CONTROVERSIA TRONCO COMUNE

Rivascolarizzazione chirurgica

Pierluigi Stefàno

II IIaIIa IIbIIb IIIIII

A

B

CABG is recommended for patients with stable,unstable and NSTEMI who have significantLeft Main disease

Use of PCI in patients with significant LM disease who are candidates for CABG

GUIDELINES

* Guidelines: Stable Angina ’02, UA/NSTEMI ’02, CABG ’04, PCI ‘05

Revascularization of Left Main Disease

ESC PCI Guidelines 2005

GUIDELINES

∆ 10 %

SYNTAX trial end points in left main subset

End point CABG (%) Taxus (%) p

Death 4.4 4.2 0.88

Stroke 2.7 0.3 0.009

MI 4.1 4.3 0.97

Revascularization 6.7 12.0 0.02

Death/stroke/MI 9.1 7.0 0.29

MACCE 13.6 15.8 0.44

SYNTAX trial end points in 3VD subset

End point CABG (%) Taxus (%) p

Death 2.9 4.4 0.18

Stroke 1.9 0.8 0.09

MI 2.6 5.2 0.04

Revascularization 5.4 14.7 <0.001

Death/stroke/MI 6.4 7.9 0.39

MACCE 11.2 19.1 <0.001

End point CABG (%) DES (%) p

MACCE 12.1 17.8 0.0015

Death/MI/stroke 7.7 7.6 0.98

Revascularization 5.9 13.7 <0.0001

Stroke 2.2 0.6 0.003

MI 3.2 4.8 0.11

All-cause death 3.5 4.3 0.37

Serruys PW et al. European Society of Cardiology Congress 2008; September 1, 2008; Munich, Germany.

Main results from SYNTAX randomized trial

Limiti dello studio SINTAX

• Solo 34% malattia del TC• 11,2% PCI su TC• Ampia deviazione standard del SINTAX score• Ospedalizzazione prolungata per CABG e PCI• Bassa percentuale di rivascolarizzazione completa• Bassa percentuale di rivascolarizzazione

completamente arteriosa (2 ITA)• Bassa percentuale di rivascolarizzazione B.H.• Follow-up breve

Rivascolarizzazione miocardica: La nostra

esperienza 2007-2008

n ° totale CABG 493

• CABG in CEC 142 (29%)• CABG senza CEC (B.H.) 351 (71%)

Casistica 2007-2008

n° pazienti

E.F. pre opEL / URG

%Euroscore add. medio

Euroscore log. medio

CECCEC 142(29%)> 40% 95 (67%)

< 40% 47 (33%)65/35 4,48 7,76%

NO CEC NO CEC

(BH)(BH)351(71%)

>40% 228 (65%)

<40% 123 (35%)56/44 6,06 9,50%

Mortalità ospedaliera OPCAB 3/351 0,85%

Intervento associato di TEA carotidea (6%)

n° 493

Tipologia di rivascolarizzazione

2 ITA Rivac. Compl. Art. (in situ/Y graft)

CABG 2007 42/72 (58%) 34/72 (47%)

OPCAB 2007 62/164 (38%)

54/164 (33%) “no touch aorta”

CABG 2008 42/70 (60%) 40/70 (57%)

OPCAB 2008 110/187 (59%)

84/187 (45%) “no touch aorta”

Curve di Kaplan-Meier di sopravvivenza cardiovascolare in pazienti con (n=141) ed in assenza (n=586) IM

P=.0022

Significato clinico dell’insufficienza Significato clinico dell’insufficienza mitralica dopo infarto miocardico mitralica dopo infarto miocardico

acutoacuto

Lamas et al. Circ. 1997

PROGNOSIPROGNOSI

N° 303 pz

-IMI 100%

-Follow up 5 aa

-118 decessi

Grigioni F, Circ. 2001

ERO > 20 mm² è un predittore indipendente di mortalità CV

IMR in presenza di CAD. E’ attualmente dibattuto quale sia l’approccio più giusto per i pazienti con CAD e IM da lieve a moderata (2+ or 3+).

Ann Thorac Surg 2002;74:1476-1481

Sopravvivenza a lungo termine nei pazienti con IMR preoperatoria

““Revascularization alone (without mitral Revascularization alone (without mitral valve repair) suffices in patients with valve repair) suffices in patients with

advanced ischemic cardiomyopathy and advanced ischemic cardiomyopathy and mild-to-moderate mitral regurgitation”mild-to-moderate mitral regurgitation”

Sopravvivenza in pazienti con IMR moderata sottoposti a CABG o CABG + SVM stratificati secondo la classe NYHA

““Can late survival of patients with moderate ischemic Can late survival of patients with moderate ischemic mitral regurgitation be impacted by intervention on mitral regurgitation be impacted by intervention on

the valve? “the valve? “

N° 1000 MR (+)

0 1 2 3 - 4

All PCI 92.3 84.5 74.6 68.6

EF < 40% 75.7 66.9 53.7 46.5

EF > 40% 93.5 89.6 82.2 86.5

Medical th. - 78 57 54

CABG + valve surg. 75-80%

Impact of Mitral Regurgitation on

Long-Term Survival After PCIThe Cleveland Clinic Foundation Interventional Database

Ellis SG et al. Am J Cardiol 2002; 89:315

ConclusioniLo studio più importante prospettico, randomizzato, multicentrico (SINTAX) non dimostra “non inferiorità” della PCI rispetto alla cardiochirurgia nel trattamento della malattia del TC

La rivascolarizzazione chirugica completa, arteriosa ed eseguita senza manipolazione dell’aorta sottende a risultati ulteriormente superiori

La questione PCI vs CABG nel trattamento della malattia del TC non può esulare dalla presa di coscienza dei risultati delle singole metodiche nello specifico centro di riferimento

Conclusioni

Per Pazienti con lesioni del TC distale , lesioni complesse, calcificazioni coronariche, disfunzione ventricolare associata a insufficienza mitralica moderata o severa esiste dimostrazione di superiorità in termini di sopravvivenza a distanza del CABG rispetto alla PCI