Cosmetic Dentistry 2012 No4

8/10/2019 Cosmetic Dentistry 2012 No4

1/44


2/44

UNIUNEA EUROPEAN GUVERNUL ROMNIEIMINISTERUL MUNCII, FAMILIEI

I PROTEC IEI SOCIALEAMPOSDRU

ORGANISMUL INTERMEDIARREGIONAL PENTRU POS DRUREGIUNEA BUCURE

TI ILFOV

Fondul Social EuropeanPOSDRU 2007-2013

Instrumente Structurale2007-2013

DENT - Dinamism, Eficien i Noi Tehnologii n Medicina Dentar.

Proiect cofinanat din Fondul Social European prin Programul Operaional SectorialDezvoltarea Resurselor Umane 2007-2013. INVESTETE N OAMENI!

www.sser.ro/dent


3/44

dentistry 4 2012 01

editorial _ Cosmetic Dentistry

De obicei la final de an ne facem bilanul cu reuite i greeli, cntrim lucrurile bune i celede care nu suntem aa mulumii, fiecare dintre noi dorindu-i ca balana s ncline n favoareacelor dinti.

n rndurile ce urmeaz o s m refer la responsabilitate comun, la solidaritate i loialitaten cadrul comunitii noastre.

n relaia cu pacienii notri fiecare medic pleac, sau ar trebui s plece de la premisa

"primum non nocere", punnd nainte de toate binele pacientului i rezultatul final al munciinoastre n beneficiul acestuia. Orice informaie pe care am cptat-o n formarea noastrprofesional, pregtirea noastr continu, munca n echip, abordarea multidisciplinar acazurilor i delegarea ctre colegii cu experien n anumite subdomenii a cazurilor care necesito atenie deosebit fac ca rezultatul final al muncii noastre s fie cel ateptat de pacient, iarsatisfacia noastr profesional s fie maxim.

Sunt contient c meseria noastr presupune o not de individualism, iar munca n echipeste foarte dificil de multe ori. Dar direcia n care dorim s mergem este aceeai pentru toi -un mediu mai propice n care s profesm, manifestri tiinifice de cel mai nalt nivel, o dotarect mai de vrf n cabinetele noastre, o apreciere la adevrata valoare a muncii noastre. Toateaceste deziderate sunt comune tututor i trebuie s constituie elementul de legtur care s neuneasc n eforturile noastre pentru un viitor mai bun. Aceste lucruri sunt valabile att la nivelindividual, ct i la nivel de grup (autoriti care reglementeaz activitatea noastr, societiprofesionale)

Sigur c poate prea utopic s vorbesc de unitate i valoare n cadrul unei societi care nebombardeaz n fiecare moment cu contra-exemple, dar tocmai considernd grupul din carefacem parte ca fiind mai educat, mai informat i care apreciaz valorile, mai ales ntr-o lume nschimbare, putem da un exemplu de unitate i responsabilitate comun.

Tot ceea ce a fcut SSER-ul de-a lungul timpului prin activitile sale (fie c a fost vorbade cursuri, congrese, campanii umanitare) a fost s construiasc credibilitate i unitate prinprofesionalism. Am ncercat s redesenm prin responsabilitate comun viitorul profesiei, saezm "estetic" pe o baz solid acest viitor.

Consider c a venit timpul c ambiiile, deciziile i aciunile s se coreleze, s nvm dingreelile trecutului i s desenm "estetic" un viitor mai bun profesiei noastre.

Editorial

Dr.Florin Lzrescu -Vicepreedinte ESCD

Redactor efCosmetic Dentistry

Credibilitate i unitate prin profesionalism

Cu sinceritate, al Dvs.,Dr. Florin Lzrescu

Vicepreedinte European Society of Cosmetic DentistryRedactor ef Cosmetic Dentistry


4/44

02 dentistry 4 2012

cuprins _ Cosmetic Dentistry

_Dr. David Hacmoun, Antibes / Frana

_Prof. Dr. Daniel Edelhoff, Bjrn Maier MDT i Dr. Hela

Ihloff, toi din Mnchen/Germania

Restaurarea dinilor anteriori o experien captivant26

|Despre redacie

Despre redacie

Cerine redacionale40

|Nota editorului

_Dr. Florin Lzrescu

Editorial01

Implantologia arta perfect a

camuajului, datorit CAD/CAM

|Articolul expertului

_Robert Michalik, Polonia

03

_Dr. David L. Hoexter, SUA

Chirurgia parodontal cosmetic:tehnica grefelor

gingivale multiple (partea a II-a)

Tehnica de modelare special din ceramic

pentru obinerea esteticii dentare frontale la punile

pe implanturi ncrcate imediat

08

11

Nu este un caz obinuit Reconstrucia estetic

a unui dinte premolar transplantat34

|Specialitate

_Dr. Werner Mander, Austria

|Tehnici clinice

_Prof. Giampietro Farronato, Dr. Francesca Bellincioni,Dr. Margherita Colombo, Dr. Daniela Falzone, Dr Salvadori Sara,

Dr. Gaia Passaler & Dr. Gianfranco Santamaria, Italia

CBCT n ortodonie14

|Practic

_Dr. Jorge Paredes-Vieyra, Dr. Francisco Javier Jimnez

Enrquez & Dr. Carlos Cuevas Lasso, SUA & Mexic

Capacitatea a patru soluii de irigare de a ndeprtareziduurile dup instrumentarea canalului radicular22

_Dr. Sorin Srbu, Romnia

Twisted Files Schimb lumea endodoniei18

_Dr. Fay Goldstep, Canada

Hipersensibilitatea dentinar: O Abordare Simplicat30


5/44

dentistry 4 2012 03

articolul expertului _ Cosmetic Dentistry

_Atunci cnd am absolvitFacultatea de Tehni-cieni Dentari la coala medical din Varovia n 1987nu tiam c profesia mea se va schimba att de mult

n cursul urmtorului sfert de secol. Pe atunci salu-tam cu entuziasm orice nou inovaie, multe dintreacestea fiind utilizate pentru prima dat de ctremine n Polonia.

Privind napoi dup mai mult de 20 de ani pots afirm cu convingere c tehnologia dentar a cu-noscut o profund revoluie. n prezent este dificilde imaginat un laborator stomatologic modern frtehnologia CAD/CAM.

Prima mea experien cu CAD/CAM a fost n2004 atunci cnd am hotrt s cumpr un apa-rat de la DeguDent. Am folosit cu intenie cuvntulaparat deoarece pe atunci el nu era ceea ce astziconsiderm a fi un sistem CAD/CAM, bazat pe sca-nare i modelare virtual. Totui, am fost depit de

potenialul pe care acest aparat l oferea pe atunci.Pentru o scurt perioad de timp tehnicienii i me-dicii stomatologi au fost mprii n susintori iopozani ai CAD/CAM. Cei din urm erau mpotrivasistemului n principal datorit ignoranei i temerii

de noi tehnologii. Am folosit eu nsumi mainriatimp de doi ani, apoi am cedat tentaiei i am cum-prat o alt inovaie tehnic.

Prima oar am vzut aceast mainrie, produsde Wieland, la Expoziia Internaional de Stomato-logie din Kln. Obiectul care fcea ca aparatul s fie

att de inovativ i avansat comparativ cu modeleleanterioare era un scaner 3Shape capabil s scanezemodelul i s transfere datele la programul CAD, f-cnd astfel posibil realizarea unui model virtual alconstruciei.

Sistemul reprezenta o extraordinar inovaie, iarposibilitile oferite erau att de mari nct n 2006am nceput s folosesc modelul 4820. Volumul co-menzilor primite de laboratorul meu a crescut ex-traordinar deoarece, n contrast cu mainria de laDeguDent, care freza iniial puni cu patru elementei ulterior puni cu apte elemente, sistemul CAD/

CAM de la Wieland mi-a permis s frezez structuricu 14 un elemente din variate tipuri de materiale(plastic, oel, titaniu).

Bazndu-m pe propriile observaii i pe nu-

Autor_Robert Michalik, Polonia

Implantologia arta perfecta

camuajului, datorit CAD/CAM

Fig. 1_Situaia iniial.

Fig. 2_Puntea Maryland preparat.

Fig. 3_Extracie.

Fig. 4_Situaia dup osteointegrare.

Fig. 5a_Expunerea implantului.

Fig. 5b_Capa de amprentare.


6/44

04 dentistry 4 2012


meroii mei ani de experien, pot s afirm c celmai mare progres tehnologic a fost adus de scanere.Aparatele mai noi nu fcuser dect s creasc can-titatea de os care putea fi tiat i acceleraser vite-za de tiere. Dar scanerele sunt cele care au asiguratprogresul revoluionar n dezvoltarea CAD/CAM.

Un rol major n dezvoltarea scanerelor a fost ju-

cat de 3Shape care este astzi un lider de necontes-tat n domeniu. Un utilizator modern de CAD/CAMare tot ceea ce i trebuie pentru a confeciona o pro-tez perfect, adic totul de la o coroan provizoriepn la restaurri complexe pe implanturi. Mai multdect att, toat munca se poate realiza n prezent

n articulare virtual, ceea ce depete problemeletehnologice cu care se confrunt metodele tradiio-nale.

Pacienii din ziua de azi doresc soluii terape-utice rapide i ieftine dar realizate dup cele mai

nalte standarde de lucru. Sistemele CAD/CAM ajut

la reducerea semnificativ a costurilor de producie.Aadar, preul mare de achiziie investit ntr-un sis-tem CAD/CAM merit efortul. Posibilitile nelimitatepe care le ofer n domeniul cooperrii ntre labora-toare atest, de asemenea, superioritatea tehnolo-

giei CAD/CAM. La fel cum dezvoltarea transportu-rilor aeriene permite relocarea rapid n orice colal lumii, aa i CAD/CAM promoveaz colaborarea

ntre laboratoarele din lumea ntreag. n aceastarezid probabil cel mai mare succes al su: coopera-rea internaional care conecteaz persoane aducepropriile beneficii i satisfacii. n activitatea meaprofesional mi s-a ntmplat de multe ori s execut

lucrri fr a fi stat vreodat fa n fa cu clientul.Acest aspect arat importana comunicrii prin in-ternet n industria stomatologic.

n mod evident, sistemul CAD/CAM reprezintdoar jumtate din poveste deoarece minile teh-nicianului sunt nc de nenlocuit atunci cnd estevorba de faetarea substructurilor de porelan.

Niciun sistem nu poate s aplice porelanul deaa natur nct restaurarea s aib aspectul unuidinte natural. Aadar, soluia ideal const n com-binarea posibilitilor oferite de CAD/CAM cu abili-tile artistice ale tehnicianului dentar. O construcie

corect preparat, buna sigilare marginal i selecta-rea materialului reprezint factori foarte importani,dar finisajul final al coroanei depinde nc de esteti-ca obinut datorit ndemnrii minilor omeneti.Munca tehnicianului dentar necesit cunoaterea a

Fig. 6__ Bont temporar.

Fig. 7__Modelare gingival cu

coroan temporar.

Fig. 8__Profil de emergen ateptat.

Fig. 9__Poziia axei implantului fa

de conturul coroanei.

Fig. 10__Coroan temporar

construit corect.

Fig. 11a__Duplicat al coroaneitemporare confecionat din rin.

Fig. 11b__Examinare intraoral.

Fig. 11c__Amprentare la nivelul

implantului.


7/44

dentistry 4 2012 05


numeroase materiale diferite i a tendinelor, pre-cum i o ndemnare mare n ceea ce privete lucrulcu culori i forme.

O veche cunotin a mea, excelentul maestrun tehnologie dentar, Klaus Mterthies, a subliniatn mod repetat c forma este mai important dectculoarea. Pacientul se concentreaz mai nti asupramodului n care restaurarea se armonizeaz cu diniisi naturali. Dac forma este afectat, defectele deculoare devin vizibile mpreun cu detalii care nu auo influen att de important asupra aspectului ge-neral al coroanei.

Dei cei mai muli pacieni nu sunt capabili sevalueze corect o restaurare, am observat o con-tientizare crescnd printre acetia cu privire la

calitatea muncii. Avem de-a face cu o cretere aprogresului n general n stilul de via al oamenilor.Majoritatea dintre noi dorim s rmnem tineri ifrumoi pentru totdeauna. Aadar, din ce n ce maimulte persoane percep dentiia n ceea ce privetenecesitatea restaurrii dinilor lips, dar mai putincorectarea danturii deinute. Un bun exemplu naceast direcie este reprezentat de boom-ul nre-gistrat n ortodonie i n ceea ce privete cerereade albire dentar i de mbuntire a zmbetului cuajutorul faetelor.

Un alt factor deosebit de important n arta pro-tezrii este acela c aceasta solicit un efort colectival ntregii echipe - de la medicul stomatolog curant,la ortodont, chirurg/implantolog i pn la tehni-cianul dentar. Am avut marea ans de a lucra cuparteneri care au ales s i desfoare activitatea

n aceeai arie de dezvoltare tehnologic i de sto-matoloie estetic, ca i mine. Unul dintre doctoriicare lucreaz n mod curent cu laboratorul meu facedeseori urmtoarea remarc: cum este dentistul aai tehnicianul i vice versa. Aceste cuvinte arat ctde strns este legtura dintre tehnicianul dentari medicul stomatolog. Studiul de caz de restaurare

dentar pe care l voi prezenta reflect convingerilemele c lucrarea protetic este o combinaie ntretehnologia modern utilizat cu iscusin i un nivel

nalt de art n minile tehnicianului.

_Prezentare de cazO pacient n vrst de 27 de ani s-a prezentat

la cabinetul nostru dentar pentru a avea un zm-bet mai estetic. La vrsta de 17 ani ea a suferit unaccident (a fost lovit de un leagn) n urma cruiadintele #21 s-a deplasat n sus din cauza atrofieiosului i resorbiei radiculare (Fig. 1). Vrsta tnra pacientei i creterea osoas nc n progresie nulsau mari sperane de succes.

Abia la vrsta de 27 de ani pacienta a nceput s

se ocupe de mbuntirea aspectului su. Situaiacerea ca dintele s fie extras, s urmeze o procedurde implant i s se aplice o coroan protetic. Primaproblem cu care ne-am confruntat n timpul ana-lizei preliminare nainte de procedura de implant aconstat n faptul c masa osoas i grosimea plciiosoase ne forau s efectum o gref. Pacienta nu aa fost de acord cu aceast soluie i a cerut un efectestetic predictibil subliniind importana rezultatuluiestetic final.

n prima faz am confecionat o punte Maryland(Fig. 2). O astfel de soluie conferea protecie paci-

entei n perioada de osteointegrare. La cteva lunidup procedura chirurgical, a fost expus implantul(n acest caz Ankylos, DENTSPLY Friadent). Am con-statat c implantul fusese poziionat ntr-o direciepalatinal excesiv. Acum trebuia s refacem o linie

Fig. 12a_Bont din zirconiu pe model.Fig. 12b_Vedere palatinal a bontu-

lui confecionat integral din zirconiu.

Fig. 12c_Prepararea bontului.

Fig. 12d_Bont preparat.

Fig. 13a, b & c_Substructur din

dioxid de zirconiu finisat pe model.

Vedere vestibulara (b). Vedere

palatinal (c)

Fig. 14_Adaptarea bontului i capei.

Fig. 15_Difuzia luminii n structura

Robocam din zirconiu.


8/44


9/44

dentistry 4 2012 07


precdere materiale integral ceramice, mai ales nregiunea anterioar.

Materialul utilizat n cazul descris a fost dioxi-dul de zirconiu (Robocam), prelucrat ntr-o mainprodus de aceeai companie, denumit Robomill5.

Maina prelucreaz toate materialele moi disponibi-le, iar rcirea cu ap permite tierea ceramicilor IPSe.max (Ivoclar Vivadent).

Dup ce ne-am consultat cu un medic stomato-log curant am czut de acord ca, din cauza supra-structurii mari a seciunii mucoase pe partea vesti-bular, restaurarea s fie fixat cu urub. O astfel desoluie permite frecventa examinare a igienei oralea pacientei n aceast zon. Bontul i coroana aufost lipite n laborator pentru a se evita posibilelecomplicaii cauzate de excesul de ciment rezultat

dup inserarea restaurrii n cavitatea oral. Parteace servete drept profil de emergen al coroanei pegingie nu a fost acoperit cu faete de porelan. Afost doar lustruit fr a fi acoperit cu glazur. Su-prafaa de zirconiu preparat astfel are anse maimari s adere strns la gingia pacientei.

Prezentul studiu de caz confirm faptul c pro-tetica modern nu ar putea exista fr soluiile mo-derne de genul CAD/CAM.

_Concluzie

Oare ce alte inovaii ne vor surprinde n viitorulnu foarte ndeprtat? Va fi nlocuit stratificarea iarderea ceramicii de alte metode? Aceasta rmneo ntrebare deschis, dar este posibil ca profesia detehnician dentar s se limiteze n curnd numai iexclusiv, la munca pe calculator.

_Mulumiri

A dori s-i mulumesc soiei mele, Dorota Mi-chalik, pentru faetele artisticele prezentate pentrurestaurare, precum i Dr. Kristian Owczarczak pentru

marea sa contribuie n calitate de medic stomato-log i mpreun cu care am realiozat studiul de cazclinic._

Toate restaurrile protetice au fost efectuate cu CAD/

CAM Robocam iar materialele folosite au fost dioxidul de

zirconiu Robocam, ceramica IPS e.max (Ivoclar Vivadent) i

ceramici de faetare Visions.

Fig. 22a & b_Situaia pre- i

postoperatorie.

Robert Michalik

A absolvit Facultatea de

Tehnic Dentar de la Facul-

tatea de Medicin din Varovia

n 1987.

Dup doi ani de lucru n labo-

ratorul dentar al Universitii

de Medicin, el i-a deschis propriul su laborator

stomatologic, Inter-Dent, pe care l conduce i n

prezent. n 2003, a fost primul din Polonia care a

nceput s lucreze cu sisteme dentare CAD/CAM.

n 2007,a nceput dezvoltarea primului sistem

CAD/CAM polonez, n colaborare cu Delcam i

3Shape. Tot n 2007, a prezentat o cerere de pa-

tentare a unei metode de realizare a unor coroane

telescopice cu coroane intermediare.

Este autorul mai multor articole pentru presa

comercial.

Laboratorium Inter-DentUl. Pustueczki 23

02-811 Varovia

Polonia

www.inter-dent.pl

[email protected]

_despre autor


10/44

08 dentistry 4 2012


_n aceast nou er a informaiei, pacienii idoresc o calitate mai bun a vieii lor. Ei doresc acum,mai mult ca niciodat, s aib un zmbet luminos; si pstreze dentiia natural; s se simt mai bine i s

arate mai bine i s aib un zmbet strlucitor. n ultimiiani, stomatologia pare s se fi focalizat aproape exclusiv

pe obinerea acestui zmbet, concentrndu-se pe poriunea coronar a dintelui. Materialerestaurative sunt puse la dispoziie pentru aajuta medicii stomatologi s obin culoarea,strlucirea i nuana natural a coroanei den-tare. Coroana a fost alungit, confecionatn form ptrat, ovoidal, rotunjit i a fostscurtat. De asemenea, a fost ncercat i re-producerea formei i culorii originale a coroa-nei.

Stomatologia estetic trebuie s se con-centreze acum pe obinerea unei estetici to-tale, nu doar a coroanei sau a unei restaurriperfecte. Multe materiale au fost create pentrua ajuta la obinerea unei culori artistice a din-telui, dar rezultatul estetic dorit nc depindede fundalul ce accentueaz imaginea dorit fapt cunoscut de mult de marii pictori care aucreat picturi fine n ulei. Acest fundal trebuies nconjoare i s accentueze obiectul. Acestapoate ascunde sau poate evidenia obiectulpe care medicii doresc ca oamenii s l vad.Atunci cnd fundalul distrage atenia, obiectul

i pierde din importan.

De exemplu, din punct de vedere cosmetic,n cazul n care o coroan este restaurat corect pe ogingie sntoas de culoare roz-albicioas, linia iluzoriea zmbetului pacientului poate fi realizat i vizualizatcu succes. ns, n cazul n care aceeai coroan esteaplicat pe o gingie afectat, inflamat, roiatic, pri-virea se va concentra pe zona inestetic. O restauraredin porelan laminat aplicat pe o gingie de culoareroz, cu aspect natural , este mai plcut privirii i maicompatibil cu fundalul.

Dup cum am menionat n partea I a acestei serii,obinerea esteticii dentare este n cea mai mare parte

o funcie a crerii iluziei dorite. Primul pas este s seasigure c anumite principii fundamentale de sntatesunt conservate, respectate i meninute.

Obinerea unui parodoniu sntos este condiiaprealabil i baza pentru susinerea acestei imagini asntii orale. Este esenial pentru estetica restaurativ,precum i pentru dentiia natural, ca medicii s ipoat mbunti ansele de a obine rezultate restau-rative de succes i de a menine aceste rezultate. Prinintegrarea utilizrii culorilor, nuanelor tisulare, forme-lor i aspectelor simetrice se poate obine i conservaobiectivul estetic dorit.

Ca i n alte forme de art, aspectul simetric tindes focalizeze ochiul care privete spre aspectul ge-

neral. Presupunnd c nu exist o patologie, simetriazonelor colorate i nuana sunt vitale pentru a obineiluzia dorit i pentru a distrage atenia de la o zoncu defecte.

Stratul gingival al esutului cheratinizat se afl la mar-ginea dinilor naturali i n jurul coroanelor. Jonciuneamuco-gingival separ delimitarea remarcabil a culoriigingiei cheratinizate de culoare roz de mucoasa mobil,care este o zon roiatic-albstruie. Aceste coloraiinaturale din aceste zone n form simetric sunt ceeace medicii trebuie s urmreasc pentru obinerea imeninerea sntii i esteticii.

Dac, de exemplu, o zon adecvat a gingiei ataatea fost distribuit neuniform n acelai cadran, mucoasaalveolar roiatic-albstruie s-ar afla n afara spaiuluii ar atrage atenia negativ. n schimb, dac gingialocal ataat ncalc zona mucoasei alveolare, se pro-duce o inversare de culoare, rezultnd o zon mare,de culoare roz neuniform pe un fundal de culoareroiatic-albstruie neuniform.

n trecut, grefele gingivale libere supradimensionateau fost frecvent folosite pentru a nlocui zonele lips

sau inadecvate ale gingiei ataate. Aceste grefe mariaveau rol de protecie, dar aveau un aspect inestetic; seproducea adesea o suprapunere de culori n mucoasa

Chirurgia parodontal

cosmetic:tehnica grefelorgingivale multiple (partea a II-a)Autor_Dr. David L. Hoexter, SUA


11/44

dentistry 4 2012 09


alveolar. Chiar dac aceast invazie de culoare roz erasubtil n comparaie cu o culoare roiatic-albstruiea mucoasei alveolare ce invada mucoasa gingival,aceasta a stricat iluzia de fundal simetric.

Ca un exemplu, dezvoltarea excesiv a esutului,

de exemplu n hiperplazia fibroas, schimb formaesutului, acoperind parial dintele i modificnd as-pectul dimensiunii sale. Dac dintele este acoperit cugingie cheratinizat hiperplazic , acesta pare mai micmai ales n comparaie cu dintele adiacent. Aceastcretere exagerat se poate datora procesului de dez-voltare, poate avea origine iatrogen sau sistemic.Rezultatul este inestetic. Aceasta poate i trebuie s fiecorectat, problem ce va fi discutat n prile viitoareale acestei serii. Referitor la aspectul estetic folosind cu-lori gingivale , este important ca aceasta s se reflectepe exemple de ntrerupere nesimetric a culorii gingiei.

Ele reprezint situaii nesntoase i sunt neplcuteochilor deoarece stric aspectul estetic.

n cazul inflamaiei, pot aprea situaii patologicepermanente ce duc la expunerea inestetic i ireversibila rdcinii (retracie gingival). Apariia unei culoriroiatice pe vertical la nivelul marginii gingivale poateavertiza asupra nceperii acestei patologii.

Sunt raportate mai multe tehnici pentru a corectaretracia, dar , n realitate , rezultatul nu este predictibilpentru sntatea restaurat. Prin urmare, este mai

uor predictibil i mai uor de realizat tratarea timpuriea inflamaiei. Fr a exista o zon sntoas de gin-gie ataat, marginea coroanei va fi expus, avnd oculoare contrastant neatractiv. Aceasta ar putea fidat de marginea metalic subiacent a coroanei saude culoarea galben a rdcinii dintelui, vizibil odatcu retracia gingival.

Fr existena unei zone sntoase, marginea uneirestaurri laminate va colecta probabil placa bacteriani va duce la inflamarea i sngerarea gingiei. Dup cums-a menionat anterior, acest lucru poate atrage atenianegativ i duce, cel mai probabil, la retracie gingival

i variaii neregulate ale paternului gingival.

Partea a II-a a acestei serii discut i ilustreaz teh-nici de chirurgie parodontal estetic, utiliznd diferitetehnici de gref gingival pentru a corecta defecte-le, pentru obinerea sntii i culorii, nuanelor iformelor care par a fi simetrice.

Acest tip de intervenie chirurgical face fericiipacienii care zmbesc cu ncredere.

_Cazul I

O pacient tnr a fost trimis n cabinetul meuprezentnd dini mai lungi expui inestetic. Acetidini preau mai lungi datorit retraciei gingivale.

Dei pacienta avea un procentsczut de carii i o bun tehnicpentru igiena oral, un medicstomatolog anterior i-a comu-nicat c avea gingiile slabe iinestetice. Pacienta a observatc gingiile ei sngerau periodicla periaj i a acuzat aspectul i-nestetic al acestora care o fceas in imobil buza inferioaratunci cnd zmbea. Pacientaera o persoan inteligent icontient de problema ei. Eadorea s opreasc procesul deretracie gingival i s aib unaspect estetic pentru a puteazmbi cu ncredere.

La examinare s-a constatatc dintele 4.3 prezenta retraciegingival (Fig. 1), avnd rdcinaexpus. Nu exista gingie ataatlsnd zona nconjurat demucoasa alveolar. Prin ur-mare, dintele era nconjurat deun esut roiatic care fcea cardcina s fie i mai inestetic.Contrastul culorii rou nchis cenconjura rdcina expus eraaccentuat atunci cnd buza era

retras datorit frenului. Acestlucru a fcut dificil meninereazonei fr plac bacterian. nschimb, dinii adiaceni prezen-tau o gingie ataat de culoare roz.

Tehnica chirurgical selectat pentru a corectaacest defect, pentru a restabili sntatea i pentru ambunti aspectul estetic al pacientei a fost o varianta tehnicii de gref pediculat lateral oblic.

Tratament

Zona dinilor #28, 27 i 26 a fost anesteziat culidocain 0,001%. Anestezicul a fost infiltrat local attla nivel vestibular , ct i lingual. A fost folosit o lam#15 pentru a efectua o incizie exterioar care a inclustoate esuturile interproximale cheratinizate ale dinilor#28 i 27, precum i faa bucal a dintelui #28. Zonamic de esut a fost ndeprtat din regiunea bucal adintelui #27.

A fost pregtit apoi situl receptor. S-a realizat ouoar detartrare a dintelui. A fost utilizat un eleva-tor parodontal (elevator Hoexter, Hu-Friedy) pentru a

desprinde esutul. Incizia a inclus, de asemenea, zonamucoasei alveolare permind o mobilitate uoar.Lamboul grefei a fost rotit astfel nct cea mai mare


12/44

10 dentistry 4 2012


parte a zonei cheratinizate a pu-tut fi folosit pentru a acoperizona de retracie i zona recep-toare vascularizat nou expusa dintelui #27. Pentru a stabi-liza grefa n poziia dorit, a fostfolosit tehnica de ligatur npratie. Zona a fost acoperit cuun pansament parodontal (COE-PAK, GC). Pacientei i s-a prescristetraciclin 250 mg administratla 6 ore, timp de apte zile. Deasemenea, a fost prescris i unanalgezic.

Rezultatele prezint o zonde gingie ataat sntoas isimetric restaurat, de culoare

roz i o continuitate cu zonaadiacent. Retracia gingival numai exista i lungimea i limeagingiei ataate erau simetric ar-monizate cu zona adiacent i

poziia frenului a fost corectat. Figura 2, realizat la15 ani dup operaie, atest durabilitatea rezultatelorobinute folosind aceast tehnic.

Rezultatele au permis pacientei s zmbeasc cuncredere, fr ezitare. Ea nu mai prezenta reflexul dea-i ine buza lipit. Procedurile au permis i o bun

meninere a igienei orale, asigurnd faptul c dinii eivor fi pstrai (retracia indic vrsta la unele persoane)i obinnd un echilibru normal al culorii, ce poate fintreinut, toate acestea dnd un aspect estetic plcut.

_Cazul II

Predictibilitatea rezultatelor acoperirii retracieia fost mbuntit n ultimii ani prin utilizarea teh-nicii de regenerare tisular ghidat (GTR). Acest cazdemonstreaz o alt tehnic de gref gingival: grefagingival prin repoziionare coronar. Se folosete GTRutiliznd o membran din colagen acelular, care se

adaug la predictibilitatea obinerii vascularizaiei. Zonade gingie ataat rezultat i rdcina acoperit suntintegrate estetic pe fundal, avnd o lime simetric io continuitate lateral de esut sntos cheratinizat deculoare roz.

De la apariia iniial a dintelui 2.3 (Fig. 3), coroanamai lung ce prezint retracie gingival iese n eviden,fcnd ca zona s fie inestetic i vizibil. Figurile 4a ib prezint membrana acelular aplicat peste rdcinaexpus a dintelui 2.3 , dup ce lamboul vestibular a fostrealizat. esutul a fost suturat cu o sutur continu

care acoperea rdcina expus n poziia final dorit imembrana acelular (Fig. 5; colagenul acelular preferatpentru aceast tehnic n cabinetul meu este furnizat

de CK Dental). Figura 6 ilustreaz zona vindecat duppatru luni. Zona de retracie a fost nlocuit de o zonde gingie ataat sntoas. Rezultatele au permis in-tegrarea simetric a zonei de culoare roz, cheratinizatn fundal. Caninul nu mai prea a avea o lungimeexagerat n raport cu dinii vecini. Linia, chiar i formadinilor era mai plcut din punct de vedere estetic. Re-zultatul general este uor de ntreinut datorit culoriicorecte a fundalului, texturii i zonei simetrice.

_Concluzie

Din fericire, n aceste cazuri particulare, gradul decontientizare al pacienilor n ceea ce privete dentiiaa fcut posibil ca ei s solicite corectarea sntii oralei esteticii. Aceste ilustraii demonstreaz gradul decontientizare asupra esteticii i dorinelor societii deastzi. Practicienii trebuie s fie capabili s recunoasc

i s lucreze pentru obinerea acestor obiective. Prinutilizarea creativ a unor variante ale tehnicilor n ve-derea obinerii acestor rezultate, arta stomatologieieste stpnit. Obinerea sntii este esenial, darun aspect uor de ntreinut, sntos i plcut este, deasemenea, foarte dorit i important._

Not editorial: Partea I a acestei serii - Chirurgia cosmetic

parodontal: augmentarea pre-protetic a esuturilor moi crestale

- a fost publicat n Cosmetic Dentistry Nr. 1/2012. Varianta PDF

este disponibil la SSER.

Dr. David L. Hoexter esteprofesor clinic n domeniul Paro-dontologiei la Temple University,Philadelphia i este directorulAcademiei Internaionale deEstetic Dentar Facial (Interna-tional Academy for Dental FacialEsthetics). El este medic diplomat

n implantologie al Congresului Internaional al Implan-tologilor Orali (International Congress of Oral Implan-

tologists) i al Societii Americane de Osteointegrare(American Society of Osseointegration) i este diplomatal Consiliului American de Stomatologie Estetic(American Board of Aesthetic Dentistry). Hoexter susineprelegeri n ntreaga lume i a publicat la nivel naionali internaional. El a primit 11 titluri de membru al difer-itelor societi, inclusiv membru al Colegiului Americanal Medicilor Stomatologi (American College of Dentists),al Colegiului Internaional al Medicilor Stomatologi(International College of Dentists) i al Academiei PierreFauchard (Pierre Fauchard Academy). El deine un cabi-net pe 654 Madison Avenue, New York City care este

specializat n parodontologie, implantologie i chirurgieestetic. Poate fi contactat la +1 212 355 0004 sau [email protected].

_despre autor


13/44

dentistry 4 2012 11


_Estetica bun a danturii frontalela punile peimplanturi cu ncrcare imediat nu este o contradicie

n sine?n primul rnd se ia n considerare, c potrivitconferinelor de specialitate n ce privete ncrcareaimediat a implanturilor, se fixeaz reconstruciileprotetice deja dup 72 de ore, iar pierderea osoasde ateptat, chiar i minim, i retracia gingival nlegtur cu aceasta nu par a fi exact calculabile naceast scurt perioad, mai ales n procesul de remode-lare. Este util s limitm tema, cci modelarea imediatpoate avea loc cu sau fr Flap-Op. Pentru c metodatransgingival reacioneaz sigur cu retracie gingivalmai redus, pe baza rnirii, chiar minime a periostului,aceast tehnic a fost considerat avantajoas n ca-

zurile demonstrate de noi de 15 ani.

_Metoda

La aproape toate cazurile tehnicii noastre de im-

plantare s-au introdus implanturi KOS de la firma IhdeDental, transgingival. Implanturile au fost fixate toate

direct cu puni provizorii i n decurs de o sptmnproteza s-a cimentat definitiv. La imobilizarea imediata implanturilor nemijlocit dup intervenie i la cimen-tarea definitiv, s-au blocat ntotdeauna implanturileKOS mpreun, la care, la majoritatea cazurilor, s-auintrodus dini proprii stabili parodontal. La modelareadanturii frontale prin tehnica de laborator la aproapetoate implanturile s-a folosit tehnica noastr specialde modelare n zona gingival.

De la nceputul dotrii protetice frontale cu implan-turile KOS n anul 1995 ne-a fost clar problematicacosmetizrii la implanturile cu fixare imediat. Cum esteposibil o dotare ireproabil din punct de vedere estetic

la riscurile de retracie gingival i osoas necalculabil,pe de o parte, i diametrele reduse ale implanturilor,cum sunt ele ntlnite adesea la sistemele cu ncrcareimediat ntr-o singur faz? Mai complicat este prob-lematica dac, aa cum se ntmpl adesea n partea

Fig. 1_Puni din zirconiu din 12

implanturi KOS fixate imediat, dup ojumtate de an.

Fig. 2_Acelai caz ca la fig. 1, directdup implantarea a 12 implanturiKOS.Fig. 2a_Modelarea punilor ceramice

din oxid de zirconiu, partea bazal.Deoarece capetele implanturilor au undiametru de numai 3,3 mm, devierea

lateral uoar a poziiei implantuluinu joac nici un rol pentru estetic.Este important totui ca implanturile

s fie introduse pe partea palatinal acrestei maxilarului.Fig. 3_Problema esteticii la diametrul

diferit al dintelui i implantului.Fig. 4_Gingia fr sngerare directdup implant

Fig. 5_Supramodelarea n zonabucal, orientarea lingual exact laimplant.

Autor_Dr. Werner Mander, Austria

Tehnica de modelare special

din ceramic pentru obinereaesteticii dentare frontalela punilepe implanturi ncrcate imediat


14/44

12 dentistry 4 2012


frontal a maxilarului superior, sunt integrai dinii pro-prii cu diametru mai mare de 7 mm. Pentru a descoperin detaliu aceast problem, n primii 10 ani am modifi-cat prima dat metoda tradiional cu modelarea coro-anelor danturii frontale. Pentru aceasta sa efectuat deregul o modelare din ceramic fr presiune, n timpce n zona lingual modelarea scheletului coroanelor se

orienta exact spre trunchiul implantului vizibil pe copie.Aici trebuie observat c toate modelele trunchiurilor aufost efectuate dup metoda tradiional a modelriicoroanei. Acest lucru reuete perfect la implanturilesingulare pe baza tehnici inseriei nesngeroase, miniminvaziv. Aceast tehnic a modelrii superioare bucalesemicirculare a condus la rezultate cosmetice foartebune, la care nu au fost vizibile margini inestetice alecoroanelor la retracia gingival.

n ciuda posibilitii de curare diminuate n zonabucal, prin adaptarea ceramicii polizate fin se obinrezultate asemntoare cu cele pe care le cunoatem

deja de la protetica cu puni, cu articulaii ale punilormodelate corespunztor. i aici, dup 12 ani, la fixareaarticulaiilor punilor se recunosc reacii ale esutuluiconjunctiv uor deviante, care se resimt numai minimn aceast cantitate i referitor la durata de acionare.

Contrar presupunerii iniiale, este vorba la tehnicanoastr- asemntor ca la articulaiile punilor mode-late i balansate anatomic- destul de rar despre hi-perplazii, proliferaii sau periimplantite n zona bucalsupramodelat. Dup mai muli ani, n ciuda posibilitiidiminuate de curare, nu s-a observat aproape niciodiferen n zona bucal, fa de modelarea protetictradiional, cu retracie gingival corespunztoare, aa

cum am efectuat ntre anii 1983-1996, cu regulile depn atunci n privina protezelor.

La un studiu care a durat 9 ani , pacienii intervievai(Mander - Fabritius 2006), cu implanturi de puni circu-

lare, cu restaurarea danturii frontale supramodelat,au dat urmtoarele rspunsuri la ntrebarea: Ct dedes ntr-un an observai inflamaii la implanturiledumneavoastr?

-80 %= nici o inflamaie-20%= 1-2 inflamaii trectoare pe anAceste afirmatii se completeaza cu alte rezultate

clinice ale acestui studiu, la care din 678 implanturinumai la 23 implanturi au fost masurate adncituri cupierdere osoasa de mai mult de 3 mm. Aproape toaterezultatele pozitive ale acestei tehnici de modelareau devenit dup 10 ani un pas nainte, pentru c noine-am concentrat tot mai mult pe modelarea mar-ginilor cu ceramic din oxid de zirconiu. Datorittoleranei mai bune a esutului pentru ceramica dinoxid de zirconiu, am prin curaj i am extins supramode-larea de la tehnica fr presiune pn la tehnica cu ouoar presiune. Pacientului i se indic ntotdeaunalimita personal n ce privete supramodelarea, la

interveniile de prob. O sptmn dup introducereaimplantului, la proba strlucirii, nainte de cimentareadefinitiv, se efectueaz nc o corectur la modelrilebucale corespunztoare de pe margini, iar aproxima-tiv peste o or, se fixeaz proteza. n acest fel se poateevita o durere mare la apsare i o prea mare compresiea gingiei. S-a dovedit ulterior n majoritatea cazuriloro formare a pseudopapilelor dorite de noi, fr indiciigrave de inflamaie.

Caracteristica pozitiv interesant este o evoluie aosului la fel din punct de vedere radiologic peste ani dezile. Prin modelrile corespunztoare putem pune i n

zona lateral a dinilor pri de oxid de zirconiu pe gin-gie, fr a se obine reacii extreme ale gingiei.

Dac se compar rezultatele obinute n parteafrontal a maxilarului superior cu acelea obinute nsistemul de implant cu tehnica Flap, abia se pot observa

Fig. 6__Reacia gingival sub o

punte dentar frontal de 12 ani.

Fig. 7__Reacia gingiei dup 5 ani a

punilor VMK cu cimentare pierdut

(nroire a inflamaiei numai n zona

punilor, nici o reacie la dinii proprii

i implanturi).

Fig. 8__Viziune a unor puni dinceramic cu zirconiu, dup 2 ani.

Fig. 9__(cazul de la fig. 8) Formarea

pseudopapilelor la ceramic cu zirco-

nium supramodelat.

Fig. 10__Rontgen la imaginile8,9 - n ciuda supramodelrii, nici o

micorare a osului.

Fig. 11__Ceramic cu oxid de

zirconiu la modelarea lateral.


15/44

dentistry 4 2012 13


diferene ntre cele dou tehnici.Desigur c pe baza blocrii, necesare la aplicarea

imediat a punilor prin implant se face ntotdeauna uncompromis estetic n zona intradentar a coroanelor,cci dotarea cu un singur dinte permite o profunzimeplastic mai mare. Acest lucru este satisfctor nsla punile circulare, pentru c prin stratul puternic deceramic pe stlpul implantului se pot separa mai bine.

Cel mai lung i mai impecabil succes din punct de

vedere psihologic se afl situat n timp acum 14 ani,la nceputul tehnicii noastre de modelare, care n pres-ent s-a dezvoltat mult. La pacieni au existat n ciudaadepilor la diferite intervale de timp n 14 ani, doar oruptur a faetei la 21, uor de reparat, altfel fr peri-implantite sau declin al oaselor.

_Discuie

Metodele de modelare protetic prezentate nacest domeniu de aplicare n legtur cu reconstruciadanturii maxilarului superior prin implanturi KOS,este prezentat dup o experien de lung durat, o

alternativ foarte bun la restaurarea danturii frontalede pn acum, cu ajutorul implanturilor. Fenomenelepozitive prezentate aici au mai multe cauze, dupprerea noastr. Una din ele este motivul pentru reaciilepozitive ale gingiei la diametrul minim al implantului (nmedie 2,5 mm), n zona mucoaselor. Alte sisteme de im-plant demonstreaz diametre mult mai mari, care suntprea ridicate n comparaie cu dinii proprii. Deoarecese efectueaz circumferina vulnerabil la bacteriia implantului dup formula (2 x raz x Pi), se poatenelege de ce gtul subire i fin polizat al implantu-lui, n ciuda posibilitii reduse de curare, prezint

rare cazuri de inflamaie. Se recunoate din aceasta, cpacienii cu igien oral redus sau necorespunztoaredemonstreaz peste ani acelai nivel osos, n ciuda teh-

nicii modelrii. Al doilea argument important pentruinflamaiile reduse pe termen lung la punile frontalesupramodelate se afl cu siguran n structura implan-turilor KOS, la care legtura metal-metal lips ntre stlpi implant i faptul c nu exist microcirculaii, dau unrezultat pozitiv. stlpl autoadeziv se afl cu suprafaadelimitatoare numai puin dedesubtul gingiei i poate fiastfel foarte bine controlat. Legturile metal-metal saumetal-zircon ale implanturilor formate din dou pri,se pun consecvent la suprafaa osoas i nu se mai pot

controla dup nurubare. La fel sunt desigur metodelede inserie transgingival extreme de minim invazive icontribuie la procesul reaciei n zona roie-alb. Perim-plantitele au fost abia diagnosticate, n studiul nostrun urm cu 5 ani (Mender, Fabritius 2006).

Limitrile pentru supramodelri se fac n zona dan-turii laterale din maxilarul superior i inferior, n spe-cial n regiunea retromolar. Aici ne limitm la regulilede modelare protetic tradiional pentru ceramic iceramic cu oxid de zirconiu. n partea frontal a maxi-larului inferior sunt prevzute numai prile bucale cumodelare cu ceramic. Deja n zona sensibil a premo-larilor maxilarului inferior suntem ateni la modelarea

orientat exact pe stlp.i tehnica inseriei n maxilarul inferior a fost

modificat conform studiilor efectuate de Veigl i co-laboratorii si, la care se mpiedic sfrmarea osuluiprin nurubarea cu mare atenie nainte i napoi._

Dr. Werner Mander,

Rainerstrasse 36,A-5310 Mondsee

Fig. 12_Vedere a supramodelrii, 10

luni dup inserie i cimentare.

Fig. 13_Rontgen la fig. 12.

Fig. 14_Vedere dup un an dup

inserie I cimentare.

Fig. 15_Rontgen la fig. 14.

Fig. 16_Puni VMK circulare dup

13 ani, supramodelate bucal.


16/44

14 dentistry 4 2012

specialitate _ Cosmetic Dentistry

_Cefalometrie 3-D

Scopul diagnosticului ortodontic este de a iden-tifica modificrile dento-alveolare, scheletale ifuncionale la nivelul complexului maxilo-facial. Di-agnosticul i planificarea tratamentului se bazeazpe o combinaie de modele de studiu, imagini intra-orale i extra-orale i radiografii care constau n ra-diografii panoramice i cefalometrice.

Analiza cefalometric (AC) joac un rol im-portant n stabilirea diagnosticului i planificareatratamentului. n mod tradiional, AC se bazeazpe proiecia a 3 radiografii diferite: teleradiografielateral, teleradiografie postero-anterioar iproiecie axial. Totui, radiografiile convenionalesunt limitate deoarece ele ofer o reprezentare

2-D a unor structuri 3-D. Sistemul tradiional, careanalizeaz cele trei dimensiuni n mod separat, esteinsuficient deoarece deteriorrile dento-faciale seproduc deseori n spaiul 3-D.

Aadar, limitele AC tradiionale sunt:

_erori aprute la proiecia radiografic, avnd carezultat mriri i distorsiuni;

_erori aprute la operare n sistemul de msurare;_erori aprute la identificarea reperelor cefalo-

metrice din cauza suprapunerii structurilor ana-tomice; i

_incapacitatea de evaluare a celor trei dimensiuniale complexului craniofacial.1

Recenta introducere a CBCT n combinaie cuun program de calculator permite aplicarea acesteinoi metodologii n diferite domenii stomatologice,inclusiv utilizarea cu succes n ortodonie (Fig. 1).2Datorit CBCT, morfologia 3-D a structurilor cranio-scheletale poate fi reprezentat n mod adecvat. PrinCBCT pacientul este expus unor nivele de radiaiisimilare celor produse prin AC convenional i de20 de ori mai mici dect cele produse n timpul ex-amenului CT multi-slice (Tab. I).3

n cadrul departamentului de Ortodonie alUniversitii din Milano, AC se realizeaz printr-onou metodologie 3-D care permite ntr-un modfacil, eficient i repetabil reducerea numrului deerori de operare.4Metodologia se bazeaz pe identi-ficarea a 18 puncte (10 mediane i 8 laterale), toatefiind identificate pe seciunea CT a esutului dur iverificate pe cele dou seciuni CT rmase. Apoi seefectueaz o alt verificare pentru redarea volumu-lui generat de SimPlant OMS (Materialise).

Cele 18 puncte determin 36 de msurtori n

dimensiunile sagital, vertical i transversal (Fig.2). La Universitatea din Milano au fost selectai 44de pacieni normodivergeni cu tip scheletal Clasa Idintr-o arhiv de 500 de scanri CBCT.

Diagnosticul cefalometric al unei relaii schele-tale normodivergente Clasa I a fost stabilit la coaladin Milano. Aceeai pacieni au fost apoi analizaiprin cefalometrie 3-D. Rezultatele au permis identi-ficarea unui domeniu valori normale pentru fiecaremsurare (Tabel II).

Tehnica 3-D depete limitrile analizei 2-D nmulte feluri:

_reprezentare efectiv a morfologiei 3-D realea structurilor craniale fr distorsiuni, evitndu-se

CBCT n ortodonie

Fig. 1_i-CAT Classic, un sistem

imagistic 3-D cu fascicul n form de

con (Imaging Sciences International).

Fig. 2_Redare 3-D i repere cefalo-

metrice.

Tab. I_Doza efectiv de iradiere

(radiaie de baz 8 Sv/ zi).

Autori_Prof. Giampietro Farronato, Dr. Francesca Bellincioni, Dr. Margherita Colombo, Dr. Daniela Falzone, Dr Salvadori Sara,Dr. Gaia Passaler & Dr. Gianfranco Santamaria, Italia

Metoda Parametri scanare n kV Doza n Sv

Analiza cefalometric 69 / 15 mA / 14.1 s 50

Teleradiografie latero-lateral 80 30

Teleradiografie postero-anterioar 80 40

CT Multi-slice 120 / 400 mA / 0.5 s 2370

CBCT 120 / 5 mA / 20 s 110

CBCT 120 / 5 mA / 10 s 60


17/44

dentistry 4 2012 15


erorile de proiecie i de identificare;_erori de operare reduse deoarece msurtorile

sunt executate automat;_simplitate i repetabilitate n identificarea

reperelor cu ajutorul structurilor anatomice re-ale, fr suprapunere sau probleme de construciegeometric;

_capacitatea de a obine AC folosind cele treidimensiuni;

i_deteriorrile dento-scheletale pot fi analizate

3-D n vederea determinrii tratamentului adecvat.

_Planificare ortodontic i chirurgicalcombinate

Introducerea tehnicilor de imagistic 3-D aurevoluionat faza de planificare a tratamentului

combinat ortodontic i chirurgical. Utilizarea calcu-latorului i a unui program dedicat permit realiza-rea unei proceduri rapide, precise i standardizate.Planificarea virtual 3-D necesit urmtoarele:

_scanare CBCT;_amprentarea cu o nalt precizie;_aligner de referin;_model scanare digital; i_interfa model digital CBCT.

Cu ajutorul planificrii virtuale este posibilvizualizarea virtual a obiectivului tratamentuluichirurgical i a modelul ortodontic virtual. Am-

prenta de nalt precizie se obine cu ajutorul si-loxanului de polivinil care garanteaz obinereaunor detalii bine definite i permite realizareametodei de tip double pour (dubl turnare). Am-prentele de nalt precizie sunt necesare pentru ase obine o scanare adecvat i necesit utilizareaatt a unui model complet ct i a unor elementedentare individuale selectate dintr-un model se-cundar. Scanrile elementelor dentare individualepermit analiza adecvat a punctelor de contact.Un model optic scanat se realizeaz cu ajutorulscanerelor cu lumina structurat care produc oimagine 3-D capturat cu o camer foto. n acest

mod, programul determin un grup de puncte, iarapoi stabilete coordonatele punctelor obinute in final creeaz imaginea 3-D (Fig. 3).5

Mai mult dect att, modelul dentar digitaleste combinat cu scanarea CBCT, ceea ce per-mite o analiz foarte detaliat att a osului (prinscanarea CBCT), ct i a structurii dentare (prinmodelul scanat). CBCT nu ofer suficiente date cuprivire la toate detaliile dentare necesare pentrua produce modelul ortodontic (Fig. 4).6

n vederea suprapunerii corecte a celor dounregistrri, a fost introdus un nou element con-stnd dintr-un model de cear specific pentru

nregistrarea ocluziei n trei puncte de contact,cunoscut sub denumirea de aligner de referin.Alignerul de referin trebuie aplicat pe diniatunci cnd se realizeaz amprentele de naltprecizie. Acesta este fabricat din Moyco (o cearfoarte dur) i const dintr-un arc de susinere itrei sfere. Acestea sunt fcute din sticl pe bazde calciu cu proprieti radioopace la turnareamodelului. Ceara se aplic n timpul CBCT ntrearcurile modelului n timpul scanrii optice (Fig.5)

Este remarcabil faptul c grosimea stratului

de cear nu influeneaz semnificativ acurateeascanrii radiologice i deci a rezultatelor AC.Programul este capabil s recunoasc prezena

Tab. I_Domeniul de valori normale.

Fig. 3_Model digital.

Fig. 4_Interfa digital a modelului

CBCT.

GoSx Me = 77,46 mm 2 GoDx-Me = 77,35 mm 2,0

CdSx GoSx = 51,49 mm 3,69 CdDx GoDx = 52,18 mm 3,4

S GoSx = 80,05 mm 2,4 S S-GoDx = 80,15 mm 2,37

ANS PNS ^ GoSx Me = 41,12 0,81 ANS PNS ^ GoDx Me = 41,12 0,9

S N ^ GoSx Me = 46,21 1,11 S N ^ GoDx Me = 45,94 1,24

CdSx GoSx Me = 118,88 2,58 CdDx GoDx Me = 118,83 2,51

CdSx GoSx N = 54,31 1,22 CdDx GoDx N = 54,3 1,2

N GoSx Me = 65,64 0,98 N GoDx Me = 65,58 1,09

PNS A = 44,82 mm 1,1 S N = 65,3 mm 1,35

N Me = 106,33 mm 2,8 A- ANS = 47,92 mm 1,33

ANS Me = 59,49 mm 1,62 S N A = 80,66 0,89

S N B = 78,24 0,93 A N B = 2,62 0,31

Ba S N = 130,03 1,76


18/44

16 dentistry 4 2012


Fig. 5_Aligner de referin.

Fig. 6_Redare i selecie 3-D a

structurilor anatomice.

Fig. 7_Suprapunerea pre i post

tratament la nivelul maxilarului.

Fig. 8_Suprapunerea pre i post

tratament la nivelul mandibulei.

i dimensiunea sferelor din scanarea CBCT i lepotrivete zonelor corespunztoare ale modelu-lui. n prezent, aceasta este singura metod carepermite suprapunerea cu o marj de eroare maimic de 0.1 mm.7 Dup ce datele au fost colec-tate este posibil realizarea unor diferite tipuri de

analize nainte de tratamentul chirurgical. Progra-mul prezint instrumente puternice de segmentarecare permit separarea complexului maxilo-facialde mandibul, oferind dou imagini separate.

Aceast caracteristic este relevant nortodonie i planificarea chirurgical pentru cal-cularea micrii osului. Clinicianul poate selectaesutul ce urmeaz a fi mutat printr-o procedursimilar celei manuale. De exemplu, este posibil sse selecteze liniile de osteostomie pentru a simulamicarea nainte i napoi a mandibulei, gsindu-

se micarea exact necesar (exprimat n mm)pentru a corecta adecvat malocluzia (Fig. 6). Cndcorecia osoas a fost finalizat este posibil rea-lizarea unui model ortodontic 3-D i vizualizareacoreciei dentare rezultate ce urmeaz a fi obinutla sfritul tratamentului.

n final, prin mutarea napoi a structurii osoa-se (i a arcului dentar cu modelul final) n poziiaoriginal de malocluzie este posibil obinereamodelului int nainte de tratamentul chirurgical.Pe model este posibil construirea unor imaginisuccesive utiliznd tehnici CAD/CAM pentru a fiurmrit progresul tratamentului ortodontic pre-chirurgical.8

Chirurgia virtual are un dublu obiectiv: nprimul rnd, verificarea faptului dac micrileplanificate sunt fezabile n realitate; n al doi-lea rnd poziionarea modelului n conformitatecu raporturile necesare pentru a construi o atelchirurgical care va fi folosit n timpul proce-

durii chirurgicale. Suprapunerea modelului digitalreduce faza de planificare a tratamentului i nueste necesar utilizarea arcului facial si a articu-latorului. De fapt, toate datele pot fi colectate dincombinaia dintre CBCT i modelului scanat. Studiirecente se concentreaz pe dezvoltarea sistemuluiprin cerarea unui scaner intra-oral care va per-mite amprente 3-D directe eliminnd amprenteleconvenionale care, chiar dac sunt precise, pot fiinfluenate de erorile manuale. 9,10

Dei este complex, folosirea programului ofer

multe avantaje deoarece mbuntete tehnicileortodontice i chirurgicale asigurnd obinereaunui rezultat de foarte bun calitate. De fapt, otehnic CAD/CAM permite realizarea unei proce-duri standardizate i un control uor al calitii ncomparaie cu tehnicile tradiionale executate deun operator, tehnici care pot prezenta inexactiti.

_Crearea aparatelor multi-bracketspersonalizate

n ortodonia virtual i planificarea chirurgicaleste posibil crearea unui model ortodontic digitalatunci cnd bazele osoase au fost mutate n poziiacorect. Ultimul program de micare dentar estecapabil s efectueze automat segmentarea unui


19/44

dentistry 4 2012 17


singur element. Operatorul poate obine o ima-gine 3-D complet a relaiei dento-alveolare ipoate modifica ulterior tipul i cuplul, poate roti imica elementele dentare n spaiul 3-D n vedereasimulrii tratamentului ortodontic.

Pentru a afia imediat rezultatele tratamentu-lui ortodontic prechirurgical, programul prezintdou imagini care se suprapun, colorate diferitpentru a putea deosebi situaia iniial de ceaideal (Fig. 7 & 8). Ca rezultat este creat un modeldigital care conine toate detaliile pentru obinereaunei ocluzii funcionale.

Primul pas n procesul de creare a unui bracketpersonalizat este posibil graie tehnologiei CAD/CAM.11,12 Tehnica de tip CAD/CAM cuprinde doufaze: faza de proiectare (CAD) i faza de fabricare

(CAM),13efectuate cu ajutorul unor computere caretrimit instruciuni ctre frez pentru a fi rea-lizatprodusul final.6Aceste maini funcioneaz fie prinndeprtare (un cutter CNC) ori prin adugarestereolitografie (SLA), imprimare 3-D sau materialeplastice/compozite, sinterizare laser (SLS) ori fuzi-une laser (SLF) a unor materiale metalice.

Elementele care permit personalizarea bracket-ului depind de baza acestuia. Baza este desemnatprin programul CAD i este plasat n centrulsuprafeei dentare. Programul ne va permite per-

sonalizarea bracketului (Fig. 9&10). n proiectareabracketului este posibil s deosebim ntre o per-sonalizare parial i una complet. Prima presu-pune personalizarea mrimii i formei poriuniide bracket ce privete spre suprafaa dentar,dar dispune de un unghi standard n poriuneanepersonalizabil a bracketului twin. Personaliza-rea complet necesit modificarea suplimentara unghiului dintre baza bracketului i poriuneageamn. Acesta ar fi idealul, innd cont de faptulc parametrul spaial al elementelor dentare poates varieze n funcie de diferite malocluzii.

Odat ce faza de proiectare a fost finalizat,brackeii sunt gata de confecionare cu ajutorulunei freze. Aceste maini, care frezeaz elemente

de foarte mici dimensiuni, trebuie s funcionezentr-un mediu standardizat, care menine con-stante condiiile pentru a garanta o nalt preci-zie i pentru a minimiza posibilitatea de eroare. nconsecin, cu ct este necesar o mai mare preci-zie, cu att mai mare este freza. De asemenea, estenecesar ca freza s fie amplasat ntr-un mediudedicat, pe o podea special care are panouri deamortizare ce stabilizeaz cuitul i absorb parialvibraiile produse.

n plus, trebuie utilizat un cuit foarte mic deaproximativ 0.001 mm. De exemplu, lund n con-siderare faptul c cele mai mici cuite pot tia pnla 3% dintr-un milimetru, vor fi necesare trei saupatru tieri pentru a crea mesh ce privete ctredinte (Fig. 11).

Progresul tehnologic reprezentat de CAD/CAM aa cum a fost descris se bazeaz pe ca-racteristicilor designului digital i pe procesul defabricaie automatizat cu ajutorul computerului.14Principalele avantaje sunt un mai bun control alprocesului de producie i o reducere semnificativa erorilor care in de operator, n timp ce permiteutilizarea unor materiale sofisticate, cum ar fi titanGrade 5, ceea ce nu ar fi posibil prin utilizarea teh-nicilor tradiionale.15_

Not editorial: Editorul pune la dispoziie o

list complet de referine.

Fig. 9&10_Detalii ale brackeilor

personalizai.

Fig. 11_Bracket mesh.

Prof Giampietro Farronato

Institutul de Ortodonie Clinic/Institutul de Ortodonie ClinicVia Commenda, 1020122 MilanoItalia

[email protected]


20/44

18 dentistry 4 2012


_Introducere

Exist la ora actual o multitudine de sistemerotative n practica stomatologic. Toate acestesisteme sunt relativ similare, mai puin unul.

Acest sistem se numete TF (Twisted Files- SybronEndo) i a fost introdus n practicamedical n 2008. M bucur s m aflu printre

primii utilizatori ai acestui sistem care a schim-bat lumea endodontic. Prin ce se difereniazacest sistem de restul sistemelor rotative? nprimul rnd prin modul unic de realizare, careeste un patent SybronEndo.

Srma de NiTi este adus ntr-o stare aparte(numit Faza R) care permite spiralarea acu-lui. Acesta este elementul distinctiv de toatecelelalte sisteme unde obinerea spirelor esterealizat prin frezare, proces mecanic. Acestprocedeu unic confer o rezisten deosebitacelor TF, i, n acelai timp, o elasticitateextraordinar. Datorit acestui proces deosebitde fabricaie acele TF se despiraleaz nainte sse rup, avertiznd n acest fel medicul dentist.De asemenea, fiind realizate prin spiralare i nuprin lefuire / frezare, se elimin microfisurile,rezultnd astfel un ac mai rezistent, mai robust.Procesul de fabricaie al acelor TF este final-izat prin aplicarea unui tratament avansat desuprafa care face ca marginile s fie active(tietoare).

Vrful acului TF este inactiv, ceea ce i per-mite s urmreasc cu uurin traiectoriacanalului i s minimizeze transportarea cana-lului. Secvena de lucru cu acest sistem esteextrem de uoar i ca atare timpul de lucrueste redus.

Acele pot fi recunoscute i difereniate cuuurin de ctre medicii dentiti prin sistemulpractic de codificare. Exist 2 inele colorate: cel

Fig. A_Acele TF 25/12 - TF 25/04.

Fig. 1_Ac TF 25/12 la care se

observ n zona apical o despiralare

datorit suprasolicitrii. Acest ac va fi

nlocuit imediat.

Twisted FilesSchimb

lumea endodonieiAutor_Dr. Sorin Srbu, Romnia


21/44

dentistry 4 2012 19


inferior (spre partea activ) indic diametrulapical (ISO standard de ex.: rosu = 25), iarcel superior indic gradul de conicitate (Fig A).Sunt disponibile 2 lungimi de lucru: 23 mm i27 mm.

_Procedura clinic

n cele ce urmeaz voi detalia modalitateade lucru cu acele rotative TF (SybronEndo).Tratamentul cu acele TF ncepe ntotdeauna cupermeabilizarea canalelor cu ace de mn Kerr06-20. Dup permeabilizare i realizarea cii de

alunecare, trecem la efectuarea accesului dreptn canale. n lipsa unui acces drept n canalexist riscul de suprasolicitare a acului TF cu ru-perea acestuia. Prin permeabilizarea canalelorcu ace Kerr de mn obinem informaii im-portante despre anatomia canalului radicular ianume: existena curburilor, diametrul canalu-

lui radicular, etc.n general, primul ac TF care se introduce pecanal este TF 25/08 (diametrul apical este de 25i are o conicitate de 8%) care n cele mai multecazuri va ajunge la lungimea de lucru detectatn prealabil cu ajutorul unui apex locator. Mo-

Fig. 2_Examenul clinic al dintelui

2.6. Se observ obturaia OD de

compozit.

Fig. 3_Examenul radiologic iniial

relev obturaia masiv de compozit

OD.

Fig. 4_La ndeprtarea obturaiei de

compozit se observ carie ocluzal

secundar.

Fig. 5_Deschiderea camerei

pulpare a dintelui 2.6 i identificarea

canalelor.

Fig. 6_Canalele lrgite, gata pentru

obturaie prin tehnica condensrii

verticale la cald.

Fig. 7_Canalele obturate prin teh-

nica condensrii verticale la cald.

Fig. 8_Sigilarea canalelor radiculare

cu ajutorul compozitului Rx Flow

(Dental Life Sciences)i.

Fig. 9_Restaurarea final de

compozit .


22/44

20 dentistry 4 2012


torul endodontic trebuie setat la 500 RPM, iarvaloarea torque-ului la 2 N. Introducem acul ncanal n rotaie i nu apsm. Este suficient cala o introducere n canal s avansm 2 - 4 mm.Dac acul nu mai avanseaz atunci schimbmacul cu unul cu o conicitate mai mic (TF 25/06)care va ajunge la lungimea de lucru.

n tot timpul preparrii , n canalul radiculartrebuie s existe NaOCl. La fiecare introduce-re i retragere a acului din canal, acul va ficurat i inspectat pentru a detecta eventu-alele deformri. n cazul n care acul prezintdeformri (Fig. 1) acesta va fi nlocuit. Dacacul TF 25/08 ajunge cu uurin la lungimeade lucru atunci putem folosi un ac cu conici-tate mai mare (TF 25/10 sau TF 25/12).

Dup realizarea conicitii trecem la realiza-rea diametrului apical. Exist o multitudine destudii n literatura endodontic care atest cprepararea apexului dinilor pn la acul Kerr25 este insuficient. De aceea, dup realizareaconicitii folosim acele rotative TF 30/06 i/sau TF 35/06. Dac dorim diametre apicale maimari putem folosi TF 40/04 sau TF 50/04.

Cu ct diametrul apical este mai mare, cuatt iriganii ajung n cantitate mai mare nzona apical i obinem o zon apical maicurat. Se tie c, n general, prepararea zoneiapicale cu ajutorul acelor rotative cu diametrumare pune multiple probleme din cauza rigitiiacelor rotative, cu transportri ale zonei apicalei modificri ale anatomiei canalului radicular.Acest lucru nu se ntmpl ns n cazul acelor

TF, mulumit procesului unic de fabricaie carele menine elasticitatea, chiar i n cazul acelorcu diametre apicale mari.

_Cazul I

Clinic, pacientul D.C. se prezint n clinicanoastr cu o parodontit apical acut la nive-lul dintelui 2.6. (Fig. 2). La examenul clinic din-tele prezint o obturaie mare de compozit OD.La examenul radiologic observm obturaia decompozit n apropierea cornului pulpar distal(Fig. 3). Sondrile parodontale sunt normale, latestele de vitalitate dintele este extrem de du-reros. Iniial am ncercat refacerea obturaiei.La ndeprtarea obturaiei am detectat o cariesecundar (Fig. 4) care ajunge pn la nivelulcamerei pulpare. Se decide efectuarea trata-mentului endodontic. Tratamentul endodontica fost realizat ntr-o singur edin, au fostidentificate 4 canale ( MV, MV2, DV i P) n Fig.5- 7. Principala problem a reprezentat-o canalulMV2 care prezent o curb de 90 de grade. Cairigant final am folosit SmearClear (SybronEndo).Dup realizarea obturrii canalelor prin conden-sare vertical la cald cu ajutorului aparatului E-lements Obturation Unit SybronEndo, canaleleau fost sigilate cu un compozit colorat (Rx Flow- Dental Life Sciences) - Fig. 8. Tratamentul afost efectuat cu ace TF 25/08, iar n canalul MV2am folosit TF 25/06. n final dintele a fost obtu-rat cu compozit foto (Fig. 9) i au fost realizateradiografiile de control ( Fig. 10).

Fig. 10_Radiografia final n care se

observ toate cele 4 canale obturate.

Fig. 11_Dintele 3.7 la examenul

clinic iniial.

Fig. 12_Examenul radiologic iniial al

dintelui 3.7.

Fig. 13_Canalele lrgite, dezinfec-

tate i preparate.


23/44

dentistry 4 2012 21


_Cazul II

Pacientul I.H.R. se prezint n clinic trimisde un colaborator al clinicii care a ntmpinatdificulti n identificarea canalelor i n instru-mentarea lor la dintele 3.7. La examenul clinic(Fig. 11) se observ prezena obturaiei tempo-

rare efectuate de medicul trimitor. Se face io radiografie iniial pentru identificarea even-tualei patologii asociate, prezena canalelor,etc. (Fig. 12). Dup ndeprtarea cimentuluiprovizoriu au fost identificate, lrgite i dezin-fectate 3 canale radiculare (Fig 13). Tratamentula fost efectuat cu ace TF 25/10 i apoi respec-tiv TF 30/06, TF 35/06 i TF 40/04. Canalele MVi ML se unesc, lucru detectat i de amprentaacului din canalul MV pe conul de gutapercdin canalul ML (Fig. 14). Irigarea final a fostefectuat cu SmearClear (SybronEndo) i cu

ajutorul Endovac (SybronEndo - Discus). Din-tele a fost obturat prin condensare vertical lacald cu ajutorul aparatului Elements ObturationUnit - SybronEndo (Fig 15) i n final dintele afost restaurat cu ajutorul materialului compoziti a fost aplicat un pivot de fibr de sticl (Fig.16).

La final au fost realizate radiografii de con-trol (Fig. 17). Se observ obturaia de canal iprezena multiplelor canale accesorii care aufost curate datorit instrumentrii cu aceleTF i datorit irigrii cu dispozitivul Endovac

(SybronEndo - Discus).

_ConcluziiAcele TF fac posibil instrumentarea i n ca-

zul celor mai dificile situaii clinice i reprezintun ajutor indispensabil medicului dentist. Cuajutorul lor este posibil lrgirea zonei apicalepn la nivelul acului Kerr 50 fr riscul de a

transporta apexul i cu pstrarea anatomieiiniiale a canalelor radiculare. De asemenea,datorit tehnologiei unice de fabricaie, acele TFau avantajul c se despiraleaz nainte de a sesepara n canal, medicul dentist fiind avertizatn acest mod s nlocuiasc la timp acul respec-tiv, scznd semnificativ riscul accidentelor ntimpul instrumentrii cu ajutorul acelor rota-tive. De asemenea, un avantaj major l constituiefaptul c acest sistem permite pstrarea anato-miei canalului radicular, datorit flexibilitiiremarcabile._

Fig. 14_Urma lsat de ac pe conul

de gutaperc a confirmat unirea

celor 2 canale (MV cu ML).

Fig. 15_Obturaia final prin con-

densare vertical la cald.

Fig. 16_Dintele 3.7 refcut cu

ajutorului materialului compozit i al

pivotului de fibr de sticl.

Fig. 17_Radiografia final.

Dr. Sorin Sirbu

practic limitat n endodonieA terminat UMF "Carol Davila"Bucureti n anul 2002.

n prezent i desfoar activi-tatea n cadrul clinicii Trident.

Clinica Stomatologic Trident Str. Dr. Leonte Nr. 8, Sector 5,

Bucureti

www.clinicatrident.ro


24/44

22 dentistry 4 2012


_Curarea i prepaparea sistemului canalelorradiculare sunt considerate a fi cerinele eseniale pen-tru succesul tratamentului canalului radicular (RCT). Cutoate acestea, numeroi cercettori au raportat o serie

de limitri n privina calitii generale a preparaiilorobinute prin instrumentarea manual i rotativ a cana-lului radicular.1,2Multe studii au ajuns la concluzia c niciinstrumentarea manual, nici prepararea cu instrumenterotative nu cur suficient de bine canalul radicular, nspecial la nivelul regiunii apicale a canalelor curbe.

Curarea i prepararea pot fi realizate cu uurinn cazul canalelor drepte. Dar exist numeroase canalecare prezint curburi moderate, severe sau chiar abrupte,care le fac susceptibile la accidente procedurale, cum arfi crearea de ci false, praguri, perforaii i blocaje api-cale.35

ndeprtarea esutului pulpar, reziduurilor,rumeguului i a bacteriilor din spaiul canalului radicu-lar nainte de obturare este unul din principalele scopuriale tratamentului canalului radicular (RCT). Gradul dedificultate ntmpinat n timpul procedurii de curare imodelare este influenat de curbura canalului, de acce-

sul la spaiul endodontic, de adncimea i de diametrulcanalului.6,7Nu exist nicio ndoial n privina faptuluic microorganismele care rmn n spaiul canaluluiradicular dup tratament sau care recolonizeaz sistemulcanalului obturat, reprezint principala cauz de eec atratamentului endodontic.8

n timp ce soluiile pentru irigare, cum ar fi hipo-cloritul de sodiu (NaOCl), sunt utile n dizolvarea res-turilor organice9, instrumentarea temeinic reprezinto necesitate. Eficacitatea currii spaiului endodonticdepinde att de instrumentare, ct i de irigare. Iriga-rea joac un rol esenial n realizarea unei debridri i

dezinfecii reuite. Soluia pentru irigare cel mai frecventutilizat n tratamentul de canal radicular este NaOCl, cuconcentraii de 0.5 pn la 5.25%. NaOCl reprezint o

excelent soluie pentru irigare, datorit capacitii salede dizolvare a esutului i a aciunii bactericide.9

Dintre toate substanele utilizate actualmente, NaO-Cl pare a fi cea mai bun i ndeplinete, n comparaie

cu celelalte substane cunoscute, mult mai multe dincalitile necesare unei soluii de irigare endodontic.Hipocloritul are capacitatea unic de a dizolva esutulnecrotic10 i componentele organice ale rumeguuluidentinar. S-a raportat inactivarea endotoxinelor n urmautilizrii hipocloritului de sodiu11,12; efectul este totuiminor n comparaie cu soluia de hidroxid de calciu.13

Pentru ndeprtarea rumeguului dentinar au fostrecomandate soluii acide, printre care EDTA, cu maximde eficien la o concentraie de 15 - 17% i un pH cu-prins ntre 7 i 810 i soluii de acid citric, utilizate nconcentraii de 10, 25 i 50%.14,15 n plus, calcifierea

ce mpiedic pregtirea mecanic se ntlnete n modfrecvent la nivelul sistemului de canale.Agenii de demineralizare de tipul EDTA prezint o

nalt eficien n ndeprtarea rumeguului dentinar.16,17Suplimentar fa de capacitatea lor de curare, ageniichelatori pot detaa biofilmele ce ader la pereii cana-lului radicular. n acest mod se explic de ce o soluie deirigare EDTA se dovedete a fi mult superioar soluieisaline n reducerea microorganismelor din interiorulcanalului,18 n ciuda faptului c eficiena sa antisepticeste relativ limitat.19Antisepticele, cum ar fi compuiicuaternari de amoniu (EDTAC)20sau antibioticele pe bazde tetraciclin (MTAD)21au fost adugate la EDTA i, res-

pectiv, la soluiile de irigare cu acid citric, pentru a cretecapacitatea lor antimicrobian. Valoarea clinic a acestuifapt este totui discutabil.

EDTAC prezint o eficien similar cu EDTA n ceeace privete ndeprtarea stratului de rumegu, dar estemai caustic.21 La fel ca i n cazul MTAD, rezistena latetraciclin nu este un fapt neobinuit n cazul bacteriilorizolate din canalele radiculare.21n general vorbind, uti-lizarea antibioticelor n locul produselor biocide, printrecare se numr hipocloritul sau clorhexidina, nu confernicio garanie din moment ce primul a fost dezvoltatpentru utilizare sistemic i mai puin pentru debridarea

local a leziunilor, avnd un spectru mult mai restrnsn comparaie cu clorhexidina.22 MTAD a fost utilizatpentru ndeprtarea rumeguului21la nivelul infiltraiilor

Capacitatea a patru soluii de irigare

de a ndeprta reziduuriledupinstrumentarea canalului radicularAutori_Dr. Jorge Paredes-Vieyra, Dr. Francisco Javier Jimnez Enrquez & Dr. Carlos Cuevas Lasso, SUA & Mexic

Grup (n=20) Soluii de irigare utilizate la prepararea canalului radicular

A 17 % EDTA (Roth International)

B 2.5 % NaOCl

C 2.5 % MTAD (BioPure MTAD, DENTSPLY Tulsa)

D 2 % clorhexidin

Tabel I_Soluii utilizate n timpul

preparrii canalului radicular.


25/44


26/44

24 dentistry 4 2012


clorhexidin 2.0%. Aceeai metod a fost ntrebuinatpentru toi cei 20 de dini din fiecare grup, schimbndu-se numai soluiile de irigare testate. Dup curare ipreparare, canalele au fost uscate cu ajutorul unor co-nuri de hrtie (DENTSPLY Maillefer).

Examinare SEM

n vederea pregtirii probelor pentru imagistic, toidinii au fost secionai longitudinal i au fost evaluai lanivelul treimilor coronare, medii i apicale. Rdcinile aufost secionate n plan longitudinal de-a lungul planuluivestibulo-oral. Pentru a facilita secionarea celor doujumti, toate rdcinile au fost crestate longitudinalpe suprafeele exterioare cu un disc de diamant, evitn-du-se penetrarea canalelor radiculare.

Rdcinile au fost separate apoi n dou jumti cuajutorul unei dalte. n cazul fiecrei rdcini, jumtateacare coninea partea cea mai vizibil a apexului a fost

pstrat i codificat. Specimenele codificate au fostplasate pe baghete metalice cu compozit, deshidratate,tapetate cu aur prin pulverizare i examinate cu un mi-croscop electronic cu baleiaj (LEO 1430 VP, Carl ZeissSNT). Gradul de curare al fiecrui canal a fost evaluatla nivelul fiecrei treimi i s-au efectuat fotografii cumrire de 1.500X, la aceeai nlime cu cresttura caredefinea fiecare treime. Procedura de punctare, care nu ainut cont de grupul cruia i aparinea fiecare specimen,a fost realizat de ctre autori cu ajutorului urmtoruluisistem de punctare4:

Scor 1: Peretele canalului curat; doar puine particule

reziduale;Scor 2: Puine conglomerate de mici dimensiuni;Scor 3: Conglomerate numeroase; 50 % din peretele canalului acoperit;

Scor 5: Peretele canalului acoperit complet sau aproapecomplet cu reziduuri.

_Rezultate

Rezultatele indic faptul c procentul de reziduuricrete ntotdeauna n aceeai direcie, i anume, din

treimea medie ctre cea apical, indiferent de soluiautilizat. Tabelul II prezint cantitatea de reziduuri gsiti comparaia ntre soluiile de irigare. Grupa A (EDTA)a demonstrat diferene semnificative comparativ cucelelalte grupe. Soluia de EDTA a fost mai eficient nndeprtarea reziduurilor fa de celelalte soluii de iri-gare (Tabelul II).

Analiz statistic

Datele experiementale utilizate n acest studiu con-stau din patru grupe, iar testarea a fost efectuat cu un

test Q-Cochran.28 Testul Q-Cochran a semnalat diferenasemnificativ statistic dintre cele patru grupe. TestulKolmogorovSmirnov a fost ntrebuinat pentru verifi-carea normalitii distribuiei datelor. Deoarece datelepentru fiecare grup nu au avut o distribuie normal,variabilele au fost analizate prin intermediul unui testnon-parametric. Nivelul de semnificaie statistic a fostde p


27/44


28/44

26 dentistry 4 2012

tehnici clinice _ Cosmetic Dentistry

Restaurarea dinilor anteriori

o experien captivant

Autor_Dr. David Hacmoun, Antibes / Frana

_O analiz foarte amnunita smalului

dentar dezvluie structura sa complicat. Repro-ducerea acestei structuri fine i a culorii pare a fio sarcin intimidant. Datorit eforturilor depusen ultimii ani de ctre productorii de materialecompozite dentare, n cercetare i dezvoltare,materialele disponibile acum uureaz foartemult realizarea restaurrilor. Cu toate acestea,aspectul restaurrilor din rini compozite esteadesea afectat de o strlucire gri. Urmtorul cazclinic prezint o modalitate de a evita aceastproblem i de a obine rezultatele cu aspectnatural dorite de ctre pacient.

Un pacient n vrst de 11 ani s-a prezentatla cabinetul nostru cu o fractur la nivelul incisi-vului central (Fig. 1). Examenul clinic a artat cdintele era sensibil la temperatur i percuie. Afost diagnosticat o fractur localizat n apro-pierea camerei pulpare (Fig. 2). Nu au fost gsitedovezi clinice ale unui traumatism parodontal.Am recomandat pacientului reconstrucia din-telui prin stratificarea unei rine compozite fo-losind o tehnic restaurativ minim invaziv iconservativ.

_Selecia culoriiAm stabilit culoarea la lumina zilei, la n-

ceputul tratamentului, nainte de uscarea

dinilor. Am folosit ghidul de culori pentru rini

compozite al trusei folosite ulterior n cursulprocedurii de restaurare (Tetric EvoCeram). Pen-tru a verifica culoarea selectat a dintelui amaplicat un strat de compozit pe un dinte i amrealizat polimerizarea. Pentru zona cervical amales culoarea A2 dentin i pentru zona incizalculoarea A1 smal.

_Mock-up

S-a realizat anestezia local a regiunii de tra-tat iar dintele a fost reconstruit folosind o rincompozit (deviind de la culoarea dintelui), frpreparare sau aplicarea unui adeziv. Am decis sfolosesc o culoare uor de recunoscut; n acestcaz - A4 (Fig. 3). Dup polimerizare am defini-tivat forma i poziia exact a marginii i oclu-zia. n cele din urm, am confecionat o matricedin silicon a suprafaei palatinale i marginiifolosind un material chitos pentru amprent.Aceast matrice va facilita procedura de strati-ficare ulterioar. Dup confecionarea matriciidin silicon restaurarea provizorie (mock-up) afost ndeprtat. Ulterior, va fi aplicat o rincompozit de culoarea dorit a dintelui.

_Protocolul de cimentare

Atunci cnd adezivul a fost aplicat pe res-

Fig. 1_Imagine preoperatorie: incisiv

central fracturat.

Fig. 2_Pierderea considerabil a

smalului dentar, linia de fractur n

apropierea camerei pulpare.

Restaurarea unui incisiv central cu Tetric EvoCeram


29/44

dentistry 4 2012 27


taurare a fost important s se asigure izolareasuprafeei dentare. Aplicarea unei folii de digdin cauciuc cu ligaturi este procedura stan-dard. Diga din cauciuc faciliteaz vizualizareaneobstrucionat a cmpului de tratament icrete sigurana i confortul medicului i pa-cientului.

Substan dentar a fost preparat tangenialn smalul vestibular. Acest form a preparaieiasigur o sigilare etan i formeaz baza pentruo tranziie discret ntre structura dintelui natu-ral i rina compozit (Fig. 4). Smalul si dentinaau fost curate cu un amestec de piatr poncei clorhexidin pur (Paroex) 0,2%. Apoi a fostaplicat substana desensibilizant Telio CS.

Datorit marginii extinse n smal, n cazul defa a fost utilizat tehnica Total Etch (demin-eralizare total). Aceasta a nsemnat c dintelea fost demineralizat cu acid fosforic nainte deaplicarea adezivului. Prin urmare, smalul a fostdemineralizat timp de 30 de secunde i den-tina timp de 15 secunde cu Total Etch. Acestgel de condiionare conine acid fosforic 37%.Suprafeele au fost cltite timp de 20 de secundei apoi au fost uscate cu grij conform principi-ului "adeziunii umede" (adeziunea pe suprafeeumede). Ca urmare, smalul a fost uscat n timpce dentina a rmas puin umed. Acest etap deuscare necesit o atenie deosebit atunci cndeste folosit acest tip de adeziv. n cazul n care

umiditatea din interiorul tubulilor dentinari esteprea mare sau dac se produce colapsul fibrelorde colagen din cauza uscrii excesive, penetrarea

adezivului i, prin urmare, puterea adeziunii suntreduse.

ExciTE-un adeziv monocomponent a fostaplicat pe smal i dentin permind acestuias acioneze timp de 10 secunde. A fost folositun flux de aer indirect pentru a evapora solven-

tul coninut n adeziv. n acest proces, un jet deaer a fost aplicat pe o oglind n cavitatea oral,fiind meninut n unghi fa de suprafaa din-telui preparat. De ndat ce suprafaa a devenitlucioas, adezivul a fost polimerizat ulterior timpde 10 secunde (modul Low Power al lampei defotopolimerizare bluephase G2 LED).

_Stratificarea rinii compozite

n primul rnd, rina compozit a fostaplicat pe zonele palatinale. Materialul A1 smala fost aplicat n matricea din silicon. Pentru aevita formarea bulelor de aer, rina compozita fost distribuit foarte atent. Matricea a fostaplicat n cavitatea oral a pacientului i afost poziionat pe suprafaa palatinal exerci-tnd o presiune uoar. Rina compozit a fostpolimerizat timp de 15 secunde folosind modulSoft Start (Fig 5). Au fost aplicai ulterior micilobi de material de dentin (A2). Poziia acestorlobi a fost determinat n mod individual. Re-zultatele estetice s-au bazat pe dinii omologicare au servit pentru comparaie. n acest caz,mameloanele au fost separate n mod evident.

Ele se terminau sub marginea incizal (Fig 6).Prin observarea caracteristicilor anatomice exis-tente a fost obinut un aspect natural i estetic.

Fig. 3_Mock-up din rin compozit

(A4) pentru matricea palatinal din

silicon.

Fig. 4_Preparaie tangenial sub

izolaia cu folia de dig din cauciuc.

Fig. 5_Construcia suprafaei palati-

nale cu material de smal (A1). Preciziamorfologiei este impresionant chiar

din aceast etap.

Fig. 6_Lobii sunt creai cu material

dentinar (A2). Materialul translucid este

aplicat ntre aceste mameloane.


30/44

28 dentistry 4 2012


Rina compozit a fost aplicat n stra-turi mici care au fost polimerizate periodic cu olamp bluephase n modul Soft Start. Materia-lul dentinar a fost aplicat i fotopolimerizat. Apoia fost reconstruit marginea incizal a dinteluicare reprezint partea exterioar a restaurrii.Au fost aplicate cantiti mici de material T in-cizal translucid ntre mameloanele dentinare. naceste zone nguste s-a utilizat o sond. n celedin urm, ntreaga suprafa vestibular a fostacoperit cu Tetric EvoCeram Bleach 1, verificndca att lobii dentinari ct i marginea incizal sfie complet acoperite. Culoarea Bleach a fcutca dintele s par mai deschis la culoare. Ma-terialul dentinar a conferit restaurrii din rincompozit un aspect similar cu al dintelui natu-ral. Culoarea Bleach a fost responsabil pentruluminozitatea similar cu a dintelui natural.

_Finisarea suprafeei

Rezultatul estetic este n mare parte datoratrefacerii cu succes a texturii suprafeei. Imitaiadetaliilor de form i suprafa este la fel deimportant ca i nuanele distincte ale culorilor.

n special n cadrul tratamentului dintelui unuicopil este important s se in seama de struc-tura micro-i macro-anatomic. Suprafaa a fostfinisat cu o frez diamantat (mai nti roie,apoi galben). Nu a fost folosit sprayul. Lucrareaa fost realizat cu ajutorul microscopului chirur-gical. Restaurarea a fost n cele din urm lustruit

cu ajutorul sistemului Astropol (utiliznd unspray cu ap!). n contrast cu discurile de lus-truire, aceste vrfuri din cauciuc nu afecteaz

structura de suprafa.

_Concluzie

Confecionarea restaurrilor cu aspect natu-ral, extrem de estetice este o manoper plin desatisfacii cnd sunt utilizate materiale EvoCeramTetric i tehnica de aplicare a materialului n stra-turi succesive. Culoarea Bleach de pe suprafaadintelui face ca restaurarea s strluceasc.Aceast abordare este extrem de util n cazulrestaurrii dinilor copiilor. Cu ajutorul acesteitehnici adezive dinii pot fi restaurai ntr-unmod minim invaziv (Fig. 7 i 8)._

Fig. 7_O comparaie: nainte ...

Fig. 8_... i dup: Culoarea Bleach de

pe suprafaa restaurrii confer dintelui

luminozitatea necesar.

Dr. David Hacmoun

33 bv Albert 1er06600 [email protected]


31/44

dentistry 4 2012 29


Altur-te echipei SSER i te vei bucurade educaie medical continu, gratuit!

Toi medicii stomatologi, membri ai SSER, care au cotizaia achitat,se pot nscrie i pot participa nelimitat la cursurile organizate

n cadrul proiectului DENT, n limita locurilor disponibile.

Restul condiiilor rmn neschimbate.

Pentru detalii privind nscrierea, v rugm s ne contactai la tel. 021.317.58.64

sau s accesai pagina web a societii.www.sser.ro


32/44

30 dentistry 4 2012


_Toate cabinetele stomatologice au pacienicu hipersensibilitate dentinar. Muli pacieni evittratamentul stomatologic din cauza hipersensibilitii.n mod surprinztor, majoritatea cabinetelor nu au oabordare sistematic de diagnostic i tratament alacestei afeciuni. i aceasta deoarece pare a fi cevamult prea complicat. Exist o multitudine de pro-duse. Ce funcioneaz? De ce funcioneaz? Mulipracticieni nu prea au avut succes n trecut cu trata-mentul sensibilitii i nu sunt dornici s mai ncercedin nou. Produsele din ziua de azi sunt eficiente iuor de utilizat. Prezentarea de mai jos va ncerca saduc simplitate i claritate n subiectul privind diag-nosticul i tratamentul hipersenzitivitii dentinei.

_Definiie

Hipersensibilitatea dentinar este definit cafiind o durere scurt i acut, provocat de expu-

nerea dentinei la:

_schimbri de temperatur,_evaporarea aerului,_stimuli tactili,_presiune osmotic sau

_stimuli chimici

i nu poate fi atribuit unui defect sau patologii.1

Cele trei componente eseniale ale sensibilitiidentinare sunt (Fig. 1)2:

1. suprafeele dentinare expuse;2. tubuli deschii pe suprafeele dentinare expuse;3. tubuli liberi care conduc la pulpa viabil.

Hipersensibilitatea dentinar afecteaz, conformraportrilor, pn la 57 % din populaia general.310

Aceasta se produce mai frecvent la pacienii cu vrstantre 30 i 40 de ani.11Toi dinii sunt susceptibili, darcaninii i premolarii sunt afectai n cea mai maremsur.12, 13

Un studiu internaional efectuat n 2002 pe11.000 de aduli a artat faptul c numai jumtatedin indivizii afectai au comunicat stomatologuluilor despre sensibilitatea dentar i numai jumtatedin acest ultim grup a primit recomandri de trata-ment.14 Numeroi pacieni nu doresc s-i ncarce pemedicii lor stomatologi cu aceast problem sau ausentimentul c s-ar putea s nu fie luai n serios.

_Mecanismul de aciune

Cea mai acceptat teorie asupra mecanismu-lui care cauzeaz hipersensibilitatea dentinar esteteoria hidrodinamicii propus pentru prima data dectre Brnnstrm n 1963.15Atunci cnd tubulii den-tinari din dinii vitali sunt expui i deschii, fluiduldin tubuli se mic spre nuntru sau spre n afar,n funcie de diferenele de presiune din esutulnconjurtor. Acest schimb de fluid activeaz recep-torii de durere din nervii intra-tubulari sau din pulpasuperficial, iar pacientul simte durerea (Fig. 2).2

_Diagnostic

Anterior stabilirii diagnosticului de sensibilitatedentinar trebuie s fie eliminate alte stri pato-

Fig. 1_Componentele eseniale alehipersensibilitii dentinare sunt

reprezentate de suprafeele dentinare

expuse cu tubuli deschii i liberi care

conduc la pulpa vital.

(Imagine pus la dispoziie prin

amabilitatea GSK).

Autor_Dr. Fay Goldstep, Canada

Hipersensibilitatea dentinar:

O Abordare Simplicat


33/44

dentistry 4 2012 31


logice care prezint simptome similare 2:_carii;_pulpit;_infiltratie marginal;_fractur a restaurarii;_dini fisurai;_contracie de polimerizare.

Este important s folosim elemente descriptiveclinice specifice n discuia cu pacientul (cum ar fidurere scurt, ascuit, localizat) pentru a difereniahipersensibititatea dentinar de durerea pulpar(care este prelungit, surd, dureroas, slab localizati cu durat mai lung).2

Factorii de risc pentru hipersensibititateadentinar includ16:

_parodontoza;_rectracia gingival_para-funcie (abfracii);

_diet acid;_xerostomia;_albirea dentar.

Aceti factori predispun pacientul la factoriieseniali ce duc la hipersensibititateadentinar: tubuli dentinari expui,deschii i liberi care duc la pulpavital. Este posibil s existe micarede fluide prin smal. Smalulpoate fi privit ca o membransemipermeabil care permitetrecerea fluidelor i a moleculelormici prin defectele organice dintrecristalele de smal. n timp, canaleleorganice se conecteaz i datoritformrii unui biofilm organic. Dacse ntmpl acest lucru, fluxul

birecional de fluide se opretei astfel apare durerea. n timpulprocedurii de albire depunerile or-

Tabel I_Tratamentul

hipersensibilitii dentinare.

Fig. 2_Schimbul de fluide n tubulii

dentinari activeaz receptorii de durere

i provoac durerea. (Imagine pus ladispoziie prin amabilitatea GSK).

Ingredient activ Avantaje i indicaii Form de administrare Exemple de produse

Fluoruri Eficienta moderata. Past de dini/ la domiciliu Crest Pro-Health (Procter & Gamble)

Cea mai bun este fluorura de staniu.

Pentru sensibilitate uoar,

cnd pacientul sufer i de gingivit.

Lacuri cu fluoruri Eficienta moderata. Lacuri/ in cabinet Vanish XT Extended Contact Varnish

Pentru sensibilitate uoar, cnd pacientul Vanish 5 % Sodium Fluoride

necesit i un efect mpotriva cariilor. White Varnish (all 3M ESPE)

X-PUR White Varnish (Oral Science)

Fixatori de esuturi Eficienta crescuta. Lichid/ in cabinet GLUMA Desensitizer (Heraeus)

(glutaraldehida sau HEMA) A se plasa la distan de gingie.

Oxalai Eficienta crescuta. Efect rapid. Durabil. Lichid/ in cabinet Super Seal (Phoenix Dental)

Novamin Eficienta crescuta. Past de dini/ la domiciliu X-PUR (Oral Science)Efect cumulativ. Remineralizare Sensodyne Repair and Protect (GlaxoSmithKline)

Recaldent Eficienta crescuta. Extra past/ la domiciliu MI Paste

Efect cumulativ. Remineralizare MI Paste Plus (GC Europe)

Tehnologia Pro-Argin Eficienta crescuta. Efect rapid. Durabil. Past/ in cabinet Sensitive Pro-Relief (Colgate)

Past de dini/ la domiciliu

5 % nitrat de potasiu Eficienta crescuta. Past de dini/ la domiciliu Sensodyne (GlaxoSmithKline)

Efect cumulativ. Crest Sensitivity Protection (Procter & Gamble)

Cel mai bun tratament pentru

sensibilitatea produs de albire.

Past de dini/in gutier/ Sensodyne (GlaxoSmithKline)

la domiciliu Crest Sensitivity Protection (Procter & Gamble)

Gel/ la domiciliu Soothe desensitizer (SDI)

Ultra EZ (Ultradent)

Relief ACP (Discus Dental)


34/44

Cosmetic Dentistry 2012 No4

Documents

Transcript of Cosmetic Dentistry 2012 No4