CONSTIPATION ET

OCCLUSION INTESTINALE

EN SITUATION PALLIATIVE

Lauris LY

Benoit COZZI

Master 1 Soins palliatifs, Université Paris Descartes

16/11/2016

CONSTIPATION

Evaluation difficile et peu fréquente de petites selles dures, <3/semaine, associée à des symptômes (gaz, ballonnements, sensation d’évacuation incomplète, douleur)

SNFGE définit depuis 2007

Insatisfaction lors de la défécation

Selles peu fréquentes

Difficultés à exonérer

Évolution depuis moins de 6 mois : critère pas toujours pertinent pour les patients suivis en SP + Symptômes pouvant apparaître rapidement (quelques jours et devenir très invalidant)

CONSTIPATION

HAS/ANAES : Prévalence variable selon étude et population – davantage en cas de cancer, dépression, alitement. Sous-déclaré par les patients

Étude observationnelle, en France sur 77 centres :

61,7 % des patients atteints de cancer et ttt par opioïdes rapportent une constipation avec retentissement sur la QdV.

Symptômes associés à une hospitalisation pour 16% des patients, à des douleurs pour 75% des patients

8% des hospitalisations dont 15% avec symptômes très sévères

CONSTIPATION

Etiologies principales en soins palliatifs :

Immobilité - alitement prolongé

Faible apport hydrique (déshydratation) et alimentaire

(fibres)

Iatrogène : Opioïdes, anticholinergiques…

Causes digestives (obstruction digestive)

Causes neurologiques (compression ou lésion

lombosacré de la moelle épinière, AVC, confusion…)

Causes métaboliques (hypercalcémie…)

Causes psy : dépression…

Causes environnementales : installation, intimité…

CONSTIPATION

Prise en charge préventive :

Evaluation quotidienne par le soignant : consistance des

selles, facilité d’évacuation, laxatifs pris ou non,

agitation, incontinence/rétention urinaire

Activité physique dans la mesure du possible,

verticalisation si possible, mise au fauteuil…

Massage du cadre colique si alitement (avis médical)

Maintenir une hydratation orale suffisante selon

possibilités, contre indications et goûts (1,5 litre / j, eau,

Hépar*, jus de fruits, jus de pruneaux…)

Favoriser une alimentation riche en fibres selon

possibilités et goûts (légumes, fruits, compotes,…)

CONSTIPATION

Prise en charge préventive (suite):

Maintenir un environnement favorisant (respecter

horaire, position physiologique, intimité, toute habitude

facilitant l’exonération des selles)

Prescrire systématiquement un traitement laxatif à visée

préventive lors de toute prescription d’opiacés,

d’anticholinergiques, d’imipraminiques

CONSTIPATION

Examen clinique : recherche d'hémorroïdes externes, de fissure anal, d’un fécalome (incontinence/rétention urinaire, agitation, confusion). L’examen négatif n’exclut pas le diagnostic (fécalome haut situé) !

Complications :

Hémorroïde/fissure anale

Impaction fécale

Incontinence fécale

Confusion sur fécalome

Dilatation colique majeure

Examen complémentaire : pas nécessaire, ASP parfois si doute entre constipation et occlusion

CONSTIPATION

Traitement :

Objectif : bien-être du patient ! La fréquence

d’exonération n’est pas un élément de priorité en

soins palliatifs

En fin de vie, évaluer l’intérêt des traitements : ils

ne doivent pas aggraver l’inconfort

CONSTIPATION

Traitement symptomatique : Laxatifs

Le choix d’un laxatif va dépendre de la cause de la

constipation, de la préférence du patient et du

mode d’action du laxatif

Privilégier en 1ère intention la forme orale

Nécessité d’une prise régulière à adapter tous les 3

à 5 jours, en fonction de l’efficacité et de la

tolérance (consistance des selles, distension,

flatulences)

CONSTIPATION

Traitement symptomatique par laxatifs oraux

2 grandes classes même si action mixte :

Stimulants

Doux

CONSTIPATION

Laxatifs oraux :

Stimulants :

les laxatifs anthracéniques (Senokot*, X-prep*…) et le

bisacodyl (Dulcolax*…)

les laxatifs dits « de contact » (docusate sodique,

poloxamère) (Jamylene*). Augmentent la charge aqueuse des

selles, délai : 1 à 3 jours

les laxatifs salins (sulfate ou hydroxyde de magnésium, sulfate

de sodium) (Colopeg*, Fortrans*, Klean-prep*), à utiliser en

dernier recours car peuvent être à l’origine de purges brutales

CONSTIPATION

Laxatifs oraux

Doux :

les laxatifs osmotiques (macrogol, sorbitol et lactulose)

(Forlax*, Movicol*, Transipeg*, Duphalac*…): ni absorbés ni

dégradés dans l’intestin grêle, pouvoir osmotique permettant

de retenir l’eau dans la lumière digestive, ce qui stimule le

péristaltisme colique et augmente le volume des selles. Délai

d’action 1 à 2 j, conso asssociée à un apport hydrique plus

important

les laxatifs lubrifiants/émollients (huile de paraffine)

(Lansoyl*…)

les laxatifs de lest (son, mucilages) qui sont plus des agents

régulateurs du transit intestinal que des laxatifs. A éviter en SP

CONSTIPATION

Voie rectale : si échec de la voie per os, parfois

indiquée mais ne doit pas être systématique.

Indispensables en cas de fécalome ou de

constipation liée à des lésions neurologiques (Ex :

Compression de la moelle épinière…) quand un

traitement au long cours est nécessaire

Association aux laxatifs per os non systématique

Suppositoires ou lavements

2 classes :

Suppositoire à la glycérine (Eductyl suppo*)

laxatifs stimulants (bisacodyl (Dulcolax suppo*),

docusate sodique (Norgalax* lavement), lavement salin

(Normacol*, Microlax*)

CONSTIPATION

Si fécalome :

Bas situé (perçu au TR) : Suppositoire à la glycérine ou

laxatif stimulant par voie rectale +/- lavement à l’eau

tiède et aux produits lubrifiants le soir, avant lavement

salin le lendemain +/- Cathéter de Foley intra-rectal

(ballon à gonfler une dizaine de minutes pour éviter le

rejet immédiat du produit)

Haut situé : laxatif péristaltogène intestinal + laxatif

stimulant

Si échec, évacuation manuelle sous sédation (MEOPA*

ou Hypnovel*) (Pas nécessaire chez le malade

paraplégique)

Cas particulier du malade neurologique : provoquer

l'exonération avec suppos de glycérine (Eductyl*)

CONSTIPATION

En dernier recours :

Laxatifs péristaltogènes intestinaux (prostigmine et

dérivés), voie per os, en l’absence d’obstacle, en

association aux laxatifs osmotiques et stimulants

Bromure de méthylnaltrexone (Relistor*), vois SC, en

l’absence d’obstacle

OCCLUSION INTESTINALE

Arrêt complet du transit intestinal

En situation palliative, pas de traitement chirurgical

curatif

HAS/ANAES : peu d’étude sur l’incidence ou la

prévalence ; varierait de 3 %, chez des patients au

stade terminal de pathologies diverses, à 42 %

chez des patientes atteintes de cancer de l’ovaire

(tous stades confondus)

Cause principale en soins palliatifs : tumorale

Obstruction intra ou extra luminale

Autres phénomènes liés : œdème inflammatoire,

fécalome, fibrose, inertie de la paroi musculaire

digestive, changement dans la flore intestinale

OCCLUSION INTESTINALE

Diagnostic : Douleur, anorexie, nausées,

vomissements, diarrhées, confusion et troubles

urinaires. Abs totale de selles si occlusion haute

En cas d’occlusion, deux diagnostics doivent être

éliminés :

la constipation

l’ileus curable médicalement (ileus dû à des

médicaments inhibant le péristaltisme intestinal ou lié à

une hypercalcémie)

OCCLUSION INTESTINALE

ASP si doute entre constipation et occlusion

Les examens radiologiques avec produit de

contraste et les explorations endoscopiques ne

sont utiles que si un geste chirurgical palliatif est

envisagé

OCCLUSION INTESTINALE

Chimiothérapie et Chirurgie palliatives à discuter

(résection tumorale et réanastomose, colostomie

ou iléostomie, gastroentérostomie ou colostomie

iléotransverse, stent, libération de brides ou

d’adhérences)

Si non faisable, traitement médical

BIBLIOGRAPHIE

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Prévention et traitement hors conseils hygiéno-diététiques,Plaquette à destination

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