Contents

Preface vii

Contributors . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ix

Part 1: Overview

1. Older Americans and Mental IIIness . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3

Bany D. Lebowitz,Jason Olin

Characteristics of U .S. Elderly . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3

Population Heterogeneity. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3Chronic Illness and Comorbidity . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4

Normal Age-Related Change 5Benefits of Treatlnent . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6

Rates of Mental Disorders . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6

Dementia. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7

Delirium . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8

Depression . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8

Anxiety. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 10Schizophrenia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 10

Sleep Problems . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 10

Alcohol Dependence and Abuse. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11

Problems in tbe Use of Psychotropic Drugs. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11

Nature of the Problem. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 12

Treatment Modalities. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 12

Risk Versus Benefit Considerations. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 12

Treatlnent Settings . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13

Managed Care . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13

Primary Care 14

Nursing Homes . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 14ClinicianMisperceptions in Use of Psychotropic Medications.. . . . . .. .. .. . . 15

2. DrugPrescribing, Adverse Reactions, andCompliance in Elderly Patients .. .. . .. . .. .. . .. . .. . .. . . . . . . .. .. . . .. . .. 23

Jeny Avorn, Philip Wang

Prescription-Drug Use Concerns . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 23Over-tbe-Counter Medication Concerns. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 25

xiii

Prevalence of Psychotropic Drug Use . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 26Psychotropic Prescribing Practices in Selected Settings. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 26

Hospital Inpatients . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 27

Nursing Home Residents. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 27

Approaches to Improving Prescription Practices. . . 28Prescribing Regulation in Nursing Homes . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 28

Advantages of the Institutiónal Setting . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 29

Educational Approaches to Prescribing in Nursing Homes . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 30Collaborative Care Models . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 30

Drug Use Review and "Appropriateness" Measures. . . 31Medication Withdrawal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 32

Common Side Effects of Psychotropic Drug Use. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 32Sedation 33Confusion . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 33

Orthostatic Hypotension . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 33

Falls and Fractures . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 34

Cardiac Side Effects . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 34

Extrapyramidal Symptoms. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 34

Ageism, Polypharmacy, and Adverse Drug Reactions. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 35

Nutritional Status and Drug Effects... . . . . ... . . 37Compliance. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 37

Overall Compliance and Older Patients . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 38

Types of Noncompliance. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 39

Techniques for Improving Compliance. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 39

Other Psychosocial Variables. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 40

Decreasing Multiple Medications . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 41

Conclusion . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 42

3. The Cost of Psychotropic Drug Use for the Elderly. . . . . . . . . . . . . . . . . . . 49Helen H. Kyomen, Gary L. Gottlieb

2003MedicarePrescriptionDrugLegislation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 51Risein PrescriptionDrugCosts . . . 52

Demographics of Medication Use. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 52Effect of Prescription Drug Coverage on Use . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 53

Medicare Beneficiaries With and Without Prescription Drug Coverage . . . 54Psychotropic Drug Utilization . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 55

Psychotropic Drug Costs and Compromised Patients . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 56Conelusions 58

Part 2: The Aging Process and Response to Psychotropic Drugs

4. Neurotransmission in the AgingCentral Nervous System 63Trey Sunderland

The Neurotransmission Process . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 64Effect of Age on Neurotransmitters. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 66

Norepinephrine. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ., . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 67

Dopamine . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 69

Serotonin 70Acetylcholine . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 72

Benzodiazepine-GABA Receptor Complex 74Glutamate . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 75

Effect of Psychottopic Drugs on Neurotransmission . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 76

Age-Related Cen1ral Nervous System Alterations in Receptor Sensitivity andPsychottopic Drug Effects 77

5. Kinetics and Dynamics of Psychotropic Drugs in the Elderly ......... 87Lisa L. von Moltke, Darrell R Abernethy, David]. Greenblatt

Basic Pharmacokinetic Principies and the Aging Process . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 88

Absorption . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 88

Distribution 89

Protein Binding. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 90

Steady-StatePlasma Leyelsand Drug Accumulation. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 95Pharmacodynamicsand Aging. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 96

Pharmacokinetics of Specific Drug Groups . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 96

Sedatives, Hypnotics, and Anxiolytics. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 96Antidepressants . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. 104Lithium .. 105

Neuroleptics. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. 105

Using Pharmacokinetic Information in Prescribing Psychottopic Drugs . . . . . . . . .. 105Absorption . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. 105

Clearance . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. 106

Protein Binding. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. 106

Comment. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. 106

Part 3: Geriatric Agitation and Behavior Disorders

6. Diagnosis of Late-LifeDisordered Behavior,Agitation,and Psychosis 117Dilip V. Jeste, Jeremy A. Sable, Carl Salzman

Characteristics of Disordered Behavior. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. 117

Causes of Behavioral Symptoms . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. 117Dementia. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. 117

Delirium . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. 120

Delusional Disorder . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. 121

Early Onset Schizophrenia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . '.' . . . . . . . . . . . . . . .. 121

Late-Onset Schizophrenia. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. 122Mood Disorder 123

Conclusion . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. 124

7. Treatment of Late-LifeDisordered Behavior,Agitation,and Psychosis 129Dilip V. Jeste, Jeremy A. Sable, Carl Salzman

General Principies for Antipsychotic Treatment 129Clinical Pharmacology . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. 130Pretreatment Evaluation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. 131

Dosage and Administration 131Side Effects of Antipsychotics 133

Sedation 133Cardiovascular Effects . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. 134

Anticholinergic Reactions. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. 135

Antipyschotic-InducedMovement Disorders 1:ExtrapyramidalReactions. . . . . .. 135Antipyschotic-InducedMovement Disorders 11:Tardive Dyskinesia. . . . . . . . . . .. 137

Other Tardive Syndromes. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. 140

Neurologic Side Effects . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. 140Miscellaneous Side Effects 141

Ophthalmologic Side Effects . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. 143Syndrome of Inappropriate Antidiuretic Hormone Secretion . . . . . . . . . . . . . . . .. 143

Choice of Antipsychotics. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. 143

Conventional Antipyschorlcs. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. 143

Atypical Antipsychotics. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. 150

Treatment of Agitation with N on-Antipsychotic Drngs. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. 160Drugs AffectingSerotonin Neurotransmission. . . . . . . . . . . ... . . . . .. .. 161Anticonvulsants . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. 161

Additional Nonantipsychotics. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. 168

Use of Antipsychoticsin Difficult ClinicalSituations. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. 170Tardive Dyskinesia,Parkinsonism, and the Elderly Patient. . . . . . . . . . . . . . . . . . .. 170Agitation and ExtrapyramidalSide Effects . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. 170L-Dopa-InducedPsychosisin Parkinson's Disease. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. 170

Part 4: Affective Disorders

8. Diagnosis of Late-Life Depression. .. .. . .. .. . .. .. . .. . . .. . .. .. . .. .. . . 199Ira R. Katz, Catherine J. Datto, Daniel Weintraub, David W. Oslin

Epidemiology . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. 199Comorbidity . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. 200

Life Course. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. 200

Diagnosis as Process. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. 200

Case Recognition. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. 200

Pathways to Diagnosis and Diagnostic Distinctions. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. 202Onset of Depression. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. 206

Major Depressive Episode. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. 206

Subtypes of Major Depression . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. 208

Contexts of Major Depression . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. 209

Nonmajor Depressive Disorders 210

Dysthmic Disorder . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. 211

Adjustment Disorder . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. 211Depression (Not Otherwise Specified). . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. 212

Neuropsychiatry of Late-Life Depression . . . . . . . . . . . . . . 212Depression and Alzheimer's Disease 212

Neuroimaging Findings. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. 214Vascular Depression . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. 215

Syndrome of Depression with ExecutiveDysfunction.. ... . . . . . . . . .. 217Consequences of Depression . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. 217

Suicide. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. 218

Exacerbation of Medical Morbidity.. . . . . . . . . . . . . . .. 219Morbidity and Costs . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. 220

9. Treatment of Depression with Tricyclic Antidepressants, MAOls,and Psychostimulants. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 233

George S. Alexopoulos, Darin M. Lerner, Carl SalzmanTricyclic Antidepressants. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. 233

Medical Assessment . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. 234

Classes of TCAs . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. 234

Clinical Pharmacology . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. 234

Choice of Tricyc1ics 237Dosage and Administration 262Side Effects. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. 263

Weight Gain and Hormonal Regulation 266

Treatment of Mild Depressive States . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. 267Treatment of Bereavement-Related Depression. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. 267

Monoamine Oxidase Inhibitors . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. 267

Clinical Pharmacology . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. 272Side Effects. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. 273

Choice of MAOIs. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. 275

Psychostimulants... ... .. . . . . . ... . . . . . . . . ... . . . .. . . . . . . . .. 275Methylphenidate . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. 275

Modafinil. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. 277

Treatment of PsychoticDepression . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. 277Augmenting Strategies . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. 278

10. Treatment of Depression with New and AtypiealAntidepressants. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. 305Carl Salzman, Gary W. Small

Selective Serotonin Reuptake Inhibitors . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. 305Clinical Pharmacology . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. 306Side Effects. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . '. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. 307Choice of SSRI. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. 309

Dosage and Administration 309Other Atypical Antidepressants . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. 316

Bupropion . . . . . ... . . . . . .. . . . . ... . . . ... . . . . ... . . . .. ... 316Trazodone. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. 316

Venlafaxine . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. 319

Nefazodone 320

Mirtazapine. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. 320

TreatmentDuration. ... . . . ... . . .. ... . . . ... . . . . .. . . . .. . . . ... .. 321

11. Treatment of Late-Life Depression Assoeiatedwith Medieal IlIness . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. 335

Carl Salzman, Steven P. Roose, Anjan ChatteIjee

Comorbidity of Depression with Medical Illness.. . ... . . . . . . . . . . . .. 335Cardiovascular Disease 336

Physiological Mechanisms . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. 336Impact of Depression on CardiovascularDisease . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. 337Treatment Associated with Cardiovascular Disease . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. 337

Cardiovascular Effects of Tricyc1ic Antidepressants. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. 338Cardiovascular Effects of SSRI Antidepressants. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. 338Cardiovascular Effects of Other Antidepressants. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. 338

Hypertension . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. 339

Stroke. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. 339

Risk Factors. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. 339

Treatment. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. 340

Parkinson's Disease and Depression. 340Neuropathology. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. 341

Role of Neurotransmitters . . . . 341Treatment of Depression in Parkinson's Disease 341

Cancer . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. 342

Treatment of Depression ~ Dementia. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. 344

12. Diagnosis and Treatment of Late-Life Bipolar Disorder 353Andrew Satlin, Benjamin Liptzin, Robert C. Young

Epidemiology . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 353

Clinical Presentation and Diagnosis. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. 353Course of Dlness . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. 354

Etiology . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. 355

General Treatment PrincipIes . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. 356

Acote Treatment of Mania . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. 356

Acute Treatment of Bipolar Depression . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. 357MaintenanceTreatment . . . . . . . .. 357

Treatment with Uthium. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. 358

Clinical Pharmacology . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. 358

Pretreatment Evaluation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. 360

Dosage and Administration 360Side Effects. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. 361

Treatment with Anticonvulsants. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. 364

Valproic acid . . 364Lamotrigine . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. 366

Carbamazepine . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. 366

Other Anticonvulsants . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . " 367

Treatment of Mania with Antipsychotics . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. 367

Treatment with other Agents . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. 369

Electroconvulsive Therapy . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. 369

13. Electroconvulsive Therapy in Late-Life Depression 385Harold Sackeim

Indications for ECT . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. 386

Efficacy . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. 387

Aging and Efficacy . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. 387

Predictors of Response. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. 388

ECT Treatment of Psychotic Depression. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. 395

Medical Complications and Relative Contraindications. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. 397

ECT and Medical Illness Risks . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. 397

Cardiovascular Illness. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. 397

Cognitive Side Effects . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . " 397

Individual Correlates of Cognitive Dysfunction . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. 399Technical Administration ... . . . 400

Electrode Placement and Cognitive Dysfunction. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. 400

Stimulus Dosing and Seizure Threshold . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. 400

Number and Schedule of Treatments . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. 402

Concomitant Medications and Cognitive Effects. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. 403

ECT for Depressed Patients with Neurologic Disorders 403

14. Response Prediction, Maintenance Treatment, andLate-Life Depression . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. 423

George S.Alexopoulos, Darin M. Lemer, Carl Salzman

Clinical Correlates of Treatment Response and Prediction . .... ........ ........ 423

Age and Early versus Late Response. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. 424

Response and Dosage. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. 424

Response and the "Old-Old". . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. 424

Sleep and Treatment Response . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. 425

Neurobiologic Correlates of Outcome and Prediction ... . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. 425

Executive Function . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. 425

Metabolic Changes in Frontostriatal Pathways 426Nervous System Function and Treatment Response 427

Prediction of Relapse, Recurrence, and Remission . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. 427Maintenance Treatment. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. 428

Conclusions 429

Part 5: Anxiety and Related Disorders (Panic, ObsessiveCompulsive, Phobias)

15. Diagnosis of Anxiety and Anxiety-Related Disorders . . . . . . . . . . . . . . . . .. 437

Carl Salzman, Javid 1. SheikhEpidemiology . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. 437

Characteristics of Late-life Anxiety. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. 438

Differential Diagnosis .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. 438

Physical Illness . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. 438

Drugs . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. 440

Depression . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. 440Delirium and Dementia. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. 441

Diagnostic Evaluation. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. 442

Neurobiologic Mechanisms of Anxiety 443

Functional Neuroanatomic Pathways . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. 443

Neurochemistry of Anxiety . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. 443

Neuroendocrinology of Anxiety. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. 444

Panic Anxiety, Obsessive-Compulsive Disorders, Phobias 444

Panic Disorder (with or without Agoraphobia) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. 444

Obsessive-Compulsive Disorder . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. 445

Phobias . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. 445

Social Anxiety Disorder . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. 445

Posttraumatic Stress Disorder. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. 446

Conclusions 446

16. Treatment of Anxiety and Anxiety-Related Disorders 449Carl Salzman

Acote Anxiety and Generalized Anxiety Disorder . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. 449

Treatment with Benzodiazepines. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. 449

Pharmacokinetics of Benzodiazepines . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. 452Pharmacodynamics of Benzodiazepines. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. 454

Side Effects of Benzodiazepines. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. 457

Anxiety Spectrum Disorders. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. 465

Panic and Phobic Disorders . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. 465

Social Anxiety Disorder . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. 466

Obsessive-Compulsive Disorder . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. 466Posttraumatic Stress Disorder. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. 466

Part 6: Sleep Disorders

17. The Impact of Age on Sleep and Sleep Disorders 483J.Christian Gillin, SoniaAncoli-Israel

Neurobiologic and Chronobiologicof Normal Sleep. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. 483The Circadian Oscillator and the Environment. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. 484

EfIectsof Light . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. 486Normal Age-RelatedChanges in Sleep and Wakefulness.. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. 488Napping Behaviorsand ExcessiveDaytimeSleepiness. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. 489Formal Evaluation of Sleep Disorders . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. 490

Types of Sleep-Wake Disorders . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. 493

Dyssomnias: Intrinsic Sleep Disorders . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. 494Dyssomnias: Extrinsic Sleep Disorders . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. 495Dyssomnias: Circadian Rhythm Sleep Disorders 495Parasomnias . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. 496

MedicallPsychiatric Sleep Disorders Associated with Mental Disorders. . . . . . . .. 496Medical/Pyschiatric Sleep Disorders Associated with Neurologic Disorders. . . .. 497MedicallPsychiatric Sleep Disorders Associated with Other Medical Disorders.. 498

Special Issues and Sleep-Wake Patterns in The EIderly. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. 499

Sleep Apnea . . . . . . : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. 499Periodic Limb Movements . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. 500

Advanced Sleep Phase Syndrome . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. 500

Falls, Fractures, and Napping. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. 500Circadian Factors and Blindness . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. 500

Dementia and Sleep . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. 501Conclusion . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. 501

18. Treatment of Insomnia in the Elderly .. .. . .. .. . .. .. . .. . . . . . . . . .. .. . ... 513Charles F. Reynolds 111,Quentin Regestein, Peter D. Nowell, Thomas C. Neylan

Insomnia Complaints and Use of Medications. . . 515

Treating Insomnia in Later Life . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. 515

Treatment of Underlying Illness .. 516

Sleep Chart. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. 516

Regular RisingTimes. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. 516Restriction of In-Bed Times . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. 517

Avoidance of Irregular Naps. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. 517

Exercise . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. 518

518518519519519

520

Hot Baths . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Relaxation Techniques ...................................................Bladder Training. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .Other Measures . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Drugs That Can Disrupt Sleep. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Pharmacologic Treatment of Late-Life Insomnia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Principles/Recommendationsfor Treatment. . .. .. . . .. . . . . .. .. 521Benzodiazepinesand RelatedCompounds.. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. 525Side Effeets of Benzodiazepine Hypnoties. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. 525

Melatonin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. 527

Pharmaeotherapy of Insomnia for Patients with Dementia. . . . . . . . . . . . . . . . . . .. 527Pharmaeotherapy of Sleep Impairment in Late-LifeDepression. . . . . . . . . . . . . .. 528Antidepressants in the Treatment of Chronie Insomnia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. 528

BehavioralTreatments of Chronic Primary Insomnia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. 529Conclusion . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. 529

Part 7: Dementia and Memory Disorders

19. Neurobiology 01 Alzheimer's Disease . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. 543George Zubenko

Neuropathology. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. 543Constituents of Senile Plaques and Neurofibrillary Tangles .. . . ... . . . ... . .. 547Biology of Amyloid. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. 548Neurotransmitters and Their Receptors. ... . . . . ... . ... . . . ... . . . . . . . ... . .. 550

Afferent Neurons 551Intrinsie Neurons . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. 555

Energy Metabolism . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. 556

Cell Membranes. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. 557Brain Cell Membranes. . . . ... . . ... . . . ... . . ... . . . . . . . ... . . . ... . . .. 557

Peripheral Cells . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. 558Inflammation and Immune Mechanisms . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. 560

Infectious Agents and Toxins. .. . . . . . ... . . ... . . . ... . ... . . . ... . . .. . . . 561Mechanisms of Cell Death . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. 563

Genetics of Alzheimer's Disease . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. 563

Etiologic Model . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. 568Conclusionsand Future Directions. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. 572

20. Treatment 01 Dementia. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. 595

Lon Sehneider, Pierre Tariot, Carl Salzman

Treatment Implications of Alzheimer's Disease Pathology . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. 595CholinergicRestitutive Therapies . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. 596

Cholinergie Preeursors. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. 597

Musearinic Agonists and Antagonists . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. 597Cholinesterase Inhibitors 597

Other Neurotransmitter-Based Approaches . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. 603

Cateeholamines . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. 603

Excitatory Amino Acids . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. 603Peptides. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. 604

NonneurotransmitterTreatmentStrategies.. . ..:. . . ... . . . . . . . 605Antioxidant Agents . . . . ; . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. 605Antiinflammatory Medications. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. 605

Hydergine and Nicergoline 606Calcium Channel Bloekers . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. 606

Neurotrophie Faetors. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. 607Estrogens. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. 607

Therapy Affeeting the Cireulatory System. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. 607

Nootropics 608Combination TreatJn.ents 608CurrentcauncalConsiderations 608

Appendix A. Prescribing Information . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. 625

Carl Salzman

Appendix B. Enzyme Metabolism and Drug Interaction .. ... ... ... ... ..... 631Michelle Wiersgalla, Carl Salzman

Appendix C. Drug Interactions with Psychotropic Medications. . . . . . . . . . .. 643Michelle Wiersgalla, Carl Salzman

Index. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. 677