Complicaciones MacrovascularesDiabetes Mellitus

Dr. Sergio Zuñiga GuajardoServicio de Endocrinología

Departamento Medicina Interna

Fac. de Medicina UANL

Tema 15

PROCAMESTUDIO CARDIOVASCULAR PROSPECTIVO MUNSTERINCIDENCIA DEL INFARTO DE MIOCARDIO

2,754 Hombres, Edades 40-65 años, 4 años de duración

020406080

100120

Ninguno Hipertensión Diabetes Hiperlipidemia Hiperlipidemia+ Hipertensióny/o Diabetes

Inci

denc

iape

r 100

0

Assmann and Schultz, Am Heart J 116.1713, 1988

PRESION ARTERIAL Y ATEROESCLEROSIS

020406080

100120

PA Sistólica (mmHg)

Incidencia anual

por 1000

Kannel et al., Ciculation 64:1179- 1182, 1990

ECV

ACV

COLESTEROL Y ENFERMEDAD CORONARIA

0

1

2

3

4

100 150 200 250 300 400

Colesterol Plasmático (mg/dl)

Riesgo de EC

Stamler et al., JAMA 256:2823, 1986

El Estudio Framingham: Relatción entre Colesterol y Riesgo ECV

Castelli WP. Am J Med. 1984;76:4-12

0

25

50

75

100

125

150

<204(<5.3)

205-234(5.3-6.1)

235-264(6.1-6.8)

265-294(6.8-7.6)

>295(>7.6)

EC

V in

cid

en

cia

por

1000

Colesterol Total Sérico, mg/dL (mmol/L)

Estudio de los Siete Países: Relación del Colesterol Sérico con Mortalidad

35

Verschuren WM et al. J Am Med Assoc 1995;274(2):131–136

Colesterol Total Sérico, mmol/L (mg/dL)

30

25

20

15

10

5

0

Tasa d

e M

uert

e p

or

EC

V/1

000 H

om

.

2.60(100)

3.25(125)

3.90(150)

4.50(175)

5.15(200)

5.80(225)

6.45(250)

7.10(275)

7.75(300)

8.40(325)

9.05(350)

Europa del Norte

Estados Unidos

Europa del Sur, Continental

Europa del Sur, Mediterranean

Japón

Serbia

MORTALIDAD EN DIABETES POR ECV

0

10

20

30

40

50

60

0,3 4,7 8,11 12,15 16,19 20,23

Duration of Diabetes (Yrs)

CHD Mortality per

1000

Krolewski et al, Am J Med 90:2A:56S-61S, 1991

Diabetic

Non-Diabetic

Reabsorción Sistema Alteración de Alteración del renal de nervioso la estructura flujo AteroesclerosisSodio símpático vascular de cationes

Resistencia a la Insulina Hiperinsulinemia

Hipertensión

EL CICLO DE LA OBESIDAD

Sobrealimentacion Factores Genéticos Historia familiar, raza, sexo

OBESIDAD

Incremento de Resisntencia a lala masa adiposa Insulina tamaño/número

Hiperinsulinemia

?

DISLIPIDEMIA EN ADULTOS CON DIABETESFramingham Heart Study

Hombres Mujeres Normal DM Normal DM

Colesterol 14% 13% 21% 24%

LDL-C 11% 9% 16% 15%

HDL-C 12% * 21% 10% * 25%

Trigliceridos 9% * 19% 8% * 17% * P< 0.05Garg and Grundy, Diabetes Care 13:153, 1990

NCEP ATP III LDL-C Metas de Tratamiento

Categoria de RiesgoLDL-C Meta

(mg/dl)

CHD o CHD Equivalentes(10-year risk >20%) <100

2+ Factores de Riesgo(10-year risk 20%) <130

0–1 Factor de Riesgo <160

NCEP ATP = National Cholesterol Education Program Adult Treatment Panel.

LDL-C = low-density lipoprotein cholesterol.

Expert Panel on Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Cholesterol in Adults. JAMA 2001;285:2486-2497.

ANORMALIDADES EN EL PERFIL DE LIPIDOS EN INTOLERACIA A LA GLUCOSA Y DIABETES

TG LDL-C HDL-C

DMNID “Pobre” control glucémico “buen” control glucémico

Intoleracia a la glucosa

DMID Dunn, Diabetes Metab Rev 6:47-61, 1990

Factores de Riesgo para Enfermedad CardioVascular

Modificables– Fumar– Dislipidemia

LDL-C alto HDL-C bajo Trigliceridos elevados

– Hipertensión arterial– Diabetes mellitus– Obesidad– Factores dietéticos– Factores Trombogenicos– Falta de ejercicio– Exceso de alcohol

No-modificables– Historia personal de ECV– Historia familiar de ECV– Edad– Género

Pyörälä K et al. Eur Heart J 1994;15:1300–1331.

Luz

Media:

Célula músculo liso

Proteínas de la matriz

Membrana elastica interna

Endotelio

Intima:

Membrana elastica externa

Pared Arterial Normal

Modelo Historico de Aterogenesis

saludable subclínico sintomático

Umbral

Décadas Años-Meses Meses-Días

Placa

Intima

MediaLuz

• Angina estable• Placa estable con engrosamiento• Diagnóstico simple (ECG, angiografía)• IM raro• Facil de tratar

Antischkow N. Beitr Path Anat Allg Path 1913;56:379-404.

Nuevo Paradigma

saludable subclínico sintomático

Umbral

Décadas Años-Meses Meses-Días

Intima

Media

PlPlacaaca

Trombo

Luz

• Angina Inestable• Placa inestable no engrosamiento• Diagnóstico difícil (IVUS, MRI)• IM frecuente con muerte súbita• Fácil de prevenir

Patogenesis de la Placa Aterosclerotica

Respuesta protectora resulta en producción de Moléculas de adhesión celular

Monocitos y Linfocitos T pegados a lasuperficie pegajosa de las células endoteliales

Migración atraves de pared arterial al espacio subendotelial

Células espumosas ricas en Lípidos

Daño Endotelial

Macrofagos con LDL-C oxidadas

Estria Grasa y Placa

MOLECULAS

ADHESION

CELULAR

Inducen proliferacion celular y un

estado protrombótico

Endotelio “activado”

Atraen monocitos y linfocitos T que se

adhieren a las células endoteliales

citocinas (ej. IL-1, TNF-)

Factores quimio. (ej.MCP-1, IL-8)

Factores crec. (ej. PDGF, FGF)

Koenig W. Eur Heart J Suppl 1999;1(Suppl T);T19-26.

El Endotelio ‘Activado’

Regulación a la alta de moléculas de adhesión endotelial

Incremento de la permeabilidad endotelial

Migración de leucocitos a la pared arterial

Adhesión leucocitaria

Infiltración de lipoproteínas

Disfunción Endotelial en Aterosclerosis

Formación de células espumosas

Adherence and entry of leucocytes

Activación de células T

Migración de células de músculo liso

Adherencia y agregación de plaquetas

Formación de la Estria Grasa en la Aterosclerosis

Formación de La capa fibrosa

Acumulación demacrofagos

Formación delCentro necrótico

Formación de la Placa Aterosclerotica Complicada

Hemorragía de la placa microvesículas

Ruptura de la Capa Fibrosa

Adelgazamiento de laCapa fibrosa

La Placa Aterosclerosa Inestable

Trombo Intraluminal

Trombo Intraplaca

Pool de Lipídos

Ruptura de la Placa Aterosclerosa y Formación del Trombo

PARAMETROS IMPORTANTES EN LA EVALUACION DE LABORATORIO

Perfil de lipoproteinas basales

Colesterol total,TG, HDL-C, LDL-C calculado Electrolitos y creatinina proteinas/albúmina en orina Glucosa plamática basal Electrocardiograma No son esenciales las mediciones de Insulina

DISMINUCION DEL COLESTEROL Y REGRESION DE LA ENFERMEDAD CARDIOVASCULAR

Estudios angiográficos a corto plazo Evaluación de 1300 pacientes y 4000 lesiones

coronarias Observación de que la disminución en la progresión es

más frecuente que la regresión La disminución en la progresión esta relacionada con

los cambios en la LDL-C La regresión puede estar en relación con los cambios

en la HDL-C Disminución de los eventos cardiovasculares en 62% Disminución de todas las causas de mortalidad en

26%

RECOMENDACIONES GENERALES

PARA EL TRATAMIENTO Dieta Ejercicio Suspender tabaquismo Consumo de alcohol limitado Manejo del estrés

RECOMENDACIONES GENERALES PARA EL TRATAMIENTO CON DIETA Reducción de péso, si es obeso Restricción de las grasas a < 30% del total de

calorías Ingesta de grasas saturadas limitada (< 10% del

total de calorías) Ingesta de colesterol limitado (< 300 mg/día) Carbohidratos: 50-60% del total de calorías

– Substituir grasas saturadas por CHO complejos

– Beneficio con fibra (soluble)

BENEFICIOS DEL EJERCICIO

Disminución del riesgo cardiovascular

– Dislipidemia– Hipertensión– Obesidad

Disminución de la resistencia a la insulina Incremento en la sensación de bienestar y

calidad de vida

GUIAS DEL PNEC PARA TRATAMIENTO DE HIPERCOLESTEROLEMIA BASADO EN LOS NIVELES DE LDL

Nivel Inicial Tratamiento Objetivo (mg/dl) sugerido (mg/dl)

Sin ECV u otros factores de riesgo CV

> 160 Dieta < 160> 190 Dieta y medicamentos* < 160

Con ECV o > 2 factores de riesgo CV

> 130 Dieta < 130> 160 Dieta y medicamentos* < 130 * Después de un adecuado esfuerzo de terapia con dieta

OBJETIVOS PARA PACIENTES CON INTOLERANCIA A LA GLUCOSA O DIABETES

Meta mínima Meta “ideal” ( mg / dl ) ( mg / dl )

Colesterol < 200 < 150

LDL -C < 130 < 100

HDL-C > 35 > 45

Trigliceridos < 250 < 150

EFECTOS DE LAS DROGASHIPOLIPEMIANTES

LDL-C TG HDL-C

Resinas de ácidos biliares

Acido nicotínico

Acido fíbrico

Inhibidores de reductasa

Probucol

SELECCION DEL MEDICAMENTO PARA HIPERLIPIDEMIA

Alteración en lípidos Medicamento

Hipercolesterolemia Resinas de ácidos biliares ( LDL-C ) Acido nicotínico Inhibidores de la reductasa

Hipertrigliceridemia Acido nicotínico Acido fíbrico

Hiperlipidemia combinada Acido nicotínico ( LDL-C y TG ) Acido fíbrico ( + resinas) Inhibidores de la reductasa

HIPERGLUCEMIA VS HIPERINSULINEMIA¿Cuales son los Riesgos?

La hiperglucemia esta relacionada a ser un mayor factor de riesgo que la hiperinsulinemia para el desarrollo de complicaciones diabéticas

El tratamiento no farmacológico es la manera deseable para revertir la resistencia a la insulina

El pobre control de la glucosa a pesar de grandes dosis de insulina puede ser el peor suceso y el mayor factor de riesgo para la enfermedad macrovascular

RESUMEN

La intervención en los múltiples factores de riesgo es fundamental en la prevención y manejo de la ateroesclerosis

Los esfuerzos en el tratamiento agresivo deben estar dirigidos hacia:

– Obesidad– Tabaquismo– Hipertensión– Dislipidemia– DMNID

La resistencia a la insulina e hiperinsulinemia pueden ser parte de un grupo de factores de riesgo

0

10

20

30

40

50

6070

Normo Microalbuminuria Macro

%

HIPERTENSIÓN ARTERIAL YDIABETES TIPO 2

Se relaciona a la resistencia insulínica y al peso corporal

reducción de 5 kg disminuir 20 mmHg PAS*

*Presión Arterial Sistemica

UKPDS PRESIÓN ARTERIALUKPDS PRESIÓN ARTERIAL

0

50

Po

rcen

taje

de

Des

cen

so

* Descenso con significancia estadística

Cualquier Evento FinalRelacionado

a la Diabetes *Muerte

Relacionadaa la Diabetes *

ACV *

EnfermedadMicrovascular *

InsuficienciaCardíaca *

56%Menor

ProgresiónRetinopatía *

Deterioro de la Visión *

47%Menor

34%Menor37%

Menor

44%Menor

32%Menor

24%Menor

1148 pacientes con DM2: control estricto de presión arterial 144 / 82 mmHg

BMJ. 1998 12;317:703-13.

Hipertensión Arterial: Tratamiento

Objetivo: 130/ 80 mmHg

Usualmente 2 o más medicamentos son necesarios

Inhibidores de la ECA nefroprotección hipercalemia

Diuréticos PAS/volumen ácido úrico

Beta bloqueadores cardioprotección vasculopatía periféricos

Inhibidores A II nefroprotecciónhipercalemia

Ventajas Cuidados

Bloqueadores de los canales de calcio no dihidropiridinas

Pueden ser usados en combinación

InfartoAVCMuerte SúbitaIRCInfeccionesComaCáncerOtras

44%

8%5%

ENFERMEDAD CARDIOVASCULAR: ENFERMEDAD CARDIOVASCULAR: PRINCIPAL CAUSA DE MUERTEPRINCIPAL CAUSA DE MUERTE

• Se desarrolla más rápidamente

• El estrechamiento es más extenso

• Compromete más vasos sanguíneos

DIABETES MELLITUS Y DIABETES MELLITUS Y ATEROSCLEROSISATEROSCLEROSIS

• Es más precoz

PREVENCIÓN DE LAS PREVENCIÓN DE LAS ENFERMEDADES VASCULARESENFERMEDADES VASCULARES

• intervención factores de riesgo

• aspirina

hipertensión

dislipidemia

hiperglucemia

tabaquismo

• inhibidores de la enzima convertidora

obesidad

NEJM 342; 2000

9.297 pacientes, desenlace: infarto, AVC, muerte

cardiovascular

ESTUDIO HOPEESTUDIO HOPEESTUDIO HOPEESTUDIO HOPE

0 500 1000 1500

0,20

Dias de seguimiento

Porc

enta

je d

e Pa

cien

tes

0,15

0,10

0,05

0,00

P<0.001

Placebo

Ramipril

22%

CARE: EVENTOS CORONARIOS EN PACIENTES CON DIABETES

Goldberg R et al. Circulation. 1996;94:I-540.

0

5

10

15

20

25

30

35

40

0 1 2 3 4 5

% c

on

ev

ento

s

Años

27%

22%

6

4159 pacientes estudiados con pravastatina vs. placebo; 586 con DM

DM, placebo

No DM, placebo

No DM, pravastatina

DM, pravastatina

PIE DIABÉTICO - IMPORTANCIAPIE DIABÉTICO - IMPORTANCIA

Frecuencia: 17 veces más frecuente que en

no-diabéticos.

Costo: 12.000 a 15.000 USA por paciente,

sin rehabilitación. 20% de los enfermos

internados, lo son por lesiones del pie.

Pronóstico: de mortalidad a los tres años

de la amputación.

PIE DIABÉTICOPIE DIABÉTICOIMPORTANCIA (2)IMPORTANCIA (2)

En pacientes con neuropatía periférica la incidencia

anual de lesiones del pie es del 7.2%.

Etiológicamente, el 60% de las lesiones son neuropáticas,

30 % son neuro-isquémicas y 10 % isquémicas.

Las lesiones están en relación con edad del paciente, el

control de la glucemia y la antigüedad de la enfermedad.

PIE DIABÉTICO: PATOGÉNESISPIE DIABÉTICO: PATOGÉNESIS

Neuropatía Sensitivo-Motora de la sensibilidad

deformidad ósea

Limitación de la movilidad de las articulaciones

PIE DIABÉTICO: PATOGÉNESIS PIE DIABÉTICO: PATOGÉNESIS

IsquemiaIsquemia

TraumatismosTraumatismos pequeños y pequeños y repetidosrepetidos

Carga Biomecánica Carga Biomecánica AnormalAnormal

PIE DIABÉTICO - FACTORES DE PIE DIABÉTICO - FACTORES DE RIESGORIESGO

• Disminución o abolición del reflejo aquiliano.

• Disminución o abolición de la sensibilidad vibratoria.

• Alteraciones ortopédicas:

• Dedos en martillo.

• Hallux valgus.

• Callosidades

• Atrofia de músculos propios del pie.

• Pie cavo con arco plantar anterior deformado.

• Disminución o abolición de los pulsos pedios o tibiales.

• Antecedentes de úlcera previa.

PIE DIABÉTICO PIE DIABÉTICO CLASIFICACIÓN DE LAS LESIONESCLASIFICACIÓN DE LAS LESIONES

1 2 3

A. Úlcera previa Lesión superficial Lesión penetrante Lesión penetrante

curada hasta tendón hasta hueso

B. Infección Infección Infección Infección

C. Isquemia Isquemia Isquemia Isquemia

D. Infección e Infección e Infección e Infección e

isquemia isquemia isquemia isquemia

Texas Univ. Classif.Diabetes Care 21,855-9.1998

PIE DIABÉTICO - EXAMEN CLÍNICOPIE DIABÉTICO - EXAMEN CLÍNICO

Coloración: Rubicundo en neuropatía, con ingurgitación venosa.Pálido en isquemia.

Temperatura: Caliente en neuropatía Frío en isquemia.

Piel seca.Atrofia de músculos intrínsecos del pie.Limitación de la movilidad articular.Presencia de callos.

Examen de reflejos, pulsos, sensibilidad vibratoria.

PIE DIABÉTICO - EXAMEN PIE DIABÉTICO - EXAMEN INSTRUMENTALINSTRUMENTAL

• Diapasón 128 mHz

• Monofilamento de Semmens Weinstein de 10 g

• Radiografías de ambos pies con apoyo, frente y

perfil

• Doppler

• Arteriografía previa a la cirugía

ESTUDIO DE SENSIBILIDAD

PIE DIABÉTICO CON ÚLCERAPIE DIABÉTICO CON ÚLCERA

La lesión existente pone en PELIGRO:El Miembro Afectado Sí o No

La Vida del Paciente Sí o No

Criterio Clínico 1

La lesión es de etiología diabética?

Es neuropática?Esta infectada?Es traumática?Es vascular?

Debo atenderla o referirla ?Criterio Clínico 2

PIE DIABÉTICO CON ÚLCERAPIE DIABÉTICO CON ÚLCERA

¿Sin peligro para el miembro afectado?Tratamiento ambulatorio. Reposo. Antibioticoterapia de amplio

espectro. Curaciones simples. Control glucémico. Cuidados generales

¿Con peligro para el miembro afectado?Hospitalización. Debridamiento. Antibioticoterapia sistémica. Control glucémico. Cuidados generales

¿Con peligro para la vida del paciente?Hospitalización. Antibioticoterapia sistémica. Control Glucémico.

Planteamiento de amputación

PIE DIABÉTICO CON ÚLCERAPIE DIABÉTICO CON ÚLCERACRITERIO DE TRATAMIENTOCRITERIO DE TRATAMIENTO

PIE DIABÉTICOPIE DIABÉTICOPROGRAMA DE PREVENCIÓNPROGRAMA DE PREVENCIÓN

Identificación de los pacientes de riesgo.

Exámen del pie en cada consulta médica.

Educación del paciente en los principios de autocuidado.

Calzado apropiado

Constitución del equipo interdisciplinario.