Congreso Medico Nacional Choluteca, Julio 2010 Manejo de una citología anormal Dra. Beatriz...
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Congreso Medico NacionalCholuteca, Julio 2010
Manejo de una citología anormal
Dra. Beatriz Alejandra Sosa
30% de nuevos casos de CaCu falsos negativos (errores en muestreo e interpretación)
NIH Consensus statement.Cervical cancer 1996
Sensibilidad 51% Especificidad 98%Agency for health care policy and research. Evaluation of cervical cytology 1999
ADECUACION DE LA MUESTRASatisfactoriaNo satisfactoria
CATEGORIA GENERALNegativo a lesión intraepitelial o afección malignaAnormalidad de la célula epitelial
NEGATIVO A LESION INTRAEPITELIAL O AFECCION MALIGNACAMBIOS CELULARES BENIGNOS
Infección(Trichomonas, Candida, bacterias, virus)Cambios reactivos y reparativos(Inflamación, radiación, DIU, atrofia)
SISTEMA DE BETHESDA 2001
ANORMALIDADES DE LA CÉLULA EPITELIAL
CÉLULAS ESCAMOSAS
atípicas
Lesión escamosa de bajo grado Lesión escamosa de alto grado Carcinoma de células escamosas
CÉLULAS GLANDULARES
Células endometriales benignas en px postmenopáusicas Células glandulares atípicas ( endocervicales,
endometriales, no especificado, ACG-FN) Adenocarcinoma In Situ Adenocarcinoma
(endocervical, endometrial, extrauterino, sin especificación)
ASC-USASC-H
SISTEMA DE BETHESDA 2001
NIVEL DE EVIDENCIAI: por lo menos un estudio controlado aleatorizado adecuadamente diseñadoII-1: estudios controlados no aleatorizados bien diseñados II-2: estudios analíticos bien diseñados (cohortes, casos-controles)II-3: múltiples series con o sin intervención ó resultados dramáticos de estudios experimentales no controladosIII: Opinión de expertos, basadas en experiencia clínica, estudios descriptivos o reportes de comités de expertos.
FUERZA DE LA RECOMENDACIÓNNivel A : Evidencia científica buena y consistenteNivel B: Evidencia científica limitada o inconsistenteNivel C: Consensos y opinión de expertosNivel D: No se recomienda por evidencia moderada en falta de eficacia o resultado adversoNivel E: No se recomienda por buena evidencia en falta de eficacia o efecto adverso
RESUMEN DE RECOMENDACIONES ACOG
A• Comenzar a los 21 años.• Cada 2 años entre 21-29 años
A
• > 30 años con 3 citologías consecutivas (-) sin antecedente de LIEAG, inmuno-compromiso o exposición IU a DES: citología cada 3 años
A
• Base líquida y convencional, ambas aceptables• Descontinuar tamizaje en ♀ con HTA por indicaciones
benignas y sin antecedente de LIEAG
ACOG. Clinical Management Guidelines for Obstetrician-Gynecologists. Cervical cytology screening.Diciembre 2009
RESUMEN DE RECOMENDACIONES ACOG
A• Citología y ADN VPH apropiado en > 30 años.♀ de bajo riesgo
con ambos resultados (-) no reevaluar antes de 3 años.
B
• Descontinuar el tamizaje entre 60-70 años en ♀ con 3 citologías consecutivas (-) y sin resultados anormales en los últimos 10 años.
• ♀ Tratadas por NIC 2 ó >: Tamizaje anual por lo menos 20 años.• ♀ con HTA y antecedente de NIC ó > ( ó antecedente negativo no
puede ser documentado ) deberán continuar el tamizaje.
ACOG. Clinical Management Guidelines for Obstetrician-Gynecologists. Cervical cytology screening.Diciembre 2009
RESUMEN DE RECOMENDACIONES ACOG
C
• El examen ginecológico anual debe realizarse a pesar de la frecuencia de la citología cervical.
C
• Mujeres inmunizadas contra VPH 16 y 18 deberán ser evaluadas bajo el mismo régimen que las no inmunizadas
ACOG. Clinical Management Guidelines for Obstetrician-Gynecologists. Cervical cytology screening.Diciembre 2009
FROTIS NO SATISFACTORIO
Pre menopáusica
Sin otra indicación Tratar solo infección específica
Repetir en 8 a 12 semanas
Postmenopáusica Tratar atrofia
Cuello uterino sospechoso/ SUA u
otra indicaciónColposcopia
Repetición No satisfactoria
No satisfactorio
Cox JT.ASCCP practice guidelines: Management issues related to quality of the smear, J Lower Genital Tract Dis 1997
Ausencia de células cervicales o componentes de la zona de transformación
• Común en embarazadas y post menopáusicas• Que hacer?
Citología reciente normal Repetir citología en un año
Mal Tamizaje previo, Inmuno-suprimidas,
Resultados incompletamente evaluados
Cervix no visualizado completamente
Repetir citología en 6 meses
Embarazadas Repetir citología postparto
ACOG. Clinical Management Guidelines for Obstetrician-Gynecologists. Cervical cytology screening.Diciembre 2009
Lineamientos del Consenso 2006 para el manejo de mujeres con pruebas anormales para el tamizaje de cancer cervicouterino y Neoplasia intraepitelial cervical ó Adenocarcinoma in situ.
American Journal of Obstetrics and Gynecology Oct.2007;197(4):346-355
ASC-US
Repetir citología6, 12 meses
Ambas (-)
Tamizajerutina
> ASC
*colposcopia
NIC
Manejo según ASCCP
No NIC
VPHdesconocido
Repetir citología12 meses (BIII)
VPH (+)
Citología 6,12 meses ó
ADN VPH 12 meses (BII)
> ASC ó VPH (+)
Repetir colposcopia
Negativo
Tamizajerutina
ADN VPH Preferido como
prueba reflejo (AI)
VPH (+) VPH (-)
Repetir citología12 meses (BII)
Manejo de pacientes con Atipia de células escamosas de significado no determinado (ASC-US)
Las 3 opciones son aceptables (AI)
(AII)
*MEC se prefiere si colposcopia no satisfactoria(AII), no se observan lesiones (BII) aceptable en colposcopia satisfactoria y lesiones observadas (CII)
Manejo de adolescentes (mujeres< 20 años) con ASC-US ó LEIBG
Adolescentes con ASC-US ó LEIBG
*Repetir citología en 12 meses (BII,AII)
Colposcopia
< LEIAG> ó = LEIAG
Repetir citología en 12 meses
Negativa > ASC-US
Tamizaje de rutina
AII
*ADN y Colposcopia inicial son inaceptables (EII)
Colposcopia (AII)
No NIC 2-3 Citología 6 y 12 meses óADN VPH 12 meses (CIII)
> ASC ó VPH(+)
Colposcopia(BII)
Negativo Tamizaje de Rutina (AI)
NIC 2-3 Manejo según ASCCP
Manejo de pacientes con Atipia de células escamosas no se puede excluir Lesión Escamosa Intraepitelial de Alto
Grado( ASC-H)
Manejo de pacientes con Lesión Escamosa Intraepitelial de Bajo Grado LEIBG
Colposcopia (AII)
Muestreo Endocervical preferido si: no se identifica lesión(BII) ó Colposcopia no satisfactoria(AII), aceptable si colposcopia
satisfactoria y lesiones observadas en ZT (CII)
No NIC 2-3
Citología 6,12 mesesADN VPH 12 meses (BII)
>ASC ó ADN(+)
Colposcopia (AI)
Negativo
Tamizaje de Rutina (AI)
NIC 2-3
Manejo según ASCCP
Si no se confirma NIC histológicamente el Tx ablativo o un procedimiento excisional son inaceptables (EII)
Manejo de mujeres embarazadas con lesión escamosa intraepitelial de Bajo grado
Colposcopia (BII)Abordaje preferido para no adolescentes Diferir colposcopia(BIII)
por lo menos 6 semanas post parto
Manejo según ASCCP
Mujer embarazada con LEIBG
NIC 2,3No NIC 2,3
SeguimientoPost-parto
LEC inaceptable (EIII)
Evaluaciones colpo/citológicas posteriores durante el embarazo son inaceptables (DIII)
Manejo de mujeres postmenopáusicas con lesión escamosa intraepitelial de Bajo grado (LEIBG)
LEIBG
Repetir citología6, 12 meses
Ambas (-)
Tamizajerutina
> ASC
colposcopia
NIC
Manejo según ASCCP
No NIC
Repetir citología12 meses
ADN VPH Preferido como prueba
reflejo (AI)
VPH (+) VPH (-)
Repetir citología12 meses
AII AII
Las 3 opciones son aceptables (CIII)
2 citologías consecutivas negativas
2 citologías consecutivas negativas
Tamizaje de rutina
Manejo de pacientes con Lesión Escamosa Intraepitelial de Alto Grado (LEIAG)
LEEP Inmediato Colposcopia (con evaluación endocervical)ó
NIC 2-3
Manejo según ASCCP
No NIC 2-3
Colposcopia No Satisfactoria Colposcopia Satisfactoria
las tres opciones son aceptables (BIII)
Observación con citología/colposcopia
cada 6 meses por 1 año
LEEPDiagnóstico
Revisar material
LEEP Diagnóstico
Cambio en el Dx. (BII)
LEIAGAmbos
NegativosOtros
resultados
Tamizaje de rutina
Ambas opciones aceptables (BII)
BII
CIII
Inaceptable Tx. Ablativo sin colposcopia previa, no NIC identificado o MEC positiva (EII)
Si colposcopia satisfactoria y muestra endocervical negativa
Manejo de adolescentes con LEIAG
ColposcopiaLEEP inmediato es inaceptable (AII)
NIC 2,3No NIC 2,3
Manejo según ASCCP
*Observación con colposcopia/citologíac/6 meses x 2 años (BIII)
*Si colposcopia no satisfactoria ó muestra endocervical positiva LEEP(BII)
Lesión colposcópica de alto grado ó LEIAG
persiste por un año
2 citologías consecutivas (-) y no lesión colposcópica de
alto grado
Tamizaje de rutina (BIII)
Biopsia (BIII)
NIC 2,3No NIC 2,3 continuar
observación
Otros resultados
Manejo según ASCCP
LEIAG > 24 mesesNo NIC 2,3 identificado
LEEP (BIII)
Si colposcopia satisfactoria y muestra endocervical negativa
Manejo de pacientes embarazadas con LEIAG
Colposcopia (AII) muestra endocervical inaceptable (EII)
Realizada por personal con experiencia en cambios colposcópicos inducidos por el embarazo (BIII)
Lesiones sospechosas de Alto Grado o Cáncer Otras lesiones ó sin lesiones
Biopsia Biopsia (BIII) Reevaluación 6 sem. PP (CIII)
Manejo según ASCCP
LEEP inaceptable (EII) solo aceptable en sospecha de cáncer por citología, colposcopia o biopsia
Manejo Inicial de pacientes con Células glandulares atípicas (CGA)
Todas las sub-categorías
(excepto células endometriales atípicas)
Colposcopia Con muestra
endocervical (AII)
Células endometriales
atípicas
Muestra endometrial y endocervical
No patología endometrial
Colposcopia(AII)
ADN VPH (CIII)Muestra endometrial (BII) (si > 35 años o riesgo de neoplasia
Endometrial)
Manejo Subsecuente de pacientes con Células glandulares atípicas (CGA)
Pap. Inicial CGA(NE)Pap. Inicial
CGA (FN)ó AIS
Procedimiento excisional
Diagnóstico (AII)
No invasión en colposcopia inicialNo NIC NIC Neoplasia Glandular
(con o sin NIC)
Manejo según ASCCP
VPH desconocido VPH (+) VPH (-)
Repetir Citología (CIII)c/6meses
4x
Repetir citología y ADN(CII)
12 meses si VPH(-)6 meses si VPH(+)
> ASC ó VPH (+)
Colposcopia
Ambos negativos
Tamizaje de rutina (BII)
Espécimen intacto y márgenes interpretables (BII). Con MEC(BII)
Normas en Honduras• Mujer entre 30 y 59 años• Mujeres con antecedentes de ETS o infección
ginecológica crónica.• Mujeres VIH (+)• Mujeres > 60 años que nunca se han tomado
una citología o que presentes síntomas sugestivos de neoplasia.
• Mujeres menores de 30 años con factores de riesgo.
Manual de Normas y procedimientos para la prevención y control del cáncer cervico uterino. Secretaria de Salud. Organización Panamericana de la Salud. Fondo de población de las Naciones Unidas.1996
Normas en Honduras• Frotis inadecuado→repetir la citología• NxM→ repetir en un año• NxM 2 años consecutivos→repetir en 3
años• Inflamación severa→ Tx→ repetir citología
en tres meses• Atipia celular o coilocitos→ repetir citología• Positiva→ referir para toma de biopsia por
Test de Schiller o colposcopiaManual de Normas y procedimientos para la prevención y control del cáncer cervico uterino. Secretaria de Salud. Organización Panamericana de la Salud. Fondo de población de las Naciones Unidas.1996
GRACIAS