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Country Health Systems Surveillence (CHeSS) a brief assessment in Burkina Faso 

 Population: 14.0, 3.1% growth rate (2006 census) Percent urban: 23% Number of administrative areas: 13 regions, 45 provinces, 63 health districts, 300+ departments, and about 9000 villages  Background  The scale‐up for better health is unprecedented in both potential resources and the number of initiatives involved. Such a grand experiment requires a harmonized monitoring and evaluation effort  that  reinforces  both  country  and  global  needs  to  demonstrate  results,  secure  future funding, and enhance the evidence base for intervention. Eventually, the scale‐up efforts will be judged by country progress towards the health‐related MDGs, the degree to which major health constraints  in  countries have been addressed, and adherence  to  the Paris Declaration on Aid Effectiveness.  A  common  framework  for monitoring performance  and  evaluation of  the  scale‐up  for better health aims  to ensure  that  the demand  for accountability and  results  from  single donors and joint initiatives is translated into well‐coordinated efforts to monitor performance and evaluate progress  in  countries.  It  translates  the  tenets  of  the  Paris  declaration  to  a  common accountability  and  results  framework.  It  stresses  the  importance  of  working  in  ways  that contribute to strengthening country organizational capacity and health information systems, as well as enabling evidence‐informed decision making and  improved  country performance. The global framework with its M&E implications and the six principles are shown in Annex A.  The global  framework needs  to be made operational at  the country  level. The Country Health Systems Surveillance platform  (CHeSS) aims  to  improve  the availability, quality and use of  the data needed  to  inform country health  sector  reviews and planning processes, and  to monitor health‐system  performance.1 There  are  three  dimensions  to  this  process  to  strengthen  the monitoring and evaluation component of the country compact:   Demand and use of information: improve the use of evidence in decision‐making processes, 

focusing on country plans  Supply  of  data  and  statistics:  increase  availability  and  quality  of  data  used  for  decision 

making  Enhance  institutional capacity: support country capacity  for assessment and monitoring of 

health systems and their performance  The accountability and results framework aims to identify a minimum set of indicators with clear‐cut measurement strategies. These indicators will be the basis for regular reporting of reliable results to assess progress against targets and performance within and between countries.  The framework, indicators and measurement strategies should cover specific (disease) programmes and health systems strengthening in general, as well as form a basis for global reporting.  This should be supported by global efforts to minimize reporting requirements for countries.  

1 Country Health Systems Surveillance. Report of a meeting in Bellagio, October 2008. WHO and Rockefeller Foundation. 

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1. Country review processes  Review of Burkina Faso's second Poverty Reduction Strategy Paper (PRSP‐2), finalized in 2004, is leading the way for the first Annual Sector Review (ASR) to take place in 2010.  The PRSP‐2 (Box 8) includes a critical health component insofar as specific MDG targets are defined; the IDA and IMF  Joint  Staff  Advisory  Note  (2005)  estimates  that  MDG  targets  related  to  poverty  and nutrition could be met, but  those related  to education, reproductive health, and gender need enabling  policies  and  programs  to  bring  them  into  reach.    Indeed,  several  key  documents concerning  health  have  been  produced  and  review  committees  have  been  established  to prepare for the ASR. Key sectoral partners included WHO, UNICEF, EU, Belgium, the Global Fund, BAD, BID and others.   The  National  Development  Plan  for  Health,  the  PNDS  2001‐2010,  was  developed  to operationalize the National Health Policy.  The development of the PNDS was followed up by a Triennial Plan 2001‐2003 to operationalize implementation in 2003‐2005.  The 2006‐2010 Plan, like  the  first  five  year  period,  aims  to  reduce mortality  and morbidity  and  to  improve  the intermediary objectives necessary for these reductions.   The 2006‐2010 Plan was developed  in  technical  committees  consisting of members  from  the Ministry of Health, regional and district health authorities, and technical and financial partners.  The Plan takes  into account the National Health Policy, the PNDS, the PRSP, the MDG, reports from monitoring committees reporting on PNDS implementation, and the PNDS Evaluation 'Mi‐parcours'.     The 2006‐2010 Plan is based on 'rapid results intervention packages' where the focus is on a set of  financing  interventions  and monitoring of  related  indicators  that  are  expected  to have  an impact on HIV/AIDS, malaria, maternal and child health, and nutrition.    In 2003,  two  technical entities were created  to oversee  the  implementation of  the PNDS,  the multisectoral Comité de suivi and the Technical secretariat.  The Comité de suivi has six thematic sub‐committees  that were  formed  to provide  regular oversight of  the PNDS  implementation, including:  1. Human  resources,  2. Decentralization,  3.  Institutional  strengthening  of MOH,  4. Private sector, 5. Sectoral approach and health financing, and 6. Indicators.  (An observation was made by one partner, however,  that  the sub‐committees do not  function as expected  for  the PNDS  review  and  they  should  be made  to  function more  effectively  for  the  Annual  Sector Review.)  It was further envisioned to create an external committee to evaluate the PNSD 2001‐2010 prior to the development of the PNSD 2011‐2020.    Quarterly Progress  reports are produced with  input  from  the Direction  régionales de  la  santé (DRS), the Centres hospitaliers régionaux et universitaires (CHR/CHU) and the Districts sanitaires (DS).    Based  on  the  Progress  reports,  the  Technical  secretariat  produces  a  Synthesis  report, which  contributes  to  decisions  taken  on  actions  to  strengthen  districts  to  accomplish  their annual action plans.     The  indicators monitored  in these progress reports were revised  in 2003 and 2005, and again reviewed  for the PNDS 2006‐2010.   A workshop was held  in  July 2008 to obtain an updated  list of  indicators for the progress reports, and to reach consensus on which indicators will be regularly tracked.    The Health Metrics Network conducted an assessment  in 2008 which highlights  the  strengths and weaknesses of  the national health  information  system,  in particular as  regards Resources and  indicators,  Information  products  including  data  quality,  Dissemination  and  use  of 

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information, and Synthesis of information.   The assessment findings and recommendations will be taken forward at a multi‐country workshop in Dakar, April 2009.  A mission  in March 2009 was made by a University of Oslo  team  to  introduce  the DHIS M&E system.  A three day workshop to discuss a data warehouse has been tentatively scheduled, but the final date is still pending the availability of the MOH M&E unit.  Phase one of data archiving work was initiated in 2008, by the Accelerated Data Programme (ADP) team based at OECD, to assist  the  Institut National de  la Statistique with establishing a searchable survey catalogue of micro  and meta data.  Follow‐up work  is planned  to hold  a DDI production workshop  and  to install  the  open‐source  National  Data  Archive  (NADA)  application.    For  a  description  of  the project and a  list of  surveys  to be archived,  see  the Burkina Faso  INSD/OECD  report  (January 2009).   Burkina Faso  is not currently an IHP+ Compact signatory.   Although there have been high  level discussions regarding signing a compact, Burkina Faso has taken the decision to not sign (which would  entail  developing  and  finalizing  a  compact  draft,  validating  it  by  a  country  team  at national level, organizing a high‐level round table, and signing and implementing the Compact).  Rather, the Burkina delegation to the IHP+ meeting in Lusaka (March 2008) recommends further reflection and observation of other signatory countries to determine the value‐added in signing the Compact.  Financing of the Annual Health Sector Review is ensured by the State budget.  The Programme d'appuis au développement sanitaire (PADS)  is the common funding modality that was created in 2002  to ensure  that districts  receive necessary  funding.   Partners  contributing  to  this  fund include  the Netherlands,  Sweden,  France, UNFPA, UNICEF,  and  others.    The WHO  is  not  yet contributing  but  discussions  are  underway.    The  fact  that WHO  contributions  for  technical assistance,  for  example,  must  go  through  the  Ministry  of  Finance,  presently  creates  a tremendous delay and road block for tapping into their technical assistance resources‐‐ requests for TA may take 1‐2 years to pass through  the Ministry of Finance.   The World Bank does not accept  such  joint  funding  arrangements  so  is  not  a  contributor.    Donors  that  invest  in infrastructure  (e.g.,  Taiwanese,  ADB,  Islamic  Foundation)  also  are  not  contributing  to  PADS.  Overall,  the  PADS  has  significantly  reduced  the  number  of  funding  sources  and  resulted  in common planning and procurement mechanisms, but unfortunately some contributors continue to earmark their funds for certain activities or geographical areas.   The funding of districts plans are based on 'rapid results intervention packages' for MDGs 1, 4, 5, and 6 and categorized into intermediate objectives by theme area (see below).   The resulting 200+ district activity budget lines are then funded by the national budget and partner commitments.    2. Monitoring & Evaluation  The  MOH/DEP  has  finalized  the  final  list  of  intermediary  indicators  and  quarterly  district progress  indicators  to be monitored.   There are  total of 42  indicators  to be monitored  in  the PNDS  to  track  intermediary  progress,  including  19  input/process  indicators,  18  outcome indicators,  and  7  impact  indicators.      Indicators  are  reported  and  tracked  annually,  except  6 which are tracked bi‐annually, and 5 impact indicators that are reported every five years (Annex B).   Intermediary indicators are divided into major thematic areas:  I. Increase health coverage (1‐5) (input/process indicators)  II. Improve service quality and utilization (6‐12) (3 outcome and 4 input/process)  

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III. Strengthen the fight against infectious and non‐infectious diseases (13‐24) (11 outcome and 1 impact)  IV. Reduce HIV transmission (25‐26a/26b) (outcome/impact)  V. Develop human resources (27‐28) (input/process)  VI. Reduce HIV transmission (29‐31) (input/process)  VII. Increase financial resources for the health sector (32‐35) (input/process)  VIII. Strengthen institutional capacity of the MOH (36‐37) (1 input/process and 1 outcome)  IX. Impact indicators (38‐42) (impact)   District  progress  report  indicators.  There  are,  in  addition,  92  indicators  to  measure  in  the quarterly Progress reports at district level, categorized into 10 major sub‐areas: 1. Coordination (1‐4) 2. Community participation (5‐7) 3. Support to Health centers (8‐15) 4. Supervision (16‐21) 5. Health Information System (22‐30) 6. 'Contrôle' (31‐32) 7. Availability of MEG (33‐36) 8.  Curative,  preventive  and  promotional  health  care  (37‐68,  including  curative,  vaccination, antenatal and delivery care, infant health and family planning.   9. Complete package of activities (69‐84, including consultations, surgery and hospitalization) 10. Implementation of district plan (85‐92)  The Canevas et guide (Jan. 2009) provides a list of the 45 essential medicines (Annex 1), as well as  the  20  tracer  generic medicines  (Annex  2).    An  example  of  the  quarterly  report  form  is provided in Annex 3, it is seven pages long.  3. Data sources  Over the past decade, data for population based indicators were collected by the INSD through national  surveys and  the national population  census.    Indicators  calculated  from  routine data have been reported by the MOH/DEP.  Note that a detailed assessment of the quality of these is presented in the Health Metrics Network assessment report (2008).  Population Census.     The  INSD  conducted  a population  census was  conducted  in 1996,  and  again  in 2006.  Preliminary results are available for 2006.    Health Management Information System (HMIS).   Patient  registration  and  reporting  of  health  service  provision  scored  very  high  in  the HMN  self‐assessment.  The  MOH  health  information  division  has  developed  an  MS‐Access database  called  RASI  (Rapports  Activité  de  Santé  Informatisé)  which  is  implemented  in  all districts since 2006.  RASI furthermore constitutes a database of health facilities, with a unique code, but is not necessarily up to date to include all public and private facilities.  There is also a Système  d'information  de Gestion  d'indicateurs  de  Santé  (SIGIS),  also  a MS‐Access  database, which  is considered more up to date than RASI.       See Annex E for detailed  information on the 2006 Carte Sanitaire, using HMIS data.    Population based surveys. A schedule for national survey to be conducted in the coming decade was not available.  

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‐ 4 Demographic and Health Surveys (DHS) have been conducted: 2009 DHS will be conducted in the summer, with HIV and parasitemia testing, also 2003 DHS, 1998/1999 DHS, 1992/1993 DHS ‐ Multiple Indicator Cluster Survey (MICS) 1996 ‐ EBCVM 2003 ‐ World Health Survey (WHS) 2003 ‐ Questionnaire des Indicateurs de Bien Etre (QUIBB) 2007 ‐ 2 HIV Most at risk population surveys ‐ 2 national surveys in 2005 and 2006, on commercial sex workers.  Also case detection activities among military, miners and truckers (2003).   ‐ District  Comprehensive  Assessment  (DCA)  in  13  districts,  2008  (Global  Fund Health  Impact Evaluation) ‐  Other  social/economic  ‐  Household  economic  survey  2001  (WB?);  Ouagadougou   Employment survey 2001‐2003 (ILO?); annual agricultural surveys (1994‐2008)  Facility assessments. ‐ DCA 2008 in 13 districts, SAM/Health Mapper 2005   Vital registration.   Vital  registration  information  is  reported  to Administration  Territoriale.   According  to the  HMN  self‐assessment  (Dec.  2008)  this  aspect  of  the  information  system  constitutes  the weakest data management system.  Demographic Sentinel Sites.   There are four DSS in Burkina Faso, 3 of which are IN‐DEPTH network sites: 1) Nouna is the longest‐established site, 2) ISSP has a site in urban Ouaga, 3) Sapone is 20 km from Ouaga, and 4) Caya is 5 km from Ouaga and IRSS is currently  registering it with IN‐DEPTH.  Disease surveillance. ‐ acute outbreak disease surveillance, such as meningitis, yellow fever etc. (to be determined) ‐ ANC sentinel sites: 3 sites established in 1997.  Currently 13 sites with 6 urban  and 7 rural.  2nd generation protocol is used.  6500‐7000 pregnant women per year are tested for HIV and STI. ‐ TB ‐ fairly well functioning system according to an  in‐depth evaluation of the results from GF evaluation study in 2008  Administrative data. ‐  Financing‐  The  first  National  Health  Accounts  (NHA)  exercise,  using  WHO‐recommended methodology, was conducted in 2005 and documented health expenses in 2003 and 2004.  The second NHA was conducted in 2007, to take into account 2005 expenses with sub‐accounts for malaria and HIV/AIDS. The most recent NHA, in 2008, with sub‐accounts in HIV, TB and malaria, covers expenses from 2003 to 2006.  The NHA 2008 report proposes putting in place tools that would facilitate collection of financial data in 'real time'.  ‐ Human resources (to be determined) ‐ facility database with GPS coordinates and basic service  information  is available at the MOH‐MOH/DGIST, however,  it needs  to be updated with  the GF DCA  facility assessment data  in 13 districts, as well as a plan to update facility information in the remaining districts.  4. Data quality control mechanisms  Ascertaining the quality of clinic reporting systems.  ‐ Reporting of completeness   and timeliness of facility reports: The MOH/DEP collects monthly reports from facilities and enters these routinely reported data in an eletronic database (RASI).  

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This routine automatically reveals reports that are missing and/or reports that are not complete.  Whether  timeliness and completeness of  reporting  is assessed on a  regular basis  is unknown, and whether follow‐up is done on missing or incomplete reports is also unknown. ‐ Assessments to verify the accuracy of the reports (e.g. revisits): MOH/DGISS indicates that it is too expensive  to  revisit  facilities  to  recheck data.   However,  the DEP makes  field  supervision visits and is responsible for tracking district level indicators; these data therefore may provide a cross‐check to the routine data that are reported monthly. ‐ Reconciliation of survey and facility data: not aware that this is done regularly, although during the mission  in March/April 2009 an  initial attempt was made by the consultant to reconcile or update  official  facility  codes  and  geo‐reference  points  from  the DCA  facility  assessment,  the 2005 SAM, and the MOH/RASI facility data base. ‐ Independent evaluation mechanisms in the countries: Not aware of any mechanisms.   5. Data access, analysis and dissemination  The  Direction  des  Etudes  et  de  la  Planification  (DEO/MOH)  has  been  prolific  in  using  their routinely collected data to report regularly on the status of health indicators at the national and district levels.  Findings are published annually in the Annuaire Statistique Santé.  Specific areas of  reporting  in  the  Annuaire  include  maternal  health,  nutrition,  curative  care,  sexually transmitted  diseases,  in‐patient  care,  surgery,  laboratory,  health  education,  special  interest diseases,  malaria,  and  health  in  the  workplace.    A  series  of  indicators  related  to  hospital consultations is also presented in the Annuaire.  In 2007, DEP also published a Tableau de Bord that presents trends for key indicators in detailed tables, figures and maps.   DEP produces regular Progress Reports based on six‐month supervision visits to districts, which are further used to produce a Synthesis report of findings.   Another useful publication produced in  2007  is  Indicateurs  essentiels  de  système  national  d'information  sanitaire:  Manuel  de reference.    This manual  includes  indicator  definitions,  data  source,  and  instructions  on  their calculation.  In  terms of datasets of  routine data,  the Direction General of Health  Information & Statistics (DGISS) uses the RASI and the SIGIST for storing and analysis of routine data.  Partial databases of  health  facilities  include  Health mapper  (c.  1997‐2004,  2005)  and  the  DCA  Facility  census (2008).   Microdata  for  the  latter have been archived by  IRSS and will be available on the web after a dissemination workshop in June 2009.   DEVINFO is not functioning sufficiently to provide information on MDGs, etc.      5. Institutional capacity   The MOH DEP has been strategically divided into the newly created Direction General of Health Information & Statistics (DGISS), and a reorganized DEP. This new direction has been elevated to a high  status within  the Ministry and will expand  routine data  collection  functions  that were previously  all  under DEP.  Several  sub‐departments  are  also  to  be  developed  under  the  new direction.    The  DGISS  is  currently  reviewing  its  tools,  includes  the MS‐Access  databases  for routine data, RASI and SIGIST.  

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One of the main functions of the DEP/MOH (Direction des Etudes et de la Planification) is district supervision and overseeing the implementation of district annual health plans.  Progress status is documented and synthesized in regular performance reviews.    Research institutions.  The Institut de Recherche en Sciences de la Santé (IRSS), in Ouagadougou, was created  in 1997 as one of four National Centers of Scientific Research and Technology.    It employs a team of 15‐20 interdisciplinary researchers, including epidemiologists, demographers, pharmacists,  biostatisticians,  nutritionists,  health  economists  and  anthropologists.    IRSS conducts  operational  research  in HIV/AIDS, malaria,  nutrition  and  tuberculosis.    Examples  of recent research activities include: Impact du programme d’accélération de l’accès aux ARV dans le  fonctionnement  des  formations  sanitaires  (World  Bank);  Evaluation  des  5  ans  du  Fond Mondial  de  lutte  contre  le  VIH,  la  Tuberculose  et  le  paludisme  au  Burkina  Faso  (Macro International); Facteurs explicatifs des disparités spatiales de prévalence du VIH/sida au Burkina Faso; Pratiques de prise en charge des personnes vivant avec le VIH au Burkina faso (TDR/WHO); Système  de  Surveillance  Démographique  et  Epidémiologique  de  Kaya  (KaDESS);  Les caractéristiques des  revenus des professionnels de  la  santé et  leur  relation avec  la  fourniture des soins au Benin, Burkina Faso et Niger (Alliance for Health Policy and systems research/WHO); Stigmatisation et  fréquentation des  structures de PEC des PVVIH par  les hommes au Burkina Faso.    The GREFSaD,  in Bobo‐Dioulasso,  is  another  research  institution with  about  a dozen  fulltime staff and broad experience  in data collection and data analysis,  including experience gained  in collecting household information on PDAs for the Global Fund Evaluation DCA.  Some examples of  GREFSaD's  research  portfolio  include  an  assessment  of  the  maternal  mortality  initiative (IMMPACT), the prevalence, prevention and treatment of obstetrical fistulaire, the development of civil society, validation study of using the verbal autopsy instrument on a PDA, the prevalence of  HIV  among  infants  born  to  HIV+  mothers  who  received  PMTCT  prophylaxis,  and  other research topics.  Funding sources for these and other research projects include national sources (e.g., MOH and SP/CNLS) and international sources (e.g., Aberdeen University, London School of Hygiene  and  Tropical Medicine,  Bill  and Melinda  Gates  Foundation, Wellcome  Trust, Macro International, DFID, USAID, and French state funding.   6.  Conclusions and recommendations  The strengths of the MOH monitoring & evaluation system are a result of many years of experience in collecting routine data.  An electronic database tracks facility‐level data, and these data have been used to generate trends for a variety of indicators at national and sub‐national levels.  These results are made available regularly in quarterly and annual publications, in hard copies or electronically, and are presented in detailed tables, graphics and maps to facilitate the reader's interpretation.     Pressing forward, the greatest challenges lie in two major areas.  First, there needs to be established a systematic and independent mechanism to check the quality of routine data.  Second, databases need to be updated.  In particular, the facility database needs to be updated on a regular basis to ensure all facilities, public and private, are operating according to national norms.  The new DGISS is also currently reviewing its tools and may decide that the MS‐Access data bases of routine data currently in use could stand improvement in efficiency; consultation on this topic has been initiated with the University of Oslo on the DHIS.    

8

In particular, below are several strategies that would strengthen data sources (routine administrative data and other sources) and serve to inform the health sector review process starting in 2010:    1. Incorporate regular monitoring and evaluation of health facilities into annual review.  One mechanism would be to conduct an annual facility census in a selection of districts, whereby the facility database would be replenished on a scheduled basis.  For example, another sample of one‐fifth of districts (about 13 districts), to build on the original 13 selected during the Global Fund Evaluation, may be selected in the next year in which a facility census would be conducted.    2. Incorporate validation measures into the facility assessment to verify data at the central level vis‐à‐vis data from facilities aggregated to the district/regional level data.  A few key variables and time periods could be selected to validate at the time of the facility census.   3. Facility data should be integrated into the MOH M&E system and made available for further analysis, mapping, etc.  The IHSN Accelerated Data Project (ADP) has trained two research institutions to archive microdata on the web.  A link could be established to access these data on the MOH M&E website.  4. Strengthen capacity for primary data collection.  Existing capacity, for example the capacity acquired in the course of the Global Fund Evaluation District comprehensive assessment (DCA), could be reinforced among other partners (such as DGISS) so that primary data collection can be done increasingly independently and not reliant on scarce, expensive assistance from the north.  In particular, data management capacity should be strengthened, including the designing of questionnaire applications, data collection and verification of data quality, and data analysis.    This capacity strengthening could be done on a regional basis.  For example, two research institutions in Burkina Faso, IRSS and GREFSaD, have already accumulated substantial knowledge and capacity with survey data management since the DCA, including collecting data with PDAs.  The existing capacity could be built upon through further applied training of these and other national staff, as well as with participants from other countries in the region.  The training would use as a basis the country‐adapted questionnaires to be fielded (i.e., a revised Facility census that includes specific information for the PNDS intermediary goals, essential medicines, and other modules as determined by the country).  Burkina Faso could position itself to lend such expertise on a regional basis until other countries acquire the needed technical level and field experience.    5. Continue supporting DGISS capacity and its collaboration with partners.  A technical person is invited from DGISS to attend a workshop on archiving the DCA facility database from the Global Fund Evaluation.  The workshop on the IHSN Microdata Management Toolkit will take place in Nairobi, May 4‐8, 2009.    6. Further strengthen effective communication tools to inform decision making process   WHO‐HQ may provide support to implement the above recommendations, at the request of the MOH‐DIGIST to indicate their collaboration with an entity with prior experience and capacity to do this (e.g. IRSS).  WHO‐HQ may also provide assistance in conducting a validation of some key central level indicators, either as part of the facility assessment or a stand‐alone exercise.  This should be done upon request of the MOH‐DIGIST, and in collaboration with an independent entity such as IRSS. 

9

 List of Contacts: Cabral, K. Djamila. WHO/WR Kano, Hamissou. Director of the National Institute for Statistics (INSD) Kielem, David. WHO Kounda, Seni. Research Institute for Health Sciences (IRSS) Mbonji, Peter. WHO Inter‐country Team, M&E focal point Meda, Nicolas. Coordinator of the Global Fund Impact Evaluation  Mothebesoane, Seipati. WHO Making Pregnancy Safer Nitiema, Abdoulaye. DEP Ouédraogo, Boureima. Directeur general for Health information and statistics (DGIS), MOH Sawadogo, Janvier. Asst. to the director DGIS, MOH Sanou, Souleyman. Directeur general of health, MOH Soumbey‐Alley, Edoh. WHO Regional Advisor, Health Information Systems Touré, Boka. Coordinator of the WHO Inter‐country Team Traore, Waramou. Secretary of Task Force for the Global Fund Impact Evaluation  van der Horst, Jan. HIV/AIDS Advisor, Dutch Embassy   

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Annex A  IHP+  common evaluation framework: global  The  top  section  of  the  framework  shows  the  sequence  used  in monitoring  and  evaluation frameworks from inputs and processes to outputs, outcomes and impact. At the bottom of the figure, the proposed actions for improved monitoring of performance and evaluation are shown.   The  framework  for  evaluation  of  the  scale‐up  in  the  spirit  of  the  Paris  declaration  can  be translated into the following six principles: 1. Collective action: the primary focus should be on the contribution of the collective efforts to 

scale‐up the health sector response in countries. 2. Alignment with  country  processes: monitoring  performance  and  evaluation  should  build 

upon national processes that countries have established to evaluate and review progress in the implementation of national health sector plans. 

3. Balance between country participation and independence: evaluation processes should be driven by country needs but conducted in a manner which maintains their independence. 

4. Harmonised  approaches  to  performance  assessment:  evaluations  of  the  scale‐up  should use common protocols and standardized outcome  indicators and measurement tools, with appropriate country adaptations and leadership, minimizing the separate evaluation efforts of individual initiatives, grants and programmes. 

5. Capacity building and health information system strengthening: systematic involvement of country  institutions  in performance monitoring and evaluation  is necessary  to  strengthen health  information  systems  and  promote  local  capacity  for  analysis  and  application  of information and evidence.  

6. Adequate  funding: as a general guide between 5% and 10% of  the overall scale‐up  funds need  to  be  set  aside  for monitoring  performance,  evaluation,  operational  research  and strengthening health information systems. 

Inputs Outputs Outcomes Impact

FundingDomestic sourcesInternational sources

PlanCoherent, prioritised and funded

HarmonizationAligned international efforts with national planWell coordinated and harmonized support

National plan implementationSystems strengtheningPriority interventions scale-up

Capacity buildingProgrammesInstitutionsPeople

AccountabilityPerformance monitoring

Results focus and evaluation

Use for better practices

Health

system stren

gth

ened

Governance, H

R, m

edical products, information

Increased service utilization and intervention coverage

Reduced inequity (e.g. gender, socio-economic position)

Responsiveness

No drop-off non-health sector interventions (e.g. water & sanitation)

Improved survivalChild mortalityMaternal mortalityAdult mortality due to infectious diseases

Improved nutritionChildrenPregnant women

Reduced morbidityHIV, TB, malaria, repr. health

Improved equity

Social and financial risk protectionReduced impoverishment due to health expenditures

Imp

roved

servicesA

ccess, safety, quality, efficiency

Process

Aid process monitoring

Resource trackingStrengthen country health information systems

Evaluation: process, health systems strengthening, impact

M &

E a

ctio

n

Health system monitoring Coverage monitoring Impact monitoringImplementationMonitoring

IHP+ COMMON EVALUATION FRAMEWORK

 

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Annex B  List of 42 official PNSD intermediate indicators  I. LA LISTE DES INDICATEURS RETENUS DANS LE CADRE DU SUIVI DU PNDS

Indicateur / Programme Type d’indicateur Niveau de collecte Source de vérification Périodicité

I Accroissement de la couverture sanitaire nationale 1 Rayon moyen d’action des formations sanitaires (CSPS) Ressource/Processus Districts SNIS Annuelle

2 Pourcentage des formations sanitaires fonctionnelles selon les normes minimales en Ressource/Processus National Enquêtes Tous les 2 ans

3 Pourcentage des formations sanitaires remplissant les normes minimales en équipement Ressource/Processus National Enquêtes Tous les 2 ans

4 Pourcentage de districts opérationnels Ressource/Processus Régions Supervision Annuelle 5 Pourcentage des formations sanitaires privées transmettant régulièrement des rapports statistiques à la DEP (SNIS) Ressource/Processus Régions Rapport Annuelle II Amélioration de la qualité et l’utilisation des services

6 Nombre de médicaments traditionnels enregistrés à la nomenclature nationale Résultat National Rapport Annuelle 7 Nombre de nouveaux contacts par habitant et par an dans les structures de soins de 1er niveau (CMA et CSPS) Résultat Districts

SNIS/ Rapp. Progrès Annuelle

8 Pourcentage de dépôts MEG n’ayant pas connu de rupture des 10 molécules essentielles Ressource/Processus Districts

SNIS/ Rapp. Progrès Annuelle

9 Pourcentage de DRD n’ayant pas connu de rupture des 45 molécules essentielles Ressource/Processus Districts

SNIS/ Rapp. Progrès Annuelle

10 Taux d’hospitalisation Résultat Districts/Hôpitaux SNIS Annuelle 11 Pourcentage d’hôpitaux transmettant régulièrement des rapports statistiques aux DRS et à la DEP Ressource/Processus Hôpitaux SNIS Annuelle 12 Pourcentage de formations sanitaires disposant d’un système fonctionnel de traitement des déchets biomédicaux Ressource/Processus Districts/Hôpitaux Enquêtes Tous les 2 ans

III Renforcement de la lutte contre les maladies transmissibles et non transmissibles

13 Taux de couverture en CPN2 Résultat Districts SNIS/ Rapp. Progrès Annuelle

14 Proportion de césariennes réalisées Résultat Districts SNIS/ Rapp. Progrès Annuelle

15 Taux d’accouchements assistés par duvpersonnel qualifié dans les formations sanitaires Résultat Districts

SNIS/ Rapp. Progrès Annuelle

16 Taux de couverture en PENTA 1 Résultat Districts SNIS/ Rapp. Progrès Annuelle

17 Taux de couverture en PENTA 3 Résultat Districts SNIS/ Rapp. Progrès Annuelle

18 Taux de couverture en Vaccin antirougeoleux (VAR) Résultat Districts

SNIS/ Rapp. Progrès Annuelle

19 Taux de prévalence contraceptive couple années protection Résultat Districts

SNIS/ Rapp. Progrès Annuelle

20 Taux de couverture en Vitamine A chez les enfants de 6 à 59 mois Résultat Districts Rapport Annuelle

21 Taux de guérison des cas de tuberculose Résultat Districts SNIS/ Rapp. Progrès Annuelle

22 Taux de létalité du paludisme grave chez les enfants de moins de 05 ans Résultat Districts

SNIS/ Rapp. Progrès Annuelle

12

   

23 Taux de létalité des complications obstétricales vues dans les formations sanitaires dans les structures de santé (CSPS, CM, CMA, CHR et CHN) Résultat Districts/Hôpitaux Enquêtes Annuelle

24 Incidence du tétanos néonatal (OMD, intervention à gain rapide) Impact SNIS Annuelle

IV Réduction de la transmission du VIH/Sida 25 Pourcentage de personnes atteintes de Sida justifiables du traitement qui sont sous traitement antirétroviral (ARV) Résultat Districts

SNIS/ Rapp. Progrès Annuelle

21 Pourcentage des femmes enceintes infectées par le VIH qui reçoivent un traitement complet pour réduire la transmission mère enfant Résultat Districts

SNIS/ Rapp. Progrès Annuelle

26 Prévalence de la syphilis Résultat/impact National Sero surveillance Annuelle

V Développement des ressources humaines

27 Pourcentage de structures sanitaires publiques (CSPS, CMA et CHR) remplissant les normes minimales en personnel de santé Ressource/Processus Districts/Hôpitaux

SNIS/ Rapp. Progrès Annuelle

28 Ratio différentes catégories de personnel par rapport à la population Ressource/Processus National SNIS Annuelle

VI Amélioration de la transmission du VIH

29 Coût moyen des prestations et des ordonnances à chaque niveau du système de soins Ressource/Processus Districts/Hôpitaux Enquêtes Tous les 2 ans

30 Coût moyen de la prise en charge du paludisme Ressource/Processus Districts/Hôpitaux Enquêtes Tous les 2 ans

31 Nombre de districts disposant de mécanismes de partage de risques maladie fonctionnels Ressource/Processus

Direction Régionale de la Santé Enquêtes Tous les 2 ans

VII Accroissement des financements en faveur de la santé

32 Taux de mobilisation des ressources Ressource/Processus Districts Bilan financier Annuelle

33 Taux d’absorption des ressources mobilisées Ressource/Processus Districts Bilan financier Annuelle 34 Pourcentage du budget de l’Etat alloué à la santé Ressource/Processus National Bilan financier Annuelle

35 Taux d’exécution du budget de l’Etat Ressource/Processus National Bilan financier Annuelle

VIII Renforcement des capacités institutionnelles du Ministère de la santé 36 Nombre de réunions du Comité Suivi du PNDS tenues Résultat Rapport Annuelle 37 Proportion de directions centrales disposant de plans de renforcement mis effectivement en oeuvre Ressource/Processus National Rapport Annuelle

IX Indicateurs d’impact

38 Ratio de mortalité maternelle Impact National

Enquête Démographique et de Santé Tous les 5 ans

39 Taux de mortalité Infantile Impact National

Enquête Démographique et de Santé Tous les 5 ans

40 Taux de mortalité infanto juvénile Impact National

Enquête Démographique et de Santé Tous les 5 ans

41 Taux de prévalence du VIH/SIDA Impact National Enquête Annuelle

13

42 Taux d’insuffisance pondérale chez les enfants de moins de 5 ans (OMD, intervention à gain rapide) Impact National

Enquête Démographique et de Santé Tous les 5 ans

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Annex C  Intermediate indicators  Below is a selection of six of the official PNDS indicators that may be monitored with the DCA Facility census instrument, using data collected during the Global Fund Impact Evaluation in 2008.   

Intermediate indicator 2 (MOH/DEP 2009).  Percentage of health centres functioning according to minimal requirements for infrastructure  The DCA Facility census 2008 collects data on infrastructure elements including but not limited to power,  improved  water  source,  communication,  emergency  transport,  overnight  observation beds.    If  the questionnaire does not  include  the nationally defined  'minimal  requirements'  for infrastructure then the questionnaire can be adapted for future rounds.  

Percentage of health facilities with basic elements of infrastructure, 

in 13 districts, DCA 2008

0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100%

Continuous power source

Improved water source

(500 m)

Communication

Emergency transport

Overnight observation

beds

n=555 health facilities

 

15

Percentage of health facilities with basic elements of infrastructure, DCA 2008

0% 20% 40% 60% 80% 100%

Diapaga (n=26)

Ouargaye (n=25)

Bogodo (Sect. 30) (n=86)

Ouahigouya (n=98)

Djibo (n=31)

Sindou (n=28)

Diebougou (n=15)

Bobo (Sect.22) (n=95)

Leo (n=32)

Manga (n=33)

Kongoussi (n=36)

Bousse (n=22)

Nouna (n=28)

Continuous  power source Improved water source (500 m) Communication

Emergency transport Overnight observation beds

    

16

 Intermediate  indicator  3  (MOH/DEP  2009).    Percentage  of  health  centres  fulfilling  minimal requirements for equipment.  The DCA Facility census 2008 collects data on availability of basic equipment  including, but not limited to, child and adult weighing scales, thermometer, stethoscope and blood pressure cuff.  Likewise,  information  is collected on availability of higher  level equipment such as anaesthesia machine,  oxygen,  infusion,  and  radio  and  internet.    If  the  questionnaire  does  not  include  the nationally defined 'minimal requirements' for equipment then the questionnaire may be adapted for future rounds.  

Percentage of health centers with basic equipment*,

in 13 districts, DCA 2008

0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100%

Diapaga (n=26)

Ouargaye (n=25)

Bogodo (Sect. 30) (n=86)

Ouahigouya (n=98)

Djibo (n=31)

Sindou (n=28)

Diebougou (n=15)

Bobo (Sect.22) (n=95)

Leo (n=32)

Manga (n=33)

Kongoussi  (n=36)

Bousse (n=22)

Nouna (n=28)

n= 555 health facil ities

*Basic equipment includes: adult scale, child scale, thermometer, stethoscope, blood pressure cuff

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 Intermediate indicator 9 (MOH/DEP 2009).  Percentage of district medicine depots  (DRD) with no stock‐outs for 45 tracer medicines.   The DCA Facility census 2008 collects data on 13 of 45 tracer medicines and their availability in health facilities.  The questionnaire may be adapted in future rounds to include other tracer medicines.  

Availability of essential generic tracer medicines in health facilities 

in 13 districts, DCA 2008

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%

80%

90%

100%

Amoxicilline

Ceftriaxone

Ciprofloxacin

Co‐trimoxazole

Fluconazole

Mebendazole

Metrodinazole

Oxytocine

Paracétamol

Sachets SRO

Coartem/ACT

Fansidar/SP

Quinine

n= 555 health facil ities

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Availability of Amoxicilline, Ceftriaxone, Ciprofloxacin, Cotrimoxazole, 

DCA 2008

0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100%

Diapaga (n=26)

Ouargaye (n=25)

Bogodo (Sect. 30) (n=86)

Ouahigouya (n=98)

Djibo (n=31)

Sindou (n=28)

Diebougou (n=15)

Bobo (Sect.22) (n=95)

Leo (n=32)

Manga (n=33)

Kongoussi  (n=36)

Bousse (n=22)

Nouna (n=28)

Amoxicilline Ceftriaxone Ciprofloxacin Co‐trimoxazole

19

Availability of Fluconazole, Mebendazole, Metrodinazole, 

DCA 2008

0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100%

Diapaga (n=26)

Ouargaye (n=25)

Bogodo (Sect. 30) (n=86)

Ouahigouya (n=98)

Djibo (n=31)

Sindou (n=28)

Diebougou (n=15)

Bobo (Sect.22) (n=95)

Leo (n=32)

Manga (n=33)

Kongoussi  (n=36)

Bousse (n=22)

Nouna (n=28)

Fluconazole Mebendazole Metrodinazole

20

Availability of Oxytocine, Paracetamol, sachets SRO, 

DCA 2008

0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100%

Diapaga (n=26)

Ouargaye (n=25)

Bogodo (Sect. 30) (n=86)

Ouahigouya (n=98)

Djibo (n=31)

Sindou (n=28)

Diebougou (n=15)

Bobo (Sect.22) (n=95)

Leo (n=32)

Manga (n=33)

Kongoussi  (n=36)

Bousse (n=22)

Nouna (n=28)

Oxytocine Paracétamol Sachets SRO

21

Availability of Coartem/ACT, Fansidar/SP, Quinine,

 DCA 2008

0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100%

Diapaga (n=26)

Ouargaye (n=25)

Bogodo (Sect. 30) (n=86)

Ouahigouya (n=98)

Djibo (n=31)

Sindou (n=28)

Diebougou (n=15)

Bobo (Sect.22) (n=95)

Leo (n=32)

Manga (n=33)

Kongoussi  (n=36)

Bousse (n=22)

Nouna (n=28)

Coartem/ACT Fansidar/SP Quinine

22

 Intermediate  indicator  12  (MOH/DEP  2009).    Percentage  of  health  centres with  a  functional system for treating biomedical wastes.  The DCA Facility census 2008 collects data on mechanisms of biomedical waste disposal in health facilities.  (Information on sterilization mechanisms is also collected.)  

Treatment of biomedical waste, sharps and infectious waste, 

in 13 districts, DCA 2008

0%

5%

10%

15%

20%

25%

30%

35%

40%

45%

50%

Burn in

incinerator

Open burning Dump without

burning

Remove offsite Other/No sharps

Sharps Infectious wasten= 555 health facilities

   

23

Disposal mechanisms of infectious waste, 

DCA 2008

0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100%

Diapaga (n=26)

Ouargaye (n=25)

Bogodo (Sect. 30) (n=86)

Ouahigouya (n=98)

Djibo (n=31)

Sindou (n=28)

Diebougou (n=15)

Bobo (Sect.22) (n=95)

Leo (n=32)

Manga (n=33)

Kongoussi  (n=36)

Bousse (n=22)

Nouna (n=28)

Burn in incinerator

Open burning

Dump without burning

Remove offsite

Other/No sharps

   

24

 Intermediate  indicator 27  (MOH/DEP 2009). Percentage of public health  centers  (CSPS, CMA, CHR) fulfilling minimal requirements for health personnel.   The DCA Facility census 2008 collects information on the type of health personnel at each facility (full  time and part  time),  their presence at  time of  interview, and  specific  training  formations within  the  past  two  years.    Information  can  be  adjusted  to  present  the  nationally  defined 'minimal  requirements'  for  health  personnel,  and  the  percentage  of  facilities  fulfilling  the requirements.  

Average number of full‐time health professionals per health facility, 

in 13 districts, DCA 2008

0.0

0.5

1.0

1.5

2.0

2.5

Medical  doctors Asst. medical  officers Certified/registered

nurses

Certified/registered

midwives

All  4 health

professionals

n= 555 health facil ities

  

25

Average number of full‐time health professionals per health facility, 

DCA 2008

0.0 0.2 0.4 0.6 0.8 1.0 1.2 1.4 1.6 1.8

Diapaga (n=26)

Ouargaye (n=25)

Bogodo (Sect. 30) (n=86)

Ouahigouya (n=98)

Djibo (n=31)

Sindou (n=28)

Diebougou (n=15)

Bobo (Sect.22) (n=95)

Leo (n=32)

Manga (n=33)

Kongoussi (n=36)

Bousse (n=22)

Nouna (n=28)

Certified/registered midwives

Certified/registered nurses

Asst. medical  officers

Medical  doctors

 

26

 Intermediate indicator 28 (MOH/DEP 2009). Ratio of various categories of health personnel per population. 

Average number of health personnel per 10,000 inhabitants, 

in 13 districts, DCA 2008 

0.0

0.5

1.0

1.5

2.0

2.5

3.0

3.5

4.0

Medical  doctors Asst. medical  officers Certified/registered

nurses

Certified/registered

midwives

All  4 health

professionals

n= 555 health facilities

Average number of health personnel per 10,000 inhabitants, 

DCA 2008

0.0 1.0 2.0 3.0 4.0 5.0 6.0

Diapaga (n=26)

Ouargaye (n=25)

Bogodo (Sect. 30) (n=86)

Ouahigouya (n=98)

Djibo (n=31)

Sindou (n=28)

Diebougou (n=15)

Bobo (Sect.22) (n=95)

Leo (n=32)

Manga (n=33)

Kongoussi (n=36)

Bousse (n=22)

Nouna (n=28)Certified/registered midwives

Certified/registered nurses

Asst. medical  officers

Medical  doctors

27

Note: Base population 2006 projected with 3.2% average growth rate for 2000‐2005 (UN Population Division) 

28

 

Annex D  Documentation and references:  Ministry of Economy and Development. 2004.   Burkina Faso Poverty Reduction Strategy Paper.  Copie pdf  Ministry of the Economy and Finance/Bureau central du recensemen. Recensement général de la Population et de l'Habitation 2006: Résultats définitifs. July 2008. Copie pdf  Ministry of  the Economy and Finance/INSD and OECD.   2009. Programme statistique acceleré, Burkina  Faso.    Rapport  de  la  première  phase  de  la  première  étape:  Archivage  des  données d'enquêtes et de recensements.  Copie Word  Ministry of Health/DEP. Annuaire Statistique Santé 2007. June 2008. Direction des Etudes et de la Planification.  Ouagadougou.  Copie pdf  Ministry of Health/DEP/Secretariat technique.   Canevas et guide d'élaboration des rapports de progrès des districts sanitaires. Jan. 2009. Copie pdf  Ministry  of  Health/DEP.  Indicateurs  essentiels  de  système  national  d'information  sanitaire: Manuel de reference. August 2007.  Copie Word  Ministry  of  Health/DEP.  Tableau  de  Bord  de  la  Santé  2007.    Direction  des  Etudes  et  de  la Planification.  Ouagadougou.  Copie pdf  Ministry  of  Health/Plan  National  de  développement  sanitaire  2001‐2010.  Rapport  final: Evaluation à mi‐parcours du PNDS au Burkina Faso.  Sept. 2005. Copie pdf  Ministry of Health/Plan National de développement  sanitaire 2001‐2010. Tranche 2006‐2010. March 2007. 2005. (Hard copy only)  Rapport  de  Mission  de  la  Delegation  du  Burkina  Faso  et  des  Partenaires  a  la  Réunion Internationale de  l'Equipe  Inter‐Pays du  secteur de  la Santé a Lusaka  (Zambie), MOH,   March 2008 (Hard copy only)  Ministry of Health/DEP. Rapport d'Activité Sanitaire  Informatisé  (RASI) Manuel de  l'Utilisateur.  Copie pdf  Ministry  of  Health.  2008.  Comptes  Nationaux  de  la  Santé  2006:  Sous  comptes  VIH/SIDA, Tuberculose et Paludisme de 2003 à 2006. Copie pdf  Reseau  de  metrologie  sanitaire  evaluation  du  système  d'information  sanitaire,  Rapport  du Burkina Faso.   December 2008.  [HMN Assessment  final  report, Burkina Faso Dec. 2008] Copie Word   

29

Annex E  2006 Burkina Faso Carte Sanitaire 

2006 Burkina Faso Carte Sanitaire: Summary of Desk Review:  

This summarizes a rapid desk review by Lemarchand and Greenwell, based on information provided about the 2006 Carte Sanitaire on a CD‐ROM.  The objective was not to conduct an exhaustive review, rather to formulate recommendations for WHO as to how they might support the DGISS/MOH in updating the 2009 Carte Sanitaire.  Content Themes 1. Demography  

Population by region, admin district, density, by sex, by major age group, by pregnant women 

14 demographic indicators, limited trend info.  2. Infrastructure  

By 8 facility types, and name/owner 

The number of facilities by type, by region and district 

% of facilities with water, electricity, comm., sewage  

14 international partners, by type   3. Partner interventions 

Number of specific medical personnel, density and the norme, by region and district  4. Personnel  

Number of personnel type by region, district, and density and target ('Niv. Atteinte de norme'), and by type of health center. 

 5. Health situation 

15 National indicators and trend info 

12 district indicators, no trend info 

5 specific diseases, by district/region 

Total state budget, national level, and percent for health, trend info  6. SES situation 

14 national indicators, trend info where available  Assessment:  Overall the content for existing themes is pretty good.  However, information on specific services, staff training, drugs, lab and equipment do not appear to be available.  Also, most data are aggregated at the district/region level, and not analyzable by facility observations. There is not trend data, mostly 2004 data only, but the 2009 update should provide valuable comparison data for the major themes.  Presentation  There was not a copy of the final report on the cd.   The Access database is user‐friendly.  Automatically generated reports and maps are good.   The maps are nicely presented.  

30

Assessment: Nice presentation using an older version of ARCVIEW GIS.  Database Data are in an Access database with about 40 relational tables.  The database is not documented using international documentation and archiving standards to facilitate use from outside analysts.   Assessment:  A relational database such as Access is not feasible for further analysis because only discrete tables can be viewed or exported. The DHIS2 software should address this problem by providing a platform that has greater potential for providing data in a full dataset that is conducive to further analysis.    Data quality Difficult to assess quality since data are not in one exportable data file.  A more in‐depth assessment could compare a selection of common indicators (2008 GFE and 2006 Carte Sanitaire), such as available personnel, at the district level.  TBD  Mapping An examination of the 2006 Carte Sanitaire database revealed that for many facilities, if not most, GPS coordinates are not accurate.  A comparison of facility coordinates for facilities in the 2008 GFE districts with those from the 2006 Carte Sanitaire/Health Mapper showed significant discrepancies.  In Lebara district, for example, geographic coordinates for the same facilities deviated from 1‐1.3 km (Annex E1).  The GF coordinates appear more accurate since it designated a facility located in a village, whereas coordinates from the other sources showed the same facility outside of the village in non‐inhabited areas (Annex E2 and E3).   The reason for these discrepancies is that health facilities from the 2006 Carte Sanitaire are geo‐referenced using a variety of available mapping sources such as gazeteers and very few health facilities were geo‐referenced using GPS devices. For the 2008 GFE, the geographic coordinates were collected using a GPS device.   

Recommendations for WHO support of the 2009 Carte Sanitaire update  

1. GPS coordinates should be updated with precise measurements.  To start, the coordinates could be updated with measurements from the GFE, new facilities, and facilities in non‐GFE districts would require a visit.  2. Technical assistance could be provided to assist in presentation of the updated information.  For example, a WHO cartographer could work with DGISS on presenting maps using more recent software.  3. Technical assistance could be provided to assist with interpretation of 2004‐2009 trends, and potentially new baseline information.  3. Collaborate with the DHIS‐2 team and DGISS to program routine data collection of relevant facility indicators‐‐ as defined in the national strategic plan.  4. Documentation and archiving of annual data sets would greatly facilitate the dissemination and use of these data by outside analysts.

31

 Annex E1. Comparing different GPS measures from different sources, for the same facilities (Note: the 2006 Carte Sanitaire probably relied on some earlier Health Mapper coordinates that were probably obtained from a secondary source such as a Gazeteer, rather than a GPS device) 

32

Annex E2.  Facility in Lebara district, two measurements (2008 GFE and 2006 Carte Sanitaire)  

     

33

 Annex E3.  Another facility in Lebara district, two measurements (2008 GFE and 2006 Carte Sanitaire)