COMPLICATIONS DIGESTIVES DES ANTI AGREGANTS

PLAQUETTAIRES

Dr. P. GRANDVAL24 novembre 2012

Introduction 12,5% des personnes > 50 ans sont sous aspirine 2007:

175000 stents / 42% de stents actifs

Questions pour le gastroentérologue:Fréquence et gravité des hémorragies digestives sous

AAPRisques de l’ arrêt des AAG en cas d’ endoscopie ou d’

hémorragie Risques de saignement lors des procédures

endoscopiques sous antiagrégants

MOLÉCULES Mode d’action

Aspirine (AAS) Inhibition irréversible COX-1 Arrêt synthèse TxA2(anti plaquettaire)

Clopidogrel (Plavix)(thienopyridine)

Prodrogue inactiveMétabolite actif CYP2C10 dépendant (IPP)Inhibition irréversible

Prasugrel (Effient)(thienopyridine)

ProdrogueInhibiteur irréversible

Ticagrelor (Brelique) Inhibition réversible

Incidence des HD sous AAP:Etudes d’ efficacité des AAP

Etude « CAPRIE » (Lancet 1996;348:1329-39)

19185 patients randomisés aspirine/clopidogrelHD: 0.52% (aspirine) 0.72% (clopidogrel)

Etude « CURE » (NEJM 2011;345:494-502)

12000 patients, suivi 9 moisnombre d’hémorragies majeures: 2,7 % (aspirine

seule) 3,6 % (aspirine + clopidogrel)nombre d’hémorragies mineures: 8,6 %

(aspirine) 15,3 % (aspirine + clopidogrel)

Incidence des HD sous AAP:Registres d’ hémorragies digestives2049 HD hautes (UK). Population contrôle appariée

Garcıa Rodrıguez LA. Circulation. 2011;123:1108-1115

Incidence des HD sous AAP:Registres d’ hémorragies digestives

Méta analyse d’ études randomisées comparant le risque d’HD chez les patients traités par AAS seule ou en association

AAS faible dose=effet protecteur sur la mortalité (RR 0,93)

Risque d’HD:○ AAS seule: OR 1,55 (1,27-1,90)○ AAS + clopidogrel: OR 1,86 (1,49-2,31)

Risque d’HD corrélé à la dose d’aspirine75mg = OR 2,3 150 mg = OR 3,2300 mg = OR 3,9

Lana S. Clin Gast Hepatol 2011;9:762-68

Hirsh J. Chest 1992;102:337s-351s)

Gravité des HD sous AAP Etude rétrospective 166 HD

Caractéristiques des patients admis pour HD sous AAP:○ plus âgés○ plus de co-morbidités○ Durées d’hospitalisation plus longues○ Besoins transfusionnels plus importants

Cause la plus fréquente d’HD basses: diverticulose

Efficacité théorique de la transfusion plaquettaire pour les inhibiteurs irréversibles (donc pas le ticagrelor)

Hashash JG. J Clin Gastroenterol 2009;43:36-42

Facteurs de risques d’HD sous AAP Etude rétrospective 666 patients HD

sous AAP pour SCA Deux facteurs de risque d’HD

ATCD d’ ulcère GD: OR 5,07 (1,31-16,58)ATCD de choc cardiogénique: OR 21,41

(2,51-146) Un facteur protecteur:

Prise concomitante d’IPP: OR 0,068 (0,01-0,272)

Nq FH. Am J Gastroenterol 2008;103:865-71)

Arrêt des AAP lors des HD: conséquences?

Méta-analyse Biondi-Zoccai GG. Eur Heart J. 2006;27:2667-74 Arrêt de l’aspirine après hémorragie digestive: risque

d’accident cardiaque majeur multiplié par 3 dans les 7 à 10 jours suivant l’ arrêt

Risque d’accident cardiaque majeur○ Risque global: OR 3,14 (p=0,0001)○ SCA: OR 1,82 (1,52-2,18)○ Pontage: OR 2,4 (1,58-3,08)○ Stent: 89,78 (29,9-269)

Conférence de consensus 2012: Barkun A. Ann Intern Med. 2010;152:101-113.

Reprise de l’ aspirine dés que le risque cardiaque devient supérieur au risque hémorragique

2012: nouvelles recommandations

Boustière et al. Endoscopy 2011; 43: 445–458

Evaluer le risque thrombotique: MAJEUR:

Stent < 6 semainesStent actif < 12 semainesSCA < 6 semainesSCA STEMI < 12 mois

MODERE:Stent > 6 moisStent actif > 12 moisSCA: 6 semaines à 12 mois

Quelles gestes peut on faire sous aspirine? TOUS, y compris:

GPELVO sphinctérotomiePolypectomie > 1cm (avec endoloop)Prothèses digestivesPonction de masse solides sous écho

endoscopiePlasma d’argon

Ce qui reste interdit: Mucosectomie:

OR 6.3 hémorragie si aspirine (, P = 0.005)

ESD: : 21.1% vs 3.4% de saignements (P=0.006)

Ponctions de lésions kystiques sous écho endoscopieRisque de saignement plus important si lésion kystique (6% vs

0,9%) Pas d’ hémostase possible

Macro dilatation biliaire8 à 17 % de saignementEmbolisation ou chirurgie dans 20%Mais pas de sur risque évident chez les patients sous aspirine

dans les étudesMaydeo A et al. World J Gastroenterol 2007;13:2179-82

Cho SJ et al. Endoscopy. 2012;44:114-21

Varadarajulu S et al. Gastrointest Endosc. 2004;60:631-5Bournet B et al. Endoscopy. 2006;38:349-54

Metz AJ. Endoscopy. 2011 Jun;43(6):506-11

Quid des autres AAP?: Clopidogrel/ Prasugrel/ Ticagrelor

Endoscopies diagnostiques et biopsies: OUI sauf ticagrelor (manque de données)

Recommandation d’ arrêt des AAP pour tous les gestes endoscopiques à risque modérés et élevés (grades C et avis d’experts)Différer le geste si possibleRelais par aspirine seule si accord

Gestion des AAP autour de l’endoscopie

Après un geste endoscopique invasif: Reprise rapide des AAP, le jour même si possible, SI:

Hémostase satisfaisanteAbsence de saignement majeurInformation écrite des modalités et des risques