CHIRURGIA OMF, STOMATOLOGIE ORTOPEDIC, PROTETIC DENTAR

STUDIUL INSTALRII IMPLANTELOR DENTARE ENDOOSOASE IMEDIAT POSTEXTRACIONAL Nicolae Chele, Valentin Topalo, Oleg Dobrovolschii, Ion DabijaCatedra Chirurgie OMF USMF Nicolae TestimianuSummaryStudy of immediate dental implantation after tooth extraction

Clinico-radiologicaly was studied the regeneration of the periimplantation tissue at dental endo-osseous implant installation postextractional with immediate and conventionally loaded using different implantology methods. It was proved that inserting the implants precociously in the postextractional socket brings to maintenance of the height of the socket process, precocious rehabilitee of the bite with partial and total endentations, also recovery of the masticatory functions, of the swallow, of the phonetics and of course the rehabilitee of the patients estethics that is very important for framing in the normal life.

Rezumat

A fost studiat clinico-radiologic regenerarea esuturilor perimplantare la instalarea implantelor dentare endoosoase imediat postextracional cu ncrctur imediat i amnat utiliznd diferite tehnici chirurgicale de implantare. A fost dovedit c ncrcarea implantelor ct mai precoce duce la meninerea nlimii procesului alveolar, restabilirea funciei de masticaie, glutiie, fonetica i nu n ultimul rnd reabilitarea estetic a pacienilor.Introducere n ultimii ani s-a majorat interesul ctre implantologia dentar (1; 5;). A doua jumtate a secolului XX se poate caracteriza ca un timp de contradicii i debateri ntre savani i cliniciti legat de reaciile tisulare n timpul inseriei implantului dentar endoosos i determinarea timpului ct mai optimal a ncrcturii funcionale.ncrctura funcional pe implant n implantarea endoosoas este actual, deoarece ambele metode de nserare a implantului i cea ntrziat i ce cu ncrcarea imediat au avantajele i dezavantajele sale.Este cunoscut faptul c majoritatea sisteme de implantare sunt bazate pe concepia ultimilor treizeci ani i dau prioritatea metodei ntrziate de inserie a implantelor endoosoase socotindu-l mai avantajos i cu un prognostic mai bun (2;3;6;). De acea muli dintre cliniiti dau pioritatea metodei amnate de implatare, cunoscnd bine faptul c au condamnat pacientul la un discomfort ndelungat i un control medical i radiologic permanent. Aa c timpul lung de ateptare, de la extracia dintelui i nceputul interveniei de nserare a implantului este unicul neajuns a metodei de implantare amnate.La moment exist dou preri n cea ce privete ncrcarea funcional ct mai precoce a sistemului implant esut osos. Dup prerea unor autori ncrctura funcional precoce a implantului servete ca un actuvator n osteogeneza reparatorie (15;6;9;11). Ali autori sunt de prerea c ncrctura funcional precoce a implantului induce la formarea esutului conjuctiv ntre implant i esutul osos (3;6;8;9).n literatura de specialitate am ntlnit lucrri tiinifice unde se spune c n rejiunea dinilor restani este posibil dezvoltarea hipoxiei tisulare (1;4;5) Consecinele grave n urma hipoxiei tisulare este dereglarea metabolismului energetic i celular tiut fapt c activitatea celular n esutul paradontal este determinat de ncrctura funcional.

Atrofia procesului alveolar n urma extraciei dentare, care complica nserarea implantelor endoosoase la moment este cea mai actual problem practica implantrii(3). Sunt cunoscute lucrri tiinifice unde sa studiat aptitudinea esutului osos de a suporta ncrctura funcional n regiunia implantului (2;7;9). Doar n aceste lucrri studiul a fost efectuat dup nchierea procesului de osteointegrare, ns nu n perioada precoce dup funcionarea construciei ortopedice.

Dup prerea noastr nserarea implantelor ct mai precoce n alveola postextracional va duce la meninerea nlimii procesului alveolar, reabilitarea precoce a pacienilor cu edentaii pariale i totale, restabilirea funciei de masticaie, glutiie, fonetica i nu n ultimul rnd reabilitarea estetic a pacienilor att de necesar pentru ncadrarea n societate.Scopul Reabilitarea precoce a pacienilor cu edentaii prin inseria implantelor dentare endoosoase imediat postextracional.Materiale i metode n studiu au fost incluse 50 persoane (154 implante) 28 brbai i 22 femei cu vrsta ntre 35 i 65 ani. Au fost utilizate implante dentare Alpha-BIO. n urma examenului clinico radiologic tradiional acceptat n implantologia dentar au fost stabilite indicaiile i posibilitile reabilitrii protetice a pacienilor cu utilizarea implantelor dentare endoosoase imediat postextracional. n dependen de tipul edentaiei i ali parametri numrul de implante inserate unui pacient varia de la 1 pn la 21. Pacienii au fost divizai n 2 loturi: lotul nti 30 pacieni (109 implante) la care inocularea implantelor endoosoase sa efectuat imediat postextracional fr augmentare de os. Dup efectuarea anesteziei loco-regionale sau extras dinii cu procese patologice periapicale, churetajul alveolei, prelucrarea alveolei cu soluii antiseptice apoi cu freza triunghiular (freza pilot, sau bisturiu de os) la 800 1000 turaii pe minut am forat neoalveola la adncimea respectiv apreciat n timpul planificrii implantrii. Pe traiectul canalului creat n continuare cu frezele sistemului de implante utilizat lund n consideraie densitatea osului a fost preparat neoalveola cu diametrul i lungimea necesar pentru implantul respectiv. Inserarea era finisat cu cheia dinamometric cu un efort de 30 35 Ncm. Dup instalarea implantelor n treimea superioara a implantului spaiul liber ntre peretele neoalveolei i implant sa mplut cu chiag de snge. Acest chiag slujete ca substrat de regenerare a tesutului osos i trebuie protejat n perioada postoperatorie (administrarea n primele 3-5 zile a tratamentului antiinflamator i cltituri a cavitii bucale, alimentarea cu produse lichide etc). Apoi era efectuat radiografia de control (ortopantomografia, radioviziografia retroalveolar). Implantele au fost instalate n aa mod ca ultima spiral s fie situat la 1-2 mm sub corticala apofizei alveolare, a fost aplicat urubul de videcare i plaga postoperatorie sa nchis prin suturi cu fir atraumatic. A doua etap chirurgical la mandibul a fost efectuat peste 3-4, la maxil peste 4-5 luni. La ambele maxilare cu bisturiul circular a fost efectuat punerea n eviden a implantelor prin excizionarea cerculeelor de gingie care le acoperea.

Lotul doi 20 pacieni la care inseria implantelor endoosoase s-a efectuat imediat postextracional cu augmentare de os i ncrcarea imediat a implantului. La aceti pacieni dup forarea neoalveolei i inocularea implatului spaiul liber ntre peretele neoalveolei i implant era augment cu material biocompozit Kolapol KP-3, aplicarea imediat a abutmentului i aplicarea a dou suturi de contur distal i medial de implant pe fibromucoasa gingival, amprentarea, la a 7-8 zi cimentarea lucrrii protetice. Rezultate n timpul instalrii implantelor la pacienii din grupa unu dup metoda standard fr augumentare, au fost depistate unele momente nefavorabile care ulterior au afectat ntr-o orecare msur starea lor general i vindecarea plgii. Pe coama crestei alveolare gingivo-periostul este intim aderat cu patul osos i decolarea lamboului adesea a fost dificil producnduse laceraii, sfrtecri ce a compromis vindecarea primar a plgii. Acest procedeu deseori este nsoit de hemoragii i hematoame postoperatorii. Din 30 pacieni din aceast grup la 4 pacieni au fost depistate hematoame n lojile nvecinate. La a doua zi dup operaie la toi pacienii s-a dezvoltat un edem vdit a gingiei i a esuturilor moi adiacente. El era n cretere devenind maximal la a 2-3 care treptat disprea ctre a 7-8zi. Primile zile dup operaie pacienii acuzau la disconfort i dureri pronunate care uor erau suprimate cu antidolorani. Suprimarea suturilor a fost fcut la a 7-9 zi dup intervenie. n 2 cazuri a avut loc dehiscena parial a plgii cu vindecare per secundam ctre a 10 zi. La etapa a doua gingia acoperea implantele i nu se deosebea de cea nvecinat. Radiologic la 16 implante a fost depistat o resorbie a osului cortical n mijlociu de 1,2 mm (minimal - 1mm, maximal - 2mm). La 2 pacieni 4 implate nu sau integrat, au fost suprimate i nlocuite prin alte imlante cu diametru mai mare i ncrctur imediat. Despre acest fenomen menioneaz i ali autori (2, 4).n grupul doi de studiu reacia gingiei i esuturilor adiacente vdit se deosebea de cea din grupa nti. n toate cazurile la inserarea implantelor sngerare din gingie n-a avut loc. Imediat postoperator plaga gingival era cu marginele iregulate care n unele locuri contacta cu marginea implantului. Acest contact era evident cnd corpul implantului umplea n ntregime alveola. Profunzimea inserrii implantului era apreciat prin plag cu un ac bont prin determinarea prezenei sau absenei treptei ntre os i implant. A doua zi dup operaie pe mrginile plagii gingivale se aprecia chiagul sanguin n retracie. Edemul postoperator era n limita gingiei. La a 3-4 zi edemul a disprut iar miniplaga era n curs de epitelizeze. Epitelizarea definitiv a avut loc n diferii termeni de la 5 pn la 10 zile. Ea depindea de diametrul implantului i de extracia dentar atraumatic. Durata medie necesar pentru instalarea unui implant i aplicarea coroniei pe el utiliznd metoda respectiv a fost de 7-10 zile. Examenul radiologic a demonstrat c din 45 implante la 32 de implante semne de resorbie pe vertical a corticalei lipseau iar la13 erau n mijlociu de 0,8 mm (minimal - 0,6mm, maximal - 1,4mm). Valorile periotestului din ambele grupe nu se deosebeau i variau ntre -2 i -5 la maxil i ntre -4 i -8 la mandibul. Acasta ne mrturisete despre faptul c la instalarea implantelor prin tehnici diferite se obine o osteointegrare a implantelor la fel.La implimentarea n practic a acestei metode ne-am condus de fenomenul epitelizrii plgilor dup extraciile dentare. Este bine tiut c extracia dintelui cu traum minimal a esuturilor nconjurtoare i chiagul sanguin, care umple alveola imediat postextracional, favorizeaz epitelizarea plgii ntr-un timp scurt (7-10 zile). De rnd cu ali factori un rol important in osteointegrarea implantelor cit i in remodelarea osului pereimplantar pe parcursul funcionrii implantelor l are vascularizarea sanguin (6). Este dovedit (3) c peste 70% din alimentare osul cortical al maxilarelor o primete din periost. Studiile recente (4) demonstreaz c traumatizarea periostului, mai cu seam la maxil, provoac o resorbie vdit a corticalei. Se poate afirma c decolarea lambourilor mucoperiostale dereglez nutriia osului si, probabil c restabilirea ei complet nu mai are loc, ce i contribuie la resorbia corticalei. La pacienii din prima grupa crora la instalarea implantelor de ctre noi a fost folosit tehnica cu lambou n extracia multipl a avut loc o resorbie mai pronunat a osului cortical n comparaie cu rezultatele din grupa doi. Desprea acesta relateaz i ali autori (3, 1). n acelai timp menionm c tehnica de instalare a implantelor dentare endoosoase imediat postextracional este mai dificil i poate fi utilizat de medicii cu experiena respectiv n implantologia oral. O condiie obligatorie pentru utilizarea acestei metode este prezena integritii pereilor alveolari i dintele extras s nu depiasc diametru de 4-4,5 mm.

Concluzii i discuii n studiul efectuat sa demonstrat c prin metodele de implantare postextracional (cu i fr augumentare) i ncrcare imediat a implantelor dentare endoosoase obinem:

1. Micorarea perioadei de tratament a pacientului i a discomfortului oral;

2. Reabilitarea precoce a funciilor de masticaie i fonaie;

3. Reabilitarea estetic precoce a pacienilor necesar pentru ncadrarea n societate;

4. Prentmpinarea atrofiei postextracionale a apofizei alveolare.Bibliografie 1. Becker W., Goldstein M., Becker B. e., Sennerby L. Minimale invasive flapless implant surgery: a prospective multicenter study. Clin. Implant Dent. Relat. Res. 2005; 7 Suppl 1:S 21-7. 2. Becker W.,Wikesj U.M., Sennerby L., et al. Evaluation of implants following flapless and flapped surgery: a study in canines. J. Periodontol.,2006; 77(10):1717-1722.

3. ChanavazM., Anatomy and histophysiology of the periosteum: Quantification of the periosteal blood supplz to the adjacent bone with 85 Sr and gamma spectrometry. J.Oral Implantol., 1995; 21: 214-219.

4. Fortin T., Bosson J. L.,Isidori M., Blanchet E. Effect of flapless surgery on pain experienced in implant placement using an image-guided system. Int. J. Oral Maxillofac. Implants., 2006; 21 (2): 23-29.

5. Gnu N. Tratat de implantologie oral. Editura Naional. Bucureti. 1998.

6. Mancez P. Chirurgie sans lambeau et temporisation immdiate en secteur antrieur. Implant., 2008; v.43, n.2: 87-95.TRATAMENTUL CHIRURGICAL AL AFECIUNILOR PERIAPICALE CRONICE

Nicolae Chele, Ana Nazar Catedra Chirurgie oral i maxilo facial USMF Nicolae Testemianu, SRL MasterdentSummarySurgical treatment of periapical chronic affectionsClinical evaluation of bone regeneration was clinically and radiologically studied. Biocomposite material Kolapol KP-3 was used in the periapical odontogenic affections. It was proved that it is possible to avoid appearance of esthetical defects after augmentation of bone defects. Dynamics in healing period depends on the size of the incision and the volume of pathological process.RezumatClinico-radiologic a fost studiat manifestarea clinic a materialului biocompozit Kolapol KP-3 asupra regenerrii esutului osos n urma afeciunilor periapicale odontogene. A fost dovedit c e posibil de evitat apariia defectelor estetice n urma augmentrii defectelor osoase. Dinamica i timpul vindecrii e n plin dependen de mrimia inciziei i volumul procesului patologic distructiv.

Introducere Tratamentul afeciunilor periapicale constituie una din problemele de baz ale stomatologiei contemporane, la care au fost propuse metode i remedii noi de tratament. ns aceste metode nu totdeauna asigur efectul scontat, deoarece afeciunile periapicale pot decurge timp ndelungat n esutul osos fr manifestri subiective, dei procesul patologic progreseaz. Multiplele metode de tratament, uneori contradictorii, provoac dificulti n selectarea remediului curativ optim al patologiei sus-nominalizate. Printre ntrebrile nerezolvate figureaz determinarea indicaiilor ctre tratamentul conservativ i chirurgical al afeciunilor periapicale cronice. n caz de tratament neadecvat, sau necalitativ, al bolnavilor cu acest gen de afeciuni pot aprea diferite procese odontogene (V. Topalo - 1981,1995; D. cerbatiuc - 1986, 1987).

Dup cum a fost menionat, metodele conservative de tratament al proceselor inflamatorii periapicale nu totdeauna permit de a lichida complet focarul de infecie odontogen, analiznd rezultatele metodelor conservative de tratament, constatm, c aciunile terapeutice i ating scopul numai n 51,1% cazuri. Din datele literaturii contemporane din ultimii doi ani, se afirm, c prin metode conservatorii de tratament in primele 4-8 luni, focarul patologic a fost lichidat numai n 22% cazuri, iar pe parcursul a 1-2 ani s-au vindecat 68% din pacienii tratai [14]. Rezultatele pozitive n tratamentul parodontitelor apicale cronice depind de calitatea prelucrrii canalelor radiculare de obturarea lor i apoi de metoda de tratament chirurgical efectuat. Dup cum indic muli dintre autori, obturarea calitativ a rdcinilor dinilor maxilarului superior constituie 39%, ale mandibulei - 29%. Una din cauzele procentului att de mic este obliterarea canalelor radiculare. Ea se depisteaz mai des n canalele meziale ale molarilor inferiori i n canalele vestibulare ale molarilor superiori, precum i n ambele canale ale primului premolar superior. Dup cum s-a menionat anterior, 60-70% din maladii revin dinilor pluriradiculari.

Metoda de baz n tratamentul acestor formaiuni este nlturarea focarului distructiv i rezecia apical a rdcinii dintelui cauzal.

Insuficiena acestei intervenii este micorarea funcional a dintelui rezectat, posibilitatea de reinfectare a microcanalelor rezectate i n afar de aceasta dup nlturarea formaiunelor tumorale rmn caviti osoase, care micoreaz rezistena oaselor maxilare i pot duce la apariia diferitor schimbri funcionale i estetice ( ).

n ultimii ani n tratamentul acestor formaiuni au aprut noi corecii n tratament, pentru prentmpinarea complicaiilor sus menionate, dup nlturarea lor sa propus obturaia cavitilor osoase cu materialele biocompozite. Este argumentat prin faptul c dup interveniile standarte are loc formarea chiagului sanguin care des se infecteaz i duce la diferite complicaii inflamatorii postoperatorii. .., .., .

Obturaia cavitilor osoase cu materiale biocompozite sunt ndreptate spre:

Evitarea infectrii chiagului sanguin i inflamaia secundar a plgii.

Stimularea regenerrii esutului osos n regiunea defectului i restabilirea formei anatomice i funciei fiziologice a maxilarelor. Este de a prentmpina micorarea funcional a dintelui rezectat.Scopul lucrrii: manifestarea clinic a materialului biocompozit Kolapol KP-3 asupra regenerrii esutului osos n urma afeciunilor periapicale odontogene.Material i metode

n studiu au fost inclui 40 de pacieni 22 brbai i 18 femei cu vrsta cuprins ntre 25 i 45 ani. Pentru rezolvarea problemei noi am folosit materialul biocompozit rusesc de la firma , lapol KP-3, acest material este biocompatibil, osteoinductiv i osteoconductiv ndeplinete ntocmai toate cerinele unui material de augmentare osoas . n urma examenului clinico radiologic tradiional acceptat n chirurgia oral, au fost stabilite indicaiile i posibilitile tratamentului chirurgical n dependen de tipul afeciunilor periapicale odontogene. Pacienii au fost divizai n 2 loturi: lotul de referin 20 pacieni la care sa efectuat tratament chirurgical i medicamentos obinuit fr augmentare de os. Dup efectuarea anesteziei loco-regionale am efectuat incizia muco-periostului, decolarea lamboului mucoperiostal, expunnd bine osul maxilar n proecia dintelui cauzal, cu o frez sferic la 800 1000 turaii pe minut am trepanat osul ajungnd n regiunea periapical a dintelui afectat i la-m rezectat, apoi cu ajutorul lingurii de chiuretaj am nlturat esutul patologic mpreun cu apexul dintelui, am prelucrat cu soluii antiseptice, cavitatea sa mplut cu chiag de snge i sau aplicat suturile. Acest chiag slujete ca substrat de regenerare a esutului osos i trebuie protejat n perioada postoperatorie (administrarea n primele 3-5 zile a tratamentului antiinflamator, cltituri bucale, alimentarea cu produse lichide i ncepnd cu a doua zi periajul igienic minuios a dinilor etc). Apoi era efectuat radiografia de control (ortopantomografia, radioviziografia retroalveolar). Am determinat densitometria osului in regiunia interveniei. La a 8-10 zi am suprimat suturile.

Lotul de studiu 20 pacieni la care intervenia sa finisat cu augumentarea cavitii osoase cu material biocompozit. Examenul radiologic i determinarea densitii osului a fost efectuat la ambele loturi imediat postoperator, la a 7-8 zi i n dinamic peste 30 zile cu ajutorul radioviziografului degital francez firma Trofi.Rezultate i discuii n timpul interveniei chirurgicale la pacienii cu procese periapicale, din grupa de referin dup metoda standard au fost depistate unele momente nefavorabile care ulterior au afectat ntr-o oarecare msur starea general i vindecarea plgii. Pe partea vestibular a crestei alveolare dup intervenie apare o adncitur cu defect estetic pronunat din cauza aderrii intime a gingio-periostul cu patul osos de pe fundul plgii. La a doua zi dup operaie la toi pacienii s-a dezvoltat un edem vdit a gingiei i a esuturilor moi adiacente. El era n cretere devenind maximal la a 3-a zi i treptat ctre a 6-a zi disprea. Edemul era mai pronunat cnd intervenia era efectuat la dinii frontali superiori. Primile 4-5 zile dup operaie pacienii aveau disconfort i dureri pronunate care uor erau suprimate cu antidolorani, la 2 pacieni am fost nevoii dup nlturarea drenului - prelucrm cu soluii antiseptice, la 1 bolnav am suprimat 2 suturi la a 6 zi i am fost nevoii s aplicm drenajul repetat, la 1 pacient la a 5 zi s-a extras dintele din cauza mobilitii. n aceast perioad de timp unii pacieni nu-i puteau ndeplini obligaiunile de serviciu. Suprimarea suturilor a fost fcut la a 8-10 zi dup intervenie. Radiologic la toate etapele de examinare n dinamic se depista o tumefacie n regiunia dintelui operat fiind considerat de ali colegi ca recediv, propundui pacientului o intervenie repetat. Despre acest fenomen menioneaz i ali autori (2, 4).

n grupa de studiu reacia gingiei i esuturilor adiacente vdit se deosebea de cea din grupa de referin. n majoritatea cazurilor operate sngerare din plag n-a avut loc. Postoperator la aceti pacieni plaga nu sa drenat. Edemul postoperator era n limita gingiei. La a 3-4 zi edemul a disprut iar miniplaga era n curs de epitelizeze. Epitelizarea definitiv a avut loc n diferii termeni de la 6 pn la 8 zile. Ea depindea de lungimea inciziei, de localizare i de mrimea procesului patologic. Cnd procesul distructiv era localizat la un singur dinte epitelizarea se finisa la a 5-6 zi, iar cnd cuprindea 2 sau mai muli dini la 7-8 zile. n grupa de studiu sindromul algic i disconfortul au fost numai n ziua interveniei i au disprut a doua zi, pacienii fiind api de munc. Examenul radiologic a demonstrat c din 20 cazuri imediat postoperator disprea tumefacia n zona operat. Pe partea vestibular a crestei alveolare dup intervenie nu aprea adncitur cu defect estetic din cauza augmentrii defectului i formrii reliefului osos cu material biocompozit. De rnd cu ali factori un rol important in procesul de osteogenez ct i in epitelizarea plgii l are vascularizarea sanguin (6). Este dovedit (3) c peste 70% din alimentare osul cortical al maxilarelor o primete din periost. Studiile recente (7) demonstreaz c traumatizarea periostului, duce la o epitelizare mai lent a plgii. Se poate afirma c decolarea minimal a lambourilor mucoperiostale nu dereglez nutriia osului si duce la o vindecare mai timpurie. La pacienii din grupa de referin crora defectul osos postoperator na fost augumentat dereglrile estetice i funcionale erau mai pronunate. Desprea acesta relateaz i ali autori (3, 1).Concluzii i consideraiuni finale: conform rezultatelor clinico-radiologice efectuate n dinamic ne permite s facem urmtoarele concluzii: Prin utilizarea metodei de augmentare evitm infectarea chiagului sanguin i inflamaia secundar a plgii.

Stimulm regenerarea esutului osos n regiunea defectului Restabilim forma anatomic i fiziologic a maxilarelor. Sporim funcionalitatea dintelui rezectat.

Bibliografie

1. cerbatiuc D. Probleme actuale n organizarea ajutorului medical chirurgical oro-maxilofacial. Probleme actuale de stomatologie, Congresul XI al ASRM, Chiinu, 9-10.10.2001, pag. 5-7;

2. Fal V. Tratament raional, complex al periodontitelor cronice distructive la dini cu defecte pariale i totale de coroan. Teza de doctor n medicin, Chiinu 2006;3. Barovski E. Stomatologia terapeutic, Chiinu 1990, p. 200 233;

4. Burlibaa C. Chirurgia oral i maxilofacial, Bucureti 2005 p. 197 - 233;

5. Gnu N., Bucur A., tefanescu L., Marinescu R., Gnua A., Botnar H. Chirurgia oromaxilofacial, Bucureti 1998, p. 199 237;

6. .., .., .., .. , , 1998, . 31;

7. .., .. , : , 2000, N 3, . 46-49;

8. August M., Bast B., Jackson M., Perrott D. Use of the fixed mandibular implant in oral cancer patients: retrospective study, J.Oral & Maxillofacial Surgery, 1998, - 56(3), - p. 297-301;9. Black G.V. Amputation of roots. A work on specia dental pathology, Chicago, Medico-Dental Publishing Co., 1915, - p. 205-206.LEZIUNILE TRAUMATICE ALE ESUTURILOR MOI FACIALE I COMPLICAIILE SECUNDARE ALE ACESTORA. ASPECTE STATISTICE PE ANUL 2008

Tatiana Creu, Dumitru Hu, Vasile Vlas, Olesea Cazariz

Catedra Chirurgie Oro-Maxilo-Facial USMF Nicolae Testemianu

SummaryStatistical aspects on 2008 year regarding traumatic lesions

of soft facial tissues and its secondary comlicationsThis paper-work is a retrospective research which embraces statistical data on traumatic lesions of soft facial tissues and its secondary complications, sex distribution, localization, addressability, which were during 2008 year at Republican Center of Oro-Maxillo-Facial Surgery Chisinau. Maxillo-facial injuries recorded significant increases in percentage, its complications and sequelae may interest topographic vital areas which disturb a number of functions of cephalic extremity. The incidence of these lesions varies from study to study and a period to another. RezumatAcest articol reprezinta un studiu retrospectiv ce cuprinde date statistice referitoare la leziunile traumatice ale esuturilor moi faciale i complicaiile secundare ale acestora, repartizarea bolnavilor dupa sex, localitate, adresabilitate, ce au fost nregistrai pe parcursul anului 2008 n cadrul Centrului Republican de Chirurgie Oro-Maxilo-Facial din Chiinu. Traumatismul maxilo-facial nregistreaz creteri procentuale importante, iar complicaiile i sechelele rezultate pot interesa zone topografice vitale, prin care se perturb o serie de funcii ale extremitii cefalice. Incidena acestor leziuni variaz de la studiu la studiu i de la o perioad la alta.

Actualitatea temei

Studierea traumatismelor maxilo-faciale rmne pn n prezent una din problemele de baz ale chirurgiei respective. Patologia traumatic n ansamblul ei ocup un loc important att sub aspectul frecvenei, ct i al gravitii, datorndu-se multiplilor factori cauzali, cum ar fi agresiunile provocate n strad i habitual, sporirea circulaiei rutiere, viaa vulnerabil i rspndirea alcoolismului, narcomaniei.

Traumatismul maxilo-facial nregistreaz creteri procentuale importante, particularizndu-se prin caractere de evoluie subcurativ i prin metode de tratament tot mai specifice, iar complicaiile i sechelele rezultate pot interesa zone topografice vitale, prin care se perturb o serie de funcii ale extremitii cefalice. Incidena acestor leziuni variaz de la studiu la studiu i de la o perioad la alta. (1-8)Obiectivele lucrrii

Analiza statistic a leziunilor esuturilor moi faciale si a complicaiilor secundare ale acestora pe parcursul anului 2008, a etiologiei, localizrii, metodelor aplicate de tratament.Materiale i metode de cercetare

Pentru atingerea scopului scontat au fost analizate fiele medicale a 3,67% bolnavi cu leziuni ale esuturilor moi faciale i a 1,09% bolnavi cu complicaii secundare din numrul total de bolnavi ce sau tratat n secia de chirurgie oro-maxilo-facial pe parcursul anului 2008, n cadrul arhivei Centrului tiinifico-Practic din cadrul Spitalului Clinic Municipal de Urgen. Au fost extrase urmtoarele date: sexul, vrsta, adresa,tipul de adresare, topografia, asocirea lor cu traumatisme cranio-cerebrale i tratamentul utilizat.Rezultatele obinute i analiza lor

Pe parcursul anului 2008, n secia de Chirurgie Oro Maxilo Facial, cu plgi faciale s-au tratat 3,7% din numrul bolnavilor internai, sau 14,7% din numarul bolnavilor cu traumatism facial i respectiv 1,1% sau 4,3% cu complicaii secundare ale acestora. n ambele cazuri majoritar este sexul masculin astfel 73% au fost cu plgi faciale i 72,72% cu complicaii ale acestora.

Din municipiul Chiinu cu plgi faciale s-au adresat 70%, iar cu complicaii secundare 72,72%. Adresarea desinestttoare a pacienilor n cazul celor cu plgi faciale este mult mai mic, constituind 26%, comparativ cu a celor cu complicaii secundare ale plgilor cu 50% din cazuri. Pe de alta parte transportarea cu ambulana a pacienilor cu plagi crete 61%, comparativ cu a celor cu complicaii ale acestora 27,27%. Numarul pacienilor cu ndreptare de la policlinicile de sector n cazul pacienilor cu complicaii secundare ale traumatismului esuturilor moi faciale este relativ mai mare dect a celor cu plgi faciale fiind de 22,7% respectiv 13%, ceea ce ne indic o colaborare ntre policlinici i Centrul Republican de Chirurgie Oro-Maxilo-Facial .

Etiologia plgilor faciale n primul rnd o prezint accidentele de circulaie 39% urmate de cderi 28.3%, agresiuni 20.2%, apoi accidente de munc, sportive, mucturi de animale restul.

Statistica pacienilor, cu plgi faciale i cu complicaii ale acestora, dup statutul social este urmatoarea: pe I loc cu 58% respectiv 50% s-au plasat angajaii, pacienii fr un loc de munca constituiau 19% respectiv 22,7%, pe locul III pensionarii cu 9,5% respectiv 22,7% cazuri, restul fiind studenii,elevii, invalizii.

Complicaiile secundare n leziunile traumatice ale esuturilor moi faciale, n cercetrile noastre, sunt reprezentate n mare parte de plgile infectate, hematoamele suprainfectate i streptodermii. Din numarul de pacieni cu aceste complicaii 59% erau cu plgile infectate, 36% - cu hematoame suprainfectate i altele.

Datorit particularitilor anatomotopografice ale feei, localizarea plgilor, respectiv a complicaiilor acestora este cu preponderen n unele regiuni mai frecvente dect n altele avnd un aspectul divers. Dup localizarea plgilor esuturilor moi faciale n regiunea frunii se atesta la 20%, plagi ale mentonului 12%, ale orbitei 12%, ale urechii 6%, ale nasului n 13% cazuri i buzele au fost afectate n 7% cazuri, de asemenea plgi multiple au fost depistate la 30% pacieni, n aceeai ordine survin i complicaiile secundare, astfel nct:

- n regiunea frontal: 28,38%, dintre care 19,29% reprezint plgi i 9,09% hematoame;

- n regiunia orbital: constituie 18,18% hematoame;

- n regiunia auricular: 6,54% plgi;

- n regiunea labial: 10,09% plgi;

- n regiunia planeului bucal i submandibular: 22,72%, dintre care 13,63% reprezint plgi i 9,09% hematoame;

- n regiunia temporal: 9,54% plgi.

De aici se evideniaza c zonele topografice faciale cel mai des afectate snt fruntea i regiunea nazal, iar cel mai puin afectata este regiunea auricular.

Tratamentul chirurgical indicat n cazul plgilor esuturilor moi faciale impune prelucrarea primar chirurgical a plgii, iar n cazul complicaiilor prelucrarea secundara chirurgical a plgii ce se difereniaz de prima prin anumite particulariti, n ambele cazuri fiind indicat i tratamentul medicamentos.

Astfel etapele prelucrrii primare chirurgicale a plgii constau din:

1. nainte de operaie se brbierete prul din jurul plgii pe un sector redus, excepie fcnd sprncenele care nu se brbieresc, nct creterea lor este lent ;

2. Prelucrarea cmpului operator cu Alcool de 3 ori tegumentele; cu Furacilin, H2O2, K2MnO4-mucoasa. Pielea n jurul orificiilor anatomice se prelucreaz n ultimul rind, ncepnd de sus n jos, iniial regiunea palpebral urmat de regiunea nazal i apoi regiunea peribucal;

3. Izolarea cmpului operator cu material aseptic. n timpul operaiei, chirurgul trebuie sa vad faa n ansamblu, de aceea nu se izoleaz strict sectorul traumat prin croirea unei ferestruici n materialul aseptic, ci se utilizeaz 2 pelinci sterile, cu una izolnd regiunea prii piloase a capului, trecnd-o pe dup urechi, iar cu cealalt se acopera regiunea corpului de la gt in jos;

4. Anestezia, n dependen de starea pacientului i dimensiunile plgii, poate fi: local infiltrativ; troncular periferic cu premedicaie; general;

5. Revizia : Hemostaz, nlturarea corpilor strini;

6. Suturarea per primam intentionem;

7. Pansament uor compresiv.

La cele descrise mai sus, n cazul prelucrrii secundare chirurgicale a plgii se mai indica nc un ir de manopere ca:

1.Dup efectuarea anesteziei se face accesul ctre procesul infecios (nlturarea suturilor);

2. ndeprtarea mrginilor plgii i revizia ei cu o pens ncovoiat, chiuretaj, prelevarea puroiului pentru antibioticograma ;3. Prelucrarea antiseptic cu aceleai soluii descrise anterior;

4.Aplicarea drenajului i a unui unguent antimicrobian;

5.Pansament steril.

Tratamentul plgilor purulente se efectuiaz innd cont de faza de evoluie a plgii. n faza de hidratare, care se caracterizeaz prin delimitare i liz a celulelor i esuturilor devitalizate i prezena n plag a procesului inflamator activ, provocat de microbi viruleni, este important de-a inhiba activitatea microorganismelor i de-a favoriza curirea ct mai rapid a plgii.

n aceast faz e necesar s se asigure urmtoarele :

1. Repaosul organului lezat

2. Aplicarea substanelor antiseptice att local n plag, ct i general.

3. Intensificarea hiperemiei esuturilor din preajma plgii i procesului axudativ nspre plag prin aplicarea pansamentelor cu soluii hipertonice de clorur de sodiu (5-10%). Prin aceasta se amelioreaz procesele de liz i distrugere a esuturilor devitalizate, se accelereaz curirea plgii i se creaz condiii nefavorabile pentru activitate vital a microbilor piogeni.

4. Stimularea reaciei imunologice, mai nti de toate prin sporirea activitii fagocitare a leucocitelor datorit introducerii anatoxinei stafilococice, srurilor hiperimune, gama-globulinelor, levamizolului, saturaiei organismului cu vitamine, ameliorrii alimentaiei, iradierii cu raze ultraviolete.

5. Deminuarea intoxicaiei purulente prin stabilirea unei scurgeri cuvenite a coninutului din plag (deschiderea vast a focarului purulent i drenarea lui), terapia infuzional intensiv cu utilizarea hemodezei etc.

6. Curirea esuturilor plgii: pansamente rare, precaute. Trauma duce la invazia infeciei n mediul intern al organismului, resorbia toxinelor, ceea ce se manifest prin ridicarea brusc a temperaturii corpului, frison, indispoziie.

7. n prezena esuturilor necrotico - purulente introducerea preparatelor capabile de a leza esuturile devitalizate. n calitate de astfel de remedii se folosesc enzimele proteolitice (tripsina, himotripsina, ribonucleaza, streptochinaza, streptodornaza etc.) local sub form de soluii sau pulbere.

n administrarea preparatelor fermentative ca rezultat al aciunii lor necrolitice i antiinflamatoriise reduce simitor faza de hidratare a plgilor. Plgile se cur mai repede de esuturile necrotizate i se acoper cu granulaii sntoase fragede, ceea ce permite trecerea la utilizarea pansamentelor cu unguient sau la aplicarea suturii secundare precoce.

n faza de deshidratare, pentru care este caracteristic diminuarea reaciei inflamatorii, slbirea virulenei infeciei, micorarea reaciei vasculare i exudaiei, curirea plgii de esuturi necrotizante i dezvoltarea deplin a proceselor de regenerare, creterea granulaiei, msurile terapeutice trebuiesc ndeprtate spre intensificarea acestor procese i aprarea plgii de leziuni. n aceast faz este deja o barier de rezistent a plgii. Snt indicate msuri pentru aprarea granulaiilor de traume i infecie secundar, adic pansamente cu grsimi neutre, ulei de vazelin sau cu un oarecare alt unguient indiferent. Nu se admit pansamente cu soluii hipertonice, antiseptice, deoarece ele lezeaz granulaiilei ca consecin rein regenerarea plgii. La alctuirea planului de tratament al bolnavului cu proces purulent este necesar s se in cont de necesitatea efecturii procedeelor locale i generale, menite s amelioreze condiiile de regenerare (nlturarea esuturilor mortificate din plag, lupta cu intoxicaia purulent, vitaminoterapia, alimentaie cu valoarea caloric ridicat; etc.) i s creeze condiii nefavorabile pentru dezvoltarea n plag a microorganismelor (antibioticoterapia local i general) i de asemenea deschiderea larg a focarului purulent i asigurarea eliminrii granulante a puroiului.

Este important s se aprecieze just caracterul dereglrilor strii generale a bolnavului, gradul de reactivitate a organismului. innd cont de dereglrile prezente se iau msuri menite s sporeasc reactivitatea organismului, cnd ea este sczut, hipoergic, lent i s o diminuieze cnd ea este furtunoas, hiperergic etc.

n acelai timp este necesar grija pentru pstrarea i restabilirea funciei organului lezat (termenii de imobilizare i repaos nu trebuiesc ntini, fiind nlocuii n faza de deshidratare prin exerciii dozate de gimnastic medical i proceduri fizioterapeutice, mrind treptat doza).Concluzii

1. Traumatismul n ultimul timp a luat amploarea unei pandemii, depind aspectele medicinii i devenind o problem social.

2. Leziunile traumatice ale esuturilor moi oro-faciale reprezint circa 10% din totalul leziunilor traumatice i 40-60% din totalul traumatismelor extremitii cefalice,

3. Datorit particularitilor anatomotopografice a regiunii maxilofaciale, factorilor etiologici, plgile faciale se prezint sub un aspect foarte variat.

4. Cauza apariiei plgilor suprainfectate este neglijena bolnavului, care nu se adreseaz la timp,refuz acordarea ajutorului medical; dezvoltarea urmrilor nefavorabile ale traumelor; transformare rapid a microflorei nepatogene n cea patogen cu virulen nalt; rezistena la multe antibiotici; traumatizarea grav a regiunii oro-faciale cu defectul esuturilor moi i reactivitate general sczut a organismului.

Bibliografie

1. Chele N., cerbatiuc D., Ouatu V., Hu D.// Unele aspecte etiologice ale traumatismelor faciale.// Conferina practico-tiinific, Urgenele medico-chirurgicale, Spitalul Clinic Municipal de Urgen, Chiinu, 1997, Pag. 92. Forrester I.C., Sutures and wound repair. Wound healing and wound infection. Theory and surgical practice, New Yourk, 2000, p. 94-96.

3. Timoca G., Burlibaa C.//Chirurgie Buco-Maxilo-Facial//Chiinu, 1991, pag. 25-26; pag. 298.

4. Vulcan Pavel,Vasilica Mozaceni Adrian //Ghirurgie dermatologic// Junimea 1992

5. ..// - -1999// : , 1999. C. 170 -197.6. .// - // "" 1997 pag. 189.7. . .// - a //, 1999. C. 1-33.8. .. // - -2001// , 2001. C. 67-70

ACTUALITI N LEZIUNILE TRAUMATICE I INFECIOASE ALE SINUSULUI MAXILAR

I.Banuh, D.Hu, D.cerbatiuc, V.Vlas, D.Chihai, M.Cebotari

Catedra Chirurgie Oro-Maxilo-Facial USMF Nicolae TestemianuSummary

Current approaches in maxillary sinus traumatic and infectious injuries

This article represents a retrospective study that comprises statistical data according to traumatic and infectious lesions of the maxilary sinus, patients repartition by gender, place, attendance, aetiology, treatment, that were recorded during 2008 year in Republican Center of Oro-Maxilo-Facial Surgery from Chisinau. In this study contemporary diagnosis and treatment methods with traumatic and infectious lesions of maxillary sinus are presented.Rezumat

Acest articol reprezinta un studiu retrospectiv ce cuprinde date statistice referitoare la leziunile traumatice i infecioase ale sinusului maxilar, repartizarea bolnavilor dupa sex, localitate, adresabilitate, etiolodie, tratament, ce au fost nregistrai pe parcursul anului 2008 n cadrul Centrului Republican de Chirurgie Oro-Maxilo-Facial din Chiinu. n lucrarea dat sunt prezentate metode contemporane de diagnostic i tratament a bolnavilor cu leziuni traumatice i infecioase ale sinusului maxilar.Actualitatea temei

Studiul proceselor infecioase prezint o importan crescnd n ultimul deceniu prin varietatea aspectelor clinice i a problemelor pe care le ridic sinuzitele, att pentru reabilitarea lor morfologic, ct i funcional. Incidena difer att dup zona geografic, nivelul dezvoltrii economice i sociale a diferitor state, iar unele calcule statistice n acest sens se pot utiliza pentru a programa msurile de profilaxie i tratamentul adecvat. Sinusit-inflamaia mucoasei sinusurilor paranazale. Sinusul maxilar are raporturi anatomice de vecintate cu dinii de pe arcada dentar superioar. O parte important a patologiei sinusului maxilar este legat de afeciunile periapicale a dinilor i de manevrele de tratament endodontic a dinilor arcadei superioare. Una din principalele cauze ale morbiditii sinusului maxilar de origine odontogen este traumatizarea fundului sinusului maxilar n timpul i dup diverse manipulaii chirurgicale asupra dinilor arcadei superioare.[1-7]Materiale i metode de cercetare

Pentru atingerea scopului urmrit s-au studiat fiele medicale a bolnavilor cu procese traumatice i infecioase ale sinusului maxilr, n cadrul arhivei Centrului tiinifico-Practic din cadrul Spitalului Clinic Municipal de Urgen, pe anul 2008, din care am extras urmtoarele date: sexul, vrsta, adresa, tipul de adresare, etiologia i tratamentul utilizat. Au fost elaborate date cu privire la diagnostic i tratamentul.Obiectivele lucrrii

Analiza statistic a leziunilor traumatice i inflamatorii ale sinusului maxilar pe parcursul anului 2008b a etiologiei, metodelor de tratament. Elaborarea metodelor de diagnostic i tratament.Rezultatele obinute i analiza lor

Din numrul total de bolnavi tratai n secia de chirurgie oro-maxilo-facial din cadrul CNPMU n anul 2008 pacienii cu procese inflamatorii i traumatice ale sinusului maxilar au constituit 1,83%. Vrsta medie a pacienilor respectivi este cuprins ntre 30 - 50 ani. De etiologie odontogen 69%, dintre care: sinusita acut 43,54%; sinusita cronic 33,46%; sinusita perforativ cu corpi strini n sinusul maxilar 21%; sinusita cronic complicat cu osteomielit i chisturi suprainfectate 2% . Partea stng e afectat n 64% bolnavi cu sinusit odontogen. Din tratamentul aplicat sinusotomii s-au efectuat n 15,4%, plastia comunicrii oro-sinusale n 20,5 %, sinusotomii i plastii n 33,4%, conservativ 30,8%.

ETIOLOGIA

Factori favorizani polipi sinuzali, deviaii de sept, granulaii, hipertrofii de cornete, vegetaii adenoide, celulele agger nazale proeminente care provoac obstrucia miatului mijlociu, obstrucia ostiumului maxilar prin edem a mucoasei, concha buloza, proces uncinat hipoplastic, sinus maxilar hipoplastic, sinus sclerotic. Scderea rezistenei organismului, gripa, infecii virotice acute, alergii, noxe chimice, diabet, surmenaj fizic i psihic, suprarcirea i supranclzirea, maladii ale sngelui, stri decompensate, pneumonii, alergi, dereglri metabolice, hiperplazia mucoasei.

Factori determinani

Infecioi- odontogeni i neodontogeni

Odontogeni: Pulpita; parodontita apical cronic; periostita; osteomielita; dinte inclus i retinat, distopat; parodontoza-pungi parodontale; alveolita.

Neodontogeni: maladii specifice(mai ale actinomicoticii); renite; dacriocistite; etmoidite; frontite.

Traumatici-tratamentul endodontic-cu mpingerea esutului infecios dincolo de apex, extracia traumatic, chiuretajul exagerat, propulsarea materialului de obturare dup apex, ruperea instrumentului n canal dup apex. Corpi strini n SM-rdcini dentare, dini, mee de iodoform, drenajuri, material de obturare. Implante, rezecii apicale, premolarizri, operaii plastice, osteosinteze. Stenoze post-chirurgicale, stenoze posttraumatice (fracturi ale oaselor nazale, complexului zigomatic, maxilarului superior, i fracturi de baz de craniu).

Clasificarea

Clasificarea perforaiilor sinusului maxilar dup G. Krucinsky i V. Filipenco (1991):1. Perforaii accidentale i prognozate.

2. Perforaii diagnosticate i nediagnosticate.

3. Perforaii fr complicaii i cu complicaii.

4. Perforaii cu finisarea odontectomiei i fr finisarea odontectomiei.

Clasificarea sinusitelor

1.Acut primar (latent i rapid):a.Cataralb.Purulent2.Subacut primar (latent i rapid)3.Cronic: primar i secundar (latente i rapide):A. Forma exudativ: cataral, purulent.B. Forma productiv: hiperplastic, polipoas.C. Forma alterativ: holeastomic, cazeoas, necrotic, atrofic.

4. Cronice n acutizare.Diagnosticul

Examenul obiectiv:

1. Inspecia vizual a arcadei alveolare evideniaz: leziunile dento-parodontale, fistula oro-sinusal, alveola goal, granulaii sau un polip.

2. Percuia peretelui sinuzal afectat e mai sensibil la percuie, comparativ cu cel sntos.

3. Puncia puncia sinusal practicat n meatul inferior sau peretele anterior a SM puroi. Puncia diagnostic i curativ.

4. Valsalva-pacientul sufl nasul cu nrile pensate de ctre medic, aerul din nas ajunge n SM, de unde prin fistul (alveol) n cavitatea bucal, cu un sunet, eliminri purulente sau sangvine n cazul COS proaspt diagnosticate.

5. Rinoscopia anterioar se constat eliminarea secreiilor mucopurulente unilaterale. Mucoasa nazal edemat, hiperemiat, acoperit cu cruste, n forma cronic se pot observa polipi sinuzali ce au proliferat prin ostium n meatul mijlociu, fosa nazal relativ micorat n volum.

Examenul paraclinic:

6. Examenul radiologic- depisteaz factorul etiologic odontogen-Periodontit, chist,

granulom, volum de lichid, periostita, osteomielita; dinte inclus i retinat, distopat; rdcini n sinusul maxilar, dinte n sinusul maxilar, material de obturare n sinusul maxilar, comunicare oro-sinusal-prin lipsa esutului osos, me iodoformat, corp strin-glonte, alice, freze, ace. 8.Sinusit acut-cataral-radiotransparena sinusului apare de obicei nemodificat. Empiem sinusal-radioopacitate uniform, intens, cu un nivel de lichid.

Sinusit acut purulent-radioopacitate uniform, omogen, unilateral, se poate evidenia opacitate mai intens la periferie i n centru mai sczut, de grosime variabil datorit ngrorii mucoasei diferit n diferite sectoare.

7. Sinusit perforativ - substana de contrast se ntroduce n sinusul maxilar prin fistula oro-sinusal.

8. Diafanoscopia sinusit acut odontogen-semnul Heryng- transparen sczut a sinusului maxilar.

9. Tomofrafia compiuterizat-este metod de investigaie avansat, de elecie n stabilirea diagnosticului. Ea ofer informaii despre dimensiuni, structur, localizarea, forma, extensia, studiul rapoartelor, a invaziei locale sau de vecintat n cazul tumorilor, alegerea conduitei terapeutice, recomandarea interveniei chirurgicale, alegerea conduitei operatorii. De asemenea este important n monitorizarea n dinamic postterapeutic i postchirurgical a pacienilor.

10. Rezonana magnetic nuclear. Elaborarea acestei noi tehnici de investigare a deschis perspective mari anselor de vizualizare a deteriorrilor din substan.

11. Electro-odonto-diagnostic pentru a diferenia sinuzita odontogen de sinuzita rinogen. n cazul sinuzitei odontogene receptivitatea pulpei dentre scade considerabil. Molari 50-80 mA; premolari 30-60 mA; caninii 38-45mA .

12. Antibioticograma-identificarea germenilor i testarea sensibilitiilor la antibiotici.

13. Examenul histologic-biopsia-tot ce se nltur de la bolnav e supus histologiei.

14. Laborator-sngele, urina, masele fecale.

15. Termometria-obligatorie la orice bolnav.

16. Olfactometria.

17. ECG i consultaia internistului la pacienii dup 40 de ani.

n czul comunicrii oro-sinusale se efectueaz: 1. Instrumentul bont- dac se introduce stiletul bont n alveol, el ptrunde liber n sinus.

2. Roenthgenul. Dac este efectuat cu stiletul butonat introdus prin fistula alveolar, radiografia arat prezena acestuia n cavitatea sinusului maxilar. n caz de propulsare a corpilor strini n sinus, radiografic se pot determina aceti corpi strini. Cel mai informativ examen radiologie rmne roentghenografia cu substan de contrast (iodolipol, diagnost, cardiotrast, verografin). n cazul sinuzitelor perforative substana de contrast se ntroduce n sinus prin orificiul comunocrii oro-antrale. Se determin forma i volumul sinusului, starea mucoasei (inflamaie, prezena polipilor), perilor sinusului i-n final permite de a determina forma defectului i prezena corpilor strini. Se efectuiaz de obicei n comparaie cu sinusul sntos.

Tratamentul

1. nlturarea factorului odontogen-odontectomia, periostotomia,

2. Aciunea asupra mucoasei SM cu remedii medicamentoase.

3. Drenarea SM prin puncie(dac timp de 7 zile tratamentul conservativ nu a dat rezultat). Puncia se pot face de mai multe ori sau s se ntroduceun tub de polietilen n miatul inferior endonazal sau n alt loc.

4. Drenajul endodontic-cnd sunt posibiliti de pstrare a dintelui.

5. Chirurgia endoscopic. Pornind de la experena acumulat n timpanoplastii

6. istectomia. Rezecii apicale i amputaii radiculare, premolarizri.

7. Operaia dup Caldwell-Luck i procedeul Denker.

8. Plastia dup D. cerbatiuc:

Plastia fistulei-n cazul deschiderii sinusului maxilar comunicare-oro-sinusal-suturarea imediat a plgii.

Plastia fistulei-n cazul deschiderii sinusului maxilar comunicare-oro-sinusal - plastia alveolar cu lambou din vecintate (vestibular sau palatinal).

Plastia fistulei nr-un plan sau dou -n cazul deschiderii sinusului maxilar comunicare-oro-sinusal.

Concluzii

1. Cei mai frecvent dini cauzali ai comunicrii oro-sinusale sunt dinii 14, 15, 16, 17; i 24 , 25, 26, 27;

2. Parte important a patologiei sinusului maxilar este legat de afeciunile periapicale a dinilor i de manevrele de tratament endodontic a dinilor arcadei superioare.

3. Una din principalele cauze ale morbiditii sinusului maxilar de origine odontogen este traumatizarea fundului sinusului maxilar n timpul i dup diverse manipulaii chirurgicale asupra dinilor arcadei superioare.

4. Din numrul total de bolnavi tratai n secia de chirurgie oro-maxilo-facial din cadrul CNPMU n anul 2008 pacienii cu procese inflamatorii i traumatice ale sinusului maxilar au constituit 1,83%.

5. Etiologia multifactorial n care modificrile morfofuncionale ce nsumeaz cantitativ practic fr accentuate manifestri clinice, confer sinuzitelor maxilare odontogene o evoluie clinic de lung durat, deseori practic asimptomatic, ceea ce duce chiar la schimbri ireversibile din partea mucoasei sinusului maxilar.

6. Tratamentul bolnavilor cu sinusit odontogen este foarte variat.

Bibliografie

1. Ababii I. , V. Popa, M. Maniuc, I. Antohii, A. Sandu, V. Cabac. Otorinolaringologie. Centrul Editorial Poligraf de Medicin a USMF, Chiinu2000, pag. 35-83.

2. Albu S. Chirurgia funcional a foselor nazale. Tez de doctorat. Cluj-Napoca, 1998, pag. 45-58.

3. Guan A. i colaboratorii catedrei, Chirurgia stomatologic. Chiinu,1999. Partea I, II, III, pag. 51-57.

4. Korotkikh N.G., N.N. Lesnykh, N.I. Lesnykh. Combined method for preventing alveolar process deformation after tooth extraction.Stomatologiia (Mosk.) 2004, 1:23-26.

5. Malakhova M.A. Comprehensive treatement of pacients with chronic odontogeanic perforativ maxillary sinusits. Stomatologiia (Mosk.) 2005; 4:24-26. 6. .. , . . , . . . -- . 1983, . 89-90. 7. .. . . , . . . - 2000; 17, . 80.ASPECTE STATISTICE COMPARATIVE A TRAUMATISMULUI ASOCIAT AL COMPLEXULUI ZIGOMATIC

Dumitru Hu Laboratorul tiiinific Chirurgie oro-maxilo-facial USMF Nicolae TestemianuSummary: Zygomatic complex associate trauma comparative statistical aspects

During 11 years associate trauma of zygomatic complex remained constant, taking the 4th place among associate face trauma. Craniocerebral trauma associated with zygomatic complex fracture decreased times,while ethylic ebriety remained on the same level. The most frequent method of zygomatic complex reposition with Limberg hook decrease 3 times.Rezumat

Pe parcursul a 11 ani traumatismul asociat al complexului zigomatic a rmas constant, ocupnd locul patru printre traumatismul asociat al feei. Traumatismul craniocerebral asociat cu fracturile complexului zigomatic s-a micorat de 2 ori pe cnd ebrietatea etilic a rmas la acela nivel. Metoda cea mai frecvent de repoziie a complexului zigomatic cu crligul Limberg a sczut de aproximativ de 3 ori.Actualitatea temei

Traumatismul constituie o problem social i crete odat cu dezvoltarea societii. Regiunea feei este des expus traumatismului datorit faptului c tot timpul este descoperit i mai des este orientat spre agentul traumatic, spre deosebire de alte pri ale organismului care sunt protejate cu haine. Factorii sociali au o importan colosal n apariia traumei, ca exemplu: condiiile de via, starea familiar, i ce este mai important, caracterul condiiilor de lucru(factori etiologici predispozani ale traumei). Sursele de informaie n mas acioneaz asupra pacientului, atrgnd atenia asupra: nencrederii, neprotecia social, lipsa lucrului, toate luate la un loc se completeaz una pe alta ce creaz condiii pentru apariia agresivitii. Cultul puterii, prevalarea forei fizice, propagarea cruzimii n filme nu sunt cele mai ideale condii de formare a tnrului ca individ.

Traumatismul ntodeauna a ameninat sntatea omului, afectnd preponderent populaia tnr apt de munc i determinnd un nivel nalt de invaliditate i mortalitate nu numai a acestui contingent, dar i al populaiei n genere. Familiarizarea cu particularitile traumatismului asociat al complexului zigomatic ne ofer posibilitatea s recurgem la diagnosticarea oportun a acestei leziuni, s efectum un tratament adecvat, s elaborm i s efectum msuri adecvate de profilaxie. [1 11].

Considernd dificultile de recunoatere i asistare a traumatismelor asociate i multiple din teritoriul oro-maxilo-facial, am considerat c ar fi de valoare practic i cognitiv s realizm un studiu prin care s se propun i s se valorifice principii de clasificare, metode mai puin invazive i mai eficace de diagnosticare i de tratament al fracturilor asociate ale complexului zigomatic, procedee tehnice care ar permite scderea procentului de complicaii i ar asigura refuncionalizarea precoce a complexului zigomatic.Obiectivele lucrrii

Analiza comparativ a traumatismului asociat al complexului zigomatic cu o diferen de 11 ani i a metodelor existente de tratament.

Materiale i metode de cercetare

Pentru atingerea scopului au fost examinai i acordat ajutorul accidentailor cu traumatism asociat al complexului zigomatic pe anii 1998 i 2008. Ca material de studiu am folosit fiele de observaie.

Traumatismul maxilo-facial n perioada anilor sus numii a rmas practic constant. Traumatismul asociat al complexului zigomatic pe perioada dat a fost urmtoarea n 1998 5,25% i respectiv 2008 3,87% din numrul total al bolnavilor cu traumatism facial. Dar e necesar s lum n considerai i urmtorul fapt c pe lng micorarea bolnavilor cu traumatism asociat al complexului zigomatic cu 1,38 sa micorat i numrul paturilor cu 20 din 60.

Rezultatele obinute i discuiiPeste 63,85% din traumatizai au fost din judeul Chiinu, dintre ei 81% brbai. Transportarea bolnavilor cu ambulana pe aceast perioad a crescut cu 13,15% i adresarea de sinestttor cu 13,85%. Spre regret ndreptarea bolnavilor de la policlinicile de sector sau micorat cu 11,14%, ce ne indic o colaborare mai strns ntre policlinici i Centrul Republican de Chirurgie Oro-Maxilo-Facial. Cauza traumei n 53% a fost agresivitatea ocupnd I loc, urmate de cderi 33% i pe locul III accidentul rutier cu 6%. Cderile au crescut de trei ori.

Pe parcursul anului 2008, pe teritoriu republicii au fost nregistrate 2869 accidente rutiere, n rezultatul crora au decedat 500 persoane, iar altele 3494 au fost traumatizate. n comparaie cu aceeai perioad a anului precedent (2007), numrul total al accidentelor rutiere s-a majorat cu 17,7%, al persoanelor decedate a crescut cu 7,8%, iar al persoanelor traumatizate cu 17,1%[3].

n primele 24 de ore dup ajutor s-au adresat 73% din accidentai, a doua zi cu 10% a ocupat locul II, iar dup 4 zile s-au adresat 12%. n statistica accidentailor dup starea social este urmtoarea: pe I loc cu 46,68% s-au plasat muncitorii, omerii cu 34%, pe locul III tineretul studios cu 8,79%.

Clasificarea fracturilor malare asociate folosit n secia de ChOMF: Fracturile osului zigomatic cu defect a esuturilor moi.

Fracturile osului zigomatic cu defect a esuturilor dure. Fracturile osului zigomatic cu corpi stini fr deplasare.

Fracturile osului zigomatic cu corpi stini cu deplasare.

Fracturi asociate ale zigomaticului cu alte oase faciale (max,nas,mand).

Fracturi asociate ale zigomaticului cu alte oase (caniu, picoare, coaste, etc.).

Fracturile osului zigomatic asociat cu arcada zigomatic.

Fracturile deschis (asociat cu plag a dermului) a osului zigomatic cu deplasare.

Fracturile deschis (asociat cu plag a dermului) a osului zigomatic fr deplasare.

Repartizarea accidentailor cu traumatism asociat facial s-a repartizat n felul urmtor: pe primul loc s-au clasat fracturile de mandibul. Plgile faciale au ocupat locul doi. Locul trei opcupat de fracturile complexului nazoetmoidal. Fracturile comlexului zigomatico-orbital sau plasat pe locul patru. Fracturile maxilarului superior au ocupat locul cinci. Frecvena fracturlior complexului zigomatic variaz dup datele a mai muli autori de la 6,5% Bernadschii Iu. (1999) la 25% Qihg-Bin Zhahg, (2004). [10] n aproximativ 40-50% din cazuri sunt interesate numai prile moi, restul fiind asociate cu fracturi ale scheletului facial (Rotari A., 2003, pag 1.).

Traumatismul cranian acut complic clinica fracturilor faciale, uneori este chiar imposibil un diagnostic calitativ i se amn acordarea tratamentului chirurgical definitiv. Traumatismul cranio-cerebral a nregistrat o micorare de 26,47%. Traumatismul complexului zigomatic asociat cu traumatismul cranio-cerebral variaz de la 26,2%, Haralamov G. (2006) la 72,15% D. Hu (2004). [6,7,10]

Ebrietatea etilic n aceast perioad a rmas practic la acela nivel. Consumul de alcool are un rol negativ att pentru conductorul vehicolului, ct i pentru pieton. Dup datele lui Baciu Gh., (2007) aproximativ din totalul pietonilor victime ale unor accidente rutiere, se afl sub influena buturilor alcoolice. n urma studiului s-a constatat c sub influena alcoolului femeile au fost n 5,72% de cazuri, brbai n 35,9%, dintre care pasageri n 3,69%, pietoni 28,87%, prevalnd esenial oferii alcoolizai cu 41,68% de cazuri. [2] n tratamentul a 975 de accidentai cu fracturi de mandibul dup V. I. Semennicov, A. A. Molcanov (1999) la 85% din accidentai sa determinat ebrietate etilic. Dup datele autorilor J. Paatsama, P. Suuronen i C. Lindgist (1999), n Anglia accidentaii cu fracturi faciale n 50% aveau i ebrietate etilic, n Finlanda 72%. [10]

Leziunile extracefalice au fost urmtoare: toracelui, bazinul, membrele superioare i inferioare au nregistrat toate mpreun 11,76% din numrul bolnavilor cu traumatism asociat n aceast perioad. Dup datele Institutului tiinific de Cercetare n Traumatologie i Ortopedie din Leningrad- n numele lui R. R. Vredena, fracturile oaselor faciale se ntlnesc n oraele industriale mari n mediu la 30,25 din accidentai, spitalizai cu traumatism asociat. Leziunile faciale la 98,1% la accidentai sunt asociate cu leziuni traumatice creerului, la 32,3% cu fracturi a craniului, la 34,3% cu fracturi ale membrelor(extremitilor), bazinului, coloanei vertebrale, la 33,3% cu lezare a organelor interne, i ocul traumatic n 45,2%.[10] Dup datele noastre n ambii ani leziunile extracefalice au fost urmtoare: toracelui, bazinul, membrele superioare i inferioare au nregistrat toate mpreun 6,08% din numrul bolnavilor cu traumatism asociat n aceast perioad majorndu-se cu 3,14%.n cazul traumatismului accidentatul suport modificri cosmetice, funcionale i anatomice, care deseori cauzeaz pierderea capacitii de munc. Astzi traumatismul a devenit o problem medico-social stringent, deoarece pe lng frecventele infirmitii fizice el cauzeaz i prejudicii sociale i economice considerabile. Stabilirea deformaiei n cazul traumatismului provcat de fracturile complexului zigomatic cu dispozitivul propus de autor permite: aprecierea centrului regiunii fracturate n fracturile arcadei zigomatice; vizualizerea deformaiei din partea lateral i vertical n fracturile arcadei zigomatice; permite maximal de apreciat locul inciziei; utilizarea dispozitivului i metodei propuse nu are aciune nociv asupra orgamismului i indic locul inciziei n cazul reducerii fracturii arcadei zigomatice.

n dependen de gradul deplasrii fragmentelor fracturate i dereglarea funciilor regiunii maxilo-faciale se v-a decide tactica de tratament, chirurgical ori conservativ. Tratamentul fracturilor fr deplasare la momentul actual este conservativ. La bolnavii cu fracturi a oaselor cu deplasare minimal care nu duc la dereglri estetice i funcionale se indic un tratament conservativ: antibiotici, antidolorante, adrenomimetice, i evidena n dinamic a pacientului cu examinarea la 5-7 zile dup primirea traumei pentru a verifica restabilirea formei i funciei dereglate. Fracturile fr deplasare a complexului zigomatico-orbital s-a nregistrat n 6,2% crora li s-a indicat un tratament conservativ.

Tratamentul fracturilor malare cu deplasare const n reducerea ct mai precoce a fragmentelor deplasate. Fracturile complexului zigomatic cu deplasare s-au nregistrat n 81%. Scopul tratamentului chirurgical este restabilirea funciilor dereglate i obinerea unui rezultat estetic. Reducerea fracturii pe cale subzigomatic cu crligul Limberg a fost folosit cel mai des n 52,38%. Tehnica operaiei este accesibil, dar pe fa rmne o cicatrice care pe muli pacienii nu-i satisfac, mai ales partea feminin.

Osteosinteza cu fir metalic i miniplci cu uruburi a fost aplicat la 1,38% blnavi cu fracturi eschiloase, ce nu se reduc prin metodele cunoscute, i cele nvechite sau vicios consolidate. O fixare exact i perioada postoperatorie calm face ca aceast metod s ocupe un loc important printre metodele de tratament chirurgical. Osteosinteza prin acces exobucal utilizat mai des are i unele dezavantage: prezena inciziei dermale ce creaz o cicatrice postoperatorie, operaia traumatic att a esutului osos ct i cele moi, iat de ce n ultimul timp prioritate n tratamentul chirurgical prin acces endobucal.

Fracturile deschise pot fi cu ori fr deplasare n dependen de gradul deplasrii se va aplica tratamentul cuvenit. n fracturile complexului zigomatic deschise n dependen de gradul deplasrii s-a efectuat reducerea, indicat tratament conservativ i prelucrarea chirurgical primar a plgii dup regulile cunscute. La tratamentul fracturii deschis cu deplasare dup imobilizarea fragmentelor fracturate indiferent prin ce metod sa redus fractura se va recurge adugtor la prelucrarea chirurgical primar a plgii. n chirurgia plastic o importan primordial i revine tipului de nchidere a plgii. Principiile de baz de nchidere a plgii sunt urmtoarele: mrginile unei plgi nu pot fi suturate n tensiune; traumarea esutului cu instrumente ori materialul de sutur trebue s fie minimal; suturarea plgii de struit de o fcut apodactil; materialele sintetice se folosesc mai des n calitate de material de sutur deoarece au un caracter neutru fa de esut.

Dup datele lui Mahmood S. (2002). fracturile complexului zigomatico-orbital sau tratat n felul urmtor: reducere nchis-63%; conservativ-51%; reducere deschis cu fixare intern-osteosintez 60%. Problema fracturilor complexului zigomatic asociate rmne actual cu frecvena major, cu necesitatea perfecionrii metodelor diagnostice i de tratament ce ar micora semnificativ complicaiile legate de traumatismul regiunii date i ar permite elaborarea unor msuri profilactice ce ar recupera bolnavul n termini mai redui.Concluzii

1. Traumatismul facial asociat pe o perioad de 11 ani a rmas acela nivel;

2. Traumatismul craniocerebral sa micorat de 2 ori.

3. Ebrietatea etilic a rmas aproximativ aceea.

4. Repoziia cu crligul Limberg a sczut cu aproximativ de 2 ori.

Bibliografie1. Burlibaa, C. Chirurgie oral i maxilofacial. Bucureti: Editura medical, 2003. Pag. 497 - 697.

2. Baciu Gh. Sntatea populaiei i efectele traumelor psihoemoionale. Analele tiinifice, Ediia VIII-a, Volumul III, Probleme actuale n medicina intern. Zilele Universitii consacrate anului Nicolae Testemianu cu prilejul aneversrii a 80 ani de la natere. Chiinu, 2007, pag. 9-11.3. Borovic E. I. Unele particulariti ale homeostazei pacienilor grav politraumatizai. Buletinul Academiei de tiin a Moldovei.tiine Medicale Chiinu, 2 (21) 2009, pag. 126-128.4. Mahmood S., D. J. W. Keith, G. E. Lello. Curent practice of Brithish Oral and Maxillofacial Surgeons: advice regarding length of time to refrain from contact sports after treatment of zigomatic fractures. Brithish Journal of Oral and Maxillofacial Surgery (2002): 40, 488-490. 5. Eugenia Popescu. Evaluarea metodelor de tratament definitiv n fracturile oaselor feei. Iai, 1999. P. 13-14.

6. Ghicavi V. Farmacoterapia afeciunilor stomatologice : ghid /S. Srbu, N. Bacinschii, D. cerbatiuc Ed. a 2-a revz. i compl. - Chiinu, 2002. P. 80-88.

7. Hu D. Fracturile complexului zigomatic. Curierul medical, Nr. 2, 2006, pag. 69 - 74.

8. Hu D. Traumatismul etajului mijlociu al feei cu optimizarea diagnocticului i tratamentului fracturilor oaselor nasale. Tez de doctor n tiine medicale. 2004. pag. 113.

9. Timoca G. Chirurgie oro-maxilo-facial. C. Burlibaa Chiinu: Universitas. - 1992. Pag. 243 318.

10. . - / . . , . , . . , . . , 1990. 2001. . 67 - 70.

11. . ., . ., . . . . . 2004; 384.VRSTA PACIENILOR CU NEVRALGIE TRIGEMINAL I EFICACITATEA TERAPIEI TISULARE

Ion Munteanu, Arsenie Guan

Catedra Chirurgie oro-maxilo-facial, stomatologie ortopedic i implantologie oral FPM

USMF Nicolae Testemianu

Summary

Trigeminal neuralgia: age of patients and effectiveness of treatment

Treatment effectiveness of trigeminal neuralgia depends on lots of various factors, the patients age inclusively. We followed up 191 patients, 30.5 per cent of these being aged over 60. The use of tissue therapy in this category of patients was quite positive, though its results and their duration depended on the fact whether the patients were primary or they had been previously treated by other methods.Rezumat

Eficacitatea tratamentului neuralgiei de trigemen depinde de mai muli factori, inclusiv i de vrsta pacientului. Sub observaia noastr din 191 pacieni, 30,5% pacieni au depit vrsta de 60 ani. Aplicarea terapiei tisulare la aceasta categorie de pacieni (la fel) a fost pozitiv, dar rezultatul terapiei i durata lui depinde de faptul dac bolnavii au fost primari sau dac au fost tratai anterior prin alte metode.Actualitatea temei

Nevralgia trigeminal, mai frecvent se ntlnete la persoanele de vrst medie i naintat, ns, dup cum e tiut, eficacitatea tratamentelor folosite depinde de un ir de factori, inclusiv de vechimea afeciunii i de vrsta pacientului (3,4,5). Vrsta ca argument capt o nuan deosebit, n legtur cu faptul, c la aceti pacieni, n afara afeciunii principale, mai persist i o serie de afeciuni fonatoare, cum ar fi cele: metabolice, distrofice, hipoxice i altele (1,2,4). Reieind din vrstele de 60-70 ani conform clasificrii cenzului de vrst, pentru aceast vrst este caracteristic accelerarea mbtrnirii, apar aa afeciuni ca: ateroscleroza, boala hipertensiv, diabetul i ali factori ce provoac nevralgia trigeminal sau acutizeaz accesele nevralgice (5). Vrsta dup 70 de ani se raport ctre vrst senil, iar mai mult de 90 ctre cea longevin, pentru care este caracteristic involuia organismului, adic o scdere puternic a nivelului funciilor fiziologice principale, scderea siguranei adaptrii organismului etc. (1,3,4). ntre vrst matur i cea senil mai poate fi evideniat aa numit perioad climacteric, ce se caracterizeaz prin abateri puternice n regularea neurohumoral a metabolismului i funciilor (5). Pe fundalul celor relatate, adesea apare nevralgia trigeminal, din care cauz nu rar devine dificil evidenierea etiologiei afeciunii i stabilirea tratamentului efectiv. n legtur cu aceasta, noi am hotrt s evideniem eficacitatea terapiei tisulare prin metoda de grefare a nervului cadaveric conservat la categoria nominalizat de pacieni.Scopul acestei investigaii const n studierea eficacitii terapiei tisulare prin metoda grefrii nervului conservat bolnavilor de vrst naintat ce sufer de nevralgie trigeminal.

Metoda grefrii nervului cadaveric conservat.

Pacientul se dezbrac pn la bru i mbrac un halat alb care se leag din partea dorsal n aa fel ca cmpul operator s rmn descoperit. Pacientul se aeaz pe banchet cu faa n jos, sau n poziie eznd n fotoliul stomatologic, ntorcndu-se cu spatele spre chirurg i rezemndu-se de obicei de suportul cotului stng. ntrebarea prii spinrii unde se efectueaz incizia importan principal nu are, dei unii pacieni relateaz, c n cazurile grefrii de aceeai parte cu algia, efectul tratamentului este mai bun.

Medicul i pregtete minele conform tuturor regulilor asepticii. Pielea spinrii pacientului se badijoneaz cu alcool de dou ori. Se aprecieaz unghiul inferior al scapulei i puin mai jos se anesteziaz pielea cu 1 ml de anestetic de 0,5%. La nceput anestezicul se infiltreaz intracutan pn la apariia ,,cojii de lmie, apoi n stratul grsos subcutan. Se face o incizie orizontal de 0,8-1 cm pn la stratul grsos subcutan. n plag se introduce ciocul unei piese hemostatice de tip ,,moskito avansndu-l n sus ntre piele i esutul grsos la adncimea de 1-2 cm i i se desfac branele. n consecin, ntre piele i stratul grsos se formeaz un tunel. Tragem atenia, c tunelul se formeaz cu fundul n sus, nu n jos, ca de obicei, fcndu-se aceasta cu scopul scurgerii mai uoare a coninutului niei (a sngelui), precum i a hemostazei i antisepsiei mai eficiente a recesului. Odat cu aceast modificare ne convingem vizual n hemostaza complet, ce are un rol important n eficacitatea preparatului, deoarece acesta contacteaz cu pereii plgii ne fiind nconjurat de coninutul sanguin. Dup aceasta, n nia format se introduce transplantul nervos cu lungimea de 1 cm. Plaga se sutureaz cu un fir de poliamid. Ne-am oprit la acest material de suturare, deoarece el este lipsit de capilaritate, nu se infecteaz, nu las pe piele strangulri. Linia suturii se badijoneaz cu alcool sau iod 0,5%. Plaga se acoper cu o compres steril, care se fixeaz cu leucoplast.

Pacienii se previn ca s nu-i traumatizeze spatele (cmpul operator), s nu doarm pe spate, s nu umesteze plaga, s nu ridice greuti, s evite pentru aceast perioad exerciiile sportive, s nu rceasc, s poarte ciorapi calzi, s nu deschid tare gura, s nu vorbeasc tare n timpul tratamentului (mai bine n aceast perioad s comunice n scris), s nu asculte muzic puternic, n timpul ieirii din ncperi pe un timp de 10-15 min. s-i acopere partea bolnav, pn pielea prii bolnave nu se va adapta la temperatura nconjurtoare, s nu deschid repede gura, s nu ntoarc brusc capul.

n afar de aceasta, pacienilor li se recomand s exclud din raion produsele srate, peste msur de dulci, apa fierbinte, rece, gazoas, produsele acre, alimentarea aspr (dur). Temperatura alimentelor de hran trebuie s fie n limitele a 37-39 C.

Sub supravegherea noastr (n 2003-2009) s-au afalat 191 pacieni n vrsta de 21-90 ani. Din acest numr am separat pacienii n vrst de 60 i mai muli ani. Acest criteriu se ridic ntr-un rang deosebit, deoarece 57 persoane (30,5%) erau n vrst de 60 ani, 32 de femei i 25 brbai, printre care la 25 s-a constatat partea dreapt i la 32 partea stng a nevralgiei trigeminale, preponderent de genez, periferic i 24 de genez central. Vrsta era de 60-64 (17 persoane); 65-70 (11 pers.); 70-75 (9 pers.); 75-80 (12 pers.); 85-90 (8 pers.). Dintre bolile intercurente erau prezente: hipertensiunea arterial, ateroscleroza, conform crora pacienii se aflau la evidena specialitilor. Durata patologiei era de la 1 la 27 ani. La majoritatea adresanilor durerile aveau caracter lancinant (44), la 11 n form de junghi, la 2 de arsur (pe vie). Aceti pacieni de multiple ori au fost supui metodelor cunoscute de tratament, fa de care n ultimul timp s-a semnalat deprindere. Cn toate posibilitile de a le acorda ajutor au fost epuizate, drept unic rezerv a rmas metoda noastr.Rezultate i discuii

Drept dovad aducem un caz: Pacienta G., de 84 de ani, fia medical nr. 6824. S-a adresat la noi cu nevralgie a ramurilor II-III ale trigemenului drept (form grav), de genez preponderent periferic.

Pacienta a fost adus la primire de catre rude. Luarea anamnezei mcar parial a fost imposibil din cauza paroxismelor nencetate n hemifaa dreapt. n scris s-a reuit de-a afla, c durerile iradiaz n bulbul ocular drept i n urechea dreapt. Paroxismele o istoveau puternic pe pacient, n timpul acceselor dnsa grozav striga de durere. Durar suferinei era de 8 ani. n ultimile 3 sptmni accesele dolore brusc s-au accelerat i au cptat caracter arztor. n trecut a primit terapie medicamentoas, fizioterapie, blocade alcool-novocainice, ns n legtur cu faptul c eficiena tratamentul a fost nensemnat, pacienta s-a tratat neregulat i neglijent.

n timpul examenului obiectiv se constatau dureri violente n punctele de emergen ale ramurilor II-III ale nervului trigemen, zonele-trgaci se aflau lng aripa nazal dreapt pe buza superioar i pe plica nazo-labial. Avea loc diminuarea sensibilitii cutane a regiunilor hemifacial i hemicranian. Ortopantomografia oaselor scheletului facial constata stenoza orificiilor infraorbital i mentonie de partea afectat n comparaie cu cea sntoas.

La 30.06.2003 a fost nceputul cursul de terapie tisular prin metoda propus. Deja peste 4 ore dup prima grefare pacienta a simit oarecare uurare n form de micorare a durerilor acute, a sczut numrul de accese, ns s-au pstrat zonele-trgaci i dereglarea sensibilitii cutane. Dup a patra grefare s-au mai pstrat mici paroxisme dolore n numr de 4-5 nictemeral, care uor dispreau i nu iradiau. S-a efectuat a cincea grefare. A trecut frica de accese. A aprut ncrederea n sfritul favorabil al afeciunii, dei mici nepturi n regiunea ramurilor II-III ale nervului trigemen rar mai apreau. Au disprut zonele-trgaci. Dup grefarea asea durerile au trecut complet. Pacienta a fost supraveghiat 3 ani, fr recidive ale afeciunii. n 2009 pacienta a decedat din cauza patologiei cardio-vasculare, iar, din spusele apropiailor, accese de durere n regiunea feei nu au mai aprut.

Supravegherea demonstrat e remarcabil prin faptul, c n pofida vrstei destul de naintate a pacientei (nscut n 1884), efectul curativ al terapiei tisulare petrecute prin grefarea nervului conservat a aprut destul de rapid i a fost stabil.

Rezultatele tratamentulu celorlali pacieni au fost urmtoarele: vindecare 19 persoane, supraveghiate n termene de 1 pn la 13 ani; nsntoire evident 13 persoane supraveghiate de la 6 ani i nsntoire 25 persoane supraveghiate de la 2 luni la 4 ani.

n concluzie, e necesar de a sublinia c 1/3 din pacieni ce sufer de nevralgie trigeminal sunt n vrsta de peste 60 de ani, dar, dup cum e tiut, pacienii de vrst naintat mai ru suport terapia tradiional. Terapia tisular n aceste cazuri de-asemenea este eficient, ns rezultatele tratamentului efectuat depinde de terapia administrat n trecut. Acest rezultat la bolnavii primari se manifest mai rapid i este mai stabil.

Bibliogarfie

1. Rotaru A., Srbu C., Cmpianu S., Munteanu I., Rotaru N. Implicaii multidisciplinare n

durerea oral i cranio-facial, Cluj-Napoca, 2001, 647 p.

2. . , . c. ., 1971, 320 .

3. . . , , 1990, 256 .

4. . . , , ., 1970, 152 .

5. , . . . , , 1971, 265 .

6. . . , , 1961, 139 .MANAGEMENTUL EXTRACIILOR DENTARE LA PACIENII HEMOFILICIOleg Znoag1, Valentin Topalo1, Ion Corcimaru2Catedra Chirurgie oro-maxilo-facial, stomatologie ortopedic i implantologie oral. FPM1,Catedra hematologie, oncologie i terapie de campanie2 USMF Nicolae TestemianuSummary Dental extractions management in the hemophilic patients

The study includes 2 hemophilic A (mild form) patients, who need dental extraction. In these patients the blood clot formation can be obtained by human thrombin endoalveolar injection as a transfusional treatment and its further protection by daily, noncompresive applications of the tents imbued with 5% aminocaproic acid solution. The proposed method using permits the antihemophilic preparations administration reduction decreasing the appearance risk of hemotransmisible infections and allergical reactions.

Rezumatn studiu au fost inclui 2 pacieni hemofilici de tip A (forma uoar), care au necesitat extracii dentare. n calitate de alternativ a tratamentului transfuzional, la aceti pacieni, formarea cheagului sangvin poate fi obinut prin injectarea endoalveolar a soluiei de trombin uman i protejarea ulterioar a acestuia prin aplicaii zilnice, necompresive, a meelor mbibate n soluie 5% acid aminocaproic. Utilizarea metodei propuse permite de a reduce semnificativ administrarea preparatelor antihemofilice, micoreaz riscul de apariie a infeciilor hemotransmisibile i a reaciilor alergice. Actualitatea temeiHemofilia prezint una dintre cele mai frecvente forme de coagulopatii, constituind 96-98% din toate coagulopatiile ereditare [2]. n majoritatea rilor la 1 mln. de locuitori revin 50 de bolnavi de hemofilie [2,8].

Hemofilia se caracterizeaz prin dereglarea mecanismului intrinsec de coagulare a sngelui cauzat de deficitul ereditar al factorului VIII (hemofilia A), al factorului IX (hemofilia B) sau, n cazuri unice, al factorului XI (hemofilia C) [2,8]. Ca rezultat factorul X nu se activizeaz i nu se formeaz trombin din protrombin, din care cauz fibrinogenul nu se transform n fibrin. Cu alte cuvinte, nu se realizeaz la timp coagularea sngelui. Astfel, extraciile dentare i alte intervenii chirurgicale la aceti pacieni sunt asociate cu apariia hemoragiilor, care pot fi severe i de lung durat [2,3,4,5,7].

Gravitatea hemofiliei depinde de gradul de deficit al factorului respectiv de coagulare [2,7]. Dac nivelul factorilor antihemofilici (VIII i IX) constituie de la 0 pn la 1% se dezvolt forma foarte grav, de la 1 pn la 2% - forma grav, de la 2 pn la 5% - forma de gravitate medie, mai nalt de 5% - forma uoar, care se manifest dup intervenii chirurgicale.Metoda de baz de tratament al hemofiliei const n substituia factorului deficitar de coagulare [2,8]. De menionat c tratamentul transfuzional cu crioplasm nu poate fi apreciat ca optimal [2]. Utilizarea crioplasmei i a crioprecipitatului este nsoit de un ir de complicaii serioase care includ i infeciile hemotransmisibile (hepatita B, C, SIDA etc.), formarea anticorpilor (inhibitorilor) contra factorilor VIII i IX, reaciile alergice [2,7]. Dei succesele obinute n transfuziologie au permis de a pregti preparate moderne pure (concentrate ale factorilor VIII, IX) utilizate pe larg n tratamentul hemofiliei i care sunt supuse unei duble inactivri a viruilor hemotransmisibili problema asigurrii hemostazei la pacienii hemofilici rmne actual i n present. Pentru a utiliza mai puin tratamentul transfuzional sau a-l evita complet n cazurile posibile sunt elaborate multiple scheme de terapie a hemofiliei. n ultimii ani o deosebit importan se acord msurilor de hemostaz local care includ aplicarea diverselor substane hemostatice: trombin, burei de fibrin [1,2,6], acid aminocaproic [1,2,4], acid tranexamic [5] etc. Dei sunt cunoscute multiple preparate i metode hemostatice apariia dificultilor n realizarea hemostazei locale dup extraciile dentare la pacienii hemofilici a servit ca imbold pentru efectuarea prezentului studiu i orice experien acumulat contribuie la elaborarea unui management optimal de tratament al acestor pacieni.

Scopul studiului aprecierea eficacitii hemostatice locale a trombinei umane, a acidului aminocaproic i determinarea condiiilor optime pentru extracia dentar la pacienii hemofilici.

Material i metoden studiu au fost inclui 2 pacieni hemofilici de tip A (forma uoar), care au necesitat extracii dentare i au fost spitalizai n secia de Chirurgie OMF a CNPMU n perioada octombrie 2008 februarie 2009. Metodele de examen clinic: anamneza, examenul obiectiv locoregional exo- i endobucal cu aprecierea mobilitii dentare, starea gingiei marginale i a apofizei alveolare n regiunea dintelui supus extraciei, aprecierea sursei i tipului hemoragiei, determinarea indicilor hemodinamici ( Ps, TA ). Metodele paraclinice de investigaie: analiza sngelui de urgen, analiza general a sngelui, analiza biochimic a sngelui, analiza general a urinei, coagulograma ( indicele de protrombin, timpul tromboplastinei parial activate, timpul trombinic, fibrinogenul, testul cu etanol), radiografia panoramic i retroalveolar, grupa sangvin, electrocardiografia. Pentru o examinare de orientare a sistemului hemostatic, la pacienii examinai preextracional, a fost determinat timpul de sngerare dup Duke i timpul de coagulare dup Lee-White. Extraciile dentare s-au efectuat sub anestezie local cu sol. Lidocain 2%, fr vasoconstrictor, iar traumatismul operatoriu a fost minim (cu lezarea minim a gingiei marginale i fr fracturi ale pereilor alveolari sau ale septului osos interradicular).

Pentru asigurarea hemostazei locale am utilizat trombin uman liofilizat, fabricat din plasma sngelui uman n Centrul de hemotransfuzie, Bli, Moldova. Pulberea uscat de trombin, eliberat n fiole n doz de 125 UI sau 250 UI, a fost dizolvat nemijlocit nainte de utilizare n 2 ml soluie fiziologic steril. Soluia primit a fost injectat cu seringa n alveol lent i fr presiune. Protejarea ulterioar a cheagului sangvin de aciunea fibrinolitic a plasmei a fost obinut prin aplicarea local a tamponamentului necompresiv mbibat n soluie 5% acid aminocaproic.

n unul din cele 2 cazuri clinice, cu scop de corecie a factorilor de coagulare, s-a infuzat n jet, imediat dup dezgheare n baia de ap la temperature +370C, plasm proaspt congelat (PPC) i crioprecipitat.Rezultate i discuiiVom prezenta urmtorul caz clinic. Pe data 25.10.2008, ora 1200 la CNPMU s-a adresat de sinestttor pacientul T.G. n vrst de 22 ani, sex masculin, cu urmtoarele acuze: dureri i tumefacie facial pe dreapta. Din anamnez cu 2 zile nainte de adresare au aprut dureri la d.16, apoi edem facial pe dreapta. Bolile concomitente hemofilie A. Se afl la eviden la hematolog. n urma examenului clinico paraclinic a fost stabilit diagnosticul: Abces subperiostal de la d.16. Hemofilie A. Pacientul a fost internat n mod urgent n secia chirurgie OMF cu starea general de gravitate medie, fiind consultat la internare de ctre internist i anesteziolog. Timpul de sngerare dup Duke=3 min. Timpul de coagulare a sngelui dup Lee-White=16 min. Analiza sngelui de urgen : Hb=160 g/l; Er.=4,8x1012/l; Ht=0,46; Lc. =14,2 x 109/l. ECG ritm sinusal cu FCC 100/minut. AEC spre dreapta.

Rezultatele analizelor paraclinice desfurate: Analiza general a sngelui (27.10.08.): Hb=154g/l; Er.=4,3x1012/l; Ic=0,93; Ht=0,40; Tr.=176,0x109/l; Lc.=8,7x109/l; N.=5%; S.=65%; Lf.=18%; Mn.=12%; VSH=20 mm/h. Coagulograma (26.10.08): indicele de protrombin=100% (N.90-105%); fibrinogen=4,6(N.2-4g/l); timpul tromboplastinei parial activate (TTPA)=50(N.23-36); timpul trombinic=26(N.28-32); testul cu etanol negativ; INR=1,0. Coagulograma (27.10.08): indicele protrombinic=88%; fibrinogen=3,9; TTPA=41; timpul trombinic=34; testul cu etanol negative. Analiza general a urinei (26.10.08):culoarea- galb.; transparent; dens.rel.=1021; reacia alcalin; epit.plat=2-4; leuc.=3-5; sruri fosfai++ . Analiza biochimic a sngelui (27.10.08): prot.total=79g/l; urea=3,9 mmol/l; Bil:T=6mkmol/l, D.=1, I.=5; ALAT=34u/l; ASAT=25u/l; glucoza=3,4mmol/l.

Pe 25.10.08., preoperator, pentru corecia hemostazei, s-a infuzat n jet, imediat dup dezgheare n baia de ap la temperature +370C, PPC A(II) 300 ml i crioprecipitat A(II) 5 doze (100 ml). Sub anestezie local cu sol. Lidocaini 2% i poteniere, n condiiile slii de operaie, s-a efectuat deschiderea abcesului i extracia d.16. Imediat postextracional sngele a umplut alveola i s-a revrsat n afara ei. n al 7-10-lea minut a fost apreciat transformarea sngelui din stare lichid n stare de gel, ceea ce corespunde cu formarea cheagului sangvin. Imediat postoperator pacientul a fost transferat n secia de reanimare, unde au fost administrate urmtoarele preparate i/v: PPC A(II) 1000 ml, sol.Cefazolini cte 1 gr de 4 ori pe zi, sol.Gentamicini cte 80 mg de 3 ori pe zi, Qvamatel cte 20 mg de 2 ori pe zi, vit.C cte 5 ml de 2 ori pe zi, sol.Dicinon cte 250 mg de 4 ori pe zi, sol.NaCl 0,9% - 500 ml, sol. Ringer 500 ml. Pe 26.10.08. pacientul a fost transferat n secia chirurgie OMF pentru supraveghere n dinamic i continuarea tratamentului antimicrobian, analgetic, hiposensibilizant administrat per os. n perioada aflrii n staionar au fost nregistrate 5 recidive hemoragice, care au fost rezolvate prin msuri hemostatice generale (PPC) i locale (injectarea endoalveolar a soluiei de trombin uman prin metoda sus-menionat i aplicarea necompresiv pe o or a meei mbibate n sol. 5% acid aminocaproic). Utilizarea crioprecipitatului, cu scop hemostatic, este argumentat: n afar de factorul VIII, fibrinogen, factorul Willebrand, factorul fibrinstabilizator, acesta conine n cantiti mici i ali factori de coagulare a sngelui, inclusiv i factorii VII i X [2]. Soluia de trombin, aplicat local, iniiaz efectul trombogenezei, utiliznd fibrinogenul esuturilor subiacente ca al doilea component. Trombina convertete nemijlocit fibrinogenul n fibrin, activnd concomitent factorul XIII. Acesta din urm faciliteaz mpletirea i stabilizarea filamentelor de fibrin, ceea ce corespunde fazei de transformare a fibrinei solubile n insolubil. n afar de aceasta, trombina stimuleaz agregarea trombocitelor, care, la rndul su, conduce la eliberarea factorilor trombocitari, activatori ai sistemului de coagulare. Imediat dup formarea trombului sangvin, acesta a fost protejat de aciunea fibrinolitic a plasmei prin aplicarea local a tamponamentului supraalveolar necompresiv mbibat n soluie 5% acid aminocaproic. Pe 30.10.08. pacientul a fost ndreptat la IMSP Institutul Oncologic, secia de hematologie pentru continuarea tratamentului medicamentos specific.

Analiznd datele paraclinice putem concluziona c creterea timpului de coagulare a sngelui dup Lee-White (16 min.) ne indic la o dereglare n sistemul de coagulare, iar creterea TTPA (50) dereglare a mecanismului intrinsec de activare a coagulrii unde particip factorii VIII, IX, XI i XII. n acest caz clinic formarea cheagului sangvin dup extracia dintelui se datoreaz administrrii preoperatorii a crioprecipitatului cu scop de corecie a factorilor de coagulare. Msurile hemostatice locale cu trombin uman i acid aminocaproic de 5% au contribuit la stoparea temporar a hemoragiei.n continuare vom elucida un alt caz clinic al pacientului cu hemofilie A (forma uoar). Pacientul S. G., n vrst de 61 ani, nr. fiei medicale 3763, pe data 25.02.09. a fost spitalizat n secia chirurgie OMF cu diagnosticul: Periodontit cronic granulomatoas la dinii 46,47. Hemofilia A, forma uoar. Hepatit viral C. Timpul de sngerare dup Duke=4 min. Timpul de coagulare a sngelui dup Lee-White=20 min. Rezultatele analizelor paraclinice desfurate: Analiza general a sngelui: Hb=144g/l; Er.=5,1x1012/l; Ht=0,43; Tr.=246,0x109/l; Lc.=9,3x109/l; N.=5%; S.=89%; Lf.=5%; Mn.=1%; VSH=15 mm/h. Coagulograma: indicele de protrombin=96%; fibrinogen=3,7g/l; TTPA=55; timpul trombinic=21; testul cu etanol negativ. Analiza general a urinei: culoarea- galb.; transparent; epit.plat=3-5; leuc.=30-34; erit.nemod.=8-9; erit.mod.=2-3; muc+. Analiza biochimic a sngelui: prot.total=80g/l; urea=7,9 mmol/l; Bil:T=8mkmol/l, D.=2, I.=6; ALAT=23u/l; ASAT=22u/l; glucoza=5,6mmol/l.

Pe 26.02.09., sub anestezie local cu sol. Lidocaini 2%, s-a efectuat extracia d.46,47. Imediat postextracional sngele a umplut alveola i s-a revrsat n afara ei. La inspecia plgii postextracionale nu s-a apreciat formarea cheagului sangvin, sngerarea continua. Hemostaza a fost asigurat prin injectarea endoalveolar a trombinei umane 250 UI. Protejarea ulterioar a cheagului sangvin de aciunea fibrinolitic a plasmei a fost obinut zilnic prin aplicarea local, necompresiv, de 5 ori/zi, a meei mbibate n soluie 5% acid aminocaproic. n perioada aflrii n staionar accidente hemoragice nu au fost nregistrate. Pe 4.03.09. pacientul a fost externat cu starea general satisfctoare.

n acest caz clinic procesul de coagulare a sngelui a fost asigurat numai prin msuri hemostatice locale, iar aplicarea de 5 ori/zi a meei mbibate n soluie 5% acid aminocaproic a contribuit la protejarea cheagului sangvin. Considerm c acest procedeu de asigurare a hemostazei locale este minimal invaziv, ce permite formarea i protejarea trombului sangvin, favoriznd vindecarea plgii postextracionale precoce, acioneaz local i nu expune pacientul la complicaii.

Rezumnd asupra celor expuse trebuie s accentum c hemoragiile dup interveniile chirurgicale, inclusiv i cele postextracionale dentare, la pacienii hemofilici, pot fi severe i depind de gravitatea patologiei. Aadar, n calitate de alternativ a tratamentului transfuzional la pacienii cu hemofilie A (forma uoar) pot fi folosite msurile hemostatice locale care includ aplicaii de trombin uman i acid aminocaproic de 5%. Utilizarea metodei propuse permite de a reduce semnificativ administrarea preparatelor antihemofilice, micoreaz riscul de apariie a infeciilor hemotransmisibile i a reaciilor alergice. Pacienii cu forma medie i grav a hemofiliei necesit obligator un tratament hemostatic general pre- i postoperator conform indicaiilor medicului hematolog. Lund n consideraie c hemoragiile secundare pot aprea din cauza lizei cheagului sangvin din plaga postextracional n cadrul alveolitei (cnd crete esenial activitatea fibrinolitic n alveol) este necesar administrarea tratamentului antimicrobian. Cu scop de profilaxie a hematoamelor masive injeciile intramusculare vor fi contraindicate. Extracia dentar, ca orice alt intervenie chirurgical, trebuie executat cu o tehnic ct mai perfect, evitndu-se manoperele