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CONDUTAS em cirurgias do HUOL COLEÇÃO PEDAGÓGICA EDIÇÃO ESPECIAL

Book · December 2015

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Irami Araújo-Filho

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CONDUTASem cirurgias do HUOL

OrganizadorIrami Araújo Filho

COLEÇÃOPEDAGÓGICAE D I Ç Ã O E S P E C I A L

COLEÇÃO PEDAGÓGICA 12 | EDIÇÃO ESPECIAL

CONDUTAS EM CIRURGIAS DO HUOL

Prof. Dr. Irami Araújo Filho(Organizador)

Natal / RN2014

UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO GRANDE DO NORTE

Divisão de Serviços TécnicosCatalogação da Publicação na Fonte. UFRN / Biblioteca Central Zila Mamede

Condutas em cirurgias do HUOL / Organizador Irami Araújo Filho. Natal, RN: EDUFRN, 2014. 243 p. – (Coleção Pedagógica; n. 12. Edição Especial)

ISBN 978-85-425-0157-5

1. Cirurgia. 2. Hospital Universitário Onofre Lopes - Técnica operatória. 3. Tratamento cirúrgico. 4. Prática clínico-cirúrgica. I. Araújo Filho, Irami. II. Título.

CDD 617

RN/UF/BCZM 2014/31 CDU 616-089

Ângela Maria Paiva Cruz

Reitora

Maria de Fátima Freire Melo Ximenes

Vice-Reitora

Adelardo Adelino Dantas de Medeiros

Pró-Reitor de Graduação

Claudianny Amorim Noronha

Pró-Reitora Adjunta de Graduação

Margarida Maria Dias de Oliveira

Diretora da EDUFRN

José Ricardo Lagreca

Superintendente do HUOL

Gilmar Amorim de Souza

Coordenador da COREME / HUOL

Suelene Suassuna Alencar

Coordenadora do Programa de Residência Médica em Cirurgia Geral do HUOL

Alva Medeiros da Costa / EDUFURN

Amália Cinthia Meneses do Rêgo

Revisão

Roberto Luiz B. Lima

Editoração eletrônica

SUMÁRIOAPRESENTAÇÃO 7

PREFÁCIO 9

SEÇÃO I - CONHECIMENTOS GERAIS 13

I Pré-operatório ........................................................................................................ 14

II Pós-operatório ....................................................................................................... 20

III Transfusão de hemoderivados ......................................................................... 26

IV Distúrbio hidroeletrolítico ................................................................................. 33

V Distúrbio ácido-básico ........................................................................................ 57

VI Nutrição em cirurgia ........................................................................................... 64

VII Antibioticoprofi laxia .......................................................................................... 77

VIII Tromboembolismo venoso ................................................................................ 90

IX Choque ................................................................................................................ 103

SEÇÃO II - PROCEDIMENTOS 119

X Manuseio de drenos, sondas e fi os .................................................................. 120

XI Manejo de vias aéreas ....................................................................................... 135

XII Drenagem torácica ............................................................................................ 156

XIII Toracocentese ...................................................................................................... 162

XIV Paracentese ........................................................................................................... 168

XV Acesso venoso central ....................................................................................... 173

XVI Cateterização nasogástrica ............................................................................ 184

XVII Cateterização vesical ....................................................................................... 188

SEÇÃO III - CIRURGIAS 195

XVIII Hérnias .................................................................................................................. 196

XIX Colecistectomia .................................................................................................. 201

XX Cirurgia de varizes ............................................................................................ 208

XXI Cirurgia esofagogástrica ................................................................................. 214

XXII Preparo intestinal ............................................................................................... 225

XXIII Gastrostomia ....................................................................................................... 229

O número especial da Coleção Pedagógica, intitulado Condutas em

cirurgia do Hospital Universitário Onofre Lopes – HUOL, concretiza-

se como mais um esforço da Pró-Reitoria de Graduação – PROGRAD

da UFRN em contribuir para a melhoria da qualidade do ensino na

graduação. Por meio da publicação de materiais como o deste número,

busca-se divulgar produtos que visam colaborar com o ensino e a apren-

dizagem, nos cursos de graduação.

Este número especial, resultante do esforço de alunos e docentes do

Centro de Ciências da Saúde – CCS, contempla orientações para a re-

alização de procedimentos cirúrgicos próprios da formação prática na

área da Saúde. Neste sentido, oferece subsídios para o ensino e incentiva

a refl exão, o cuidado e a ética daqueles que atuam na área, além de ins-

pirar novas produções.

Em nome da gestão da PROGRAD, agradeço aos autores que co-

laboraram com a elaboração deste número temático, em especial, ao

professor, Dr. Irami Araújo Filho, organizador da obra. Finalizo, con-

vidando a comunidade docente da UFRN, para atentar-se às chamadas

públicas para as futuras publicações da Coleção Pedagógica, realizadas

por meio de edital específi co, divulgado na página web da Pró-Reitoria

de Graduação (www.prograd.ufrn.br).

Profa. Dra. Claudianny Amorim Noronha

Pró-Reitora Adjunta de Graduação

Diretora de Desenvolvimento Pedagógico

APRESENTAÇÃO

Este manual foi elaborado por profi ssionais que atuam no Serviço

de Cirurgia Geral do Hospital Universitário Onofre Lopes e na Disci-

plina de Técnica Operatória do Departamento de Cirurgia do Centro

de Ciências da Saúde/CCS, da Universidade Federal do Rio Grande do

Norte/UFRN, com a colaboração de residentes e alunos do Curso de

Medicina. Idealizado a partir da necessidade de estabelecer rotinas de

condutas no tratamento de pacientes cirúrgicos em Hospital Escola, o

manual visa familiarizar, com essas condutas, os estudantes de medicina,

residentes, clínicos e demais cirurgiões que trabalham em Serviços de

Cirurgia Geral e serviços de Pronto-socorro. Nesta edição, estão enfa-

tizadas muitas das técnicas de rotinas pré-operatórias e pós-operatórias

de pacientes internados em caráter eletivo, de urgência e ambulatorial.

Na maioria das sessões, são abordados procedimentos básicos, predo-

minantemente aspectos práticos da rotina diária do Serviço de Cirurgia

Geral. Tudo foi elaborado priorizando o que os cirurgiões, estudantes de

medicina e residentes devem estar familiarizados com o pré, o trans e o

pós-operatório das intervenções cirúrgicas que irão acompanhar.

O presente manual não contempla detalhes de diagnóstico das do-

enças cirúrgicas, fi siopatologia e técnicas cirúrgicas sofi sticadas. Em

linguagem simples, busca principalmente, facilitar a sistematização das

condutas nas enfermarias de cirurgia geral e ambulatórios de pré e pós-

-operatório. Portanto, o texto não pretende ser abrangente e não contem

detalhes que seriam de limitada utilidade para seus leitores. Os autores

procuraram descrever informações atualizadas, consideradas úteis para

a prática clínico-cirúrgica. Desse modo, esperam ter contribuído, trans-

mitindo os conhecimentos adquiridos ao longo do tempo, durante o

PREFÁCIO

complexo tratamento de pacientes cirúrgicos, certos de que as condutas

e rotinas nele descritas possam ser aplicadas tanto pelos futuros cirurgi-

ões após seu treinamento na residência de cirurgia no HUOL/UFRN,

quanto por cirurgiões no exercício profi ssional pelo Brasil afora. Para

evitar controvérsias, os autores procuraram descrever diferentes pontos

de vista baseados na literatura e na sua própria experiência com clareza

e isenção, indicando fatores importantes nos processos de tomada de

decisão. Foi intenção dos autores escrever uma obra simples de caráter

prático, abordando os conhecimentos produzidos sobre o tratamento

cirúrgico, mutáveis com frequência dada vez maior. Os alunos, residen-

tes, professores e demais colaboradores fi zeram um trabalho notável ao

compartilhar as leituras, rotinas e experiências em formato didático e

muito bem sistematizadas.

Aos leitores, espera-se que as Condutas em Cirurgia do HUOL aqui

descritas lhes sejam úteis e contribuam para melhoria das rotinas da

prática médica e do ensino em Hospital Escola.

Prof. Dr. Aldo Cunha Medeiros

Coordenador de Disciplina de Técnica Operatória

e do Núcleo de Cirurgia Experimental.

SEÇÃO I

CONHECIMENTOS GERAIS

O que achamos que já sabemos impede que aprendamos.

Claude Bernard

14 Coleção Pedagógica 12 | Condutas em Cirurgias do HUOL

I PRÉ-OPERATÓRIO

João Batista Cosme de Souza JuniorLuís Felipe Revorêdo Antunes de MeloLarissa Kaline Santana Diniz

1. INTRODUÇÃO

A avaliação pré-operatória do paciente é orientada com base no co-

nhecimento dos fatores de risco e comorbidades possíveis de estarem

presentes no paciente, buscando minimizar complicações e melhorar a

evolução pós-operatória.

Os exames pré-operatórios devem ser requisitados tendo como base

a idade do paciente, a presença ou ausência de comorbidades e a rele-

vância do teste de acordo com o tipo de procedimento ao qual o pacien-

te será submetido, em especial as alterações hemodinâmicas e a perda

de sangue envolvido. Além disso, se analisa o(s) medicamento(s) em uso

pelos pacientes antes de qualquer operação, otimizando o controle de

patologias preexistentes, o que minimiza o risco anestésico, interações

hematológicas ou medicamentosas.

A mensuração do estado nutricional e a prescrição do tempo de je-

jum pré-operatório fazem parte desse contexto, sendo utilizados o nível

sérico de albumina, transferrina e pré-albumina para confi rmar a ade-

quação do regime nutricional, além da avaliação subjetiva global, mais

efetiva segundo a literatura vigente.

Enfi m, um preparo pré-operatório adequado requer que o cirurgião

realize uma boa anamnese e exame físico.

15Seção I - Conhecimentos Gerais

1.1 Anamnese

Tempo de doença;

Antecedentes patológicos;

Medicações utilizadas;

Alergias;

Cirurgias prévias e complicações;

Obter informações importantes de acordo com a patologia.

1.2 Exame físico

Exame físico geral;

Exame cardiovascular;

Exame pulmonar;

Exame abdominal.

2. RISCO CARDIOVASCULAR DE ACORDO COM A CIRURGIA:

Baixo risco: Procedimento endoscópico, ambulatoriais, oftal-

mológicos;

Médio risco: Cirurgias abdominais, torácicas, neurológicas;

Alto risco: Cirurgias emergenciais, vascular de grande porte,

cirurgia com grande perda sanguínea e hipotensão.

2.1. Classifi cação ASA

ASA I – Paciente hígido;

ASA II – Paciente com doença sistêmica leve que não resulta

em limitação funcional;

ASA III – Paciente com doença sistêmica grave que resulta em

dano funcional;

ASA IV – Paciente com doença sistêmica grave que ameaça a vida;

ASA V – Paciente moribundo;


ASA VI – Paciente com morte cerebral declarada.

3. AVALIAÇÃO CARDIOLÓGICA

Deve ser solicitada se:

Houver alteração no exame físico;

Paciente portador de cardiopatia;

Cirurgia com alto risco cardiovascular;

Diabéticos;

Renais crônicos;

Idade > 45anos.

4. EXAMES PRÉ-OPERATÓRIOS

Antes de solicitar qualquer exame pré-operatório tente responder

quatro questões:

O exame identifi ca corretamente anormalidades?

O exame vai mudar seu diagnóstico?

O exame vai mudar sua conduta?

O exame altera o prognóstico do paciente?

4.1. Conduta pré-operatória

< 45 anos sem histórico familiar de doença cardiovascular, renal,

hepática: Não solicitar exames;

45-59 anos: Eletrocardiograma (ECG), creatinina e glicemia;

≥ 60 anos: Hemograma, ECG, radiografi a de tórax, creatinina

e glicemia;

Pacientes com comorbidades necessitam investigação específi ca;


Em caso de cirurgia torácica, abdominais altas ou se o paciente

possuir histórico de tabagismo, solicitar teste de função pulmonar.

4.1.2. Diabetes

Solicitar exames e corrigir a glicemia se necessário:

Glicemia de jejum e pós-prandial;

Hemoglobina glicada;

Hemograma;

Sumário de urina;

Ureia e creatinina;

ECG – Eletrocardiograma.

4.1.3. Insufi ciência renal crônica

Ureia e creatinina;

Sumário de urina;

Hemograma;

Eletrocardiograma (ECG);

Ionograma;

Coagulograma.

5. MEDICAMENTOS EM USO

MEDICAÇÕES MANTIDAS MEDICAÇÕES INTERROMPIDAS

Beta-bloqueador Diuréticos

Alfa2- agonista Hipolipemiantes não estatínicos (48h antes)

Bloqueador do canal de cálcio Hipoglicemiantes orais(48h antes)

IECA, BRA Contraceptivo oral (relativo)

Estatinas Bifosfonados

IBP AAS (7 dias antes)

Beta 2 agonistas inalatórios Clopidogrel (7 dias antes)


Corticoides AINES (48h antes)

Insulina (diminuir dose) Cumarínicos (05 dias antes e solicitar

INR no dia anterior)

Hormônio antitireoidiano ISRS

Antidepressivos triclícos Colchicina

Lítio Aluporinol

Antipsicóticos (retirar em casos de alteração do ECG)

Probenecida

Benzodiazepínicos

Anticonvulsivantes

Antiparkinsonianos (diminuir dose)

Metotrexate (AR)

Corticoides

Pacientes usuário de corticoides cronicamente (5mg de prednisona

por mais de 3 semanas) têm inibição de secreção endógena, essencial

na resposta metabólica pós-operatória. Portanto, na indução anestésica

deve ser administrada uma dose de hidrocortisona equivalente ao dobro

da dose diária do corticoide utilizado pelo paciente.

Hidrocortisona;

Prednisona;

Prednisolona;

Metilprednisolona;

Dexametasona.

6. PRESCRIÇÃO PRÉ-OPERATÓRIA BÁSICA

Dieta zero após as 22h;

SG 5%, 500mL, EV(endovenoso), 24/24h;

Analgésicos e antieméticos se necessário (ex: dipirona e meto-

clopramida);

Medicações de rotina do paciente (observando quais serão sus-

pensas e quais serão mantidas).


LEITURA COMPLEMENTAR

Fischer JE, Bland KI, Callery MP, Clagett GP, Jones DB, Logerfo FW,

Seeger JM. Mastery of Surgery. 5th ed. Philadelphia: Lippincott Wil-

liams & Wilkins; 2007.

Hepner DL. Th e role of testing in the preoperative evaluation. Cleve-

land clinic Journal of Medicine. 2009;76(4):22-7.

Townsend CM, Evers BM, Beauchamp RD, Mattox KL. Sabiston

Textbook of Surgery: Th e Biological Basis of Modern Surgical Practice.

18th ed. Philadelphia: Saunders/Elsevier; 2008.


II PÓS-OPERATÓRIO

João Batista Cosme de Souza JuniorLuís Felipe Revorêdo Antunes de Melo Larissa Kaline Santana Diniz

1. INTRODUÇÃO

O pós-operatório é o período que se inicia desde a admissão do

paciente no Centro de Recuperação Operatória (CRO) até o com-

pleto restabelecimento do seu estado de saúde. Nesse momento, como

forma de reação ao trauma cirúrgico, o organismo responde através das

respostas endócrina e metabólica no intuito de elevar a capacidade de

responder ao trauma provocado durante a cirurgia.

O cuidado pós-operatório é de extrema importância, pois visa man-

ter o equilíbrio homeostático e metabólico do paciente, preservando sua

capacidade de recuperação. Neste cenário, a dor se confi gura como um

dos mais importantes sintomas relatados pelos pacientes recém-opera-

dos e o seu controle é fundamental no período pós-operatório.

Dessa forma, vários medicamentos, vias de administração e modali-

dades terapêuticas estão disponíveis para o tratamento efi caz da dor agu-

da, incluindo os agentes analgésicos opioides, drogas anti-infl amatórias

não esteroidais (NSAIDs), paracetamol, dipirona e anestésicos locais.

No que concerne à dor que persiste por um mês além do tempo

previsto para recuperação inicial, denominada síndrome de dor crônica,

as modalidades de tratamento incluem o uso de medicações adjuvantes,

antidepressivos e anticonvulsivantes, bloqueios nervosos, fi sioterapia e

tratamento psicológico.

Na reposição de fl uídos e eletrólitos (sódio, potássio, cloreto, bicar-

bonato, cálcio, magnésio e fosfato) leva-se em consideração seus níveis


basais, as perdas calculadas e as necessidades de manutenção.

1.1. Resposta ao trauma

Alterações clínicas e laboratoriais da resposta metabólica ao trauma

ALTERAÇÃO CAUSA

Atonia intestinal Catecolaminas e opioides

Oligúria funcional/ Edema de ferida ADH

Alcalose mistaAldosterona, SNG, hiperventilação anestési-ca e associada à dor.

Hiperglicemia Glucagon, cortisol, catecolaminas.

Elevação da temperatura (37,8 °C) IL-1

Anorexia TNF-alfa

2. CUIDADOS PÓS-OPERATÓRIOS

Sinais vitais;

Controle da dor;

Ferida operatória;

Sondas e drenos (débito diário e aspecto);

Balanço hídrico (manter diurese entre 0,5 a 1,0 mL/Kg/h);

Dieta oral precoce, dependente do tipo de procedimento reali-

zado e anestesia utilizada.

Controle da dor aguda

Dipirona (paracetamol se o paciente for alérgico);

AINE’s (Tenoxicam, diclofenaco, cetoprofeno);

Opioides (Tramadol, nalbufi na, morfi na).


3. NECESSIDADES DIÁRIAS

Fluídos:

4mL/kg/h nos primeiros 10 Kg;

2mL/Kg/h entre 10Kg e 20Kg;

1mL/kg/h para cada Kg a partir de 20Kg;

Sódio:

1mEq/Kg/dia (uma ampola de NaCl a 20% tem 34 mEq).

Potássio:

1mEq/Kg/dia (uma ampola de KCl a 19,1% tem 25mEq).

OBS: Não há necessidade de reposição de ions no 1º dia pós-opera-

tório. Dependerá de evolução pós-operatória do paciente.

Calorias:

25caL/Kg

4. COMPLICAÇÕES

4.1. Febre

Nas primeiras 72h a febre geralmente não é de origem infecciosa:

Atelectasia;

Resposta infl amatória.

Após 72h pensar em foco infeccioso e mesmo antes é importante

procurar foco:


Tosse (produtiva ou não);

Disúria, piúria;

Checar sinais infl amatórios no acesso venoso (central ou peri-

férico);

Hiperemia na ferida.

4.2. Complicações pulmonares

Atelectasia

Fisioterapia respiratória;

Controle da dor.

Pneumonia

Considerar como de origem hospitalar;

Colher culturas;

Iniciar antibiótico com cobertura para pseudomonas (contactar

CCIH – Comissão Controle de Infecção Hospitalar).

4.3. Complicações cardíacas

Arritmias

Complicações cardíacas mais comuns, principalmente Fibrila-

ção Atrial (FA) e fl utter;

Tratar inicialmente com drogas; havendo instabilidade hemo-

dinâmica - realizar cardioversão elétrica.

Infarto

Principal causa de morte de origem cardiovascular no pós-

-operatório;


Prevenir com boa avaliação pré-operatória e adequado controle

do paciente durante o ato operatório.

4.4. Complicações da ferida operatória

Seroma

Acúmulo de soro e linfa no subcutâneo;

Prevenção com melhor aproximação do subcutâneo e colocação

de drenos;

Tratamento com aspiração e curativo oclusivo.

Hematoma

Acúmulo de sangue e coágulos sob a ferida operatória;

Prevenção com boa hemostasia;

Os grandes hematomas devem ser drenados. Hematomas pe-

quenos podem ser tratados conservadoramente.


Fischer JE, Bland KI, Callery MP, Clagett GP, Jones DB, Logerfo FW,

Seeger JM. Mastery of Surgery. 5th ed. Philadelphia: Lippincott Wil-

liams & Wilkins; 2007.

Townsend CM, Evers BM, Beauchamp RD, Mattox KL. Sabiston

Textbook of Surgery: Th e Biological Basis of Modern Surgical Practice.

18th ed. Philadelphia: Saunders/Elsevier; 2008.

Lawrence VA, Hilsenbeck SG, Mulrow CD, Dhanda R, Sapp J, Page

CP. Incidence and hospital stay for cardiac and pulmonary complications

after abdominal surgery. J Gen Intern Med. 1995 Dec;10(12):671-8.

Montravers P, Veber B, Auboyer C, Dupont H, Gauzit R, Korinek AM,


et al. Diagnostic and therapeutic management of nosocomial pneumo-

nia in surgical patients: results of the Eole study. Crit Care Med. 2002

Feb;30(2):368-75.

Marquardt DL, Tatum RP, Lynge DC. Postoperative management of

the hospitalized pacient. In: Fink M, Jurkovich GJ, Kaiser LP, Pearce

WH, Pemberton JH, Souba WW. ACS Surgery: Principles and Prac-

tice. 6th ed. New York: B. C. DECKER; 2007.


III TRANSFUSÃO DE HEMODERIVADOS

Guilherme Tarso de Andrade AlvesDuanna Damaeska Nogueira

1. CONCENTRADO DE HEMÁCIAS

Constitui-se nos eritrócitos remanescentes da bolsa de sangue total

após centrifugação, com extração de plasma para bolsa satélite. Possui

cerca de 250-300mL, hematócrito entre 65% a 75% e tem a capacidade

de elevar a hemoglobina (Hb) em 1g/dL e o Hematócrito (Hcto) em

3-4%. Deve ser armazenada a 40C durante 40 dias.

1.1. Indicação de transfusão

Tem como objetivo principal melhorar a oferta de O2 para os tecidos.

A indicação clínica é soberana, não devendo se basear apenas em parâ-

metros da Hb e Hcto preestabelecidos. As situações clínicas de maior

relevância são:

Anemia aguda

Anemia sintomática em paciente normovolêmicos, com sinais

de descompensação cardiorrespiratória (FC > 100bpm), hipo-

tensão arterial, diminuição do débito urinário, aumento da fre-

quência respiratória, má perfusão periférica e alteração do nível

de consciência;

Perda aguda acima de 30% da volemia inicial (hemorragia clase

III);

Hb pré-operatória ≤ 8mg/dL e/ou procedimento associado à

perda maciça.


Anemia crônica

Considerar o uso de Eritropoetina em pacientes com Insufi ci-

ência Renal Crônica, em tratamento com quimioterápicos ou

radioterapia;

Para pacientes submetidos a transfusões maciças, manter a Hb≥

9mg/dL.

Subgrupos especiais

Síndrome coronariana aguda: Manter a Hb entre 8 e 10 mg/

dL ( grau de recomendação B);

Choque séptico com menos de 6h de evolução: transfundir se

Hb entre 8 e 10g/dL (grau de recomendação B);

Urêmicos: sangramento por plaquetopenia, transfundir se Hb

<10g/dL7.

Transfusão perioperatória

Manejar o paciente para que não haja necessidade de transfusão, se-

guindo as seguintes orientações:

Não transfundir quando Hb>9,0 g/dL (grau de recomendação

B);

No pré-operatório, transfundir se Hb<8,0 g/dL;

Em reoperação cardíaca, transfundir quando Hb<10g/dL. Pla-

nejar transfusão autóloga, se possível.

1.2. Medidas complementares

Checar a identifi cação e o produto a ser infundido no paciente;

O tempo médio de duração da transfusão de uma bolsa é de

1-2h, não podendo ser postergada para mais de 4h;

Reavaliar o paciente após cada concentrado de hemácias até Hb

7-9g/dL e/ou estabilidade hemodinâmica;

Solicitar novo Hb e Ht após 2h da transfusão;


Podem ser transfundidos apenas na mesma venóclise com SF

0,9 %.

1.3. Complicações pós transfusionais

Complicações da hemotransfusão

REAÇÕES PRECOCES REAÇÕES TARDIAS

Lesão pulmonar aguda (TRALI) Imunomodulação/imunossupressão

Embolia gasosa Aloimunização

Sobrecarga de volume Hemólise tardia

Hipotensão Púrpura pós-transfusional

Reações transfusionais não hemolíticas: febre, calafrio, rash, urticária

Doença enxerto versus hospedeiro

Reações transfusionais hemolíticas:

hemólise aguda, erro de transfusão

Transmissão de infecções

-HIV

-HTLV

-Hepatite B, C

Citomegalovírus

Coagulopatia: transfusão maciça, dilucional

Trombocitopenia: transfusão maciça; dilucional

Contamicação bacteriana

2. CONCENTRADO DE PLAQUETAS

Obtido a partir de uma unidade de sangue total, contendo cerca de

0,5 a 0,75 x 1011 plaquetas, em um volume aproximado de 50mL. São

estocadas a 22oC, sob agitação contínua. Deve ser ministrado na dose

de 1 U/10Kg do receptor. As plaquetas também podem ser obtidas

por aférese, único doador, cujo produto fi nal tem volume aproximado

de 200mL e deve ser estocado a 22oC, sob agitação contínua, com cada

bolsa contendo cerca de 3,5 x1011 plaquetas.


2.1. Indicação

Pacientes com sangramento e contagem plaquetária menor

que 50.000/mm3 (grau de recomendação C);

Pacientes com disfunção plaquetária congênita ou adquirida

(anticoagulantes) em vigência de sangramento;

Em cirurgias cardíacas, se contagem inferior a 100.000mm3 ou

na presença de sangramento microvascular decorrente do bypass

cardiopulmonar ou com balão intra-aórtico.

2.2. Modo de administração

O tempo de infusão não deve ultrapassar 30min. e não exceder

a velocidade de 20-30mL/Kg/h. O exame de controle deve ser

pedido após 1h da infusão.

2.3. Profi laxia

Falência medular e contagem inferior a 10.000mm3;

Contagem plaquetária inferior a 20.000mm3 na presença de

fatores de risco para sangramentos, como febre, manifestações

hemorrágicas menores, doença do enxerto versus hospedeiro.

2.4. Indicações de transfusão de plaquetas de acordo com o procedimento

PROCEDIMENTO CONTAGEM PLAQUETÁRIA

Biópsia óssea 20.000/mm3

Endoscopia digestiva alta 20.000-50.000/mm3

Broncoscopia 20.000-50.000/mm3

Trombocitopenia neonatal aloimune 30.000/mm3

Cirurgias de grande porte 50.000/mm3

Trombocitopenia por transfusões maciça 50.000/mm3

Bypass cardíaco 100.000/mm3

Neurocirurgia, cirurgia oftalmológica 100.000/mm3

Biópsia hepática 50.000-100.000/mm3


Procedimento invasivo em cirrótico 50.000/mm3

Instalação de cateter peridural, punção liquórica adulto

50.000/mm3

Extração dentária 50.000/mm3

Instalação de cateter venoso central 30.000-50.000/mm3

Punção lombar pediátrica 10.000-20.000/mm3

3. PLASMA FRESCO CONGELADO

O plasma fresco congelado consiste na porção acelular do sangue,

rica em fatores da coagulação e complemento. É obtido através de uma

unidade de sangue total centrifugado e totalmente congelado até oito

horas após a coleta. Deve ser armazenado a menos 20oC, com validade

de 12 meses. Uma vez descongelado, deve ser utilizado em até quatro

horas. Contém níveis de todos os fatores de coagulação, inclusive fator

V e VIII.

3.1. Indicações

Correção de defi ciências congênitas ou adquiridas;

Hemorragia em hepatopatia com défi cit de múltiplos fatores da

coagulação;

Tratamento da Púrpura Trombocitopênica Trombótica; Caogu-

lação Intravascular Disseminada; Síndrome hemolítico urêmica;

Na reversão de anticoagulantes cumarínicos;

Transfusão maciça (uma volemia em 24h) com sangramento

por coagulopatia.

3.2. Contraindicações

Sangramento sem coagulopatia;

Expansor volêmico;

Sepse, grandes queimados;

Tratamento de desnutrição; complemento de Nutrição Paren-

teral Total; aceleração do processo cicatricial.



Conferir os rótulos com a identifi cação do paciente;

O tempo máximo de infusão deve ser 1h;

Recomenda-se de 10-20 mL/Kg do paciente. Eleva em 20-30%

os níveis de fatores da coagulação. Deve-se levar em conta a do-

ença de base e o quadro clínico. A frequência de administração

depende da vida média de cada fator reposto.

4. CRIOPRECIPITADO

Contém os fatores VIII e XII, fi brinogênio, Fator de von Willebran

e fi bronectina, obtidos a partir da centrifugação do plasma fresco. Cada

unidade tem de 10 a 20mL, que deve ser armazenado em temperatura

inferior a 20oC negativos e tem validade de um ano.

4.1. Indicações de uso

Repor fi brinogênio em pacientes com hemorragias e défi cits

isolados congênitos ou adquiridos de fi brinogênio;

Repor fi brinogênio em pacientes com coagulação intravascular

disseminada (CIVD) e graves hipofi brinogenemias;

Repor Fator XIII em pacientes com hemorragias por défi cit

deste fator;

Repor fator de von Willebrand em pacientes portadores da do-

ença de von Willebrand;

Sangramento em pacientes urêmicos.


Deve ser administrado em sistema aberto com gotejamento li-

vre na dose empírica após descongelamento em ate 15min e

infusão imediata. Dose de 01 unidade para cada 10Kg do pa-

ciente. Verifi car a compatibilidade com o sistema ABO/Rh.



BRASIL. Ministério da Saúde. Agência Nacional de Vigilância Sani-

tária. Manual Técnico de Hemovigilancia. 3. ed. Brasília; 2003.

Webert K, Cook RJ, Sigouin CS, Rebulla P, Heddle NM. Th e risck of

bleeding in thrombocitopenic patients with acute myeloide leukemia.

Hematologica. 2006;91(11):1530-7.

Wandt H, Frank M, Ehninger G, Schneider C, Brack N, Daoud A, et

al. Safety and cost eff ectiveness of a 10 x 10(9)/L trigger for prophy-

lactic platelet transfusions compared with the traditional 20 x 10(9)/L

trigger: a prospective comparative trial in 105 patients with acute my-

eloid leukemia. Blood. 1998 May 15;91(10):3601-6.

Armand R, Hess JR. Treating coagulopathy in trauma patients. Trans-

fusion Medicine Reviews. 2003;17(3):223-31.

Longo DL, Jameson JL, Kasper DL, Hauser SL, Fauci AS, Braunwald

E. Harrison Medicina Interna. 16th ed. New York: Mcgraw Hill; 2009.

Lopes AC. Tratado de Clínica Médica. 2a ed. São Paulo: Rocca; 2009.


IV DISTÚRBIO HIDROELETROLÍTICO

Raphael Carvalho Sodré DuarteDiogo Maciel Silva Azevedo

1. HIPONATREMIA

Defi nida pelo sódio sérico inferior a 135mEq/L, a hiponatremia di-

lucional é a desordem do sódio mais comum na internação, devido a

quantidade de fl uídos de manutenção ou ainda reanimação que os pa-

cientes recebem, em geral ultrapassando suas necessidades diárias. Des-

se modo, a hiponatremia, de maneira geral, indica um excesso de água

livre, em vez de um défi cit real de sódio.

Os pacientes com hiponatremia dilucional apresentam uma concen-

tração sérica de íons cloreto (Cl-) normal ou próximo disso e um sódio

urinário elevado. A base do tratamento é a restrição de fl uidos, podendo

ser utilizado diurético.

Em pacientes submetidos a cirurgias eletivas, a hiponatremia no

pós-operatório normalmente se deve a administração excessiva de so-

luções endovenosas hipotônicas ou desprovidas de sódio, estimulando a

secreção de ADH e retenção de água livre de sódio, presente também

nos casos da síndrome pós ressecção transuretral de próstata.

A hiponatremia devido a redução real do sódio (Na) é menos fre-

quente, mas pode ocorrer, principalmente em pacientes sob uso crônico

de diuréticos associado à restrição dietética de sódio. Fístulas gastroin-

testinais proximais e dreno biliar são outras causas. Nessas situações,

ambos sódio e cloreto estão reduzidos no sangue e ainda encontra-se

uma baixa concentração urinária de sódio. A terapia é reposição oral ou

intravenosa.

Embora na maioria dos casos sejam assintomáticas, as manifestações


clínicas da hiponatremia podem incluir fraqueza, adinamia, anorexia, fa-

diga, vômitos, mal-estar, sonolência, confusão, convulsões e coma, além

das manifestações clínicas relacionadas à causa.

Nos casos de hiponatremia com níveis acima de 120mEq/L, deve-se

tratar com restrição de água livre, substituição da solução de hidratação

por uma com maior poder osmótico, deixando a correção com soluções

hipertônicas de NaCl reservadas apenas para hiponatremia < 120 mE-

q/L. Durante a correção evita-se um aumento do sódio superior a 0,5-1

mEq/L por hora na hiponatremia, para evitar a indução de mielinólise

pontina, principalmente nos pacientes com Na+ inferior a 120 mEq/L

por mais de 48h. Solução salina hipertônica a 3% costuma ser usada

para elevar o sódio acima de 120mEq/L em pacientes sintomáticos.

Deve-se atentar ainda para alguns confundidores na determinação

do sódio sérico. O principal é a hiperglicemia, que pode ocorrer na ceto-

acidose diabética e no estado hiperosmolar não cetótico.

As fórmulas abaixo são usadas para correção:

Glicose < 400 mg/dL: Na+ corrigido = Na+ mensurado + 0,016

x (Glicose – 100);

Glicose > 400 mg/dL: Na+ corrigido = Na+ mensurado + 0,024

x (Glicose – 100);

Os Fluxogramas 1 e 2 esquematizam estratégias para o diag-

nóstico e tratamento da hiponatremia.


Fluxograma 1: Diagnóstico etiológico da hiponatremia

Euvolemia

Na urinário <10 mEq/L: Perdas extra renais: Vômitos, diarreia, perda para 3º espaço, fistulas, sonda nasogástrica aberta.

Na urinário >20 mEq/L:Perdas renais: Diuréticos, diurese osmótica, insufi-ciencia adrenal, acidose tubular renal, nefropatias perdedoras de sal.

Hiperlipidemia hiperproteinemia

Sinais e sintomas de hipovolemia

Hipertonicidade(>295 mOsm/L)

Sinais e sintomas de hipervolemia

HiperglicemiaSorbitolManitolRadiocontrastes

Hipotonicidade(<280 mOsm/L)

Isotonicidade (280-295 mOsm/L)

Doenças do SNC: abscesso, infecçção, trauma, tumor, vascular

Doenças Pulmonares:pneumonia, abscesso, tuberculose, ventilação mecânica

Neoplasias: pulmão, mama, linfoma, rins, pancreas, sarcoma

SSIADH : Hiponatremia, euvolemia, sodio urinário elevado, ácido úrico baixo, tireoide e adrenal normais.

Ins. cardíaca, ins. renal aguda ou crônica, sind. nefrótica, gravidez

Pós-operatório: tratar dor e vômitos, não usar soluções hipotônicas. Investigação de doenças:Hipotireoidismo (TSH, T4 livre); Addison (corti-sol, cortrosina)HIV (sorologia) Polidipsia psicogênica

Medicações: diuréticos tiazídicos, antipsicóticos (clássicos e atípicos), antidepressivos (triciclicos, tetracíclicos e atípicos), Inibidores da recaptação de serotonina, estabilizadores do humor e anticonvulsi-vantes benzodiazepínicos, opioides, clorpropramida, clofibrato, ciclofosfamida, vincristina.

Osmolaridade (Osm = 2xNa + Glicose/18 + Ureia/6 Sódio sérico < 135 mEq/L)

Sódio sérico < 135 mEq/L


Fluxograma 2: Tratamento da hiponatremia

Reposição de sódio com solução hipertônica1) Cálculo do déficit de Sódio (Def Na):

- Homem: Def Na = 0,6 x peso x variação de Sódio desejada - Mulher: Def Na = 0,5 x peso x variação de sódio desejada

Obs.: Var. de sódio desejada = 3 mEq nas primeiras 3 h e de 9 mEq nas 21 h seguintes

2) Divide-se o resultado do Def de Na por 17 para obter o valor em gramas de sódio. Massa de Sódio (gramas) = Def Na/17

3) Volume de NaCl 3% a ser infundido (V):

V = Massa de Sódio (gramas) x 100 / 3

Atenção: Fazer dois cálculos. O primeiro para a variação de 3 mEq e o segundo para 9 mEq.

Tratamento hiponatremia hipotônica

Atenção: Correção do sódio sérico com limite de

0,5 a 1 mEq/hora ou até 12 mEq em 24 horas

Hipervolêmica:- Restrição hídrica de 800-1000ml em 24 hora. Pode-se associar Furosemida.

Euvolêmica: - Manifestações neurológicas graves (confusão, convulsão, rebaixamento)?

Hipovolêmica: -Soro hipertônico 3% [50 mL de Cloreto de sódio 20% + 450mL de Cloreto de sódio 0,9% de NaCL (513 mEq/L)]

Sim:- Soro hipertônico 3% (513 mEq/L)- Aumentar em 3 mEq o sódio sérico em 3 horas- Restrição hídrica, furosemi-da, avaliar necessidade de bloqueio do ADH, tratar causa de base- Corrigir mais 9 mEq de sódio nas próximas 21 horas

Não:- Restrição hídrica, furose-mida, avaliar necessidade de bloqueio do ADH, tratar causa de base


2. HIPERNATREMIA

Defi nida como a concentração sérica de sódio superior a 145 mEq/L,

representa um défi cit de água livre. Pode ser dividida em três grandes

grupos: Pacientes que não tem acesso à água, diabetes insípido e pacien-

tes com doença aguda grave. Determinada pela diminuição acentuada

do hormônio antidiurético, o diabetes insípido pode ocorrer nos trau-

matismos crânio-encefálicos e nas neurocirurgias; nas grandes perdas

insensíveis por febre prolongada, exercícios físicos intensos, queimadu-

ras ou perdas gastrintestinais como nas diarreias osmóticas.

O achado clínico predominante é a desidratação, evidenciado pelas

mucosas. Cursa também com sede, fraqueza muscular, confusão, défi cit

neurológico focal, convulsões e coma. A hipernatremia pode ainda oca-

sionar no Sistema Nervoso Central (SNC) ruptura vascular com san-

gramento cerebral, levando a sequela neurológica permanente. Em geral

o paciente desidratado apresenta um comprometimento neurológico

proporcional ao grau de osmolaridade sérica, sendo acima de 320mOs-

m/L com confusão mental, acima de 340mOsm/L em coma e acima de

360mOsm/L o paciente em apneia.

O encontro dos níveis de sódio superiores a 145 mEq/L defi ne hi-

pernatremia, mas não informa a sua etiologia. Nesse sentido é impor-

tante determinar a osmolaridade urinária, estimando sua osmolaridade

a partir da fórmula:

Osm Urinária = 2 (Na+ Urinário) + 2 (K+ Urinário).

Observe o Fluxograma 3.

Assim como na hiponatremia, a velocidade da correção é fundamen-

tal, sendo necessário que a reposição de fl uídos obedeça as seguintes

regras: Não corrigir acima de 1-2mEq/L por hora; fornecer 50% do

défi cit de água nas primeiras 12 a 24h e o restante nas 24h seguintes;


medir eletrólitos a cada 2h durante a reposição para verifi car e corrigir a

taxa; a hipernatremia crônica (acima de 48horas) assintomática deve ser

corrigida a uma taxa não superior a 0,5mEq/L por hora e não superior a

10mEq/L em 24 horas. Veja o tratamento no Fluxograma 4.

Fluxograma 3: Diagnóstico etiológico da hipernatremia

Hipervolêmico: avaliar uso excessivo de bicarbonato de sódio

Normo ou hipovolêmico: avaliar osmolalidade urinária

Urina hipotônica (<250 mosmol/L) Urina concentrada e com débito urinário < 500ml/dia

Diabetes insípidus: teste com vasopressina (ADH)

Perdas TGI e falta de acesso à água

Aumento da osmolalidade urinária: diabetes insípidus central

Pequena alteração da osmolalidade urinária:

diabetes insípidus nefrogênico

Etiologia: Trauma cranioencefálico, tumores do SNC, cistos, histiocitose, tuberculose, sarcoidose, aneurismas,

meningite, encefalite, Guillain-Barré e idiopático.

Etiologia: congênito, hipercalcemia, hipocalemia, doença cística

medular, lítio, demeclociclina, foscarnet e anfotericina.

Hipernatremia (sódio > 145 mEq/L) Determinação da causa:


Fluxograma 4: Tratamento da hipernatremia

Tratamento: Hipernatremia

(sódio >145)

Estado hemodinâmico: hipotenso e taquicárdico?

Sim: Soro fisiológico 0,9% IV até estabilização hemodinâmica.

Não: Hipernatremia acima de 48

horas assintomática?

Não: Reduzir sódio 0,5 - 1 mEq/h e no máximo de 12 mEq/24h.

Sim: Reduzir < ou = 0,5 mEq/L/hora

e < ou = a 10 mEq/L em 24 horas.

Tratamento com solução hipotônica

1) Cálculo da Variação esperada do sódio sérico a cada 1L de soro infundido Variação do Sódio = Na da infusão – Na sérico (com 1 L da solução) água corporal total + 1

- Valor do sódio em cada infusão: - Água corporal Total Soro Glicosado = 0 Homem: 0,6x peso (jovem) ; 0,5x peso(idoso)Cloreto de sódio 0,45% = 77 mEq/L Mulher: 0,5x peso (jovem) ; 0,45x peso(idosa)Cloreto de sódio 0,9% = 154 mEq/L

2) Cálculo do volume de reidratação em 24 h:Volume de reidratação = Variação desejada do sódio (10 ou 12 mEq) + Perdas insensíveis (1500mL) Variação do sódio (com 1 L da solução)

Identificar e tratar a causa


3. HIPOCALEMIA

Defi nida pela concentração sérica do potássio inferior a 3,5 mEq/L,

é bem mais frequente que a hipercalemia em pacientes hospitalizados.

A hipocalemia de origem extra renal ocorre de forma mais frequente

por oferta insufi ciente através da infusão de fl uidos sem potássio, mas

também pode ser encontrada em situações de sudorese profusa, diarréia e

vômitos. Durante vômitos ocorre hipocalemia, alcalose metabólica hipo-

clorêmica e acidúria paradoxal. Causas diversas de hipocalemia incluem

uso excessivo de diuréticos de alça, estenose de artéria renal, entre outros.

Suas variações só podem ser analisadas em conjunto com as modi-

fi cações da concentração hidrogeniônica. Tanto a hipo como a hiper-

calemia não signifi cam necessariamente excesso ou falta deste íon. Na

acidose pode ser encontrada alta concentração plasmática de potássio,

com potássio total normal, assim como sua baixa concentração na alca-

lose. Veja o diagnóstico da hipocalemia no Fluxograma 5.

Geralmente os pacientes são assintomáticos, mas podem apresentar

fraqueza, hipotensão postural, arritmias cardíacas, paralisia de muscula-

tura esquelética e lisa (íleo paralítico), tetraparesia fl ácida, hipoventila-

ção, parada cardiorrespiratória. No ECG, pode existir onda U, achata-

mento de ondas T e depressão do segmento ST.

Como arritmias agudas e potencialmente fatais são comuns com K+

< 3,0 mEq/L, a monitorização eletrocardiográfi ca contínua está justi-

fi cada, assim como o acesso venoso central para evitar fl ebite. Lembrar

que devido ao cotransporte renal de magnésio e potássio, a restauração

da normocalemia pode depender do estabelecimento de normomagne-

semia. Vide tratamento da hipocalemia no Fluxograma 6.


Fluxograma 5: Diagnóstico etiológico da hipocalemia

Dosagem de potássio urinário em 24 horas

< 15mEq (perdas extrarenais): Avaliar estado acido-básico

Acidose metabolica: perda de K pelo TGI

Alcalose metabólica: excesso de diuréticos em tempo remoto (não atual), vômitos excessivos.

> 15mEq (perdas renais): Avaliar gradiente transtubular de potássio (TTKG):TTKG= [k+]urina X Osm plasma

[k+]plasma X Osm urina

TTKG >4 :Avaliar estado acidobásico

TTKG < 2:-Diurese osmótica-Nefropatia perdedora de sal-Uso atual de diuréticos

Acidose metabólica:- Cetoacidose diabética- Uso de anfotericina- Acidose tubular renal tipo1 e tipo 2

Alcalose metabólica:Com hipertensão arterial?

Sim:-Hiperaldosteronismo-Síndrome de Liddles-Def. 11Beta-hidroxies-teroide desidrogenase

Não:-Hipomagnesemia-Excluir abuso de diurético-Síndrome de Bartter/Gittelman


Fluxograma 6: Tratamento da hipocalemia

Hipocalemia (K<3,5)

Avaliação do paciente: anamnese, exame fisico, Ionograma completo (Na, K, Mg, Ca), glicemia,

hemograma e eletrocardiograma.

Hipocalemia grave (K<3) ou Intolerância gastrointestinal ou perda gastrointestinal

(diarreia, vômitos ou fistulas)?

Sim

Reposição endovenosa: infusão 10-20 mEq/h durante 8-12horas

com KCl diluído.

Obs.: Respeitar limite de infusão de 40mEq/L em veia periférica. Diluição do KCl deverá ser em

soro fiológico a 0,45% . Se hipocalemia grave, monitorizarção

cardíaca e parâmetros clínicos.

NãoReposição via oral: Xarope de

KCl a 6% (8 mEq de K em 10ml de solução), 3x dia, 15ml antes

de cada refeição.

Ao atingir valores normais, manutenção de 40-80 mEq/dia.Persistencia da hipocalemia após 72horas da correção,

suspeitar de hipomagnesemia (corrigido com sulfato de magnésio 2-3g/dia

Determinação da causa


4. HIPERCALEMIA

Defi nida pela concentração sérica de potássio superior a 5 mEq/L, é

um distúrbio potencialmente grave, podendo levar a parada cardiorres-

piratória. As causas mais frequentes são acidose, hipoaldosteronismo,

insufi ciência renal e uso de medicamentos, entretanto existem inúme-

ras outras.

Os achados clínicos são inespecífi cos, podendo estar presente fraque-

za, adinamia, insufi ciência respiratória, paralisia ascendente e arritmias. Os

achados no ECG incluem onda T apiculada, achatamento de onda P, pro-

longamento do intervalo PR, alargamento do intervalo QRS, ritmo idio-

ventricular, formação de onda sinusoidal, fi brilação ventricular ou assistolia.

O tratamento visa três objetivos: Redução da concentração plasmá-

tica, preservação da condução miocárdia e redução do potássio corporal

total. Veja o seu tratamento no Fluxograma 7.

Causas de hipercalemia

Causas de hipercalemia:

Acidose metabólica

Dieta (raramente pode ser uma causa isolada)

Medicamentos: antiinfl amatórios não esteroidais, antagonistas dos receptores da angiotensina II (losartan, valsartan, irbesartan, candesartan), betabloqueadores, diuré-ticos poupadores de K (amilorida, espironolactona, triantereno), IECAs (captopril, enalapril, lisinopril, fosinopril, ramipril), suplementos de potássio, intoxicação digitá-lica, succinilcolina, heparina, trimetroprim (em alta dose), ciclosporina, pentamidina.

Hemólise

Hipoaldosteronismo hiporreninêmico

Iatrogenia (potássio endovenoso)

Insufi ciência adrenal (doença de Addison).

Insufi ciência renal aguda ou crônica com Clearance de creatinina menor que 15ml/min

Paralisia periódica hipercalêmica

Rabdomiólise

Síndrome da lise tumoral


Fluxograma 7: Tratamento da hipercalemia

Hipercalemia (K>5,5mEq/L)

Eletrocardiograma (ECG)

Alterações de ECG sugestivas de hipercalemia?- Onda T apiculada- Achatamento de onda P- Prolongamento do intervalo PR- Alargamento do intervalo QRS- Ritmo idioventricular- Formação de onda sinusoidal- Fibrilação ventricular ou assistolia

Sim:Glucanato de Calcio a 10%.Dilui-se em 100ml de cloreto de sodio ou soro glicosado e infunde por 2 a 5 minutos.

Obs.: Evitar se intoxicação digitálica

Repetir o ECG. Se as alterações persistirem, refaz o gluconato de calcio em 5-10 minutos. Caso não persistam, tratar a hipercalemia como sem alteraçoes de ECG.

Paciente urinando: Furosemida 1mg/kg IV de até 4/4h.Refratário a furosemida ou oligoanúricos com insuficiência renal: Sorcal, 30g diluidos em 100ml de manitol de 12/12h VO.Se hiperaldosteronenis-mo, fludrocortisona 0,1mg/d VO.

Pode-se associar a:-Bicarbonato de sodio 50 mEq (50ml da solução a 8,4%) injetado em 20 min até 4/4h. (melhor indicado se acidose, rabdomiólise ou parada cardiorrespiratoria devido ao K. Avaliar uso na presença de hipertensão arterial sistemica)-Beta-2-agonista: nebulizar com 10 gts de fenoterol /salbutamol até de 4/4h.Para manutenção, tratar como K abaixo de 6,1.

Buscar e tratar a causa da hipercalemia.

Refratário: Pode-se indicar diálise se hipercalemia grave ou paciente oligoanúrico.

K acima de 6,1mEq/L

K entre 5,5-6mEq/L

Não

Insulina 10U IV + 500ml de Soro glicosado a 10%

OBS.:Se o paciente apresentar hiperglicêmia significativa, administra apenas a insulina. Se o paciente apresentar hipoglicemia, administra glicose hipertônica isolada (glicose 50% 100ml IV).


5. HIPOCALCEMIA

Na hipocalcemia, o cálcio total está inferior a 8,5mg/dL ou cálcio

ionizado abaixo dos valores de referência. Pode ser dividida em hipocal-

cemia com paratormônio reduzido (quadros de hipoparatireoidismo) e

paratormônio elevado (hiperparatireoidismo secundário a diminuição

do cálcio sérico). As principais causas de hipoparatireoidismo no adulto

é a paratireoidectomia após tireoidectomias e a destruição autoimune

das glândulas.

Nos pacientes hospitalizados, está muito relacionada a grande ex-

pansão de volume plasmático, quelação ou falta de correção do cálcio

paralela a hipoalbuminemia.

A fórmula para correção do cálcio na hipoalbuminemia é:

Ca++ corrigido= Ca++ mensurado + 0,8 x (4,0 – albumina mensurada)

Os achados clínicos incluem parestesias, tetania, espasmo carpope-

dal, laringoespasmo, fadiga, irritabilidade, ansiedade, hiperventilação,

mialgias, espasmos musculares, rigidez muscular, sinais de Trosseau (com

a insufl ação de manguito no braço com 20mmHg acima da PA sistó-

lica durante 3min ocorre o espasmo carpal) e Chvostek (espasmos dos

músculos faciais com a percussão do nervo facial na região zigomática),

convulsões, parkinsonismo, distonias, hemibalismo, coreoatetoses, papi-

ledema, labilidade emocional, ansiedade, depressão, hiperpigmentação

da pele, dermatites e eczema, hipoplasia dentária e distúrbios da mine-

ralização dos dentes podem ocorrer. No ECG, pode existir prolonga-

mento do intervalo QT e arritmia. Veja o diagnóstico e tratamento nos

Fluxogramas 8 e 9 respectivamente.

Causas de hipocalcemia

Associada ao PTH diminuído

Agenesia da paratireóide

Destruição da paratireóide

Autoimune

Defeitos de função da paratireóide


Associado ao PTH aumentado

Defi ciência de vitamina D Metástases osteoblásticas

Resistência a vitamina D (raquitismo ou osteomalácia)

Síndrome do choque tóxico

Resistência ao PTH (Pseudo-hipopara-tireoidismo)

Hiperventilação

Medicações Doença aguda grave

Pancreatite aguda Lise tumoral maciça

Rabdomiólise

Fluxograma 8: Diagnóstico etiológico da hipocalcemia

HipocalcemiaDeterminação da causa:

Dosagem de P e Mg

P diminuído P aumentado: verificar função renal

Dieta deficiente em fósforo

Hipoparatireoidismo secundário: dosar

vitamina D e metabólitos

Alterada: IRC

Normal: dosar PTH

Calcidiol diminuído: dieta deficiente em vitamina D ou pouca exposição ao sol

Calcidiol normal e calcitriol diminuído: IRC e osteomalácia vitamina D dependente

PTH normal ou aumentado: pseudo-hipo-paratireoidismo (resistência ao paratormônio)

PTH diminuído: hipoparatireoidismo


Fluxograma 9: Tratamento da hipocalcemia

Hipocalcemia (Ca < 8,5 ou cálcio ionizável diminuído)

Presença de hipoalbuminemia? Só interfere na concentraçao do cálcio sérico total. Não

interfere no cálcio ionizável.Correção do Ca:

Ca corrigido= Ca sérico + 0,8x(4 - albumina)

Dosagem de P e Mg

Hipocalcemia assintomática: aumentar ingesta de cálcio para 1000mg/dia até normalizar. Pode-se usar formulações de cálcio, como o carbonato ou citrato de cálcio.

Hipocalcemia sintomática: 100-200mg de cálcio elementar IV, o que equivale a Gluconato de cálcio IV 1-2g , diluída em solução de dextrose ou salina, preferencial-mente via acesso central, durante 10 a 20 minutos.

Obs.: cada ml de Gluconato de cálcio a 10% tem 9 mg de cálcio elementar. Cloreto de cálcio, 27 mg de cálcio elementar.

Continuar com reposição lenta IV 0,5 - 1,5 mg/kg de cálcio elementar, retirada progressivamente e

instituída rerposição VO.

Repor vitamina D: calcitriol 0,25 - 0,5 ug ao dia

Mg diminuído:Repor com 2g de sulfato de magnésio (2 ampolas a 10% de 10ml) em 100ml de salina fisiológica em 10 minutos.

P elevado:Na DRC: prevenir doença óssea. Uso de quelante de fósforo, preferência pelo carbonato de cálcio. Repor calcitriol.Na síndrome da lise tumoral : ver tratamento à parte.


6. HIPERCALCEMIA

Defi nida como cálcio sérico maior que 10,5mg/dL e cálcio iônico

acima do valor normal. Sua principal etiologia é o hiperparatireoidismo

primário, o qual é ocasionado principalmente por um adenoma solitário

de paratireoide. Em pacientes internados com câncer, a hipercalcemia da

malignidade é o principal causador da hipercalcemia, podendo ocorrer

em até 10% dos pacientes portadores de neoplasia. Outras causas são:

Hiperparatireoidismo terciário, hipercalcemia hipocalciúrica familiar,

hipercalcemia secundária ao lítio, excesso de vitamina D (intoxicação

ou doenças granulomatosas que aumentam a hidroxilação da vitamina

D), tireotoxicose, insufi ciência adrenal, IRC com doença óssea adinâ-

mica, imobilização, feocromocitoma, vipoma, rabdomiólise na fase de

recuperação, doença de Paget e medicamentos (intoxicação por vitamina

A, síndrome leite-álcali, diurético tiazídico, teofi lina, antiestrogênicos,

ganciclovir e hormônio do crescimento).

Cerca de 50-60% dos pacientes são assintomáticos. Os demais po-

dem apresentar mal-estar, letargia, coma, fraqueza muscular, confusão,

anorexia, náuseas, vômitos, constipação, poliúria, polidipsia, difi culdade

de concentração, ansiedade, depressão, osteíte fi brosa cística (mais ca-

racterística do hiperparatireoidismo primário, ocorre reabsorção subpe-

riosteal das falanges distais). No eletrocardiograma, pode ocorrer encur-

tamento do intervalo QT e arritmias.

Na crise hipercalcêmica, onde há uma elevação expressiva dos ní-

veis de cálcio, a desidratação é intensa, associada à anorexia, náuseas,

vômitos, confusão mental e sonolência. Não há hipotensão devido ao

aumento do tônus vascular pelo cálcio. O diagnóstico está exemplifi cado

no fl uxograma 10 e o seu tratamento no Fluxograma 11.


Fluxograma 10: Diagnóstico etiológico da hipercalcemia

Hipercalcemia: Determinação da causa:

Dosar PTH

Indicações cirúrgicas:

a) cálcio sérico >1 mg/dL dos valores de normalidade

b) marcada hipercalciúria (>400mg/24h);

c) qualquer manifestação de hiperparatireoidismo primário (nefrolitíase, osteíte fibrosa cística, doença neuromuscular clássica).

d)Densidade óssea na coluna lombar, quadril ou extremidade distal do rádio que seja maior do que 2 desvios padrão abaixo do pico de massa óssea (escore-T < -2,5).

e) redução no clearance de creatinina acima de 30% em comparação a individuos pareados por idade.

f ) todos com idade < 50 anos.

g) pacientes para os quais a vigilância clínica não é desejada ou é impossivel.

Aumentado:Hipercalcemia da malignidade. Carcino-mas de pulmão e mama são os principais. Além destes, carcinomas de cabeça e pescoço, células renais, bexiga, etc.

Aumento de calcidiol: ingestão excessiva de vitamina D

Aumento de 1,25 dihidroxicolecalciferol: investigar linfoma e doenças granulomatosas. Nesses casos, atentar para possibilidade de tratamento com corticóides.

Diminuído:Dosar vitamina D e metabólitos

PTH aumentado: hiperparatireoidismo primário.

PTH diminuído: dosar peptídeo relacionado ao PTH (PTH-rp)


Fluxograma 11: Tratamento da hipercalcemia

Hipercalcemia (Ca sérico > 10,5 ou cálcio iônico aumentado)

Atentar para os fatores que influenciam na dosagem do Ca sérico: proteínas, gamopatias monoclonais, desidratação,

distúrbios ácido-básicos, modo de coleta.Em caso de hipoalbuminemia:

Ca corrigido= Ca sérico + (4 - albumina) x 0,8

Hipercalcemia confirmada:

Hidratação com soro fisiológico por volta de 300ml/hora. Deve-se fornecer de 4 a 6 L em 24 horas (varia conforme grau de desidratação e

comorbidades). Débito urinário entre 100-150mL/hora.

Associar pamidronato 90 mg IV durante 2-4horas OU ácido zolendrônico 4mg IV em 15minutos.

Na hipercalcemia grave (Calcemia > 14; cálcio iônico > 7 ou calcemia > 12 com sintomas):

associar Calcitonina 4-8U/kg IM ou SC de 12/12horas (reduz cálcio em <24horas).

Furosemida 20 - 40mg IV de 6/6 ou 12/12horas após hidratação.

Em caso de linfoma, mieloma, sarcoidose ou Ca de mama, pode-se fazer prednisona 1mg/kg

Refratários ao tratamento: Diálise peritoneal ou hemodiálise

sem cálcio no fluido


7. SOLUÇÕES DE INFUSÃO

Durante a internação, os pacientes recebem diferentes tipos de fl u-

ídos, seja para tratar hipovolemia ou apenas para repor as necessidades

diárias de fl uidos e sais. Cada fl uído tem um objetivo terapêutico distin-

to. Abordaremos os fl uidos na reanimação e manutenção.

7.1. Fluidos de reanimação

Utilizados para repor grandes volumes após perdas, seu bom resul-

tado depende da estimativa do volume perdido, da composição e dos

efeitos do fl uído reposto no sangue, no pH, respostas celulares e plaque-

tárias, assim como nas mudanças no fl uxo microvascular e na relação

oferta/consumo dos órgãos.

Os pacientes cirúrgicos podem se tornar hipovolêmicos devido a

perda de sangue, perdas gastrointestinais (vômitos, diarréia ou prepara-

ções intestinais) ou diminuição da ingestão, bem como as perdas insen-

síveis a partir de respiração, evaporação, ou cavidades corporais abertas.

O objetivo da ressuscitação é a expansão do plasma para garantir a

adequada perfusão e por conseguinte o fornecimento necessário de oxi-

gênio, preservando a função dos órgãos. Caso isso não ocorra, a hipoper-

fusão dos tecidos conduz ao aumento na produção de lactato, que pode

superar a capacidade orgânica de tamponamento, ocasionando acidose

metabólica.

A acidose metabólica inibe a coagulação, elevando o tempo de pro-

trombina e tempo de tromboplastina parcial ativada, assim como inibe

a agregação plaquetária. A acidose também acelera a falência de órgãos

e sistemas no organismo.

A terapia de reanimação volêmica visa atingir os seguintes parâme-

tros: PA sistólica acima de 120mmHg ou PA média acima de 70mmHg.

Débito urinário acima de 0,5mL/Kg/h. Défi cit de base inferior a 2 ou o


nível de ácido lático inferior a 2,5.

Na sepse deve-se infundir cristalóides para garantir uma pressão ve-

nosa central de 14mmHg e tranfusão de hemácias para uma hemoglobi-

na de 8g/dL, garantindo o suprimento de O2, mensurado por saturação

venosa central.

Em pacientes hipotensos vítimas de trauma, o ATLS (Advanced

Trauma Life Suport) recomenda a infusão imediata de 2L de cristaloides

em bolus. A persistência da hipotensão guia para o manejo de choque

hemorrágico.

7.2. Fluídos de manutenção

Utilizados para repor água, eletrólitos e calorias nos pacientes que

não conseguem suprir essas necessidades por conta própria. As calorias

são fornecidas por dextrose, evitando a gliconeogênese e retardando o

catabolismo muscular. A dextrose não deve ser usada em fl uídos de rea-

nimação pela possibilidade de diurese osmótica.

A ingestão média de água oscila entre 35-50mL/Kg/dia (ou 1mL/

Kcal/dia). Esses valores podem variar para mais ou menos dependendo

da patologia do paciente.

Tipos de fl uídos

Cristaloides:

Baratos, fáceis de armazenar, longa vida útil, baixa incidência de re-

ações adversas e efi cazes como fl uídos de manutenção, sem necessidade

de testes de compatibilidade especial. Os mais usados são o Ringer-Lac-

tato e o soro fi siológico, ambos isotônicos ao sangue.


O soro fi siológico (NaCl 0,9%) contem 154mEq/L e apresenta uma

pressão osmótica de 308mOsm/L, semelhante ao sangue, o que reduz a

incidência de um rápido deslocamento transcompartimental de fl uído

após infusão em grande quantidade.

Apenas uma pequena porção dos cristaloides infundidos permanece-

rá no intravascular. Dois terços irão para o intracelular e do terço restan-

te extracelular, 80% irão para o interstício e somente 20% permanecerá

no intravascular. Desse modo, pode ser necessária a administração de

grandes volumes para garantir a adequada perfusão. Numa situação de

perda de pressão oncótica, a administração em grandes quantidades de

uma solução salina de maior concentração do sódio e cloreto em com-

paração com o plasma pode resultar em acidose hiperclorêmica.

O Ringer-Lactato é composto por 130mmol/L de sódio, 4 mmol/L

de potássio, 3mmol/L de cálcio e 109mmol/L de cloro, além de lactato,

precursor do bicarbonato. A perda de eletrólitos e bicarbonatos ocorre

frequentemente, em casos de diarreia, por exemplo.

A administração de Ringer-Lactato repõe estas perdas. Entretanto,

como os demais cristaloides, apenas uma pequena parte do volume ad-

ministrado (25%) permanece no intravascular, sendo necessária a infu-

são de grandes volumes para manter a perfusão e a pressão arterial em

casos de hipovolemia.

A solução salina hipotônica (NaCl a 0,45%) com 75mEq/L de bi-

carbonato de sódio também pode ser utilizada na reanimação. Apresen-

ta uma concentração de sódio elevada, mas possui pouco cloreto, o que

evita a acidose hiperclorêmica.

As soluções hipertônicas foram estudadas na reanimação com a in-

tenção de que permaneçam em maior parcela no intravascular, e a infusão

em bolus mostrou-se segura em diversos tipos de pacientes. Apesar de seu

uso em pacientes com trauma cerebral ter se mostrado seguro, não houve

evidência de benefícios em relação ao uso de cristaloides isotônicos.


Colóides:

São constituídos de substâncias dispersadas em uma solução de

suspensão, de modo que exercem pressão oncótica. Diferentemente dos

cristaloides, permanecem no intravascular. Podem ser sintéticos, como

dextran, gelatina e hidroxietilamido, ou biológicos. O dextran é um po-

límero hidrossolúvel de glicose, sintetizado com o uso de uma enzima

bacteriana. Embora efi caz como expansor plasmático, seu uso em pa-

cientes vítimas de trauma ou cirúrgicos é limitado. Pode causar reações

anafi láticas, devido à formação de anticorpos que intermediam a libera-

ção de histamina e outros mediadores vasoativos. Promove insufi ciência

renal e coagulopatia em alguns pacientes.

Gelatina é uma proteína de grande peso molecular, formada pela

hidrólise do colágeno. É barata e apresenta poucos efeitos sobre a fun-

ção renal em comparação aos outros coloides. São menos efetivos como

expansores plasmáticos do que os demais coloides, que apresentam par-

tículas maiores. É facilmente excretada pelos rins e pode induzir reações

anafi láticas.

O hidroxietilamido é derivado de polímeros naturais de glicose.

Apresenta diversos tipos com pesos moleculares diferentes e graus de

hidroxietilação (proporção de moléculas de glicose submetidas à hidro-

xietilação, o que evita a degradação do polímero). O peso molecular e o

grau de hidroxietilação infl uenciam no metabolismo do hidroxietilami-

do, infl uenciando na farmacocinética e efeitos colaterais. Quanto menor

o peso in vivo, menor a discrasia sanguínea, assim como redução da

meia-vida. É um bom expansor plasmático e de baixo custo. Pode causar

reações anafi láticas, diminuição do hematócrito e efeitos anticoagulan-

tes, sendo esses efeitos dose dependentes.

Os coloides biológicos incluem sangue total, plasma fresco congela-

do e albumina. O sangue total é usado quando os hemoderivados não

estão disponíveis. O concentrado de hemácias, o primeiro hemoderi-

vado solicitado na maioria dos choques hemorrágicos, é um expansor

de hemácias em massa, mas não constitui num expansor do volume do


plasma. Já o plasma fresco congelado é um fl uido de reanimação para

expansão de volume, principalmente em queimaduras.

A principal vantagem dos hemoderivados é que na ausência de

hemorragia em curso, eles permanecem no intravascular. Como des-

vantagem, incluem o suprimento limitado de sangue, a aloimunização

(formação de anticorpos após a exposição a antígenos não próprios),

imunossupressão e infecção com risco de falência de órgãos e reações

transfusionais.

A albumina é uma proteína biologicamente ativa encontrada no

plasma. Na expansão de volume plasmático, apresenta as formulações

de 5% e 25%. O seu pequeno tamanho inviabiliza sua permanência in-

travascular durante o choque séptico, diminuindo sua efi cácia. É um

bom expansor plasmático para grandes volumes de paracentese (acima

de 5L), insufi ciência hepática aguda no estágio de pré-transplante e em

associação com antibióticos para a peritonite bacteriana espontânea.

Em pacientes de UTI com hipovolemia, queimados e hipoalbumi-

nemia, a albumina é tão segura quanto os cristaloides. Como desvanta-

gens, apresenta a possibilidade de edema pulmonar, propriedades anti-

coagulantes e o aumento no custo do tratamento, tornando a albumina

menos atrativa como fl uído de reanimação do que outros colóides. No

entanto, o uso generalizado da albumina persiste, principalmente em

transplantes hepáticos e em pacientes de cirurgia cardíaca.

7.3. Prescrição de fl uídos de reanimação e manutenção

Pacientes com grandes volumes de perdas sanguíneas em curso po-

dem requerer a administração simultânea de fl uídos de reanimação e

manutenção, os quais devem ser calculados. Fluídos de manutenção são

calculados através do peso e necessidades calóricas. A administração dos

fl uídos de reanimação continua até que a perfusão tecidual e a oxigena-

ção estejam adequadamente reestabelecidos.



Piper GL, Kaplan LJ. Fluid and Electrolyte Management for the Sur-

gical Patient. Surg Clin N Am. 2012;92(2):189-205.

Martins HS, Brandão Neto RA, Scalabrini Neto A, Velasco IT. Emergên-

cias Clínicas: abordagem prática. 5a ed. São Paulo: Manole; 2010.

Towsend Jr CM, Beauchamp RF, Evers BM, Mattox KL. Sabiston text-

book of Surgery: Th e biological Basis of Modern Surgical Practice. 18th

ed. Philadelphia: Saunders-Elsevier; 2008.

Barbosa AP, Sztajnbok J. Distúrbios hidroeletrolíticos. J Ped.

1999;75(2):223-33.

Sartoretto BTAC, Sartoretto STAC, Athayde MS, Gentile JKA, Ribeiro

Jr MAF. Hipercalemia: conduta na emergência. Emergência Clínica.

2010;5(22):10-3.

Perez JA, Gentile JKA, Forcina DV, Otero JM, Ribeiro Junior

MAF. Hipocalemia: conduta na emergência. Ver Bras Clin Med.

2010;5(25):114-7.

Gentile JKA, Haddad MMCB, Simm JA, Moreira MP. Hiponatremia:

conduta na emergência. Rev Bras Clin Med. 2010;8(2):159-64.


V DISTÚRBIO ÁCIDO-BÁSICO

Guilherme Tarso de Andrade AlvesDuanna Damaeska Nogueira

1. ESPECIFICAÇÃO DA GASOMETRIA ARTERIAL

GASOMETRIA ARTERIAL NORMAL

PH 7,35-7,45

PCO2 35-45mmHg

PAO2 70-90mmHg

Saturação de O2 >95%

Bicarbonato 22-26mEq/L

BE -3 a +3mEq/L

2. IDENTIFICAÇÃO DO DISTÚRBIO

PASSO 1

Determinar o distúrbio primário: se metabólico ou respiratório;

Analise o PH;

Analise PCO2 e HCO3.

PASSO 2

Determinar se há um distúrbio misto através do cálculo da res-

posta compensatória de acordo com a especifi cação a seguir.


DISTÚRBIO ALTERAÇÃORESPOSTA

COMPENSATÓRIA

MAGNITUDE DA

COMPENSAÇÃO

Acidose metabólica ↑HCO3 ↑PCO2 ↑HCO3- 1,0 -> ↑PCO2 1,3

Alcalose metabólica ↑HCO3 ↑PCO2 ↑HCO3- 1,0 -> ↑PCO2 0,7

Acidose respiratória aguda

↑PCO2 ↑HCO3- ↑PCO2 10 -> ↑HCO

3- 1,0

Acidose respiratória crônica

↑PCO2 ↑HCO3- ↑PCO2 10 -> ↑HCO

3- 3,5

Alcalose respiratória aguda

↑PCO2 ↑ HCO3- ↑PCO2 10 -> ↑HCO

3- 2,0

Alcalose respiratória crônica

↑PCO2 ↑ HCO3- ↑PCO2 10 -> ↑HCO

3- 5,0

ANION- GAP = Na+ – (Cl- + HCO3-) (8-12mEq/L)

3. ACIDOSE METABÓLICA

3.1. Defi nição

PH < 7,35 e HCO3

- < 22 mEq/L

3.2. Resposta compensatória

PCO2 Esperada = (1,5 X HCO

3-) + 8

3.3. Etiologia

Com Anion-Gap normal

Diarreia, fístula biliar, entérica ou pancreática;


Cetoacidose diabética;

Hipoaldosteronismo, acidose tubular renal (I, II e IV);

NPT, reposição excessiva de SF 0,9%.

Com Anion-Gap elevado

Acidose lática:

TIPO A (hipoperfusão tissular): isquemia mesentérica,

choques: séptico, cardiogênico, parada cardiorrespiratória,

anemia grave;

TIPO B ( não relacionadas a hipóxia): cetoacidose diabéti-

ca, insufi ciência hepática, neoplasias.

3.4. Clínica

Os sintomas são predominantemente da doença de base, no entanto

na acidose grave (pH<7,2), há consequências independentes da etiolo-

gia, principalmente os efeitos no sistema cardiovascular, como arritmias

ventriculares reentrantes e fi brilação ventricular, choque por vasodila-

tação excessiva, depressão miocárdica, diminuição do fl uxo sanguíneo

renal e hepático.

A hiperventilação compensatória é um importante sinal clínico,

com diminuição da força contrátil da musculatura respiratória e fa-

diga, acompanhada de dispneia progressiva, evolução para obnubi-

lação e coma.

3.5. Tratamento

O objetivo é defi nir a etiologia e corrigi-la. A reposição alcalina

deve ser utilizada para prevenir os danos cardiovasculares de uma aci-

demia severa.


Indicações do bicarbonato de sódio:

Acidose metabólica grave: pH < 7,1 e HCO3- < 10;

Uremia grave e intoxicações por salicilato, metanol e etilenoglicol;

Não está indicado de rotina na acidose lática e cetoacidose.

Reposições:

Infundir no máximo 60-100mEq nas primeiras 3-4h;

Défi cit de HCO3-: 0,3 x peso (kg) x BE (mEq);

Em situações de emergênca (PCR), é permitido a dose máxima

de 1mL/kg;

1 mL NAHCO3 8,4% (ampola de 10mL) = 1 mEq HCO

3 e

1 mEq Na+;

Risco da administração de NaHCO3: hiperosmolaridade, hiper-

natremia, redução do pH intracelular, edema agudo de pulmão.

4. ALCALOSE METABÓLICA

4.1. Defi nição

PH > 7,45 e HCO3

- > 26

4.2. Etiologia

Diuréticos, pós-hipercapnia, vômitos, sonda nasogástrica aberta,

diarreia originada do cólon, depleção severa de K+, hipercalcemia, hipo-

paratireoidismo, hiperaldosteronismo primário, Síndrome de Cushing,

administração iatrogênica de bicarbonato de sódio, antiácidos.


4.3. Clínica

Em casos de alcalose severa, haverá comprometimento da perfusão

cerebral e do miocárdio por vasoconstricção arteriolar; confusão mental,

convulsões, letargia, delirium. Predisposição a arritmias cardíacas. Obser-

va-se também estímulo da glicólise anaeróbica e aumento da produção

de ácido lático, tendo como consequência hipocalemia, hipocalcemia.

4.4. Tratamento

Tratar doença de base;

Manter paciente euvolêmico e normocalêmico;

Manter o HCO-3 < 40 mEq/L e pH < 7,55;

Na alcalose metabólica responsiva a volume, a terapia baseia-

se na correção do défi cit de volume extracelular com adequada

reposição de KCl se forem necessárias descontinuação dos diu-

réticos e a administração de bloqueadores H2 em pacientes com

SNG aberta;

A terapia para a alcalose metabólica não responsiva a volume,

inclui a retirada cirúrgica de tumores secretores de mineralo-

corticoides e bloqueio da ação da aldosterona com uso de Ini-

bidores da Enzima de Conversão da Angiotensina(IECA) ou

espironolactona.

5. ACIDOSE RESPIRATÓRIA

5.1. Defi nição

PH < 7,35 E PCO2 > 45 mEq/L


5.2. Etiologia

Anestesia;

Obstrução aguda da via aérea;

Intoxicação por drogas;

Asma, DPOC;

Doenças neuromusculares.

5.3. Formas de apresentação

Aguda:

pH < 7,35 com BE normal -- ↑PCO2 10 -> ↑HCO

3- 1,0

Crônica:

pH <7,35 com BE alto -- ↑PCO2 10 -> ↑HCO

3- 3,5

5.4. Tratamento

Tratar a causa básica;

Suporte ventilatório não invasivo (VNI) ou ventilação mecânica.

6. ALCALOSE RESPIRATÓRIA

6.1. Defi nição

PH > 7,45 e PCO2 < 35 mEq/L


6.2. Etiologia

Ansiedade (Hiperventilação);

Doenças pulmonares: Pneumonia e TEP;

Doenças intersticiais;

Doenças Neurológicas: AVE, Tumor, Trauma;

Sepse, Anemia severa, Altas Atitudes, Gravidez, Tireotoxicose;

Intoxicação por drogas: Salicilatos, Nicotina.

6.3. Formas de apresentação

Aguda:

↓PCO2 10 -> ↓HCO

3- 2,0

Crônica:

↓PCO2 10 -> ↓HCO

3- 5,0

6.4. Tratamento

Tratar a causa básica;

Suporte ventilatório não invasivo (VNI) ou Ventilação mecânica.


Évora PRB, Garcia LV. Equilíbrio Ácido-Base. Medicina (Ribeirão

Preto). 2008; 41(3):301-11.

Riella MC. Princípios de Nefrologia e Distúrbios Hidroeletrolíticos. 5a

ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan; 2010.

Atallah AN, Góis AFT, Gusukuma LW, Gianotto M. Manual Clínico

para o Médico Residente. São Paulo: Atheneu; 2009.


VI NUTRIÇÃO EM CIRURGIA

Alexandre Wagner e Silva DantasMatheus Oliveira da Silva

1. INTRODUÇÃO

No Brasil, segundo o IBRANUTRI, observa-se que a desnutrição

está presente em 48.1% dos pacientes internados, sendo 12.5% desnu-

trição grave. Associado a isso, a terapia nutricional ainda é pouco pres-

crita girando em torno de 7.3% dos pacientes (6.1% nutrição enteral e

1.2% nutrição parenteral).

A desnutrição está associada a maiores taxas de infecção de sítio ci-

rúrgico, retardo de cicatrização da ferida operatória, diminuição da força

tênsil de suturas, aumento na incidência de úlceras de pressão e deiscên-

cias, e prolongamento do tempo de internação hospitalar.

Dessa forma, a prevenção, reconhecimento e tratamento da desnutri-

ção podem prevenir complicações no pós-operatório imediato ou tardio.

Após o estudo do IBRANUTRI, o Ministério da Saúde recomen-

dou que as instituições devessem possuir Equipes Multidisciplinares em

Terapia Nutricional (EMTN). Desde então, vários protocolos tem sido

estabelecidos para acompanhamento nutricional hospitalar dos pacien-

tes internados.

A Terapia Nutricional Enteral (TNE) compreende um conjunto

de procedimentos terapêuticos para a manutenção ou recuperação do

estado nutricional do paciente, por meio da ingestão controlada de nu-

trientes.

A terapia nutricional enteral (TNE) é a primeira opção quando a

alimentação pela via oral não é possível porém, frequentemente, resulta


em oferta insufi ciente de energia, visto que inúmeros fatores podem le-

var a interrupção no fornecimento da fórmula enteral, tais como intole-

rância gastrointestinal (distensão abdominal, vômitos, diarreia) e jejuns

para exames e procedimentos.

2. TRIAGEM E AVALIAÇÃO NUTRICIONAL

A importância da triagem e avaliação nutricional é reconhecida pelo

Ministério da Saúde do Brasil, que tornou obrigatória a implantação de

protocolos para pacientes internados do Sistema Único de Saúde (SUS)

como condicionante para remuneração de terapia nutricional enteral e

parenteral.

2.1. Triagem de pacientes

A triagem nutricional tem o objetivo de reconhecer uma condição

outrora não detectada, o risco nutricional, para que sejam instituídas

medidas de intervenção nutricional precocemente.

Conforme recomendações da Sociedade Europeia de Nutrição Pa-

renteral e Enteral (ESPEN), devemos avaliar o risco nutricional obser-

vando os seguintes aspectos:

Perda Ponderal > 10% em seis meses ou > 5% em um mês ou

20% abaixo do peso ideal;

Alteração na consistência e horários de dieta (dieta enteral, pa-

renteral, limitações impostas por doenças cirúrgicas);

Ingestão nutricional inadequada (impossibilidade de ingerir ou

absorver a alimentação adequadamente por mais de sete dias).

2.2. Avaliação nutricional

Os pacientes identifi cados como em risco pela triagem nutricional


devem ser submetidos à avaliação nutricional para classifi car seu estado

nutricional e, posteriormente, planejar a Terapia Nutricional (TN).

Avaliação Global Subjetiva (ASG): diagnostica e classifi ca a

desnutrição crônica ou já instalada, avalia o percentual de perda

de peso nos últimos seis meses, modifi cação na consistência dos

alimentos ingeridos, sintomatologia gastrointestinal persistente

por mais de duas semanas, presença de perda de gordura sub-

cutânea e de edema. A perda de peso de 5% em um mês ou 10%

em seis meses pode ser utilizada como critério para diagnóstico

de desnutrição.

Exame físico nutricional: oferece uma perspectiva única da

evolução do estado nutricional. O exame físico pode fornecer

evidências das defi ciências nutricionais ou piora funcional, que

podem afetar o estado nutricional.

História dietética: os inquéritos dietéticos podem fornecer

informações, tanto qualitativas como quantitativas, a respeito

da ingestão alimentar. Dentre os métodos mais utilizados para

estimar a dieta, pode-se destacar o questionário de frequência

alimentar (QFA) e o recordatório de 24h (R24h).

Parâmetros Bioquímicos: (albumina, transferrina, pré-albumi-

na, proteína transportadora de retinol, contagem total de linfó-

citos, balanço nitrogenado). A albumina sérica é preditora de

morbimortalidade (infecção nosocomial; disfunção cardiopul-

monar, renal, hepática, neurológica). Albumina < 2.2 g/dL é um

marcador de estado catabólico e preditor de má evolução. Uma

limitação da albumina é sua meia vida de 21 dias. Já a transfer-

rina tem meia-vida de nove dias, porém só deve ser considerada

indicador do status proteico com o ferro sérico normal.


3. NECESSIDADES CALÓRICAS

3.1. Cálculo pela Equação de Harris-Benedict

Informa o Gasto Energético Basal (GMB), o qual deve ser multi-

plicado pelo Fator de Atividade (FA), Fator de Injúria (FI) e pelo Fator

Térmico (FT), a fi m de obter o Gasto Energético Total (GET).

GEB (Kcal)

Para mulheres: 655,1 + 9,5 x Peso (Kg) +1,8 x Altura (cm) – 4,7

x idade (anos);

Para homens: 66,5 + 13,8 x Peso (Kg) + 5 x Altura (cm) – 6,8

x Idade (anos).

Fator de Atividade

Acamado: 1,2;

Acamado + Móvel: 1,25;

Deambulando: 1,3.

Fator de Injúria

Paciente não complicado: 1;

Pós-operatório oncológico: 1,1;

Fratura de ossos longos: 1,2;

Sepse moderada: 1,3;

Peritonite: 1,4;

Politrauma sem reabilitação: 1,5;

Politrauma + Sepse: 1,6;

Queimadura: 30 a 50%: 1,7;

Queimadura 50 a 70%: 1,8

Queimadura 70% a 90%:2.


Fator térmico

38ºC: 1,1;

39ºC:1,2;

40ºC: 1,3;

41ºC: 1,4.

3.2. Regra Prática de Bolso

25 a 35 Kcal/Kg/dia;

Operações de médio e grande porte: 30-35 Kcal/Kg/dia;

Pacientes em estresse importante (SIRS moderada a grave,

sepse): 20-25Kcal/Kg/dia.

3.3. Distribuição das calorias em macronutrientes

1g de glicose = 4 Kcal;

1g de lipídeos = 9 Kcal;

1g de proteína = 4 Kcal.

Carboidratos: Em torno de 50% do GET (com cuidado em diabéti-

cos, pneumopatas).

Lipídeos: 30 a 40% do GET.

Proteínas:

Sem stress: 0,8 – 1,0 g/kg/dia.

Stress moderado: 1 a 1,5 g/kg/dia.

Stress grave: 1,5 – 2 g/kg/dia.

Renal crônico: <0,8g/kg/dia.

Pacientes submetidos a operações de médio e grande porte: 1,0

a 1,5g de proteínas/Kg de peso/dia.

Pacientes em estresse importante (SIRS moderada a grave,

sepse): 1,2 a 2,0g de proteínas/Kg de peso/dia.


4. DIETA VIA ORAL NORMAL

DIETAS INDICAÇÕES CARACTERÍSTICAS

Geral ou normalPaciente cuja clínica não exige modifi cação em nutrientes e consistência da dieta

Sem nenhuma restrição, deve preencher todos os requisitos de uma dieta equilibrada

Branda

Pacientes com problemas me-cânicos de ingestão e digestão que impeçam a utilização da dieta geral. É usada como transição para dieta geral

É restrita em frituras e alimen-tos crus, exceto os de textura macia. O tecido conectivo e a celulose estão abrandados por cocção ou ação mecânica, facili-tando a mastigação e digestão

Pastosa

Pacientes com difi culdade de mastigação e deglutição, em alguns pós-operatórios, casos neurológicos, insufi ciência respiratória, diarréias

Os alimentos devem estar em forma de purê, mingau, batidos ou triturados, exigindo pouca mastigação e facilitando a deglutição

Leve

Pacientes com difi culdade de mastigação e deglutição, em casos de afecções do trato digestório, em determinados preparos de exames, em pré e pós-operatórios

Líquida

Pacientes com difi culdade de mastigação e deglutição, em casos de afecções do trato digestório, em determinados preparos de exames, em pré e pós-operatórios

Utiliza alimentos de consistên-cia líquida na temperatura am-biente, que produzem poucos resíduos e são de fácil digestão

5. TERAPIA NUTRICIONAL ENTERAL (VIA ORAL OU SONDAS)

Se o intestino funcionar, use-o.

5.1. Indicações

Pacientes em pré-operatório com risco nutricional grave candi-

dato a cirurgias eletivas de médio e grande porte: Terapia nutri-


cional por 7 a 14 dias;

Risco nutricional:

Perda de peso > 10% em 6 meses;

IMC < 18,5 Kg/m2;

Avaliação subjetiva global = C;

Albumina sérica < 3mg/dL (sem evidência de disfunção hepá-

tica e renal).

Pacientes desnutridos submetidos a operações para tratamento

de câncer do aparelho digestivo e de cabeça e pescoço: Terapia

nutricional por 7 a 14 dias (deve ser continuada no pós-opera-

tório por 5 a 7 dias;

Operações de grande porte para ressecção de câncer, mesmo

não havendo desnutrição grave: Terapia nutricional por 5 a 7

dias (deve ser continuada no pós-operatório;

Ingesta oral comprometida (<60% das necessidades diárias por

7 a 10 dias);

Intubação orotraqueal;

Sequelas de Doença Encéfalo-Vascular associado à disfagia.

5.2. Vias de acesso

Oral

Por Sonda:

Naso/Orogástrica;

Naso/Oroenteral: duodeno ou jejuno;

Ostomias:

Esofagostomia Cervical;

Gastrostomia: Endoscópica Percutânea, convencional (à Stamm ou

Witzel). No caso de necessidade de acesso enteral por mais de seis se-

manas;

Gastrostomia com avanço ao jejuno;


Jejunostomia.

Fluxograma 1: Vias de Acesso ao Suporte Nutricional Enteral

5.3. Prescrição

Dietas Poliméricas: nutrientes íntegros, com ou sem lactose,

baixas osmolaridade, menor custo, hiperproteicas, hipercalóri-

cas suplementadas com fi bra;

Dietas Oligoméricas: hidrólise enzimática das proteínas, suple-

mentação de aminoácidos cristalinos, osmolaridade mais alta,

digestão facilitada, absorção intestinal alta. Essas são utilizadas

em situações em que o TGI está comprometido e em cirurgias

do TGI de grande porte como: enterectomias, gastrectomias;

Dietas Especiais: formulações específi cas para atender as neces-

sidades nutricionais diferenciadas de acordo com a patologia de

base (diabetes, hepatopatia);

Módulos: nutrientes isolados que são utilizados para comple-

mentar as dietas;

Imunonutrição: forma de alimentação artifi cial que objetiva a

renovação das células para resposta imune:

Nutrientes imunomoduladores: arginina, glutamina, ácidos

graxos ômega-3 e nucleotídeos;

Diminui complicações infecciosas e reduz internação em

pacientes com neoplasias digestivas que se apresentam ou

não desnutridos. Utilizada no pré-operatório pode dimi-

nuir morbidade, incluindo fístula anastomótica.

5.4. Complicações

5.4.1. Gastrointestinais

Diarreia: três ou mais evacuações com alterações da consistên-

cia durante 48h. Deve-se suspender ou diminuir a velocidade


de infusão e investigar a causa. Contaminação da dieta é rara.

Parasitoses intestinais e Colite pseudomembranosa devem ser

levadas em consideração;

Regurgitação: suspender infusão. Avaliar necessidade de pró-

cinéticos ou passagem pós-pilórica;

Estase gástrica: resíduo gástrico maior que 250mL duas vezes ou

500mL uma vez. Contraindica a TNE por via gástrica. Avaliar necessi-

dade de pró-cinéticos ou passagem pós-pilórica.

5.4.2. Metabólicas

Hiperidratação/desidratação;

Hiperglicemia/Hipoglicemia;

Alterações eletrolíticas: hipofosfatemia, hipomagnesemia.

5.4.3. Mecânicas

Erosão nasal/necrose;

Faringite/esofagite;

Ruptura de varizes esofágicas;

Obstrução do cateter;

Saída ou migração acidental do cateter.

5.4.4. Psicológicas

Ansiedade;

Depressão;

Monotonia Alimentar.


6. NUTRIÇÃO PARENTERAL

6.1. Indicações

Fístulas digestivas de alto débito;

Íleo paralítico prolongado;

Pancreatite fase aguda;

Síndrome do intestino curto descompensado ou fase adaptativa

inicial;

Paralelamente à NE quando essa for incapaz de fornecer o

aporte nutricional necessário (TNE insufi ciente por 5 dias).

6.2. Vias de administração

Periférica: não utilizamos em nosso serviço. Suporta soluções

de no máximo 800mOsm/L, resultando em um aporte protei-

co-calórico insufi ciente para indivíduos maiores de 45Kg. Uti-

lizam-se as veias antecubitais ou cefálica, com via exclusiva para

nutrição, examinando diariamente e trocando a cada 72h o local

de acesso;

Central: cateterização de veia jugular interna ou veia subclávia

ou dissecção venosa periférica, sendo o gotejamento da dieta na

veia cava superior. Suporta soluções de alta osmolaridade pelo

alto fl uxo sanguíneo.

6.3. Cuidados especiais

Distúrbios hidroeletrolíticos: hipofosfatemia (96%), hipo-

magnesemia (51%), hipocalcemia (26%), hiponatremia (11%).

Deve-se monitorizar e corrigir as alterações a fi m de prevenir

complicações maiores como falência respiratória, colapso car-

diovascular, rabdomiólise, convulsão, delirium;

Monitorização: balanço hídrico, eletrólitos (sódio, potássio,

magnésio, cálcio, fósforo), glicemia, colesterol total e frações,

triglicerídeos, ALT, AST, bilirrubina total e frações, pelo menos


uma vez por semana;

Glicemia: HGT 6/6 h. Nos casos de hiperglicemia optar por

controle com insulina regular e/ ou diminuição da velocidade

de infusão. Avaliar junto à Equipe Multidisciplinar de Terapia

Nutricional a modifi cação da composição da dieta;

Febre: nos casos de T ≥ 37.8oC e/ou ascensão inexplicada da

leucometria: suspender a dieta parenteral, retirar o cateter cen-

tral, realizar cultura da ponta do cateter e hemoculturas;

Suspensão da dieta: ao suspender a NP, deve-se iniciar infusão

de Soro Glicosado a 10% na mesma velocidade de infusão an-

terior a fi m de evitar hipoglicemias indesejáveis;

Troca do cateter venoso: preconizado quando da presença de

sinais locais ou sistêmicos de infecção.

Fluxograma 12: Passos para iniciar NPT

1°) Contactar o especialista em suporte nutricional parenteral para avaliação e elaboração de fórmula personalizada;

2°) Laudo Médico para Solicitação de Recursos e Condições Especiais (LMSRCE):

Preencher o LMSRCE, disponível no programa MV 2000, e imprimir uma via.

3°) Encaminhamento à Direção Geral e autorização pela Comissão de Suporte Nutricional Parental e Enteral:

Encaminhar o LMSRCE, devidamente preenchido, juntamente com a Fórmula da Nutrição Parenteral para a Direção Geral do HUOL a fim de ser autorizado pela

Comissão de Suporte Nutricional Parenteral e Enteral.



Waitzberg DL, Caiaff a WT, Correia MI. Hospital malnutrition: the

Brazilian national survey (IBRANUTRI): a study of 4000 patients.

Nutrition. 2001;17(7-8):573-80.

Franklin GA, McClave SA, Hurt RT, Lowen CC, Stout AE, Stogn-

er LL, et al. Physician-delivered malnutrition: why do patients receive

nothing by mouth or a clear liquid diet in a university hospital setting?

JPEN J Parenter Enteral Nutr. 2011 May;35(3):337-42.

ASPEN Board of Directors and the Clinical Guidelines Task Force.

Guidelines for the use of parenteral and enteral nutrition in adult and

pediatric patients. JPEN J Parenter Enteral Nutr. 2002 Jan-Feb;26(1

Suppl):1SA-138SA. Erratum in: JPEN J Parenter Enteral Nutr 2002

Mar-Apr;26(2):144.

Kreymann KG, Berger MM, Deutz NE, Hiesmayr M, Jolliet P, Kazan-

djiev G, Nitenberg G, van den Berghe G, Wernerman J; DGEM (Ger-

man Society for Nutritional Medicine), Ebner C, Hartl W, Heymann

C, Spies C; ESPEN (European Society for Parenteral and Enteral Nu-

trition). ESPEN Guidelines on Enteral Nutrition: Intensive care. Clin

Nutr. 2006 Apr;25(2):210-23.

Conselho Federal de Medicina. Associação Médica Brasileira. Projeto

Diretrizes. Terapia Nutricional no paciente grave; 2011.

Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Assistência a Saúde. Portaria

131, de 08 de março de 2005. Diário Ofi cial da União. 2005. Conceitua

Unidades de Assistência e Centros de Referência de Alta Complexi-

dade em Terapia Nutricional.

Koretz RL, Avenell A, Lipman TO, Braunschweig CL, Milne AC.

Does enteral nutrition aff ect clinical outcome? A systematic review of

the randomized trials. Am J Gastroenterol. 2007 Feb;102(2):412-29.


Zheng YM, Li F, Zhang MM, Wu XT. Glutamine dipeptide for par-

enteral nutrition in abdominal surgery: a meta-analysis of randomized

controlled trials. World J Gastroenterol. 2006;12(46):7537-41.

Grau T, Bonet A, Miñambres E, Piñeiro L, Irles JA, Robles A, Acosta

J, Herrero I, Palacios V, Lopez J, Blesa A, Martínez P; Metabolism,

Nutrition Working Group, SEMICYUC, Spain. Th e eff ect of L-al-

anyl-L-glutamine dipeptide supplemented total parenteral nutrition on

infectious morbidity and insulin sensitivity in critically ill patients. Crit

Care Med. 2011 Jun;39(6):1263-8.

Fisberg RM, Colucci AC, Morimoto JM, Marchioni DM. Food fre-

quency questionnaire for adults from a population-based study. Rev

Saude Publica. 2008;42(3):550-4.

Sociedade Brasileira de Nutrição Parenteral e Enteral. Triagem e Aval-

iação do Estado Nutricional. Projeto Diretrizes; 2011.

Raynaud-Simon A, Revel-Delhom C, Hébuterne X; French Nutrition

and Health Program, French Health High Authority. Clinical practice

guidelines from the French Health High Authority: nutritional support

strategy in protein-energy malnutrition in the elderly. Clin Nutr. 2011

Jun;30(3):312-9.

Skipper A. Refeeding Syndrome or Refeeding Hypophosphate-

mia: A Systematic Review of Cases. Nutrition in Clinical Practice.

2012;27(1):34-40.


VII ANTIBIOTICOPROFILAXIA

Raphael Carvalho Sodré DuarteRomena Leão Azevedo Catão

1. INTRODUÇÃO

Infecções da ferida cirúrgica representam atualmente a segunda

maior causa de infecções hospitalares (38%), e sua nomenclatura foi

substituída pelo termo infecções do sítio cirúrgico (ISC), pois, além de afe-

tarem o local próprio da incisão, a infecção também pode estender-se

para estruturas adjacentes e profundas. Estima-se que cerca de 2% a

5% dos pacientes submetidos a cirurgias extra-abdominais e cerca dos

20% que passam por cirurgias intra-abdominais desenvolvem infecção

do sítio operatório. De igual modo, pacientes com ISC apresentam

60% mais chances de internamento numa unidade de terapia intensi-

va (UTI), cinco vezes mais possibilidade de readmissão hospitalar e o

dobro da mortalidade, quando comparados a pacientes que não desen-

volvem ISC. Ademais, o custo de um paciente que desenvolve infecção

pós-operatória pode ser de 3 a 4 vezes maior que o custo de um paciente

sem infecção presente.

O Centro para controle e prevenção de doenças (Centers for disease

control and prevention – EUA) estabelece que são consideradas infecções

do sítio cirúrgico aquelas que ocorrem na incisão ou próximo ao seu

local, em até 30 dias após a data da cirurgia ou num tempo de até 1 ano

nos casos em que são colocadas próteses. Essas infecções dependem iso-

ladamente e/ou da interação entre diversos fatores de risco, tais como:

Técnicas assépticas e técnica do cirurgião;

A natureza e o número de microrganismos que usualmente

contaminam o sítio cirúrgico;

Condições inerentes ao paciente.

Nesse sentido, medidas que busquem diminuir esses índices e pro-


porcionar um pós-operatório de maior estabilidade e segurança para o

paciente têm sido discutidas, revisadas e implementadas.

As condições inerentes ao paciente podem ser exemplifi cadas por fa-

tores como obesidade, diabetes, tabagismo, etilismo e imunossupressão

e confi guram-se, muitas vezes, como fatores cuja intervenção pré-ope-

ratória não é possível. Dessa forma, este capítulo discutirá apenas fatores

normalmente modifi cáveis no período pré-operatório, seja relacionado

ao cirurgião, seja relacionado aos patógenos.

2. TÉCNICA ASSÉPTICA

Diversos procedimentos são realizados, tais como, o banho pré-ope-

ratório com sabões e sabonetes, aplicação de antissépticos na pele do

paciente, lavagem e apropriada colocação de luvas no cirurgião, uso de

equipamentos de proteção individual (máscaras, toucas, sapatilhas ci-

rúrgicas) e de materiais estéreis. Tudo isso para minimizar o contato

da fl ora bacteriana da equipe hospitalar e do próprio ambiente com o

paciente com a fi nalidade de atenuar as chances de ISC.

Princípios Gerais para redução de ISC.

PRINCÍPIOS GERAIS

Antissepsia da pele

Para assepsia pré-operatória da pele indica-se a clorexidina [é superior a iodo-povidina, pois a clorexidina NÃO é inativada quando entra em contato com o sangue].

Equipamentos de barreira

Recomenda-se o uso de gorros e toucas, máscaras, óculos de pro-teção, sapatilhas cirúrgicas, avental cirúrgico, luvas.

Higiene das mãos

Recomenda-se higienização com escovação das mãos e antebraços de toda a equipe cirúrgica com sabões degermantes em centro cirúrgico ou soluções aquosas alcoólicas, como a clorexidina em ambiente de UTI, quando a escovação não puder ser realizada.

Remoção de pelos

Promove um campo cirúrgico “limpo” e impede que pelos caiam sobre o sítio cirúrgico. Deve ser realizada imediatamente antes do procedimento cirúrgico, de preferência com tricótomo (máquina elétrica). Não se deve realizar antes disso. É inteiramente NÃO recomendada a prática de depilação, pois aumenta os níveis de ISC. Deve-se proceder com tricótomo.


Infecções pré-operatórias

Recomenda-se que qualquer infecção prévia do paciente seja tratada antes de se proceder com a cirurgia, especialmente em cirurgias de introdução de próteses. Nas circunstâncias em que a espera é inviável, quanto maior o tempo de cirurgia, maiores os ricos de ISC.

Controle glicêmico

Níveis de glicose maiores ou iguais a 200mg/dL estão associados com elevado risco de ISC’s. Aumentos progressivos de 50mg/dL no nível glicêmico estão correlacionados a maior mortalidade, pós--operatório mais longo e caro. No caso de infusão intraoperatória de insulina p/ controle da glicemia, é preferível o uso intravenoso (maior efi ciência) ao uso subcutâneo. O controle intraoperatório da glicose possui relação com menor risco infeccioso.

Controle da temperatura

Estudos mostram que a hipotermia é um fator de risco para ISC. Recomenda-se, pois, manutenção adequada da temperatura do paciente.

3. PROFILAXIA PARA MICROORGANISMOS QUE USUALMENTE CONTAMINAM O SÍTIO CIRÚRGICO

A classifi cação dos tipos de ferida cirúrgica durante o ato operatório

é prática cada vez mais importante por estar intrinsecamente associada

à administração da antibioticoprofi laxia e, em alguns casos, antibiotico-

terapia. Uma das classifi cações mundialmente utilizadas foi desenvolvi-

da pela Academia Nacional de Ciências e pelo Conselho Nacional de

pesquisa dos EUA, e se baseia no grau de contaminação microbiana da

ferida cirúrgica, classifi cando-a em quatro tipos: Limpa, limpa-conta-

minada, contaminada e suja. À medida que os níveis de contaminação

se elevam, há um aumento dos índices de infecção.


Índices de infecção do sítio cirúrgico.

Tipos de ferida

Defi nição Índices de ISC ¥

Limpa

Ferida cirúrgica não infectada, ausência de in-fl amação, preservação (sem violação) de vísceras dos tratos respiratório, digestivo, urinário e genital.

1.3 a 2.9%

Limpa-contaminada

Ferida cirúrgica em que ocorre violação dos tratos respiratório, digestivo, urinário ou genital, porém em condições controladas e discretas.

2.4 a 7.7%

Contaminada

Ferida primariamente traumática, recente e aberta. Ainda pode ocorrer quebra da técnica asséptica, infl amação aguda purulenta e/ou gros-seiro extravasamento do trato gastrointestinal.

6.4 a 15.2%

Suja

Feridas primariamente traumáticas, não recentes, com tecidos desvitalizados, vísceras perfuradas, ou envolvendo infecções clínicas. Tudo isso indi-cando que os patógenos infecciosos encontrados no campo operatório estavam presentes antes da operação.

7.1 a 40%

A antibioticoprofi laxia tem como objetivo primário prevenir infec-

ções do sítio cirúrgico através da diminuição da carga de patógenos du-

rante o ato operatório, cuja efi cácia é bem estabelecida. Estudos mostram

que o uso de antibióticos é um dos fatores que mais contribuem para

um pós-operatório de sucesso, com reduzidas infecções e custos hospi-

talares. Vale ressaltar, que existem parâmetros e etapas a serem seguidos

para que a administração de antibióticos seja efetivamente considerada

profi lática. Erros ou o não seguimento destas etapas pode resultar em

inefi ciência do processo ou em antibioticoterapia.

Diante disso, devem ser majoritariamente observados seis principais

pontos referentes à antibioticoprofi laxia:

Seleção do antibiótico;

Tempo adequado de administração da primeira dose antes do

ato cirúrgico;

Dose administrada;

A necessidade de nova dose durante o ato cirúrgico;


Tipo específi co de cirurgia que será executado;

Tipo de micro-organismo usualmente encontrado no sítio

operatório.

A antibioticoprofi laxia parenteral deve ser ministrada, idealmente,

através de dose única intravenosa (IV) na indução anestésica. Em ci-

rurgias prolongadas, cuja duração ultrapasse 4h ou cirurgias com consi-

derável perda sanguínea, devem ser ministradas doses intraoperatórias

adicionais a intervalos de 1 a 2 meias-vidas da droga em questão (am-

picilina/ sulbactam t1/2

de 4h; cefazolina t1/2

de 5 h; cefoxitina t1/2

de

3h; vancomicina t1/2

6 a 12h; metronidazol t1/2

6 a 8h), considerando

pacientes com função renal normal.

Se o antibiótico utilizado for Vancomicina, a infusão deve ser inicia-

da num tempo de 60 a 120 minutos antes da primeira incisão cirúrgica,

com o objetivo de diminuir as chances de ocorrer reações adversas pela

proximidade com o tempo de infusão do anestésico e para adequados

níveis do fármaco no tecido durante a incisão.

É importante salientar que o tempo de administração de dose deve

ser respeitado, isto é, o intervalo de 1 a 2 horas para a dose inicial deve

ser cumprido, já que administrações antes ou depois dessa janela tem-

poral deverão acarretar em maiores índices de ISC. Do mesmo modo,

diversos protocolos médicos demonstram que doses pós-operatórias são

usualmente desnecessárias e podem aumentar o risco de resistência dos

patógenos ao antibiótico.

Quanto à seleção do antibiótico, não é recomendado o uso inicial de

drogas de amplo espectro para a profi laxia de cirurgias rotineiras, tais

como ertapenem (Invanz®); cefalosporinas de terceira geração como a

cefotaxima (Claforan®), ceftriaxona (Rocephin®), cefoperazona (Ce-

fobid®), ceftazidima (Fortaz®, e outros), ceftizoxima (Cefi zox®), ou

cefalosporinas de quarta geração, exemplifi cadas pela cefepima (Maxi-

pime®). Esses fármacos têm elevado custo e muitas vezes são menos

efi cazes que cefalosporinas de primeira e segunda geração contra esta-

fi lococos. Ademais, o espectro de ação dessas cefalosporinas de 3º e 4º


geração abrange organismos raramente encontrados em cirurgias eleti-

vas. Estas drogas devem ser reservadas para o tratamento de infecções

graves, particularmente as que são causadas por organismos resistentes a

outros tipos de antibióticos.

Por isso mesmo, a vancomicina deve ser utilizada nos serviços em

que o Staphylococcus aureus e S. epdermidis resistentes à meticilina são

comuns agentes etiológicos de infecções pós-operatórias e em pacientes

previamente colonizados pelos MRSA (Methicillin-Resistant S. Aureus).

Alguns especialistas administram 15mg/Kg de vancomicina (para

pacientes com peso superior a 75kg), cuja dose máxima deve ser de 1.5g,

em regime de infusão lenta (90min. para 1.5 g).

Nas operações em que bacilos entéricos gram-negativos são comu-

mente encontrados, recomenda-se a associação de outros antibióticos,

tais como aminoglicosídeos (gentamicina, tobramicina, amicacina).

Seleção básica de antibióticos

Antibiótico Indicação

Cefazolina (1 to 2 g IV- cefalosporina de primeira geração)

Indicada para procedimentos limpos [é ativa contra estreptococos e estafi lococos susceptíveis a meticilina].

Cefuroxima (1.5 g IV – cefalosporina de segunda geração)

Tem amplo espectro e é indicada para cirurgias torácicas (cardíacas e não cardí-acas) e cirurgias ortopédicas

Cefoxitina (1 a 2g IV) e cefotetana (cefa-losporinas de segunda geração)

Procedimentos que possam envolver exposição de estruturas a microrganismos intestinais anaeróbicos (têm espectro mais amplo, incluindo anaeróbicos, quando comparados à cefazolina e cefuroxima). Algumas bactérias gram-negativas (como E. coli) tem se tornado resistentes à cefoxitina. Nesses casos, recomenda-se cefazolina + metronidazol (500mg IV) ou monoterapia com ampicilina-sulbactam.


Vancomicina (15 a 20mg/kg) ou clinda-micina (600 a 900mg) associada a fárma-cos com atividade contra gram-negativos (gentamicina, ciprofl oxacina, levofl oxaci-na ou aztreonam)

Pacientes com histórico de alergia a beta-lactâmicos (penicilinas e cefalosporinas)

Os tipos cirúrgicos específi cos, exemplifi cados por cirurgias gastroin-

testinais, geniturinárias, obstétricas e torácicas, possuem peculiaridades

específi cas dispostas cada qual, a seguir.

Antibioticoprofi laxia para cirurgia gastrointestinal

Tipo de operaçãoPatógenos comu-mente encontrados

Antibióticos recomendados

Dose recomendada para adultos antes da cirurgia*

Gastrointestinal •

Esofágica, gástrica e duodenal

Bacilos entéricos gram-negativos, co-cos gram-positivos

Alto risco Δ : Cefa-zolina◊

<80 kg: 1 g EV

≥80 kg: 2 g EV

Trato BiliarBacilos gram-nega-tivos entéricos, ente-rococos, clostrídios

Alto risco§: Cefa-zolina◊

<80 kg: 1 g EV

≥80 kg: 2 g EV

Colorretal

Bacilos gram-ne-gativos entéricos, anaeróbicos, ente-rococos

Cefoxitina◊ ou Cefotetana◊

1-2 g EV

ou Cefazolina◊<80 kg: 1 g EV

≥80 kg: 2 g EV

mais Metronidazol 0.5 g EV

ou Ampicilina-sul-bactam◊

3 g EV

Apendicect. Perfu-rada ou não¥‡

O mesmo indicado para Colorretal

Cefoxitina◊ ou Cefotetana◊

1-2 g EV

ou Cefazolina◊<80 kg: 1 g EV

≥80 kg: 2 g EV

mais Metronidazol 0.5 g EV

ou Ampicilina sulbactam◊

3 g EV

Δ Obesidade mórbida, obstrução esofagiana, diminuídas acidez gás-

trica e/ou motilidade gastrintestinal.


◊ Para pacientes alérgicos a penicilina e cefalosporinas, indica-se,

como alternativa, clindamicina associada a gentamicina, ou ciprofl oxa-

cino ou levofl oxacino, ou aztreonam.

§ Idade>70 anos, colecistite aguda, icterícia obstrutiva ou cálculos na

via biliar comum – colédoco.

¥ Não é recomendado o uso inicial de drogas de amplo espectro para

a profi laxia de cirurgias rotineiras (ver explicação acima).

‡ Para cirurgias em que ocorre perfuração de vísceras, a terapia geral-

mente se continua por cerca de 5 dias.

Antibioticoprofi laxia para cirurgias geniturinárias,

ginecológicas, obstétricas e de cabeça e pescoço

Tipo de ci-rurgia

Patógenos comu-mente encontrados

Antibióticos reco-mendados


Geniturinário

Cistoscopia (apenas)

Bacilos gram-ne-gativos entéricos, enterococos

Alto risco •:

Ciprofl oxacino500 mg PO ou 400 mg EV

ou Trimetoprim sul-fametoxazol (certo?)

1 DS tablete PO

CistoscopiaTrato uro-ge-nital inferior


Ciprofl oxacino500 mg PO ou 400 mg EV

ou Sulfametoxazol- Trimetoprim

1 DS tablete PO

Cirurgia aberta ou laparosc.◊


Cefazolina§<80 kg: 1 g EV

≥80 kg: 2 g EV

Ginecológica e obstétrica

Histerect. va-ginal, abdomi-nal- laparosc.

Bacilos gram-negati-vos entéricos, anaeró-bicos, Streptococcus do grupo B, enterococos

Cefoxitina§, Cefote-tan§ ou Cefazolina§

<80 kg: 1 g EV

≥80 kg: 2 g EV

ou Ampicilina sul-bactam§

3 g EV

Cirurgia cesa-riana

Semelhante a histe-rectomia

Cefazolina§<80 kg: 1 g EV ≥80 kg: 2 g EV


Abortos¥Semelhante a histe-rectomia

Doxiciclina 300 mg PO‡

Cirurgia de cabeça e pescoço

Incisões através da mucosa oral ou faríngea

Anaeróbicos, bacilos entéricos gram-nega-tivos, Staphylococcus aureus

Clindamicina 600-900 mg EV

ou Cefazolina 1-2 g EV

Mais Metronidazol 0.5 g EV

EV: Endovenosa; PO: oral; DS: double strenght

• Urinocultura positiva ou indisponível, cateteres pré-operatórios,

biópsia prostática transretal, introdução de próteses ou fatores de alto

risco do paciente (idade avançada, imunossupressão, anormalidades

anatômicas).

Δ Litotripsia por ondas de choque, ureteroscopia.

◊ Incluindo cirurgias renais percutâneas, procedimentos que aden-

tram no trato urinário e os que envolvem implante de próteses. Caso

ocorra manipulação de alguma porção do intestino, a profi laxia deve

decorrer de acordo com as orientações dadas para a cirurgia colorretal.

§ Pacientes alérgicos a penicilinas e cefalosporinas, uso alternativos

de: clindamicina com gentamicina, ou ciprofl oxacino, ou levofl oxacino

ou aztreonam.


Antibioticoprofi laxia para neurocirurgia, cirurgias oftálmicas, ortopédicas, torácicas

(não cardíacas) e vascular aberta

Tipo de cirurgiaPatógenos comu-mente encontrados


Dose recomendada para adultos antes da cirurgia

Neurocirurgia

S. aureus, S. epider-midis

Cefazolina<80 kg: 1 g EV

≥80 kg: 2 g EV

OU Vancomicina 1 g EV

Oftálmica

S. epidermidis, S. aureus, estreptoco-cos, bacilos entéricos gram-negativos Pseudomonas spp.

Gentamicina, Tobra-micina, Ciprofl oxa-cino, Gatifl oxacino levofl oxacino, Moxi-fl oxacino, Ofl oxacino ou Neomicina-grami-cidina-polimixinaB

Múltiplas gotas tópicas durante 2 a 24 horas

Cefazolina100 mg na subcon-juntiva

Ortopédica

S. aureus, S. epider-midis

Cefazolina Δ<80 kg: 1 g EV≥80 kg: 2 g EV

ou Cefuroxima Δ 1.5 g EV

ou Vancomicina Δ 1 g EV

Torácica (não cardíaca)

S. aureus, S. epider-midis, estreptococos, bacilos entéricos gram-negativos

Cefazolina<80 kg: 1 g EV≥80 kg: 2 g EV

ou Cefuroxima 1.5 g EV

ou Vancomicina 1 g EV

Cirurgia vascular aberta

Revasc. arterial aorta, incisões na virilha, ou introdução de enxertos e próteses

S. aureus, S. epider-midis, bacilos entéri-cos gram-negativos



Amputação de extremidades isquêmicas

S. aureus, S. epider-midis, bacilos entéri-cos gram-negativos, clostrídios




Δ Caso sejam utilizados torniquetes durante a cirurgia, o antibiótico

deve ser totalmente administrado antes que o torniquete seja infl ado.

◊ Practice guidelines for prophylaxis in vascular and interventional

radiology procedures. J Vasc Interv Radiol2010;21:1161.

Antibioticoprofi laxia para cirurgias cardíacas

Tipo de operaçãoPatógenos comu-mente encontrados



Cirurgia cardíacaStaphylococcus

aureus,

S. epidermidis


•

ou VancomicinaΔ

1 g EV

• Recomenda-se administração de dose adicional em pacientes que

tiveram by-pass removidos durante cirurgias cardíacas abertas.

No Hospital Universitário Onofre Lopes (HUOL), os antibióticos

rotineiramente utilizados estão expostos de acordo com as especifi ca-

ções a seguir.

ANTIMICROBIANOS

ACICLOVIR SÓDICO FA – 250mg – pó

ANFOTERICINA B FA – 50mg – pó

BENZILPENICILINA BENZATINA FA – 1.200.000UI – pó

BENZILPENICILINA POTÁSSICA FA – 5.000.000UI – pó

BENZILPENICILINA PROCAÍNA + BENZILPENICILINA POTÁSSICA

FA – (300.000UI + 100.000UI) – pó

CEFALEXINA CAP – 500mg

CEFAZOLINA SÓDICA FA – 1g – pó

CEFEPIMA FA – 2g – pó

CEFOTAXIMA12 FA – 1g – pó

CEFOXITINA SÓDICA FA – 1g – pó

CEFTAZIDIMA FA – 1g – pó

CEFTRIAXONA DISSÓDICA FA – 1g – pó – IV


CETOCONAZOL COM – 200mg

CLORIDRATO DE CIPROFLOXACINO

BOLS – 100mL (2mg/mL)COM – 500mg

CLORIDRATO DE CIPROFLOXA-CINO + DEXAMETASONA

FR/CGT – 5mL (3,5mg + 1mg)/mL – colírio

CLORIDRATO DE CLINDAMICINA CAP – 300mg

CLORIDRATO DE VANCOMICINA FA – 500mg – pó

CLOTRIMAZOL BG – 50g (10mg/g) – CREM

FLUCONAZOL FR – 100mL (2mg/mL)

FOSFATO DE CLINDAMICINA AMP – 4mL (150mg/mL)

GANCICLOVIR SÓDICO FA – 500mg – pó

ITRACONAZOL CAP – 100mg

LEVOFLOXACINOBOLS – 100mL (5mg/mL)COM – 500mg

MEROPENEM FA – 1g – pó

METRONIDAZOL BOLS – 100mL (5mg/mL)

MUPIROCINA BG – 15g (20mg/g) – CREM

NISTATINABG – 60g (25.000UI/g) – CREM VAGFR – 50mL (100.000UI/mL) – SUS oral

NORFLOXACINO COM – 400mg

OFLOXACINO FR/CGT – 5mL (3mg/mL) – colírio

OXACILINA SÓDICA FA – 500mg – pó

SOLUÇÃO ANTIMICÓTICA (SF) FR – 30mL – SOL tópica

SULFAMETOXAZOL + TRIMETOPRIMA

AMP – 5mL (80mg + 16mg/mL)COM – (400mg + 80mg)

SULFATO DE AMICACINA AMP – 2mL (250mg/mL)

SULFATO DE GENTAMICINA AMP – 2mL (40mg/mL)BG – 3,5g (5mg/g) – POM OFTFR/CGT – 5mL (5mg/mL) – colírio

TOBRAMICINA + DEXAMETASONA BG – 3,5g (3mg + 1mg)/g – POM OFT

2 Reserva terapêutica para peritonite bacteriana espontânea.


Bratzler DW, Houck PM. Antimicrobial prophylaxis for surgery: An

Advisory Statement from the National Surgical Infection Prevention

Project. Clin Infect Dis. 2004;38(12):1706-15.


Anderson DJ, Sexton DJ. Overview of control measures to prevent

surgical site infection. UpToDate. Disponível em: <http://www.upto-

date.com/contents/overview-of-control-measures-to-prevent-surgi-

cal-site-infection>

Anderson DJ, Sexton DJ. Epidemiology and pathogenesis of and risk

factors for surgical site infection. UpToDate Disponível em: <http://

http://www.uptodate.com/contents/epidemiology-and-pathogene-

sis-of-and-risk-factors-for-surgical-site-infection >

Bratzler DW, Hunt DR. Th e Surgical Infection Prevention and Sur-

gical Care Improvement Projects: National Initiatives to Improve

Outcomes for Patients Having Surgery. Clinical Infectious Diseases.

2006;43(3):322-30.

Classen DC, Evans RS, Pestotnik SL, Horn SD, Menlove RL, Burke JP.

Th e Timing of Prophylactic Administration of Antibiotics and the Risk

of Surgical-Wound Infection. Th e New England Journal Of Medicine.

1992;326(5):281-6.

Van Kasteren ME, Manniën J, Ott A, Kullberg BJ, de Boer AS, Gys-

sens IC. Antibiotic Prophylaxis and the Risk of Surgical Site Infections

following Total Hip Arthroplasty: Timely Administration Is the Most

Important Factor. Clinical Infectious Disease. 2007;44(7):921-7.


VIII TROMBOEMBOLISMO VENOSO

Diana Taissa Sampaio MarinhoDinarte César Sampaio MarinhoRicardo Luiz Oliveira Alves

1. INTRODUÇÃO

Tromboembolismo venoso (TEV) é o termo comumente emprega-

do para designar ambas as eventualidades (Trombose Venosa Profunda

- TVP e Embolia Pulmonar - TEP) indistintamente.

A obtenção de dados epidemiológicos dos eventos tromboembólicos

é um desafi o, em função das difi culdades de confi rmação diagnóstica,

fi cando sempre a impressão de que nem todos os casos são computados.

Com esta ressalva em mente, os estudos, em média, mostram uma inci-

dência de eventos tromboembólicos de 71 casos por 100.000 habitantes

por ano, dos quais dois terços constituem-se apenas de TVP e um terço

de TEP associado.

O TEV é responsável por aproximadamente 10% dos óbitos hospi-

talares. Além disso, o risco de TVP aumenta cerca de oito vezes em pa-

cientes internados. Dessa forma, sem profi laxia adequada, 40-60% dos

pacientes cirúrgicos e clínicos de alto risco desenvolvem TVP.

Quase todos os pacientes hospitalizados têm pelo menos um fator

de risco para TEV e cerca de 40% têm três ou mais fatores de risco.

Somente cerca de 1/3 dos pacientes hospitalizados com fatores de risco

para desenvolver trombose recebem profi laxia adequada.

Com a introdução dos métodos adequados de profi laxia, há uma re-

dução de 50% na incidência de TEV.


2. FATORES DE RISCO

A trombose intravascular ocorre quando um ou mais dos três com-

ponentes da chamada tríade de Virchow encontra-se alterado: Estase

venosa, dano do endotélio vascular, estado de hipercoagulabilidade.

Diversas condições clínicas, hereditárias ou adquiridas, atuam sobre

a tríade de Virchow e constituem os fatores de risco para os eventos

tromboembólicos de acordo com as especifi cações a seguir.

Fatores de risco relacionados à TEV

Adquiridos Hereditários

Idade avançada Defi ciência de antitrombina III

Obesidade Defi ciência de proteína C e S

Imobilização prolongada Protrombina mutante 20210-A

Neoplasias Fator V Leiden

Gravidez/puerpério Hiper-homocisteinemia

Reposição hormonal Disfi brinogenemia

Cirurgia/trauma Anticoagulante lúpico

Síndrome nefrótica Anti-cardiolipina

3. PROFILAXIA

Em pacientes cirúrgicos, a chance de desenvolvimento de trombo-

embolismo venoso (TEV) depende da idade do paciente, tipo de cirur-

gia e da presença de fatores de risco associados.


Fluxograma 13: Estratifi cação do risco de TEV [5]

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Seguem especifi cações da estratifi cação de risco:

Estratifi cação de risco tromboembólico e profi laxia recomendada [2]

RISCO PROFILAXIA

Baixo <10%Deambulação precoce. Profi laxia medicamentosa não indicada.

Intermediário 10-40%

Heparina não fracionada (HNF) 5000UI 12/12 Horas; enoxaparina 20mg 1x ao dia; dalteparina2500UI 1x ao dia; nadroparina 1900-3800UI 1x ao dia; ou fraxiparina 2850UI 1x ao dia

Alto 40-80%

HNF 5000 UI 8/8 horas; enoxaparina 40mg 1xAo dia; dalteparina 5000UI 1x ao dia; nadroparina 2850UI-5700 UI 1 x ao dia; oufraxiparina 2850UI 1x ao dia

3.1. Contraindicações a profi laxia

Absolutas

Hipersensibilidade às heparinas;

Plaquetopenia induzida por heparina;

Sangramento ativo.

Relativas

Cirurgia intracraniana ou ocular recente;

Coleta de LCR nas últimas 24 horas;

Diátese hemorrágica (plaquetopenia ou INR>1,5);

Hipertensão arterial não controlada (>180x110 mmHg);

Insufi ciência renal (clearence < 30 mL/ min);

Úlcera péptica.

3.2. Profi laxia com métodos mecânicos

Tipos

Meia elástica de compressão gradual;


Dispositivos mecânicos de compressão pneumática intermitente;

Bombas plantares.

Indicações

Risco de TEV aumentado com contraindicação à profi laxia

medicamentosa;

Alto risco: associação dos dois métodos (heparina e mecânico).

Contraindicações

Fratura exposta;

Infecção ou úlcera em membros inferiores;

Insufi ciência arterial periférica de membros inferiores;

Insufi ciência cardíaca grave.

3.3. Duração

A profi laxia deve ser mantida por 7 a 10 dias mesmo que o paciente

tenha alta ou volte a deambular;

Artroplastia e fratura do quadril: 4-5 semanas;

Artroplastia do joelho: pelo menos 10 dias;

Oncológica: 3-4 semanas;

Trauma: ate a recuperação.

Demais: 7-10 dias.

4. DIAGNÓSTICO

4.1. Apresentação clínica da TVP

Sinal de Homan; Sinal de Bandeira e Sinal de Bancroft;

Edema de membros inferiores (uni ou bilateral);


Assimetria entre as circunferências das panturrilhas/tornozelos;

Eritema e/ou dolorimento local;

Cordão varicoso palpável.

A seguir, especifi cações da probabilidade clínica de TVP.

Probabilidade clínica de TVP

CRITÉRIOS CLÍNICOS PONTOS

Câncer ativo 1

Paralisia, paresia ou imobilização de membros 1

Acamado por >3 meses ou cirurgia de grande porte nos últimos 3 meses 1

Empastamento localizado, ao longo do sistema venoso profundo 1

Edema da perna inteira 1

Edena de panturrilha 3cm maior que lado assintomático (medido 10 cm abaixo da tuberosidade da tíbia)

1

Edema confi nado a perna sintomática 1

Veias superfi ciais colaterais (não varicosas) 1

Diagnóstico alternativo pelo menos tão provável quanto TVP -2

PROBABILIDADE CLÍNICA TOTAL

Baixa 0

Intermediária 1-2

Alta 3-8

4.2. Apresentação clínica do TEP

Dispneia aguda;

Infarto pulmonar: Geralmente com dor torácica, hemoptise auto-

limitada. Mais frequente em idosos com doença cardíaca de base;

Cor pulmonale agudo (TEP maciço): Síncope, instabilidade he-

modinâmica e falência cardíaca;

Embolia pulmonar fatal pode ser o primeiro sinal de um TVP.


Seguem abaixo especifi cações da probabilidade clínica de TEP,

Probabilidade clínica de TEP

SCORE DE WELLS PONTOS

Evento prévio de TEV 1,5

FC >100 bpm 1,5

Cirurgia recente ou imobilização 1,5

Sinais clínicos de TVP 3,0

Diagnósticos alternativos menos prováveis do que TEP 3,0

Hemoptise 1,0

Câncer 1,0

PROBABILIDADE CLÍNICA TOTAL

Baixa 0-1

Intermediária 2-6

Alta 7-12,5

4.3. Exames complementares

D-dímero (método ELISA)

Exceto quando a probabilidade clínica é alta (pode estar ele-

vado em pós-operatório, trauma, sepse, neoplasia e infarto do

miocárdio). Importante para excluir TEV. Mas quando positivo

não confi rma.

97Seção I - Conhecimentos GeraisF

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Gasometria

Hipoxemia (PaO2<80mmHg), hipocapnia (PaCO

2<33mmHg)

e alcalose respiratória (pH>7,45).

Eletrocardiograma

Padrão S1Q3T3 (S proeminente em D1 e presença de Q e in-

versão de onda T em D3);

Sobrecarga de ventrículo direito.

Radiografi a de tórax (PA e perfi l)

Sinal de Westermark: diminuição do fl uxo sanguíneo (oligoe-

mia);

Corcova de Hamptom: imagem hipotransparente em forma de

cunha sobre o diafragma (infarto pulmonar);

Sinal de Palla: ingurgitamento da artéria pulmonar;

Derrame pleural.

USG com doppler

Exame de melhor custo-benefício. Excelente acurácia para os

casos proximais. Em pacientes sintomáticos pode ser a investi-

gação inicial.

Angio-TC

Negativa exclui TEP exceto quando a probabilidade clínica

pré-teste é alta, situação em que a investigação deve prosseguir.

Arteriografi a

Exame padrão-ouro, porém invasivo. Utilizado em casos em

que a investigação mostrou-se inconclusiva, formas graves, com

instabilidade hemodinâmica, mas com contraindicação para


trombolíticos, pela possibilidade de realização de trombectomia

por cateter.

5. TRATAMENTO

5.1. Heparinização plena

Heparina não fracionada, IV, 80UI/kg em bolus seguida por

18UI/Kg/hora de manutenção em bomba de infusão contínu-

a(BIC);

Heparina de baixo peso molecular, SC, 1mg/kg 12/12h ou

1,5mg/kg em tomada única diária não excedendo 180mg/dia.

5.2. Objetivos

Atingir TTPa de 60 a 80 segundos (1,5 a 2,5 vezes o valor basal);

Dosar TTPa de 6/6h;

Checar plaquetas entre os dias 3 e 5;

Suspender heparina após 4 ou 5 dias de terapia combinada com

warfarin se objetivo atingido;

Diluição padrão: 50UI/mL de SF 0,9%. Fórmula para ajuste da

BIC para esta diluição:

Velocidade de infusão (ml/h) = Dose de heparina desejada

(UI/kg/h) x Peso (Kg) / 50

Iniciar warfarin 5mg/dia. Objetivo: atingir INR entre 2,5-3.

Dosar TAP diariamente.

5.3. Duração

Fator de risco reversível:

TEV proximal: 6 meses;

TEV distal: 3 meses;


Fator de risco não reversível: 12 meses ou a vida toda.

5.4. Tromboembolismo Pulmonar (TEP)

Medidas iniciais

Suporte ventilatório: Hipoxemia deve ser tratada com oxigenio-

terapia por máscara e se necessário com ventilação mecânica;

Reanimação hemodinâmica: Pacientes hipotensos devem ser

tratados inicialmente com cristaloides e se necessário com ami-

nas vasoativas.

Trombolíticos

Indicações

Instabilidade hemodinâmica (indicação formal);

Disfunção de ventrículo direito (considerar);

Má oxigenação persistente (considerar).

Contraindicações

Hemorragia ativa;

Patologia intracraniana;

Cirurgia intracraniana prévia;

Cirurgia prévia com menos de 01 semana.

Dose do trombolítico

Estreptoquinase: dose inicial de 250.000 UI IV em 30 min,

seguida de infusão IV contínua de 100.000 UI/h por 24h.

RtPA (ativador do plasminogêneo tipo tecidual recombi-

nante): 100 mg IV em 2h.

Cirurgia (embolectomia)

Indicações

TEP maciço com contraindicação ao trombolítico;

Não resposta a trombólise e permanência da instabilidade

hemodinâmica.



Rizzatti EG, Franco RF. Tratamento do tromboembolismo venoso.

Medicina, Ribeirão Preto. 2001;34:269-75.

Geerts WH, Bergqvist D, Pineo GF, Heit JA, Samama CM, Lassen

MR, Colwell CW; American College of Chest Physicians. Prevention

of venous thromboembolism: American College of Chest Physicians

Evidence-Based Clinical Practice Guidelines (8th Edition). Chest.

2008 Jun;133(6 Suppl):381S-453S.

O’Connor MB, O’Sullivan E, Ni Laoire A, Buckley C, Bastaki H, Walsh

M, Jaff ar NA, Ni Shuilleabhain M. A re-audit of prevention of venous

thromboembolic disease in medical and surgical hospital patients in a

single university teaching hospital. Ir J Med Sci. 2012 Mar;181(1):159-

60.

Geerts WH, Pineo GF, Heit JA, Bergqvist D, Lassen MR, Colwell CW,

et al. Prevention of Venous Th romboembolism: Th e Seventh ACCP

Conference on Antithrombotic and Th rombolytic Th erapy. Chest.

2004;126:338-400.

Qaseem A, Snow V, Barry P, Hornbake ER, Tobolic T, Ireland B, et

al. Current Diagnosis of Venous Th romboembolism in Primary Care:

A Clinical Practice Guideline from the American Academy of Family

Physicians and the American College of Physicians. Ann Fam Med.

2007;5:57-62.


IX CHOQUE

Raphael Carvalho Sodré DuarteDiogo Maciel Silva Azevedo

1. INTRODUÇÃO

Choque é defi nido como um estado de hipoperfusão orgânica ge-

neralizada, ou seja, uma isquemia generalizada. As células não recebem

o aporte de oxigênio necessário para manter a homeostase. A perfusão

efetiva de um tecido depende do fl uxo sanguíneo total adequado e de

uma distribuição adequada deste fl uxo. Caso não seja revertido, tende

a evoluir para a síndrome de disfunção de múltiplos órgãos e sistemas

(presença de três ou mais comprometimentos orgânicos).

2. TIPOS DE CHOQUE

De acordo com o mecanismo predominante que originou a hipoperfu-

são orgânica generalizada, o choque pode ser classifi cado em 4 categorias:

2.1. Hipovolêmico

Ocorre redução do volume sanguíneo total em relação ao espaço vas-

cular total. Pode ser provocado por hemorragias ou perda de líquidos,

como ocorre em queimaduras e perdas para o extravascular.

2.2. Cardiogênico

Ocorre falência cardíaca.


2.3. Obstrutivo extracardíaco

Existe uma obstrução extra cardíaca que difi culta a circulação san-

guínea, como tamponamento, pneumotórax hipertensivo ou tromboem-

bolismo pulmonar.

2.4. Distributivo

Ocorre uma vasodilatação arteriolar e venosa, devido a uma perda

de controle vasomotor. Os choques sépticos, anafi láticos e neurogênicos

estão nessa categoria.

Os tipos de choque podem ainda ser divididos em hipodinâmicos,

quando ocorre uma diminuição do débito cardíaco e aumento da re-

sistência vascular periférica, e em hiperdinâmicos, quando ocorre um

aumento do debito cardíaco e diminuição da resistência vascular perifé-

rica. Os hipodinâmicos representam os hipovolêmicos, obstrutivos extra

cardíacos e cardiogênicos, enquanto o choque hiperdinâmico representa

os choques distributivos.

3. MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS

Os choques hipodinâmicos se apresentam como: fáscies de sofri-

mento, palidez cutaneomucosa, sudorese fria e pegajosa, taquicardia, ta-

quipnéia, com pulsos fi nos ou impalpáveis, oligúria e hipotensão arterial

(PA sistólica < 90mmHg).


Seguem os critérios para o diagnóstico.

Critérios empíricos para o diagnóstico de choque hipodinâmico

É necessário ter 4 dos 6 critérios:1) Fáscies de sofrimento ou alteração do estado mental2) Taquicardia (FC > 100 bpm)3) Taquipnéia (FR > 20 ipm)4) Base excess < -5 mEq/L ou lactato sérico > 4mM.5) Débito urinário < 0,5 ml/Kg/hora6) Hipotensão arterial (PA sistólica < 90 mmHg) por um período maior que 20 min.

Os choques hiperdinâmicos apresentam manifestações clínicas mais

variadas, dependendo da etiologia deste.

O choque séptico deve ser suspeitado na presença de um quadro

sugestivo de sepse, associado à disfunção orgânica e presença de hipo-

tensão arterial, não responsiva à reposição de fl uidos.

Antes da reposição volêmica, ele pode se apresentar como um cho-

que hipodinâmico, com o paciente apresentando os critérios descritos

para choque hipodinâmico. Após a reposição volêmica, entretanto, as

manifestações hiperdinâmicas aparecem, como pulsos amplos, PA di-

vergente, febre, taquicardia, taquipneia e com a PA surpreendentemente

baixa, inferior a 90 mmHg. Exames laboratoriais podem demonstrar

alteração do número de leucócitos e acidose lática (lactato > 4mM). Na

impossibilidade de dosagem do lactato, pode-se calcular o anion gap

(AG = Na+ – (Cl- + HCO3-), o qual poderá estar elevado (>15 mEq/L).

Seguem os critérios para sepse.

Critérios para sepse

Presença de um foco infeccioso provável somado a 2 ou mais dos seguintes: Temperatura axilar > 38ºC ou < 36ºC FC > 90 bpm FR > 20 imp ou PacO2 < 32 mmHg Leucocitose > 12000/mm3 ou leucopenia < 4000/mm3 ou bastonemia > 10%


No choque séptico, além desses critérios para sepse estarem preenchidos,

existe disfunção orgânica (oligúria, alteração do estado mental) e hipoten-

são arterial (PA sistólica <90 mmHg) não responsiva à reposição de fl uidos.

O choque anafi lático compreende uma reação alérgica, mediada

por IgE, desencadeada pela exposição a algum alérgeno. Pode ocorrer

lombalgia, prurido, lesões cutâneas tipo urticária, angioedema de face,

edema de glote, broncoespasmo e choque. O choque anafi lático é hiper-

dinâmico. Reverte-se com adrenalina e volume, podendo utilizar ainda

corticosteroides sistêmicos e anti-histamínicos.

O choque neurogênico se apresentará com o paciente com extremi-

dades quentes e FC tendendo a bradicardia. A terapêutica consiste em

ressuscitação volêmica e uso de aminas vasopressoras como noradrena-

lina ou fenilefrina.

Achados clínicos da hipoperfusão orgânica.

Sistema nervoso central Alteração no nível de consciência, delirium

Sistema cardiovascularHipotensão arterial, enchimento capilar lentifi cado, extre-midades frias, elevação dos níveis de lactato, taquicardia.

Sistema respiratório Taquipnéia, dispnéia, hiper ou hipoventilação, hipóxia.

Pele Pele pegajosa, fria, livedo reticular.

Sistema digestório/ fígado

Hipomobilidade, perda de função hepática, elevação das enzimas hepátias, elevação de bilirrubinas, íleo paralítico.

Rins Oligúria, azotemia, IRA, necrose tubular aguda.

HematológicoPlaquetopenia, alargamento dos tempos de coagulação, tendência à diátese hemorrágica.

4. OUTROS CHOQUES

• Choque por embolia pulmonar maciça

Há presença de turgência jugular, sopro de regurgitação tricúspide e

no ECG pode aparecer sinais de sobrecarga ventricular direita e padrão

S1Q3T3 (S proeminente em D1 e presença de Q e inversão de onda T


em D3). Agentes inotrópicos devem ser usados no início para manter o

débito cardíaco até o início de terapia trombolítica (rTPA). Em caso de

risco de complicações hemorrágicas (como presença de incisões recen-

tes), opta-se por embolectomia como terapia alternativa.

• Choque por tamponamento cardíaco

Suspeita-se principalmente após ferimentos por arma branca ou de

fogo próximos ao esterno. Apresentam hipotensão, abafamento de bu-

lhas, distensão de veias do pescoço e pulso paradoxal. O diagnóstico

é feito principalmente por ecocardiograma ou tomografi a helicoidal.

Pacientes com tamponamento cardíaco agudo necessitam de operação

imediata com incisão por esternotomia, mas em caso de perda súbita

dos sinais vitais, está indicada toracotomia por incisão submamária es-

querda, entre as costelas, pois permite um acesso mais rápido.

• Choque tireotóxico

Hiperdinâmico (alto débito cardíaco e baixa resistência vascular

periférica). Apresenta-se com taquicardia, taquipneia, terceira bulha e

sopro sistólico. A presença de bócio, exoftalmia e sintomas prévios de

tireotoxicose facilita o diagnóstico, sendo os pacientes em geral porta-

dores da Doença de Graves. O tratamento é através de propiltiouracil

em altas doses, lugol, prednisona e até betabloqueadores (estes últimos

usados quando a pressão estiver acima de 90mmHg.

• Choque mixedematoso

Hipodinâmico, com bradicardia sinusal, hipotermia e bradipneia. O

paciente apresenta história de hipotireoidismo com achados clássicos

da doença (pele seca, edema periorbitário, edema de mãos e pés, ma-

croglossia e refl exos tendinosos diminuídos. O tratamento inclui, além

das medidas para o choque, reposição dos hormônios tireoidianos com


levotiroxina (T4), liotironina (T3) ou os 2 associados.

• Choque adrenal (apoplexia adrenal) e choque hipofi sário

São semelhantes. A perda aguda dos efeitos dos glicocorticoides leva

a um choque hipodinâmico. Hiponatremia refratária e hipoglicemia são

achados frequentes. O tratamento se dá por reposição hormonal, utili-

zando-se hidrocortisona IV 100mg.

Intoxicações por drogas ilícitas ou medicamentos também são capa-

zes de levar ao choque. Em geral causam depressão miocárdica e vaso-

plegia. Em alguns desses choques, podem-se usar antídotos.

Antídotos para intoxicações por drogas ou medicamentos.

Droga Antídoto

Antagonistas do canal de cálcio Gluconato de cálcio

Betabloqueadores Glucagon

Benzodiazepínicos Flumazenil

Opioides narcóticos Naloxone

5. TRATAMENTO

Medidas gerais

Monitor cardíaco;

Oxímetro de pulso;

Oxigênio em mascara de Hudson;

Acesso venoso periférico com jelco n 16 ou 18. Em caso de

vítimas de trauma ou choque hemorrágico, instala-se 2 acessos

venosos periféricos;

Coleta de sangue para tipagem, bioquímica, hemograma, gaso-

metria arterial, enzimas cardíacas, lactato e PCR. Em determi-


nados casos, pode-se dosar hormônios tireoidianos e cortisol;

Na presença de insufi ciência ventilatória, deve ser intubado e

posto em ventilação mecânica (lembrando que pacientes com

instabilidade hemodinâmica não devem ser submetidos a uma

PEEP acima de 10cmH2O). A saturação deve estar acima de

92%;

A reposição de fl uidos é fundamental, mas não deve

ser feita se o paciente estiver congesto (ortopneia,

3º bulha, estertores pulmonares) ou hipervolêmico;

Cateter de Foley deve ser instalado para monitorização do dé-

bito urinário.

O cateter de Swan-Ganz ou cateter com mensuração de PVC

deve ser usado em todo paciente com doença cardíaca. Em pa-

cientes não submetidos à monitorização hemodinâmica invasi-

va, pode-se avaliar a resposta à reposição pela diurese (volume

adequado a partir de 0,5 mL/kg/h em adultos e 1 mL/kg/h em

crianças);

Aminas vasopressoras são indicadas em caso de choque refra-

tário a reposição volêmica, quando a PA sistólica estiver abaixo

de 80mmHg ou a PAM invasiva abaixo de 65-70mmHg. As

aminas vasopressoras mais utilizadas no choque são dopamina

e noradrenalina, as quais também tem efeito inotrópico. A do-

butamina é uma amina inotrópica, sem efeito vasopressor.

Drogas vasoativas.

Fármaco Faixa de dose Mecanismo de ação

Inotrópico

Dobutamina2-20 μg/kg/min

B1- adrenérgico

Dopamina (baixa dose) 5-10 μg/kg/min B1- adrenérgico, dopaminérgico

Epinefrina (baixa dose) 0,06-0,20 μg/kg/minB1 e B2 - adrenérgico, menor efeito Alfa

Vasoconstrictor e inotrópico

Dopamina (alta dose) >10 μg/kg/minA- adrenérgico, menor ef. dopa-minérgico

Epinefrina (alta dose) 0,21-0,42 μg/kg/min A - adrenérgico, menor ef. B1 e B2


Norepinefrina 0,02-0,45 μg/kg/min A - adrenérgico, menor ef. B1 e B2

Vasoconstrictor

Fenilefrina 0,2-2,5 μg/kg/min A- adrenérgico

Vasopressina 0,01-0,04U/min Receptor V1

Vasodilatador

Milrinone 0,4-0,6 μg/kg/min Inibidor da fosfodiesterase

Dopamina (dose muito baixa)

1-4 μg/kg/min Dopaminérgico

Nitroglicerina 0,05-5 μg/kg/min Formação de óxido nítrico

Nitroprussiato 0,25-10μg/kg/min Formação de óxido nítrico

• Tratamento da acidose Lática

A anaerobiose celular decorrente da carência de O2 origina o ácido

lático, cuja consequência é a acidose. Pode-se usar bicarbonato de sódio

venoso em pacientes com acidose lática e pH plasmático inferior a 7,1.

Os diferentes tipos de choques apresentam particularidades que me-

recem ser comentada a parte.

5.1. Choque hipovolêmico

O controle da via aérea é fundamental na abordagem inicial e se

existir evidências de rebaixamento de nível de consciência ou suspeita

de aspiração, indica-se o acesso defi nitivo à via aérea.

Nesse tipo de choque, deve-se defi nir o grau de perda, que são ao

todo divididas em 4 classes, conforme as especifi cações a seguir.


Perda estimada de líquido

Classe I Classe II Classe III Classe IV

Perda volêmica (ml) até 750 750-1500 1500-2000 >2000

Perda volêmica (% volume sanguíneo)

até 15% 15 - 30% 30-40% >40%

Pulso <100 >100 >120 >140

Pressão arterial Normal Normal Diminuída Diminuída

Frequência respira-tória

14-20 20-30 30-40 >35

Diurese >30ml/h 20-30ml/h 5-15ml/h Desprezível

Estado mentalLevemente

ansioso

Modera-damente ansioso

Ansioso, confuso

Confuso, letárgico

Reposição volêmicaEm geral não

necessitamCristalóide

Cristalóide e sangue

Cristalóide e sangue

Perdas na classe I apresentam poucas repercussões clínicas e em geral

não necessitam de reposição volêmica, com a volemia sendo restaurada

por mecanismos orgânicos compensatórios em até 24 horas.

Na classe II já ocorre aumento da FC e FR e diminuição da pressão

de pulso (diferença entre a PA sistólica e a PA diastólica).

Na classe III, existe uma perda sanguínea que pode atingir 2000mL.

Oligúria, rebaixamento do nível de consciência, taquicardia e taquipneia

acentuadas estão presentes. O tratamento já envolve reposição de crista-

loides e também concentrado de hemácias.

Na classe IV há uma perda superior a 2000 mL. Ocorre obnubilação

ou coma, diminuição da pressão sistólica e diastólica (esta ultima por

vezes não mensurável) e anúria. O tratamento envolve reposição com

cristaloides e concentrado de hemácias, além de intervenção cirúrgica.

O volume a ser administrado nos pacientes hemorrágicos geralmen-

te é 3 vezes o volume perdido, ou seja, para cada 1mL de sangue perdi-

do, infunde-se 3mL de cristaloide. De imediato, já se obtém 2 acessos


venosos periféricos e no adulto infunde-se 2000mL. Na criança, o valor

é de 20 mL/kg.

Em caso de necessidade de transfusão sanguínea, prefere-se trans-

fundir sangue tipo específi co, mas na ausência deste, opta-se pelo con-

centrado de hemácias tipo O. Em mulheres em idade fértil, sangue o

tipo O e Rh negativo.

Como complicações de reposição em grandes volumes, temos a hi-

potermia, coagulopatia e síndrome de compartimento do abdome. Nes-

ta última, os pacientes apresentam excesso de líquido dentro do abdo-

me, tipicamente líquido intersticial na parede do intestino, mesentério e

omento, podendo ocorrer também ascite e distensão de alças. O aumen-

to da pressão abdominal diminui o fl uxo sanguíneo para as vísceras do

peritônio e ocasionam disfunções orgânicas. Os sinais cincluem baixo

débito urinário, abdome tenso e desconforto respiratório.

O diagnóstico é confi rmado pela medição da altura da coluna de

urina acima da sínfese púbica. Altura acima de 20cm estão sob risco

e acima de 40cm necessitam em geral de intervenção para reduzir a

pressão intra-abdominal.

5.2. Choque cardiogênico

A principal causa é o infarto do miocárdio, mas as outras causas in-

cluem miocardiopatias, drogas, cirurgia, arritmias, valvulopatias e mio-

cardite aguda1.

Inicio com infusão de líquidos, objetivando Pressão Capilar Pulmo-

nar entre 16 e 18mmHg. Após isso, administra-se dobutamina e nora-

drenalina. Os pacientes devem ser monitorizados com cateter de Swan-

Ganz, quando indicado, pois é fato controverso na literatura.

Em caso do comprometimento isquêmico, o balão intra-aortico de

contrapulsação (BIAC) e a angioplastia primária podem ser salvadores.


Os trombolíticos são pouco efi cazes nesses casos. O BIAC é contrain-

dicado na insufi ciência aórtica e em doença arterial grave de membros

inferiores.

A angioplastia primaria é a melhor forma de salvar um choque por

IAM e está indicada em um tempo de dor de até 24 horas.

5.3. Choque séptico

Deve-se inicialmente infundir em média 5 litros nas primeiras 6 ho-

ras e aproximadamente 14 litros nas primeiras 72 horas.

Preconiza-se 1 litro de soro fi siológico a 0,9% em 15 a 20 minutos.

A seguir, infunde-se 1 litro de Ringer-Lactato. Caso a PAM, após essas

medidas, esteja inferior a 65mmHg, emprega-se as aminas vasopres-

soras, com noradrenalina sendo a droga de escolha. Em caso de refra-

tariedade ao uso da noradrenalina em altas doses, pode-se prescrever

vasopressina. Doses de glicocorticoides como a hidrocortisona podem

ser utilizados quando as aminas vasopressoras forem prescritas.

Deve-se puncionar um cateter venoso central para medida da PVC.

Se a noradrenalina for utilizada, deve-se instalar um cateter com aferi-

ção da PAM. Quando o paciente recuperar a hemodinâmica, alterna-se

infusões de Ringer-Lactato e infusões de coloides do tipo amido (pois

estes apresentam propriedades anti-infl amatórias, inibem a ativação en-

dotelial e inibem a coagulopatia provocada pelo endotélio).

Existe um protocolo de condução inicial de doentes com sepse grave

e choque séptico, ressuscitados nas primeiras 6 horas, chamado de tera-

pia guiada por metas. Nesse estudo, o tratamento é guiado por pressão

venosa central (PVC), pressão arterial média (PAM), débito urinário

e saturação venosa central (SvcO2). Dentro das primeiras 6 horas, as

seguintes metas devem ser atingidas:


Pressão arterial média = 65 mmHg;

Pressão venosa central = 8-12 mmHg;

Débito urinário = 0,5 ml/kg/h;

Saturação venosa de O2 = 70%.

Para o diagnóstico do agente infeccioso e posterior antibioticoterapia

e abordagem da fonte de infecção, obtém-se duas amostras de homo-

cultura (uma pelo acesso periférico e outra por acesso central). Culturas

de outros materiais poderão ser feitos com base na suspeita clínica. A

coleta, entretanto, não deve atrasar o início da antibioticoterapia. Após

o rastreio do agente causador, deve-se prescrever antibiótico empirica-

mente. O maior benefício ocorre quando iniciadas dentro da primeira

hora. Se existir focos de infecção passíveis de intervenção, a abordagem

cirúrgica deverá ser empregada, buscando a menos invasiva possível.

Os níveis glicêmicos controlados rigorosamente não demonstraram

benefício e aumentaram os índices de hipoglicemia. Objetiva-se apenas

uma glicemia menor que 180 mg/dL.


Fluxograma 16: Terapia guiada por metas para choque séptico

- O2 suplementar- Intubação orotraqueal e ventilação mecânica (se necessário) -CVC e cateter arterial

Sedação, paralisia (se em intubação orotraqueal) ou ambos

PVC < 8mmHg?(ideal da PVC entre 8 -12 mmHg).

Sim.PAM < 65 mmHg ou > 90 mmHg?

(ideal da PAM entre 65 e 90mmHg).

Sim. SvO2 < 70%?

(ideal da SvO2 acima de 70%).

SimTodas as metas atingidas?

-Pressão arterial média = 65-90 mmHg-Pressão venosa central = 8-12 mmHg

-Débito urinário = 0,5 ml/kg/h-Saturação venosa de O2 = >70%

Não:Bolus 500ml de cristalóide

em 30 min

Não: Drogas vasoativas

< 65: Vasopressoras (dopamina ou norepinefrina)

>90: vasodilatadores (nitroglicerina ou nitroprussiato)

Não:Transfusão até hematócrito igual

ou superior 30%.Se SvO2 permanecer < 70%:

inotrópicos.

NãoSim:

admissão hospitalar



Towsend Jr CM, Beauchamp RF, Evers BM, Mattox KL. Sabiston text-

book of Surgery: Th e biological Basis of Modern Surgical Practice, 18th

ed. Philadelphia: Saunders-Elsevier; 2008.

Martins HS, Brandão Neto RA, Scalabrini Neto A, Velasco IT.

Emergências Clínicas: abordagem prática. 5a ed. São Paulo: Manole;

2010.

Katzung BG. Farmacologia básica e clínica. 9a ed. Rio de Janeiro: Gua-

nabara Koogan; 2006.

119Seção II - Procedimentos

SEÇÃO II

PROCEDIMENTOS

Aquele que trabalha com as mãos é um operário. Aquele que trabalha com

a cabeça e as mãos é um artesão.

São Francisco de Assis


X MANUSEIO DE DRENOS, SONDAS E FIOS

Marília Daniela Ferreira de CarvalhoClarice Matias de MedeirosHeitor Giovanni LopesMarcelo GalloMayara Rayssa Dantas Borges

1. DRENOS

1.1. Introdução

Drenagem é o ato de retirada de líquido de uma cavidade (abscessos)

ou prevenção de complicações em diversas cirurgias, nos grandes deslo-

camentos ou ressecções de tecidos.

1.2. Tipos de drenos

Drenos mais utilizados pelo serviço:

Dreno de Penrose – É uma lâmina de látex, oca, fl exível, macia,

com vários tamanhos e larguras. Funciona por capilaridade;

Dreno tubulolaminar de Waterman – Dreno que combina as

características dos tubulares e laminares. Pode ser confecciona-

do através da introdução de um dreno tubular (Foley, Nelaton,

Malecot etc.), mais rígido, através de um dreno laminar (Penro-

se). É um tipo de dreno que oferece mais efi cácia na drenagem

ao realizar a retifi cação do trajeto ao mesmo tempo em que ofe-

rece proteção às vísceras e vasos.


1.3. Indicações

Quando o fl uxo do vazamento for maior que a absorção espon-

tânea;

Processos infecciosos ou necróticos não passíveis de remoção

integral (abscessos hepáticos ou necroses teciduais);

Em geral, os drenos túbulo-laminares são mais indicados para a

drenagem de secreções espessas;

Os drenos podem ser utilizados de forma profi lática como

“sentinelas”, em situações de anastomoses que possuem chance

razoável de deiscência. Ex.: anastomose pancreato-jejunal, na

gastroduodenopancreatectomia.

Observação:

Não se deve drenar de rotina cirurgias como: colecistectomia,

colectomias, esplenectomia, histerectomia, anastomoses gástri-

cas e intestinais em que não se espera a drenagem de secreções,

salvo em complicações vigente ou risco destas.

1.4. Cuidados gerais e manutenção da drenagem

O cirurgião deve prescrever os cuidados com o dreno, como

nível de pressão negativa indicada, necessidade de irrigação e

trocas de curativo no ponto de saída;

É fundamental que seja anotado o volume e o aspecto da secre-

ção drenada;

Os drenos podem ser cobertos por curativos com gaze ou com-

pressa ou exteriorizados em bolsas adesivas à pele ou recipientes

de diferentes formatos;

A largura e o comprimento do dreno devem ser proporcionais

à loja a ser drenada;

Deve ser escolhido um ponto de declive para uma drenagem

efi caz;

Observar e mobilizar o dreno evitando depósitos de fi brina que

possam ocluir seu lume;


O orifício de passagem do dreno deve ser amplo e o dreno deve

ser posicionado à menor distância da loja a ser drenada;

Ao longo de seu trajeto, deve-se evitar que o dreno esteja em

contato com alças intestinais e vasos sanguíneos;

A extremidade distal do dreno deve ser fi xada à borda do ori-

fício cutâneo com o fi o inabsorvível, evitando escapes internos

ou externos;

Os recipientes aos quais os drenos estão ligados devem ser es-

vaziados sempre que estiverem com metade de sua capacidade.

Tal fato deve ser explicado à equipe de enfermagem responsável

pelo paciente;

Os drenos terapêuticos devem ser removidos assim que a dre-

nagem cessar ou quando o volume de 24h for menor que 20 a

50 mL. Algumas vezes o dreno persiste drenando e é mantido

por mais tempo para orientar a formação de uma fístula;

O dreno pode ser removido de uma só vez, quando da conclu-

são do processo de drenagem.

1.5. Técnica geral

O dreno deve ser exteriorizado por contra-abertura e não ser

colocado através da incisão principal;

A incisão da pele deve propiciar uma cicatriz estética, através

das linhas de força;

O dreno deve ser longo o necessário para não fi car comprimido

e pequeno o sufi ciente para não haver evisceração;

Deve-se evitar a abertura nas paredes laterais e posterior do ab-

dome, devido a difi culdade de manipulação, espessura da parede

abdominal e desconforto ao paciente;

A distância entre o local a ser drenado e a contra-abertura na

parede abdominal deve ser direta e menor possível, evitando

trajetos sinuosos e desnecessários;

A sutura e a fi xação na parede, com fi o inabsorvível, evitarão a

saída ou a perda do dreno.


1.6. Complicações

Os drenos não são isentos de complicações, podendo produzir uma

série de situações desagradáveis, como:

Erosões para intestinos ou vasos sanguíneos, fístulas, hemorra-

gias e aderências, que podem levar a obstrução intestinal;

Hematomas, retração da ferida ou herniação pelo orifício de

drenagem;

Contaminação intra-abdominal e da ferida operatória.

2. SONDAS

2.1. Introdução

Sondas ou cateteres são instrumentos em forma de tubo introduzidos

nas cavidades naturais do corpo com fi nalidade exploratória, diagnóstica

ou terapêutica. São vários os tipos de sondas e/ou cateteres, assim como

as funções que desempenham.

2.2. Cateteres Vasculares (CV)

2.2.1. Tipos:

Periféricos (CVP): cateteres curtos introduzidos nas veias das

extremidades;

Centrais (CVC): cateteres que são introduzidos em vasos cali-

brosos que se dirigem à veia cava superior ou inferior.

2.2.2. ISRC (Infecção sanguínea relacionada ao cateter):

É a principal causa de infecções nosocomiais;


Principais microorganismos: Staphylococcus epidermidis e Sta-

phylococcus aureus. Pseudomonas aeruginosa e Candida albicans

em imunosuprimidos;

Diagnóstico defi nitivo é realizado através da identifi cação do

microorganismo na cultura da ponta do cateter e hemocultura.

2.2.3. Fatores de risco para ISRC:

Cateterização por períodos prolongados;

Cateter de material trombogênico;

Manipulação frequente do cateter;

Técnica de antissepsia inadequada durante inserção e manuten-

ção do cateter;

Localização inapropriada do cateter;

Uso de cateteres de múltiplos lumes.

2.2.4. Estratégia de melhoria contínua � Anvisa:

Higienização das mãos;

Precauções de barreira máxima: higienização das mãos, uso

gorro, máscara, avental, luvas e campos estéreis que cubram o

paciente;

Preparo da pele com clorexidina;

Seleção do sítio de inserção de Cateter Venoso Central (CVC):

utilização da veia subclávia como sítio preferencial para CVC

não tunelizado;

Revisão diária da necessidade de permanência do Cateter Ve-

noso Central (CVC), com pronta remoção quando não houver

indicação.

2.2.5. Cuidados gerais CVs:

Anotar a data e hora da inserção do cateter;

Obedecer às regras de antissepsia na inserção e manutenção do

cateter;

Usar luvas estéreis quando inserir ou trocar o curativo de um cateter;


Aplicar curativo seco e estéril e trocá-lo diariamente ou quando

necessário;

Inspecionar o local da inserção do cateter e removê-lo se houver

suspeita de infecção;

Em caso de suspeita de ISRC;

§ Ao retirar o cateter, observar se este se encontra íntegro, pois pode

ocorrer quebra, permanecendo resíduos de fragmentos dentro da veia;

§ Não administrar antimicrobianos de rotina antes da inserção ou

durante o uso de um CVC para prevenir colonização ou ISRC.

2.3. Cateteres Nasogástricos (CNG)

São utilizados na nutrição gastroenteral ou descompressão gástrica.

2.3.1. Cuidados gerais

Optar pelo cateter mais fi no e de paredes macias, sempre que

possível;

Lubrifi car o cateter com geléia anestésica ou vaselina antes da

sua inserção;

Confi rmar o posicionamento correto;

Mantê-lo durante o menor tempo possível, respeitando as in-

dicações;

Em caso de longa permanência, utilizar cateter de fi no calibre,

consistência fl exível e material inerte;

Em caso de permanência prolongada, fazer uso de inibidores da

secreção gástrica;

Irrigar com 30 mL de solução salina a cada 4h para mantê-lo

pérvio;

Toda queixa apresentada pelo paciente em relação ao tubo deve

ser investigada e tratada adequadamente;

Evitar a troca do esparadrapo de fi xação;


Avaliar adequadamente as perdas hidroeletrolíticas do doente e

fazer uma reposição proporcional. Registrar todo líquido admi-

nistrado e drenado do cateter;

Manter a higiene oral e nasal do paciente;

Retirar o cateter, diante de qualquer complicação a ele relacionada.

2.3.2. Precauções

Após a instalação, o paciente deve fi car pelo menos 4h em jejum

para não haver náuseas ou vômitos;

Manter a cabeceira do leito elevada a 30o para diminuir o risco

de broncoaspiração;

Manter o paciente sempre recostado, evitando o decúbito dorsal;

Nunca colocar o paciente na posição de Trendelenburg;

Toda vez que a sonda for aberta, para algum procedimento, dobrá-

-la para evitar a entrada de ar, fechá-la ou conectá-la ao coletor;

Fixar a sonda não tracionando a narina;

Evitar muitos adesivos que possa prejudicar a visão do paciente;

Dar preferência ao uso de “bomba de infusão” para um melhor

controle da dieta;

Utilizar as sondas de fi no calibre que reduzem o risco de refl uxo

gástrico e previnem as pneumonias aspirativas;

Administrar antiácidos e bloqueadores da secreção ácida do

estômago a fi m de prevenir o agravamento de uma esofagite

prévia ou causada pela presença do cateter;

Em pacientes comatosos, preferir cateteres enterais em detri-

mento dos gástricos;

Utilizar tubos de 2 ou 3 vias, quando necessária aspiração de

conteúdo gástrico.

2.3.3. Retirada dos tubos

Explicar o procedimento ao paciente;

Avaliar as funções intestinais pela ausculta da peristalse e pre-

sença de fl atos;

Lavar as mãos, calçar luvas de procedimento e auxiliar o pacien-


te a fi car em Fowler alto, proteger o tórax com um campo;

Com uma seringa na extremidade do cateter, provocar um fl uxo

na sonda de 10 ml de água;

Retirar os adesivos que fi xam a sonda, com auxílio das gazes

umedecidas em água;

Pedir que paciente segure a respiração;

Fechar a sonda com auxílio de gazes, retirar a sonda de forma

fi rme, mas delicada (quando passar a orofaringe, puxá-la mais

rapidamente);

Quando possível, cubra e remova imediatamente a sonda.

2.4. Cateteres vesicais transuretais

São introduzidos da uretra à bexiga por diversas razões, entre elas

aliviar retenção urinária, evitar funcionamento da bexiga após cirurgia e

monitorizar o débito urinário em pacientes críticos.

2.4.1. Tipos mais usados na prática

Cateteres de Nelaton – utilizadas principalmente para aliviar

retenção urinária;

Cateteres de Foley – possuem balão e devem ser usados nos ca-

teterismos de demora.

2.4.2. Cuidados gerais

Avaliar indicação do cateter;

Adotar técnica rigorosa de antissepsia: Higienizar glande ou

intróito vaginal com povidine degermante ou clorexidina a 2%;

Utilizar luvas, gazes e compressas esterilizadas;

Aplicar geleia anestésica de lidocaína na uretra e no cateter an-

tes de introduzí-lo;

Observar cateter vesical e urina diariamente;

Encher o balonete com 5mL de água destilada;

Usar sistema de drenagem fechada com válvula antirrefl uxo;


Em caso de diminuição do volume urinário ou drenagem de uri-

na pelo lado de fora do cateter, considerar obstrução do cateter;

Evitar irrigações da bexiga, exceto quando necessário, nos casos

de obstruções por coágulos sanguíneos � por exemplo;

Trocar o tubo de acordo com a formação de incrustações pró-

prias do paciente.

2.4.3. Retirada do cateter vesical

Desinsufl ar o balão;

Retirar o cateter delicadamente.

3. FIOS

3.1. Introdução

Na prática cirúrgica os fi os de sutura são melhores classifi cados com

base em três características básicas: permanência nos tecidos, estrutura e

origem do material. A permanência separa os fi os em absorvíveis e não

absorvíveis, além disso, no caso dos absorvíveis, é importante saber com

quanto tempo em média os fi os perdem sua força tênsil e suscetibilidade

a degeneração precoce na presença de ácidos, líquidos endógenos ou

provenientes de infecções. Neste caso a escolha do fi o será dependente

do tipo de tecido que será suturado.

Entre os fi os absorvíveis, o categute cromado perde metade da sua

força tênsil em cerca de 20 dias, adequado para suturar o subcutâneo e

entre os não absorvíveis tem-se o polipropileno, adequado para a reali-

zação de anastomoses vasculares.

Em termos de estrutura, os fi os dividem-se em monofi lamentares,

como o categute simples e multifi lamentares, como o algodão. Obser-

vando apenas o aspecto estrutural, os monofi lamentares são mais vanta-


josos em relação aos multifi lamentares, pois estes facilitam a infecção da

ferida cirúrgica, pois sua conformação propicia o alojamento de colônias

bacterianas nos espaços entre os fi lamentos.

Por fi m, a origem do material pode ser sintética ou natural. Embora

os materiais orgânicos venham sendo utilizados com sucesso no coti-

diano, são responsáveis por uma maior resposta infl amatória, enquanto

os sintéticos possuem resposta infl amatória mínima e em alguns casos

inertes.

Outras características que o cirurgião deve levar em conta no mo-

mento do planejamento operatório são: força tênsil, risco de ruptura,

memória, segurança dos nós e a elasticidade.

Durante o planejamento, deve-se considerar o calibre dos fi os utili-

zados, que varia de 12-0 (mais fi no) até 7 (mais grosso). Embora tenha

relação com o diâmetro do fi o, esse parâmetro na realidade mede a re-

sistência à tração, portanto, em termos de calibre, essa escala é relativa a

cada tipo de fi o.

Nas microcirurgias são utilizados fi os delgados, entre 7-0 e 12-0.

Para sutura de pele, cirurgia vascular e reconstrução de estruturas delica-

das 6-0 e 4-0. Nas operações abdominais e ginecológicas são utilizados

fi os entre 3-0 e 1. Já na parede abdominal ou torácica sob tensão e sutura

de músculos são utilizados fi os de 1 a 3, que possuem elevada resistência

a tração.

Maior diâmetro Menor diâmetro

3–2–1–0–2.0–3.0–4.0–5.0–6.0–7.0–8.0– 9.0–10.0–11.0–12.0


3.2. Tipos de fi os

3.2.1. Absorvíveis

Categute

Apresentação: simples (amarelo) ou cromado(amarelo-escuro);

Orgânico;

Multifi lamentar;

Perde metade da resistência com 5 a 7dias(simples) ou 19

a 20 dias (cromado);

100% reabsorvido com 3-4 semanas(simples) ou 5 sema-

nas (cromado);

Absorção ocorre por digestão enzimática;

Produz resposta infl amatória;

Pequena força tênsil;

Adequado para sutura de peritônio, bolsa escrotal, perí-

neo, reaproximação do plano muscular e do tecido celular

subcutâneo;

Inadequado para o trato gastrointestinal, tendões e fáscias.

Ácido poliglicólico (dexon)

Apresentação: amarelo;

Sintético;

Multifi lamentar;

Perde resistência com 28 dias;

100% absorvido com 60 dias;

Absorvido por hidrólise;

Produz pouca reação infl amatória;

Adequado para sutura de músculos, fáscias e tecido celular

subcutâneo;

Alto custo.

Poliglactina 910 (vicril)

Apresentação: cor violeta ou branca;

Sintétitico;


Multifi lamentar;

Perda de 50% da resistência com 28 dias;

100% absorvido em torno de 70 dias;Absorvido por hidrólise;

Pouca reação infl amatória;

Pequena taxa de infecção;

Pode vir impregnado com substâncias antimicrobianas;

Adequado para suturas do peritônio, parede abdominal, ci-

rurgias urológicas e ginecológicas.

Poliglecaprone (Monocril)

Apresentação: transparente;

Sintético;

Monofi lamentar;

100% absorvido entre 3 e 4 meses;

Mínima reação tecidual;

Resistência mínima durante a passagem dos tecidos;

Facilidade de manuseio;

Resistência adequada à tensão;

Adequado para suturas intestinais e do sistema urinário e

fechamento de plano dérmico e subdérmico.

Polidioxanona (PDS)

Apresentação: violeta;

Sintético;

Monofi lamentar;

100% absorvido com 180 dias;

Pouca reação infl amatória;

Adequado para suturas de tendões, cápsulas articulares e

síntese de parede abdominal.

Poligliconato (Maxon)

Apresentação: verde;

Sintético;

Monofi lamentar;

Absorção muito lenta;

Reação tecidual mínima;


Nó fi rme;

Grande resistência à tensão;

Alto custo;

Adequado para qualquer tipo de tecido.

3.2.2. Inabsorvíveis

Algodão

Apresentação: azul marinho;

Orgânico;

Multifi lamentar;

Reação tecidual elevada;

Alta capilaridade;

Baixo custo;

Fácil infecção;

Adequado na ligadura de vasos, anastomoses intestinais.

Seda

Apresentação: Preto;

Orgânico;

Multifi lamentar;

Degradado após dois anos;

Reação infl amatória elevada;

Inibe macrófagos;

Baixo custo.

Polipropileno (Prolene, Surgiliene)

Sintético;

Monofi lamentar;

Pouca reação tecidual;

Fácil manuseio;

Nó fi rme;

Resistência e elasticidade mantidas por longo período;

Possui resistência química à enzimas, ácidos e bases;

Adequado para anastomoses vasculares, fi xação de telas em

herniorrafi as inguinais, fechamento de aponeuroses e sutu-


ras gastrointestinais.

Poliéster (Dacron, Mersilene)

Sintético;

Multifi lamentar;

Elevada força tênsil;

Alto coefi ciente de atrito;

Difícil manuseio;

Nós de baixa qualidade mecânica;

Alta reação tecidual;

Risco de infecção elevado;

Adequado para sutura de aponeuroses e tendões;

Pode vir associado a outras substâncias como tefl on ou po-

libutilato.

Poliamida (Nylon)

Apresentação: Preto;

Sintético;

Mono ou multifi lamentar;

Mínima reação infl amatória;

Difícil manejo;

Não produz nó fi rme;

Adequado para suturas da pele e tecido celular subcutâneo.

Aço (acifl ex)

Mono ou multifi lamentar;

Maior força tênsil;

Reduzida fl exibilidade;

Índice de infecção elevado;

Adequado para cirurgias ortopédicas e esternorrafi as.

Polibuster (Novafi l)

Sintético;

Monofi lamentar;

Flexibilidade, elasticidade e resistência à tensão elevadas;

Adequado para anastomoses vasculares.


Politetrafl uoretileno (PTFE)

Sintético;

Monofi lamentar;

Pouca reação tecidual;

Adequado para cirurgia plástica facial.


Araújo ID, Barbuto RC. Tipos e Características dos Tubos, Sondas e

Drenos. In: Pohl FF, Petroianu A. Tubos, Drenos e Sondas. Rio de Ja-

neiro: Guanabara Koogan; 2000. p.3-7.

Pohl FF, Teixeira Filho G, Costa MG. Drenos e drenagens – Como,

Quando e Onde? In: Pohl FF, Petroianu A. Tubos, sondas e drenos. Rio

de janeiro: Guanabara Koogan; 2000. p.37-41.

Cesaretti IUR, Saad SS. Drenos ares e tubulares em cirurgia abdominal:

fundamentos básicos e assistência. Acta Paul Enf. 2002;15(3):97-106.

Cesaretti IUR, Saad SS, Leite MG. Cuidados Com Drenos, Cateteres e

Drenagens na Cavidade Peritoneal. Rev Estima. 2006;4(4);33-9.


XI MANEJO DE VIAS AÉREAS


1. OBJETIVOS

Descrever as técnicas para manter a permeabilidade das vias aéreas;

Demonstrar as técnicas de ventilação;

Descrever preparação para intubação orotraqueal e a técnica

empregada;

Descrever as técnicas cirúrgicas de manutenção das vias aéreas:

cricotireoidostomia e traqueostomia.

2. INDICAÇÕES DE MANUSEIO DAS VIAS AÉREAS

Permeabilizar;

Proteger contra broncoaspiração;

Ventilar o paciente.

3. AVALIAÇÃO DO PACIENTE

Nível de consciência;

Esforço espontâneo ou apneia;

Via aérea e lesão da coluna;

Expansão da caixa torácica;

Sinais de obstrução das vias aéreas;

Sinais de angústia respiratória.


4. OS MÉTODOS DE PERMEABILIZAÇÃO DE VIA AÉREA SÃO DIVIDIDOS EM TRÊS GRUPOS

Manobras manuais;

Equipamentos básicos;

Equipamentos e técnicas avançadas.

4.1. MANOBRAS MANUAIS: Abertura de vias aéreas.

Manobras de Jaw-Th rust (Tríplice Manobra):

Indicada no caso de suspeita de lesão cervical;

Abre a via aérea do paciente;

O profi ssional se posiciona atrás do paciente ou ao seu lado,

mantendo a imobilização da cabeça/pescoço;

Utiliza os 4o e 5o dedos das mãos para deslocar a mandíbula para

cima e com os polegares mantém a boca do paciente aberta;

São necessários dois profi ssionais para ventilação simultânea do

paciente com ambu.

Manobra de Chin Lift. Inclinação da cabeça com elevação do mento:

Esta manobra não deve ser utilizada na suspeita de lesão cer-

vical;

Coloca-se uma das mãos na fronte do paciente e a utiliza para

inclinar a cabeça para trás;

Os dedos da outra mão são colocados no queixo do paciente e

são utilizados para deslocar a mandíbula para cima e frente.

Obs.: Para melhorar a insufl ação pode ser utilizada a manobra de

pressão na cartilagem cricóide (Manobra de Sellick).


5. EQUIPAMENTOS BÁSICOS

5.1. Ventilação manual assistida

Utiliza-se de um dispositivo infl ável (bolsa de reanimação ma-

nual – ambu), conectado a uma máscara facial, tubo endotra-

queal ou de traqueostomia; e a uma fonte de oxigênio;

Objetiva ventilar os pulmões do paciente em insufi ciência

respiratória.

5.1.1. Indicações

Paciente com apneia;

Volume corrente espontâneo inadequado;

Excessivo trabalho respiratório;

Hipoxemia com ventilação espontânea;

Durante transporte de pacientes sob ventilação mecânica in-

vasiva;

Ajudar a melhorar o sistema cardiorrespiratório comprometido.

5.1.2. Técnica aplicada

Selecionar máscara que se encaixe confortavelmente sobre a

boca e o nariz. Exceto em casos de intubação ou traqueostomia;

Fixar a máscara ou tubo ao ambu;

Retirar o descanso e a cabeceira da cama para manter estendido

o pescoço;

Utilizar a manobra de levantamento do queixo e inclinação da

cabeça (Chin Lift) para afastar a língua da base da faringe e

prevenir obstrução da via respiratória;

Utilizar cânula de Guedel quando o paciente estiver inconsciente;

Em paciete politraumatizado, utilizar método de impulso do

maxilar;

Usar oxigênio suplementar (velocidade de fl uxo mínima de 8 a

12 L/min) a fi m de elevar a saturação de oxigênio;


Manter a mão não dominante sobre a máscara do paciente, exercer

pressão para baixo, para vedar a máscara contra a face. Para um

adulto, use sua mão dominante para comprimir a bolsa a cada 5

segundos, na administração de aproximadamente 1 litro de ar;

Registrar a data e a hora do procedimento, os esforços de ven-

tilação manual, qualquer complicação, ação de enfermagem

empreendida e a resposta ao tratamento conforme a norma da

instituição.

5.2. Ventilação mecânica não invasiva (VMI)

A VNI é defi nida como uma técnica de ventilação mecânica na

qual não é empregado qualquer tipo de prótese traqueal (tubo

orotraqueal, nasotraqueal ou cânula de traqueostomia), sendo a

conexão entre o ventilador e o paciente feita através do uso de

uma máscara.

5.2.1. Técnica

Monitorizar apropriadamente: oximetria, função respiratória,

sinais vitais;

Sentar o paciente com angulação maior que 30o em relação ao

plano horizontal;

Explicar ao paciente o proposto e encorajá-lo a tolerar a máscara;

Selecionar o ventilador (CPAP, BIPAP);

Colocar a fi xação e a interface; evitar tensão excessiva da fi xação;

Conectar a interface no circuito do ventilador;

Começar com baixas pressões ou volumes em modo espontâneo;

Aumentar gradualmente a pressão inspiratória ou volume con-

forme a tolerância do paciente para obter alívio da dispneia;

Instituir oxigênio suplementar, se necessário, para obter satura-

ção periférica de oxigênio maior que 90%;

Conferir se não há vazamentos; reajustar a fi xação, se necessário;

Adicionar umidifi cação;

Frequentemente checar e fazer os ajustes necessários;

Monitorar os gases sanguíneos (com intervalo de 2h e se necessário).


6. EQUIPAMENTOS E TÉCNICAS AVANÇADAS

6.1. Tubagens traqueais e brônquicas

Em terapia intensiva a Intubação Traqueal (IT) permite a ventilação

de pacientes na eminência ou em insufi ciência respiratória, além da lim-

peza de vias aéreas na presença de secreções abundantes.

6.1.1. Indicações

Manutenção das vias aéreas prévias;

Parada cardiorrespiratória;

Insufi ciência respiratória aguda;

Insufi ciência respiratória crônica agudizada;

Proteção de vias aéreas contra broncoaspiração em pacientes com

rebaixamento do nível de consciência (Escala Glasgow < 9);

Manutenção da respiração em procedimentos sob anestesia geral;

Condição que pode cursar com obstrução de vias aéreas (anafi -

laxia, infecções e queimadura de vias aéreas).

6.1.2. Material para intubação

Bolsa e máscara de ventilação;

Fixador de tubo;

Estetoscópio;

Fonte de oxigênio;

Aspirador, cateteres de aspiração;

Conjunto de laringoscópio, dispor de lâminas de números

maiores e menores e pilhas;

Tubos orotraqueais, dispor sempre de tubos com números

maiores e menores do que o esperado;

Estilete guia;

Seringa de 10mL;

Lidocaína geleia ou spray;


Medicamentos:

Midazolam;

Fentanil;

Bloqueador neuromuscular;

Cardioversor;

Oxímetro de pulso;

Equipamento para acesso alternativo a via aérea: ventilação

translaríngea, cricotireoidotomia, máscara laríngea, combitubo.

6.1.3. Métodos de IT

Intubação orotraqueal por laringoscopia direta

Trata-se da via de preferência na maioria das situações, mesmo

nos casos de lesão cervical;

Deve-se avaliar o paciente quanto ao grau de difi culdade em

realizar o procedimento de acordo com a Escala de Mallampati.

Técnica

Preparação

Assepsia do profi ssional;

Explicação do procedimento para pacientes conscientes;

Conferir a permeabilidade das vias aéreas;

Oxigenação prévia a 100% (em caso de necessidade de uma se-

gunda intubação por falha da primeira, repetir a oxigenação);

Preparação do material;

Testar funcionamento do laringoscópio;

Verifi car a integridade do balonete (Cuff );

Posicionamento do coxim sobre a região occipital;

Sedação, analgesia e bloqueio neuromuscular conforme neces-

sário - Obter se possível acesso venoso periférico antes do pro-

cedimento;

Sedar o paciente com midazolam 5 a 15mg EV associado a

fentanil na dose de 50 a 150μg;


Avaliar necessidade de bloqueador neuromuscular de ação rá-

pida; a succinilcolina (Quelicin®) está indicada para entubação

traqueal, principalmente quando o tônus muscular da mandí-

bula impede a laringoscopia (1-2 mg/kg EV).

OBS.: Pacientes com obstrução intestinal, apresentando vômitos

fecalóides, devem ser intubados conscientes, sem sedação, a fi m de pre-

servar o refl exo do vômitos em caso de brocoaspiração do conteúdo

fecalóide.

Posicionamento do paciente

Posicionar o paciente preferencialmente em decúbito dorsal;

Posicionar-se atrás da cabeça do paciente;

Elevar a cabeça do paciente com um coxim de mais ou menos

5cm de altura (exceto em casos de trauma cervical ou de pacien-

tes com síndrome de Down);

Buscar o melhor alinhamento possível entre os três eixos (oral,

laríngeo e faríngeo).

Laringoscopia direta

“Após anestesia tópica, sedação ou indução da anestesia e com o pa-

ciente bem oxigenado, precede-se a intubação”.

Segurar o laringoscópio com a mão esquerda (existem versões

para canhotos);

Extensão da cabeça do paciente sobre o pescoço com a mão

direita;

Completar a abertura da boca do paciente com o quinto dedo

da mão esquerda;

Introdução da lâmina pelo lado direito da boca, afastando a lín-

gua para a esquerda até que se veja a orofaringe;

Dirigir a ponta da lâmina para o meio da base da língua, até a

valécula, procurando-se a epiglote;


Puxar o cabo do laringoscópio em um ângulo de 45º;

Introdução do tubo entre as cordas vocais;

Insufl ar o balão;

Realizar auscultar pulmonar (avaliar o correto posicionamento

do tubo);

Fixar o fi o.

Intubação nasotraqueal

Anestesia para cirurgia de boca;

Crianças que permaneceram intubadas no CTI;

Diminuir a possibilidade de extubação e intubação seletiva

(mobilidade do tubo menor);

Usada em pacientes com laringoscopia difícil;

Indicada em pacientes com trismo;

Contraindicada em pacientes com traumatismo de base de crânio.

Técnica

Utiliza-se a fossa nasal mais calibrosa;

Aplicação de vasoconstritor na mucosa nasal;

Lubrifi cação das narinas com gel acrescido de anestésico local;

Lubrifi cação do tubo com gel aquoso;

Introdução inicial com o bisel voltado para o septo, depois se-

gue a curva natural do tubo;

Introduzir a cânula passando pelo meato inferior raspando o

soalho nasal;

Quando o tubo atinge a orofaringe faz-se a laringoscopia para

introduzi-lo na traqueia;

Infl ar balonete;

Fixar o tubo.

6.2. Máscara laríngea

A máscara laríngea (ML) é um dispositivo para o manuseio supra

glótico das vias aéreas, considerado uma alternativa intermediária entre


a máscara facial e tubo endotraqueal.

Apresenta-se sob a forma descartável e reutilizável.

6.2.1. Características da ML

A ML é constituída por duas estruturas, um tubo e uma máscara. O

tubo é cortado obliquamente na parte distal para aumentar a superfície

de conexão à parte central e côncava da máscara. A extremidade externa

está equipada com uma conexão standard (diâmetro = 15mm) e a inter-

na ou glótica é constituída por uma membrana oval em silicone em volta

da qual um cuff insufl ável e adaptável à confi guração anatómica da larin-

ge que irá assegurar a estabilidade da máscara e a efi cácia da ventilação.

6.2.2. Indicações

Via aérea difícil – recurso a mais no manuseio das vias aéreas

desse tipo de pacientes; pode servir para intubar a traquéia por

seu intermédio (guia);

Cirurgias oftálmicas – não eleva a pressão intraocular e ainda

não reduz o acesso a essa região;

Cirurgias eletivas;

Narcoanalgesias – a ML é pouco refl exógena, necessitando de

uma narcose menos profunda para ser tolerada em relação ao

tubo traqueal.

6.2.3. Contraindicações

Pacientes com risco de regurgitação

Estômago cheio, onde algumas das vantagens da ML (ausência

de curarização e laringoscopia);

Hérnia de hiato;


Obesidade extrema;

Grávidas com mais de 14 semanas;

Politraumatismos.

Baixa complacência pulmonar ou elevada resistência a ventilação

Doenças pulmonares de tipo restritivo, com diminuição da

complacência e aumento da resistência da via aérea, que obri-

gam a empregar pressões de insufl ação elevadas;

Epiglotite;

Asma em crise;

Grande obesidade ou obesidade mórbida;

Fibroses pulmonares;

Edema pulmonar;

Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica (DPOC);

Broncoespasmo;

Trauma torácico.

Incapacidade de extensão cervical ou abertura da boca mais de 1,5 cm

Limitações da abertura da boca;

Instabilidade da coluna cervical, extensão limitada da nuca.

Outros fatores

Tumores amigdalinos, malformações faríngeas.

Hérnia do hiato;

Obesidade;

Decúbito lateral ou ventral;

Anestesia de longa duração.


6.2.4. Técnica

Escolha o tamanho correto da ML

N.º 1 - RN a lactentes até 5kg;

N.º 1,5 - lactentes de 5 a 10kg;

N.º 2 - lactentes de 10kg até pré-escolares de 20kg;

N.º 2,5 - crianças de 20 a 30kg;

N.º 3 - crianças / adolescentes de 30 a 50Kg;

N.º 4 - adultos de 50 a 70Kg (geralmente mulheres / homens

menor porte);

N.º 5 - adultos de 70 a 100Kg (geralmente homens / idosos �

ausência de dentes).

Indução anestésica

Propofol, nas doses de 2.0 a 3.0mg/Kg, é o agente indutor en-

dovenoso de preferência para a inserção da ML, por ser capaz

de produzir rapidamente hipnose, minimizar os refl exos larín-

geos e relaxar a mandíbula para realização do procedimento;

Em crianças esta dose é de 4 a 5mg/Kg. Uma pré-medicação

com opioides e uso endovenoso de lidocaína 1.0 a 1.5mg/Kg/2

minutos antes da indução podem reduzir a dor à injeção do

Propofol de maneira satisfatória, além de minimizar reações re-

fl exas indesejáveis ao procedimento.

Verifi cação

Bom estado físico do tubo;

Transparência do tubo;

Desinsufl e totalmente o manguito, verifi cando se não há va-

zamentos;


Lubrifi car as faces da máscara

Utilizar geléia hidrossolúvel.

Inserção da ML

Usar luvas de procedimento;

Segurar a ML como uma �caneta� mantendo o dedo indicador

na junção da máscara com o manguito;

Observar uma linha preta ao longo do tubo, indicando o lado

posterior (convexo) � referência deve apontar sempre para o na-

riz do paciente;

Posicionar o paciente;

Com uma mão, assegurar a fl exão da cabeça e pescoço; com a

outra mão iniciar a passagem da ML. A abertura deve estar

sempre dirigida para frente e o dorso aplanado contra os dentes

incisivos do paciente;

Introduzir a ML com a ponta do manguito pressionando o pa-

lato duro � Verifi car se a ponta da máscara não está dobrada a

fi m de evitar traumas;

Com o dedo indicador, ainda mantendo pressão contra o palato,

empurrar a ML para baixo � Fazer um único movimento rápido

e confi ante. Deve-se com essa manobra inserir a ML o mais

profundamente possível na hipofaringe;

Com ML em posição, retirar o dedo indicador da cavidade oral

e simultaneamente com a mão livre empurrar o tubo até que se

sinta uma resistência elástica;

Soltar a ML, deixando-a totalmente livre;

Insufl ar o manguito:

n.º 1 - 4mL

n.º 1,5 - 7mL

n.º 2 - 10mL

n.º 2,5 - 14mL

n.º 3 - 20mL

n.º 4 - 30mL

n.º 5 - 40mL


Conectar o circuito ventilatório à ML, observar a expansão to-

rácica e a ausculta pulmonar para ter certeza do correto posicio-

namento da ML;

Fazer um pequeno rolo de gaze (protetor antimordedura), colo-

car entre os dentes, lateralmente à ML;

Fixar com esparadrapo - A linha preta deve permanecer sempre

alinhada com o nariz do paciente.

6.3. Manuseio cirúrgico de vias aéreas (1)

Indicado em emergências quando não se tem acesso as vias aéreas

por meio de intubação endotraqueal.

6.3.1. Cricotireoidostomia

Opção cirúrgica empregada quando os outros métodos de acesso a

via aérea falham ou estão contraindicados.

Indicações

Traumatismos faciais graves;

Lesões de coluna cervical;

Obstrução supra glótica completa de vias aéreas.

Contraindicações

Pacientes com menos de 6 anos de idade.

Técnica

O procedimento pode ser executado por um só socorrista;

Se as condições clínicas do paciente permitirem, esterilize a

área do procedimento e infi ltre com anestésico local;

Com sua mão não dominante localize com o dedo indicador


a região central inferior da cartilagem tiroide, uma depressão;

Incisar a pele com bisturi no sentido vertical logo abaixo da

cartilagem tiróide sobre a membrana cricotireoidea. Localize a

membrana com seu dedo indicador;

Com o mesmo bisturi faça uma incisão horizontal na cartila-

gem cricóide e abra-a com uma pinça Kelly em posição vertical;

Insira uma cânula TQT ou um TOT número 5-7 na abertura

da pinça Kelly e gire-a em posição vertical e complete a inserção

do tubo com direção caudal;

Infl e o cuff com 10 a 15mL;

Conferir a efi ciência do procedimento (CO2 expirado).

Complicações

Imediatas

Hemorragia;

Enfi sema subcutâneo ou de mediastino;

Pneumotórax;

Perfuração de traquéia, mediastino ou esôfago;

Lesão de corda vocal;

Aspiração do conteúdo gástrico;

Rotura de laringe;

Hipercarbia.

Tardias

Estenose traqueal ou subglótica;

Aspiração;

Fístula traqueo-esofágica;

Mudança na voz;

Infecção;

Sangramento;

Traqueomalacia.


6.3.2. Traqueostomia

O termo traqueostomia refere-se à operação que realiza a abertura e

a exteriorização da luz traqueal. Quando bem indicada, a traqueostomia

acarreta diversos benefícios ao paciente, dentre os quais:

Diminui o trabalho respiratório;

Melhora a aspiração das vias aéreas;

Permite a fonação;

Permite a alimentação por via oral;

Reduz a necessidade de sedação;

Reduz o risco de pneumonia associada à ventilação mecânica;

Diminui o tempo de ventilação mecânica;

Diminui o tempo de internação em unidades de terapia intensiva;

Reduz a mortalidade.

Indicações

Existem basicamente quatro situações que indicam a traqueostomia:

Prevenção de lesões laringotraqueais pela intubação translarín-

gea prolongada;

Desobstrução de via aérea superior, em casos de tumor, corpo

estranho ou infecção;

Acesso à via aérea inferior para aspiração e remoção de secre-

ções;

Aquisição de via aérea estável em paciente que necessita de su-

porte ventilatório prolongado;

Nos casos em que a extubação é improvável em 10 a 14 dias, a

traqueostomia deve ser considerada;

Obs.: A traqueostomia pode ser considerada antes desse período

em pacientes com doenças neurológicas graves (trauma raquimedular,

traumatismo cranioencefálico, escore da escala de coma de Glasgow <

8, acidente vascular encefálico com impossibilidade de proteção de vias

aéreas e portadores de síndrome de Guillain-Barré);


A alteração da hemostasia é a única contraindicação para a realiza-

ção o procedimento.

Instrumental

Cabo de bisturi nº 3 e lâminas nº 10, 11 e 12 (curva);

Pinças hemostáticas curvas (Kelly, Crile, Halsted, Kocher);

Dilatador traqueal (Trousseau) ou pinça Allis;

Afastador de Farabeuf;

Gancho Traqueal;

Material de Síntese;

Cânula (metálica ou plástica);

Seringa para insufl ar/desinsufl ar os balões;

Bisturi elétrico (este só deve ser utilizado quando for possível a

redução da FiO2 para 21% devido ao risco de explosões, faíscas

no campo).

Técnica cirúrgica

Preparo

Checar condições respiratórias do paciente e monitorizá-lo

com ao menos um oxímetro de pulso para conferir a saturação

de oxigênio arterial;

A escolha do tipo de cânula de traqueostomia (metálica ou

plástica) deve ser feita antes do procedimento, levando-se em

conta as necessidades do paciente;

Diversos calibres devem ser colocados a mesa cirúrgica para se-

rem escolhidas somente depois da exposição da traqueia;

Deve ser realizada a assepsia e antissepsia do campo operató-

rio, desde a borda inferior da mandíbula até a região peitoral,

inferiormente, e lateralmente até a borda lateral dos músculos

esternocleidomastoideos.


Posicão do paciente

O paciente deve ser posicionado em decúbito dorsal horizon-

tal, adotando hiperextensão cervical, utilizando um coxim sob o

dorso e rodilha para sustentar a cabeça;

Caso não disponha de um coxim adequado, pode ser utilizado

para tal fi nalidade dois recipientes de soro fi siológico.

Reparos anatômicos

Os principais pontos de reparo são: borda inferior da cartilagem

tireoide, membrana cricotireoidea, cartilagem cricoide e fúrcula

esternal. Por meio da palpação cervical estas estruturas são cla-

ramente identifi cadas.

Anestesia

Para um procedimento mais tranquilo, em geral recomenda-se

realizá-la sob anestesia geral e com o paciente intubado;

A injeção do anestésico local deve ser efetuada mesmo em pa-

cientes sob anestesia geral;

Utiliza-se lidocaína a 2% com vasoconstrictor (epinefrina);

A pele e o subcutâneo devem ser infi ltrados primeiro, aprofun-

dando depois a injeção para tecidos mais posteriores;

A traqueia deve ser anestesiada para diminuir o refl exo de tosse.

Incisão da pele

A incisão da pele pode ser realizada longitudinal ou transversal;

Incisão longitudinal (ou vertical) inicia desde a borda inferior

da cartilagem cricoide, numa extensão de 2 a 3cm em direção ao

esterno, na linha mediana;

A incisão longitudinal é mais fi siológica, permite melhor ajus-

te da cânula e implica em menor dissecção dos tecidos, sendo,

portanto, recomendada;

Incisão transversal (ou horizontal) localizada na linha média


entre borda inferior da cartilagem cricoide e fúrcula esternal.

Dissecção da musculatura

Após incisão da pele, deve-se realizar cuidadosa hemostasia

com eletrocautério;

A rafe mediana deve ser aberta e dissecada, rebatendo lateral-

mente os músculos intra-hióideos com afastadores, dando aces-

so ao istmo da glândula tireoide;

Com a dissecção cuidadosa, muitas vezes é possível acessar o

terceiro anel traqueal, imediatamente caudal à borda inferior do

istmo da tireoide;

Quando essa abordagem não for possível, pode-se realizar o

deslocamento látero-superior do istmo ou a istmectomia;

O deslocamento cuidadoso do istmo deve ser feito em direção

cranial, utilizando-se afastadores, expondo, com isso, o segundo

anel traqueal;

Quando a opção for a secção do istmo, ela deve ser realizada

entre duas pinças hemostáticas para clampear seus cotos, aten-

tando-se para rigorosa hemostasia com uma sutura ou ligadura

com fi o absorvível.

Traqueia

Após abordagem do istmo, podem ser visualizados os anéis tra-

queais, abrindo-se a fáscia pré-traqueal;

A abertura deve ser realizada preferencialmente no segundo ou

terceiro anéis;

Pode-se fazer a abertura de uma janela retangular, anterior a

parede traqueal com remoção de um segmento cartilaginoso

sufi ciente para a passagem da cânula;

Nos pacientes submetidos ao procedimento com anestesia local,

neste momento deve ser feito o uso de anestésico na traqueia,

diminuindo o estímulo da tosse.


Cânula endotraqueal

A colocação da cânula deve ser cuidadosa para que não ocorram

lesões ou sangramentos das estruturas locais;

O orifício deve ser adequado para que a entrada da cânula não

gere traumas. Para isso, o uso de um mandril pode auxiliar no

direcionamento da cânula;

A cânula deve ser introduzida perpendicularmente ao pescoço,

e somente ao tocar a parede posterior da traqueia, ela deve ser

girada e deslizada em direção ao mediastino.

Cuidados operatórios

A ferida não deve ser fechada hermeticamente, evitando enfi -

sema subcutâneo;

Criteriosa revisão da hemostasia deve ser realizada;

A cânula deve ser fi xada, amarrando-se em volta do pescoço,

por meio de um cadarço;

O curativo consiste de gazes circundando a cânula;

A primeira troca da cânula só deve ocorrer seguramente a partir

do terceiro dia de pós-operatório.

Decanulação

Deve ser realizada assim que o paciente respire normalmente

por via fi siológica;

Deve-se ocluir a cânula e observar a evolução durante 24 horas.

Depois desse tempo pode retirá-la e fazer curativo compressivo;

A cicatrização ocorrerá por segunda intenção.

Complicações

Intraoperatórias

Sangramento (lesão das carótidas e jugulares);


Mau posicionamento da cânula;

Laceração Traqueal ou Fístula traqueoesofágica;

Lesão do Nervo Laríngeo Recorrente;

Pneumotórax (por lesão da cúpula pulmonar) e Pneumome-

diastino (dissecção de ar pelo tecido mediastinal, mau posicio-

namento);

Parada Cardiorespiratória (perda do controle das vias aéreas);

Obs: A maioria dessas complicações ocorre por inexperiência, falta

de cuidado à técnica, como o de não seguir a dissecção das estruturas

seguindo a linha média, e falta de conhecimento anatômico local.

Complicações precoces

Sangramento;

Infecção da ferida;

Enfi sema subcutâneo (ocorre em 5%, mas que geralmente re-

gridem em 48hrs. Deve atentar para pneumotorax e pneumo-

mediastino);

Obstrução da cânula;

Desposicionamento;

Disfagia.

Complicações tardias

Estenose Traqueal ou Subglótica (por isquemia da mucosa tra-

queal pela pressão do cuff e quando próximo à área da glote,

respectivamente);

Fístula traqueoinominada;

Fístula traqueoesofagica;

Fístula traqueocutânea (estoma não fecha após remoção da câ-

nula);

Difi culdade de extubação.



Field JM, Hazinski MF, Sayre MR, Chameides L, Schexnayder SM,

Hemphill R, et al. Part 1: executive summary: 2010 American Heart

Association Guidelines for Cardiopulmonary Resuscitation and Emer-

gency Cardiovascular Care. Circulation. 2010 Nov 2;122(18 Suppl

3):S640-56.

Faria MD. Tubagens Traqueais e Brônquicas. Tubos, Sondas e Drenos.

Rio de Janeiro: Guanabara Koogan; 2000.

Mehta S, Hill N. Noninvasive ventilation. Am J Respir Crit Care Méd

2001;163:540-77.

Durbin Jr CG. Traqueostomy: Why, When and How? Respiratory

Care. 2010;55:1056-68.

Vianna R, Palazzo RF, Aragon C. Traqueostomia: uma revisão atualiza-

da. Pulmão RJ. 2011;20(3):39-42.

Ricz HMA, Mello-Filho FV, Conti de Freitas LC, Mamede RCM.

Traqueostomia. Medicina (Ribeirão Preto). 2011;44(1):63-9.


XII DRENAGEM TORÁCICA

Guilherme Tarso de Andrade AlvesCarlos Matos Neto

1. INTRODUÇÃO

Trata-se de qualquer procedimento cirúrgico com fi nalidade diag-

nóstica e/ou terapêutica que invade a cavidade pleural. Em situações

patológicas, o espaço virtual da cavidade pleural pode ser ocupado por

líquidos e/ou ar.

1.1. Drenagem pleural fechada

Procedimento cirúrgico para introdução de um dreno através da pa-

rede torácica na cavidade pleural conectado a um frasco com selo d´água.

2. INDICAÇÕES

Nem todo tipo de coleção liquida ou de ar deve ser drenada. Uma vez

que líquidos límpidos e estéreis podem ser passíveis da punção esvazia-

dora, assim como pequeno pneumotórax espontâneo em paciente sem

ventilação mecânica ou pequena coleção líquida asséptica, a conduta

pode ser conservadora. Coleções sanguinolentas e purulentas represen-

tam a maior parte das indicações de drenagem pleural. Outros líquidos

são: linfa (quilotórax) e derrames neoplásicos.

2.1. Empiema pleural

Consiste na coleção de pus no espaço pleural. É mandatório a re-


alização da toracostomia, independente do volume da coleção, a fi m

de conter a infecção e evitar o encarceramento pulmonar. Para defi nir

como purulenta a natureza da coleção, deve-se usar a análise macroscó-

pica ou laboratorial do líquido puncionado.

2.2. Hemotórax

Acúmulo de sangue intratorácico como resultado principalmente em

pacientes pós-trauma ou em pós-operatório. Objetivos: controle do dé-

bito do dreno para indicação de toracotomia.

2.3. Pneumotórax

Trata-se do acúmulo de ar na cavidade pleural que pode ser de forma

espontânea ou traumática.

3. MATERIAL

Gorro, máscara, avental cirúrgico e luvas estéreis;

Bandeja de drenagem torácica com pinça longa e campo estéril;

Antisséptico, gaze, xilocaína 2%, agulha 40x12mm e 30x7mm,

lâmina de bisturi n°15 e fi o de nylon 2.0, seringa de 20mL e

água destilada estéril;

Sistema de drenagem (Frasco coletor com suspiro);

Dreno de tórax: Os tubulares multiperfurados são os mais uti-

lizados. Feitos com material plástico ou silicone. O calibre do

dreno varia de acordo com o tamanho do paciente e o tipo de

material a ser drenado, geralmente varia de 26-36 FR.


4. TÉCNICA CIRÚRGICA

Informe o procedimento ao paciente e obtenha o seu consen-

timento;

Paciente em decúbito dorsal, inclinado a 45° com o membro

superior ipsilateral ao lado da drenagem formando um ângulo

de 90° com o tórax, a fi m de aumentar os espaços intercostais;

Antissepsia do hemitórax, colocação de campos cirúrgicos;

Anestesia local no espaço intercostal a nível 5° a 6° espaço entre

a linha axilar média e posterior, no intuito de realizar um blo-

queio do feixe intercostal, infundindo até a pleura parietal;

Incisão da pele entre 1,2cm a 2,0cm e dissecção por planos,

sempre rente a borda superior da costela inferior a fi m de evitar

lesão ao feixe vasculo-nervoso com a tesoura de Metzembaum

ou pinça curva de Kelly;

Exploração digital, certifi cando-se que está na cavidade pleural;

Inserção do dreno com a pinça curva longa, direcionado paro o

ápice e para atrás do pulmão, deixando na posição póstero superior.

Certifi car que todos os furos do dreno estão no interior do tórax;

Colher amostra do líquido e solicitar análise quando indicado;

Conectar o orifício distal do dreno ao sistema de drenagem e

observar a oscilação da coluna líquida no interior do frasco. Ge-

ralmente coloca-se 500mL de soro fi siológico;

Realizar a fi xação do dreno com ponto em “U” e envolver o

dreno com o fi o por meio da técnica “bailarina�;

Solicitar radiografi a de tórax após procedimento e prescrever

analgesia.

5. CUIDADOS COM O SISTEMA DE DRENAGEM

Medir e anotar o débito do dreno diariamente;

Trocar diariamente frasco e curativo, lembrando de fechar o

dreno durante os procedimentos e abri-lo novamente após tér-

mino, afi m de evitar a formação de novo pneumotórax;


Verifi car se a coluna líquida oscila e se persiste débito;

Manter o frasco da drenagem em nível inferior ao do tórax do

paciente;

Realizar ordenha do dreno quando necessário;

Estimular a deambulação precoce.

6. CRITÉRIOS PARA RETIRADA DO DRENO TORÁXICO

6.1. Derrame Pleural

Após cessar débito da drenagem ou fl uxo de drenagem menor de

100mL/24 horas, correlacionar com a melhora do quadro clínico, aus-

culta pulmonar e comprovação por exame radiográfi co da expansão pul-

monar.

6.2. Pneumotórax

Ausência do borbulhamento pelo dreno quando tosse ou fala por

24h, confi rmada por exame físico e radiológico. Pinçar o dreno seis a

doze horas para em seguida ser realizada uma radiografi a; se negativa

presença do pneumotórax, o dreno pode ser retirado.

7. TÉCNICA DE RETIRADA DO DRENO DE TORÁX

Material: Antisséptico, gaze, esparadrapo, lâmina de bisturi;

Realiza-se antissepsia envolta do orifício de drenagem, seccio-

na-se o fi o da sutura;

Paciente deve cessar movimentos respiratórios (em inspiração)

e então, o dreno é tracionado em um único movimento;


Ocluir rapidamente o orifício com gazes e aplicar esparadrapo

em todos os seus lados;

Manter o curativo por três dias.

8. COMPLICAÇÕES

Inserção do dreno na parede torácica, subcutâneo (falso trajeto);

Introdução na cavidade abdominal e consequente lesão visceral:

fígado, estômago, baço e grandes vasos;

Paralisia frênica, lesão pulmonar, lesão do feixe vasculo-nervoso

intercostal, lesão cardíaca;

Infecção, enfi sema subcutâneo.

9. CONTRAINDICAÇÕES

Praticamente não existem contraindicações absolutas para a drena-

gem torácica. Alguns cuidados especiais devem ser adotados em pacien-

tes com discrasias sanguíneas, aderências pleurais, presença de bolhas

gigantes, elevação da cúpula diafragmática, hérnia diafragmática prévia

e desvio mediastinal.


MacDuff A, Arnold A, Harvey J; BTS Pleural Disease Guideline

Group. Management of spontaneous pneumothorax: British Th oracic

Society Pleural Disease Guideline 2010. Th orax. 2010 Aug;65 Suppl

2:ii18-31.

Havelock T, Teoh R, Laws D, Gleeson F; BTS Pleural Disease Guide-

line Group. Pleural procedures and thoracic ultrasound: British Th orac-


ic Society Pleural Disease Guideline 2010. Th orax. 2010 Aug;65 Suppl

2:ii61-76.

Andrade Filho LO, de Campos JR, Haddad R. [Pneumothorax]. J Bras

Pneumol. 2006;32 Suppl 4:S212-216.

Ali HA, Lippmann M, Mundathaje U, Khaleeq G. Spontaneous

hemothorax: a comprehensive review. Chest. 2008;134:1056.

Mowery NT, Gunter OL, Collier BR, Diaz JJ Jr, Haut E, Hildreth A,

Holevar M,Mayberry J, Streib E. Practice management guidelines for

management of hemothorax and occult pneumothorax. J Trauma. 2011

Feb;70(2):510-8.


XIII TORACOCENTESE


1. INTRODUÇÃO

A toracocentese é um procedimento percutâneo que consiste na

punção por agulha no interior do espaço pleural e a posterior remoção

do fl uído pleural acumulado. A �toracocentese diagnóstica� se refere à

punção de um pequeno volume de líquido pleural para análise, enquan-

to que a �toracocentese terapêutica� diz respeito à remoção de conside-

rável volume de líquido pleural para alívio sintomático.

2. INDICAÇÕES

2.1. Toracocentese diagnóstica

A anamnese e o exame físico, e posteriormente, os estudos imageno-

lógicos através da radiografi a simples de tórax, constituem a base para a

detecção das efusões pleurais. A maioria dos derrames pleurais necessita

de estudo através de toracocentese para se determinar a natureza da

efusão (exudato, transudato) e suas potenciais causas. A seguir o critério

para indicação da toracocentese diagnóstica:

Presença de efusão pleural clinicamente signifi cante (mais de

10mm de espessura do líquido no USG ou radiografi a simples

em decúbito lateral) e de causa desconhecida.

No caso de um diagnóstico clínico seguro e presença de pequena


quantidade de líquido pleural, ou quando há presença de insufi ciência

cardíaca congestiva (ICC) sem características atípicas (efusão pleural

unilateral especialmente do lado esquerdo), efusões bilaterais de intensi-

dades diferentes, pleurite, febre, silhueta cardíaca normal em radiografi a,

ecocardiograma inconsistente para IC, níveis de Peptídeo Natriurético

Cerebral (BNP) inconsistentes com IC, gradiente de oxigênio alveolar-

-arterial maior que o esperado e derrame pleural refratário à terapia de

IC, a toracocentese diagnóstica pode ser dispensada.

2.2. Toracocentese terapêutica

Indicada quando o paciente apresenta dispneia ao repouso, em der-

rames pleurais volumosos.


Não existem contraindicações absolutas. Porém é importante frisar

que o procedimento deverá ser sufi ciente para o diagnóstico e/ou a te-

rapia, de maneira que os seus benefícios superem os riscos existentes.

Devem ser garantidos cuidados extras nas seguintes situações:

Pacientes com anticoagulação, com tempo de protrombina

(TP) e tempo de tromboplastina parcial (TTP) maior que 2x

o ponto médio da faixa normal; contagem de plaquetas menor

que 25.000/mm3, ou uma creatinina sérica maior que 6mg/dL.

A decisão de reversão da coagulopatia deve ser individualizada

para cada paciente;

Pequeno volume de fl uído pleural, com menos de 10 mm de

distância entre o nível e a parede torácica. Em níveis menores

que esse o risco do procedimento excede o seu benefício e sua

utilidade para a análise do líquido pleural;

Ventilação mecânica. Não há comprovação que eleva o risco de

provocar pneumotórax, apesar de teoricamente justifi car o sur-


gimento de um pneumotórax hipertensivo. Porém, na presença

de um pneumotórax, aumenta o risco de surgimento de persis-

tência de fístulas bronco-pleurais, por exemplo;

Infecções de pele ativas no ponto de punção;

Pacientes portadores de patologias respiratórias ou hemodinâ-

micas descompensadas;

4 . MATERIAL UTILIZADO

Existem diversos kits para toracocentese e o médico deve estar fa-

miliarizado com o material disponível em sua instituição. Os itens ne-

cessários para uma toracocentese são: solução antisséptica (clorexidine

ou solução antisséptica de iodo - PVPI), gazes e luvas estéreis, seringa

de 10mL ou 20mL para anestesia local, agulhas calibres 10 x 4,5 mm,

30x8 mm e 30x10mm, anestésico local (lidocaína 1% ou 2% sem vaso-

constrictor), catéter jelco® 14F ou 16F, seringa grande de 35mL a 60

mL para a aspiração do fl uído pleural, equipo de macrogotas, frascos co-

muns ou a vácuo e esparadrapo, além dos indispensáveis equipamentos

de proteção individuais.

5. PREPARAÇÃO E TÉCNICA

A toracocentese é um procedimento estéril, e o médico deve lavar

previamente as mãos e calçar luvas estéreis. A ajuda de um ou dois as-

sistentes é necessária para posicionar e monitorar o paciente durante o

procedimento, além de auxiliar na coleta do líquido nos frascos a vácuo

e nos tubos de ensaio.

O paciente deve ser posicionado sentado à beira do leito, inclinado

para frente de preferência com os braços repousando sobre uma mesa

próxima à cama. Se o paciente não consegue se sentar, as posições de

decúbito lateral ou supina podem ser utilizadas. O nível do líquido pleu-

ral pode ser estimado com base no exame físico (percussão, ausculta e


frêmito toraco-vocal).

A punção deve ser feita a uma distância de um ou dois espaços inter-

costais inferior ao nível estimado do líquido pleural, 5cm a 10cm lateral

a coluna vertebral, no dorso do paciente. Não se deve realizar a punção

abaixo da nona costela, visando evitar possível dano abdominal. Mar-

ca-se o local apropriado para a punção, e então prepara-se a pele com

solução antisséptica, com posterior posicionamento de campo estéril.

Anestesia-se a epiderme sobre a borda superior da costela, abaixo do

espaço intercostal escolhido. Deve se anestesiar todos os planos (pele,

subcutâneo, periósteo e pleural parietal). Inicialmente com uma agulha

fi na (10x4,5mm) apenas para formar um botão anestésico. Efetua-se

em seguida a anestesia dos planos profundos com injeção de pequenas

quantidades até se atingir o espaço pleural, com o cuidado de sempre

aspirar a seringa antes da próxima injeção do anestésico, evitando deste

modo a possibilidade de injeção endovenosa do mesmo.

Ao se atingir o espaço pleural, e tendo sido identifi cada a presença

de líquido, deve-se retirar a agulha e introduzir o Jelco® (calibre 14F ou

16F), tomando-se o cuidado de se utilizar o pertuito previamente cria-

do, inserindo sempre tangente a borda superior da costela, visando evitar

o feixe vasculo-nervoso. Após a introdução do Jelco®, o mandril deve ser

removido e mantido no espaço pleural somente o cateter plástico.

A seguir, conecta-se uma seringa de 20mL a fi m de coletar líquido

para exames. Sempre se deve tentar esvaziar todo o líquido contido no

espaço pleural. No entanto, é prudente não retirar mais de 1.500mL de

líquido por sessão, em virtude do risco de edema pulmonar de reexpansão.

Recomenda-se ainda que o procedimento seja interrompido se o pa-

ciente apresentar desconforto respiratório, tosse ou hipotensão. Para a

retirada do líquido, podem ser utilizados frascos comuns ou a vácuo. O

uso do vácuo para o esvaziamento do conteúdo do espaço pleural não

parece ocasionar aumento da morbidade.


6. ANÁLISE DO FLUIDO PLEURAL

O fl uído pleural aspirado deve ser imediatamente alocado no tubo

adequado e analisado sem demora. Devem-se solicitar os seguintes exa-

mes:

LDH: importante solicitar também os níveis séricos para com-

paração;

Proteínas totais;

Glicose;

Esses três exames já citados fazem parte do critério de Light.

Citologia;

pH.

O critério de Ligth serve para diferenciar exudato de transudato. É

considerado exudato se preencher um dos seguintes critérios:

Proteína total Pleural / Plasma > 0,5;

LDH Pleural / Plasma > 0,6;

LDH Pleural ≥ 2/3 do limite superior do LDH plasmático;

Derrame pleural complicado (Empiema):

» Glicose < 60 mg/dL; pH <7,20; LDH>1.000(unidade de medi-da) e Bacteriologia positiva.

7. COMPLICAÇÕES

Algumas complicações pós toracocentese podem ocorrer. Entre as

mais frequentes estão: Pneumotórax, tosse (devido à reexpansão pulmo-

nar), dor torácica, desencadeamento de refl exo vaso-vagal, hemotórax.

Outras menos frequentes são: Infecção no local da punção, edema de

reexpansão, lacerações esplênicas ou hepáticas.


8. PNEUMOTÓRAX HIPERTENSIVO

Consiste no acúmulo de ar no espaço pleural por meio de um meca-

nismo de válvula unidirecional que provoca compressão e deslocamento

das estruturas mediastinais, levando a turgência jugular, hipotensão e

disfunção respiratória. Esta situação exige diagnóstico clínico e conduta

imediata.

Técnica

Toracostomia por punção com o uso de dispositivo de punção

( Jelco®) calibroso N° 14F ou 16F no 2° espaço intercostal na li-

nha hemiclavicular. Após essa medida manter o Jelco® puncio-

nado e proceder a terapêutica com a drenagem pleural fechada

em selo d`agua.


Th omsen TW, DeLaPena J, Setnik GS. Videos in clinical medicine.

Th oracentesis. N Engl J Med. 2006 Oct 12;355(15):e16.

Sales R, Onishi R. Toracocentese e biópsia pleural. J Bras Pneumol.

2006;32(Supl 3):S170-S173.

John E Heff ner, MD. Diagnostic Th oracentesis. UptoDate. Disponível

em: <http://www.uptodate.com/online>.

Light RW, Macgregor MI, Luchsinger PC, Ball WC Jr. Pleural eff u-

sions: the diagnostic separation of transudates and exudates. Ann Intern

Med. 1972;77(4):507-13.


XIV PARACENTESE

Diana Taissa Sampaio MarinhoRicardo Luiz Oliveira Alves

1. INTRODUÇÃO

Paracentese é um procedimento onde é realizada uma punção da

cavidade peritoneal e o líquido ascítico é removido.

Indicações

o Diagnóstica: esclarecer etiologia de ascite nova ou diag-

nosticar/afastar peritonite bacteriana espontânea (PBE);

o Alívio/Terapêutica.


Na prática, são todas relativas. Em caso de indicação imperativa deve

ser realizada se possível guiada por USG:

CIVD;

Gestação;

Aderência de alças intestinais;

Obstrução intestinal (passar SNG antes da paracentese);

Distensão vesical (passar sonda vesical antes);

Não puncionar sítios infectados, com hematomas, cicatriz ci-

rúrgica ou vasos ingurgitados visíveis;

Coagulopatias: Controverso. Alguns preconizam não realizar

transfusão de hemocomponentes; outros advogam transfusão

de plaquetas se < 20.000 e de plasma se INR>2.


3. MATERIAL

Gorro, máscara, capote, luvas e campo fenestrado estéreis;

Material para degermação e antissepsia: clorexidina ou PVPI,

degermante e tópico;

Kit para antissepsia: gaze, cuba e pinça própria;

Anestésico local, agulha 22G, seringa 5-10mL para anestesia;

Jelco® calibroso 14G e seringa 20mL.

4. TÉCNICA

Informe o procedimento ao paciente e obtenha o seu consen-

timento;

Paciente em decúbito dorsal. Em ascites pouco volumosaS, o

ideal é um semidecúbito lateral;

Paramentação cirúrgica, assepsia e antissepsia;

Colocação do campo estéril;

Anestesia: botão na pele, subcutâneo e peritônio, com pré aspi-

ração antes de injetar;

Punção: entre a divisão do 1/3 inferior com o 1/3 média da dis-

tância entre a crista ilíaca ântero-superior e a cicatriz umbilical. O

lado esquerdo de preferência devido ao menor risco de perfura-

ção de alça. A agulha deve ser inserida de modo a evitar extrava-

samento de líquido ascítico após o procedimento, formando um

ângulo oblíquo com a pele ou usando a “técnica em Z”. Inserir o

jelco® conectado a seringa e uma vez atingido o líquido ascítico,

avança o cateter e retira a agulha, deixando o cateter:

Cirrótico com suspeita de PBE: retirar 20mL para citome-

tria total e diferencial e cultura;

Ascite a esclarecer: retirar 40-60mL para citometria, bio-

química, bacterioscopia e culturas (BK, bactéria, fungo);

Retirar o maior volume possível para citologia oncótica (a

fi m de aumentar sensibilidade);

Paracentese de alívio: adaptar cateter a tubo coletor e recipiente.


Após o procedimento, retirar o cateter e cobrir a área com cura-

tivo compressivo.

Necessário repor albumina em caso de drenagem de mais

de 5L de líquido ascítico (6-10g de albumina por litro

retirado);

O procedimento pode aumentar sua sensibilidade quando

realizado guiado por USG, principalmente em pequenos

volumes, aumentando a sensibilidade no diagnóstico de

ascite neoplásica.

5. COMPLICAÇÕES

Hemorragia/hematoma: não puncionar pele com vasos ingur-

gitados visíveis;

Perfuração intestinal: preferir o lado esquerdo, evitar sítios de

cicatriz cirúrgica e instalar SNG em caso de obstrução intes-

tinal;

Perfuração vesical: pedir ao paciente para urinar antes, ou insta-

lar uma sonda vesical;

Perda contínua de líquido depois de retirada de cateter: puncio-

nar obliquamente ou pela técnica em Z. Curativo compressivo.

6. AVALIAÇÃO COMPLEMENTAR

6.1. Gradiente de albumina soro-ascite (GASA)

>1,1 = transudato (hipertensão porta: cirrose);

<1,1 = exudato (doença peritoneal: tuberculose, carcinomatose

peritoneal).


6.2. Bioquímica

Triglicerídeos: aumentados na ascite quilosa;

Bilirrubinas: aumentadas na ascite biliar;

Amilase: aumentada na ascite pancreática;

Proteína total, glicose, LDH: Caso elevadas, ajudam a diferen-

ciar a peritonite bacteriana secundária da primária.

6.3. Citometria

Contagem de leucócitos: Polimorfonucleares> 250/mm3 su-

gere infecção (PBE), enquanto predomínio de mononucleares

sugere tuberculose peritoneal, neoplasias, colagenoses;

Grande número de hemácias: acidente de punção, neoplasia,

tuberculose (para avaliar PBE, a cada 250 hemácias, subtrair

um PMN).

6.4. Citologia oncótica

Positiva para carcinomatose peritoneal por cânceres gastroin-

testinais e de ovário, porém negativa nos hepatocarcinomas.


Bruce A Runyon, MD Diagnostic and therapeutic abdominal paracen-

tesis. UptoDate. Disponível em: <http://www.uptodate.com/online>.

Runyon BA. Ascites and spontaneous bacterial peritonitis. In: Sleis-

enger and Fordtran’s Gastrointestinal and Liver Diseases. 8th ed. New

York: Elsevier; 2010. p.1517.

Runyon BA. Management of adult pacientes with ascites due to cirrho-

sis. Hepatology. 2004;39:841-56.


Senousy BE, Draganov PV. Evaluation and management of patients

with refractory ascites. World J Gastroenterol. 2009;15(1):67-80.

Th iel DHV, Moore CM, Garcia M, George M, Nadir A. Con-

tinuous peritoneal drainage of large-volume ascites. Dig Dis Sci.

2011;(56):2723–7.

Hou W, Asnyal AJ. Ascites: Diagnosis and Management. Med Clin N

Am. 2009; (93):801–17.

Th omsen TW, Shaff er RW, White B, Setnik GS. Videos in clinical

medicine. Paracentesis. N Engl J Med. 2006 Nov 9;355(19):e21. Erra-

tum in: N Engl J Med. 2007 Feb 15;356(7):760.

Lee SY, Pormento JG, Koong HN. Abdominal paracentesis and thora-

cocentesis. Surg Laparosc Endosc Percutan Tech. 2009;(19):32–5.

Kuiper J, Van Buuren H, Man RA. Ascites in cirrhosis: a review of

management and complications. Th e Netherlands Journal of Medicine.

2007;(65):283-8.

Kaushik N, Khalid A, Brody D, McGrath K. EUS-guided paracente-

sis for the diagnosis of malignant ascites. Gastrointest Endosc. 2006

Dec;64(6):908-13.

Becker G, Galandi D, Blum HE. Malignant ascites: systematic review

and guideline for treatment. Eur J Cancer. 2006 Mar;42(5):589-97.

Michael Chung, MD. Treatment of Malignant Ascites. Current Treat-

ment Options in Oncology. 2008;9:215-33.

Mercadante S, Intravaia G, Ferrera P, Villari P, David F. Peritoneal cath-

eter for continuous drainage of ascites in advanced cancer patients. Sup-

port Care Cancer. 2008 Aug;16(8):975-8.


XV ACESSO VENOSO CENTRAL

Guilherme Tarso de Andrade AlvesCarlos Matos Neto

1. INTRODUÇÃO

Defi ne-se como a colocação de um dispositivo apropriado ao acesso

vascular com o intuito que a sua extremidade alcance a veia cava superior

ou inferior. Pode ser obtido através da punção percutânea ou dissecção.

Deve atender as indicações formais já que se trata de um procedimento

invasivo com potencial para gerar complicações. Desta forma sempre

solicitar a autorização do paciente caso seja possível.

Antes do procedimento, avaliar a contagem plaquetária e o coagu-

lograma (TAP e TTPA), caso plaquetas abaixo de 50.000, atividade

enzimática abaixo de 50 % e INR acima de 1,5 contraindicar punção

percutânea.

2. OBJETIVOS

Monitorização hemodinâmica invasiva. Ex : PVC, Swan-Ganz;

Infusão de soluções irritativas ou hiperosmolares. Ex: NPT,

drogas vasoativas, quimioterápicos;

Infundir, de maneira rápida, fl uidos ou sangue;

Hemodiálise; plasmaférese;

Acesso vascular de longo prazo;

Acesso venoso em pacientes com veias periféricas de difícil acesso.


3. CATETERS E AGULHAS

3.1. Dispositivo plástico sobre a agulha

Um cateter encobre uma agulha mais longa e fi na. Após a punção do

vaso, o cateter é avançado. Não há vazamento, pois a abertura na parede

do vaso, causada pela agulha, é menor que o calibre do cateter.

Indicado para punção de veia jugular interna (VJI) e veia femoral (VF).

3.2. Dispositivo plástico por dentro da agulha

Uma agulha longa e de grosso calibre avança no tecido vascular para

posicionar o cateter que é carregado em seu lúmen.

Pode haver vazamento após a abertura na parede do vaso, causada

pela agulha que é maior que o calibre do cateter.

3.3. Dispositivo de inserção sobre o fi o-guia - Tecnica de Seldinger

Alto custo fi nanceiro, porém permite o uso de cateter de grosso cali-

bre e/ou de múltiplos lumens.

Uma agulha longa e de pequeno calibre, carrega consigo um fi o-guia.

Este na posição correta é revestido por um dispositivo de dilatação ve-

nosa. A seguir, se passa o cateter que cobre o fi o-guia até a veia.

4. VEIA JUGULAR INTERNA (VJI)

É o acesso central mais indicado em virtude do menor índice de


complicação grave. Preferir o lado direito já que a hemicúpula diafrag-

mática direita é mais baixa havendo menor risco de pneumotórax e le-

são do ducto torácico, já que este desemboca a esquerda na veia cava

superior (VCS).

A veia jugular interna direita se encontra no mesmo sentido da linha

que sai do processo mastóide até a inserção do músculo esternocleido-

mastoideo no esterno, partindo da ponta do triângulo formado pelas

duas cabeças do esternocleidomastoideo com a clavícula. A punção da

carótica é evitada a partir da sua palpação e realização do procedimento

paralelamente a esta.

4.1. Técnica

Assepsia, Antissepsia da pele e aposição de campos cirúrgicos;

Paciente em posição de Trendelenburg com a cabeça rodada

para o lado oposto a punção e o membro superior ipsilateral

junto ao corpo;

Anestesia local com xilocaína sem vasoconstrictor, localização

do vaso a ser puncionado por aspiração;

Inserir agulha fi na (22G) em ângulo de 30º com a pele, no sen-

tido do mamilo homolateral no ápice do triângulo formado pe-

las cabeças do músculo esternocleidomastoideo e a clavícula;

Inclinar agulha e mantê-la na direção da veia;

Inserir o fi o-guia suavemente e retirar a agulha;

Fazer uma pequena incisão junto ao orifício de entrada do fi o-

guia na pele;

Recobrir o fi o-guia com o dilatador, conduzindo para dentro do

vaso. Retirar o dilatador; manter o fi o-guia;

Recobrir o fi o-guia com o cateter, conduzindo para dentro do

vaso. Retirar o fi o-guia;

Verifi car refl uxo de sangue através do cateter;

Fixar o cateter e curativo local.



Uso de terapêutica anticoagulante;

Discrasias sangüíneas graves;

História prévia de endarterectomia na carótida homolateral à

punção;

História prévia de tumores cervicais ou com extensão para o

átrio direito.

4.3. Vantagens

Baixo risco de complicações graves;

Veia superfi cial, o que facilita compressão manual e o acesso ao

vaso e estruturas adjacentes se necessário;

Alternativa para discrasias sanguíneas moderadas.

4.4. Desvantagens

Pescoço curto e obesidade;

Anatomia variável;

Paredes colabam na hipovolemia;

Difi culdade de manter curativo seco e estéril e alta taxa des-

locamento de posição do cateter acidentalmente pela grande

mobilidade do local da punção.

5. VEIA SUBCLÁVIA (VSC)

Procedimento que cursa com complicações de baixa prevalência,

embora de alta morbimortalidade. Desconsiderar pacientes com co-

morbidade pulmonar crônica, discrasias sanguíneas ou deformidades da

estrutura torácica. Não é o procedimento de escolha para acesso venoso

central.

A veia subclávia esta localizada sob a clavícula, medial à linha hemi-

clavicular e anterior à artéria subclávia e ao plexo braquial.


5.1. Técnica

Assepsia, antissepsia da pele e aposição de campos cirúrgicos;

Paciente em posição de Trendelenburg. Opcionalmente, um co-

xim interescapular pode ser colocado sob o paciente para me-

lhor ressaltar a região infraclavicular;

Anestesia;

Inserir agulha longa, 18G, junto à borda inferior da clavícula,

no sentido da fúrcula. No ponto entre o terço médio e o distal

da clavícula, na localização do triângulo deltopeitoral;

Inserir o fi o-guia suavemente. Retirar a agulha;


guia na pele;

Recobrir o fi o-guia com o dilatador, conduzindo o par para

dentro do vaso. Retirar o dilatador; manter o fi o-guia;

Recobrir o fi o-guia com cateter, conduzindo o par para dentro

do vaso. Retirar o fi o-guia;


Fixação e curativo local.


Discrasias sanguíneas;

Anticoagulação;

DPOC;

História prévia de fratura clavicular;

Presença de deformidades na caixa torácica;

Paciente em RCP.

5.3. Vantagens

Menor risco de trombose e infecção;

Anatomia com pouca variabilidade;

Facilidade de manter curativo seco, estéril e baixa taxa desloca-

mento de posição do cateter acidentalmente pela pouca mobili-


dade do local da punção.

5.4. Desvantagens

Veia profunda, o que difi culta compressão manual e o acesso ao

vaso e estruturas adjacentes se necessário.

6. VEIA FEMORAL (VF)

Pouca adesão dos profi ssionais para acesso central prolongado, pela

relação com complicações crônicas, como infecção e trombose. Baixo

índice de complicações agudas. Alternativa para ocasiões críticas como

manobras de RCP, hemodiálise.

A veia femoral se encontra bem próximo e medial à artéria femoral.

A punção deve ser feita 5cm abaixo do ligamento inguinal e 0,5cm me-

dialmente à artéria femoral.

6.1. Técnica

Assepsia, antissepsia da pele e aposição de campos cirúrgicos.

Realizar tricotomia se necessário;

Anestesia local;

Paciente com membro inferior levemente abduzido e rodado

externamente;

Inserir agulha em ângulo de 45o em relação à pele, em sentido

ínfero-superior, 3-5cm abaixo do ligamento inguinal, 1cm me-

dialmente ao pulso femoral;

Inclinar agulha em relação à pele, mantê-la na direção da veia;

Inserir o fi o-guia suavemente. Retirar a agulha;


guia na pele;

Recobrir o fi o-guia com o dilatador, conduzindo o par para

dentro do vaso. Retirar o dilatador; manter o fi o-guia;


Recobrir o fi o-guia com cateter, conduzindo o para dentro do

vaso. Retirar o fi o-guia;


Fixação e curativo local.


Uso de terapêutica anticoagulante

Discrasias sangüíneas graves.

6.3. Vantagens

Veia superfi cial, o que facilita compressão manual e o acesso ao

vaso e estruturas adjacentes se necessário;

Baixo risco imediato. Praticamente não se relatam complica-

ções fatais relacionadas diretamente à técnica de punção;

Possibilita uso de cateter de grosso calibre sem risco maior;

Possibilita o acesso venoso sem necessidade de interrupção de

manobras em RCP.

6.4. Desvantagens

Difi culdade de manter curativo seco e estéril;

Maior risco de infecção e trombose;

Uso de cateter mais longo.

6.5. Principais complicações

Punção arterial;

Hematoma;

Infecção local.


7. DISSECÇÃO VENOSA (FLEBOTOMIA)

7.1. Conceito

Consiste no acesso vascular para implante do cateter através da aber-

tura da veia por meio cirúrgico. Primeira escolha em vítimas de trauma;

alternativa para incapacidade de acesso vascular por punção.

7.2. Indicações

Coagulopatias (permite efi caz hemostasia);

Incapacidade de utilizar cateter calibroso e curto.


Queimaduras;

Cicatrizes;

Infecção;

Trajeto vascular comprometido.

7.4. Locais de acesso

Membros superiores: Veia basílica, veia cefálica e veia braquial.

Membros inferiores: Veia safena magna.

7.5. Técnica

Paciente em decúbito dorsal, com abdução do membro; se pos-

sível, identifi cação do vaso;

Assepsia, antissepsia e aposição de campo estéril;

Anestesia com xylocaina 2% sem vasoconstrictor no trajeto da

dissecação;

Incisão da pele, transversal ao eixo do membro;

Dissecção do subcutâneo e fáscias para encontrar a veia. Iden-


tifi car estruturas circunvizinhas, nervos e artérias, separando-

-as. Após isto, isolá-la colocando fi os nas extremidades distal e

proximal; Estes são os fi os de reparo. É neste momento que se

identifi ca o sentido do fl uxo sangüíneo, necessário para confi r-

mação que se trabalha com uma veia;

O teste dos reparos representa a tração de ambos os fi os simul-

taneamente a fi m de que se esvazie o conteúdo sanguíneo do

vaso. Então, é liberado o fi o proximal para observar refl uxo para

o vaso. Após nova tração simultânea de ambos os fi os e esvazia-

mento vascular, é liberado o fi o distal para observar enchimento

do vaso. Observa-se enchimento rápido após liberação do fi o

proximal pode ser uma artéria ou a PVC está aumentada;

Uma segunda incisão na pele, pequena e transversal ao sentido

do membro, acompanhada por transposição do cateter de den-

tro para fora da pele; necessário para manutenção do cateter e

minimizar risco infecção;

Segue-se a fl ebotomia, onde é estritamente necessária confi r-

mação da veracidade da veia. Associação de duas incisões na

veia: uma transversal e outra longitudinal, sendo esta última no

lado proximal da incisão transversal. O resultado fi nal da secção

é um formato de T, como é reconhecida;

A introdução do cateter na veia deve ser feito de maneira lenta

e gradativa. Embolia gasosa e trombose do cateter são evitadas

se este estiver preenchido por soro fi siológico;

Fixação e revisão: Pesquisar hemorragias na ferida operatória e

corrigi-las. Fixar o cateter na pele com fi o de sutura;

Observar se há fl uxo de líquidos e refl uxo de sangue pelo cateter

para confi rmar sua posição;

Síntese da ferida cirúrgica;

Curativo.

7.6. Principais complicações

Cardio-Vasculares

Punção arterial;


Fistula arteriovenosa;

Trombose venosa;

Flebite;

Arritmia;

Tamponamento cardíaco.

Torácica

Pneumotórax;

Hemotórax;

Quilotórax;

Lesão traqueal;

Embolia.

Locais

Hematoma;

Infecção;

Mau posicionamento.


Dexheimer Neto FL, Teixeira C, de Oliveira RP. Acesso venoso cen-

tral guiado por ultrassom: qual a evidência? Rev Bras Ter Intensiva.

2011;23(2):217-21.

Araújo S. Acessos venosos centrais e arteriais periféricos - aspectos

técnicos e práticos. Rev. Bras. Ter. Intens. 2003;15(2):70-82.

Di Carlo I, Pulvirenti E, Mannino M, Toro A. Increased use of percuta-

neous technique for totally implantable venous access devices. Is it real

progress? A 27-year comprehensive review on early complications. Ann

Surg Oncol. 2010 Jun;17(6):1649-56.


Marcondes CRR, Biojone CR, Cherri J, Moryia T, Piccinato CE. Com-

plicações precoces e tardias em acesso venoso central: análise de 66 im-

plantes. Acta Cir.Bras. 2000;15:73-5.

Ruesch S, Walder B, Tramèr MR. Complications of central venous

catheters: internal jugular versus subclavian access--a systematic review.

Crit Care Med. 2002 Feb;30(2):454-60.

Brito CJ. Cirurgia Vascular: Cirurgia Endovascular e Angiologia. 2a ed.

Porto Alegre: Revinter; 2008.


XVI CATETERIZAÇÃO NASOGÁSTRICA


1. INTRODUÇÃO

A cateterização nasogástrica e nasoentérica são procedimentos roti-

neiros na prática médica, porém não isentos de complicações. Os cate-

teres são passados através do nariz, dirigindo-se caudalmente até atingir

seu destino, seja no estômago ou no intestino delgado.

2. INDICAÇÕES

Descompressão do trato gastrointestinal nos casos de obstrução

intestinal, reduzindo os vômitos e monitorizando a evolução do

quadro;

Nutrição enteral (abordada no capítulo de nutrição em cirurgia);

Administração de medicamentos ou contraste para realização

de tomografi a computadorizada;

Lavagem gástrica.


Estenose de esôfago (risco de perfuração);

Fratura basilar ou facial: risco de inserção intracraniana;

Varizes de esôfago;

Diatése hemorrágica (nesses casos evitar).


4. CONFIRMAÇÃO DO POSICIONAMENTO

O posicionamento na árvore brônquica não é raro e pode levar a con-

sequências desastrosas. Deve-se registrar a inserção correta através de:

Radiografi a de abdome superior;

Aspiração do lumen: deve-se injetar 20 a 30mL no lúmen do ca-

teter e em seguida aspirá-lo novamente. No caso de 70% da água

injetada retornar à seringa, o cateter está na posição apropriada.

Fixação do cateter: deve-se fi xa-lo ao nariz, porém cuidados são

necessários em não empurrar o cateter contra as narinas pois

ulcerações e necrose podem ocorrer.

5. MANEJO

5.1. Funcionalidade

Deve-se avaliar se o cateter está funcionando adequadamente

através da irrigação com água a cada 6h.

5.2. Débito

Nos casos de descompressão gástrica, deve-se monitorizar o dé-

bito a fi m de auxiliar no julgamento da progressão ou resolução

da obstrução.

5.3. Desconforto

Muitos pacientes queixam-se de desconforto nos primeiros

dias. Spray anestésico local pode ser utilizado para aliviar essas

sensações.

O cateter deve ser removido quando não houver mais indicação para ele.


6. COMPLICAÇÕES

6.1. Gastrointestinais

Mau posicionamento;

Refl uxo gastroesofágico;

Sangramento por lesão da mucosa gástrica.

6.2. Pulmonares

Intubação nasotraqueal com administração inadvertida de me-

dicamentos, contrastes, formulações enterais;

Abscessos pulmonares;

Pneumotórax;

Via aérea superior: ulceração, necrose, desconforto.


Yang Z, Zheng Q, Wang Z. Meta-analysis of the need for nasogastric

or nasojejunal decompression after gastrectomy for gastric cancer. Br J

Surg. 2008 Jul;95(7):809-16.

Nelson R, Edwards S, Tse B. Prophylactic nasogastric decompres-

sion after abdominal surgery. Cochrane Database Syst Rev. 2007 Jul

18;(3):CD004929.

Wang PC, Tseng GY, Yang HB, Chou KC, Chen CH. Inadvertent tra-

cheobronchial placement of feeding tube in a mechanically ventilated

patient. J Chin Med Assoc. 2008 Jul;71(7):365-7.

Banerjee TS, Schneider HJ. Recommended method of attachment of

nasogastric tubes. Ann R Coll Surg Engl. 2007 Jul;89(5):529-30.

Ellett ML. What is known about methods of correctly placing gas-


tric tubes in adults and children. Gastroenterol Nurs. 2004 Nov-

Dec;27(6):253-9.

Baskin WN. Acute complications associated with bedside placement of

feeding tubes. Nutr Clin Pract. 2006 Feb;21(1):40-55.


XVII CATETERIZAÇÃO VESICAL


1. INDICAÇÕES

A cateterização vesical é utilizada com propósitos diagnósticos ou

terapêuticos.

1.1. Terapêuticos

Retenção urinária aguda ou crônica nos casos de obstrução in-

fravesical ou bexiga neurogênica;

Terapia farmacológica intravesical (Câncer de Bexiga);

Conforto nos cuidados paliativos;

Remoção de coágulos.

1.2. Diagnósticos

Obtenção de amostra de urina não contaminada para exame

microbiológico;

Monitorização da diurese nos pacientes críticos ou durante

procedimentos cirúrgicos;

Mensuração do volume urinário residual quando não se dispõe

de métodos ultrassonográfi cos.



2.1. Absoluta

Lesão uretral confi rmada ou suspeita (trauma pélvico, fratura, sinais

clínicos como sangramento pelo meato uretral, hematúria, hematoma pe-

rineal e toque retal com próstata alta e fl utuante), sendo mandatória a re-

alização de uma uretrografi a retrógrada antes de proceder a cateterização.

2.2. Relativas

Estenose uretral;

Cirurgia de uretra ou vesical recentes;

Paciente não colaborativo.

3. PREPARAÇÃO

O material necessário está contido no kit de cateterização uretral,

que inclui: Luvas estéreis, solução antisséptica, campos estéreis (campo

fenestrado), cateter Foley de latex, cujo tamanho é descrito em unidades

French (F), solução lubrifi cante e anestésica (cloridrato de lidocaína a

2% gel), água bidestilada (ABD), seringa estéril.

Para a maioria dos homens, cateteres 16F ou 18F são adequados.

Nos indivíduos com estenoses, utiliza-se diâmetros menores (12 a 14F).

4. TÉCNICA

Explicar o procedimento ao paciente;

Verifi car o material, infl ando o balão para checar sua integridade;

Posicionar o paciente na posição supina;


Antissepsia da região púbica e das genitálias;

Retração do prepúcio e injeção 10 a 15mL de lidocaína gel no

meato uretral utilizando a seringa (homens);

Lubrifi cação da ponta do cateter Foley e introdução delicada

cranialmente através da uretra.

Alguma resistência pode ser percebida na topografi a do esfíncter ex-

terno, pedindo-se para o paciente relaxá-lo e respirar profundamente,

facilitando o procedimento.

O refl uxo urinário pode ocorrer e signifi ca que está apropriadamente

posicionado. Dessa forma procede-se à insufl ação do balão com 10mL

de água bidestilada.

Tração delicada do cateter, permitindo o encontro do balão com a

parede vesical.

5. CATETERIZAÇÃO SUPRAPÚBICA

A via supra púbica deve ser realizada por um cirurgião, usualmen-

te um urologista ou ginecologista, através das técnicas percutâneas ou

abertas.

5.1. Via aberta

Geralmente é realizada em associação com outras cirurgias (próstata,

reparo de trauma vesical).

Utiliza-se um cateter de 12 a 14F.

5.2. Via percutânea

Utiliza-se a técnica asséptica com anestesia local e sedação se ne-


cessário. Uma ultrassonografi a é utilizada para avaliação da distensão

vesical. Em seguida pode-se proceder com uma punção direta ou através

da técnica de Seldinger (utilizando-se o fi o-guia).

6. COMPLICAÇÕES

6.1. Infecção do trato urinário

Trata-se de uma complicação comum que ocorre entre 3 e 10% dos

pacientes por dia de cateterização. Apesar de muitas infecções serem

limitadas a bacteriúria assintomática, algumas complicações mais graves

podem ocorrer, como por exemplo, a urosepse, pielonefrite, bacteremia,

aumentando o tempo de internação e triplicando a taxa de mortalidade

nos pacientes cateterizados. A população de risco para essas complica-

ções são: idosos, diabéticos, portadores de insufi ciência real.

A maneira mais efi caz de prevenir essa complicação é evitar a catete-

rização sempre que possível e quando indicado, seguir as técnicas assép-

ticas com rigor, reduzir a duração do tempo de cateterização e utilizar

um sistema coletor fechado.

O uso rotineiro de antibiótico profi lático não é benéfi co e seleciona

espécies resistentes. Todavia, a antibioticoterapia deve ser considerada

nos pacientes de alto risco de infecção e naqueles que serão submetidos

a procedimentos invasivos como ressecção transuretral, prostatectomia

ou transplante renal.

6.2. Outras complicações

Trauma uretral, vesical, defeito no balão impedindo seu esvaziamen-

to. Recomenda-se uma avaliação urológica nesses casos.



Th omsen TW, Setnik GS. Videos in clinical medicine. Male urethral

catheterization. N Engl J Med. 2006 May 25;354(21):e22.

Abrams P, Andersson KE, Birder L, Brubaker L, Cardozo L, Chapple

C, et al; Members of Committees; Fourth International Consultation

on Incontinence. Fourth International Consultation on Incontinence

Recommendations of the International Scientifi c Committee: Evalua-

tion and treatment of urinary incontinence, pelvic organ prolapse, and

fecal incontinence. Neurourol Urodyn. 2010;29(1):213-40.

Hooton TM, Bradley SF, Cardenas DD, Colgan R, Geerlings SE, Rice

JC, Saint S, Schaeff er AJ, Tambayh PA, Tenke P, Nicolle LE; Infectious

Diseases Society of America. Diagnosis, prevention, and treatment of

catheter-associated urinary tract infection in adults: 2009 International

Clinical Practice Guidelines from the Infectious Diseases Society of

America. Clin Infect Dis. 2010 Mar1;50(5):625-63.

195Seção III - Cirurgias

SEÇÃO III

CIRURGIAS

Nem tudo que é importante tem importância.

Nem tudo que tem importância é importante.

Albert Einstein


XVIII HÉRNIAS


1. INTRODUÇÃO

Hérnia é defi nida como uma protusão anormal de um órgão ou te-

cido através de um defeito nas suas paredes circundantes. As hérnias

mais comuns localizam-se na região inguinal, femoral e ao longo da li-

nha alba, além disso qualquer incisão abdominal possui como complica-

ção em potencial uma hérnia incisional. São consideradas encarceradas

quando a redução não é possivel e estranguladas quando há comprome-

timento do fl uxo sanguíneo para o intestino.

2. DIAGNÓSTICO

É dado atráves da anamnese e exame físico na maioria dos casos.

Em casos de hérnias pequenas ou para diagnóstico diferencial pode-se

solicitar exame de imagem, preferencialmente uma ultrassonografi a.

2.1. Anamnese

Abaulamento;

Dor local;

Parestesia;

Sinais de obstrução intestinal na hérnia encarcerada ou estrangulada:

o Vômitos

o Parada de eliminação de gases e fezes

Cirurgias abdominais prévias.


2.2. Exame físico

Em pé e em posição supina;

Palpar a região e pedir para o paciente tossir ou fazer manobra

de valsalva;

Sinais de obstrução intestinal na hérnia encarcerada ou estran-

gulada:

Abaulamento

Distensão abdominal

Abdome tenso

Hiperemia local

3. CLASSIFICAÇÃO DE NYHUS

TIPO DESCRIÇÃO

1 Hérnia inguinal indireta sem dilatação do anel interno

2 Hérnia inguinal indireta com dilatação do anel interno

3a Hérnia direta com defeito da parede posterior

3b Hérnia indireta com defeito da parede posterior (hérnia combinada)

3c Hérnia femoral

4 Hérnia recorrente

4. EXAMES PRÉ-OPERATÓRIOS

Sem exames específi cos. Solicitar apenas os necessários para avalia-

ção global do paciente.


5. TRATAMENTO

5.1. Hérnias inguinais

Técnica de Liechtenstein com tela de polipropileno;

A via laparoscópica pode ser considerada para hérnias bilaterais

ou recidivadas;

Técnicas sem tela (Bassini, Shoudice) podem ser usadas em mu-

lheres ou em caso de hérnias estranguladas.

5.2. Hérnias abdominais pequenas (epigástricas, umbilicais)

Via aberta com identifi cação do anel herniário e fechamento da

falha com fi o inabsorvível (polipropileno 0-0).

5.3. Hérnias incisionais e grandes hérnias

Técnica aberta com identifi cação do anel herniário, fechamento

da falha com fi o inabsorvível e colocação de tela de polipropi-

leno;

Usualmente deixado dreno de sucção contínua, devido grande

área de descolamento.

6. INDICAÇÕES

É recomendado que toda hérnia seja corrigida de forma cirúrgica,

tão logo seja identifi cada ou assim que as condições clínicas do paciente

permitirem.


7. ANTIBIÓTICO PROFILÁTICO

Cefazolina 2g, EV, na indução anestésica;

Clindamicina 600mg (alérgicos a cefalosporinas).

Indicações

Para técnicas com uso de tela.

8. COMPLICAÇÕES

Hematoma;

Seroma;

Dor;

Retenção urinária (raquianestia com uso de morfi na);

Infecção da ferida;

Infecção da tela.

9. PRESCRIÇÃO

Pós-operatório imediato

Dieta branda (ou de acordo com comorbidades);

Ringer simples - 2000mL, EV, 24/24h;

Dipirona – 2mL + 08mL ADB, EV, 6/6h;

Tenoxicam 20mg – 01 FA + 10mL ABD, EV, 12/12h;

Tramadol 50mg/mL – 02mL + 100mL SF0,9%, EV, 8/8 em

caso de dor persistente;

Metoclopramida – 02mL + 18mL ABD, EV, 8/8h, se náuseas

ou vômitos;

Medir e anotar débito do dreno (quando houver);


Sonda vesical de alívio – em caso de retenção urinária;

Medicações usuais do paciente.

10. ALTA HOSPITALAR

No 1º dia de pós-operatório se o paciente se encaixar nos seguintes

critérios:

Ferida operatória sem sinais de seroma ou hematoma;

Apresentar diurese espontânea;

Deambulação precoce;

Sem sinais de irritação peritoneal;

Aceitando a dieta sem náuseas ou vômitos;

Nos casos em que foi deixado dreno é necessário que o débito

esteja abaixo de 50mL e com aspecto seroso.


Townsend CM, Evers BM, Beauchamp RD, Mattox KL. Sabiston:

Tratado de cirurgia. A Base Biológica da Prática Cirúrgica Moderna.

18a ed. Rio de Janeiro:Elsevier; 2010.

Kulacoglu H. Current options in inguinal hernia repair in adult pa-

tients. Hippokratia. 2011 Jul;15(3):223-31.

Milić DJ, Pejić MA. [Tension-free procedures in the surgical treatment

of groin hernias]. Srp Arh Celok Lek. 2003 Jan-Feb;131(1-2):82-91.


XIX COLECISTECTOMIA

Diana Taissa Sampaio Marinho

Ricardo Luiz Oliveira Alves

1. INTRODUÇÃO

Colecistectomia é um dos procedimentos cirúrgicos mais realizados

no mundo e consiste na retirada da vesícula biliar.

2. INDICAÇÕES

Colelitíase sintomática;

Vesícula em porcelana;

Anemias hemolíticas;

Obesidade mórbida;

Pólipo da vesícula biliar:

Maior que 1 cm;

Menor que 1 cm, com aumento em exames subsequentes;

História familiar de câncer; sintomas biliares; desejo do

paciente.

3. DADOS RELEVANTES NO EXAME CLÍNICO

3.1. Dor abdominal

Biliar típica ou atípica.


3.2. Sintomas digestivos associados

Náuseas e vômitos;

Plenitude;

Pirose;

Constipação ou diarreia.

3.3. Evidências de obstrução biliar

Icterícia;

Prurido;

Hipo ou acolia fecal;

Colúria.

3.4. Evidências de pancreatite biliar

Dor de forte intensidade, principalmente em andar superior do

abdome;

Náuseas e vômitos;

Hiperamilasemia e hiperlipasemia;

Evidências em exames de imagem.

3.5. Evidências de colangite (Tríade de Charcot)

Dor abdominal em hipocôndrio direito;

Febre;

Icterícia.

3.6. Cirurgias abdominais anteriores

Hepato-bilio-pancreáticos – Detalhes dos procedimentos e

evolução;

Outras intervenções.


3.7. Dados relevantes ao exame físico

Sinal de Murphy;

Sinal de Curvosier-Terrie (vesícula palpável na vigência de

icterícia).

4. EXAMES LABORATORIAS PRÉ-OPERATÓRIOS

Hemograma, coagulograma, glicemia jejum, ureia, creatinina,

risco cirúrgico;

Bilirrubinas, Fosfatase alcalina, Gama GT, ASL e ALT;

Outros exames específi cos para a condição geral do paciente.

5. EXAMES DE IMAGEM PRÉ-OPERATÓRIOS

5.1. Ultrassonografi a do abdome superior (documentar)

Presença de cálculos: Tamanho e número;

Tumorações ou pólipos;

Espessura da parede da vesícula;

Líquido perivesicular;

Calibre e disposição dos ductos biliares intra e extra-hepáticos;

Aspecto do pâncreas.

5.2. Colangiopancreatografi a Endoscópica Retrógrada (CPRE) pré-operatória (indicações)

Evidências clínicas, laboratoriais e ultrassonográfi cas de cole-

docolitíase;

Ducto biliar principal de calibre > 1 cm;

Idade > 60 anos;

Risco cirúrgico elevado.


6. TRATAMENTO

6.1. Colecistectomia Videolaparoscópica (VLP)

Rotina.

6.2. Colecistectomia convencional (Aberta)

Nas contraindicações de VLP.

6.3. Contraindicação para a via laparoscópica (pneumoperi-tônio, anestesia geral)

Indisponibilidade do material laparoscópico;

Recusa do paciente;

Suspeita de câncer de vesícula.

7. COLANGIOGRAFIA INTRAOPERATÓRIA

Critérios clínicos: icterícia visível ou pregressa, história de pan-

creatite, acolia fecal;

Critérios laboratoriais: hiperbilirrubinemia direta, aminotrans-

ferases, fosfatase alcalina e GGT elevadas;

Critérios ultrassonográfi cos: colédocolitíase visível, dilatação de

vias biliares;

Critérios transoperatórios: vias biliares dilatadas; ducto cístico

muito largo; dúvida sobre a anatomia da via biliar.


8. ANTIBIÓTICO PROFILÁTICO

A profi laxia deverá ser feita com Cefazolina (1 a 2g), em dose única

na indução e de 3/3h durante o ato cirúrgico. No caso de paciente alér-

gico a esta classe de antimicrobiano, pode-se lançar uso de Gentamicina

(1,5mg/kg; máx 80mg).

8.1. Indicações

Sem limitações quanto à idade;

Manuseio da árvore biliar;

Diabetes mellitus;

Prótese cardíaca;

Prótese articular.

9. PRESCRIÇÕES

9.1. Pré-operatório

Paciente será admitido no dia da cirurgia, sendo necessária de rotina

a dieta zero. Considera-se ainda a hidratação com SG 5% (500mL)

antes da cirurgia. Importante que se tenha o consentimento do paciente

quanto a possível conversão cirúrgica. O paciente deve ser esclarecido

sobre a necessidade de conversão da operação para o modo convencio-

nal, na dependência de difi culdades técnicas, que coloquem em risco sua

vida ou impossibilitem o procedimento laparoscópico.

9.2. Pós-operatório imediato

Dieta de acordo com a tolerância do paciente em torno de 6h;

Ringer simples 2000 mL, EV, 84 mL/h;


Dipirona 500mg/mL - 02 mL + 08mL de ABD, EV, 6/6 h;

Tenoxicam, 20 mg - 01 FA + 18 mL de ABD, EV, 12/12 h (não

usar se paciente possui alteração da função renal);

Tramadol 50mg/mL - 02mL + 100 mL SF 0,9%, EV, 8/8 h se

dor forte ou a critério médico;

Ondasentron 2 mg/mL – 02mL + 18 mL de ABD, EV, de 8/8h;

Sonda uretral se retenção urinária (em caso de raquianestesia);

Considerar ainda profi laxia de Trombose Venosa Profunda

(TVP) se paciente tiver indicação de acordo com protocolo.

10. ALTA HOSPITALAR

1° dia pós-operatório. Se o paciente se encaixar nos seguintes

critérios, a alta será considerada:

Controle das dores com analgésicos orais;

Sinais vitais estáveis;

Aceitando dieta prescrita sem náuseas e vômitos;

Ferida operatória limpa.


Townsend CM, Sabiston DC. Tratado de Cirurgia. 17a ed. Rio de Ja-

neiro: Saunders Elsevier; 2005.

Daniel TD. Open cholecystectomy. UptoDate. Disponível em: <http://

www.uptodate.com/online>.

Zollinger Junior RM, Zollinger RM. Atlas de cirurgia. 8a ed. Rio de

Janeiro: Guanabara Koogan; 2005.

Minter, Rebecca M, Doherty GM. Current cirurgia: procedimentos.

Porto Alegre: AMGH; 2012.


Way LW, Doherty GM. Cirurgia diagnóstico e tratamento. 11a ed. Rio

de Janeiro: Guanabara; 2004.

Preeti Malladi. Laparoscopic cholecystectomy: Techniques. . Upto-

Date. Disponível em: <http://www.uptodate.com/online>.


XX CIRURGIA DE VARIZES

Diana Taissa Sampaio MarinhoRicardo Luiz Oliveira Alves

1. CONSIDERAÇÕES GERAIS

As varizes são veias superfi ciais anormais, dilatadas (>4mm), cilín-

dricas ou saculares, tortuosas e alongadas, caracterizando uma alteração

funcional.

2. ETIOPATOGENIA

Todas as situações intrínsecas ou extrínsecas capazes de debilitar a

parede venosa, aumentar a pressão intraluminal e/ou acometer a função

valvular venosa serão potencialmente causadoras de varizes, conforme

os fatores de risco abaixo especifi cados.

Fatores de Risco

Raça (branca)

Idade (30-50 anos)

Sexo (feminino)

Hereditariedade

Obesidade

Hábitos (alimentares, trabalho >6 horas em pé)

Traumatismo

Anovulatórios


3. APRESENTAÇÃO CLÍNICA

O paciente acometido por varizes procura o médico por três motivos:

pelo sofrimento que causam; preocupação estética; temor das complica-

ções. A seguir, os principais sinais e sintomas.

Sinais e sintomas

AUMENTO DO RELEVO VENOSO

Varizes cilíndricas

Serpentinas

Saculares

Variculares

SINTOMAS ORTOSTÁTICOS

Cansaço

Sensação de peso

Inchação, edema

Dor

Câimbras

Formigamento

Prurido

Ardor

SOFRIMENTO CUTÂNEO

Prurido

Queimação

Pigmentação cutânea

Capilarites

Enduração

Atrofi a

Rarefação de pilos

4. COMPLICAÇÕES

Os elementos do complexo varicoso mais comuns são: edema, celu-

lite, eczema, dermatofi brose, hiperpigmentação, úlcera, equimose, he-

morragia e fl ebite superfi cial.


5. EXAME CLÍNICO

Deve ser realizado em sala com boa iluminação e com a paciente em

pé, procura-se palpar as veias dilatadas, observar sinais de fl ebite, úlceras

e alterações trófi cas da pele.

Prova de Schwartz;

Manobra de Brodie-Trendelemburg;

Manobra de Bernstein;

Manobra de Perthes;

Prova de Pratt;

Sinal de Alípio Correia Neto.

6. CLASSIFICAÇÃO

CLASSIFICAÇÃO CEAP

“C”Para sinais clínicos (0-6). Acrescido de (A) para assintomáticos E (S) para sintomáticos

“E” Para etiologia congênitas-C, primárias-P, secundárias—S)

“A”Para distribuição anatômica (superfi cial-S, profunda-D,

perfurante-P)

“P” Para fi siopatologia (refl uxo-R ou obstrução-O)

CLASSIFICAÇÃO CLÍNICA (C0-C6)

Classe 0 Sinais não visíveis e nem palpáveis de doença venosa

Classe 1 Telangiectasias ou veias reticulares

Classe 2 Veias varicosas

Classe 3 Edema

Classe 4Alterções próprias da doença (pigmentação, eczema venoso, lipodermatoesclerose)

Classe 5 Alterações da pele ao redor de úlcera cicatrizada

Classe 6 Alterações da pele com úlcera ativa


7. EXAMES COMPLEMENTARES

São solicitados com dois objetivos: excluir comprometimento

do sistema profundo e planejar o tratamento cirúrgico.

Exame de escolha: USG doppler.

8. TRATAMENTO

8.1. Medidas gerais

Elevação intermitente dos membros;

Compressão elástica com meias elásticas de média compressão;

Venotônicos.

8.2. Escleroterapia

Substâncias que irritam o endotélio, causando esclerose e obstrução

da luz dos vasos. É indicada no tratamento ambulatorial de telangiec-

tasias e varizes reticulares. Exemplos de líquidos esclerosantes (não dis-

pomos no hospital):

Glicose a 75%;

Polidocanol (“espuma”);

Oleato de etanolamina;

Glicerina cromada.

8.3. Cirúrgico

Em 1983, Samaniego descreveu uma classifi cação para doença vari-

cosa, do ponto de vista de sua indicação cirúrgica, a partir do grau II B,

conforme especifi cação a seguir.


Classifi cação de Samaniego

GRAU SUBGRAU

I- Aumento do relevo venosoA. Discreto

B. Intenso

II- Sintomas ortostáticosA. Episódicos

B. Permanentes

III- Sofrimento cutâneoA. Sem atrofi a

B. Com atrofi a

IV- UlceraçãoA. Mínima superfi cial

B. Profunda

Pré-operatório

Internar a paciente no dia da cirurgia;

Dieta oral zero;

Com todos os exames (inclusive o doppler);

500mL de SG 5%;

Confi rmar presença de micropore estéril e ataduras.

Procedimento

Sob raquianestesia;

Fleboextração por agulha de crochê;

Safenectomia com fl eboextrator nos casos de insufi ciência da

veia safena.

Pós-operatório

Analgésico (dipirona fi xa e tramadol se necessário);

Anti-infl amatório (tenoxican);

Antiemético;

Manter membros inferiores elevados.


Alta hospitalar

24h após o procedimento;

Orientar repouso relativo por 3 dias e depois retornar paulati-

namente às atividades rotineiras;

Retirar atadura 24h após a cirurgia e colocar meia elástica;

Prescrever AINES por 7 dias e Venalot®;

Atestado médico de 15 dias;

Retorno ambulatorial com 7-10 dias para revisão e retirar os

pontos;

Pode molhar o micropore®.

Complicações

Edema: dano aos vasos linfáticos;

Hiperpigmentação;

Cicatrização não estética;

Lesão nervosa: nervo safeno ou sural.


Townsend CM, Sabiston DC. Tratado de Cirurgia. 17a ed. Rio de Ja-

neiro: Saunders Elsevier; 2005.

Way LW, Doherty GM. Cirurgia diagnóstico e tratamento. 11a ed. Rio

de Janeiro: Guanabara; 2004.

Brito CJ. Cirurgia vascular. Cirurgia endovascular, angiologia. 2a ed. Rio

de Janeiro: Revinter; 2008.

Maff ei FHA. Doenças vasculares periféricas. 4a ed. Rio de Janeiro:

Guanabara Koogan; 2008.


XXI CIRURGIA ESOFAGOGÁSTRICA

Raphael Carvalho Sodré Duarte

1. INTRODUÇÃO

Pacientes portadores de doença gastroesofágicas candidatos a trata-

mento cirúrgico necessitam de cuidados especiais, em decorrência das

peculiaridades anatômicas e fi siológicas destes órgãos, principalmente o

esôfago, bem como da fi siopatologia de suas doenças.

Avaliação pré-operatória minuciosa, com tratamento ou compensa-

ção de distúrbios clínicos e nutricionais e os cuidados pós-operatórios

são fundamentais para o sucesso do tratamento. A evolução e experi-

ência notáveis em cirurgia, diagnóstico, imagem e tratamento cirúrgico

de doenças de esôfago ao longo das duas últimas décadas trouxeram

melhores resultados, como a redução substancial da morbidade e mor-

talidade associadas a cirurgias de esôfago. Diversos cuidados, multidis-

ciplinares, mostraram-se efi cazes neste propósito.

2. PRÉ-OPERATÓRIO EM CIRURGIA GASTROESOFÁGICA

2.1. Avaliação nutricional

Doenças que levam a obstrução da luz esofágica e do antro gástrico po-

dem levar a alterações no estado nutricional. Pacientes com doenças esofá-

gicas obstrutivas geralmente são idosos, debilitados e malnutridos. Meses

de nutrição insufi ciente não podem ser corrigidos em curto espaço de tem-

po, porém anemia, desidratação, anormalidades hidroeletrolíticas podem

ser corrigidas com suporte intravenoso e monitoramento laboratorial.


Na admissão ou o mais breve possível, o paciente necessita de avalia-

ção nutricional, já que a desnutrição pode levar ao aumento das taxas de

morbimortalidade por complicações relacionadas a anastomoses, síntese

da parede abdominal e aumento do índice de infecção pós-operatória.

2.2. Preparo nutricional

Nos casos em que a ingesta oral é impedida pela obstrução esofágica,

dilatação esofágica de estenose benigna e colocação de sonda naso-en-

teral está indicada. Na impossibilidade desta conduta, pode-se realizar

jejunostomia (videolaparoscópica ou convencional), no intuito da preser-

vação gástrica para possível cirurgia de substituição do conduto esofági-

co. Se a perda ponderal exceder 10% do peso, nutrição enteral com pelo

menos 2.000Kcal/dia, hiperproteica deve ser administrada de sete a dez

dias antes da cirurgia. Considerar nutrição parenteral total na impossi-

bilidade de nutrição enteral (impedimento de acesso ao trato digestivo).

Nos casos de tumor gástrico ou esôfago, a recuperação nutricional é

mais difícil, pela associação da malignidade à obstrução do trato diges-

tivo. Nesses casos, o preparo nutricional é fundamental até que possa ser

tratada a afecção do paciente.

2.3. Avaliação cardiológica

Avaliação cardiológica pré-operatória é mandatória em pacientes

portadores de Doença de Chagas, necessitando de radiografi a de tórax

e eletrocardiograma. Todo o paciente com cardiopatia prévia, ou idoso

deve ter investigação minuciosa, com eletrocardiograma holter, ecocar-

diograma e testes de esforço. Nos pacientes com megaesôfago chagásico,

a cardiopatia é encontrada em 50% dos casos. Atentar para alterações

eletrocardiográfi cas como: bloqueio do ramo direito (BRD) e extrassís-

toles ventriculares.


2.4. Avaliação respiratória

Várias afecções respiratórias podem ser decorrentes de doença gas-

troesofágicas, principalmente esofágicas, consequentes a fenômenos as-

pirativos em afecções obstrutivas ou por refl uxo gastroesofágico com

aspiração secundária. Broncopneumonia, abcesso pulmonar, laringite/

tosse crônica, estridor laríngeo, asma e acometimento de vias aéreas por

invasão tumoral são exemplos e podem ser agravadas por tabagismo,

alterações estruturais torácicas e idade avançada.

Avaliação pré-operatória mínima consiste em radiografi a de tórax,

podendo ser completada com prova de função pulmonar (espirometria)

e gasometria arterial. Nos casos de neoplasia esofágica, broncoscopia é

importante para avaliação da invasão de árvore traqueobrônquica.

2.5. Preparo cardiorrespiratório

Preparo pré-operatório completo é essencial para o bom resultado

pós-operatório. A cessação do tabagismo e um regime gradual de exer-

cícios em casa auxiliam a minimizar complicações pós-operatórias car-

diorrespiratórias e incentivar a mobilização precoce. Cardiopatias devem

ser referenciadas para otimização pré-operatória em caso de repercussão

clínica. Caso exista cardiopatia que promova arritmia importante (Do-

ença de Chagas, por exemplo), recomenda-se passagem de marca-passo

cardíaco no pré-operatório.

Quanto ao preparo do sistema respiratório, o tratamento deve ser

instituído no pré-operatório com suspensão do tabagismo, fi sioterapia

respiratória, uso de broncodilatadores, mucolíticos e, eventualmente

antibióticos ou corticoides. Pneumonia aspirativa deve ser tratada no

pré-operatório.


2.6. Medidas gerais na admissão para pacientes com obstru-ção esofágica ou antropilórica

Solicitar os seguintes exames: Eletrólitos, albumina, transferri-

na, hemograma, ureia e creatinina (avaliar estado nutricional ou

desequilíbrio hidroeletrolítico). Sua coleta deve ser realizada

antes de iniciar hidratação venosa, após coleta sanguínea;

Solicitar fi sioterapia respiratória e motora;

Avaliar necessidade de suporte nutricional em caso de perda

ponderal acima de 10% do peso nos últimos 6 meses;

Promover otimização cardiopulmonar, caso risco cardiológico

elevado.

3. SITUAÇÕES ESPECÍFICAS

3.1. Preparo do estômago

• Obstrução da luz antropilórica

Em afecções nas quais ocorra obstrução da luz antropilórica, o quadro

clínico é caracterizado por episódios de vômitos repetidos, com perda de

grande volume e eletrólitos, devendo estes serem corrigidos no pré-opera-

tório (alcalose hipoclorêmica, hipopotassêmica com acidúria paradoxal).

A adoção da sondagem nasogástrica de grosso calibre (18F) permite

o esvaziamento gástrico, aspiração e lavagens sucessivas com solução

cristaloide, descomprimindo o estômago, permitindo que o mesmo ad-

quira, pelo menos parcialmente, a motilidade e dimensões anteriores,

diminuindo o edema da parede gástrica, o que acontece após dois a

quatro dias da sondagem. Devido estase gástrica, o uso de antibióticos

de amplo espectro profi laticamente se impõe (cefalosporinas de segunda

geração e antibióticos com atividade antianaeróbios).


• Hemorragia digestiva alta

No caso de hemorragia digestiva alta intensa por doença ulcerosa,

proceder inicialmente com estabilização hemodinâmica. Depois disso,

antes de se realizar a endoscopia, uma sonda de grosso calibre é coloca-

da no estômago com a fi nalidade de se verifi car a presença de sangue,

e se positivo, esvaziá-lo dos coágulos e do conteúdo retido. Se o san-

gramento for causado por gastrite difusa ou ulcera aguda, a infusão de

solução salina gelada e antiácida por sonda pode ser efetiva no controle

da hemorragia. O sangramento intenso e o choque hemodinâmico po-

dem precipitar infecção, motivo pelo qual antibioticoprofi laxia é bem

indicada nesta situação.

• Perfuração gastroduodenal

Nas lesões gastroduodenais perfuradas são obrigatórias condutas de

ressuscitação (restaurar equilíbrio hidroeletrolítico, ácido básico e reposi-

ção de perdas sanguíneas), por um curto período, antes da cirurgia. A pre-

cipitação da intervenção aumenta a taxa de mortalidade, principalmente

nos casos em que a perfuração já ocorreu há várias horas, pela grande

sequestração de líquido extracelular e consequente hipovolemia. Durante

a estabilização, o paciente deve permanecer em posição supina, submetido

a analgesia com morfi nomiméticos, descompressão gástrica com sonda

nasogástrica e com aspiração contínua, além de antibioticoterapia.

3.2. Preparo do esôfago

Paciente com estase esofágica secundária à estenose ou, principal-

mente, megaesôfago, é indicada a limpeza do órgão no pré-operatório

imediato (24h antes do procedimento), com o objetivo de evitar aspi-

ração no momento da intubação ou vazamento de conteúdo esofágico

para o mediastino quando ocorrer abertura na luz do órgão. Limpeza é

feita com passagem de sonda de Fouchet pela via oral e infusão de soro

fi siológico até retorno límpido, 24h antes da cirurgia, dieta oral líquida


com líquidos claros e sem resíduos, além de 8h de jejum antes do pro-

cedimento.

3.3. Preparo do cólon

Em casos de neoplasia gástrica avançada com suspeita de invasão

de cólon ou neoplasia esofágica (distal ou junção esofagogástrica) o

preparo do cólon pode ser realizado, mesmo quando a primeira opção

de reconstrução do conduto é planejada com a utilização do estômago,

considerando anatomia gástrica desfavorável ou comprometimento ne-

oplásico do órgão, muitas vezes diagnosticados no intraoperatório.

Há evidências na literatura contra a utilização do preparo mecâni-

co. Vários artigos, incluindo metanálises chegaram à mesma conclusão,

não identifi cando benefícios na prevenção de infecção ou deiscência de

sutura em indivíduos que foram submetidos a esta técnica, todavia, o

preparo intestinal mecânico ainda é procedimento padrão em todo o

mundo. Deve ser realizado com Manitol 10%, de 750 – 1500mL admi-

nistrado em um curto intervalo de tempo (60-90min).

4. CUIDADOS INTRAOPERATÓRIOS

Pacientes que se submeterão a esofagectomia necessitam de aces-

so venoso central para monitoramento da Pressão Venosa Central no

intra e pós-operatório com acesso em subclávia direita para facilitar a

dissecção do esôfago cervical. Deve-se atentar para controle rigoroso da

diurese e volemia, para evitar desidratação ou hiper-hidratação.

Cateterização peridural para analgesia pós-operatória é desejável na

otimização do controle da dor pós-operatória e deambulação precoce

do paciente. Meias de compressão elástica devem ser usadas associadas

à heparina subcutânea antes da indução anestésica segundo recomenda-

ção da literatura para evitar TVP.


Articular medidas e o momento de fazê-las com a equipe anestésica

é desejável para o sucesso do procedimento. Técnica operatória meticu-

losa associada às medidas supracitadas são essenciais para a boa recu-

peração do paciente, extubação precoce, minimização das complicações

cardiopulmonares e alta precoce.

5. CUIDADOS PÓS-OPERATÓRIOS

De maneira geral, toda cirurgia gastresofágica necessita de prevenção

efi caz de náuseas e vômitos no pós-operatório, pelo risco desidratação,

distúrbios eletrolíticos, deiscência de suturas, sangramentos, broncoas-

piração e ruptura de esôfago.

5.1. Fundoplicatura videolaparoscópica

Sem necessidade de drenos ou sondas;

Dieta pastosa conforme aceitação pode ser oferecida no dia se-

guinte, com alta hospitalar após 24h-48h.

5.2. Cardiomiotomia a Heller com Fundoplicatura

Início de dieta líquida no primeiro DPO;

Dieta pastosa no segundo dia e durante a primeira semana;

Alta geralmente após 48-72h. Habilitado a retornar as ativida-

des após 7-14 dias.

5.3. Esofagectomias

No Hospital Universitário Onofre Lopes, o pós-operatório ime-

diato de uma esofagectomia deve ser dentro do ambiente UTI;

Monitorização cardíaca, oximetria digital, verifi cação criteriosa

de parâmetros como Pressão venosa central, diurese, tempera-


tura axilar, volume e aspecto de conteúdo de drenos e sondas;

Dieta oral Inicialmente zero, evoluindo para 25mL de líquidos

claros a cada 15 minutos de acordo com aceitação assim que

houver ruídos hidroaéreos. A dieta por sonda enteral ou jeju-

nostomia também deve ser iniciada assim que houver ruídos

hidroaéreos;

Hidratação deve ser feita a critério médico, apenas para evitar

hipotensão assim como hipervolemia, já que a hiperidratação

pode precipitar complicações cardiopulmonares graves. Deven-

do ser reduzida após início de dieta enteral e cessada após boa

aceitação de dieta por via oral;

Deambulação deve ser estimulada no 1º DPO;

Profi laxia contra náuseas e vômitos deve ser feita rigorosamente

com antieméticos potentes, como ondansetrona, droperidol e

prometazina prescritos de acordo com a necessidade. A ocor-

rência de vômitos em pós operatório de cirurgia esofagogástrica

aumenta substancialmente o risco de deiscência anastomótica;

Analgesia intravenosa com dipirona 1g de 6/6 h ou 4/4horas,

anti-infl amatórios não hormonais (uso cauteloso), derivados de

morfi na associada a analgesia peridural de acordo com a de-

manda do paciente é particularmente útil em facilitar a boa to-

alete pulmonar e minimizar o risco de atelectasias;

Na medida em que se constata o funcionamento intestinal, pode

ser iniciada a ingesta oral cuidadosa de líquidos e, aproximada-

mente no 6º dia pós-operatório, a maioria dos pacientes pode

ingerir dieta pastosa, ainda associada à dieta por jejunostomia;

Fisioterapia respiratória e motora são imprescindíveis, con-

traindicando auxílio ventilatório sob pressão inspiratória. De-

ve-se estimular sentar fora do leito e deambular com ajuda após

pelo menos 6 horas do procedimento;

Dreno de tórax é retirado assim que houver expansão pulmo-

nar, ausência de oscilação de líquido, ausência de fuga aérea e

drenagem menor que 50mL em 24h. Fisioterapias motora e

respiratória são indispensáveis durante todo o internamento.


5.4. Gastrectomias parciais

Caso se opte pela passagem de sonda nasogástrica, a mesma

pode ser mantida até o retorno da motilidade gastrintestinal, no

2º ou 3º dia pós-operatório ou com a diminuição do débito para

200 a 300mL por dia com líquido de cor verde claro;

Dieta iniciada por líquidos, gradativamente de acordo com a

tolerância, sem grandes quantidades de carboidratos, para não

ocorrer síndrome de dumping;

A antiobioticoprofi laxia deve cessar após 24h do seu início em

caso de gastrectomias eletivas e sem complicações;

A sonda vesical deve ser retirada assim que o paciente estiver

bem acordado e hemodinamicamente estável;

Uso de Inibidor de bomba de próton de 12/12 horas é essencial

para prevenir ulcera de boca anastomótica;

Analgesia, fi sioterapia respiratória, profi laxia contra náuseas e

vômitos, além de prevenção da trombose venosa profunda de-

vem ser realizados de maneira similar a citada no pós operatório

de esofagectomias.

5.5. Gastrectomia total

Sonda nasoenteral ou jejunostomia para suporte nutricional em

pós operatório imediato, que pode ser iniciado assim que hou-

ver motilidade gastrointestinal;

Manter hidratação parenteral até que as necessidades nutritivas

e hidroeletrolíticas do doente sejam supridas por via enteral;

A avaliação da anastomose esôfago-jejunal pode ser realizada

com teste do azul de metileno via oral com observação do dreno

de vigília e /ou complementa-se com estudo contrastado com

contraste iodado;

Deve ser feita reposição com vitamina B12 intramuscular tri-

mestralmente e complementação periódica de ferro para se evi-

tar anemia megaloblástica e ferropriva;




vem ser realizados de maneira similar a citada no pós-operató-

rio de esofagectomias;



vem ser realizados de maneira similar a citada no pós operatório

de esofagectomias.


Cecconello I, Ziberstein B, Pajecki D, Jureidini R. Cirurgia do Esôfago

In: Zilberstein B, Habr-Gama A, Gama-Rodrigues J, Saad WA, Mach-

ado MCC, Cecconello I, et al. Cuidados Pré e Pós-Operatórios em

Cirurgia Digestiva e Coloproctológica. 2a ed. São Paulo: Roca; 2001.

p.3-9.

Gama-Rodrigues J, Bresciani CJC, Jacob CE. Cirurgia do Estômago.

In: Zilberstein B, Habr-Gama A, Gama-Rodrigues J, Saad WA, Mach-

ado MCC, Cecconello I, et al. Cuidados Pré e Pós-Operatórios em

Cirurgia Digestiva e Coloproctológica. 2a ed. São Paulo: Roca; 2001.

p.11-5.

Low DE. Evolution in perioperative management of patients un-

dergoing oesophagectomy. British Journal Of Surgery, Virginia;

2007;94(6):655-6.

Valezi AC, Júnior JM, Marson AC, Brito EM, Souza JCL. Tratamento

do megaesôfago chagásico grau II por laparoscopia: experiência em 12

casos. Revista do Colégio Brasileiro de Cirurgiões. 2004;31(5):148-53.

Platell C, Hall J. What is the role of mechanical bowel prepara-

tion in patients undergoing colorectal surgery? Dis Colum Rectum.

1998;41(7):875-82.

Fa-Si-Oen P, Roumen R, Buitenweg J, van de Velde C, van Geldere D,


Putter H, et al. Mechanical Bowel Preparation or Not? Outcome of a

Multicenter, Randomized Trial in Elective Open Colon Surgery. J AM

Coll Surg, 2002;194(1):40-7.

Güenaga KF, Matos D, Wille-Jørgensen P. Mechanical bowel prepara-

tion for elective colorectal surgery. Cochrane Database Syst Rev. 2011

Sep 7;(9):CD001544.

Slim K, Vicaut E, Panis Y, Chipponi J. Meta-analysis of randomized

clinical trials of colorectal surgery with or without mechanical bowel

preparation. British J Surg. 2004;91(9):1125-30.

Kita T, Mammoto T, Kishi Y. Fluid Management and Postoperative Re-

spiratory Disturbances in Patients With Transthoracic Esophagectomy

for Carcinoma. Japan Journal of Clinical Anesthesia. 2002;14(4):252-6.

Apfel C, Kranke P, Katz MH, Goepfert C, Papenfuss T, Rauch S, et al.

Volatile anaesthetics may be the main cause of early but not delayed

postoperative vomiting: a randomized controlled trial of factorial de-

sign. Br J Anaesth. 2002;88(5):659-68.

Gama-Rodrigues J, Deutsch CR. Cuidados pré e pós-operatórios na

cirurgia do esôfago, estômago e Intestino delgado. In: Jorge Filho I.

Cirurgia Geral: Pré e Pós-operatório. 2a ed. São Paulo: Atheneu; 2011.

p.765-73.


XXII PREPARO INTESTINAL


1. INTRODUÇÃO

O preparo do intestino visa tornar o ambiente intraluminal o mais

higiênico possível, através da diminuição do conteúdo fecal e/ou da mi-

crobiota intestinal. O intestino deve ser preparado para procedimentos

endoscópicos e radiológicos, pois a qualidade da limpeza, com ótima

visualização da superfície mucosa é um fator determinante da qualidade,

difi culdade, velocidade e sucesso da colonoscopia.

Em se tratando de cirurgia, o preparo químico com antimicrobianos

profi láticos é o mais indicado, não existindo evidências que suportem o

preparo mecânico rotineiro em cirurgias colônicas eletivas, sejam elas

abertas ou videolaparoscópicas.

2. PREPARO PRÉ-OPERATÓRIO

Preparo químico

Local Germes AntimicrobianoDose pré-operató-ria no adulto

Esôfago, gastroduodenal

Bacilos entéricos gram- Cocos gram +

Cefazolina<80kg 1 g EV>80KG 2g EV

Trato BiliarBacilos entéricos gram-, enterococo, clostridium

Cefazolina<80kg 1 g EV>80KG 2g EV


ColorretalBacilos entéricos gram-, anaeróbios, enterococos

Cefoxitina ouCefazolina

+

Metronidazol ouAmpicilina-sul-bactam

1-2g EV<80kg 1 g EV>80KG 2g EV0.5g EV3g EV

Apendicectomia não perfurativa

ColorretaisMesmo esquema acima

Mesmas doses acima

2.2 Preparo mecânico

2.2.1 Via oral

Metanálises recentes não recomendam realizar o preparo mecânico

em cirurgias eletivas colônicas por não infl uenciar de forma signifi cativa

na elevação de deiscência anastomótica ou infecção cirúrgica.

Apesar de seguro, ele provoca desconforto e se associa a complica-

ções como distúrbios hidroeletrolíticos e desidratação. Nos Estados

Unidos, o preparo mecânico é empregado também em cirurgias eletivas.

A obstrução completa e a perfuração livre são contraindicações absolu-

tas ao preparo.

Um preparo mecânico adequado para a colonoscopia é essencial para

visualização completa da mucosa colônica. Um intestino mal preparado

pode aumentar o risco de não se diagnosticar carcinomas por impedir

a identifi cação de lesões precoces em alguns segmentos. A diminuição

do volume ingerido de polietilenoglicol de quatro para dois litros au-

mentou a aderência do paciente e resultou numa efi cácia similar ao alto

volume. A ingesta seriada, como por exemplo, um copo de 300 mL a

cada 30 minutos, aumentou o numero de preparações satisfatórias, es-

pecialmente no segmento direito do colon, com aumento na detecção

de adenomas.


Polietilenoglicol (PEG com base em sulfato de sódio): dois a

quatro litros, via oral. Efeitos colaterais: cólicas abdominais,

náuseas, vômitos. Por gerar menos efeitos colaterais graves

quando comparado ao fosfato de sódio, é a preparação reco-

mendada em paciente com insufi ciência renal, cirrose, ascite ou

insufi ciência cardíaca congestiva;

Fosfato de sódio (Fleet’s Phospho-soda): 30 - 45mL em duas

tomadas ou pílulas (40 pilulas, sendo três pilulas via oral a cada

15 minutos). Efeitos colaterais comuns: mesmos do PEG. Raros:

hiperfosfatemia, hipernatremia, hipopotassemia, hipocalcemia;

Bisacodil 5mg: 10 mg na antevéspera e 20 mg no dia anterior

ao procedimento;

Manitol 10% (1000 mL): 150 mL a cada 15 minutos no dia que

antecede o procedimento. A fi m de buscar uma maior aderência

e conforto para o paciente pode-se associar 500 mL de manitol

a 500mL de suco de laranja, 150 mL a cada 15 minutos.

2.2.2 Via retrógrada (enema)

As principais substâncias utilizadas são:

Enema de solução glicerinada ou água morna, no volume de

700mL a 2000mL, considerado aceitável quando o retorno es-

tiver limpo.

2.2.3 Preparo misto

É indicado nos pacientes submetidos a cirurgias anteriores com deri-

vações terminal e coto retal fechado (colostomia Hartmann), em portado-

res de megacólon e nos indivíduos com fecalomas e impactação por bário.



Froehlich F, Wietlisbach V, Gonvers JJ, Burnand B, Vader JP. Impact

of colonic cleansing on quality and diagnostic yield of colonoscopy: the

European Panel of Appropriateness of Gastrointestinal Endoscopy Eu-

ropean multicenter study. Gastrointest Endosc. 2005 Mar;61(3):378-84.

Eskicioglu C, Forbes SS, Fenech DS, McLeod RS; Best Practice in

General Surgery Committee. Preoperative bowel preparation for pa-

tients undergoing elective colorectal surgery: a clinical practice guide-

line endorsed by the Canadian Society of Colon and Rectal Surgeons.

Can J Surg. 2010 Dec;53(6):385-95.

Townsend C, Mattox K. Tratado de Cirurgia: A Base Biológica da

Prática Cirúrgica Moderna. Rio de Janeiro: Elsevier; 2010.

van Doorn SC, Dekker E. Colonoscopy quality begins with a clean co-

lon. Endoscopy. 2012 Jul;44(7):639-40.

Marmo R, Rotondano G, Riccio G, Marone A, Bianco MA, Stroppa I,

et al. Eff ective bowel cleansing before colonoscopy: a randomized study

of split-dosage versus non-split dosage regimens of high-volume versus

low-volume polyethylene glycol solutions. Gastrointest Endosc. 2010

Aug;72(2):313-20.

Kilgore TW, Abdinoor AA, Szary NM, Schowengerdt SW, Yust JB,

Choudhary A, et al. Bowel preparation with split-dose polyethylene

glycol before colonoscopy: a meta-analysis of randomized controlled

trials. Gastrointest Endosc. 2011 Jun;73(6):1240-5.


XXIII GASTROSTOMIA


É um procedimento que permite acesso direto ao estômago.

1. INDICAÇÕES

Via de administração de alimentos;

Descompressão gástrica;

Método auxiliar de dilatação esofágica.

2. CONTRAINDICAÇÕES RELATIVAS

Quando possível sondagem naso ou orogástrica;

Ascite incontrolável;

Coagulopatia;

Doenças da parede gástrica;

Peritonite;

Carcinomatose peritoneal;

Varizes gástricas;

Refl uxo gastroesofágico grave;

Pacientes agitados;

Pacientes com doença pulmonar restritiva crônica.


3. CUIDADOS GERAIS

Antes da realização da gastrostomia, período de jejum de 8 a

12h. Em alguns pacientes podem ser necessárias à aspiração e a

lavagem pré-operatória;

A incisão sempre deverá ser feita fora da via de acesso da ope-

ração principal, ou seja, por contra abertura colocada à sua es-

querda, vertical ou transversal, fora da bainha do reto, a cerca de

3cm da borda costal;

Ao término da gastrostomia, o cateter deve ser conectado a um

sistema de drenagem, que deve seguir um trajeto retilíneo até o

frasco coletor;

Curativos oclusivos devem ser evitados na presença de extrava-

samento do conteúdo gástrico em torno do cateter, pois agra-

vam a dermatite da pele circunjacente;

Quando a drenagem do tubo é mínima e os ruídos intestinais

são normais e presentes, o tubo pode ser fechado com pinça e a

alimentação iniciada pela via indicada;

A obstrução do cateter pode ser evitada, quando a lavagem é feita

ao término de cada infusão de nutrientes, utilizando soro fi siológico.

4. GASTROSTOMIA POR LAPAROTOMIA

As vias de acesso à cavidade abdominal podem ser por laparotomia

convencional ou lapasroscopia.

4.1. Gastrostomias temporárias

O trajeto do cateter é revestido pela serosa, de modo que o fecha-

mento da gastrostomia é espontâneo, rápido e defi nitivo, ocorrendo en-

tre dois e três dias após a retirada do cateter.


4.1.1. Técnica de Stamm

A sonda fi ca perpendicular à parede do estômago.

Recomenda-se o uso de cateteres calibrosos (18 a 26Fr).

A via de acesso principal da microlaparotomia é uma incisão

supra-umbilical para-mediana esquerda, usualmente transretal

ou mesmo incisão mediana;

Faz-se uma pequena abertura na parede anterior do estômago,

em seu terço inferior;

Ao redor da incisão, faz-se uma sutura em bolsa de diâmetro

pequeno, sufi ciente para se prender o cateter, com fi o não ab-

sorvível 2-0 ou 3-0;

O cateter é introduzido através desta pequena abertura gástrica;

Após a confi rmação da posição adequada da extremidade do

cateter no lumem gástrico, mediante aspiração do suco gástrico

ou pela facilidade de mobilização do cateter no interior do es-

tômago, a sutura é amarrada;

Mais uma ou duas suturas em bolsa com fi o não absorvível são

realizadas na parede gástrica, em torno do local da saída do ca-

teter, sempre com invaginação da sutura anterior, com formação

de um trajeto seroso curto;

Infl ar o balão retentor do cateter e fechar sequencialmente as

bolsas, da menor para a maior, criando uma inversão de bordas

em torno do referido cateter;

Na determinação do local de saída do cateter através da parede

abdominal;

O cateter não deve ser exteriorizado pela incisão principal;

O cateter deve ser exteriorizado por contra abertura, que deve

estar situada 3 a 5cm da incisão principal;

O local deve permitir a aproximação, sem tensão, da parede gás-

trica anterior à face peritoneal da parede abdominal;

Após a passagem do cateter gástrico pela contra abertura, reali-

za-se a fi xação apropriada da parede gástrica anterior ao peritô-

nio parietal adjacente ao orifício;

Quatro pontos simples diametralmente opostos em torno da


sonda, justapondo peritônio parietal e visceral;

O cateter é então fi xado à pele e colocado sob drenagem gra-

vitacional;

Síntese da incisão mediana.

4.1.2. Técnica de Witzel

A sonda fi ca paralela à parede do estômago:

Este método é um pouco mais difícil, mas o fechamento da

fístula é mais rápido;

Introduz-se o cateter do mesmo modo descrito anteriormente,

e faz-se uma sutura em bolsa ao seu redor;

A sonda é então colocada deitada sobre a parede do estômago, e

a parede gástrica anterior é pregueada sobre o cateter, por sutura

seromuscular, em uma extensão proximal de 4 a 8cm, formando

um tubo seroso ao longo do eixo longitudinal do estômago;

Pontos separados sobre o cateter, para confecção do túnel subseroso;

Após a exteriorização do cateter por contra-abertura, fi xa-se a

parede gástrica anterior ao peritônio parietal, como no procedi-

mento de Stamm.

4.2. Gastrostomias permanentes

O trajeto tubular é construído a partir de um retalho da parede gás-

trica, de tal forma que o revestimento interno é formado pela mucosa

gástrica. Proporciona uma via de administração de alimentos por tempo

prolongado, sem a necessidade de intubação contínua. O cateter é so-

mente utilizado na hora administração dos alimentos, o que traz maior

conforto aos pacientes.

As gastrostomias permanentes têm sido raramente indicadas, provavel-

mente pelo maior risco de complicações, pelo desenvolvimento de técnicas

alternativas para a administração de nutrientes e pelos progressos obtidos

no tratamento paliativo do câncer. Devido a sua pouca utilidade, as técni-

cas operatórias de gastrostomias permanentes não serão descritas a seguir.


Tipos de gastrostomias permanetes:

Gastrostomia tipo Depage Janeway;

Gastrostomia tipo Beck-Carrel-Jianu;

Gastrostomia tipo Patton;

Gastrostomia tipo Spivack-Watsuji.

5. COMPLICAÇÕES

Dor no local do estoma;

Infecções no local de saída do cateter;

Infecção da ferida operatória;

Hemorragia gástrica;

Fístula gástrica (podendo provocar peritonite grave e fatal);

Fístulas gastro-cutâneas após retirada do cateter;

Complicações anestésicas;

Pneumonia de aspiração (evitada ou reduzida mantendo o pa-

ciente na posição semi-sentada, principalmente durante a ad-

ministração dos alimentos);

Saída do cateter (se nos primeiros dois dias após a cirurgia, re-

colocação através de nova cirurgia, para evitar o risco de extra-

vasamento e peritonite);

Complicações relacionadas ao cateter (entupimento, ruptura

deste ou do balão, função inadequada, tração inapropriada com

retirada involuntária);

Celulite;

Perfuração gástrica.


6. GASTROSTOMIA ENDOSCÓPICA PERCUTÂNEA (GEP)

Procedimento padrão para administração de suporte nutricional en-

teral a longo prazo.

6.1. Indicações

Diversas publicações, na forma de consensos e diretrizes organizadas

por sociedades médicas e de nutrição dos EUA e Europa (ASGE, AS-

PEN, BAPEN, BSG, ESPEN), abordam as indicações da GEP:

Acesso alimentar prolongado;

É a principal indicação de GEP que tem como principais causas:

Alterações no mecanismo de deglutição secundária;

Disfunções benignas ou malignas do SNC;

Lesões neoplásicas obstrutivas do trato aerodigestivo superior;

Disfagia por traumatismos de face, mandíbula ou cranioen-

cefalico (TCE);

Doenças crônicas que necessitem de suplementação nutricional;

Condições metabólicas agudas ou crônicas que requerem su-

porte nutricional complementar;

Descompressão para obstrução intestinal;

Pacientes com distúrbios motores;

Obstrução benigna ou maligna do TGI;

Fixação gástrica em caso de volvo gástrico e de hérnias gástricas

transhiatais volumosas;

Acesso para cateter alimentar duodeno jejunal;

Acesso para cirurgia transgástrica;

Recirculação para bile drenada por via percutânea;

Facilitar acesso para dilatação retrógrada ou anterógrada de

esôfago ou hipofaringe;

Colocação de próteses esofágicas em casos especiais;


Fornecer acesso gástrico para aplicação de técnicas terapêuticas

transluminais.

6.2. Contraindicações absolutas

Condições que contraindiquem a realização de exames endos-

cópicos;

Coagulopatia não corrigida;

Obstruções completas do trato aerodigestivo superior que im-

possibilitam o acesso ao estômago;

Impossibilidade de conseguir a correta e segura aposição da pa-

rede anterior gástrica com a parede abdominal;

Expectativa curta de sobrevida;

Presença de obstrução intestinal, no caso de fornecimento de

suporte nutricional enteral;

Para descompressão, pode ser indicado;

Recusa do paciente.

6.3. Contraindicações relativas

Condição clínica do momento que não permita a realização

imediata do procedimento:

Hepatopatias descompensadas;

Distúrbios da coagulação tratáveis;

Peritonite;

Curso de diálise peritoneal;

Presença de ascite maciça;

Condições anatômicas ou funcionais que podem determinar

difi culdade em casos específi cos;

Hepatomegalia;

Presença de varizes gastroesofágicas;

Presença de cateter de derivação ventriculoperitoneal;

Obesidade mórbida;

Hérnia hiatal volumosa;

Cirurgias prévias em andar superior do abdome;

Gastrectomias subtotais;


Lesões ulceradas, infi ltrativas ou infectadas na parede abdomi-

nal ou gástrica, no local da punção;

Degradação rapidamente progressiva de sua condição clínica

associada à doença incurável (caracterizando tratamento fútil);

Retorno da alimentação pela via oral (VO) é esperado em tem-

po inferior a 4 semanas;

Fístula traqueoesofágica quando for possível o implante de pró-

teses metálicas autoexpansíveis.

6.4. Técnica para GEP

Pode ser realizada sob sedação e anestesia local;

Preparar a parede abdominal com antissépticos e campos cirúr-

gicos, como em um procedimento cirúrgico convencional;

Antibioticoprofi laxia é rotineiro, sendo as cefalosporinas as op-

ções mais utilizadas;

Procurar lesões do trajeto digestivo através da endoscopia;

Insufl ar bem o estômago para que se aproxime da parede ab-

dominal;

As manobras para localizar e confi rmar o melhor ponto para a

punção consiste nos testes de transiluminação com digitopres-

são na parede abdominal.

6.4.1. Técnica de tração (Gauderer-Ponsky)

Nessa técnica, a sonda de gastrostomia é introduzida por via anteró-

grada no estômago:

Através de incisão no ponto escolhido da parede abdominal, é

inserida uma agulha na câmara gástrica sob visão endoscópica;

Uma vez no interior do estômago, um longo fi o é introduzido

através da agulha, em direção à luz gástrica;

A extremidade deste fi o é apreendida com alça , sendo o fi o

retirado juntamente com o endoscópio através da cavidade oral;

A sonda de gastrostomia é então fi xada ao fi o, e depois de lubri-

fi cada, é tracionada, percorrendo o esôfago e o estômago até sua


exteriorização através da incisão da parede abdominal;

O endoscópio é reintroduzido no intuito de avaliar o posicio-

namento da sonda;

A fi xação das paredes gástrica e abdominal é mantida por

tração entre o anteparo interno (formato de cogumelo) e o

externo da sonda.

Vantagens

Possibilidade de utilização de sondas calibrosas (até 26 Fr).

Desvantagens

Passagem da sonda através da orofaringe.

6.4.2. Método de empurrar (Sachs-Vine)

Difere do método de tração pelo fato de a sonda ser empurrada (e

não tracionada) por sobre um fi o-guia através da cavidade oral, esôfago,

estômago e parede abdominal. O método apresenta taxas de sucesso e

complicações comparáveis com a técnica de tração.

Punção é realizada igualmente à técnica de tração;

Um longo fi o metálico é introduzido através da agulha no inte-

rior do estômago que é apreendido e retirado por via oral com

o endoscópio;

Esse fi o, tracionado em sua extremidade distal e abdominal, ser-

ve para guiar a introdução da sonda;

Uma vez colocado o fi o guia através da sonda, esta é empurrada

pelo esôfago e estômago até ser exteriorizada através da parede

abdominal;

Quando a sonda emerge na parede abdominal, é tracionada e

posicionada.


6.4.3. Método de punção de Russel

Nesta técnica, o procedimento é realizado totalmente por via abdo-

minal. A sonda é introduzida de modo retrógrado, e o endoscópio é

usado somente para o controle do procedimento. Apesar da maior difi -

culdade, há menor taxa de infecção nessa técnica.

Inicia-se com punção gástrica, através da parede abdominal,

predominantemente no QSE;

Inserção de fi o-guia sob controle endoscópico;

A agulha é retirada e o fi o mantido na câmara gástrica;

Uma pequena incisão é realizada junto ao fi o-guia, que deve

atingir a pele, fáscia aponeurótica e musculatura do abdome;

Um dispositivo que compreende um dilatador recoberto por

uma bainha destacável de 16Fr é utilizado para dilatar o trajeto

gástrico, sobre o fi o-guia, sempre sob visão endoscópica;

A pressão contínua da parede gástrica contra a parede abdomi-

nal com ajuda do endoscópio facilita o procedimento;

É realizada rotação horária e anti-horária do dispositivo dilatador;

O dilatador é removido, permanecendo unicamente a bainha

destacável que permiirá a introdução a sonda de Foley 14 Fr;

Uma vez observada a sonda na luz gástrica, o seu balão é insu-

fl ado com água, e a bainha destacável é removida;

A sonda é fi xada com anteparo externo à parede abdominal com

ajuda de fi os de sutura.

6.5. Antibioticoprofi laxia para GEP

Deve ser sempre utilizada nos pacientes submetidos a GEP, com ex-

ceção daqueles que já estão em tratamento com antibióticos para outras

condições clínicas.

A administração profi lática de dose única de um antibiótico

(EV) de largo espectro reduz a incidência de infecções peries-

tomais, de 30% a 7-8%.

Staphylococcus aureus é o principal organismo envolvido.


6.6. Momento para início da alimentação pós-procedimento

Geralmente a infusão é iniciada 12-24 horas após o procedimento,

no entanto, a alimentação precoce, dentro das primeiras 3 a 4 horas, é

considerada uma opção segura e bem tolerada pelos pacientes.

6.7. Complicações da GEP

Pacientes com baixo IMC ou doença neoplásica avançada estão par-

ticularmente sujeitos a complicações mais frequentes e graves.

Principais intercorrências

Complicações da endoscopia digestiva alta (EDA): Freqüência

- 0,13%; Mortalidade - 0,004%;

Complicações cardiopulmonares: arritmias cardíacas, bronco-

aspiração;

Complicações realcionadas com a sedação IV: hipoxemia, rea-

ções medicamentosas, fl ebite;

Complicações infecciosas: bacteremia;

Complicações mecânicas: perfuração e sangramento.

Complicações específi cas da GEP

Menores

Infecção periestomal;

Dor no local da punção;

Extravasamento do conteúdo gástrico;

Alargamento do estoma;

Dermatite;

Tecido de granulação;

Sangramentos menores;

Hematomas pequenos;


Pneumoperitônio;

Íleo temporário;

Obstrução do trato de saída gástrico;

Saída acidental tardia da sonda;

Fístula gastrocutânea persistente após a retirada da sonda.

Maiores

Sepultamento do retentor interno (SRI);

Peritonite;

Broncoaspiração;

Implante metastático no estoma;

Perfuração de vísceras ocas ou órgãos sólidos;

Sangramentos maiores;

Hematomas expansivos ou volumosos da parede abdominal

ou gástrica;

Fístula gastrocolocutânea;

Saída acidental precoce da sonda.

O treinamento continuado da equipe médica e o acompanhamento

regular dos pacientes submetidos à GEP podem ser fatores associados

com a redução da morbimortalidade das complicações da gastrostomia.

6.8. GEP em paciente idosos

Busca a melhora na qualidade de vida, proporcionado pela melhora

do estado nutricional e redução as taxas de infecção desses pacientes.

Estudos revelam menor incidência de complicações aspirativas e

melhor tolerância da nutrição enteral pode período prolongado com a

sonda de gastrostomia do que com a sonda nasoenteral.


Principais indicações

Disfagia neurológica;

Depressão;

Demência avançada.

6.9. Fatores prognósticos e de desfecho

Devem ser considerados vários fatores em conjunto antes de ser to-

mada a decisão de realização da GEP. A cuidadosa avaliação de indi-

cação, possibilidade de recuperação do paciente, comorbidades prévias,

doenças agudas, fatores sociais e institucionais pode estar associada com

importantes fatores prognósticos e de desfecho.

Fatores de pior prognóstico

Pacientes institucionalizados;

Presença de doença aguda;

Hipoalbuminemia;

Diabetes mellitus (DM);

Doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC);

Uso de ventilação mecânica;

Diálise;

Idade avançada.


Araújo ID, Barbuto RC. Tipos e Características dos Tubos, Sondas e

Drenos. In: Pohl FF, Petroianu A. Tubos, Drenos e Sondas. Rio de Ja-

neiro: Guanabara Koogan; 2000. p.3-7.

Ribeiro RC. Diretrizes clínicas: como avaliar a qualidade?. Rev Bras

Clin Med. 2010;8(4):350-5.


Walt G, Brugha R, Haines A. Working with the private sector: the need

for institutional guidelines. BMJ. 2002 Aug 24;325(7361):432-5.

Mulrow CD, Lohr KN. Proof and policy from medical research evi-

dence. J Health Polit Policy Law. 2001 Apr;26(2):249-66.

Meakins JL. Innovation in surgery: the rules of evidence. Am J Surg.

2002 Apr;183(4):399-405.

SOBRE OS AUTORES

Alexandre Wagner e Silva DantasResidente de Cirurgia Geral do HUOL

Amália Cinthia Meneses do Rêgo Pós Doutorado em Ciências da SaúdeProfessora Colaboradora

Carlos Matos NetoAluno de Graduação do Curso de Medicina

Clarice Matias de MedeirosAluno de Graduação do Curso de Medicina

Diana Taissa Sampaio MarinhoResidente de Cirurgia Geral do HUOL

Dinarte César Sampaio MarinhoResidente de Cirurgia Geral do HUOL

Diogo Maciel Silva AzevedoAluno de Graduação do Curso de Medicina

Duanna Damaeska NogueiraAluna de Graduação do Curso de Medicina

Guilherme Tarso de Andrade AlvesResidente de Cirurgia Geral do HUOL

Heitor Giovanni LopesAluno de Graduação do Curso de Medicina

João Batista Cosme de Souza JuniorResidente de Cirurgia Geral do HUOL

Larissa Kaline Santana DinizAluna de Graduação do Curso de Medicina

Luís Felipe Revorêdo Antunes de MeloAluno de Graduação do Curso de Medicina

Marcelo GalloAluno de Graduação do Curso de Medicina

Marília Daniela Ferreira de CarvalhoDoutoranda do Programa de Pós Graduação em Ciências da SaúdeProfessora Substituta

Matheus Oliveira da SilvaAluno de Graduação do Curso de Medicina

Mayara Rayssa Dantas BorgesAluna de Graduação do Curso de Medicina

Raphael Carvalho Sodré DuarteResidente de Cirurgia Geral do HUOL

Ricardo Luiz Oliveira AlvesAluno de Graduação do Curso de Medicina

Romena Leão Azevedo CatãoAluna de Graduação do Curso de Medicina

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