Controlled Clinical Trial of Selective

7/31/2019 Controlled Clinical Trial of Selective

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ANNALS O F SURGERYV o l . 2 2 2 , N o . 1 , 5 7 - 6 5 1 9 9 5 L i p p i n c o t t - R a v e n P u b l i s h e r s

C o n t r o l l e d C l i n i c a l T r i a l o f S e l e c t i v eD e c o n t a m i n a t i o n f o r t h e T r e a t m e n t o fS e v e r e A c u t e P a n c r e a t i t i sE r n e s t J . T . L u i t e n , M . D . , * Wim C . J . H o p , M . S c . , t J o h a n F . L a n g e , M . D . , P h . D . , t a n dH a j o A . B r u i n i n g , M . D . , P h . D . *F r o m t h e D e p a r t m e n t o f S u r g e r y , U n i v e r s i t y H o s p i t a l R o t t e r d a m - D i j k z i g t a n d E r a s m u sU n i v e r s i t y , * t h e D e p a r t m e n t o f E p i d e m i o l o g y a n d B i o s t a t i s t i c s , E r a s m u s U n i v e r s i t y , t a n d t h eD e p a r t m e n t o f S u r g e r y , S t . C l a r a H o s p i t a l , t R o t t e r d a m , t h e N e t h e r l a n d s

O b j e c t i v eA r a n d o m i z e d , c o n t r o l l e d , m u l t i c e n t e r t r i a l w a s u n d e r t a k e n i n 1 0 2 p a t i e n t s w i t h o b j e c t i v e e v i d e n c eo f s e v e r e a c u t e p a n c r e a t i t i s t o e v a l u a t e w h e t h e r s e l e c t i v e d e c o n t a m i n a t i o n r e d u c e s m o r t a l i t y .

S u m m a r y B a c k g r o u n d D a t aS e c o n d a r y p a n c r e a t i c i n f e c t i o n i s t h e m a j o r c a u s e o f d e a t h i n p a t i e n t s w i t h a c u t e n e c r o t i z i n gp a n c r e a t i t i s . C o n t r o l l e d c l i n i c a l t r i a l s t o s t u d y t h e e f f e c t o f s e l e c t i v e d e c o n t a m i n a t i o n i n s u c hp a t i e n t s a r e n o t a v a i l a b l e .

M e t h o d sB e t w e e n A p r i l 2 2 , 1 9 9 0 a n d A p r i l 1 9 , 1 9 9 3 , 1 0 2 p a t i e n t s w i t h s e v e r e a c u t e p a n c r e a t i t i s w e r ea d m i t t e d t o 1 6 p a r t i c i p a t i n g h o s p i t a l s . P a t i e n t s w e r e e n t e r e d i n t o t h e s t u d y i f s e v e r e a c u t ep a n c r e a t i t i s w a s i n d i c a t e d , o n a d m i s s i o n , b y m u l t i p l e l a b o r a t o r y c r i t e r i a ( I m r i e s c o r e 2 3 ) a n d / o rc o m p u t e d t o m o g r a p h y c r i t e r i a ( B a l t h a z a r g r a d e D o r E ) . P a t i e n t s w e r e r a n d o m l y a s s i g n e d t or e c e i v e s t a n d a r d t r e a t m e n t ( c o n t r o l g r o u p ) o r s t a n d a r d t r e a t m e n t p l u s s e l e c t i v e d e c o n t a m i n a t i o n( n o r f l o x a c i n , c o l i s t i n , a m p h o t e r i c i n ; s e l e c t i v e d e c o n t a m i n a t i o n g r o u p ) . A l l p a t i e n t s r e c e i v e d f u l ls u p p o r t i v e t r e a t m e n t , a n d s u r v e i l l a n c e c u l t u r e s w e r e t a k e n i n b o t h g r o u p s .

R e s u l t sF i f t y p a t i e n t s w e r e a s s i g n e d t o t h e s e l e c t i v e d e c o n t a m i n a t i o n g r o u p a n d 5 2 w e r e a s s i g n e d t o t h ec o n t r o l g r o u p . T h e r e w e r e 1 8 d e a t h s i n t h e c o n t r o l g r o u p ( 3 5 % ) , c o m p a r e d w i t h 1 1 d e a t h s ( 2 2 % )i n t h e s e l e c t i v e d e c o n t a m i n a t i o n g r o u p . ( a d j u s t e d f o r I m r i e s c o r e a n d B a l t h a z a r g r a d e : p = 0 . 0 4 8 ) .T h i s d i f f e r e n c e w a s m a i n l y c a u s e d b y a r e d u c t i o n o f l a t e m o r t a l i t y ( > 2 w e e k s ) d u e t o s i g n i f i c a n tr e d u c t i o n o f g r a m - n e g a t i v e p a n c r e a t i c i n f e c t i o n ( p = 0 . 0 0 3 ) . T h e a v e r a g e n u m b e r o f l a p a r o t o m i e sp e r p a t i e n t w a s r e d u c e d i n p a t i e n t s t r e a t e d w i t h s e l e c t i v e d e c o n t a m i n a t i o n ( p < 0 . 0 5 ) . F a i l u r e o fs e l e c t i v e d e c o n t a m i n a t i o n t o p r e v e n t s e c o n d a r y g r a m - n e g a t i v e p a n c r e a t i c i n f e c t i o n w i t hs u b s e q u e n t d e a t h was s e e n i n o n l y t h r e e p a t i e n t s ( 6 % ) a n d t r a n s i e n t g r a m - n e g a t i v e p a n c r e a t i ci n f e c t i o n was s e e n i n o n e ( 2 % ) . I n b o t h g r o u p s o f p a t i e n t s , a l l g r a m - n e g a t i v e a e r o b i c p a n c r e a t i ci n f e c t i o n w a s p r e c e d e d b y c o l o n i z a t i o n o f t h e d i g e s t i v e t r a c t b y t h e same b a c t e r i a .

5 7


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58 L u i t e n a n d O t h e r sC o n c l u s i o nR e d u c t i o n o f g r a m - n e g a t i v e c o l o n i z a t i o n o f t h e d i g e s t i v e t r a c t , p r e v e n t i n g s u b s e q u e n t p a n c r e a t i ci n f e c t i o n b y m e a n s o f s e l e c t i v e d e c o n t a m i n a t i o n , s i g n i f i c a n t l y r e d u c e s m o r b i d i t y a n d m o r t a l i t y i np a t i e n t s w i t h s e v e r e a c u t e n e c r o t i z i n g p a n c r e a t i t i s .

D e s p i t e i m p r o v e m e n t i n s u r g i c a l s t r a t e g i e s , t h e m o r -t a l i t y o f p a t i e n t s w i t h a c u t e n e c r o t i z i n g p a n c r e a t i t i s r e -m a i n s h i g h , b e t w e e n 20 % a n d 7 0 % . 1 - 8 I n f e c t i o n o f p a n -c r e a t i c n e c r o s i s i s t h e m o s t i m p o r t a n t c a u s e o f l a t e m o r -t a l i t y i n s e v e r e a c u t e p a n c r e a t i t i s . 3 7 , 9 - ' 3 T h e v a l u e o fp r o p h y l a c t i c a n t i b i o t i c s h a s n o t b e e n c l e a r l y d e m o n -s t r a t e d i n p a t i e n t s w i t h s e v e r e a c u t e p a n c r e a t i t i s a n d p o s -s i b l y i s d u e t o p a t i e n t s e l e c t i o n , i n a d e q u a t e s p e c t r u m , i n -s u f f i c i e n t d o s e s , o r t i s s u e p e n e t r a t i o n . 1 2 " 1 4 - ' 7I n t r a v e n o u s a n t i b i o t i c s , w h i c h p e n e t r a t e t h e p a n c r e a s -

b l o o d b a r r i e r , may n o t p r o t e c t t h e n e c r o t i c n o n p e r f u s e da r e a s i n a n d a r o u n d t h e i n f l a m e d p a n c r e a s a g a i n s t i n f e c -t i o n . T h e r o u t e b y w h i c h s t e r i l e p a n c r e a t i c n e c r o s i s b e -c o m e s i n f e c t e d i s n o t y e t k n o w n . E x p e r i m e n t a l s t u d i e sa n d c l i n i c a l o b s e r v a t i o n s h a v e s u g g e s t e d t h a t t r a n s l o c a -t i o n o f b a c t e r i a t o w a r d t h e p a n c r e a s o c c u r s h e m a t o g e -n o u s l y , 1 8 1 9 t r a n s m u r a l l y t h r o u g h t h e c o l o n , 2 0 - 2 2 v i a l y m -p h o g e n o u s r o u t e s , 2 0 , 2 3 v i a a s c i t e s , 1 9 , 2 3 a n d t h r o u g h b i l e 2 4a n d d u o d e n a l c h y m e r e f l u x . 2 5 B e c a u s e g r a m - n e g a t i v eb a c t e r i a - p r e d o m i n a n t l y i s o l a t e d f r o m t h e p a n c r e a t i cn e c r o s i s- a r e o f e n t e r i c o r i g i n , t h e s o u r c e o f t h e t r a n s l o -c a t i n g b a c t e r i a p r o b a b l y i s t h e i n t e s t i n e . 2 7 9 0 4 2 2 2 3 2 6 2 7P r e v e n t i o n o f t r a n s l o c a t i o n b y i n t r a l u m i n a l e l i m i n a t i o no f a e r o b i c g r a m - n e g a t i v e m i c r o - o r g a n i s m s i n t h e i n t e s t i -n a l t r a c t may b e a n e f f e c t i v e m e t h o d t o p r e v e n t p a n c r e -a t i c n e c r o s i s f r o m b e c o m i n g i n f e c t e d . I n a c o n t r o l l e d e x -p e r i m e n t a l s t u d y o n r a t s w i t h b i l e - s a l t - i n d u c e d p a n c r e -a t i t i s , L a n g e e t a l . d e m o n s t r a t e d a s i g n i f i c a n t r e d u c t i o no f m o r t a l i t y i n r a t s t r e a t e d w i t h i n t e s t i n a l l a v a g e a n d i n -t r a l u m i n a l i n s t i l l a t i o n o f k a n a m y c i n . ' 9 I s a j i e t a l . r e -c e n t l y d e m o n s t r a t e d i n m i c e f e d a c h o l i n e - d e f i c i e n t , e t h i -o n i n e - s u p p l e m e n t e d d i e t t o i n d u c e p a n c r e a t i t i s t h a t o r a la n t i b i o t i c s c a u s e d a t h r e e f o l d r e d u c t i o n o f i n f e c t e d n e -c r o s i s a n d a s i g n i f i c a n t l y i m p r o v e d s u r v i v a l . 2 8S e v e r a l c l i n i c a l s t u d i e s h a v e d e m o n s t r a t e d t h a t s e l e c -t i v e d e c o n t a m i n a t i o n e f f e c t i v e l y e l i m i n a t e s a e r o b i cg r a m - n e g a t i v e b a c t e r i a f r o m t h e i n t e s t i n a l t r a c t a n ds o m e t i m e s r e d u c e s g r a m - n e g a t i v e s e p t i c c o m p l i c a t i o n si n i n t e n s i v e c a r e u n i t p a t i e n t s . H o w e v e r , r e s u l t s r e g a r d -2 9 - 3 4i n g r e d u c t i o n o f m o r t a l i t y a r e c o n f l i c t i n g . T h i ra

d o m i z e d , c o n t r o l l e d c l i n i c a l t r i a l w a s u n d e r t a k e n t o e v a l -u a t e w h e t h e r s e l e c t i v e d e c o n t a m i n a t i o n r e d u c e s m o r t a l -i t y i n p a t i e n t s w i t h o b j e c t i v e e v i d e n c e o f s e v e r e a c u t ep a n c r e a t i t i s .METHODS

B e t w e e n A p r i l 2 2 , 1 9 9 0 a n d A p r i l 1 9 , 1 9 9 3 , 1 0 2 p a -t i e n t s w i t h o b j e c t i v e c l i n i c a l s i g n s o f s e v e r e a c u t e p a n c r e -a t i t i s w e r e a d m i t t e d t o 1 6 p a r t i c i p a t i n g h o s p i t a l s . T h e d i -a g n o s i s o f a c u t e p a n c r e a t i t i s h a d b e e n e s t a b l i s h e d o n t h eb a s i s o f c l i n i c a l e x a m i n a t i o n a n d e l e v a t e d p l a s m a l e v e l so f a m y l a s e ( > 1 0 0 0 i n t e r n a t i o n a l u n i t s / L ) , o r a t d i a g n o s -t i c l a p a r o t o m y ( t e n p a t i e n t s ) . A l l p a t i e n t s w e r e s c o r e d a c -c o r d i n g t o m u l t i p l e l a b o r a t o r y c r i t e r i a ( I m r i e s c o r e ) 3 5a n d c o n t r a s t - e n h a n c e d c o m p u t e d t o m o g r a p h y ( C E - C T )e x a m i n a t i o n s w e r e u s e d t o c l a s s i f y d i s e a s e s e v e r i t y ( B a l -t h a z a r g r a d e s ) 3 6 w i t h i n 4 8 h o u r s o f h o s p i t a l a d m i s s i o n( T a b l e 1 ) .P a t i e n t s w e r e i n c l u d e d i n t h e s t u d y i f t h e f o l l o w i n g c r i -t e r i a w e r e m e t : s e v e r e p a n c r e a t i t i s w a s i n d i c a t e d b y t h r e eo r m o r e p o i n t s a c c o r d i n g t o t h e I m r i e s c o r e a n d / o r CTf i n d i n g s c o r r e s p o n d i n g w i t h B a l t h a z a r g r a d e D o r E .F i n d i n g s a t d i a g n o s t i c l a p a r o t o m y w e r e n o t a c c e p t e da s a n i n c l u s i o n c r i t e r i a . E x c l u s i o n c r i t e r i a w e r e d e f i n e da s f o l l o w s : a l l e r g y t o o n e o f t h e a n t i b i o t i c s o f t h e s e l e c t i v ed e c o n t a m i n a t i o n r e g i m e n ; y o u n g e r t h a n 1 8 y e a r s o f a g e ;p o s t o p e r a t i v e p a n c r e a t i t i s a f t e r p a n c r e a t i c s u r g e r y ; a n db a c t e r i o l o g i c a l l y p r o v e n i n f e c t e d n e c r o s i s a t t h e t i m e o fr a n d o m i z a t i o n . T h e a t t e n d i n g c l i n i c i a n o b t a i n e d i n -f o r m e d c o n s e n t f r o m t h e p a t i e n t o r r e l a t i v e s .P a t i e n t s who s a t i s f i e d t h e c r i t e r i a w e r e r a n d o m l y a s -s i g n e d t o r e c e i v e s t a n d a r d t r e a t m e n t ( c o n t r o l g r o u p ) o rt h e s a m e s t a n d a r d t r e a t m e n t p l u s s e l e c t i v e d e c o n t a m i -n a t i o n ( s e l e c t i v e d e c o n t a m i n a t i o n g r o u p ) . A 2 4 - h o u rr a n d o m i z a t i o n s e r v i c e w a s a v a i l a b l e t o r a n d o m i z e p a -t i e n t s w i t h s t r a t i f i c a t i o n p e r c e n t e r . F o l l o w - u p CT s c a n sw e r e r e p e a t e d e v e r y w e e k u n t i l d i s c h a r g e o r d e a t h . T h es t u d y w a s a p p r o v e d b y t h e e t h i c s c o m m i t t e e s o f t h e p a r -t i c i p a t i n g h o s p i t a l s .

S u p p o r t e d b y a g r a n t f r o m M e r c k S h a r p & Do h me B . V . , t h e N e t h e r -l a n d s , a n d a g r a n t f r o m R o u s s e l B . V . , t h e N e t h e r l a n d s .A d d r e s s r e p r i n t r e q u e s t s t o P r o f . D r . H . A . B r u i n i n g , D e p a r t m e n t o fS u r g e r y , U n i v e r s i t y H o s p i t a l R o t t e r d a m - D i j k z i g t , D r . M o l e w a t -e r p l e i n 4 0 , 3 0 1 5 GD R o t t e r d a m , t h e N e t h e rl a n d s.A c c e p t e d f o r p u b l i c a t i o n S e p t e m b e r 1 3 , 1 9 9 4 .

C o n t r o l G r o u p : S t a n d a r d T r e a t m e n tA n a s o g a s t r i c t u b e w a s a l w a y s i n s e r t e d . I n t r a v e n o u sc r y s t a l l o i d s o l u t i o n s w e r e g i v e n a c c o r d i n g t o c l i n i c a l r e -q u i r e m e n t s . O x y g e n t h e r a p y , b a s e d o n a r t e r i a l b l o o d g a sa n a l y s i s , w a s a d m i n i s t e r e d b y f a c e m a s k a n d w a s r e -

A n n . S u r g . * - J u l y 1 9 9 5


3/9

S e l e c t i v e D e c o n t a m i n a t i o n f o r S e v e r e A c u t e P a n c r e a t i t i s 5 9

>55 y e a r s< 2 . 0 0 m m o l / l> 1 6 m m o l / I

>600 U / I> 1 0 m m o l / l>15 1 0 9 / 1


4/9

6 0 L u i t e n a n d O t h e r sc o n s i d e r e d s t a t i s t i c a l l y s i g n i f i c a n t . F o l l o w - u p w a s c o n -t i n u e d u n t i l d e a t h o r d i s c h a r g e f r o m t h e h o s p i t a l . T a b l e 2 . B A S E L I N E C H A R A C T E R I S T I C S OFP A T I E N T S WITH ACUTE NECROTIZINGP A N C R E A T I T I SRESULTSI n c l u s i o n s , E x c l u s i o n s , a n d W i t h d r a w a l s

O f t h e 1 0 9 p a t i e n t s r a n d o m i z e d i n t o t h e s t u d y , 2 ( s e -l e c t i v e d e c o n t a m i n a t i o n : n = 1 ; c o n t r o l : n = 1 ) w e r e e x -c l u de d b e c a u se o f p e r i o p e r a t i v e l y p r o v e n i n f e c t e d n e c r o -s i s i m m e d i a t e l y ( < 1 h o u r ) a f t e r r a n d o m i z a t i o n a n d b e -f o r e t r e a t m e n t w a s s t a r t e d . I n a d d i t i o n , f i v e p a t i e n t s( s e l e c t i v e d e c o n t a m i n a t i o n : n = 3 ; c o n t r o l : n = 2 ) w e r ew i t h d r a w n f r o m t h e s t u d y b e c a u s e t h e c l i n i c a l d i a g n o s i sw a s f o u n d t o b e e r r o n e o u s ( o n e p a t i e n t w i t h s t r e p t o c o c -c a l s e p s i s , o n e p a t i e n t w i t h a n a c u t e a o r t i c o c c l u s i o n i m -m e d i a t e l y a f t e r c o r o n a r y b y p a s s s u r g e r y , o n e p a t i e n tw i t h a r u p t u r e d p a n c r e a t i c p s e u d o c y s t , o n e p a t i e n t w i t hc h r o n i c p a n c r e a t i t i s , a n d o n e p a t i e n t w i t h a n e n d o s c o p i cr e t r o g r a d e c h o l a n g i o p a n c r e a t o g r a p y - i n d u c e d c h o l e d o -c h u s p e r f o r a t i o n ) . Of t h e r e m a i n i n g 1 0 2 p a t i e n t s , 5 0 h a db e e n a s s i g n e d t o t h e s e l e c t i v e d e c o n t a m i n a t i o n g r o u pa n d 5 2 t o t h e c o n t r o l g r o u p . I n c l u s i o n s c o r e s a r e l i s t e d i nT a b l e 2 . S e l e c t i v e d e c o n t a m i n a t i o n w a s s t a r t e d w i t h i n2 4 h o u r s o f r a n d o m i z a t i o n . T e n p a t i e n t s ( s e l e c t i v e d e -c o n t a m i n a t i o n : n = 8 ; c o n t r o l : n = 2 ) w i t h s e v e r e a c u t ep a n c r e a t i t i s h a d t o b e r a n d o m i z e d o n l y o n t h e b a s i s o ft h e m u l t i p l e l a b o r a t o r y c r i t e r i a ( I m r i e s c o r e 2 3 ) b e c a u s et h e i r c o n d i t i o n d i d n o t p e r m i t t r a n s p o r t f r o m t h e i n t e n -s i v e c a r e u n i t t o t h e CT s c a n n e r a t t h a t t i m e . O f t h e s ep a t i e n t s , f l u i d c o l l e c t i o n s i n o r a d j a c e n t t o t h e s e v e r e l yi n f l a m e d p a n c r e a s ( p e r s o n a l c o m m u n i c a t i o n w i t h t h e a t -t e n d i n g s u r g e o n i m m e d i a t e l y p o s t o p e r a t i v e l y ) w e r ed e m o n s t r a t e d o n t h e f i r s t d a y o f t h e s t u d y d u r i n g l a p a -r o t o m y i n e i g h t p a t i e n t s a n d w i t h a b d o m i n a l u l t r a s o u n di n o n e p a t i e n t . B e c a u s e o f t h e s e r e s u l t s , t h e B a l t h a z a rg r a d e w a s c l a s s i f i e d a s g r a d e E . I n t h e o t h e r p a t i e n t ( c o n -t r o l g r o u p ; I m r i e s c o r e = 3 ) , a CT s c a n w a s p e r f o r m e do n l y a f t e r 5 d a y s o f t r e a t m e n t , a n d i t d e m o n s t r a t e d ap e r i p a n c r e a t i c f l u i d c o l l e c t i o n . T h e l a t t e r p a t i e n t a l s o u n -d e r w e n t s u r g e r y o n t h e f i r s t d a y a f t e r r a n d o m i z a t i o n ;h o w e v e r , t h e p a n c r e a t i c l o g e w a s l e f t u n t o u c h e d . T h eB a l t h a z a r g r a d e a t t h e t i m e o f r a n d o m i z a t i o n w a s u n -a v a i l a b l e f o r t h i s p a t i e n t .C o m p a r a b i l i t y o f C o n t r o l a n d S e l e c t i v eD e c o n t a m i n a t i o n G r o u p

B o t h t r e a t m e n t g r o u p s a p p e a r e d w e l l m a t c h e d f o r a g e ,s e x , e t i o l o g i c f a c t o r s , I m r i e s c o r e , a n d B a l t h a z a r g r a d e .C h a r a c t e r i s t i c s f o r b o t h g r o u p s a r e l i s t e d i n T a b l e 2 . T h emean I m r i e s c o r e w a s 3 . 2 f o r b o t h g r o u p s . P a t i e n t s w i t ha n I m r i e s c o r e o f 8 w e r e n o t e n c o u n t e r e d i n t h i s s t u d y .

M e a n a g e ( y e a r s )S e x

M a l eF e m a l eE t i o l o g yA l c o h o lG a l l s t o n e sH y p e r p a r a t h y r o i d i s mB l u n t a b d o m i n a l t r a u m aP o s t o p e r a t i v eE R C P - i n d u c e dU n k n o w n

I m r i e s c o r e012345678B a l t h a z a r d e g r e e o f d i s e a s es e v e r i t yG r a d e AG r a d e BG r a d e CG r a d e DG r a d e ED a y 1 u n a v a i l a b l e

S e l e c t i v eD e c o n t a m i n a t i o n

G r o u p( n = 5 0 )5 6 ( 2 6 - 9 1 )3 11 91 91 70121

1 0582

1 01 29310

0032 1

2 60

C o n t r o lG r o u p( n = 5 2 )

5 5 ( 2 0 - 8 8 )2 92 31 21 92023

1 447

1 06

1 36240

0042 0

2 71 *E R C P = e n d o s c o p i c r e t r o g r a d e c h o l a n g i o p a n c r e a t o g r a p h y .* C o m p u t e d t o m o g r a p h y s c a n was p e r f o r m e d o n d a y 5 : g r a d e D .

M o r t a l i t yE l e v e n p a t i e n t s ( 2 2 % ) i n t h e s e l e c t i v e d e c o n t a m i n a -t i o n g r o u p d i e d a s c o m p a r e d w i t h 1 8 p a t i e n t s ( 3 5 % ) i n

t h e c o n t r o l g r o u p . T h i s d i f f e r e n c e i s n o t s i g n i f i c a n t ( p =0 . 1 9 ) . T h e 9 5 % c o n f i d e n c e l i m i t s o f t h e d i f f e r e n c e ( c o n -t r o l g r o u p m i n u s s e l e c t i v e d e c o n t a m i n a t i o n g r o u p ) i nm o r t a l i t y r a n g e s f r o m l e s s t h a n 4% t o m o r e t h a n 3 0 % .S u r v i v a l a c c o r d i n g t o t r e a t m e n t g r o u p i s s h o w n i n F i g u r e1 . A l l d e a t h s o c c u r r e d w i t h i n 8 0 d a y s . I n e a c h o f b o t hg r o u p s , s i x p a t i e n t s d i e d o f m u l t i p l e - o r g a n f a i l u r e w i t hd o c u m e n t e d s t e r i l e p a n c r e a t i c n e c r o s i s . T e n p a t i e n t s i nt h e c o n t r o l g r o u p d i e d o f a g r a m - n e g a t i v e p a n c r e a t i c s e p -s i s s y n d r o m e c o m p a r e d w i t h o n l y t h r e e s u c h p a t i e n t s i nt h e s e l e c t i v e d e c o n t a m i n a t i o n g r o u p ( p = 0 . 0 7 ) . I n e a c h

A n n . S u r g . . J u l y 1 9 9 5


5/9

S e l e c t i v e D e c o n t a m i n a t i o n f o r S e v e r e A c u t e P a n c r e a t i t i s 61a S _ ~ ~ ~~ ~ ~ ~ ~ ~ ~ ~ -~ ~ ~ ~ ~ ~ ~ _ _ - -- - --L- -

S e l e c t i v e D e c o n t a m i n a t i o n g r o u p----- C o n t r o l g r o u p

0 . 0 0 -3 0 d a y 6 0 90

F i g u r e 1 . O v e r a l l s u r v i v a l a c c o r d i n g t o t r e a t m e n t . O v e r a l l m o r t a l i t y r a t e sa t 9 0 d a y s : s e l e c t i v e d e c o n t a m i n a t i o n gr o up = 2 2 % ; c o n t r o l gr o up =3 5 % . A d j u s t e d f o r l m r i e score a n d B a l t h a z a r g r a d e , p = 0 . 0 4 8 . D i f f e r e n c ei n m o r t a l i t y r a t e s e q u a l s 13 % ( 9 5 % c o n f i d e n c e l i m i t s : -4%, + 3 0 % ) .

group, o n e p a t i e n t d i e d o f s e p s i s d u e t o a s o l i t a r y g r a m -p o s i t i v e p a n c r e a t i c i n f e c t i o n . G r a m - p o s i t i v e s e p s i s o f u n -k n o w n o r i g i n , w i t h o u t p a n c r e a t i c i n f e c t i o n , was t h ec ause o f d e a t h i n o n e p a t i e n t i n e a c h o f b o t h groups.T h e I m r i e score a t e n t r y i n t o t h e s t u d y a p p e a r e d t oc o r r e l a t e very s t r o n g l y w i t h m o r t a l i t y ( F i g . 2 ) . M o r t a l i t yw a s 0 % , f o r a n I m r i e s c o r e o f 0 o r 1 , a n d i t g r a d u a l l yi n c r e a s e d t o 1 0 0 % , f o r p a t i e n t s w i t h a n I m r i e score o f 7( P t r e n d < 0 . 0 0 1 ) . M o r t a l i t y a l s o i n c r e a s e d w i t h i n c r e a s i n gB a l t h a z a r g r a d e , a l t h o u g h t h e s e d i f f e r e n c e s w e r e l e s s pro-n o u n c e d ( P t r e n d = 0 . 0 4 ) ( F i g . 2 ) . T h e w o r s e n i n g o f p r o g -n o s i s w i t h i n c r e a s i n g I m r i e score a n d B a l t h a z a r g r a dew a s a p p a r e n t i n e a c h s e p a r a t e t r e a t m e n t g r o u p . O v e r a l lm o r t a l i t y i n t h e s e l e c t i v e d e c o n t a m i n a t i o n g r o u p versust h e m o r t a l i t y i n t h e c o n t r o l g r o u p a p p e a r e d t o b e s i g n i f i -c a n t l y l o w e r ( p = 0 . 0 4 8 ) , u s i n g m u l t i v a r i a t e a n a l y s i s a l -l o w i n g f o r I m r i e score a n d B a l t h a z a r g r a d e ( T a b l e 3 ) .T h i s a n a l y s i s a l s o d e m o n s t r a t e s t h e i m p o r t a n c e o f t h eI m r i e score i n p r e d i c t i n g m o r t a l i t y . T h e r e w a s no s i g -n i f i c a n t r e l a t i o n b e t w e e n m o r t a l i t y a n d t h e B a l t h a z a rg r a d e .

1.00 -

- 0 . 7 5 -. , ,DUna 0 . 5 0 -.c

u z 0 . 2 5 -

0.00 -

s30 day 60 90

t__----- ---------

B a l t h a z a r g r a d eP ( t r e n d ) = 0 . 0 4

3 0 day 6 0 9 0F i g u r e 2 . S u r v i v a l a c c o r d i n g t o a n I m r i e score o f 0 / 1 ( n = 2 4 ) , 2 ( n = 1 2 ) ,3 ( n = 1 6 ) , 4 ( n = 2 5 ) , 5 ( n = 1 5 ) , 6 ( n = 5 ) , a n d 7 ( n = 5 ) , r e s p e c t i v e l y( u p p e r p a n e l ) . S u r v i v a l a c c o r d i n g t o B a l t h a z a r g r a d e C ( n = 7 ) , D ( n = 4 1 ) ,o r E ( n = 5 3 ) , r e s p e c t i v e l y ( l o w e r p a n e l ) . B o t h a s a s s e s s e d a t e n t r y i n t ot h e s t u d y , f o r b o t h t r e a t m e n t groups c o m b i n e d . S e v e r e a c u t e p a n c r e a t i t i swas d e f i n e d a c c o r d i n g t o I m r i e score 2 3 p o i n t s a n d / o r CT f i n d i n g s a c -c o r d i n g t o B a l t h a z a r ' s d e g r e e o f d i s e a s e s e v e r i t y g r a d e D o r E .

T a b l e 3 . MULTIVARIATE ANALYSIS OFMORTALITY I N R E L A T I O N TO TREATMENT,I M R I E S C O R E , AND BALTHAZAR GRADEOdds

F a c t o r R a t i o p V a l u e

B a c t e r i o l o g i c A n a l y s i sS e c o n d a r y p a n c r e a t i c i n f e c t i o n o c c u r r e d i n 2 0 p a -t i e n t s ( 3 8 % ) i n t h e c o n t r o l gr o u p a n d i n 9 p a t i e n t s ( 1 8 % )o f t h e s e l e c t i v e d e c o n t a m i n a t i o n gr o u p ( p = 0 . 0 3 ) .G r a m - n e g a t i v e p a n c r e a t i c i n f e c t i o n o c c u r r e d i n 1 7 p a -t i e n t s ( 3 3 % ) i n t h e c o n t r o l g r o u p a n d i n o n l y 4 p a t i e n t s( 8 % ) i n t h e s e l e c t i v e d e c o n t a m i n a t i o n gr o u p ( p = 0 . 0 0 3 ) .P a n c r e a t i c n e c r o s i s w a s n o t i n f e c t e d i n 11 o f 1 6 p a t i e n t swho d i e d e a r l y , i n c o n t r a s t t o o n l y 3 o f 1 3 p a t i e n t s wh od i e d a f t e r 2 w e e k s ( p = 0 . 0 3 ) . T h i s d i f f e r e n c e i s s i m i l a rf o r b o t h g r o u p s .

T r e a t m e n tC o n t r o lS e l e c t i v e d e c o n t a m i n a t i o nl m r i e scoreB a l t h a z a r g r a d eC / DE

1 *0 . 3 ( 0 . 3 )3 . 7 t ( 3 . 9 )1 *1 . 8 ( - )

0 . 0 4 8 ( 0 . 0 4 9 )< 0 . 0 0 1 ( < 0 . 0 0 1 )

0 . 3 5 4 ( - )* R e f e r e n c e c a t e g o r y .t R e l a t i v e t o p a t i e n t s who h a v e an l m r i e s c o r e o f 1 p o i n t l e s s .D a t a g i v e n a r e o d d s - r a t i o s f o r m o r t a l i t y . ( O d d s - r a t i o s > 1 i n d i c a t e an i n c r e a s e d m or -t a l i t y ; < 1 i n d i c a t e a d e c r e a s e d m o r t a l i t y . ) D a t a b e t w e e n p a r e n t h e s e s denote r e s u l t swhen o n l y t r e a t m e n t a n d l m r i e s core a r e a n a l y s e d r e g a r d i n g m o r t a l i t y .

1 . 0 0 -

' 0 . 7 5 -.0., ,n0L0

O . 0 . 5 0 -. 4C -c : ' 0 . 2 5 -

1 . 0 0 -

> 0 . 7 5 -. , 4.,nc oa L 0 . 5 0 --'

n 0 . 2 5 -

0 . 0 0 -

V o l . 2 2 2 - N o . 1


6/9

6 2 L u i t e n a n d O t h e r s

T a b l e 4 . BACTERIOLOGIC ANALYSIS OFINFECTED NECROSIS PRESENCE OFMICRO-ORGANISMS*S e l e c t i v e

D e c o n t a m i n a t i o nG r o u p C o n t r o l G r o u pS p e c i e s ( n = 9 ) ( n = 2 0 )

G r a m n e g a t i v e a e r o b i cA c i n e t o b a c t e r s p p. - 3C i t r o b a c t e r s p p . 3E s c h e r i c h i a c o l i 1 1 2E n t e r o b a c t e r s p p . - 5K l e b s i e l l a s p p . 1 5P s e u d o m o n a s s p p . 3 1 0P r o t e u s s p p . - 2M o r g a n e l l a s p p . 4S e r r a t i a m a r e s c . 1A l i c a l i g e n e s s p p . - 1

G r a m p o s i t i v e a e r o b i cS t a p h y l o c o c c i s p p . - 1S t a p h . a u r e u s 4 4S t a p h . e p i d e r m i d i s 9 1 2S t r e p t o c o c c i 2E n t e r o c o c c i 7 1 2Y e a s t sC a n d i d a a l b i c a n s 2 1 0

M i c r o - o r g a n i s m s may o c c u r i n c o m b i n a t i o n s i n e a c h s e p a r a t e p a t i e n t .

Q u a l i t a t i v e b a c t e r i o l o g i c a n a l y s i s o f ( p e r i - ) p a n c r e a t i cn e c r o s i s f o r b o t h g r o u p s i s d e m o n s t r a t e d i n T a b l e 4 . O f7 4 b a c t e r i a l c o l o n i e s i s o l a t e d f r o m 2 0 p a t i e n t s o f t h e c o n -t r o l g r o u p , 61% w e r e a e r o b i c g r a m - n e g a t i v e p a t h o g e n s .O f 2 8 c o l o n i e s i s o l a t e d f r o m n i n e p a t i e n t s o f t h e s e l e c t i v ed e c o n t a m i n a t i o n g r o u p , 2 1 % w e r e a e r o b i c g r a m - n e g a -t i v e . Any c a s e o f g r a m - n e g a t i v e p a n c r e a t i c i n f e c t i o n w a sp r e c e d e d b y i n t e s t i n a l c o l o n i z a t i o n w i t h i d e n t i c a l g r a m -n e g a t i v e f l o r a i n b o t h g r o u p s , a s l e a r n e d f r o m s u r v e i l -l a n c e c u l t u r e s o f t h e d i g e s t i v e t r a c t .S e l e c t i v e D e c o n t a m i n a t i o n R e g i m e n :C o m p l i c a t i o n s a n d F a i l u r e o f S e l e c t i v eD e c o n t a m i n a t i o n B e c a u s e o f R e s i s t a n c e

T h e r e w e r e n o n o t i c e a b l e a l l e r g i e s i n t h e s e l e c t i v e d e -c o n t a m i n a t i o n r e g i m e n , a n d n o n e o f t h e d e a t h s i n t h es e l e c t i v e d e c o n t a m i n a t i o n g r o u p w e r e a t t r i b u t a b l e t o t h es e l e c t i v e d e c o n t a m i n a t i o n r e g i m e n . O r a l p a s t e a n d r e c t a le n e m a s w e r e w e l l t o l e r a t e d . G r a m - n e g a t i v e c o l o n i z a t i o no f t h e d i g e s t i v e t r a c t w a s s u c c e s s f u l l y p r e v e n t e d i n 4 6 o f5 0 p a t i e n t s ( 9 2 % ) o f t h e s e l e c t i v e d e c o n t a m i n a t i o ng r o u p . H o w e v e r , f a i l u r e o f s e l e c t i v e d e c o n t a m i n a t i o n t op r e v e n t g r a m - n e g a t i v e c o l o n i z a t i o n o f t h e d i g e s t i v e t r a c t

w i t h s u b s e q u e n t i n f e c t i o n o f p a n c r e a t i c n e c r o s i s w i t h t h es a m e g r a m - n e g a t i v e b a c t e r i a w a s s e e n i n 4 o f 5 0 p a t i e n t s( 8 % ) . T h r e e o f t h e s e p a t i e n t s d i e d a f t e r 9 , 3 7 , a n d 4 0 d a y sd u e t o r e s i s t a n t s t r a i n s o f P s e u d o m o n a s a e r u g i n o sa ( t w op a t i e n t s ) a n d K l e b s i e l l a ( o n e p a t i e n t ) . E s c h e r i c h i a c o l i( < 1 + ) w a s i s o l a t e d o n l y o n c e f r o m p a n c r e a t i c n e c r o s i si n o n e o f t h e s e p a t i e n t s a t t h e e n d o f t h e f i r s t w e e k b e -c a u s e o f i n i t i a l p e r s i s t e n c e o f i n t e s t i n a l E . c o l i . T r a n s i e n tg r a m - n e g a t i v e p a n c r e a t i c i n f e c t i o n d u r i n g s e l e c t i v e d e -c o n t a m i n a t i o n t r e a t m e n t w a s s e e n i n o n e p a t i e n t - i . e . ,P . a e r u g i n o s a ( < 3 d a y s ) , f o l l o w e d b y S e r r a t i a m a r c e s -c e n s ( < 1 8 d a y s ) - w h o w a s l a t e r d i s c h a r g e d a f t e r 1 0 6d a y s .S u r g e r y a n d S u r g e r y - R e l a t e d M o r b i d i t y

I n t h e c o n t r o l g r o u p , a n a v e r a g e o f 3 . 1 l a p a r o t o m i e sw e r e p e r f o r m e d p e r p a t i e n t i n c o n t r a s t t o o n l y 0 . 9 i n t h es e l e c t i v e d e c o n t a m i n a t i o n g r o u p ( p < 0 . 0 5 ; T a b l e 5 ) . Al a p a r o s t o m y , w h e n e v e r r e p e a t e d n e c r o s e c t o m y w a s f o r e -s e e n , w a s c r e a t e d i n 5 0 % o f t h e p a t i e n t s i n b o t h g r o u p s .I n t h e c o n t r o l g r o u p , s u r g i c a l c o m p l i c a t i o n s w e r e s e e n i nn i n e p a t i e n t s , c o m p a r e d w i t h f o u r p a t i e n t s o f t h e s e l e c -t i v e d e c o n t a m i n a t i o n g r o u p , who h a d u n d e r g o n e s u r g e r yl e s s f r e q u e n t l y ( p = 0 . 5 0 , N S ) .M e d i a n h o s p i t a l s t a y i n p a t i e n t s who s u r v i v e d w a s 3 0d a y s ( r a n g e 1 0 - 1 0 6 d a y s ) i n t h e s e l e c t i v e d e c o n t a m i n a -t i o n g r o u p c o m p a r e d w i t h 3 2 d a y s ( r a n g e 6 - 2 4 1 d a y s ) i nt h e c o n t r o l g r o u p ( p = 0 . 6 5 , N S ) .

T a b l e 5 . SURGERY AND S U R G I C A LM O R B I D I T YS e l e c t i v eD e c o n t a m i n a t i o n C o n t r o lG r o u p G r o u p( n = 5 0 ) ( n = 5 2 )

L a p a r o t o m yL a p a r o t o m i e s / p a t i e n t( r a n g e )P a t i e n t s w i t h s u r g e r y - r e l a t e dc o m p l i c a t i o n sC o m p l i c a t i o n s tS m a l l b o w e l r e s e c t i o n s

L a r g e b o w e l r e s e c t i o n sE n t e r i c f i s t u l a sP a n c r e a t i c f i s t u l a sS p l e n e c t o m y

1 6 ( 3 2 % )0 9 * ( 0 - 1 7 )4 ( 8 % )01220

2 4 ( 4 6 % )3 . 1 * ( 0 - 2 9 )9 ( 1 7 % )57623

* p < 0 . 0 5 .t C o m p l i c a t i o n s may o c c u r i n c o m b i n a t i o n s i n e a c h s e p a r a t e p a t i e n t . L a p a r o s t o m i e sw e r e c r e a t e d i n 8 o u t o f 1 6 p a t i e n t s i n t h e s e l e c t i v e d e c o n t a m i n a t i o n g r o u p a n d i n1 2 o u t o f 2 4 p a t i e n t s i n t h e c o n t r o l g r o u p .

A n n . S u r g . * - J u l y 1 9 9 5


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S e l e c t i v e D e c o n t a m i n a t i o n f o r S e v e r e A c u t e P a n c r e a t i t i s 6 3D I S C U S S I O N

T h e d i v i s i o n o f a c u t e n e c r o t i z i n g p a n c r e a t i t i s i n t o a ne a r l y v a s o a c t i v e t o x i c p h a s e a n d a l a t e p h a s e d o m i n a t e db y s e p t i c c o m p l i c a t i o n s i s w i d e l y a c c e p t e d . 9 ' 3 8 - 4 0 S y s -t e m i c c o m p l i c a t i o n s d u r i n g t h e i n i t i a l p h a s e o f c i r c u l a -t o r y d e p r e s s i o n , s u c h a s m y o c a r d i a l d e p r e s s i o n a n da c u t e r e n a l a n d r e s p i r a t o r y f a i l u r e , a r e t h o u g h t t o b e m e -d i a t e d b y a c t i v a t e d p a n c r e a t i c e n z y m e s a n d o t h e r v a s o -a c t i v e a n d t o x i c a g e n t s r e l e a s e d f r o m t h e p a n c r e a s a n dt h e p e r i t o n e a l e x u d a t e . 3 8 ' 4 1 ' 4 2 I n t e n s i v e t r e a t m e n t h a s i m -p r o v e d t h e p r o g n o s i s w i t h r e g a r d t o t h e s e c o m p l i c a t i o n s ,w h i c h p r e v i o u s l y w e r e t h e m a j o r c a u s e o f d e a t h d u r i n gt h e e a r l y p h a s e o f a c u t e n e c r o t i z i n g p a n c r e a t i t i s . 3 8 ' 4 3 ' 4 4S e c o n d a r y i n f e c t i o n o f p a n c r e a t i c n e c r o s i s c u r r e n t l y i st h e m o s t l e t h a l c o m p l i c a t i o n o f a c u t e n e c r o t i z i n g p a n -c r e a t i t i s , p a r t i c u l a r l y d u r i n g t h e l a t e r s t a g e s o f t h e d i s -e a s e . ' 9 - 1 3 , 1 7 2 0 , 3 8 , 4 5 G r a m - n e g a t i v e a e r o b i c b a c t e r i a , o r i g i -n a t i n g f r o m t h e d i g e s t i v e t r a c t , a r e p r e d o m i n a n t l yi s o l a t e d f r o m i n f e c t e d p a n c r e a t i c n e c r o s i s . 9 , 1 4 , 1 9 2 3 , 2 6 R e -c e n t l y , M e d i c h e t a l . r e p o r t e d t h a t a c u t e p a n c r e a t i t i s i nr a t s p r o m o t e s t r a n s l o c a t i o n o f g a s t r o i n t e s t i n a l o r g a n i s m st o t h e i n f l a m e d p a n c r e a s a n d p e r i p a n c r e a t i c r e g i o n . 2 7W i d d i s o n e t a l . r e p o r t e d s t r i k i n g r e s u l t s f r o m a f e l i n em o d e l , s u g g e s t i n g g u t - d e r i v e d p a n c r e a t i c i n f e c t i o n b ys h o w i n g t h a t l a b e l e d i n t e s t i n a l E . c o l i w e r e n o t r e c o v e r e df r o m t h e s i t e o f a c u t e n e c r o t i z i n g p a n c r e a t i t i s w h e n t h ec o l o n w a s e n c l o s e d i n a n i m p e r m e a b l e b a g t h a t p r o h i b -i t e d t r a n s l o c a t i o n . 2 2U n t i l n o w , t h e b e n e f i c i a l e f f e c t o f p r o p h y l a c t i c a n t i b i -o t i c s i n a c u t e p a n c r e a t i t i s h a s b e e n d e b a t e d . ' 2 " 1 5 " ' 6 R e -c e n t l y , P e d e r z o l i e t a l . r e p o r t e d t h a t p r o p h y l a c t i c t r e a t -m e n t w i t h i n t r a v e n o u s i m i p e n e m s i g n i f i c a n t l y r e d u c e dt h e i n c i d e n c e o f i n f e c t e d n e c r o s i s ( 1 2 . 2 % ) a s c o m p a r e dw i t h p l a c e b o ( 3 0 . 3 % ) . H o w e v e r , n o s i g n i f i c a n t r e d u c t i o ni n m o r t a l i t y c o u l d b e d e m o n s t r a t e d . 4 6 I f i n c r e a s e d b a c t e -r i a l t r a n s l o c a t i o n f r o m t h e d i g e s t i v e t r a c t i s t h e m e c h a -n i s m l e a d i n g t o p a n c r e a t i c i n f e c t i o n , s e l e c t i v e d e c o n t a m -i n a t i o n s h o u l d , i n t h e o r y , b e u s e f u l i n p r e v e n t i n g p a n c r e -273preasinfcna t i c s e p s i s . M c C l e l l a n d e t a l . 3 ' r e p o r t e d a s i g n i f i c a n tr e d u c t i o n i n c l i n i c a l s i g n s o f s e p s i s i n p a t i e n t s w i t h a c u t ep a n c r e a t i t i s a n d a c u t e r e s p i r a t o r y f a i l u r e who w e r et r e a t e d w i t h s e l e c t i v e d e c o n t a m i n a t i o n . No s i g n i f i c a n tr e d u c t i o n i n m o r t a l i t y , h o w e v e r , w a s d e m o n s t r a t e d f r o mt h i s r e t r o s p e c t i v e a n a l y s i s c o m p r i s i n g o n l y s i x s e l e c t i v ed e c o n t a m i n a t i o n p a t i e n t s i n a 3 - y e a r p e r i o d , who w e r ec o m p a r e d w i t h n i n e h i s t o r i c c o n t r o l p a t i e n t s f r o m a ne a r l i e r 3 - y e a r p e r i o d . R e d u c t i o n o f m o r t a l i t y i n i n t e n s i v ec a r e u n i t p a t i e n t s t r e a t e d w i t h a d j u v a n t s e l e c t i v e d e c o n -t a m i n a t i o n s t i l l i s a m a t t e r o f d e b a t e , 2 9 - 3 4 a n d r a n d o m -i z e d c o n t r o l l e d c l i n i c a l t r i a l s o f s e l e c t i v e d e c o n t a m i n a -t i o n i n t h e t r e a t m e n t o f p a t i e n t s w i t h s e v e r e a c u t e p a n -c r e a t i t i s c u r r e n t l y a r e n o t a v a i l a b l e . I n t h e p r o s p e c t i v e

c l i n i c a l t r i a l s r e p o r t e d t o d a t e , o n l y a f e w p a t i e n t s h a ds e v e r e a c u t e p a n c r e a t i t i s o r d e v e l o p e d p a n c r e a t i c s e p s i s .I n t h e p r e s e n t s t u d y , s e l e c t i v e d e c o n t a m i n a t i o n s i g n i f i -c a n t l y ( p = 0 . 0 0 3 ) r e d u c e d t h e i n c i d e n c e o f g r a m - n e g a -t i v e p a n c r e a t i c s e p s i s . C o n s e q u e n t l y , a s i g n i f i c a n t r e d u c -t i o n i n t h e n u m b e r o f l a p a r o t o m i e s h a v i n g f e w e r s u r g e r y -r e l a t e d c o m p l i c a t i o n s o c c u r r e d i n p a t i e n t s t r e a t e d w i t hs e l e c t i v e d e c o n t a m i n a t i o n .B e c a u s e i n f e c t i o n o f o r i g i n a l l y s t e r i l e p a n c r e a t i c n e -c r o s i s i s a s e c o n d a r y p h e n o m e n o n , e f f e c t i v e a n t i b i o t i cp r o p h y l a x i s may r e s u l t m a i n l y i n r e d u c t i o n o f l a t e m o r -t a l i t y . E a r l y m o r t a l i t y , r a t h e r d o m i n a t e d b y e f f e c t s o f v a -s o a c t i v e a n d t o x i c a g e n t s r e l e a s e d f r o m t h e p a n c r e a s a n dp e r i t o n e a l e x u d a t e t h a n b y s e p t i c c o m p l i c a t i o n s , may

c o n s e q u e n t l y b e l e s s r e d u c e d b y a n t i b i o t i c s . 3 8 4 2 T h i smay e x p l a i n why s e l e c t i v e d e c o n t a m i n a t i o n , r e d u c i n gt o t a l m o r t a l i t y , d i d n o t a f f e c t e a r l y m o r t a l i t y ( w i t h i n 2w e e k s ) a s a p p e a r e d o n f u r t h e r a n a l y s i s ( s e l e c t i v e d e c o n -t a m i n a t i o n : 1 6 % ; 8 / 5 0 p a t i e n t s ; c o n t r o l : 1 5 % ; 8 / 5 2 p a -t i e n t s ) ( p = 0 . 7 1 ) . L a t e m o r t a l i t y , o n t h e o t h e r h a n d , w a ss i g n i f i c a n t l y r e d u c e d b y s e l e c t i v e d e c o n t a m i n a t i o n ( s e -l e c t i v e d e c o n t a m i n a t i o n : 7 % ; 3 / 4 2 p a t i e n t s ; c o n t r o l :2 3 % ; 1 0 / 4 4 p a t i e n t s ) . I n b o t h g r o u p s , a l l g r a m - n e g a t i v ep a n c r e a t i c i n f e c t i o n s , i f p r e s e n t , w e r e p r e c e d e d b y c o l o -n i z a t i o n o f t h e d i g e s t i v e t r a c t w i t h t h e s a m e g r a m - n e g a -t i v e b a c t e r i a . I f p a n c r e a t i c n e c r o s i s w a s i n f e c t e d d e s p i t es u c c e s s f u l s e l e c t i v e d e c o n t a m i n a t i o n , o n l y g r a m - p o s i -t i v e a e r o b i c b a c t e r i a w e r e i s o l a t e d , a s h a s a l s o b e e n n o t e db y o t h e r s . 4 7 I f s e l e c t i v e d e c o n t a m i n a t i o n f a i l s , h o w e v e r ,m o r t a l i t y i n c r e a s e s s h a r p l y , w h i c h h a s b e e n r e c o g n i z e de a r l i e r i n s u r g i c a l i n t e n s i v e c a r e p a t i e n t s . 4 8S e v e r i t y s c o r i n g o f a c u t e p a n c r e a t i t i s i m m e d i a t e l y a f -t e r a d m i s s i o n h a s p r e v i o u s l y b e e n s t r o n g l y a d v o c a t e d t oi d e n t i f y p a t i e n t s a t r i s k . 3 5 ' 3 6 ' 4 9 - 5 ' I t a l s o e n a b l e s c l i n i c i a n st o c o m p a r e t r e a t m e n t r e s u l t s more a c c u r a t e l y . S c o r i n gs y s t e m s s h o u l d b e a c c u r a t e b u t e a s y t o u s e . T h e I m r i es c o r e p r o v e d t o b e v e r y v a l u a b l e i n i d e n t i f y i n g p a t i e n t sw i t h a c u t e p a n c r e a t i t i s w i t h i n c r e a s e d r i s k o f d e a t h .C o m p u t e d t o m o g r a p h y f i n d i n g s , a c c o r d i n g t o B a l t h a -z a r ' s d e g r e e o f d i s e a s e s e v e r i t y , w e r e l e s s a c c u r a t e i n p r e -d i c t i n g p r o g n o s i s . T o t a l m o r t a l i t y o f p a t i e n t s who w e r ef o u n d t o h a v e s e v e r e a c u t e p a n c r e a t i t i s a c c o r d i n g CTf i n d i n g s a l o n e ( B a l t h a z a r g r a d e D o r E , b u t I m r i e s c o r e< 3 ) w a s l e s s t h a n 5% i n e a c h g r o u p . T h e s e d a t a s u g g e s tt h a t t h e u s e o f s e l e c t i v e d e c o n t a m i n a t i o n i n s u c h p a t i e n t smay n o t r e s u l t i n a d d i t i o n a l b e n e f i t a n d i s c o s t - i n d u c i n g .W e c o n c l u d e t h a t s e l e c t i v e d e c o n t a m i n a t i o n i s e s p e -c i a l l y i n d i c a t e d f o r p a t i e n t s w i t h s e v e r e a c u t e p a n c r e a t i t i sw i t h a n I m r i e s c o r e 2 3 , r e g a r d l e s s o f t h e CT f i n d i n g s 3 6o n a d m i s s i o n . T r e a t e d a s s u c h , i n t h i s s t u d y , t o t a l mor-t a l i t y w a s r e d u c e d f r o m 55% ( 1 7 / 3 1 p a t i e n t s ) t o 31% ( 1 1 /3 5 p a t i e n t s ) , w i t h a 95 % c o n f i d e n c e i n t e r v a l f o r t h ed i f f e r e n c e i n m o r t a l i t y r a n g i n g f r o m 0 % t o 4 8 % .

V o . 2 2 2 d N o . 1


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6 4 L u i t e n a n d O t h e r sA c k n o w l e d g m e n t s

T h e a u t h o r s t h a n k t h e f o l l o w i n g s u r g i c a l c o l l e a g u e s a t t h e p a r t i c i p a t -i n g c e n t e r s : W. F . E g g i n k , R i j n s t a t e Z i e k e n h u i s , A r n h e m ; A . C . v a nd e r H a m , S t . J a n s d a l Z i e k e n h u i s , H a r d e r w i j k ; A . J a n s e n , S t . A n t o n i u sZ i e k e n h u i s , N i e u w e g e i n ; J . H . C . K u y p e r s a n d A . P . M . B o l l , S t . R a d -b o u d z i e k e n h u i s , N i j m e g e n ; J . L e n s a n d R . J . T h . J . W e l t e n , De W e v e rZ i e k e n h u i s , H e e r l e n ; H . O b e r t o p a n d R . T r o m p m e e s t e r s , A c a d e m i s c hZ i e k e n h u i s , U t r e c h t ; H . B . O e s e b u r g , M a r t i n i Z i e k e n h u i s , G r o n i n g e n ;M . K . M . S a l u , Z u i d e r z i e k e n h u i s , R o t t e r d a m ; H . L . d e S m e t , S t . M a a r -t e n s G a s t h u i s , V e n l o ; J . P . S n e l l e n , K e n n e m e r G a s t h u i s , H a a r l e m ; T h .J . v a n S t r a a t e n , S t . J o z e f Z i e k e n h u i s , V e l d h o v e n ; H . F . V e e n , I k a z i aZ i e k e n h u i s , R o t t e r d a m ; W. R . W e i d e m a , R e i n i e r d e G r a a f G a s t h u i s ,D e l f t ; a n d J . C . J . W e r e l d s m a , S t . F r a n c i s c u s G a s t h u i s , R o t t e r d a m .T h e y a l s o t h a n k M r . J . A r n o l d , P h . D . ; M r s . H . B e r g e r - L a h a d e , M . D . ;M r . H . A . B r u m m e l m a n , M . D . ( R o u s s e l B . V . ) ; M s . G . J . G a m e l k o o r n ,P h . D . ( M . S . D . B . V . ) ; a n d M s . H . H . M . S t e g e , s e c r e t a r y , f o r t h e i r a s s i s -t a n c e .

R e f e r e n c e s1 . B e g e r HG. O p e r a t i v e m a n a g e m e n t o f n e c r o t i z i n g p a n c r e a t i t i s -

n e c r o s e c t o m y a n d c o n t i n u o u s c l o s e d p o s t o p e r a t i v e l a v a g e o f t h el e s s e r s a c . H e p a t o g a s t r o e n t e r o l o g y 1 9 9 1 ; 3 8 : 1 2 9 - 1 3 3 .2 . B r a d l e y EL 3 d . O p e r a t i v e m a n a g e m e n t o f a c u t e p a n c r e a t i t i s : v e n -t r a l o p e n p a c k i n g . H e p a t o g a s t r o e n t e r o l o g y 1 9 9 1 ; 3 8 : 1 3 4 - 1 3 8 .3 . K i v i l a a k s o E , L e m p i n e n M , M a k e l a i n e n A , e t a l . P a n c r e a t i c r e s e c -t i o n v e r s u s p e r i t o n e a l l a v a t i o n f o r a c u t e f u l m i n a n t p a n c r e a t i t i s : ar a n d o m i z e d p r o s p e c t i v e s t u d y . An n S u r g 1 9 8 4 ; 1 9 9 : 4 2 6 - 4 3 1 .4 . D ' E g i d i o A , S c h e i n M . S u r g i c a l s t r a t e g i e s i n t h e t r e a t m e n t o f p a n -c r e a t i c n e c r o s i s a n d i n f e c t i o n . B r J S u r g 1 9 9 1 ; 7 8 : 1 3 3 - 1 3 7 .5 . R a n s o n J H . T h e t i m i n g o f b i l i a r y s u r g e r y i n a c u t e p a n c r e a t i t i s .An n S u r g 1 9 7 9 ; 1 8 9 : 6 5 4 - 6 6 3 .6 . P e m b e r t o n J H , B e c k e r J M , D o z o i s R R , e t a l . C o n t r o l l e d o p e nl e s s e r s a c d r a i n a g e f o r p a n c r e a t i c a b s c e s s . An n S u r g 1 9 8 6 ; 2 0 3 : 6 0 0 -6 0 4 .7 . W a r s h a w A L , J i n G L . I m p r o v e d s u r v i v a l i n 4 5 p a t i e n t s w i t h p a n -c r e a t i c a b s c e s s . An n S u r g 1 9 8 5 ; 2 0 2 : 4 0 8 - 4 1 7 .8 . A l l a r d y c e D B . I n c i d e n c e o f n e c r o t i z i n g p a n c r e a t i t i s a n d f a c t o r s r e -l a t e d t o m o r t a l i t y . Am J S u r g 1 9 8 7 ; 1 5 4 : 2 9 5 - 2 9 9 .9 . B e g e r H G , B i t t n e r R , B l o c k S , e t a l l . B a c t e r i a l c o n t a m i n a t i o n o fp a n c r e a t i c n e c r o s i s : a p r o s p e c t i v e c l i n i c a l s t u d y . G a s t r o e n t e r o l o g y1 9 8 6 ; 9 1 : 4 3 3 - 4 3 8 .1 0 . G e r z o f S G , B a n k s P A , R o b b i n s A H , e t a l . E a r l y d i a g n o s i s o f p a n -c r e a t i c i n f e c t i o n b y c o m p u t e d t o m o g r a p h y - g u i d e d a s p i r a t i o n . G a s -t r o e n t e r o l o g y 1 9 8 7 ; 9 3 : 1 3 1 5 - 1 3 2 0 .1 1 . B e g e r H G . S u r g e r y i n a c u t e p a n c r e a t i t i s . H e p a t o g a s t r o e n t e r o l o g y1 9 9 1 ; 3 8 : 9 2 - 9 6 .1 2 . B r a d l e y EL 3 d . A n t i b i o t i c s i n a c u t e p a n c r e a t i t i s : c u r r e n t s t a t u s a n df u t u r e d i r e c t i o n s . Am J S u r g 1 9 8 9 ; 1 5 8 : 4 7 2 - 4 7 7 .1 3 . F e r n a n d e z - d e l C a s t i l l o C , R a t t n e r DW , W a r s h a w A L . A c u t e p a n -c r e a t i t i s . L a n c e t 1 9 9 3 ; 3 4 2 : 4 7 2 - 4 7 9 .1 4 . L u m s d e n A , B r a d l e y EL 3 d . S e c o n d a r y p a n c r e a t i c i n f e c t i o n s . S u r gG y n e c o l O b s t e t 1 9 9 0 ; 1 7 0 : P 4 5 9 - 4 6 7 .1 5 . F i n c h WT, S a w y e r s J L , S c h e n k e r S . A p r o s p e c t i v e s t u d y t o d e t e r -m i n e t h e e f f i c a c y o f a n t i b i o t i c s i n a c u t e p a n c r e a t i t i s . An n S u r g1 9 7 6 ; 1 8 3 : 6 6 7 - 6 7 1 .1 6 . H o w e s R , Z u i d e m a GD , C a m e r o n J L . E v a l u a t i o n o f p r o p h y l a c t i ca n t i b i o t i c s i n a c u t e p a n c r e a t i t i s . J S u r g R e s 1 9 7 5 ; 1 8 : 1 9 7 - 2 0 0 .1 7 . K o d e s c h R , D u P o n t H L . I n f e c t i o u s c o m p l i c a t i o n s o f a c u t e p a n -c r e a t i t i s . S u r g G y n e c o l O b s t e t 1 9 7 3 ; 1 3 6 : 7 6 3 - 7 6 8 .1 8 . W e b s t e r MW , P a s c u l l e AW , M y e r o w i t z R L , e t a l . P o s t i n d u c t i o n

A n n . S u r g . * J u l y 1 9 9 5

b a c t e r e m i a i n e x p e r i m e n t a l a c u t e p a n c r e a t i t i s . Am J S u r g 1 9 7 9 ;1 3 8 : 4 1 8 - 4 2 0 .1 9 . L a n g e J F , v a n G o o l J , T y t g a t G N . T h e p r o t e c t i v e e f f e c t o f a r e d u c -t i o n i n i n t e s t i n a l f l o r a o n m o r t a l i t y o f a c u t e h a e m o r r h a g i c p a n c r e -a t i t i s i n t h e r a t . H e p a t o g a s t r o e n t e r o l o g y 1 9 8 7 ; 3 4 : 2 8 - 3 0 .2 0 . W a r s h a w A L . I n f l a m m a t o r y m a s s e s f o l l o w i n g a c u t e p a n c r e a t i t i s .P h l e g m o n , p s e u d o c y t s , a n d a b s c e s s . S u r g C l i n N o r t h Am 1 9 7 4 ; 5 4 :6 2 1 - 6 3 6 .2 1 . W e l l s C L , R o t s t e i n O D , P r u e t t T L , e t a l . I n t e s t i n a l b a c t e r i a t r a n s -l o c a t e i n t o e x p e r i m e n t a l i n t r a - a b d o m i n a l a b c e s s e s . A r c h S u r g1 9 8 6 ; 1 2 1 : 1 0 2 - 1 0 7 .2 2 . W i d d i s o n A L , K a r a n j i a ND, A l v a r e z C , e t a l . S o u r c e s o f p a n c r e a t i cp a t h o g e n s i n a c u t e n e c r o t i z i n g p a n c r e a t i t i s . G a s t r o e n t e r o l o g y1 9 9 1 ; 1 0 0 : A 3 0 4 .2 3 . T a r p i l a E , N y s t r o m P O , F r a n z e n L , e t a l . B a c t e r i a l t r a n s l o c a t i o nd u r i n g a c u t e p a n c r e a t i t i s i n r a t s . E u r J S u r g 1 9 9 3 ; 1 5 9 : 1 0 9 - 1 1 3 .2 4 . K o n o k G P , T h o m p s o n A G . P a n c r e a t i c d u c t a l m u c o s a a s a p r o t e c -t i v e b a r r i e r i n t h e p a t h o g e n e s i s o f a c u t e p a n c r e a t i t i s . Am J S u r g1 9 6 9 ; 1 1 7 : 1 8 - 2 3 .2 5 . B y r n e J J , J o i s o n J . B a c t e r i a l r e g u r g i t a t i o n i n e x p e r i m e n t a l p a n c r e -a t i t i s . Am J S u r g 1 9 6 4 ; 1 0 7 : 3 1 7 - 3 2 0 .

2 6 . R u n k e l N S , M o o d y F G , S m i t h G S , e t a l . T h e r o l e o f t h e g u t i n t h ed e v e l o p m e n t o f s e p s i s i n a c u t e p a n c r e a t i t i s . J S u r g R e s 1 9 9 1 ; 5 1 :1 8 - 2 3 .2 7 . M e d i c h D S , L e e T K , M e l h e m M F , e t a l . P a t h o g e n e s i s o f p a n c r e a t i cs e p s i s . Am J S u r g 1 9 9 3 ; 1 6 5 : 4 6 - 5 2 .2 8 . I s a j i S , S u z u k i M , F r e y C F , e t a l . R o l e o f b a c t e r i a l i n f e c t i o n i n d i e t -i n d u c e d a c u t e p a n c r e a t i t i s i n m i c e . I n t J P a n c r e a t o l 1 9 9 2 ; 1 1 : 4 9 -5 7 .2 9 . S t o u t e n b e e k C P , v a n S a e n e HK , M i r a n d a D R , e t a l . T h e e f f e c t o fs e l e c t i v e d e c o n t a m i n a t i o n o f t h e d i g e s t i v e t r a c t o n c o l o n i s a t i o na n d i n f e c t i o n r a t e i n m u l t i p l e t r a u m a p a t i e n t s . I n t e n s i v e C a r e Med1 9 8 4 ; 1 0 : 1 8 5 - 1 9 2 .3 0 . T e t t e r o o GW , W a g e n v o o r t J H , C a s t e l e i n A , e t a l . S e l e c t i v e d e c o n -t a m i n a t i o n t o r e d u c e g r a m - n e g a t i v e c o l o n i s a t i o n a n d i n f e c t i o n s a f -t e r o e s o p h a g e a l r e s e c t i o n . L a n c e t 1 9 9 0 ; 3 3 5 : 7 0 4 - 7 0 7 .3 1 . M c C l e l l a n d P , M u r r a y A , Y a q o o b M , e t a l . P r e v e n t i o n o f b a c t e r i a li n f e c t i o n a n d s e p s i s i n a c u t e s e v e r e p a n c r e a t i t i s . An n R C o l l S u r gE n g l 1 9 9 2 ; 4 : 3 2 9 - 3 3 4 .3 2 . R o c h a L A , M a rt i n M J , P i t a S , e t a l . P r e v e n t i o n o f n o s o c o m i a l i n -f e c t i o n i n c r i t i c a l l y i l l p a t i e n t s b y s e l e c t i v e d e c o n t a m i n a t i o n o f t h ed i g e s t i v e t r a c t ; a r a n d o m i z e d d o u b l e b l i n d , p l a c e b o - c o n t r o l l e ds t u d y . I n t C a r e Med 1 9 9 2 ; 1 8 : 3 8 9 - 4 0 4 .3 3 . G a s t i n n e H , W o l f f M , D e l a t o u r F , e t a l . A c o n t r o l l e d t r i a l i n i n t e n -s i v e c a r e u n i t s o f s e l e c t i v e d e c o n t a m i n a t i o n o f t h e d i g e s t i v e t r a c tw i t h n o n a b s o r b a b l e a n t i b i o t i c s . N E n g l J Med 1 9 9 2 ; 3 2 6 : 5 9 4 - 5 9 9 .3 4 . C e r r a F B , M a d d a u s MA, Dunn D L , e t a l . S e l e c t i v e g u t d e c o n t a m -i n a t i o n r e d u c e s n o s o c o m i a l i n f e c t i o n s a n d l e n g t h o f s t a y b u t n o tm o r t a l i t y o r o r g a n f a i l u r e i n s u r g i c a l i n t e n s i v e c a r e u n i t p a t i e n t s .A r c h S u r g 1 9 9 2 ; 1 2 7 : 1 6 3 - 1 6 7 .

3 5 . B l a m e y S L , I m r i e CW , O ' N e i l l J , e t a l . P r o g n o s t i c f a c t o r s i n a c u t ep a n c r e a t i t i s . G u t 1 9 8 4 ; 2 5 : 1 3 4 0 - 1 3 4 6 .3 6 . B a l t h a z a r E J , R a n s o n J H , N a i d i c h D P , e t a l . A c u t e p a n c r e a t i t i s :p r o g n o s t i c v a l u e o f C T . R a d i o l o g y 1 9 8 5 ; 1 5 6 : 7 6 7 - 7 7 2 .3 7 . C o x DR. T h e A n a l y s i s o f B i n a r y D a t a . L o n d o n : M e t h u e n , 1 9 7 0 .3 8 . W i l s o n C , I m r i e CW . S y s t e m i c e f f e c t s o f a c u t e p a n c r e a t i t i s . I nJ o h n s o n C D , I m r i e CW . P a n c r e a t i c D i s e a s e . I s t e d . L o n d o n :S p r i n g e r V e r l a g , 1 9 9 1 , p p 2 8 7 - 2 9 7 .3 9 . K a r i m g a n i I , P o r t e r K A , L a n g e v i n R E . P r o g n o s t i c f a c t o r s i n s t e r i l ep a n c r e a t i c n e c r o s i s . G a s t r o e n t e r o l o g y 1 9 9 2 ; 1 0 3 : 1 6 3 6 - 1 6 4 0 .4 0 . W a r s h a w A L , Imbembo A L , C i v e t t a J M , e t a l . S u r g i c a l i n t e r v e n -t i o n i n a c u t e n e c r o t i z i n g p a n c r e a t i t i s . Am J S u r g 1 9 7 4 ; 1 2 7 : 4 8 4 -4 9 1 .


9/9

V o l . 2 2 2 d N o . 1

4 1 . I m r i e CW . O b s e r v a t i o n s o n a c u t e p a n c r e a t i t i s . B r J S u r g 1 9 7 4 ; 6 1 :5 3 9 - 5 4 4 .4 2 . R a n s o n J H , T u r n e r J W , R o s e s D F , e t a l . R e s p i r a t o r y c o m p l i c a -t i o n s i n a c u t e p a n c r e a t i t i s . An n S u r g 1 9 7 4 ; 1 7 9 : 5 5 7 - 5 6 6 .4 3 . T r a p n e l l J E . T h e n a t u r a l h i s t o r y a n d p r o g n o s i s o f a c u t e p a n c r e a t i -t i s . An n R C o l l S u r g E n g l 1 9 6 6 ; 3 8 : 2 6 5 - 2 8 7 .4 4 . I m r i e CW , B l u m g a r t L H . A c u t e p a n c r e a t i t i s : a p r o s p e c t i v e s t u d yo n s o m e f a c t o r s i n m o r t a l i t y . B u l l S o c I n t C h i r 1 9 7 5 ; 3 4 : 6 0 1 - 6 0 3 .4 5 . R a n s o n J H C , B a l t h a z a r E , C a c c a v a l e R , e t a l . C o m p u t e d t o m o g r a -p h y a n d t h e p r e d i c t i o n o f p a n c r e a t i c a b s c e s s i n a c u t e p a n c r e a t i t i s .An n S u r g 1 9 8 5 ; 2 0 1 : 6 5 6 - 6 6 5 .4 6 . P e d e r z o l i P , B a s s i C , V e s e n t i n i S , e t a l . A r a n d o m i z e d m u l t i c e n t e rc l i n i c a l t r i a l o f a n t i b i o t i c p r o p h y l a x i s o f s e p t i c c o m p l i c a t i o n s i na c u t e n e c r o t i z i n g p a n c r e a t i t i s w i t h i m i p e n e m . S u r g G y n e c o l O b s t1 9 9 3 ; 1 7 6 : 4 8 0 - 4 8 3 .

S e l e c t i v e D e c o n t a m i n a t i o n f o r S e v e r e A c u t e P a n c r e a t i t i s 6 54 7 . J a c k s o n R J , S m i t h S D , Rowe M I . S e l e c t i v e b o w e l d e c o n t a m i n a -t i o n r e s u l t s i n g r a m - p o s i t i v e t r a n s l o c a t i o n . J S u r g R e s 1 9 9 0 ; 4 8 :

4 4 4 - 4 4 7 .4 8 . T e t t e r o o GW, W a g e n v o o r t J H , M u l d e r P G , e t a l . D e c r e a s e d m o r -t a l i t y r a t e a n d l e n g t h o f h o s p i t a l s t a y i n s u r g i c a l i n t e n s i v e c a r e u n i tp a t i e n t s w i t h s u c c e s s f u l s e l e c t i v e d e c o n t a m i n a t i o n o f t h e g u t . C r i tC a r e Med 1 9 9 3 ; 2 1 : 1 6 9 2 - 1 6 9 8 .4 9 . W i l s o n C , H e a t h D l , I m r i e CW . P r e d i c t i o n o f o u t c o m e i n a c u t ep a n c r e a t i t i s : a c o m p a r a t i v e s t u d y o f APACHE I I , c l i n i c a l a s s e s s -m e n t a n d u l t i p l e f a c t o r s c o r i n g s y s t e m s . B r J S u r g 1 9 9 0 ; 7 7 : 1 2 6 0 -1 2 6 4 .5 0 . L a r v i n M , McMahon M J . A P A C H E - I I s c o r e f o r a s s e s s m e n t a n dm o n i t o r i n g o f a c u t e p a n c r e a t i t i s . L a n c e t 1 9 8 9 ; 2 : 2 0 1 - 2 0 5 .5 1 . R a n s o n J H , R i f k i n d K M, R o s e s D F , e t a l . O b j e c t i v e e a r l y i d e n t i -f i c a t i o n o f s e v e r e a c u t e p a n c r e a t i t i s . Am J G a s t r o e n t e r o l 1 9 7 4 ; 6 1 :4 4 3 - 4 5 1 .

Controlled Clinical Trial of Selective

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