Convulsiones final
Transcript of Convulsiones final
UNIVERSIDAD CENTRAL DEL ECUADOR
ESCUELA DE MEDICINA
CATEDRA DE FARMACOLOGIA
TEMA: CRISIS CONVULSIVASIntegrantes:
Ramírez Cristina
Remache Rocío
Tonato Mónica
Javier Vinueza
Vaca Paulina
Vizcaíno Andrea
Zambrano Elizabeth
2012
CRISIS CONVULSIVAS
Es una descarga sincrónica
excesiva de un grupo
neuronal que dependiendo
de su localización se
manifiesta con síntomas:
Motores.
Sensitivos.
Autonómicos.
Psíquicos.
Con o sin pérdida de la
conciencia.
MOLINA, Juan; Convulsiones, Protocolo de la Sociedad Española de Pediatría.
LAS CONVULSIONES
SINTOMATICAS O
SECUNDARIAS:
Desencadenadas por un
estimulo transitorio que
afecta la actividad
cerebral.
CARÁCTER IDIOPÁTICO:
Sin relación temporal
con un estimulo
conocido, cuando estas
tienen un carácter
recurrente se utiliza el
termino
Epilepsia
MOLINA, Juan; Convulsiones, Protocolo de la Sociedad Española de Pediatría.
oFiebre
oHipoglucemia
INCIDENCIA
Considerando todos los
grupos de edades, las
convulsiones febriles son
las mas frecuentes.
El 2 – 4 % de todos los
niños han tenido algún
episodio.
MOLINA, Juan; Convulsiones, Protocolo de la Sociedad Española de Pediatría.
Características de las Crisis Febriles
CONVULSIONES SEGÚN LA EDAD
NEONATOS:
Encefalopatía hipoxico
– isquémica.
Infección Sistémica o
del SNC.
Alteraciones
Hidroelectroliticas.
Déficit de Piridoxina.
Errores Congénitos del
Metabolismo.
Hemorragia Cerebral.
Malformaciones del
SNC.
LACTANTES y NIÑOS:
Convulsión Febril.
Infección sistémica o
del SNC.
Alteraciones
hidroelectroliticas.
Intoxicaciones.
Epilepsia.
MOLINA, Juan; Convulsiones, Protocolo de la Sociedad Española de Pediatría.
CLASIFICACION DE LAS CRISIS EPILEPTICAS
ACTITUD ANTE UNA CONVULSION
Identificar:
Verdadera
crisis
convulsiva
Donde se encontraba el niño en el
momento de la convulsión?
Que estaba haciendo?
Existió pérdida de la
conciencia, cuanto duro?
MOLINA, Juan; Convulsiones, Protocolo de la Sociedad Española de Pediatría.
Cuadros
clínicos que
pueden ser
confundidos:
Sincope Vasovagal.
Sincope Febril.
Espasmos del Sollozo.
Crisis de Hiperventilación.
Vértigo Paroxístico Benigno.
Crisis Histéricas.
Trastornos del Sueño.
Migraña.
Tics.
Distonias.
MOLINA, Juan; Convulsiones, Protocolo de la Sociedad Española de Pediatría.
ACTITUD ANTE UNA CONVULSION
A
N
A
M
N
E
S
I
S
Es la primera
convulsión o ya ha
tenido más crisis?
Tiene fiebre?
Ha podido existir algún
factor precipitante de la
crisis que no sea la
fiebre?
Convulsiones
Febriles
MOLINA, Juan; Convulsiones, Protocolo de la Sociedad Española de Pediatría.
Valoración del estado
general
Los dos cuadros más gravesque deben ser diagnosticadoscon urgencia son:
Sepsis (disminución de la perfusión periférica, hipotensión, fiebre, petequias)
Hipertensión intracraneal (bradicardia, hipertensión arterial,alteración del patrón respiratorio, vómitos)
Inicialmente, algunos de estos datos serán difíciles de explorar si existe actividad convulsiva.
Exploración general
En cuanto sea posible y la crisis hayacedido se realizará una exploraciónsistematizada por aparatos
Buscando signos de infección focal(otitis), deshidratación, lesiones en lapiel (manchas de “café con leche” en laneurofibromatosis)
En los lactantes se explorará el nivel de lafontanela y se medirá el perímetro cefálico
Debe ser minuciosa
Con especial atención a los signos de infección intracraneal
O de focalidad neurológica.
Es importante realizar repetidamente el examen neurológico:
Cuando la recuperación del sensorio es lenta
O existen déficits neurológicos residuales.
Hay que tener en cuenta que la medicación anticonvulsiva puede alterar la valoración de los signos meníngeos o del nivel de conciencia.
Exploración neurológica
Su realización estará en funciónde la sospecha etiológica y delas manifestaciones clínicas.
Determinar: glucemia, urea, creatinina,
Ca, Mg, Na, K, Ph gases bicarbonato, ácido láctico y
amoniaco.
En deterioro neurológico progresivo congelar una muestra de suero para
hacer un estudio metabólico más complejo
Debe ir acompañado deuna muestra de orina y deLCR.
ESTUDIO METABÓLICO.
En neonatos y lactantes pequeños en los que se
sospeche una causa metabólica.
PUNCIÓN LUMBAR: Debe realizarse :
En todos los niños menores de 12 meses que tienen una convulsión asociada a fiebre
En todos los niños con sospecha de infección intracraneal (meningitis).
TOMOGRAFÍA AXIAL COMPUTARIZADA (TAC). Indicada en:
Niños con signos de hipertensión intracraneal
Focalidad neurológica
Crisis parciales
Focalidad en el EEG
Historia de traumatismo previo, o dificultad para controlar las crisis.
RESONANCIA MAGNÉTICA (RM)
La RM es más sensible para la detección de patología relacionada con las convulsiones.
NIVELES SANGUÍNEOS DE ANTICONVULSIVANTES.
Se extraerán en los niñoscon tratamiento previo.
DETERMINACIÓN DE TÓXICOS EN SANGRE.
Se hará en caso desospecha de intoxicación.
ELECTROENCEFALOGRAMA(EEG).
No es una prueba deurgencias excepto en:
Convulsiones difíciles decontrolar
O en los casos en los que elsensorio no se recupera enun tiempo razonable.
Está indicado en:
Niños con una primeraconvulsión afebril
Crisis febriles atípicas
Niños epilépticos en losque el patrón o lafrecuencia de las crisishayan cambiado.
TRATAMIENTO
Primera Droga de Elección:
Fenobarbital
Independientemente del tipo de crisis
Es común a todas las convulsiones
EXCEPTO
Periodo
Neonatal
MOLINA, Juan; Convulsiones, Protocolo de la Sociedad Española de Pediatría.
Secuencia de Actuación en el Tratamiento de las Crisis Convulsivas
Llegan en fase
poscritica
Mas prolongada es la crisis mas
difícil será se reversibilidad y
peor su pronostico.
ceden
espontáneamente
ESTATUS EPILEPTICO:
Crisis que se prolongan
durante mas de 30
minutos.
Urgencia Neurológica: intentar que ceda lo antes posible.
MOLINA, Juan; Convulsiones, Protocolo de la Sociedad Española de Pediatría.
El éxito del TRATAMIENTO no dependerá de la elección del
medicamento antiepiléptico , sino en el hecho de seguir Protocolos de
Actuación Sistematizados.
Errores mas
frecuentes en
el tratamiento
son:
oNo oxigenar adecuadamente.
oAdministrar dosis insuficientes de
antiepilépticos.
oNo dar tiempo a que la medicación
alcance niveles terapéuticos.
MOLINA, Juan; Convulsiones, Protocolo de la Sociedad Española de Pediatría.
Propiedades de los Medicamentos Anticonvulsivantes
CASO CLINICO
• Paciente masculino de 10 años de edad nacido y residente en Quito, religión católica grupo sanguíneo ORh +
• Motivo de Consulta:
Convulsiones
Enfermedad Actual:
Madre refiere que hace aprox. 30 minutosy sin causa aparente niño presentósacudidas de brazos, piernas (clónicas) yrigidez generalizadas (tónicas) de 5minutos de duración con pérdida de laconciencia aprox. 1 minuto por lo queacude a esta casa de salud.
Al momento de ser valorado presenta 2doepisodio de crisis convulsiva con unaduración de 5 minutos.
APP: No refiere
APF: No refiere
Exámen Físico:
P: 24.7 kg P:13.6
Talla: 1.35m P:42.1
T: 36º SO2: 98%
FC: 111x’ FR: 24 x’
Glasgow: 15/15
Niño inconsciente, afebril, hidratado.
Orofaringe: Mucosas orales húmedas.
Tórax Pulmones: MV conservados
Abdomen: suave depresible nodoloroso a la palpación, RHA +
Extremidades: Hombro izquierdodoloroso a la palpación superficial yprofunda.
Diagnostico: CRISIS
CONVULSIVAS
Indicaciones:
1. Ingreso a neurología
2. NPO
3.CSV
4. Control de glasgow y convulsiones
5. Cloruro de Na 1700 cc
k 24 mEq IV 24 h
6. Diazepam 7 mg IV PRN
EXAMENES
COMPLEMENTARIOS
Biometría Hemática:
ERI 4.95 HB 11.9 HCT 36.21 VCM 73 PLA 398LEU 9.2NEU 67.3LIN 26.2MON 5.3EOS 0.5BAS 0.7
DIAGNÓSTICO DEFINITIVO:
CRISIS CONVULSICA TONICO – CLONICA
GENERALIZADA
ANALISIS DEL CASO
CLINICO
DEFINICION DEL PROBLEMA
Paciente de 10 años de edad nacido y residente
en quito, que presenta convulsiones de tipo tónico -clónicas generalizada de 5 minutos de duración con pérdida de la conciencia aprox. 1 minuto que al momento de ser valorado presenta un 2do episodio de crisis convulsiva de igual duración.
LISTA DE PROBLEMAS
• Convulsiones tónico –clónica generalizada
• Perdida de conciencia
AGRUPACIÓN SINDRÓMICA
• Síndrome convulsivo
HIPOTESIS
El tratamiento con DIAZEPAM
, es la mejor opción en un paciente
con crisis convulsiva tónico-clónico
generalizada.
OBJETIVOS TERAPEUTICOS
1.- Controlar las convulsiones
2.- Prevenir el status epilépticus
3.- Evitar un daño estructural del cerebro y futuras convulsiones
TRATAMIENTO P
El manejo de las crisis convulsivas debe realizarse lo más tempranamente posible y de manera enérgica y siguiendo una secuencia establecida en cuanto al tipo de medicamentos y tiempo de administración
SEDENA, SEMAR. Diagnóstico y tratamiento de la primera crisis convulsiva en niños, 2009.
García S. , Rubio M. , et al. Actuación en urgencias ante una crisis convulsiva en niños. Emergencias 2005.
No cede En 10 min
García S. , Rubio M. , et al. Actuación en urgencias ante una crisis convulsiva en niños. Emergencias 2005.
Fármacos empleados en el tratamiento
de las crisis convulsivas
DIAZEPAMP. FARMACOL. M. ACCION DOSIS ADM. SEGURIDAD COSTE
Bzd larga duración
IV,IO y R
ABS: GI, CP: 1h. Biod: 100% UP: 98%. M: Hígado Buenadistribución, acumulación en tejido adiposo
V1/2: 10-20 min.
EXC: Renal
Las Bzd se unen a su receptor en la subunidad gama 2 y potencializa la acción inhibitoria que ejerce el neurotransmisor GABA.
Incrementan la frecuencia de apertura del canal clórico.
IV, IO: 0,2-0,5mg/kg
RECTAL: 0,5 mg/kgMax: 10 mg/dosis
Se puede repetir cada 10 min hasta 1 mg/kg
c. 8-12 h en mantenimiento
Perfusión: 0,05-0,2 mg/kg/h
• Depresión respiratoria• Hipotensión• Sedación(10-30 min.)• Hipersecreción• Emplear siempre soluciones líquidas para las crisis agudas• Supositorios mejor en la fase de mantenimiento
$0.06 / 1.17
MIDAZOLAMP. FARMACOL. M. ACCION DOSIS ADM. SEGURIDAD COSTE
IV, IO, IM, RIM: 15minIV: 3 a 5minBio: 90%V1/2: 1,8 a6,4hVD: 1,3 a 3,1L/kg. UP: 97%. M: p450EXC: renalAtraviesa la placenta y leche humana
Las Bzd se unen a su receptor en la subunidad gama 2 y potencializa la accióninhibitoria que ejerce el neurotransmisor GABA.
Incrementan la frecuencia de apertura del canal clórico.
IV, IO: 0,15-0,20 mg/kg/dosis Se puede repetir 2 veces
IM: 0,1-0,3mg/kg
Rectal:0,15-0,3 mg/kg/dosis
Perfusión:0,05-0,5 mg/kg/h
Incrementar a 1mcg/min cada 15 min si no cede
Hipotensión.Depresión respiratoria Menosefectos hemodinámicosque tiopental o FB
$1.92 /9.23
FENITOINAP. FARMACOL. M. ACCION DOSIS ADM. SEGURIDAD COSTE
DifenilhidantoínaIV, IOBio: 95%CP: 12hUP: 90% a 93%M: hígado, P450V 1/2: 6 a 12hEXC: Bilis y vía renal.
Buenadistribución acumula en el encéfalo, hígado, músculo y tejido adiposo,
Bloquea lospotenciales de acción provocados por ladespolarización sostenida de las neuronas.
Produce alteración de la conductancia de Na, K, Ca, y deNA, acetilcolina y ácido gama-aminobutírico.
15-20 mg/kg
se puede repetir otradosis de 5-10 mg/kg
35mg/kg ó 1g
Mantenimiento4 a 8 mg/kg/día
10-20 min.1mg/Kg/min
MÁX. 50 mg/min
• Arritmia• Hipotensión(Monitorizar ECG y TA)• Dermatitis• Erupciones cutáneas• Nistagmus• Ataxia• Coordinación disminuida• Confusión mental
0.08/ $3.54
FENOBARBITALP. FARMACOL. M. ACCION DOSIS ADM. SEGURIDAD COSTE
BarbitúricoIV, IO
UP: 40% a 60%VD: 0,5 L/kg Buenadistribución V1/2: 100hadultos, variable en los niños, y prolongada en neonatosAcción en 12-24hM:Microsomas hepáticosEXC: 25% sin cambios víarenal
Se fija al receptor GABA – BZD prolongando la apertura de los canales de Cl, lo que aumenta la inhibición sináptica.
Bloqueo de la respuesta excitatoria en receptores para el glutamato.
15-20 mg/kg se puede repetir otra dosis de 10 mg/kg
MAX:40mg/kg ó 1g
De elección inicial en neonatosNX=10-20 mcg/dl
10-20 min.2 mg/Kg/min
Máx. < 100 mg/min.
• Depresión si asociado a diazepam • Sedación(varios días)
$0.51
Fármaco PFÁRMACO EFICACIA SEGURIDAD CONVENIENCIA COSTE
Diazepam +++ +++ +++ +++
Midazolam +++ ++ ++ +
Fenitoína +++ ++ +++ ++
Fenobarbital +++ + ++ +++
FÁRMACO P
Diazepam 0,3 mg/kg IV en 2-4 min
MINISTERIO DE SALUD PÚBLICADIRECCIÓN PROVINCIAL DE SALUD PÚBLICA
SERVICIO DE EMERGENCIA
…………… …………. ………………………N° Nombre del paciente
Fecha……………………………………
Rp.
-Diazepam10mg/2ml
ampollas # 1 (UNA)
INDICACIONES
1. Diazepam: Aplicar 7mg IV STAT
MANEJO FARMACOLÓGICO DE LAS CONVULSIONES TÓNICO-CLÓNICAS AGUDAS,
INCLUYENDO EL ESTATUS EPILÉPTICO EN NIÑOS
• TIPO DE ESTUDIO: Actualización 2010 de una revisiónCochrane. Año de publicación original 2002. Se analizaroncuatro estudios, con un total de 383 participantes, deentre un mes y 16 años de edad.
•OBJETIVO: Evaluar la evidencia comparando la eficacia yseguridad de midazolam, diazepam, lorazepam, en eltratamiento de las crisis convulsivas.
RESULTADOS
EN CONVULSIONES TÓNICO CLÓNICAS AGUDAS:
• Lorazepam IV es tan efectivo como diazepam IV, pero tiene menos reacciones adversas.
•Lorazepam rectal puede ser más efectivo que diazepam rectal.
•Midazolam oral controló una mayor cantidad de crisis (29%) en comparación con diazepam rectal.
EN CONVULSIONES FEBRILES PROLONGADAS:
•Midazolam intranasal es tan efectivo como diazepamintravenoso.
CONCLUSIONESPRÁCTICAS
• Lorazepam intravenoso es tan seguro y eficaz comodiazepam intravenoso para el tratamiento de convulsionestónico-clónicas agudas, así como para el estatus epilépticoen niños.
• Midazolam oral es el fármaco de elección cuando elacceso intravenoso no está disponible.
• Lorazepam intranasal es eficaz en el tratamiento de crisisagudas de etiología infecciosa.
FENITOÍNA VERSUS VALPROATO EN MONOTERAPIA PARA CRISIS PARCIALES Y
CONVULSIONES TÓNICO-CLÓNICAS GENERALIZADAS
• TIPO DE ESTUDIO: Revisión de 15 estudios aleatorios,controlados, ciego y doble ciego incluyendo un total de669 adultos y niños tratados con fenitoína o valproatocomo monoterapia.
•OBJETIVO: Revisar los efectos de la fenitoína comparadacon el valproato como monoterapia en pacientes con crisisparciales o generalizadas de toda índole.
CONCLUSIONESPRÁCTICAS
• Debido a las características de los pacientes, los resultados de lapresente revisión solo se pueden aplicar a crisis convulsivas tónico-clónicas generalizadas.
• No se encontró suficiente evidencia que respalde o desapruebe eluso actual de valproato en crisis generalizadas y fenitoína en crisisparciales.
• Debido a la gran dificultad que plantea la clasificación de las crisisconvulsivas, se requieren estudios diseñados en función de fármacosespecíficos para crisis convulsivas específicas.
MIDAZOLAM VERSUS DIAZEPAM PARA EL TRATAMIENTO DEL ESTATUS EPILÉPTICO EN
NIÑOS Y ADULTOS JÓVENES
• TIPO DE ESTUDIO: Meta-análisis de 6 estudioscontrolados, aleatorios o cuasi experimentales, con 774participantes, cinco de los estudios incluyeron solamenteniños, mientras que solo uno incluyó adultos, sin embargo,ninguno mayor de 22 años..
•OBJETIVO: Determinar si el midazolam no intravenoso, estan efectivo como el diazepam por cualquier vía, endetener el estatus epiléptico tanto en niños, como enadultos.
RESULTADOS
• Midazolam por cualquier vía fue superior a diazepam por cualquier vía, en detener la crisis convulsiva.
•Midazolam no IV es tan efectivo como diazepam IV en el control de las crisis.
•Midazolam fue administrado más rápidamente que diazepam(diferencia promedio 2.46 minutos) y tuvo el mismo tiempo entre administración y cese de la crisis.
EFECTOS ADVERSOS:
• Las complicaciones respiratorias que requirieron intervención fueron similares, sin importar la vía de administración.
CONCLUSIONESPRÁCTICAS
• Los datos publicados apoyan la eficacia y seguridad de las vías nointravenosas de administración de midazolam, comparadas condiazepam administrado por cualquier vía para tratar a los pacientescon crisis convulsivas.
• Midazolam posee características que pueden hacerlo la elecciónóptima para el paciente que convulsiona.
• Los pacientes adultos prácticamente no estuvieron representadosen estos estudios, por lo que se necesita investigación adicional paraeste grupo.
GRACIAS