Crup 1. Guia y Manejo (1)

8/13/2019 Crup 1. Guia y Manejo (1)

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Gua para el Diagnstico y Manejo del

CrupAdministered by the

Alberta Medical Association

Esta guia clinica fue desarrollada por el Alberta Clinical Practice

Guideline Working Group.

DEFINICIONESEl crup es una enfermedad respiratoria infantil causada por

una variedad de virus y usualmente se contrae en los meses

de otono e invierno. Se caracteriza por el inicio abrupto de

una tos perruna y est frecuentemente asociada con estridor

inspiratorio (respiracin sonora a la inspiracin), ronquera, y

distrs respiratorio. Los nios con crup pueden ser

ampliamente categorizados en cuatro niveles de severidad:

Leve- Tos perruna ocasional, sin estridor audible al reposo y

ninguno o leve tiraje supraesternal y/o intercostal

(retracciones de la piel de la pared torcica)

Moderada- tos perruna frecuente, estridor fcilmente

audible al reposo, y retraccin de la pared supraesternal y

esternal al reposo, pero poco o nada de distrs o agitacin

Severa- tos perruna frecuente, estridor inspiratorio

prominente yocasionalmente- espiratorio, retracciones de

la pared esternal marcadas, y distrs y agitacin

significativos

I nsuficiencia respiratoria inminente- tos perruna

(usualmente no prominente), estridor audible al reposo

(ocasionalmente difcil de escuchar), retracciones de la pared

esternal (pueden no ser marca-das), letargia o nivel

disminuido de consciencia, y frecuentemente apariencia

oscura o sombra sin oxgeno suplementario.

RECOMMENDACIONES (ver algoritmo)Diagnstico

PUNTO DE PRACTICA El crup ocurre ms comnmente en nios entre 6 meses y

3 aos de edad, pero tambin puede ocurrir en nios tan

pequeos como de 3 meses y tan grandes como de 12 a 15

aos de edad. Ha sido reportado muy raramente en

adultos.

El crup ocurre predominantemente en el otoo tardo, pero

puede ocurrir en cualquier estacin, incluyendo verano.

Historia Los sntomas de crup pueden ocurrir ya sea con o sin

antecedentes respiratorios superiores como tos, rinorrea

y fiebre.

Los sntomas de crup ms comnmente ocurren en la

tarde o noche y tienen un comienzo abrupto. Estos

incluyen:

tos perruna como ladrido de foca

estridor inspiratorio

ronquera

falta de o fiebre hasta moderadamente alta

Los sntomas de crup frecuentemente mejoran con

atencin mdica, y fluctan significativamente

dependiendo si el nio est calmado o agitado.

Los sntomas de crup usualmente mejoran durante el

da, y usualmente recurren la noche siguiente.

La mayora de nios resuelven sus sntomas de crup

dentro de las 48 horas, pero una pequea proporcin de

nios tienen sntomas que persisten por hasta una

semana.

Luego de la resolucin de los sntomas de crup, los

nios usualmente tienen sntomas tpicos similares a los

de ITRS y ocasionalmente una otitis media secundaria

inducida-por-bacterias.

PUNTO DE PRACTICA

CARACTERISTICAS QUE SUGIEREN UNDIAGNOSTICO DIFERENTE

Fiebre alta, apariencia toxica, y pobre respuesta a la

epinefrina sugiere traquetis bacteriana Inicio sbito de sntomas con fiebre alta, ausencia de tos

perruna, disfagia, babeo, apariencia ansiosa, y forma de

sentarse en posicin de olfateo sugiere epiglotitis

Otras potenciales causas de estridor que son raras pero

deben ser consideradas incluyen cuerpo extrao alojadoen esfago superior, absceso retrofarngeo yangioedema hereditario

Las recomendaciones anteriormente mencionadas han sido sistemticamente desarrolladas para asistir las decisiones del mdico y paciente acerca de

una atencin medica apropiada para circunstancias clnicas especficas. Deben ser usadas junto con toma de decisiones clnicas.


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Examen fsicoLos mdicos deben siempre estar alertas a la posibilidad de

otras causas de sntomas crup-like, y consecuente-mente

una historia y un examen fsico cuidadosos son importantes.

Las caractersticas claves para enfocarse incluyen:

Tos perruna audible como ladrido de foca

Vos usualmente ronca

Grados variables de estridor,predominantementeinspiratorio

Grados variables de retracciones de la pared torcica

Usualmente agitados

Ausencia de babeo

Parece no-txico

Otras caractersticas asociadas que pueden ser encontradasal examen fsico incluyen:

Fiebre (hasta 40o C)

Taquicardia (con sntomas obstructivos ms severos)

Taquipnea moderada (usualmente menos de 50respiraciones por minuto)

Si la regin supragltica es visualizada, sta parecenormal

Note que esto no debe realizarse ruti nar iamente encualquier n io con distrs respirator io

PUNTO DE PRACTICALa insuficiencia respiratoria inminente se indica por: Cambio en el estado mental como fatiga y languidez Palidez Apariencia sombra Retracciones disminuidas

Sonidos respiratorios disminuidos con estridordecreciente

Investigaciones Las evaluaciones laboratoriales y radiolgicas no son

necesarias para hacer el diagnstico de crup. Eldiagnstico puede ser fiablemente realizado basado enla presentacin clnica en combinacin con una historiaclnica y un examen fsico cuidadosos.

Si las pruebas de laboratorio son obtenidas deben ser

bien justificadas y deben ser diferidas cuando elpaciente est en distrs respiratorio

Los estudios de imagen no son necesarios en pacientescon una historia tpica que responde apropiadamente atratamiento, sin embargo, placas laterales yanteroposterior (AP) de tejidos blandos del cuellopuede ser de ayuda en aclarar el diagnostico en nioscon sntomas crup-like.

El estrechamiento en forma de cono (steepling [juntando])

en vez de la apariencia normal de hombro cuadrado del reasubgltica sugiere crup. La radiografa AP tambin es deayuda en establecer un diagnstico alternativo en pacientescon enfermedad atpica. Los siguientes hallazgosradiolgicos son consistentes con estas enfermedadesalternativas: Un borde irregular o una membrana que atraviesa la

trquea sugiere traquetis bacteriana Engrosamiento de la epiglotis y los pliegues

ariepiglticos sugiere epiglotitis El abultamiento de tejidos blandos de la faringe

posterior sugiere absceso retrofarngeo

PUNTO DE PRACTICASI SE OBTIENEN RADIOGRAFIAS

Ya que la progresin de la obstruccin de las vas areaspuede ser rpida los pacientes deben ser monitorizados

durante los procedimientos de imagen por personal de saludcapaz de manejar una va area de un nio.

La oximetra de pulso est indicada en nios con crupmoderado a severo. Ocasionalmente los niossin crup

severo pueden tener baja saturacin de oxgeno debidoa involucramiento intrapulmonar. La oximetra de pulsono es esencial en pacientes con crup leve.

Los cultivos virales o las pruebas rpidas de antgenono ayudan en el manejo rutinario de pacientes,especialmente durante el periodo epidmico.

Atencin del departamento de emergencias

Haga que el nio se sienta lo ms cmodo posible, locual usualmente se obtiene haciendo que el nio sesiente en el regazo de uno de sus padres/cuidadores*

Evite agitar al nio con procedimientos innecesarios*

Oxgeno blow-bydebe ser proporcionado a los niosque estn en distrs respiratorio*Note que la terapia de vaporizacin no ha sido

mostrada que tenga algn benefi cio medible.

* Basados en la opinin de consenso


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La epinefrina est indicada en pacientes con distrsrespiratorio grave (como se indica por tiraje y agitacinde la pared esternal) La mejora ocurre dentro de minutos y empieza a

desaparecer luego de una hora. El tratamiento no altera los sntomas de

enfermedad despus de las dos horas. La L-epinefrina 1:1000 es tan efectiva como la

epinefrina racmica y la preferencia institucionalpuede guiar el manejo.

La terapia nebulizada con epinefrina no obliga laadmisin al hospital.

La dexametasona est indicada en todos los niosdiagnosticados con crup (incluyendo aquellos con tansolo tos perruna sin otros signos de distrs respiratorio) La mejora empieza dentro de 2 a 3 horas luego de

la administracin, y persiste por 24 a 48 horasluego de la administracin de una sola dosis.

Los ensayos han mostrado beneficio claro incluso

en nios con sntomas muy leves que se presentanms de un da luego del inicio de los sntomas decrup.

Una potencial excepcin es el raro nio condeficiencia inmunolgica conocida o recienteexposicin a la varicela.

La dexametasona puede ser administrada oralmenteen todos los nios excepto en aquellos con crupmuy grave. La dexametasona oral (usando unapreparacin parenteral/inyectable mezclada conjarabe de sabor) es rpidamente absorbida conmenos de 5% de nios que vomitan el frmaco.

La budesonida nebulizada no est rutinariamenteindicada para el tratamiento de crup. Las excepciones potenciales incluyen: 1) un nio

con vmito persistente y 2) un nio con distrsrespiratorio grave; en estos nios, la budesonidapuede ser mezclada con epinefrina y administradasimultneamente.

La budesonida nebulizada es probablemente equivalentepero definitivamente no superior a la dexametasona oral. Laadministracin de un frmaco nebulizado usualmente tomaentre 10 y 15 minutos en ser administrada, y mscomnmente causa significativamente ms agitacin que la

administracin oral de un frmaco. Ms aun, la budesonidaes sustancialmente ms cara que la dexametasona.

La dosis de budesonida es 2mg. 0.5 mg/ml es laconcentracin apropiada.

Ni los antibiticos o los descongestionantes orales estnindicados.

La sedacin est contraindicada

Indicaciones para la admisin

A pesar de que la vasta mayora de nios pueden sermanejados como ambulatorios, relativamente pocaevidencia ha sido publicada que se dirija hacia exactamentecuales nios deben ser ingresados. Por lo tanto estas

recomendaciones deben ser aplicadas con precaucin.

Absolutas

Compromiso respiratorio significativo que persiste porcuatro o ms horas luego del tratamiento concorticoesteroides (Si es posible los mdicos debenesperar al menos 4 horas luego del tratamiento con

dexametasona antes de decidir a admitir a un nio al

hospital) Tiraje de la pared esternal Estridor fcilmente audible al reposo

Relativas*

Paciente que vive a una larga distancia del hospital o

que tiene transporte inadecuado

Es probable que haya observacin o seguimientoinadecuado

Existe ansiedad significativa de los padres

Recurrentes visitas al DE (departamento deemergencias) dentro de 24 horas

Atencin en paciente hospitalizada El monitoreo frecuente del estado respiratorio es

necesario incluyendo signos vitales y examinacionesclnicas secuenciales enfocndose en el grado de distrsrespiratorio en el nio*

Ambiente humidificado La terapia con vaporizacin no est recomendada

Los fluidos intravenosos estn usualmente requeridossolo en nios con distrs respiratorio severo*

Prescripcin de las medicaciones apropiadas (Tabla 1)

Complicaciones La intubacin puede ser requerida en un nmero

pequeo de pacientes hospitalizados (


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El paro cardiorrespiratorio puede ocurrir en pacientes

que no estn adecuadamente monitorizados y

manejados

La neumona es una complicacin rara del crup

Criterios para el alta del Departamento deEmergencias (DE)

La presencia de sntomas leves ya sea en la evaluacininicial o luego de un periodo de observacin

Los nios no deben ser dados de alta antes de las doshoras luego de la administracin de epinefrina.

Los padres (cuidadores) deben ser capaces de regresaren busca de ayuda si el distrs respiratorio recurre en

casa*

Cuidados de soporte

Proporcione al(los) familiar(es)/cuidador(es)

instrucciones escritas (vea el Apndice 1) Consejos claves para dar al(los) familiar(es)/

cuidador(es) acerca de cundo regresar por atencin

medica incluye*: Si un nio desarrolla distrs respiratorio leve, la

exposicin a aire fresco nocturno puede

proporcionar alivio adecuado

Si un nio desarrolla distrs respiratorio mssignificativopero no est severamente agitado o

ciantico, los padres/cuidadores pueden llevar al

nio al departamento de emergencias ms cercano Si un nio desarrolla agitacin severa y/o cianosis,

los padres/cuidadores deben llamar al 911

Seguimiento

La mayora de nios con crup no requieren seguimientoespecfico

El seguimiento con un proveedor de atencin primaria oun mdico del DE debe ocurrir en pacientes que hantenido estridor prolongado (> una semana)*

*Basado en la opinin de consenso

FONDOEpidemiologa

El crup (laringotraqueobronquitis) es una causa muy comnde obstruccin de va area superior en nios y tiene una in-cidencia anual en Alberta en 6% de nios menores de 6

aos. El crup est usualmente causado por el virus para-influenza y es ms prevalente en el otoo tardo e inviernotemprano; sin embargo, otros virus han sido implicados. Elcrup ocurre ms comnmente en nios entre los 6 meses ylos 3 meses de edad, pero puede tambin ocurrir en niostan pequeos como de 3 meses y tan grandes como de 15aos. Ha sido reportado raramente en adultos. Los nios sonafectados ms frecuentemente que las nias. A pesar de quela mayor preocupacin de los padres y practicadores de sa-lud es el potencial de compromiso respiratorio, la vasta ma-yora de nios pueden ser manejados en casa de forma segu-ra, y muy pocos requieren soporte artificial de su va area.En Alberta, ms del 60% de nios diagnosticados con crup

tienen sntomas leves, cerca del 4 por ciento sonhospitalizados, y aproximadamente uno de 4,500 nios sonintubados (aproximadamente uno en 170 nioshospitalizados).

Diagnstico diferencial

La vasta mayora de nios que se presentan con inicio agudode obstruccin de va area superior caracterizada porestridor y tiraje tiene crup. En general el diagnstico de crupes directo; sin embargo, causas raras pero problemticas deestridor deben ser consideradas y excluidas. El diagnsticoalterno ms comn es traquetis bacteriana. Esta enfermedades tambin la ms difcil de distinguir del crup. De hecho, latraquetis bacteriana se piensa que es una superinfeccion delcrup, y puede ser ms listamente distinguido del mismo porla presencia de fiebre alta, apariencia txica, y respuestapobre a la epinefrina. El manejo de la traquetis bacterianaincluye antibiticos intravenosos y estos pacientesfrecuentemente requieren intubacin y soporte respiratorio.

El segundo diagnstico alternativo ms probable es laepiglotitis. Esta enfermedad, primariamente causada por elHaemophilus influenzae, fue una vez relativamente comnen nios; sin embargo, con la llegada de la vacuna de HIB,es ahora relativamente raro. Un nio pequeo con epiglotitisms comnmente se presenta con inicio sbito de fiebre

alta, disfagia, babeo, apariencia txica, y est ansioso y sesienta hacia adelante en una posicin de olfateo. Existe

ausencia de tos perruna. El aspecto ms crucial del manejoes asegurar la va area, y debe solo ser intentado pormdicos extremadamente experimentados en el manejo deva area. Cualquier nio en el cual la epiglotitis est siendoconsiderada debe ser referido con ambulancia y acompaa-do por un mdico.


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TABLA 1FARMACOTERAPIA

Categora del frmaco Dosis y duracin ComentariosAgonista adrenrgico

Epinefrina Epinefrina racmica 0.5 ml desolucin al 2.25% diluida en 3 mlde SS o agua estril va nebulizador

5 ml de solucin de L-epinefrina1:1,000 va nebulizador

Pueden ser repetidos en nios condistrs respiratorio severo

La epinefrina racmica & L-epinefinason equivalentes en trminos de efecto yseguridad

La duracin del efecto de la epinefrinano excede las 2 horas. Este paciente nodebera ser dado de alta por al menos 2horas luego de recibir una dosis deepinefrina.

Corticoesteroides Dexametasona

0.6 mg/kg VO/IM una sola vez Puede repetir la dosis en 6 a 24

horas

La dexametasona oral es bien absorbiday alcanza concentraciones sricas pico

tan rpidamente como la administracinintramuscular (sin el dolor!) Varios ensayos controlados sugieren que

tanto la administracin oral como laintramuscular tienen resultadosequivalentes

La experiencia sugiere que la mejoraclnica empezara tan temprano como 2-3horas luego del tratamiento

No hay evidencia que sugiera dosismltiples provean beneficio adicionalsobre la dosis nica

Reduce- Tasa y duracin de intubacin- Tasa y duracin de hospitalizacin- Tasa de retorno al cuidado mdico- Duracin de los sntomas en nios

con sntomas leves, moderados ygraves

Budesonida 2 mg va nebulizador (.5mg/ml es la solucin apropiada)

En la vasta mayora de casos, labudesonida no ofrece ventajas sobre ladexametasona y es sustancialmente mscara

Puede ser til en pacientes con vmito,distrs respiratorio severo; la budesoniday epinefrina pueden ser administradas

simultneamente.


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La obstruccin de la va area por un cuerpo extrao mscomnmente se presenta con una historia clara de tal; sinembargo, raramente, los nios pueden presentarse con inicioagudo de estridor con un cuerpo extrao oculto, mascomnmente alojado en el esfago superior.

Ocasionalmente el absceso retrofarngeo y el abscesoperitonsilar pueden presentarse con estridor (la mayora denios con estos problemas no se presenta con estridor).Ambas presentaciones son muy raras. Otras causasextremadamente raras de inicio agudo de estridor incluyentrauma, difteria, angioedema hereditario, tetaniahipocalcemica, e ingestin de corrosivos.

Patogenia y fisiopatologaLa invasin viral de la mucosa larngea lleva a inflamacin,hiperemia, edema, necrosis epitelial, y derramamiento deesta regin. Esto lleva a irritacin y estrechamiento de laregin subgltica. Los nios compensan el estrechamientode la va area al respirar ms rpida y profundamente. A

medida que el estrechamiento progresa, el esfuerzoincrementado de los nios para respirar se convierte encontraproducente, el flujo de aire a travs de la va area setorna turbulento (estridor), su pared torcica con complianceempieza a hundirse durante la inspiracin, resultando en

un movimiento toracoabdominal asincrnico, y el nio sefatiga. En este punto, el nio se vuelve hipxico ehipercpnico, y rpidamente desarrolla insuficiencia y parorespiratorio.

La laringotraqueobronquitis puede ser causada por unavariedad de agentes virales y ocasionalmente porMycoplasma pneumoniae. El parainfluenza tipo 1 es la

causa ms comn de crup en Norteamrica, y elparainfluenza tipo 3 es el segundo agente ms frecuente-mente asociado. La influenza A y B, adenovirus, el virussincitial respiratorio (RSV [por sus siglas en ingles]),echovirus, y el mycoplasma tambin han sido aislados.Patgenos raros incluyen enterovirus, virus de sarampin,paperas, rinovirus y corynbacterium diphteriae.

Presentacin

Los sntomas de crup estn comnmente precedidos de tosno especfica, rinorrea, y fiebre. La caracterstica tosperruna, estridor, y el distrs respiratorio ms comnmente

desarrollan sbitamente durante la tarde o la noche, peroocasionalmente puede desarrollarse gradualmente durante elcurso del da. El estridor tpicamente ocurre solo durante lainspiracin; pero sin distrs ms severo, puede ser bifsico,ocurriendo durante la espiracin tambin. La fiebre puedeocurrir (hasta 40o C). Los sntomas ms comnmente sonsustancialmente peores en la noche y mejoran durante el da.Los sntomas obstructivos de la mayora de los nios concrup se resuelven dentro de 48 horas, aunque un porcentaje

pequeo de nios permanecen sintomticos por hasta 5 o 6das. Aunque el inicio de distrs respiratorio usualmenteocurre sbitamente, es raro que los nios tengan distrs tangrave que rpidamente (en minutos) desarrollen insuficien-cia respiratoria; la insuficiencia tpicamente ocurre en variashoras. Los signos de insuficiencia respiratoria y parorespiratorio inminente incluyen reduccin en el esfuerzorespiratorio, letargia, palidez y apariencia oscura o sombra.

Muchos textos mdicos distinguen varios tipos de crup. Ladistincin ms comn realizada es entre laringotraqueobron-quitis (LTB) y crup espasmdico. La LTB aguda estdescrita como una enfermedad en la cual los nios tienen unprdromo viral (tos no-especfica, rinorrea y fiebre) por has-ta 12 a 48 horas, mientras que el crup espasmdico est des-crito como una enfermedad en la cual los sntomas ocurrenprecipitosamente sin un prdromo viral. Este ltimo tipo decrup no est caracterizado por fiebre, y los sntomas se su-pone que son ms transitorios, que en nios con LTB aguda.Los nios con crup espasmdico se piensa que tienen

episodios recurrentes. A pesar de que estos tipos de crupestn ampliamente descrito en textos, ningn estudio decohorte bien-diseado con seguimiento cuidadoso ha sidopublicado que claramente documente que estas diferenciasdescritas sean vlidas o apoyen la importancia clnica derealizar estas distinciones.

Manejo

Atencin de soporteYa que los sntomas de crup usualmente ocurren precipito-samente en la noche, muchos padres estn bastante asusta-dos por esta enfermedad, resultando en el transporte al

departamento de emergencia.Consecuentemente es importante educar a los padres acercade la naturaleza auto-limitada de la enfermedad y de cmo ycundo exponer su nio sintomtico a aire frio para reducirlos sntomas.

VaporizacinLos nios con crup han sido tratados con aire humidificadopor ms de cien aos, que data al uso de croup-kettles(teteras de crup)durante el siglo anterior. A pesar de lalarga historia de uso, relativamente pocos estudios experi-mentales han sido publicados. Un estudio bien-diseado, detamao-moderado y dos estudios extremadamente pequeos

han fallado en demostrar un beneficio a la terapia vaporiza-dora. Dada la ausencia de evidencia de beneficio, los vahos(mist wanes), humidificadores de cabecera, ni las tiendas o

carpas para crup no pueden ser recomendados. Las tiendasde carpas para crup, en particular, no deben ser usadasporque frecuentemente causan que los nios peque-os seagiten debido a que las tiendas son un ambiente mo-jado,frio, enjauladoque separa al nio de sus padres. Adems,son frecuentemente limpiadas inapropiadamente entre usosy pueden dispersar contaminantes en la habitacin del nio.


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OxgenoLa administracin de oxigeno debe ser reservada para nioscon hipoxia (saturacin de oxgeno al ambiente


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de evaluacin. No ocurrieron efectos adversos en cualquierade los grupos de tratamiento. Por ello todos los niosdiagnosticados como enfermos de crup (como se evidenciopor la presencia de tos perruna como ladrido de foca) debenser tratados con corticoesteroides, con la rara excepcin deun nio con deficiencias inmunolgicas conocidas o recienteexposicin a la varicela.

La dexametasona parece ser igualmente efectiva si es admi-nistrada oral o parenteralmente. Sin embargo, la administra-cin oral se prefiere ya que es generalmente menos traum-tica. La dosis tradicional de dexametasona es 0.6 mg/kg. Sinembargo, existe cierta evidencia de que dosis menores (0.15mg/kg) son igual de efectivas. Por otro lado, un meta-anlisis de ensayos controlados sugiere que dosis mayoresde corticoesteroides ofrecen una respuesta clnicamente im-portante en una mayor proporcin de pacientes. Ningn es-tudio controlado ha sido publicado que examine si es quemltiples dosis o no de corticoesteroides proporcionen ma-yor beneficio que una dosis nica. Dada la corta duracin de

los sntomas de crup en la mayora de pacientes, sin embar-go, una dosis nica de corticoesteroide es probablementesuficiente en la mayor parte de pacientes.

La budesonida inhalada ha mostrado ser efectiva y equiva-lente a la dexametasona oral. Sin embargo, ya que labudesonida no es ms eficaz que la dexametasona, es por logeneral ms traumtica para administrar, y es sustancial-mente ms cara, no debe ser utilizada rutinariamente. Sinembargo, en pacientes con insuficiencia respiratoria casi ograve, la administracin simultanea de budesonida yepinefrina es lgica y puede ser ms efectiva que laepinefrina sola. Adems, en nios que vomitan las medica-

ciones orales, la administracin inhalatoria de esteroidespuede ser una alternativa razonable.


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ALGORITMO: CRUP EN EL AMBITO AMBULATORIOBasado en la gravedad al momento de la evaluacin inicial

LEVE(sin estridor o tiraje significa-tivo de la pared torcica enre oso

MODERADO(estridor y tiraje de la paredtorcica al repososina itacin

SEVERO(estridor y tiraje del esternnasociado con agitacin oletargia)

Dar dexametasona oral 0.6

mg/kg de peso corporal

Eduque a los padres

-Curso anticipado de la enf.-Signos de distrs respirat.-Cuando buscar evaluacinmedica

Minimice la intervencinPonga al nio en regazo del padreProporcione posicin cmoda

Administre dexametasona oral0.6 mg/kg de peso corporal

Minimice la intervencin(como en crup moderado)Proporcione oxigeno blow-by (opcional a menos que

exista cianosis)

Nebulice la epinefrina- Epinefrina racmica 2.25%

(0.5 ml en 2.5 ml de SS)o

- L-epinefrina 1:1000 (5 ml)Administre dexametasona oral(0.6 mg/kg de peso corporal);

puede repetir una sola vez- Si vomita, considere

administrar budesonida (2mg) nebulizada conepinefrina

- Si tiene mucho distrs paratomar medicacin oral,considere administrar

budesonida (2 mg)nebulizada con epinefrina

Puede dar de alta sin

observacin posterior

Observe si hay mejora

El paciente mejora como seevidencia porque ya no tiene:-Tiraje de pared torcica-Estridor al reposo

Eduque a los padres (comoen crup leve)De el alta

Ningunao mnimamejora en las 4 horas,considere hospitali-zacin (vea abajo)*

Buena respuesta a la epinefrina

nebulizada

Observar por 2 horas?

Respuesta pobre a la epinefrina

nebulizada

Repita la epinefrina nebulizada

Sntomas leves persistentes.

No recurrencias de:-Tiraje pared torcica-Estridor al reposo

Proporcione educacin(como para el crup leve)

Reocurrencia de distrs

respiratorio severo: Repita epinefrina nebulizada Si existe buena respuesta

contine observando

Contacte UCI peditrica para

manejo posterior

D el alta a la casa*Considere la hospitalizacin (general) si: Recibi esteroides hace 4 horas Continua con distrs respiratorio moderado (sin agitacin o letargia)

- Estridor al reposo- Tiraje de pared torcica

(Si el paciente tiene episodios recurrentes graves de agitacin oletargia contacte a UCI peditrico)


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APENDICE 1INSTRUCCIONES PARA LOS PADRES DE UN NIO CON CRUP

Qu es el crup?

Su hijo(a) tiene crup, un virus que, en nios, causa hinchazn de la traquea cerca de la caja vocal. La hinchazn

provoca una tos perruna como ladrido de foca, voz ronca, y frecuentemente un sonido de graznido cuando tu hijorespira hacia dentro. Este sonido es conocido como estridor. El virus que causa el crup es contagioso. Se contagia cuando su hijo tose y respira. En otros miembros de la familia

especialmente adultos- este mismo virus puede causar sntomas simples similares-a-una-gripe como ronquera,tos, dolor de garganta y una nariz que moquea.

La tos crupal de su hijo muy probablemente desaparecer en un par de das, aunque pocos son los nios quecontinan teniendo una tos crupal por hasta 7 das. El crup usualmente desaparece tan pronto como inicia, pero enalgunos casos, la spera tos perruna se contina con tos floja y nariz mocosa. Algunos nios tambin desarrollaninfecciones del odo.

El crup es usualmente peor en la noche. Los nios que parecen estar bien a la hora de dormir pueden despertarsesbitamente con una tos perruna y dificultad respiratoria. Ellos parecen estar mejor durante el da pero otra vezempeoran durante la noche siguiente.

El crup recurre en algunos nios pero usualmente es leve y desaparece rpidamente. Los nios eventualmente supe-ran los sntomas de crup, usualmente antes de los diez aos de edad, aunque algunos hasta que son adolescentes.

Qu puedo hacer para que mi hijo(a) se sienta ms confortable? Si su hijo tiene fiebre o dolor de garganta, puede darle acetaminofn (Tempra o Tylenol) o ibuprofeno (Advil o

Motrin). Las dosis estn recomendadas a un lado del envase, o pregunte a un profesional de salud. Nunca d a sunio ms de 5 dosis de acetaminofn o ms de 4 dosis de ibuprofeno en un periodo de 24 horas.

Ud.puede abrir un poco la ventana de la habitacin de su nio para permitir que entre el aire frio, pero recuerdevestir a su nio calurosamente. No se preocupeni usted ni su hijo(a) se enfermara por respirar aire frio.

Aliente lquidos fros como jugo, un batido, o una paleta. Los nios con crup usualmente tienen una gargantaadolorida y esto puede ayudar a aliviarla.

Si su hijo(a) empieza a hacer sonidos de graznido fcilmente audibles , y NOest azul en la cara o muy agitadocon dificultad para respirar, intente estos tratamientos caseros:

o En climas mas fros, envulvalo(a) en ropas calientas y llvelo(a) afuera en el aire frio por 5 a 10 minutos.o En climas ms calientes, luego de asegurarse que su nio est calurosamente vestido, abra la puerta del

refrigerador y permita que respire el aire frio.o Mas importantemente si su hijo(a) est alterado(a) consulelo(a), y hable calmadamente y en un

tono bajo. Esto ayudara a reducir los problemas de respiracin.

Cmo puedo monitorizar a mi hijo(a) para asegurarme que est bien?

El crup es una enfermedad ruidosa, as que puede comprobar si est bien al estar dentro del rango de escucha. Cada cierto tiempo observe y escuche la respiracin de su nio sin camiseta o con una sbana cubriendo su pecho

para ver si est teniendo respiracin dificultosa, y si necesita ser revisado por un doctor:o Escuche en busca de un sonido de graznidomientras su hijo est inspirando. Si oye este sonido, note si lo

escucha todo el tiempo, incluso si l/ella se encuentra tranquilo(a), o solo cuando est alterado(a) ollorando.

o Mire si la pared torcica de su hijo o la muesca justo por debajo de su Manzana de Adnest chupndoseo hundindose.

o Mire si puede hacer que se calme o si permanece alterado(a) y agitado(a) incluso cuando usted trata decalmarlo(a)

o Luego de asegurarse que tiene suficiente luz para ver bien, note el color de los labios y rostro de su hijo(a),revisando si hay un color azul-grisceo.

Debera llamar al 911?

Llame si:o La cara de su hijo(a) est de un color azul-grisceo por ms de pocos segundos; oo Su hijo(a) se torna inusualmente somnoliento o con ojos-vidriososal hacer sonidos crupales; o


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o Su hijo(a) est realmente estresado(a), est luchando por respirar, y usted no puede calmarlo(a)dentro de pocos minutos.

Recuerde que los paramdicos de la ambulancia pueden iniciar el tratamiento para su nio(a)inmediatamente, es as que si su hijo(a) tiene sntomas muy graves, es ms seguro llamar al 911que llevarloal hospital ms cercano en su auto.

Debo buscar atencin mdica inmediatamente?

Busque ayuda inmediatamente siluego de exponer a su nio a aire fro:o Su hijo(a) hace un sonido de graznidopersistente, fcilmente audible al respirar.o La pared torcica de su hijo est chupndoseo hundindosecuando respira.o Su hijo(a) continua teniendo sntomas crupales que hacen que permanezca significativamente agitado(a) o

inquieto. Cuando est alistndose para ir al departamento de emergencias (o a su doctor), recuerde vestir tanto a su hijo(a)

como a usted de forma caliente, ysi no est muy fro afuera- baje un poco la ventana de su automvil. Respirar elaire frio mejora los sntomas de crup de los nios, es as que su hijo(a) muy probablemente est un poco mejorcuando llegue al departamento de emergencias (o el consultorio de su doctor).

Qu tratamiento mdico mejora el crup? Ya que un virus causa el crup, los antibiticos no ayudan.

Los antihistamnicos y descongestionantes (medicamentos gripalesde venta libre) NO mejoran los sntomas delcrup. La terapia de vaporizacin o humidificacinha sido usada por muchos anios pero nunca ha sido demostrado que

mejore los sntomas crupales. El tratamiento ms efectivo para el crup es la dexametasona, un tipo de corticoesteroide. Usualmente una dosis

administrada por la boca es necesaria. Este medicamento, que es muy seguro, ayuda a reducir los problemas alrespirar, reduce las probabilidades de que su hijo(a) tenga que ir al hospital o regresar por atencin mdica. Estemedicamento comienza a funcionar dentro de las 2 a 3 horas, y dura un par de das.

Otro tratamiento eficaz es una mscara respiratoria de adrenalina (epinefrina) que acta dentro de minutos pero duramenos de dos horas. Es usualmente utilizada solo en nios con sntomas ms severos.

Es seguro que mi hijo(a) regrese a casa (o debera quedarse en el hospital)?

La mayora de nios con crup tiene sntomas leves por lo tanto es seguro que su nio(a) permanezca en casamientras se mejora.

Alrededor de uno en 25 nios (4%) con crup necesita permanecer en el hospital por algunos das hasta que surespiracin mejore. Si su hijo tiene que quedarse en el hospital, l/ella ser observado, y si su respiracin se tornamuy difcil se les dar ms mascaras de adrenalina.

De aquellos nios que tienen que quedarse en el hospital, uno de cada 100 (1%) tienen tanto problema al respirarque necesitan que se les proporcione un tubo especial de respiracin en su trquea para ayudar a que respiren poralgunos das. Si esto fuera necesario, su hijo(a) seria transferido a una Unidad de Cuidados Intensivos (UCI).Incluso nios con los sntomas ms graves casi siempre mejoran completamente dentro de una o dos semanas, sinningn problema restante.

Puedo prevenir que mi hijo(a) se enferme de crup?

No existe forma de prevenir que su hijo(a) se enferme de crup pero lavarse las manos ayuda a detener lapropagacin de la infeccin viral que causa el crup.

Crup 1. Guia y Manejo (1)

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