0021-7557/07/83-03/283Jornal de PediatriaCopyright 2007 by Sociedade Brasileira de Pediatria COMUNICAOBREVE

Comparison of transcutaneous and plasmabilirubin measurement

Comparao entre a dosagem transcutnea e plasmtica de bilirrubina

Maria das Graas da Cunha Leite1, Valria de Arajo Granato2,Fernando Perazzini Facchini3, Srgio Tadeu Martins Marba3

ResumoObjetivos: Comparar dosagens transcutneas de bilirrubina pelo

Bilicheck coma dosagemplasmtica capilar pelo bilirrubinmetro Unistat

(Leica).

Mtodos: Foram realizadas 200 dosagens concomitantes

(transcutnea e plasmtica), calculadas a correlao e concordncia

entre elas e feita avaliao da influncia do peso de nascimento, raa,

idade gestacional, idade ps-natal e uso de fototerapia.

Resultados: A correlao linear foi de 0,92, e a mdia da diferena

entre as dosagens foi de 0,72 (1,57)mg/dL, com intervalo de confiana

em 95% de -2,42 a +3,86. A curva ROC realizada com a dosagem

transcutnea em 14 mg/dL demonstrou melhor sensibilidade (88,2%) e

especificidade (97,8%), com valor preditivo positivo de 78,9%, valor

preditivo negativo de 98,9 e rea abaixo da curva de 0,98.

Concluso: A dosagem realizada pelo Bilicheck pode substituir a

dosagem plasmtica capilar at o valor de 14 mg/dL. Acima deste nvel,

deve ser considerada apenas como rastreador na seleo de pacientes

que devem ser submetidos a dosagem sangnea.

J Pediatr (Rio J). 2007;83(3):283-286: Bilirrubina,hiperbilirrubinemia, ictercia, recm-nascido, dosagem transcutnea debilirrubina.

AbstractObjectives: To compare transcutaneous bilirubin measurements

made using Bilicheck equipmentwith assays of capillary plasma using the

Unistat bilirubinometer (Leica).

Methods: Two hundred concomitant assays were performed

(transcutaneous and in plasma), and the correlation and level of

agreement between themwas calculated. An assessment was also made

of the influence of birth weight, skin color, gestational age, postnatal age

and phototherapy.

Results: The linear correlation coefficient was 0.92, and the mean

difference between assays was 0.72 (1.57) mg/dL, with a 95%

confidence interval from -2.42 to +3.86. The best of a series of ROC

curves demonstrated that transcutaneous assays at 14 mg/dL offer the

best sensitivity (88.2%) and specificity (97.8%), with a positive

predictive valueof 78.9%,negativepredictive valueof 98.9andarebelow

the curve of 0.98.

Conclusions: Assays performed using Bilicheck can be substituted

for capillary plasma assays up to 14 mg/dL. Above this level the device

should only be used for screening for patients whose bilirubin should be

assayed in blood.

J Pediatr (Rio J). 2007;83(3):283-286: Bilirubin, hyperbilirubinemia,jaundice, newborn, transcutaneous bilirubin measurement.

Introduo

A avaliao da bilirrubinemia o fatormais importante no

manejo da ictercia neonatal. Grandes progressos foram fei-

tos namodernizao dosmtodos de dosagem e no aumento

da sua confiabilidade. O primeiro aparelho de avaliao

transcutnea lanado na dcada de 1980, o Minolta Biliru-

binometer (Minolta Camera Co, Japo), apenas correlacio-

nava a intensidade da cor amarela da pele com a

bilirrubinemia1. Posteriormente, o desempenho dos pesqui-

sadores resultou no desenvolvimento de equipamentosmais

1. Mestre, Faculdade de Cincias Mdicas, Universidade Estadual de Campinas (UNICAMP), Campinas, SP.2. Mdica residente, Unidade Neonatal, Centro de Ateno Integral Sade da Mulher, UNICAMP, Campinas, SP.3. Doutor. Professor assistente, Departamento de Pediatria, Faculdade de Cincias Mdicas, UNICAMP, Campinas, SP.

Artigo submetido em 22.08.06, aceito em 14.11.06.

Como citar este artigo: Leite MG, Granato VA, Facchini FP, Marba ST. Comparison of transcutaneous and plasma bilirubin measurement. J Pediatr (Rio J).2007;83(3):283-286.

Apoio financeiro: Pesquisa financiada pelo Fundo de Apoio ao Ensino e Pesquisa (FAEP), vinculado Universidade Estadual de Campinas (UNICAMP), Campinas, SP.

doi 10.2223/JPED.1619

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precisos, para realmente tentar reduzir o nmero de dosa-

gens sangneas de bilirrubina2.

O Bilicheck (SpectRx Inc, Norcross, Georgia, EUA) um

equipamento que emite um feixe de luz em direo pele e

capta novamente sua reflexo. A absoro da luz pela bilirru-

bina avaliada aps devidamente depurada a poro afetada

pela quantidade de colgeno, melanina e hemoglobina. Os

estudos iniciais com este tipo de equipamento sugeriam a

possibilidade de substituio dos mtodos laboratoriais de

dosagem da bilirrubinemia pela dosagem transcutnea3,4.

Estudos mais recentes tm lanado dvidas sobre a acurcia

necessria para essa substituio5,6, sugerindo que o Bili-

check (BC) deva ser utilizado apenas como equipamento ras-

treador de hiperbilirrubinemias.

O objetivo do presente trabalho comparar dosagens

transcutneas eplasmticas debilirrubina, analisar possveis

diferenas de comportamento em diferentes grupos de peso,

raa, idade gestacional, idade ps-natal e com o uso conco-

mitante de fototerapia, almdeavaliar os possveis limites de

confiabilidade, a partir dos quais se torna necessria a confir-

mao desses resultados por mtodos invasivos.

Mtodos

Foram includos 200 recm-nascidos internados na uni-

dade neonatal e no alojamento conjunto do Centro de Aten-

o Integral Sade da Mulher (CAISM) e Hospital Estadual

de Sumar (HES), unidades pblicas tercirias ligadas Uni-

versidade Estadual de Campinas (UNICAMP). As dosagens

transcutnea e plasmtica foram realizadas uma nica vez

em cada paciente, com intervalo mximo de 30 min entre

elas. Apenas um nico aparelho BC foi utilizado na regio

frontal, sendoque, nas crianasem fototerapia, umarea cir-

cular com aproximadamente 5 cm2 era previamente bloque-

ada com papel aluminizado gomado para proteger a pele da

ao da luz. Aps a coleta sangnea, os capilares eram pro-

tegidos da luz ambiente, envolvidos em folha de alumnio e,

aps centrifugao, submetidos a avaliao espectrofotom-

trica direta da bilirrubina total em um bilirrubinmetro Unis-

tat (Leica) (BUL), modelo 10.310 C srie 386-6.

As variveis estudadas foram as dosagens transcutnea

(dependente) e de bilirrubina total plasmtica (indepen-

dente), sendo que as co-variveis consideradas foram peso

de nascimento aferido em balana eletrnica (menor ou

maior que 2.000 g), idade gestacional calculada pelomtodo

de Capurro ou Ballard (menor ou maior que 36 semanas),

idade ps-natal (menor oumaior que 3 dias completos), raa

(branca, negra e parda) e uso ou no de fototerapia no mo-

mento das dosagens.

O tamanho amostral de 200 dosagens concomitantes foi

obtido considerando o desenho do estudo (validao de teste

diagnstico) com sensibilidade populacional estimada do BC

em 85%4, com uma diferena absoluta desejada entre as

sensibilidades amostral e populacional de 7% e com o erro

tipo 1 () de 0,05. A anlise estatstica foi realizada usando osprogramas SAS (verso 8.02) e SPSS (verso 10.0.7). Inici-

almente, foi calculado o coeficiente de correlao de Pearson

e, para avaliaoda concordncia, foi feito o grfico deBland-

Altman. Para avaliao da influncia das co-variveis, foi uti-

lizado a ANCOVA para medidas repetidas e, posteriormente,

foram construdas repetidas curvas receiver operating char-

acteristic (ROC) utilizando as dosagens pelo BUL como pa-

dro de referncia, buscando-se um ponto de corte confivel

nas dosagens pelo BC.

Este estudo foi aprovado pelo comit de tica mdica da

FCM/UNICAMP, e o consentimento expresso foi obtido de um

dos pais dos participantes.

Resultados

A maioria dos neonatos era da raa branca (66,5%),

23,5% eram pardos e 10% negros. No momento das dosa-

gens de bilirrubina, 37,5% estavam em fototerapia e 62,5%

no estavam. A mdia de idade gestacional foi de 35,7

(3,73) semanas, de pesodenascimento 2.330 (930) g, de

idade ps-natal 3,25 (1,73) dias. O nvel mdio de bilirru-

bina total plasmtica foi de 8,10 (4,17) mg/dL e de 8,82

(3,88) mg/dL de bilirrubina transcutnea. O coeficiente de

correlao linear foi de 0,92 (p = 0,0001), a mdia da dife-

rena entre as dosagens foi de 0,72 mg/dL (1,57), com in-

tervalo de confiana em 95 % variando de -2,42 a +3,86

(Figura 1).

A Tabela 1 mostra a comparao dos mtodos de dosa-

gem de bilirrubina de acordo com as variveis estudadas.

Adotando o BUL como padro de referncia, foram confecci-

Figura 1 - Grfico de Bland-Altman realizado com as diferenasentre as dosagens pelo bilirrubinmetro e avaliaotranscutnea pelo Bilicheck (mdia da diferena de0,72 mg/dL e intervalo de confiana em 95% de -2,42a +3,86 mg/dL)

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onadas, ainda, repetidas curvas ROC, sendo o melhor ponto

de corteovalor correspondentea14mg/dL. Emtal valor, oBC

mostrou sensibilidade de 88,2%, especificidade de 97,8%,

valor preditivo positivo de 78,9% e valor preditivo negativo

de 98,9% e rea sob a curva de 0,982, com intervalo de con-

fiana em 95% de 0,963 a 1,002.

Discusso

Neste estudo, no observamos interferncia significativa

da idade gestacional, peso de nascimento, raa e uso de fo-

toterapia na dosagem transcutnea de bilirrubina, ressal-

tando que o local de aferio foi convenientemente

bloqueado ao da luz. Apenas a idade ps-natal inferior a 3

dias de vida apresentou pequena diferena estatstica

(p = 0,0030), com a dosagem transcutneamaior que a san-

gnea. Esse achado, tambm referido por Ebbsen et al.7,

pode ser explicado pelo aumento da ligao bilirrubina-albu-

mina e da maturidade cutnea com o passar dos dias. No es-

tudo de Rubaltelli et al.4, tanto a idade ps-natal quanto a

idade gestacional no influenciaram na dosagem transcut-

nea, nem a raa e o peso de nascimento. No referido estudo,

o BC foi comparado com a cromatografia lquida de alta reso-

luo (HPLC), considerada padro-ouro nas dosagens de bi-

lirrubina, mas que, devido a dificuldades tcnicas e elevado

custo, imprpria para uso clnico.

Na avaliao da dosagem transcutnea de bilirrubina,

existemmuitas variveis que impedema comparao dos re-

sultados dos diversos estudos, como, por exemplo, o local da

aferio da medida transcutnea (frontal, esternal, etc.), o

tipo de aparelho transcutneo e o mtodo de dosagem labo-

ratorial usado nos diferentes servios. At o presente mo-

mento, o nico estudo comparativo usando o BUL foi com o

Minolta JM-1038. Portanto, torna-se difcil a comparao de

nossos resultados com outros da literatura, que usaram ou-

trosmtodosdedosagemdebilirrubina.AeficciadoBULnas

dosagens de bilirrubina total no neonato foi comprovada de

longadata, eathoje seequiparaaosmelhoresmtodosusa-

dos em laboratrio9.

Tabela 1 - Comparao dos mtodos de dosagem de bilirrubina de acordo com as variveis estudadas

Variveis n Bilicheck (mg/dL) Bilirrubinmetro (mg/dL) p*

Dosagens 200 8,823,88 8,104,17 0,0802

Peso de nascimento 0,6973

< 2.000 g 85 6,032,55 4,972,23

2.000 g 115 10,883,38 10,413,75Fototerapia 0,0597

Com 75 6,653,05 5,622,73

Sem 125 10,123,75 9,594,19

Raa 0,1560

Brancos 133 8,823,70 7,973,94

Negros 20 8,323,53 8,164,42

Pardos 47 9,034,54 8,454,76

Idade ps-natal 0,0030

< 3 dias de vida 80 9,153,38 8,233,56

3 dias de vida 120 8,604,18 8,024,55Idade gestacional 0,4577

< 36 semanas 89 6,182,77 5,162,50

36 semanas 111 10,933,31 10,463,72

* ANCOVA para medidas repetidas.

Dosagem transcutnea e plasmtica de bilirrubina Leite MG et al. Jornal de Pediatria - Vol. 83, N3, 2007 285

O Bilicheck apresenta-se como alternativa altamente

vantajosa em relao aos mtodos tradicionais invasivos de

dosagem,umavezque indolor e isento do risco de infeces

secundrias coleta sangnea. Almdisso, o resultado ob-

tido em poucos segundos, garantindo maior agilidade nos

cuidados ao recm-nascido. Neste estudo, as dosagens pelo

BC superestimaram os valores em relao aos do BUL, sendo

menor o risco de no diagnosticar uma hiperbilirrubinemia

importante. Ainda que outros autores reforcem esse acha-

do10, em outros trabalhos o BC subestimou a bilirrubina sri-

ca7,11. Isso pode ser resultado da interferncia do mtodo

laboratorial escolhido e refora a necessidade de estudo pr-

vio do ponto de cortemais adequado para a utilizao da ava-

liao transcutnea.

Com relao anlise estatstica utilizada para comparar

diferentes mtodos, se a identidade dos resultados sofrer

apenas variaes pequenas, a substituio de um mtodo

pelo outro possvel. A acurcia de ummtodo melhor de-

terminada pela concordncia, mas na prtica clnica, a dife-

rena mxima entre as dosagens tambm deve ser

considerada. Encontramos diferenas de at 3,8 mg/dL,

sendo que talvez o uso da mdia entre duas dosagens trans-

cutneas consecutivas possa reduzir a variao, sem implicar

em grandes prejuzos de custo, tempo e desconforto.

A concentrao de resultados mais concordantes em va-

loresmais baixos nos fez pressupor que poderamos determi-

nar um ponto de corte at o qual o BC pudesse ser utilizado

com segurana. Em busca desse ponto, uma srie de curvas

ROC foram realizadas, e o valor de 14mg/dL demonstrou ter

melhor sensibilidade e especificidade, concomitantemente.

Acima desse valor, faz-se necessria a confirmao com o

BULparaquepossamos tomarmedidas teraputicas adequa-

das e seguras. Este ponto de corte foi menor segundo alguns

autores5,6; entretanto, na opinio de outros12, o BC pode re-

almente substituir a dosagem sangnea, independente dos

valores da bilirrubinemia.

Na prtica clnica, a maioria das dosagens de bilirrubina

esto abaixo de 14 mg/dL. O uso do BC demonstrou reduo

de at 55% das coletas sangneas no estudo de Samanta et

al.11. Esta utilizao como equipamento rastreador, embora

vantajosa, defronta-se com o inconveniente de ter maior

custo que as realizadas pelo BUL. Em contrapartida, estudo

recente demonstrou a reutilizao segura da cpsula de cali-

brao do BC que, reaproveitada ao invs de trocada a cada

medio, reduz significativamente o custo desta dosagem,

tornando-a bemmais acessvel na prtica clnica13.

Torna-se necessria a realizao de outros trabalhos

comparandonosodesempenho tcnicodosequipamentos

transcutneos, mas tambm avaliaes de custo/benefcio

dos mesmos.

AgradecimentosDesejamos expressar nossos agradecimentos ao Setor

de Estatstica daComisso de Pesquisa da Faculdade deCin-

cias Mdicas - UNICAMP pela valiosa anlise do banco de

dados.

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Correspondncia:Maria das Graas da Cunha LeiteRua Ciro Lagazzi, 1102, Parque Santa CndidaCEP 13603-027 Araras, SPTel.: (19) 3544.6634, (19) 8129.7031Fax: (19) 3883.8926E-mail: mgcleite@gmail.com

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