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FORMA DPNR - 99025 No. 1592512585

DECLARACION DEFINITIVA DE RENTAS Y PAGO PARAPERSONAS NATURALES RESIDENTES Y HERENCIAS

YACENTES

Certificado: 202080000152500140581

SI ESTA ES UNA DECLARACIÓN SUSTITUTIA ! C!"#LE"ENTARIA$ INDI%UE EL N& ' LA (EC)A DE LA DECLARACIÓN. N& (EC)A:

A - DATOS DEL CONTRIBUYENTE Fecha de Pe!e"#ac$%"

"AI*UALIDA DEL ALLE NAAS "!'AN! +1,0+,2015

N&' RIF'( 0990-91-0B'- E)ERCICIO GRAVABLE

Fecha De!de( 01,01,2014 Fecha Ha!#a( +1,12,2014

C - AUTOLI*UIDACI+N DEL IMPUESTO

CONCEPTOS GRAVABLE CON TARIFA , GRAVABLE CON TARIFA , .

FUENTE TERRITORIAL

1Eri/eciieto Neto o #rdida (i3ca #artici6aci7 eSociedade3er 3ecci7 E ca3ia3 N& ;4 N& ;1< 1+5 5 1+- 4

2 Sedo3$ Saario3 de=3 Reeracioe3 Siiare3 14+ 145.-25$2+ ;

+ De3>ra=ee3 1-+ 1-8.-9;$2+ ; 1-4 -

4Tota Eri/eciieto Neto o #rdida ( i3ca Tarifa 1:1?2?+<Tarifa +: 1@+< 1;5 @2+.0;2$00 5 1;- 4

5#rdida3 Ao3 Ateriore3 er 3ecci7 ) ca3ia3 N& 4(ete Territoria< 1;+ ; 1;4 -

-Eri/eciieto *raaBe o #rdida (i3ca 4@5< ere3tado de a tarifa N&+$ tra3ade a a ca3ia N& 14$ ite445$ e ca3o de 3er 6o3itio<

182 @2+.0;2$00 8 18+ ;

FUENTE E/TRATERRITORIAL

;Eri/eciieto *raaBe o #rdida (i3ca er 3eccio (ca3ia3 N& ; N& 5< e oto de a tarifa N&+$ tra3ade aa ca3ia 15$ ite 4-0$ e ca3o de 3er 6o3itio<

401 9 40- 4

8 #rdida3 Ao3 Ateriore3 er 3ecci7 ) ca3ia3 N& 4(ete Etraterritoria<

191 9 192 8

9Eri/eciieto *raaBe o #rdida (i3ca 4@5< ere3tado de a tarifa N&+$ tra3ade a a ca3ia N& 21$ ite4-0$ e ca3o de 3er 6o3itio<

40; + 408 2

10Re"#a Ne#a M"d$a1( *raaBe o #rdida (i3ca -?;< ...Si -< ;< 3o aore3 de cero... Si a>a de ea3 e3e>atia$ 3e toar= 3oo a 6o3itia

4+1 9

11 I6e3to Deteriado 3e> Tarifa 1 ................ Ca3ia8 Tarifa 1< @ S3traedo 185 0 5

ACREDITA"IENT! DE I"#UEST! #R!ENIENTE DE (UENTE EFTRANGERA N! #R!#!RCI!NALES

12 I6e3to AcreditaBe #a>ado e e Eterior Art. 2 LeISLR< .........

441 9

1+ Tota I6e3to Deteriado de363 de acreditaieto de i6e3to 6a>ado e e eterior<3i 9 e3 aor o i>a a 10< ... 9@10<

442 0 8

IMPUESTOSPROPORCIONALES BASE IMPONIBLE

IMPUESTO BASETERRITORIAL A3

IMPUESTOACREDITABLEPAGADO B3

IMPUESTOPROPORCIONAL A

PAGAR A-B3

FUENTE TERRITORIAL

14 Eri/eciieto *raaBe 445 5 44- 4 448 2

15*aacia3 (ortita3 eE36ecie3 455 5 45- 4 295 5

1-eta de Accioe3 Ho3a

de aore3449 1 450 0 451 9

1; Diidedo3 452 8 45+ ; 454 -

18Itere3e3 6or #r3tao3 oCrdito3 Cocedido3 6orI3titcioe3 Etraera3

45; + 458 2 459 1

19Eri/eciietoE6re3a3 de Se>ro Rea3e>ro3 Etraera3

484 - 485 5 494 -

FUENTEE/TRATERRITORIAL

20Eri/eciieto *raaBeiee ca3ia NJ 9$ ite3408<

4-0 0 4-1 9 4-2 8 4-+ ;

Página 1 de 3SENIAT - Servicio Integrado de Administración Aduanera y Tributaria

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21 Re>aKa3 #etroera3 4-4 - 4-9 1 4;4 - 4;9 1

22 Re>aKa3 "iera3 488 2 490 0 491 9 492 8

2+ Diidedo3 "iero3 4-5 5 4-- 4 4-; + 4-8 2

24 Diidedo3 #etroero3 4;0 0 4;1 9 4;2 8 4;+ ;

25 !tro3 Diidedo3 4;5 5 4;- 4 4;; + 4;8 2

2- *aacia3 (ortita3 480 0 481 9 482 8 48+ ;

2; Tota I6e3to3 #ro6orcioae3 14?15?1-?1;?18?19?20?21?22?2+?24?25?2-< 489 1

28 Tota I6e3to3 Atoi/idado Ate3 de a3 ReBaa3... 1+ ? 2;< 189 1

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REBA)AS AL IMPUESTO AUTOLI*UIDADO

29 ReBaa #er3oa 10 U.T.< Soo Re3idete3< 202 1.2;0$00 8

+0 Car>a3 de faiia. ero de car>a3 faiiare3 10 U.T. Soo Re3idete3< 201 9

+1 Ecedete3 6or ier3ioe3 ao3 ateriore3 8-+ ;

+2 Nea3 Ier3ioe3 e Actiidade3 Id3triae3 o A>roid3triae3$ etc 8-4 -

++ Tota ReBaa3 29?+0?+1?+2< 8-- 1.2;0$00 4

+4 Tota I6e3to de Eercicio Si 28 e3 aor /e ++< ... 28@++< 220 0 0

ANTICIPOS APLICABLES AL IMPUESTO DEL E)ERCICIO

+5 I6e3to3 Reteido3 e e Eercicio 221 9

+- Atici6o 6or Eaeaci7 de IeBe3 2+0 0

+; Atici6o de I6e3to3 Decaraci7 E3tiada< #aia NJ 2+1 9

+8 I6e3to #a>ado e Decaraci7 S3titida #aia NJ 2++ ;

+9 Tota Atici6o3 +5?+-?+;?+8< 291 9

40 Tota I6e3to Si +4 e3 aor o i>a a 40< ... +4@40< 290 0 0

41 Crdito de Eercicio Si +4 e3 eor /e 40< ... 40@+4< 29; 0 +

CR4DITOS DE IMPUESTOS ACTIVOS EMPRESARIALES

42Crdito de I6e3to a o3 Actio3E6re3ariae3 Acado3 242 8

4+Crdito de I6e3to3 a o3 Actio3 E6re3ariae3 A6icaBe3 e e Eerciciooto i>a o eor a 40< 24+ ;

44Tota I6e3to de363 de A6icar Crdito3 de Actio3 E6re3ariae3 3i 40 e3 aor o i>a a 4+< ... 40 @4+< 244 -

45 Crdito3 de I6e3to3 a o3 Actio3 E6re3ariae3Tra3adaBe3 6ara eEercicio Si>iete 3i 42 e3 aor a 4+< ... 42 @ 4+<

245 5

IMPUESTO PAGADO EN E/CESO

4- Tota I6e3to #a>ado e Ece3o e Ao3 Ateriore3 NoCo63ado3,No Reite>rado3,No Cedido3

241 9

4; I6e3to #a>ado e Ece3o a reBaar oto i>a o eor a44< 249 1

48 Tota I6e3to a #a>ar ate3 de a3 Co6e3acioe3...44 @ 4;< +55 0 5

COMPENSACI+N

49 Crdito3 6or Co6e3acioe3 Acada3 +58 2

50 Co6e3acioe3 co Crdito3 #ro6io3

Nero deDecaraci7 TriBto Eercicio "oto

+11 9 +12 8 +1+ ; +14 -

51 Co6e3acioe3 co Crdito3Ad/irido3 Ce3i7<

Rif Cedete Nero deDecaraci7

TriBto Eercicio "oto

+15 5 +1- 4 +1; + +18 2 +19 1

+21 9 +22 8 +2+ ; +24 - +25 5

52 Re3ocioe3 de Recoociieto3 de Crdito31< Re6etici7 de #a>o 2< Deoci7 de Reteci7 de IA+< Deoci7 de Reteci7 de IA Ad/irido3 6or Ce3i7

Ti6oRe3oci7

Rif Cedete NeroRe3oci7

(ecMa "oto

+2- 4 +2; + +28 2 +29 1 ++0 0

++1 9 ++2 8 +++ ; ++4 - ++5 5

++- 4 ++; + ++8 2 ++9 1 +40 0+41 9 +42 8 +4+ ; +44 - +45 5

+4- 4 +4; + +48 2 +49 1 +50 0

5+ Co6e3aci7 +58 ? +14 ? +19 ? +25 ? ++0 ? ++5 ? +40 ? +45 ? +50< +5- 4

54 Tota I6e3to a #a>ar$ De363 de a3 Co6e3acioe3 48 @ 5+< 90 0 0

55 I6e3to #a>ado e Ece3o o Co6e3ado,o Reite>rado =3 e *eera e e Eercicio 4- @ 4; ? 41< 8; 0 +

5- Crdito 6or Co6e3acioe3 tra3adaBe3 a Eercicio Si>iete Si 5+ e3 aor a 48<...5+ @ 48< +5; 0 +

E!#e dc6e"# " de7e !e c"!$8"ad a"#e "a O$c$"a Rece:#a de F"d! Nac$"a1e!

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