LA ATENCIN DEL PARTO CON ENFOQUE INTERCULTURAL EN LOS HOSPITALES REGIONAL Y ANTONIO LORENA DE LA PROVINCIA DE CUSCO

THE ATTENTION OF THE CHILDBIRTH WITH INTERCULTURAL FOCUS AT THE REGIONAL AND ANTONIO LORENA HOSPITALS OF CUSCO'S PROVINCE

Lic. Shelny Dongo Rojas[footnoteRef:1] [1: E-mail: shelnydr@hotmail.com]

Lic. John Edgard Puente de la Vega Chvez[footnoteRef:2] [2: Licenciado en Antropologa (E-mail: vegapuente@yahoo.com)]

RESUMENEn este trabajo se abordan las barreras que impiden que los profesionales de salud (mdicos gineco-obstetras y obstetras) de los hospitales Regional y Antonio Lorena atiendan parto vertical, pese a existir una norma emitida por el Ministerio de Salud denominada Norma Tcnica para la Atencin del Parto Vertical con Adecuacin Intercultural. Entre las barreras que se han encontrado figuran: la falta de capacitacin a los profesionales de salud en atencin de partos verticales, desde las universidades y centros de trabajo; falta de equipamiento en los establecimientos de salud para este tipo de partos; falta de incentivos econmicos a los profesionales que atienden partos; y el temor a ser sancionados en caso de permitir a una paciente atenderse en este parto no institucionalizado.

PALABRAS CLAVE:Parto vertical, Interculturalidad, Salud, barreras culturales

ABSTRACTIn this work we aboard the barriers that prevent professionals of health (doctors gineco- obstetricians and obstetricians ) of the Regional and Antonio Lorena hospitals to attend vertical childbirth, even to exist a norm emitted by the Ministry of Health named Technical Norm for the Attention of the Vertical Childbirth with Intercultural Adapting. Some of the obstacles that we have found are the lack of capacitation to the professionals of health in attention of vertical childbirths, from the universities and centers of work; absent of kit equipment at the establishments of health for this type of childbirths; lick of economic incentives to the professionals that take care of childbirths; and the fear to be sanctioned in case of allowing a patient to be attended in this not institutionalized childbirth.

KEY WORDS:Vertical childbirth, Intercultural, Health, cultural barriers

1. INTRODUCCIN

Esta trabajo tiene como origen un conjunto de constataciones y reflexiones respecto al por qu el parto vertical no es una prctica masificada en los hospitales Antonio Lorena y Regional de nuestra ciudad de Cusco, en consideracin a la vasta poblacin andina que posee.

Orientaron la realizacin del estudio el contraste entre la realidad multicultural e intercultural que existe en nuestro pas, donde el Estado reconoce la existencia de diversas culturas y lenguas, sin embargo en los temas de salud, especficamente sobre parto, no dispone de polticas pblicas que permita que la referida diversidad cultural sea tomada en cuenta como parte de un sistema de atencin a las mujeres de extraccin popular que reclaman ser atendidas en su contexto cultural.

Una de las limitaciones detectadas en los hospitales Regional y Antonio Lorena de nuestra ciudad siendo stos los establecimientos de salud ms populares a donde acuden diariamente pacientes de diferente condicin social y cultural, y de provincias aledaas que traen consigo una serie de patrones culturales distintos a los que tenemos en la ciudad- es que no se practica el parto vertical. Las razones que encontramos fueron, entre otras, que los Mdicos Gineco-obstetras, Obstetras y dems personal de salud, que all laboran, desconocen la atencin del parto vertical con adecuacin intercultural, debido a que en su formacin acadmica no han recibido dichos conocimientos. A ello se aaden los problemas de prejuicios culturales, subyacentes en dicho personal de rechazar este tipo de partos, por factores de barreras culturales y etnocentrismo.

Por otra parte, a nivel institucional, como parte de las jerarquas y procesos administrativos, dichos hospitales son considerados solo para atenciones riesgosas y casos de gravidez en el parto, mas no estn acondicionados a atender partos verticales, pese a existir una norma denominada Norma Tcnica para la Atencin del Parto Vertical con Adecuacin Intercultural[footnoteRef:3] emitida por el Ministerio de Salud desde el ao 2005. [3: Norma Tcnica Para la Atencin del Parto Vertical con Adecuacin Intercultural. MINSA, 2005]

El problema objeto de investigacin que gui el trabajo fue nuestra inquietud de saber qu barreras culturales impedan que los profesionales Gineco-obstetras y Obstetras de los hospitales Regional y Antonio Lorena brinden atencin del parto vertical con enfoque intercultural. Seguidamente planteamos como hiptesis que las barreras culturales entendidas como, desconocimiento del idioma, de la cultura del otro y los prejuicios, impedan que los profesionales Gineco-obstetras y obstetras de ambos hospitales brinden atencin del parto vertical, y solo en la medida que estas barreras sean superadas sera posible la aplicacin del enfoque intercultural en la atencin del parto.

La metodologa usada para el desarrollo del problema corresponde al Hipottico-Deductivo. El tipo de investigacin fue explicativo, en cuanto se trataba de explicar las razones por las cuales no se atenda el parto vertical en dichos nosocomios. El carcter de la investigacin fue el Cualitativo, se realizaron entrevistas a profundidad al personal que atiende partos de ambos hospitales; vale decir a los mdicos gineco-obstetras y obstetras. La muestra fue de 12 mdicos y 20 obstetras.

Antes de empezar con los resultados de la investigacin es importante sealar que a travs del MINSA (Ministerio de Salud) todos los establecimientos de salud a nivel nacional estn clasificados en niveles que van del I-1 al III-2 como se aprecia en el cuadro N1. Esta categorizacin ha sido realizada tomando en cuenta la complejidad de atencin que brindan los establecimientos en el sector salud, lo avanzado de sus equipos, la calidad de profesionales especializados y las diferentes reas de atencin con las que cuenta. Es as que un establecimiento de salud en el nivel I-1 brinda atencin mnima de medicina general, sin especialidad, y no tiene posibilidad de brindar hospitalizaciones.

CUADRO N 1CATEGORIAS DEL SECTOR SALUDMINISTERIO DE SALUDEJEMPLO

I 1Puesto de SaludP.S. AYRE,P.S. PICHIHUA

I 2Puesto de Salud con MdicoP.S. CHALLABAMBA

I 3Centro de Salud sin InternamientoC.S. SAN JERONIMO,C.S. SAN SEBASTIAN

I 4Centro de Salud con InternamientoC.S. PAUCARTAMBO,C.S. BELENPAMPA

II 1Hospital IHOSPITAL ESPINAR,HOSPITAL CHUMBIVILCAS

II 2Hospital IIHOSPITAL QUILLABAMBA,HOSPITAL SICUANI

III 1Hospital IIIHOSPITAL REGIONAL Y ANTONIO LORENA

III 2Instituto especializadoINSTITUTO NACIONAL MATERNO PERINATAL

Fuente: MINSA. Categoras de Establecimientos de Sector Salud (2004)

De acuerdo a lo establecido en la Norma Tcnica para la Atencin del Parto Vertical con Adecuacin Intercultural, estn sujetos al cumplimiento de la Norma los establecimientos de las categoras I-4, II y III. En el caso de los hospitales Regional y Antonio Lorena de la ciudad de Cusco, ambos estn categorizados en el nivel III-1, por lo tanto estn dentro de lo establecido en la Norma. Sin embargo, estos establecimientos no brindan atencin de parto vertical por una serie de factores que analizaremos en breve.

Entre esos factores estn la falta de infraestructura adecuada para partos verticales, ya que sus ambientes cuentan con infraestructura para atender solo partos horizontales. Existe tambin una deficiencia en el presupuesto del MINSA para implementar esta Norma, lo que constituye una contradiccin; es decir que se promulga una norma sin siquiera disponer de los medios econmicos necesarios para su cumplimiento. A esto se incluye la deficiencia en los honorarios del personal de salud que trabaja arduamente y durante varias horas ininterrumpidas por un sueldo que es escaso.

Los profesionales que atienden parto son los mdicos gineco-obstetras, los obstetras, y personal de apoyo como enfermeras y tcnicos en atencin de salud. Pero son los responsables directos y especialistas en la atencin del parto los dos primeros. Sus funciones, aunque puedan parecer similares, son muy distintas.

El mdico gineco-obstetra es un profesional que ha estudiado la carrera profesional de medicina y que tiene como especialidad la gineco-obstetricia. Debido a su formacin acadmica tiene como funcin atender patologas obsttricas (durante el periodo de embarazo) y partos considerados de alto riesgo. Son estos profesionales los nicos autorizados a realizar intervenciones quirrgicas en situaciones en que, por ejemplo, sea urgente una cesrea.

Los obstetras son profesionales que estudiaron la carrera profesional de obstetricia. Su funcin es atender partos normales y, solo en la situacin que no haya un especialista gineco-obstetra, pueden atender partos complicados. Ellos son los profesionales que tienen mayor contacto con las parturientas, desde el inicio del trabajo de parto; a diferencia de los mdicos que solo son requeridos cuando se presenta alguna complicacin.

2. APROXIMACIN TERICA A LA ATENCIN DEL PARTO

Para empezar, hay que precisar que la Interculturalidad es un campo de investigacin relativamente reciente (Rodrigo, 1997). Esto hace que, en muchos casos, todava sea necesaria una mayor investigacin para poder exponer conclusiones totalmente fundamentadas. Pero, por el momento, podemos hacer una clarificacin terminolgica del concepto de Interculturalidad para no confundirla con Multiculturalidad, ya que usualmente ambos trminos se han utilizado indistintamente como si fueran sinnimos.

Siguiendo la definicin de Fidel Tubino[footnoteRef:4], la Multiculturalidad sera la coexistencia de pueblos y culturas diferentes en un mismo mbito geogrfico, y que, adems, presupone la tolerancia, es decir la convivencia en mutuo respeto. La Interculturalidad, en cambio, supone ir ms all de reconocer la existencia de diferentes culturas, busca adems el dilogo y la reduccin de las relaciones asimtricas entre culturas[footnoteRef:5]. En esta relacin intercultural se quiere favorecer que las personas de culturas diferentes se puedan entender mutuamente, comprendiendo las formas de percibir la realidad y el mundo de la otra[footnoteRef:6]. [4: Tubino, Fidel, Entre el Multiculturalismo y la Interculturalidad: Ms All de la Discriminacin Positiva en Fuller, Norma (2002)] [5: Idem, p.73] [6: Hay que tener en cuenta que la Interculturalidad no se refiere a un pueblo o grupo en particular sino que involucra a toda la sociedad, puesto que pretende fomentar un autntico conocimiento y comprensin entre todos los sectores que la componen.]

A partir de ello se construye el trmino Salud Intercultural o Interculturalidad en Salud que consiste en una serie de acciones que implican en primer trmino tomar conciencia de la cultura del paciente, para poder asimilarla y luego incorporarla en el proceso de atencin en salud. Es un conjunto de acciones o polticas mucho ms necesarias y trascendentes en un pas multicultural y pluritnico como el nuestro, circunstancia que genera diferentes expectativas y percepciones del proceso salud-enfermedad entre proveedor-usuario y que suele provocar dificultades y desavenencias en la relacin mdico-paciente. Estas discrepancias se deben primordialmente a que tenemos la costumbre de ver, solamente, a travs del cristal de nuestra propia cultura; con lo que sta se convierte as en un dispositivo para percibir el mundo, la lente a travs de la cual miramos la realidad. A esto se debe que todas las sociedades tengan la sensacin de que sus modos de convivencia son superiores a todos los dems (CARREAZO, 2004).

En este contexto se cre en nuestro pas, en el ao 2005, la Norma Tcnica para la Atencin del Parto Vertical con Adecuacin Intercultural, con la finalidad de adecuar los servicios de salud para que cuenten con las condiciones necesarias para la atencin del parto vertical con un enfoque de interculturalidad, gnero, equidad y respeto de los derechos de las poblaciones alto andinas y amaznicas; y as, mejorar la calidad, accesibilidad y satisfaccin de los usuarios, las usuarias y los proveedores.

La Norma Tcnica define el parto vertical como [] aquel en el que la gestante se coloca en posicin vertical (de pies, sentada, apoyando una o dos rodillas, o de cuclillas), mientras que el personal de salud que atiende el parto se coloca por delante o detrs de la gestante, espera y atiende el parto. Esta posicin permite al producto, que acta como vector final resultante de las fuerzas del expulsivo, orientarse principalmente al canal del parto y de esta manera facilita el nacimiento, disminuyendo los traumatismos del recin nacido [][footnoteRef:7]. [7: Ver Norma Tcnica para la Atencin del Parto Vertical con Adecuacin Intercultural 2005. p.16]

La Norma desarrolla las ventajas del parto vertical, sealando que no ocasiona alteraciones en la circulacin sangunea de la madre, que sta, al encontrarse apoyada en los miembros inferiores, consigue un mejor punto de apoyo corporal; que la accin de la gravedad favorece el encaje y la posicin del feto, adems de permitir un mejor control de la mujer sobre su parto.

Resulta oportuno mencionar que la referencia especfica de esta Norma a las poblaciones alto andinas y amaznicas, no se debe interpretar como que se trata de un dispositivo de exclusiva aplicacin en los establecimientos de salud que atienden a dichas poblaciones. En efecto, si bien es prioritario que las mujeres alto andinas y amaznicas tengan acceso a este tipo de parto, tambin es necesario que los establecimientos de salud de las zonas urbanas provean este tipo de servicio debido al desplazamiento interno y al derecho de todas las mujeres a elegir la posicin para su parto. As, incluso un Instituto Especializado (de categora III-2), ubicado en el distrito de Lima Metropolitana como es el caso del Instituto Nacional Materno Perinatal, ex Maternidad de Lima, est en la obligacin de atender partos en posicin vertical, si la usuaria as lo solicita.

Por ello, los establecimientos de salud correspondientes a las categoras indicadas en la Norma Tcnica para la Atencin del Parto Vertical con Adecuacin Intercultural, necesitan contar con infraestructura, equipos, medicamentos y materiales adecuados; as como con personal capacitado para efectuar la atencin de los partos en posicin vertical.

En el Per se han realizado pocas investigaciones sobre la atencin del parto con enfoque intercultural; y esto es ms notorio cuando llevamos la investigacin a los establecimientos de salud de las zonas urbanas. Nurea nos habla que la migracin del campo a la ciudad es uno de los fenmenos sociales que ms ha marcado la historia reciente del Per, por lo cual convendra apreciar esta realidad para evaluar la conveniencia de la introduccin de servicios de salud culturalmente adecuados tambin en el contexto urbano o en otras zonas de la Costa. Siendo este un tema complejo que, en palabras de Nurea, merece ser investigado con ms detenimiento[footnoteRef:8]. [8: NUREA, Cesar R. (2009), p. 374]

3. CONCEPCIONES SOBRE EL PARTO VERTICAL DE LOS PROFESIONALES DE SALUD

Indagando en estos temas, descubrimos que la gran mayora de los profesionales de salud no han recibido en su formacin acadmica universitaria enseanzas en parto vertical ni en salud intercultural. Aunque en algunos casos s hemos tenido referencias de haber llevado al menos un curso sobre medicina tradicional.

A los Mdicos Gineco-obstetras y Obstetras de los hospitales Regional y Antonio Lorena, cuando se les plante que si estaban o no de acuerdo en que, durante la etapa universitaria, se debiera ensear cursos vinculados a salud intercultural, todos sealaron que era imprescindible, dado que el pblico con el que trabajan as lo exige. Un gran porcentaje de los profesionales indic que han trabajado con pacientes de condicin humilde (llmese campesinas, migrantes, mestizas o de zonas urbano marginales) y con rasgos culturales andinos como el ser quechua hablantes y que practican costumbres andinas en su vida cotidiana; otras que son analfabetas, semi-analfabetas, de situacin socioeconmica pobre o en extrema pobreza; que carecen de servicios bsicos o los tienen parcialmente.

Se ha visto, tambin, que entre los profesionales de salud hay un desconocimiento de la cultura andina del parto y, especficamente, sobre la mujer campesina; es que ella por su cultura- prefiere el trato personal en la seguridad de su casa, la conversacin en su propia lengua y la comprensin y la importancia que le da a su mundo espiritual el especialista local. Ella evita as la vergenza de los exmenes vaginales, la posicin incmoda para dar a luz en el hospital, las prcticas de higiene rigurosas y, principalmente, la discriminacin que es objeto y, no pocas veces, racismo del personal de salud.

Las diferencias lingsticas juegan un papel muy importante en el distanciamiento de los centros hospitalarios. Las mujeres buscan la comodidad de un ambiente familiar donde puedan hablar su propia lengua. Si la mujer indgena no puede expresar adecuadamente sus sntomas y, a su vez, el mdico no puede darse a entender apropiadamente, se crean barreras culturales que tienen un impacto en el diagnstico y tratamiento sanitario, lo cual puede crear una mala disposicin hacia el servicio mdico. Las mujeres prefieren dar a luz en su casa, porque ah encuentran el apoyo psicosocial y la familiaridad que los hospitales no les ofrecen. En estas comunidades es frecuente que el esposo est presente durante el parto, lo que no sucede en los hospitales pblicos.[footnoteRef:9] [9: PNUD-UNFPA. "Impacto Sociocultural de las Polticas Pblicas y la Modernizacin en Salud y Educacin de los Pueblos Aimaras en Chile, desde un Enfoque Cultural", Convenio nmero 06/2005.]

Si estos aspectos serian parte del currculo en la formacin universitaria de los nuevos mdicos, y formaran parte de los planes de capacitacin en salud intercultural para los profesionales que actualmente estn trabajando en los hospitales y centros de salud, otro sera el panorama de la medicina en el Cusco.

Uno de los problemas con que se enfrentan estos profesionales, deseosos de aprender ms sobre el parto vertical, es la carencia de lugares donde capacitarse, pues ni el MINSA (Ministerio de Salud) brinda, desde su interior, cursos de especializacin en parto vertical. La nica institucin que los profesionales de salud reconocen que les brindan capacitacin es UNICEF, pero aparte de ella est el Centro de Salud de Belenpampa, en el distrito de Santiago, donde se atienden partos verticales; y que, adems, es un lugar donde se puede aprender in situ esta modalidad de parto.

Por ello, es que el personal de salud de Belenpampa se halla ms sensibilizado y con mayor comprensin de la importancia e implicaciones culturales del parto vertical. Este personal fue entrenado y escogido por la Direccin Regional de Salud por su ubicacin geogrfica, como centro piloto para brindar calidad de atencin en salud, y a donde concurren mdicos de otros lugares del Per a entrenarse en parto vertical.

El hecho de haber trabajado en el rea rural ha significado para el personal de salud un tremendo impacto que les ha permitido conocer las costumbres del parto andino y sobre esta base asumir una actitud de respeto, comprensin, tolerancia y aceptacin de que estas prcticas culturales, de pueblos que, en base a su historia y caractersticas propias han desarrollado formas culturales de atender el parto, no son contrarias al sistema biomdico.

4. BARRERAS PARA ATENCIN DEL PARTO

Una de las barreras para la atencin del parto con enfoque intercultural es la denominada Barrera Cultural que se puede interpretar como los prejuicios, el desconocimiento de la cultura del otro y el desconocimiento de su idioma. En la atencin del parto, en los hospitales del Cusco, se da una constante dificultad en el desconocimiento del idioma quechua. La gran mayora de los mdicos son de origen citadino, y solo hablan castellano; pero obligadamente deben ir a trabajar a las zonas rurales donde se topan con una realidad distinta, donde el Quechua es el idioma preponderante.

Entonces una demanda que se les hace es aprender el idioma quechua. Los mismos profesionales que entrevistamos estaban de acuerdo en que es fundamental, en la medida que deben comunicarse en los procesos de atencin, prevencin, indicaciones; y si no logran hacerlo adecuadamente su trabajo no tiene mayor significacin. Por ello es que consideran que si no hay una fluida comunicacin con los pacientes quechua hablantes no se puede hablar de interculturalidad.

Sin embargo, algunos profesionales aseguran que no es indispensable aunque si es importante- conocer el idioma de la paciente. En el caso de que el mdico o la obstetra atendieran a una paciente rural quechua hablante, se puede entablar la comunicacin a travs de gestos, expresiones o usando ciertas palabras nominativas. En el caso de que se requiera una comunicacin ms profunda, se puede llamar a otro personal que s hablase el quechua para servir de traductor.

Hay otras barreras cuya solucin escapan a la iniciativa de los profesionales de salud, estos dependen de las leyes, normas y dispositivos legales emanados desde el Ministerio de Salud (MINSA) y la Direccin Regional de Salud (DIRESA). Amparados en esta normatividad, casi la totalidad de los mdicos se cuidan legalmente, es decir que, por no asumir ningn riesgo que les ponga en apuros, optan por el parto horizontal, dado que no conocen mucho sobre parto vertical; casi nunca lo han practicado, y en los hospitales no existen condiciones para implementar la adecuacin cultural; entonces recurren a una visin mdico-legal para justificarse.

Otra de la razones que nos dieron los profesionales de salud de por qu no atendan parto vertical es la carencia de infraestructura adecuada, sobre todo respecto a los ambientes como salas de parto adecuadas y equipadas, casas de espera, camillas especiales, entre otros. Tampoco hay exigencia por parte del Estado y del Ministerio de Salud a los profesionales mdicos y obstetras para que atiendan parto vertical en el caso de que as lo exija la paciente segn indica la Norma Tcnica[footnoteRef:10]. [10: Ver MINSA Norma Tcnica para la Atencin del Parto Vertical con Adecuacin Intercultural. (2005)]

5. CONCLUSIONES

Las barreas culturales, entendidas como, el desconocimiento del idioma, de la cultura del otro y los prejuicios sobre el parto, han sido factores determinantes para que no haya atencin del parto vertical. Adems, los profesionales de la salud no han sido formados acadmicamente en temas de salud intercultural, siendo ste un gran referente para entender las deficiencias en la atencin del parto vertical con adecuacin intercultural. Los Mdicos Gineco-obstetras y Obstetras que atienden los partos conocen parcialmente sobre el parto vertical y el enfoque intercultural. Esta situacin es sumamente crtica, dado que, estando en sus manos, ellos deciden sobre la atencin o no del parto vertical a la parturienta; siendo la eleccin de los profesionales de la salud la atencin del parto horizontal, dado que han sido formados en esta modalidad. Esta actitud del personal mdico tiene su explicacin en su formacin universitaria donde no han recibido cursos orientadores en salud intercultural, medicina tradicional o costumbres sobre el parto andino. Ello hace que muchos mdicos terminen fortaleciendo las barreras culturales, y atiendan el parto solo desde la perspectiva biomdica.Las decisiones de los profesionales de salud para atender el tipo de parto dependen de las normas y dispositivos legales emanados desde el Ministerio de Salud y de la misma institucin donde trabajan; es decir de los hospitales. No quieren correr ningn riesgo al momento de atender un parto vertical, por eso optan por el parto horizontal. La carencia de infraestructura adecuada para atender parto vertical, como las salas de partos adecuados y equipados, camillas especiales, adems del poco inters de las autoridades para establecer polticas eficaces, hacen que la atencin del parto vertical no sea implementada.

BILIOGRAFA

CARREAZO PARIASCA, Jimmy2004Salud Intercultural: Atisbos de un enfoque multidisciplinario. Paediatrica 6 (2) 2004 Chile

MINSA Per2004Norma Tcnica. Categoras de Establecimientos de Sector Salud. N.T. N 0021- MINSA / DGSP V.01

2005Norma Tcnica Para la Atencin del Parto Vertical con Adecuacin Intercultural. Lima: Ed. EBRA E.I.R.L.

NUREA, Csar R.2009Incorporacin del Enfoque Intercultural en el Sistema de Salud Peruano: La Atencin del Parto Vertical. Rev Panamericana de la Salud Pblica.

PNUD-UNFPA2005"Impacto sociocultural de las polticas pblicas y la modernizacin en salud y educacin de los pueblos aimaras en Chile, desde un enfoque cultural". Convenio nmero 06/2005

RODRIGO ALSINA, MiqueL1997Elementos para una Comunicacin Intercultural. Revista cidobd'afersinternacionals, 36, mayo 1997

TUBINO, Fidel2002Entre el Multiculturalismo y la Interculturalidad: Ms All de la Discriminacin Positiva. en FULLER, Norma (2002) Interculturalidad y Poltica. Lima: Ed. PUCP

2