Copy of Obgyn 2 (1)
-
Upload
maya-yunisari -
Category
Documents
-
view
12 -
download
1
description
Transcript of Copy of Obgyn 2 (1)
Nama :Yuni Mayasari(1102009308)Preseptor : dr. Hj. helida Abbas, Sp.OG
GIP0A0 gravida 39-40 minggu dengan PER, letak sungsang, dan infertilitas
primer
Nama : Ny. I.S Umur : 39 tahun Alamat : Pasundan Pendidikan : SD Pekerjaan : IRT Medrek : 753XXX MRS : 16-04-2015 Jam : 19.00 WIB KRS : 19-04-2015
Nama Suami : Tn.T Umur : 46 tahun Alamat : Pasundan Pendidikan : SMA Pekerjaan : buruh tani
IDENTITAS PASIEN
Dikirim oleh : Bidan
Sifat : Rujukan
Keterangan :G1P0A0 39-40 minggu dengan HIPERTENSI
ANAMNESIS
Keluhan utama : sakit kepalaAnamnesis khusus :G1 P0 AO ibu merasa hamil 9
bulan, datang dengan keluhan nyeri kepala sejak 2 hari SMRS. Nyeri kepala dirsakan seperti diikat, nyeri kepala disertai dengan nyeri pada bagian belakang leher. Keluhan lain seperti mules, keluar cairan dari jalan lahir, dan perdarahan dari jalan lahir tidak dirasakan oleh ibu, pergerakan janin (+) sejak 4 bulan yang lalu. Riwayat tekanan darah tinggi sebelumnya disangkal oleh ibu, nyeri ulu hati(-), pandangan kabur (-). Ibu sudah menikah 20 tahun yang lalu, riwayat pemakaian KB (-), frekuensi berhubungan suami istri kurang lebih 3 – 4 kali dalam seminggu
ANAMNESA KHUSUS
RIWAYAT OBSTETRIKehamilan Tempat Penolong Cara
Kehamilan
Cara
Persalinan
BB lahir Jenis
Kelamin
Usia Hidup
/ Mati
1 Kehamilan saat ini
KETERANGAN TAMBAHAN Menikah pertama : ♀ 19 tahun, SD, IRT
♂ 28 tahun, SMA, buruh tani HPHT : 11- 07 -2014 Siklus : teratur Lama: 5-7 hari Darah : Biasa Nyeri : Tidak Menarche : 15 tahun Kontrasepsi terakhir : Tidak pernah memakai alat
kontrasepsi PNC : Bidan : Jumlah kunjungan 8 kali. : Terakhir PNC 2minggu yang lalu Keluhan selama hamil: - Riwayat penyakit : Tidak ada riwayat penyakit terdahulu
STATUS PRAESENS Keadaan Umum : CM Tensi : 160/80 mmHg Nadi : 98 x/mnt Pernafasan : 20 x/mnt Suhu : 36,50C Tiroid & KGB : Tidak ada kelainan Jantung : BJ I & II murni, reguler, M(-) G(-) Paru : VBS kanan=kiri ,Wh(-), Rh(-) Refleks : Fisiologis (+) BB : Tak ditimbang TB : Tak diukur Edema : -/- Varices : -/- Abdomen : Cembung lembut, NT(-), DM (-)
STATUS OBSTETRIKPEMERIKSAAN
LUAR
TFU/LP :37cm/ 110cm
LA : Bokong, PukaHIS:-DJJ : 140 x/menit, reguler
PEMERIKSAAN
DALAM
Tidak dilakukan
INSPEKULO
Perdarahan dari OUE (-)
DIAGNOSIS KERJAG1 P0 A0 gravida 39-40 minggu dengan PER, letak sungsang, dan infertilitas primer
LABORATORIUMLABORATORIUMTanggal 16/04/2015HematologiDarah RutinHemoglobin : 10, 9 g/dLHematokrit : 34%Lekosit : 14,850/mm3
Trombosit : 456.000/mm3
Eritrosit : 4,26 juta/mm3
URINE
URINE RUTIN
kimia urine
berat jenis urine :1.020
blood urine : negatif
leukosit estrase :POS(++)
PH urine :6,0
nitrit urine :negatif
protein urine :positif(+)
glukosa urine :negatif
keton urine :negatif
urobilinogen urine :normal
bilirubin urine :negatif
RENCANA PENGELOLAAN
Observasi KU, TTV, BJA, HIS, pembukaan, perdarahan
Cek lab darah rutinNifedifin 1mgDopamet 500mgInf RL 500 cc 20 gtt/menitInformed consentR/ USGTransfusibila Hb <8 gr/dLR/ Persalinan perabdominam
LAPORAN OPERASI Dilakukan tindakan a dan antiseptik di daerah abdomen dan sekitarnya Dilakukan insisi mediana inferior ± 10 cm Setelah peritoneum dibuka tampak dinding depan uterus Plika vesikouterina diidentifikasi, disayat melintang Kandung kemih disisihkan ke bawah dan ditahan dengan retraktor
abdomen SBR disayat konkaf, bagian tengahnya ditembus oleh jari penolong dan di
perlebar Jam 11.00 : Lahir bayi laki lakidengan Menarik kaki BB: 2800 gr PB: 49 cmAPGAR: 5-8 Disuntikan oksitosin 10 IU intramural, kontraksi baik Jam 11.15: Lahir plasenta dengan tarikan ringan pada tali pusat B: 500 gr Ukuran: 20x20x2 cm SBR dijahit lapis demi lapis, Lapisan pertama dijahit jelujur, sebelum
semuanya tertutup diinsersikan IUD Lapisan ke dua dijahit secara jelujur. Setelah yakin tidak ada perdarahan,
dilakukan reperitonealisasi dengan peritoneum kandung kemih. Perdarahan dirawat Rongga abdomen dibersihkan Fascia dijahit dengan PGA no.1, kulit dijahit secara subkutikuler Perdarahan 200 cc Diuresis 100 cc
FOLLOW UP RUANGAN
TERLAMPIR
ALUR KEJADIAN
PASIEN DATANG
PEMERIKSAAN DAN RENCANA
DJJ AWAL : 140 x/ MENIT
PERSALINAN PERABDOMINALIS
DIAGNOSA AKHIR
G1 P0A P0
gravida 39-40
minggu dengan PER, leta
k sungsang, dan infertilitas
primer
P1A0 partus
maturus dengan SC a/i PER, letak
sungsang, dan
infertilitas primer
PERMASALAHAN
1. Bagaimana penegakkan diagnosis pada kasus ini?
2. Apakah pengelolaan kasus ini sudah tepat?
3. Bagaimanakah prognosis pada pasien ini?
PENEGAKKAN DIAGNOSIS PADA PASIENG1P0A
0Gravida 39– 40
minggu dengan
Preeklamsi Ringan
letak sunsang Infertilitas primer
1 2
3
4 5
PENEGAKKAN DIAGNOSIS PADA PASIEN
1. Riwayat obstetrik
2. Dari Anamnesis belum didapatkan tanda-tanda inpartu, dari anamnesis pasien merasa hamil 9 bulan, dan dari anamnesis didapatkan HPHT 11-07- 2014 yang jika dihitung hingga tanggal 16 -04- 2015 maka pasien berusia kehamilan 39-40minggu, 3. Dari anamnesis didapatkan keluhan utama sakit kepala, pada pemeriksaan fisik tekanan darah 160/80dan lab: protein urin(+), PRE EKLAMSI RINGAN
4. Hasil dari pemeriksaan fisik teraba bokong dan ditambah dengan hasil USG
5. Dari hasil anamnesis pasien sudah menikah selama 20 tahun, belum dikarunia anak, frekuensi hubungan suami istri kurang lebih 3-4 kali dalam seminggu, dan tidak pernah menggunakan KB.
DIAGNOSIS AKHIR PADA PASIEN
P2
A0
Partus maturus
Dengan sc
a/i PER
Letak sungsang
infertilitas
1 2 3
4 5
6 7
Preeklamsia ringan adalah timbulnya hipertensi disertai proteinuria dan/atau edema setelah umur kehamilan 20 minggu atausegera setelah persalinan.
PREEKLAMSIA
.
Gejala klinis
1) Kenaikan tekanan darah sistol 30 mmHg atau lebih, diastol 15mmHg atau lebih dari tekanan darah sebelum hamil padakehamilan 20 minggu atau lebih atau sistol 140 mmHg sampaikurang 160 mmHg, diastol 90 mmHg sampai kurang 110 mmHg.
2)Proteinuria : secara kuantitatif lebih 0,3 gr/liter dalam 24 jam atausecara kualitatif positif 2 (+2).
3)Edema pada pretibia, dinding abdomen, lumbosakral, wajah atautangan.
4)Kenaikan berat badan ibu 1 kg atau lebih per minggu selama 2 kaliberturut-turut.
5)Timbul salah satu atau lebih gejala atau tanda-tanda preeklamsiaberat.
Pemeriksaan dan diagnosis:
Kehamilan lebih 20 mingguKenaikan tekanan darah 140/90 mmhg
atau lebih dengan pemeriksaan 2 kali selang 6 jam dalam keadaan istrahat
Edema tekanan pada tungkai (pretibial), dinding perut, lumbosacral, wajah, dan tungkai
Proteinuria lebih 0,3 gram/liter/24jam, kualitatif(++)
Penatalaksanaan
Penatalaksanaan rawat jalan pasien preeklamsia ringan :
1)Banyak istirahat (berbaring ti
dur/miring).2)Diet : cukup protein, rendah
karbohidrat, lemak dan garam.
3)Sedativa ringan : tablet phenobarbital 3 x 30 mg atau diazepam3 x2 mg per oral selama 7 hari.
5)Kunjungan ulang setiap 1 minggu.
6)Pemeriksaan laboratorium : hemoglobin, hematokrit, trombosit,urine lengkap, asam urat darah, fungsi hati, fungsi ginjal
Penatalaksanaan rawatinap pasien preeklamsia ringan berdasarkan kriteria :
1)Setelah 2 minggu pengobatan rawat jalan tidak menunjukkan adanya perbaikan dari gejala-gejala preeklamsia
2)Kenaikan berat badan ibu 1 kg atau lebih per minggu selama 2kali berturut-turut (2 minggu).
3)Timbul salah satu atau lebih gejala atau tanda-tanda preeklamsia berat
FAKTOR-FAKTOR RISIKO YANG MEMPENGARUHI
Faktor usiaParitasRiwayat hipertensiKehamilan gandaGenetik
LETAK SUNGSANG
KLASIFIKASI
Letak bokong murniLetak bokong kakiLetak kaki
FAKTOR PREDISPOSISIMultiparitasBayi kembarHidramnionOligohidramnionHidrosefalAnensefalLetak sungsang pada kehamilan sebelumnyaAnomali uterusTumor-tumor dalam panggulPrematuritas
DIAGNOSISPalpasi Letak longitudinal. Kutub bawah teraba keras Ekstremitas teraba pada satu sisi Teraba kepala janin yang keras di fundus (Kepala janin bisa saja
tidak teraba pada fundus karena terletak di bawah iga-selalu pastikan dengan pemeriksaan panggul atau pemeriksaan USG).
Auskultasi Bunyi jantung janin paling baik didengar di atas umbilicus.
Pemeriksaan Vagina (Periksa Dalam) Tidak teraba kepala pada pemeriksaan dalam, yang teraba adalah
bokong yang lunak dan sakrum yang keras dan ireguler. Kedua kaki dapat berada di panggul sebagai bagian janin yang turun pertama kali.
PEMERIKSAAN PENUNJANGUSG dilakukan pada usia kehamilan 32-34
minggu untuk mengetahui :1. Kelainan janin yang menyebabkan letak
sungsang2. Kelainan diluar janin yang menyebabkan
letak sungsangMembedakan kepala dan bokong tidak
selalu mudah, tetapi kepala janin terdeteksi dengan cepat pada pemeriksaan USG.
Jenis Persalinan sungsang
Secara pervaginamSpontan/breechManual aidEkstraksi sungsang
Secara abdominalis
Prosedur persalinan spontan
Fase lambat fase cepat
fase lambat
Manual aidTeknik mengeluar kan punggung dan bahu:a) Mueller b) Klasikc) Lovset d) Mauriceau Teknik mengeluarkan kepala:a) Mauriceau veit-smellieb) Najouksc) Prague terbalikd) Cunam piper
Perabdominam Memperhatikan komplikasi persalinan letak sungsang melalui
pervaginam, maka sebagian besar pertolongan persalinan letak sungsang dilakukan dengan seksio sesarea.Pada saat ini seksio sesarea menduduki tempat yang sangat penting dalam menghadapi persalinan letak sungsang.Seksio sesarea direkomendasikan pada presentasi kaki ganda dan panggul sempit (Prawirohardjo, 2008).
Prosedur persalinan sungsang per abdominal: Persalinan letak sungsang dengan secsio casaria merupakan pilihan
yang terbaik. Banyak ahli melaporkan bahwa persalinan letak sungsang pervaginam memberi trauma yang sangat berarti bagi janin.
Namun tidak berarti semua letak sungsang dilahirkan perabdominal. Untuk melakukan penilaian apakah letak sungsang dapat melahirkan pervaginam atau perabdominal kadang-kadang sukar dilakukan.
Beberapa kreteria letak sungsang harus lahir perabdominal adalah primigravida tua nilai sosial janin tinggi riwayat persalinan yang buruk janin besar lebih dari 3,5-4 kg dicurigai CPD prematuritas
Skor Andros
0 1 2
Paritas Primi multi
Umur kehamilan >39 mg 38 mg <37 mg
Tafsiran Berat Janin >3630 gram 3629-3176 gram <3176 gram
Pernah letsung (2500 gram) Tidak 1x >2x
Pembukaan serviks <2cm 3 cm >4cm
Stasion <-3 -2 -1 / lebih rendah
Keterangan: ≤ 3 : persalinan perabdominal4 : evaluasi kembali secara cermat,
khususnya berat badan janin, bila nilai tetap dapat dilahirkan pervaginam
>5 : dilahirkan pervaginam
iNFERTILITASInfertilitas merupakan masalah yang
dihadapi oleh pasangan suami istri yang telah menikah selama minimal satu tahun, melakukan hubungan senggama teratur, tanpa menggunakan kontrasepsi, tetapi belum memperoleh kehamilan
ETIOLOGIPRIA Gangguan produksi sperma Gangguan fungsi sperma Sumbatan pada duktus
• WANITA Faktor infertilitas yang berasal dari serviks Faktor infertilitas yang berasal dari uterus Faktor infertilitas yang berasal dari ovarium Usia yang meningkat Faktor infertilitas yang berasal dari tuba Faktor infertilitas yang berasal dari peritoneal
Faktor KeduanyaInfertilitas yang terjadi pada pasangan suami istri juga dapat disebabkan oleh kedua belah pihak, seperti:
Lingkungan dan pekerjaanToksin
Berat badan berlebih atau sangat kurang
DIAGNOSIS
Anamnesis
Pemeriksaan penunjang
Pemeriksaan penunjang pada pria Analisis cairan semen
Analisis cairan semen meliputi konsentrasi sperma, motilitas, morfologi, dan viabilitas. Berikut parameter analisa cairan semen berdasarkan World Health Organization (WHO):
Volume : 2-5 mL pH level : 7.2-7.8 Konsentrasi sperma : 20 juta atau lebih per ml Motilitas : > 50% Morfologi : sperma normal (> 40%) Sel darah putih : < 1 juta sel/mL Morfologi sperma harus > 40% untuk dikatakan normal,
dikatakan infertilitas berat apabila < 4% dan menjadi indikasi assisted reproduction technology (ART)/intracytoplasmic sperm injection.
Interpretasi analisis cairan semen Azoospermia menandakan absennya sperma yang
diakibatkan oleh absen kongenital atau sumbatan bilateral dari vas deferens atau duktus ejakulatorius, spermatogenesis arrest, Sertoli cell syndrome, atau post vasektomi.
Oligozoospermia menandakan konsentrasi < 20 juta sperma/mL dan mungkin berhubungan dengan gangguan ejakulasi seperti ejakulasi retrograde, kondisi genetik, atau gangguan hormonal.
Asthenozoospermia menandakan motilitas sperma < 50%. Dapat disebabkan oleh suhu ekstrem dan analisa sperma yang terlambat.
Teratospermia menandakan peningkatan jumlah morfologi abnormal sperma pada kepala, leher, atau ekor.
Hipospermia menandakan penurunan volume cairan semen < 2 mL per ejakulasi.
Hiperspermia menandakan peningkatan volume cairan semen > 8 mL per ejakulasi.
Tes fungsi spermaBerfungsi untuk memeriksa fekundabilitas sperma, termasuk: (1) tes reaksi akrosom dengan fluorescent lectins atau antibodi, (2) penilaian kepala sperma dengan komputer, (3) penilaian motilitas dengan komputer, (4) hemizona-binding assay, (5) hamster penetration test, dan (6) human sperm-zona penetration assay.
Tes endokrinPada pria dengan azoospermia, kadar serum FSH dapat membantu untuk membedakan antara penyebab obstruktif dan non-obstruktif. Kadar yang normal merupakan indikasi untuk azoospermia obstruktif di mana pengambilan sperma melalui tindakan pembedahan perlu dilakukan, sementara kadar yang meningkat menandakan kecurigaan spermatogenesis yang gagal
Pemeriksaan penunjang pada wanitaSiklus menstruasi yang normal merupakan patokan yang digunakan untuk menandai terjadinya ovulasiSelain itu, pemeriksaan yang lanjut dapat berupa:
ServiksUterusTuba dan peritoneumovarium
HSG (Hysterosalpingogram)Kelainan-kelainan seperti tidak adanya
vagina dan uterus, septum vagina, dan adanya fibroid dapat dideteksi dengan pemeriksaan panggulHSG sebaiknya dilakukan selama fase awal fase folikuler. Saat itu, endometrium tipis HSG memberikan gambaran kelainan minor yang lebih baik.
Gambaran HSG pada tuba paten (kiri atas), polip endometrium (kanan atas), sumbatan tuba bilateral (kiri bawah), dan uterus bikornu (kanan bawah)
USG (Ultrasonography) USG ginekologi menjadi bagian rutin pemeriksaan
ginekologi karena dapat memeriksa posisi uterus dalam pelvis dan memberikan informasi seputar ukuran dan kelainan. Sonogram panggul juga membantu deteksi dini fibroid uterus, polip endometrium, kista ovarium, massa adneksa, dan endometrioma. USG dapat membantu diagnosis anovulasi, polikistik ovarium, dan kista korpus luteum yang persisten.
Saline infusion sonography (SIS) SIS memberikan pemeriksaan yang sederhana dan tidak
mahal untuk menilai kavum uterus dan memeriksa potensi tuba. Pemeriksaan ini tidak menggunakan radiasi seperti pada HSG. SIS dilakukan selama hari ke-6 hingga ke-12 siklus, di mana endometrium tipis sehingga lebih mudah mendeteksi lesi intrauterin
MRIMRI dilakukan apabila diagnosis tidak dapat ditegakkan
melalui pemeriksaan HSG konvensional, USG, dan histeroskopi. MRI berfungsi untuk menggambarkan massa pelvis yang kompleks dan membantu diagnosis kondisi seperti malformasi kongenital yang terkait dengan kriptomenore dan kabsennya serviks.
HisteroskopiHisteroskopi merupakan suatu metode visualisasi
langsung kavum endometrium. Biopsi endometriumJones memaparkan bahwa disfungsi fase luteal dan
hubungannya dengan keguguran berulang. Disfungsi fase luteal didasari atas kurangnya hubungan antara (1) perkembangan endometrium
Histeroskopi dari uterine sinekia (kiri) dan polip endometrium (kanan)
Bagaimanakah prognosis pada pasien ini?Quo ad vitamIbu : ad bonamBayi : ad bonamQuo ad functionam : Ad bonamQuo ad sanationam : Ad bonam