CONDUITE A TENIR DEVANT UN ICTERE OBSTUCTIF UN ICTERE OBSTUCTIF

Dr N. Ait Benamar

INTRODUCTION(1)

• Ictère : Symptôme / MaladieSymptôme : signe révélateur de l’obstruction des VBMaladie : Retentissement systémique

Sd hépatorénalSd septique

• Etiologie : Prédominance du cancer du pancréas

• Diagnostic facile ( clinique/échographie)

• Avènement de la cholangioIRM

INTRODUCTION(2)

• Gravité est liée à:La nature de l’obstacle (bénin/malin)L’opérabilité du malade / Ictère-Terrain (âge+ tares associées)La résecabilité de l’obstacle malinLa résecabilité de l’obstacle malin

• Le traitement est : Essentiellement chirurgical (palliative/résection)Endoscopie interventionnelle

INTRODUCTION(3)

• Morbidité: Complications rénales et hémorragiques

• Mortalité élevée en rapport avecLa nature de l’obstacleRetentissement systémique de l’ictèreGeste chirurgical

PHYSIOPATHOLOGIE(1)

Dépression immunitaire(1) Ictère RVP lymphocyte T

Obstruction de la VBP

Absence de sels biliaires dans le tube digestif Hypotension (3)

Pullulation microbienne

Cellules de Kupffer Endotoxémie portale (1)IR fonctionnelle

(4)

Endotoxémie systémique(1’)

Activation des PAF Thromboxane A2 CIVD IR organique (5)

(nécrose tubulo interstielle)

PHYSIOPATHOLOGIE(2)

Ictère

Absence de bile dans le tube digestif

Vit K non absorbée

Tbles coagulolytiques (6)Tbles coagulolytiques (6)

Bilirubine > 100 mg/l Cirrhose microscopique

Défaut de phosphorylation Hypo albuminémiedes hydrates de carbones

Dénutrition (8)

Intolérance aux glucoses (7)

OBJECTIFS

• Reconnaitre l’ictère obstructif

• Identifier la nature de l’obstacle

• Rechercher les signes de gravité de l’ictère

• Apprécier la résecabilité de l’obstacle néoplasique

• Enumérer les moyens thérapeutique

• Adapter une thérapeutique la plus appropriée

DEMARCHE DIAGNOSTIQUE(1)

Devant un ictère

Première interrogation: Est il obstructif ?

Réponse 1: signes d’orientation cliniques

Anamnèse: Signes fonctionnels de cholestaseSelles décolorées, urines foncées, pruritSelles décolorées, urines foncées, pruritIctère douloureux (pathologie lithiasique)Ictère nu (pathologie néoplasique)

Examen physique: Rechercher une vésicule palpable (loi de Courvoisier et Terrier)

Obstacle sous cystique

DEMARCHE DIAGNOSTIQUE(2)

Réponses 2: Echographie Confirmation de l’ictère obstructif : Dilatation de s VBIH et VBEH

Deuxième interrogation: Nature de l’obstacle

EchographieScanner abdominalCholangioIRMLatéroscopie

DEMARCHE DIAGNOSTIQUE(3)

Troisième interrogation: Le malade est-il opérable?

AgeTares associéesRetentissement systémique de l’ictère: Critères pronostiquesde Pitt et Cameron.

Critères cliniques Critères biologiques Age GB > 10000 Durée d’évolution de l’ictère Hb <10Cancer Bilirubine > 100 mg/l

Urémie > 0,5 g/l TP < 70%Albumine < 30 g/l

DEMARCHE DIAGNOSTIQUE(4)

• Quatrième interrogation : En cas de cancer, est-il résécable?

Cancer du carrefour biliopancréaticodigestif / axe mésentéricoporte

Cancer du hile hépatique / Pédicule (Branches de l’artère hépatiqueet veine porte)

AngioscannerArtériographie coeliomésentérique

TRAITEMENT(1)

But

Remettre les sels biliaires dans le tube digestifRemettre les sels biliaires dans le tube digestif

TRAITEMENT(2)

Objectifs

• Corriger les conséquences systémiques de l’ictèreAugmenter le flux artériel glomérulaireLutter contre l’infectionCorriger les troubles coagulolytique

• Rétablir le flux biliaire

• Supprimer la lésion si possible

TRAITEMENT(3)

Moyens

• Augmenter le flux artériel glomérulaire (Objectif: Diurèse>1500 cc/24h)Hyperhydratation

Orale: 2 à 3 litres d’eau / 24h Orale: 2 à 3 litres d’eau / 24h Parentérale: Solutés hyperosmolaire (SG 10, 15%, Mannitol)Dopamine

• Corriger les troubles coagulolytiquesVit K en intra musculaire

• Lutter contre l’infectionAntibiothérapie à large spectre d’action

TRAITEMENT(4)

Moyens

• Rétablir le flux biliaireEndoscopie: Stent biliaireChirurgie: Prothèse de KronChirurgie: Prothèse de Kron

Anastomoses biliodigestives (Intra parenchymateuse, ACD, AHJ)

• Supprimer la lésionTumorectomieDuodénopancréatecomie céphalique (DPC)

TRAITEMENT(5)

Ictère obstructif sur Cancer du carrefour biliopancréaticodigestif

Ictère Cancer

Opérabilité RésecabilitéOpérabilité Résecabilité

Op+ Op- Rés+ Rés-Stent / DPC

Stent

DPCDérivation