Como Sobrevivir a un dia de Guardia_2009.pdf

7/21/2019 Como Sobrevivir a un dia de Guardia_2009.pdf

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Directores:

M. Marti de Gracia

J. M. Artigas Martin

Codirectores:

A. Vicente Brtulos

M. Carreras Aja


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Editor: SERAU

Directores:

Milagros Marti de Gracia

Hospital Universitario La Paz. Madrid

Jose M Artigas Martin

Hospital Universitario Miguel Servert. Zaragoza

Codirectores:

Agustina Vicente Brtulos

Hospital Universitario Ramon y Cajal. Madrid

Malena Carreras Aja

Hospital Universitario de Cruces. Barakaldo

Maquetacin:

Angel Alvaro Diaz

ISBN: 978-84-693-2719-7

N de Registro: 10/49879

Ao de Publicacin 2010


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Indice

Radiologa de Urgencia. Desde aquellos tiempos hasta hoy

Roldan RamosCmo sobrevivir a un da de guardia ?

Juan Fernndez

Ecografa msculo-esqueltica urgente. Qu hay que saber?

Daniel Bernabeu

Dolor en la pantorrilla. Mas all de la TVP

Salvador Selfa

Abdomen agudo en nios: tres conceptos para el radilogo general

Gloria del PozoDolor plvico agudo en mujer joven: Quin y cmo empieza?

Amparo Rivera

Dolor torcico: Cmo y a quien estudio con lo que tengo?

Juan Fernndez

Gestante y purpera sospecha de TEP Tenemos un plan alternativo?

Mikel Grau Garca, Marta Prez Bea, Ernesto Torres Soto, Berta Ruiz Morn,

Silvia Cisneros Carpio, Iosu Lauzirika Alonso.

Gripe A. Un nuevo reto para la urgenciaM. Quintana, R. Gmez Bravo

TC Craneal: Se puede decir que NO alguna vez?

Miguel A. Marin

Indicaciones de RM urgente:la realidad

Toms Cros Ruiz de Galarreta, Elena Lozano Setien

Utilidad de la ecografa con contraste en Urgencias

Cristina Corts Len, Teresa Fontanilla Echeveste, Rafael Prez Arangena,

Javier Minaya Bernedo, Jos Segura Crespo y Luis Ramos Gonzlez.

Abdomen agudo. Por dnde empezamos?

Albert Maroto

Incremento de la radiacin en Radiologa Urgente.Podemos hacer algo?

Jos M. Artigas Martn, Milagros Mart de Gracia , Tina Vicente Brtulos

Gestin del riesgo legal en los servicios de Urgencias

ngel Morales

Anexo

Visin integral del paciente politraumatizado

Trauma Abdominal con TCDMEmergencias Biliares

Jorge Soto

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Radiologa de Urgencias: desde aquellos tiempos hasta hoyDr. J. Roldn

Jefe de Seccin de Radiologa de Urgencias

Hospital Universitario 12 de Octubre

Madrid

Cuando encontr en un e-mail la noticia de que te-na que escribir una introduccin como expresidentey cofundador de la SERAU, para un libro-CD denuestro segundo y mas reciente congreso, pens encomo debera hacerlo; y, despus de varios das ymltiples intentos de deglucin con distintos condi-mentos, llegu a la conclusin de darle un sabor dis-tinto, cuando menos, soportable para poder hacerlo,en la conviccin de que los recuerdos, experiencia ylosofa de un abuelo cebolleta de la Radiologade Urgencias podran hacer este tema, al menos, en-tretenido. Y ah van mis experiencias personales conrelacin a la Radiologa de Urgencias.

En un momento crucial en mi vida, cuandoestaba en primero de medicina, muri mi padre y,como resultado de la crisis econmica familiar, tuveque trabajar, precisamente en el mismo hospital don-

de l dej de existir, con lo bien que se estaba sintener responsabilidades y divirtindome a tope! Congrandes dudas sobre si abandonar la carrera, comen-c mi experiencia laboral como celador de nocheen este gran hospital, pasando al poco tiempo a lasreas de urgencias, quirfano y velatorios. Ah em-

pez mi contacto con la Radiologa de Urgencias,que no exista como tal, siendo los mdicos inter-nos quienes hacan las radiografas de las urgenciasy UVI, mediante porttiles y aparatos jos conven-

cionales, revelando las radiografas a mano, en unacmara oscura, pequea como una caja de cerillas ycon un olor a revelador y jador insoportable.

Como era un chico despierto comenc a im-presionar yo las radiografas, mejorando su calidad,al haber ledo algn libro de los pocos que haba de

proyecciones y tcnicas radiolgicas. Mis dedos co-menzaron a ponerse ligeramente amarillos y a olera lquidos de revelar, a la vez que la direccin seenter y tuvo a bien contratarme como auxiliar declnica y luego por n, como tcnico de rayos. Enun periodo de casi seis aos y siempre en el turnode noche, realic miles de radiografas, que luego

revelaba manualmente. Existan ya las reveladorasautomticas pero no se podan utilizar para las ur-gencias, por lo que se me vea ir de un lugar a otrodel hospital con un soporte en la mano, especie de

percha cuadrada de alambre a la que se adosaba porlos cuatro ngulos la pelcula revelada an hmeda,dndole vueltas por uno de sus extremos, como sifuera una carraca, con el n de acelerar su secado.Los aparatos porttiles de rayos eran mi transportehabitual y cuando adquiran cierta velocidad, trasempujarlos, suba a ellos alcanzando a veces veloci-dades propias de nuestro piloto de formula I y cam-

pen Fernando Alonso. Por esa poca, no s si portrabajar en rayos o por la velocidad punta alcanzada,empezaron a llamarme Pepe el Rayos.

Esa era la Radiologa de Urgencias que habaen muchos hospitales entre 1968 y 1975. A comien-

zos de los aos 70, se empez a or que a un granhospital de Madrid haba llegado un radilogo quehaba bebido de las fuentes radiolgicas de EEUUy que debido, quizs, a las pcimas ingeridas, venadotado de clarividencia y formas de hacer, descono-cidas por estos lares. Los catedrticos temblaban yse quedaban pasmados ante el empuje radiolgico yla sapiencia de tal gur: el Dr. Cesar Pedrosa, insig-ne maestro de muchas generaciones, que cambi laradiologa espaola, para bien. Entonces ya comen-

c a or que la Radiologa de Urgencias empezaba aexistir.

En el ao 1975 empec mi residencia con otroradilogo insigne, el Dr. Juan Castell, mi maestro,uno de los mejores radilogos que hubo y que he co-nocido: desde aqu, mi ms profundo agradecimien-to. Con l empezaron las guardias radiolgicas, elresidentes slo ante la urgencia, slo con radiologaconvencional y los pocos libros de la especialidadque existan en aquellos tiempos. Eso si, en aquellasguardias nos acompaaba un tcnico cubano, de pieloscura como el carbn, que cuando se le preguntaba:Ernesto dnde estas?, responda:

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Cmo sobrevivir a un da de guardia

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En el cuarto oscuro de revelado a mano!, Aqu es-toy mdico!. Y, efectivamente, nos dbamos cuentaque era verdad al descubrir el color blanco nacaradode sus dientes, en la profunda oscuridad de la cuevade revelado. Antes de terminar mi residencia y susguardias, apareci una novedad en la Radiologaque, paulatinamente se fue incorporando a la urgen-

cia: la ecografa, grandes artilugios con un brazoarticulado que pareca el cuello de un pterodctilo yque realizaban ecografas estticas, Que imgenesms bonitas eran capaces de realizar!, se necesita-

ba arte, echarte encima del enfermo y pringarte degel para realizar un corte circular del abdomen, lasimgenes se parecan a las de un escner de primerageneracin. Comenzaron los problemas de interpre-tacin de las imgenes, ...Aquello que vemos es elhgado!, y eso ovalado la vescula! ..., Mira, mira!,

parece que tiene clculos en su interior! ... Qugran invento!, Qu momentos!, Qu forma de verestructuras, Ni nos las imaginbamos!, El pncreasestaba all mismo!, y ..., Se vea!

Gracias, muchas gracias!, Dr. ngel Mn-dez, otro de mis maestros ms queridos. Ahora nin-guna unidad de urgencia puede existir sin ecografa.

Ni que decir, que en todos estos aos existi radi-logo alguno adscrito a la unidad de urgencias; lasexploraciones se hacan en los aparatos que tocaba ycuando se poda, intercalando los pacientes urgentesentre los que estaban programados.

Pero una luz se encendi en el horizonteoscuro de la Radiologa de Urgencias: se oy queun hospital de Madrid dispona ya de una de estasunidades. Que osados!, si eso no sirve para nada!,Quin la iba a llevar?, Qu medios iban a em-

plear?. Se dijo, y yo lo o, que la llamaban galerasy que mandaban a ella a los amotinados, grumetes

y otras gentes de mal vivir (es pura retrica) a unagruta oscura y hmeda situada, me supongo, en unlugar aledao a las urgencias mdicas. En ese lugarempez a pulular una nueva especie de radilogosapestados: los radilogos de urgencia. Progresiva-mente, otros grandes hospitales empezaron a ubicaren cuchitriles, eso si, cerca de las urgencias y por logeneral en sitios cerrados, oscuros y un poco ttri-cos pequeas unidades de Radiologa de Urgencias.Otra frase que se oy en aquellos tiempos por parte

de los responsables de los servicios y de las direc-ciones de los hospitales fue: Lo peor a urgencias,en referencia a la dotacin tcnica y, probablemente,humana. En el ao 1978 termin mi residencia des-

pus de mltiples guardias que, en aquellos tiempos,enlazbamos con el trabajo rutinario del da siguien-te; dicho de otra manera: pasbamos, al menos, 36horas continuas metidos entre rayos y truenos.

Comenc como mdico adjunto en un hospi-tal fuera de Madrid, un hospital joven con mdicos

jvenes, hasta yo mismo era joven!, y con muchasganas de hacer las cosas bien. Segu haciendo guar-dias, la Radiologa de Urgencias se inclua dentrode la estructura del Servicio central de Radiodiag-nstico, la ecografa empez a funcionar como unelemento ms, se hacan huecos para las urgenciasradiolgicas entre los pacientes citados, cuando se

poda y quera el mdico encargado del equipo oexploracin correspondiente. Eso si haba tcnicosque cubran los turnos de guardia. Ya en los aos 80

haba pequeas unidades de Radiologa de Urgen-cias que tenan aparatos de radiologa convencionaly algn ecgrafo, generalmente el peor del servicio,

pero en muy pocos hospitales haba radilogos espe-ccos de y para urgencias, slo estaban los de guar-dia. No exista la Radiologa de Urgencias.

En el ao 1981 mi vida di un vuelco brusco,muy brusco: tuve la suerte de ir al Hospital 12 deOctubre e integrarme poco a poco en su estructura.Hasta el ao 93 la Radiologa de Urgencia en mu-chos hospitales se limitaba a, un cuarto pequeo yoscuro, sin ventana, luz de da ni ventilacin, condos aparatos para hacer radiologa convencional,una cmara oscura para revelado y una reveladoraautomtica, eso s, alojado al mismo lado de las Ur-gencias. Cuando se necesitaba alguna exploracinespecial se enviaba a las instalaciones centra-les. A pesar de todo, en algn momento hubo unradilogo encargado de las urgencias, durante untiempo limitado. Cuando en el ao 1993 se abrieron

las nuevas instalaciones de Urgencias del HospitalUniversitario 12 de Octubre, el Dr. Jos Manrique,

por aquellos tiempos Jefe de Servicio, me preguntsi estaba dispuesto a hacerme cargo de la urgenciaradiolgica, cuyas instalaciones se ubicaban en unextremo del Hospital, un fondo de saco integradoen las urgencias mdicas, con ventanas y luz, y conuna unidad de UCI para pacientes politraumatiza-dos, justo encima de rayos. La idea me pareci in-teresante y el Dr. Manrique me lo supo vender bien,

diciendo que yo era el radilogo adecuado por mipasada experiencia como tcnico de rayos, ATS, etc.No obstante, algunas veces he pensado que la verdadera que nadie del servicio haba querido ir. Empec


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a trabajar slo y los recursos tcnicos eran dos sa-las para radiologa convencional y un ecgrafo, enaquellos momentos era de buena calidad. Una salavaca abra la esperanza para la instalacin de unaTC en el futuro.

La incorporacin de la TC a la Radiologa

de Urgencia fue dura, especialmente por que la ma-yora de los radilogos del servicio no crean queeste medio diagnstico tuviera que estar instaladofuera de la zona central de rayos. Pero gracias a los

propios mdicos de Urgencias, a la Comisin de ur-gencias, formada por todos los estamentos de traba-

jadores del mbito urgente, y al Dr. Jos Manrique,se instal una TC helicoidal slo para urgencias yque trabajara a demanda. Que gran avance! De ceroTC que hacamos, llegamos a alcanzar como media

diaria unos 40 pacientes. Y lleg la luz a Radiologade Urgencias; un buen da se nos dijo que una nue-va Jefe de Servicio, la Dra. Encarna Ramrez, hoy

jubilada y muy recordada, Muchas gracias Jefa!, seincorporaba a Radiodiagnstico y tuvo la clarividen-cia de que la Radiologa de Urgencias poda mejoraral Servicio y al Hospital, y la apoy incondicional-mente. Desde entonces, el cambio ya fue constante:la TC helicoidal se cambi por un multidetector de 4canales y ste por otro de 16, se empez a digitalizarla urgencia, el ecgrafo se cambi por consenso delos mdicos que hacan guardias y se compr, aun-que no se crea, el que nos pareci ms adecuado.

En cuanto arecursos humanos, la radiologa de ur-gencia empez a funcionar en el hospital con unnico adjunto y, ocasionalmente, con un residente.Posteriormente y, a mi juicio, con gran visin defuturo, la Dra. Encarna Ramrez (sigue sonndomemejor llamarla jefa) convenci a la direccin parasacar a concurso una plaza de Jefe de Seccin que

me adjudicaron tras el correspondiente examen. Conla plaza sali otra para mdico adjunto y, por n, trasmucha lucha lleg la segunda plaza de adjunto gra-cias al ltimo Jefe de Servicio Dr. Angel Arenas. Porcierto, las dos son mujeres y de las mejor preparadasdel Servicio. Poda ya decir que habamos roto elmalecio de: lo peor a urgencias.

En la ltima dcada se han operado cambiosesenciales en la Radiologa de Urgencias, por cinco

grandes motivos:1) Incorporacin a la Urgencia de la TC prime-ro helicoidal y luego multidetector

2) Digitalizacin de los Servicios de Radio-

diagnstico y sus secciones de Urgencias.3) Creacin de la Sociedad Espaola de Radio-

loga de Urgencias (SERAU).4) Creacin de unidades especcas de Radio-

loga de Urgencias en grandes hospitales.5) Cambio de mentalidad por parte de las direc-

ciones, de los jefes de servicio y de la SERAM.

No obstante, todava la Radiologa de Ur-gencias es un apartado que hay que mejorar radi-calmente. Es muy variable el funcionamiento delas urgencias y de las guardias en los Servicios deRadiologa espaoles. En principio, parece estar cla-ro que la Radiologa de Urgencias debe ser un reams, independiente, pero dentro del Servicio de Ra-diodiagnstico, como puede ser la mama, la radiolo-ga peditrica, el abdomen, el trax , etc . Debe de

contar con los medios tcnicos y humanos sucien-tes para ejercer su labor autnoma, con objetiovosespeccos, como correspondera a cualquier otrarea de radiodiagnstico, especialmente en aquelloshospitales donde el volumen de urgencias radiol-gicas son numerosas. No tiene que ver, en muchasocasiones, el tamao del hospital, ni los pacientesasignados al mismo, con la cantidad de urgenciasatendidas. Pequeos hospitales con un nmero pe-queo de camas pueden atender a un importante n-mero de urgencias. En algunos centros, las explora-ciones radiolgicas realizadas en Urgencias suponenel 40-50% de la actividad del Servicio de Radiodiag-nstico, pero sin los medios materiales ni humanosque seran proporcionalmente necesarios. Es precisocambiar, entre todos, la valoracin de la Radiologade Urgencias en Espaa, situndola en el nivel quele corresponde en nuestros hospitales, aunque, bienes verdad, que cada vez se est demostrando mayorinters por este rea de la Radiologa y que grandeshospitales situados en distintas autonomas, han in-

cluido el rea de Radiologa de Urgencias dentro delesquema del Servicio de Radiodiagnstico, comozona independiente.

En cuanto a los residentes, el futuro de la Ra-diologa, en una encuesta realizada entre 41 hospita-les hace unos tres aos, parece increble que solo el40% de ellos rotaran por urgencias, aunque resultatodava ms penoso descubrir que parte de los en-trevistados piense que no es necesario que los resi-

dentes roten por la Radiologa de Urgencia. La crea-cin de la SERAU, sin duda, contribuir a cambiaresta forma de pensar, y en algunos hospitales conSeccin de Radiologa de Urgencias acreditada, ya

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estn llegando residentes de otros centros de Espa-a para rotar, siendo muy satisfactoria la evaluacin

posterior que han realizado.

Aunque en la mayora de los hospitales slose informan las ecografas y el TC, pienso que enRadiologa de Urgencias se deben informar todas

las exploraciones realizadas, puntualmente y sobrela marcha. No sirve esperar unas horas, ni al dasiguiente; no hacerlo es una dejacin de funcionesque, ms temprano que tarde, se volver en contrade los radilogos. Si nosotros mismos prescindimosde nuestra aportacin como especialistas, qu argu-mentos nos quedan?, pero estamos limitados por lagran cantidad de exploraciones realizadas y el esca-so nmero de radilogos asignados a urgencias. Poreso hay que luchar para que el nmero de radilogos

asignados a urgencias sea proporcional al numero deexploraciones realizadas. El radilogo de urgenciasdebe ser un radilogo clnico y no conformarse conla mera descripcin de las imgenes. Hay que tener

presente que segn Stuart E. Mirvis (Radiographics2008;28:241-244) la radiologa de Urgencias es unode los ltimos reductos del radilogo clnico, y paraque este raro ejemplar no desaparezca con la evolu-cin implacable de la imagen, habra que tener pre-sente un concepto fundamental el del concepto deRadiodiagnstico Integrado en Urgencias que estdentro de las atribuciones del radilogo clnico y se-ra la integracin de todas las exploraciones radiol-gicas e imgenes que se hicieran por urgencias paraemitir un informe y un diagnstico nico e integradocon la mejor calidad y en el menor tiempo posible.Para ello, las secciones de Radiologa de Urgenciasdeben estar bien dotadas, tanto en equipos como en

personal, lo que hasta ahora no es frecuente. Losgrandes centros deberan disponer de un ecgrafocon Doppler y de una TC multidetector para uso ex-

clusivo de la seccin de Urgencias; en los centrosmedianos y pequeos su uso deber compartirse, l-gicamente, con una actividad reglada.

Por ultimo, decir que la tendencia de la Ra-diologa de Urgencias ser a crecer de una formalenta pero rme, siendo imperativa la necesidad deintegrar todos los nuevos medios que la tecnologa

pone en manos del Radiodiagnstico de Urgencias,sin perder el concepto del radilogo clnico. Un gran

problema que se ha aadido en los ltimos aos esla escasez de radilogos que puedan hacer guardias,sobre todo en los hospitales pequeos y los cam-

bios de gestin en la radiologa, encaminados entre

otras cuestiones a un ahorro econmico. La ausen-cia de radilogos conduce a una aparente solucinla tele-radiologa, la gran trampa para urgencias yque, aun siendo un gran avance, presenta grandeslimitaciones en Urgencias. En hospitales pequeos,sin radilogo de guardia presente, se puede utilizarcomo solucin puntual, nunca como sustitucin del

radilogo de urgencias. Son mltiples los problemasque su uso plantea, entre otros:

- Riesgo de exceso de radiacin al transformarunos procedimientos, operador-dependientescomo la ecografa, en otros como la TC.

- Prdida del diagnstico radiolgico integra-do

- Prdida de la gura del radilogo clnico

Un radilogo de urgencias resume el proble-

ma de la siguiente manera: ... la ausencia de radi-logos es la excusa, y si lo aceptamos vamos a des-aparecer y nos quedaremos connados a un rincncon unos cascos y un reconocimiento de voz, delan-te de la pantalla del PACS, como si furamos telefo-nistas, ese es nuestro futuro, si no hacemos algo.

Pese a un panorama que se presenta todavaun poco oscuro yo quiero decir en voz alta y cla-ra: Luchar por mejorar la Radiologa de Urgencias,vale la pena! Espero que la lectura de este syllabus,

procedente de nuestro 2 Congreso Nacional cele-brado en Madrid en 2009, y que con tanta ilusinhemos preparado, contribuya a mejorar la formacinen esta disciplina para nosotros tan querida.

Jos Roldn RamosJefe de Seccin de Radiologa de Urgencias

Hospital Universitario 12 de Octubre Madrid.Presidente de Honor y Cofundador de la SERAU


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Cmo sobrevivir a un da de guardia.Juan Fernndez Snchez

Servicio de Radiologa y Medicina Nuclear

Robert-Bosch-Krankenhaus Stuttgart

Hospital docente de la Universidad de Tbingen

Auerbachstr. 110

70376 Stuttgart-Alemania

Introduccin

La guardia mdica, que, tal y como se dene en di-versos diccionarios, es un servicio especial obliga-torio realizado por turnos y fuera del horario normalde trabajo, es bsica en la estructura y organizacin

de los servicios de salud para afrontar las deman-das sanitarias no programadas y con carcter ur-gente. Por tanto, la guardia constituye un apartadoinnato de la actividad profesional de todo mdicoen un marco peculiar: Atencin sanitaria con meno-res medios que en condiciones laborales normalesa un gran volumen de pacientes que acuden a losServicios de Urgencias. Y es que acorde con diver-sas valoraciones, aproximadamente un 50% de lasconsultas que se reciben en las guardias mdicas noson en s urgencias. La realizacin de anlisis meti-culosos de las causas y el manejo de la congestn delos Servicios de Urgencias puede ayudar a intentarresolver o paliar el problema (1,2). Pero la dicultadlaboral en urgencias no exime al radilogo del com-

promiso (ms o menos) hipocrtico de todo mdico.

Factores que inuyen en la supervivencia del dade guardia

La capacidad de llevar a cabo el trabajo en las guar-

dias con una calidad y ecacia mnimas que permitauna asistencia sanitaria adecuada depende de diver-sos factores:

Dotacin del rea o la Unidad de Radiologa deUrgencias (URAU)

Localizacin de la URAU Organizacin de la URAU Volumen de las peticiones Actitud ante la guardia

Informe de las exploraciones Cooperacin con otras disciplinas

Dotacin del rea o Unidad de Radiologa de Ur-gencias (URAU)

No mand a mis naves a luchar contra los elemen-tos es la frase atribuida a Felipe II al tener noticiade la derrota de la Armada Invencible. En cierta se-

mejanza, para poder afrontar con garantia la guar-dia radiolgica (para luchar contra los posibleselementos adversos) se necesita una dotacinadecuada de personal (radilogos, MIR, TER, auxi-liares) y medios tcnicos (equipamiento). El tipo dedotacin depende del tipo de hospital as como delnmero y peso especco de las diversas especiali-dades mdicas de que disponga. Evidentemente, ladotacin de la URAU no ser la misma en un hospi-tal que atienda a un elevado nmero de politrauma-tizados y/o con elevadas urgencias cardiovascularesy/o neurolgicas (con las denominadas chest unity stroke unit) que en un hospital comarcal. La ta-

bla 1 muestra una dotacin de personal mnima, quedeber aumentarse en funcin de las necesidades decada hospital. Adems, se puede o debe incluir per-sonal de retaguardia (guardia de apoyo) (1 Jefe deSeccin o Adjunto/FEA y 1 TER), cuyo nmero op-tativo depender de las reas radiolgicas a cubrir.

Con respecto al equipamiento, toda URAU deber

disponer, al menos, de dos Salas para radiografasconvencionales, de una Sala de ecografa y de unaSala de tomografa computarizada (TC). La TC de-

ber ubicarse a ser posible en la Sala de shock o loms prximo al rea de urgencias (3). Diversos estu-dios han demostrado la ecacia del manejo de los

pacientes con Sala de TC en urgencias, con reduc-cin del tiempo de diagnstico y toma de decisin(4,5), en especial en politraumatizados (6,7).

Al igual que en la dotacin de personal,

el nmero y tipo de equipos de diagnstico por ima-gen variar en funcin de la categora del hospital y

Cmo sobrevivir a un da de guardia.


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las peticiones que se efectuen en urgencias. Debi-do a la importancia de la TC se plantea la pregun-ta: Qu TC se necesita para sobrevivir la guardia?.Ya que probablemente algunos hospitales o clnicas(p.e. hospitales comarcales) todava dispondrn deequipos antiguos de TC, se resume en las tablas 2 y3 la posibilidad diagnstica en funcin del nmero

de cortes.

Localizacin de la URAU

La URAU debe estar ubicada en o lo ms prximoal Servicio o rea de Urgencias de cada hospital. Amayor distancia o separacin aumenta el tiempo quetranscurre entre la peticin y la realizacin de la ex-

ploracin radiolgica. Ello tambin puede repercutirnotablemente en la comunicacin entre el radilogo

y el resto de los mdicos de urgencias, lo cual con-lleva importantes consecuencias en el diagnstico ymanejo de los pacientes (3,4,8), inuyendo por tanto enla supervivencia de la guardia.

Organizacin de la URAU

El gran volumen de exploraciones que se piden yefectan en urgencias requiere una organizacin e-caz de la URAU. Un importante aspecto para so-

brevivir la guardia es el tener establecido una seriede protocolos de diversas exploraciones, sobre todode aquellas que requieran una realizacin inmedia-ta por sus importantes implicaciones teraputicas.Sirvan como ejemplos posibles el Protocolo asis-tencial integral al ictus isqumico y el Protocoloasistencial al politraumatizado y aqu con los res-

pectivos protocolos de cada exploracin necesaria:Ecografa FAST (Focused Abdominal Sonographyfor Trauma) y TC del politrauma. Y es que comodijo Aristteles Somos lo que hacemos repetida-

mente. La excelencia, entonces, no es un acto, sinoun hbito.

Volumen de las peticiones

Pero, a pesar de disponer de diversos protocolos,qu se puede hacer ante una avalancha de peti-ciones urgentes?. Sabido es que el intentar resolvereste problema se asemeja en muchos hospitales alde la resolucin de la cuadratura del crculo. Su an-

lisis y sus posibles vias de abordaje exceden los -nes de esta presentacin y sera objeto por s mismode un artculo o incluso una monografa. Y es queel problema es multifactorial, comenzando ya en la

organizacin y funcionamiento de la asistencia sa-nitaria primaria (Ambulatorios y Centros de Salud).Muchos pacientes acuden a los Servicios de Urgen-cias hospitalarios saltndose al mdico de cabece-ra o mdico de Familia por diversos motivos. Unavez en urgencias muchos de ellos requieren diversasexploraciones de diagnstico por imagen. Para so-

brevivir la guardia es necesario tener establecidoun sistema adecuado de recepcin y tramitacin delas peticiones. Mediante un acuerdo con el Serviciode Urgencias es conveniente establecer una gua de

peticiones y que aquellas exploraciones que tenganque efectuarse lo ms rpido posible debido a la gra-vedad del estado del paciente y/o por la gravedad dela enfermedad en s, con importantes consecuenciasteraputicas, deben ser requeridas con un cdigoespecial (p.e. exploracin urgente preferente). Es

evidente que para su buen funcionamiento y credibi-lidad, los mdicos peticionarios no deben hacer maluso de ese cdigo preferente. Pero en la prcticatodo ello no exime al radilogo de guardia de su res-

ponsabilidad organizativa, debiendo determinar jun-to a sus TER la secuencia de aquellas exploracionesque, por requerir ms tiempo y/o por su propia na-turaleza, pueden ser conictivas para sobrevivir laguardia, como la ecografa y TC. Y aqu el radilogode guardia tambin debe tener dotes comunicativasy mediante una discusin dialogante con el m-dico peticionario tomar la decisin sobre si efecti-vamente se realiza la exploracin y, en tal caso, sumomento apropiado o posible. Tambin debemosser crticos con nosotros mismos, ya que: No serque en ms de alguna ocasin el propio radilogo deguardia accede a efectuar una exploracin no exce-sivamente indicada (e incluso con quejas de los pro-

pios TER por el volumen de trabajo pendiente) paraevitar complicaciones con los mdicos peticionariosy quizs por temor a lo que podra pasar si tras negar

la exploracin hubiera algn indicio sobre su posi-ble necesidad? Es cierto que en muchas ocasioneses dicil poder decir no a una peticin. Pero parasobrevivir la guardia tambin hay que aprender ysaber decir un no argumentado.


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Actitud ante la guardia

El modo de afrontar la guardia inuye en gran ma-nera en su realizacin. Las actitudes son ms im-

portantes que las aptitudes, dijo en una ocasinWinston Churchill. Y es que, en semejanza al ttu-lo de un libro muy conocido en Alemania y Austriadenominado El miedo del portero ante el penalty(Die Angst des Tormanns beim Elfmeter, PeterHandke), la actitud de algunos podra titularse: Elmiedo del radilogo ante la guardia.

Muy por el contrario: La guardia se debe afrontarcon mentalidad positiva. Hay que ir a por la guar-dia (y aqu no es cuestin ni se pretende que el ra-dilogo vaya cantando en urgencias aquello de a

por ellos, oe ...). Se debe tener conanza en que lasdicultades que se pueden encontrar se resolvernadecuadamente. El comenzar la guardia ya con la-mentaciones y continuarla con quejas continuas so-

bre las peticiones recibidas lleva consigo una eleva-

da probabilidad de sobrevivirla de mala manera.El camino para afrontar la guardia queda en partereejado en la frase: No busquemos culpables sinosoluciones (Henty Ford). El tener conanza en no-sotros mismos y no tener medio a tomar decisionesson dos puntos importantes en la supervivencia(g.1). En este sentido, y siguiendo aquello de quela mejor defensa es un buen ataque, el radilogo deguardia debe tomar la iniciativa en muchas ocasio-nes y anticiparse a posibles nuevas peticiones no

indicadas o variar el orden, o la secuencia de po-sibles exploraciones. Sirva como ejemplo los casosexpuestos en las guras 2, 3 y 4. Por el contrario,actitudes defensivas pueden ser contraproducen-

tes para el desarrollo de la guardia. As, al evaluarlas consecuencias de la actitud de los MIR en 400

guardias radiolgicas se observ que una demasiadacautela en el proceder e interpretacin de los resul-tados dio lugar a confusiones diagnsticas y/o a lainstauracin de otras pruebas y/o tratamientos inne-cesarios en casi un 20% de las guardias (9). Esto nodebe implicar una conducta en el polo opuesto, por-que para sobrevivir la guardia radiolgica hay queevitar complicarse la vida innecesariamente, sobretodo la del paciente. No se debe pretender ver msall de lo que la imagen de la exploracin realmentenos muestra, ya que de lo contrario se puede ori-ginar una cascada de pruebas diagnsticas innece-sarias con posible repercusin teraputica errnea.As, la sobreestima de los propios conocimientos y/ola exageracin en la interpretacin de la exploracinocasion confusiones diagnsticas y/o a la instarura-cin de otras pruebas y/o tratamientos innecesariosen un 5% de las guardias de los MIR (9). Adems, esconveniente sopesar la necesidad inmediata en ur-gencias de pruebas invasivas en relacin con el es-

tado clnico del enfermo y su implicacin teraputi-ca. Muchas veces ms vale realizar una exploracinalgo tarde, pero bien, que al revs. La virtud, comodijo Aristteles, sigue estando muchas veces en eltrmino medio.

Figura 1.- (a) Radiografa simple de abdomen urgente (aqu representado un aumento parcial) por intauracin de clico ab-dominal agudo con vmitos. Ante los hallazgos (sospecha de aire en la pared intestinal) se comunic verbalmente la necesidadde realizar una TC lo antes posible. TC (b). Conrmacin de neumatosis intestinal, que se debi a isquemia intestinal (cirugainmediata)


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Figura 2.- Paciente diabtica con carcinoma de mama que acude a urgencias. Se solicita radiografa de abdomen y de columnalumbar debido a molestias abdominales, gastroenteritis, dolor lumbar. En la radiografa de abdomen (a) en decbito lateralizquierdo se observan asas dilatadas con pequeos niveles hidroareos. En la radiografa de columna (b) no se detectaron mets-tasis El radilogo de guardia (detalle) (c) indic una TC abdominal por sospecha de espondilodiscitis L1-L2 Conrmacin porTC (d) Hay adems abscesos del psoas.

Figura 3 - Radiografa de columna por trauma. (a) El TER alerta al radilogo del intenso dolor del paciente quien tras identicaruna fractura del proceso transverso L3 (b) indica TC de columna lumbar .Conrmacin en TC (c) de la fractura del procesotransverso L3 derecho y .fracturas de los procesos transversos derechos de L4 y L5 ( d)

Figura 4.- Paciente con hemorragia intestinal sin hallazgos en la colonoscopia. Ante la indecisin clnica El radilogo de guardiatoma la iniciativa y efecta una TC de varias fases. Se detecta una hemorragia en el ciego.

A B C D

A B C D


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Informe de las exploraciones

La forma y tramitacin del informe tambin inuyeen el modo de sobrevivir la guardia. Toda explo-racin radiolgica de urgencias debe llevar consigosu informe correspondiente. La valoracin escritade la exploracin debe cumplir con los requisitos de

todo informe (exactitud, claridad y brevedad), peroquizs an ms en urgencias debido al volumen detrabajo y a que los mdicos peticionarios necesitanuna respuesta clara a la pregunta objeto de la explo-racin. El no hacerlo as puede constituir un factornegativo en la supervivencia de la guardia. Ade-ms es necesaria una comunicacin verbal del in-forme radiolgico en urgencias cuando el resultadode la exploracin tenga una importante implicacindiagnstica y/o teraputica (gs. 5 y 6) 10-12). Esta

comunicacin verbal es igualmente necesaria cuan-do se haga una revisin y deba modicarse un infor-me ya hecho o con tramitacin verbal previa errneasobre el mismo, con importante modicacin delmanejo del paciente (g 7) En la supervivenciade la guardia tambin es importante la demostracin

personal al mdico peticionario del resultado de unaexploracin con relevante implicacin, no ya slocon las placas o las imgenes en PACS, sino a vecestambin en la misma sala de exploracin, como porejemplo en ultrasonidos, mostrndoles en tiemporeal el resultado de la ecografa (g. 8).

La omisin de la tramitacin verbal de un informecon importantes implicaciones teraputicas puede te-ner consecuencias mdico-legales o, en el menor delos casos, dar lugar a discusiones entre los diversosmdicos que requieran incluso protocolos escritossubsiguientes. Como ejemplo sirva el de una guar-dia de sbado por la noche en donde se requiri unaTC para descartar un tromboembolismo pulmonar.

Inmediatamente tras la realizacin de la exploracinel FEA de Radiologa escribi un informe prelimi-nar en RIS (embolismo pulmonar subsegmentarioy luego dict el informe, que fue mecanograado ellunes siguiente. Pero el paciente fue dado de alta enurgencias ese mismo sbado con el diagnstico delos internistas de: Neumonia (pequeo inltrado)en base pulmonar dcha. No embolismo pulmonar,

porque el mdico peticionario de urgencias slo sepercat de un inltrado (g. 9). El FEA de Radiolo-

ga al rmar el informe mecanograado vi en RIS/PACS que el paciente fue dado de alta. Entoncescontact con urgencias y de ah surgieron numero-sas discusiones, con culpas recprocas, que se exten-

dieron incluso a nivel de jefatura de servicios. Todoello llev en su conjunto varias horas. Pero con unallamada telefnica o una comunicacin verbal delradilogo de guardia todo se hubiera evitado en unminuto. Y es que este caso reeja un fallo no extre-madamente raro en urgencias: el mdico peticiona-rio no espera al informe del radilogo (o no consulta

con l) y el radilogo no comunica verbalmente uninforme con consecuencias importantes.

Figura 5.- Neumotrax apical derecho tras la colocacin de un

marcapasos. Comunicacin verbal inmediata del informe.

Figura 6.- Deteccin insospechada de aire libre subdiafragm-tico derecho en una radiografa de trax. Es necesario comuni-car verbalmente la existencia de un neumoperitoneo.



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Figura 8.- Paciente de 39 aos de edad con embarazo de 32semanas. Dolor en cuadrante superior dcho. Se solicita unaecografa con la pregunta Nefrolitiasis ? coo motivo de

peticin. El radilogo al detectar una apendicitis llam al

cirujano. La operacin efectuada en el mismo da de guardiaconrm la apendicitis.

Figura 9.- TC Trombo embolismo pulmonar subsegmentarioderecho (a). Alteraciones en la base del pulmn derecho inter-

pretadas como inltrado por el mdico de guardia (b).

Figura 7.- (a) Radiografa de abdomen a las 4 de la madrugada por abdomen agudo. Se detectan slo unos pequeos niveles hi-droareos a nivel del jejuno. Se realiz una TC. (b) por empeoramiento clnico con un informe preliminar del MIR hacia las 6:30h. de Pancreatitis por la posible existencia de un exudado a nivel de la cola pancretica. Tras la revisin por el staff a las 7:30h. se avis al cirujano que debido a la deteccin de aire libre cerca del ploro posiblemente se trataba de un ulcus perforado. Trasesta modicacin verbal del informe el paciente fue operado una hora despus, conrmndose el diagnstico de lcera perforada.

A B

A

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Cooperacin con otras disciplinas

Lo ltimo comentado en el apartado anterior enla-za con el ltimo factor, pero por supuesto no menosimportante (last but not least), que inuye notoria-mente en el curso de una guardia.. Para sobrevivir

un dia de guardia es conveniente cooperar lo mejorposible con otras disciplinas. El dilogo con el restode mdicos especialistas de urgencias debe ser uidoy colegial, sabiendo que todos estamos en el mismo

barco y teniendo siempre presente que lo primor-dial es el diagnstico y tratamiento del paciente. Porotra parte no es menos importante que el radilogode guardia no se deje manipular. En aquellos casosen donde nuestro juicio diagnstico sea claro no hayque dejarse convencer si nuestro informe no cuadra

bien con la clnica y/o con el deseo del mdico peti-cionario. Porque en ocasiones nuestra perseveranciapuede ser lo ms favorable para el paciente. Bastecomo ejemplo lo sucedido en una guardia hacia las21 h., en donde se realiz una TC abdominal a unamujer de 101 aos, que nunca haba sido ingresadaen un hospital durante toda su vida, por deterioro delestado general en los ltimos tres dias y dolor abdo-minal. La TC detect un absceso plvico a nivel delmsculo ilio-psoas izquierdo. Tras ver las imgenes,el Jefe de Seccin de Ciruga de guardia estuvo in-deciso con respecto a la pauta a seguir por el ori-gen incierto del absceso, tendiendo a operar al creerque podra ser debido a una diverticulitis (g.10).Entonces se le ofreci un diagnstico adicional y eldrenaje percutneo del absceso. A pesar de ello latendencia del cirujano segua siendo operar. Ante su

perseverancia haba dos posibilidades: 1) hacer elinforme y que el cirujano hiciera lo que quisiera;

2) seguir intentando convercerle del drenaje percu-tneo. La primera posibilidad tambin era correctay de hecho en muchos casos nos comportamos aslos radilogos de guardia. Pero en este caso concre-to, ante el evidente riesgo de una operacin en una

paciente de edad tan avanzada, seguimos intentanto

convencerle. Finalmente lo conseguimos y se rea-liz el drenaje esa misma noche .. Este caso sirvi

para sobrevivir mucho mejor la guardia.

Conclusin

Para sobrevivir un da de guardia radiolgica sedeben tener en cuenta los diversos factores expues-tos, todos los cuales inuyen notoriamente en sudesarrollo. Una guardia puede ser agotadora y estre-

sante, no ya por el gran volumen de trabajo, sino porla dicultad diagnstica y teraputica de muchoscasos, lo cual puede verse empeorado por la posible

presin de otros mdicos de urgencias. Pero, quizsen compensacin, es en las guardias donde msse aprende y en donde se experimentan vivenciasque pueden marcar positivamente nuestro ejerciciomdico. Y aqu tambin no hay que olvidar que sedebe aprender de los errores cometidos para seguirsobreviviendo (mejor) futuros das de guardia.

Figura 10.- TC. Absceso plvico a nivel del msculo ilio-psoas izquierdo (a) TC. Indecisin del cirujano al creer que poda tra-tarse de un absceso por una diverticulitis perforada. (b) Tras la realizacin del drenaje percutneo en la misma guardia slo seobserva un pequeo residuo del absceso (c)


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Ecografa del sistema musculoesqueltico en la UrgenciaDr. Daniel Bernabeu

Servicio de Radiodiagnstico

Hospital Universitario la Paz

Madrid

Introduccin

Las urgencias musculoesquelticas recibidas en unHospital Pblico comprenden fundamentalmente lasfracturas y las contusiones, con un manejo basado enla clnica, la exploracin fsica y la radiologa sim-

ple. En los casos complejos la TC multidetector es

la opcin de segunda lnea. La RM es claramentesuperior en la visualizacin de lesiones ocultas y departes blandas, pero los largos tiempos de estudio, sulimitada disponibilidad en la urgencia y, el hecho deque la mayor parte de las lesiones que pueden bene-ciarse de su aportacin pueden estudiarse de formadiferida, hacen que no sea una tcnica asumible eneste contexto. Quiz por ello, no es despreciable elnmero de lesiones de partes blandas que quedaninfra-diagnosticadas y que se podran favorecer deun mejor manejo en base al diagnstico precoz, en

ocasiones para modicar la actitud teraputica; enotras con nes pronsticos y de rehabilitacin; entodas para dejar claramente establecida la patologadel paciente.

Son las lesiones tendinosas y musculares las quems se van a beneciar de un diagnstico precozmediante ecografa. El incremento de la actividaddeportiva no profesional ha hecho de estas lesionesuna pequea epidemia en las urgencias, sobre todo

en varones jvenes (1). Los procesos inamatorios,fundamentalmente las infecciones de partes blandasy articulares (2), y la identicacin de cuerpos extra-

os en partes blandas, son otras de las afeccionesque pueden requerir la ecografa en la urgencia.

Recuerdo semiolgico

Para el radilogo de urgencias, generalmente pocofamiliarizado con la patologa musculoesqueltica

(MSK), la ecografa MSK puede suponer un peque-o desafo no exento de atractivos. Se impone, pues,una pequea introduccin dedicada a los proleg-menos de esta exploracin.

El sistema MSK incluye aquellos rganos que nosproporcionan soporte (esqueleto) y movilidad (ms-culos, tendones, articulaciones, ligamentos, vasos ynervios). Sin grandes excepciones se disponen deforma concntrica ocupando el hueso una posi-cin central, alrededor de l o por encima se situarala musculatura, envuelta en una capa brosa (apo-neurosis o fascias); y ms supercial el tejido grasocelular subcutneo, la dermis y la piel. La identi-cacin anatmica de estos niveles (g.1) es funda-mental para la orientacin y correcta situacin de lalesin, siendo en la mayor parte de los casos clave

para el correcto diagnstico.a. Campo de visin

A diferencia de otras tcnicas diagnsticas, el prin-cipal obstculo de la ecografa MSK es el pequeocampo de visin que proporciona el transductor y

Figura 1.- A) Conocer la es-traticacin por planos decada regin es de gran utilidad

para manejarnos con la eco-grafa MSK: piel, subcutneo,aponeurosis, msculo, hueso.B) Comparativa con la Reso-

nancia magntica.

Ecografa del sistema musculoesqueltico en la Urgencia

A B


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que diculta enormemente la orientacin anatmicade la regin a estudio. Y este es el mayor problema:deberemos tener en la cabeza ms o menos claro el

mapa anatmico de la zona a estudiar conforme nosmovemos con el transductor (g.2). Podemos obte-nerlo consultando los libros de anatoma, pero mu-chas veces es suciente con recordar las imgenesde TC o RM, an realizados con otros nes, parahacernos una idea anatmica.b. Hueso

El hueso es uno de los grandes mitos ecogrcos:

los US no lo atraviesan debido a la gran dife-rencia de impedancia, no lo podemos valorar y nos

estorba para acceder a zonas de inters Este co-mentario probablemente no nos resulta ajeno. Peronada ms alejado de la realidad, el hueso no solo

es estudiable, sino que constituye nuestro mayoraliado en la localizacin topogrca de estructurasy lesiones. Los US delimitan perfectamente el re-lieve seo lo que, adems de servir para posicionar-nos, nos permite valorar la actividad del periostio,las lesiones de asiento cortical (fracturas, periostitis,tumores,..), y las zonas de entesis (g.3). Y, si bienes cierto que nos impiden acceder a determinadaszonas: hendidura intercondlea, seno del tarso, reas

perivertebrales,...; lo podemos considerar como una

limitacin puntual, cmo el resto de tcnicas tienenlas suyas; Y no por ellos las despreciamos!

B

Figura 2.- Rotura mioten-dinosa distal del gemelointerno en un deportistade lite. La dicultad dela ecografa est en su li-mitado campo de visin(A), pese a la superior re-solucin espacial. La RM

ofrece una topografa msfcil (B), pero en igualdadde FOV, tendra los mismos

problemas (C).

Figura 3.- Imagen de la zona lumbar baja em don-de se ve el relieve seo formado por las crestasilacas posteriores en ambos lados y las lminas y

la espinosa de L5 (A). Se muestra el mismo relie-ve con TC para comparar la similitud (B). Relieveecogrco del extremo proximal del hmero (C),con fractura no desplazada del troquter (fracturaoculta)

A C

B


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c. Msculo

Los msculos son el motor de nuestra capacidad demovimiento. El msculo estriado, el que nos ocu-

pa, est constituido por haces brilares de clulascontrctiles (miocitos) que se agrupan en cordonesy se rodean de una cpsula brosa (fascia) que les

da soporte. En sus extremos se van haciendo msbrosos hasta constituir una estructura bien colage-nizada de alta resistencia a la tensin: los tendones,que a su vez se jan en el hueso en una transicin

progresiva que conocemos como entesis. Este con-junto msculo-tendn-hueso es lo que constituye launidad osteo-muscular. Esta unidad debe explorarsesiempre para cada regin y elemento muscular es-tudiado. Centrarnos solo en el vientre muscular, osolo en el tendn o solo en el hueso (entesis) es el

origen de la mayora de los errores diagnsticos enla urgencia.

La morfologa muscular vara dependiendo de la lo-calizacin y disposicin de la unin miotendinosa.Generalmente adoptan una forma fusiforme con un

tendn central y bras anguladas a ambos lados obipennadas (g.4); o perifrico, con bras de dis-posicin unipennada.El aspecto ecogrco vara segn la orientacin deltransductor en el sentido del eje largo muscular o

perpendicular. En los cortes siguiendo el eje largo

muscular aparece un patrn laminar, generado porlos septos conectivos del perimisio que envuelvenlos fascculos musculares, y que se disponen para-lelos con convergencia hacia el tendn o formandouna especie de empalizada entre tendn y fascia.En los cortes transversales estos septos se ven cor-tados de travs, formando una na malla reticula-da o punteada (g.5).La ecogenicidad es variable oscilando entre la hipe-

recogenicidad por inltracin grasa entre las brasmusculares (paciente sedentario, denervacin), ahipoecogenicidad del msculo hipertrco del de-

portista, con importante efecto de anisotropa queprovoca cambios de ecogenicidad dependiendo dela incidencia del haz de ultrasonidos (g.6).

BA

BA

Figura 4.- Msculo tibial anteriorcon tendn central y disposicin

bipennada de las bras en cortelongitudinal (A) y transversal(B).

Figura 5.- Corte longitudinal (iz-quierda) y transversal (derecha) demsculo recto anterior del abdo-men. Las bras adoptan una dispo-sicin paralela en el sentido de la

contraccin (corte longitudinal) yun patrn punteado-reticular en loscortes tranversales.

Figura 6.- Efecto de anisotropa al cam-biar la angulacin del transductor sobrela musculatura anterior del brazo (bicepsy braquial). A) Msculo con ecogenici-dad uniforme. B) Aumento de ecogenici-dad en las zonas profundas. Estos cam-

bios pueden malinterpretarse como zonashemorrgicas o laceraciones. Este efectoanisotrpico es especialmente prominen-te en sujetos musculados.

A B



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d) Tendones y ligamentos

Constituyen los cables que transmiten la energamotora del msculo hasta las articulaciones y hue-sos. Estn constituidos por haces de colgeno tipoI agrupados en nos cordones en el sentido de latransmisin de fuerzas. La imagen ecogrca es la

de una estructura tubular ecognica a modo de cor-dn, namente laminar en sentido longitudinal, que

presenta un calibre variable: no y delgado en sutransicin con el msculo y progresivamente msgrueso en direccin a su insercin sea. La estructu-ra laminar genera, al igual que pasaba en el msculo,un efecto de anisotropa con el cambio de direccindel haz, que puede cambiar completamente la eco-genicidad del tendn (g.7).

Figura 7.- Tendones exores supercial y profundo de la manoa la altura de la palma. Patrn ecognico habitual y normal (a).Al inclinar la incidencia del transductor (b) el tendn desapa-

rece! hacindose anecoico por el efecto de anisotropa.

La ecogenicidad del tendn puede variar segn elngulo de incidencia del haz de US sobre el tendn.Este artefacto, que puede confundirnos y ver ina-maciones o roturas donde no las hay, tambin puedeser utilizado para distinguirlos de otras estructuras

parecidas, como los nervios. Las entesis tambin sonotro punto negro artefactual debido al brusco cambiode direccin de las bras tendinosas, que se inclinanhacia el hueso; debemos ser, pues, prudentes al es-tudiar estas zonas y tratar de orientar el transductorlo ms perpendicular posible a la direccin estimadade las bras (3).

Los tendones pueden ser de dos tipos:

a) aquellos que saltan una o 2 articulaciones y seinsertan directamente en el hueso presentan un re-cubrimiento conectivo que los envuelve llamado pa-ratenon. Pueden ser cortos o largos, ubicndose loscortos generalmente en las inserciones proximalesde los msculos, mientras que los largos estn en las

partes distales, como el tendn del cudriceps, el ro-

tuliano, el Aquiles o el del bceps braquial (g.8A).b) Los que presentan un largo recorrido, saltandovarias articulaciones sinoviales, se rodean de unavaina sinovial que les protege y lubrica en su desli-zamiento. Son los tendones exores y extensores demanos y pies (g.8B).Los ligamentos son bandas de tejido conectivo col-geno que unen dos estructuras seas, generalmente aambos lados de una articulacin o de un equivalentearticular. Permiten un determinado rango de movi-lidad manteniendo congruentes y estables los extre-mos articulares.

e) Nervios

Los nervios perifricos transmiten los impulsos mo-tores y sensitivos desde y hacia el cerebro. Son es-tructuras con morfologa de cordn que presentan

Figura 8.- A) Tendn deAquiles en su insercin dis-tal en corte longitudinal; el

paratenon aparece como unalmina discretamente eco-gnica en los mrgenes deltendn. B) Tendones exo-res del 3 dedo de la manoa la altura de las falangesy cabeza del MC. La vainatendinosa aparece en zonashipoecoica y en otras ecog-nicas por la anisotropa

A

B

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una estructura laminar ms grosera que los tendonesy con similar ecogenicidad. Su estudio suele limi-tarse a miembros superiores e inferiores, donde losgrandes troncos son fcilmente identicables por sutopografa y porque, a diferencia de los tendones,mantienen un calibre similar en todo su recorrido

por la extremidad. En la ecografa aparecen como

cordones de pared ecognica con una estructura in-terna en panal, debido a los septos conectivos del

perineuro que rodea los cordones axonales hipoecoi-cos. Los nervios pueden atravesar en su recorridodesladeros osteo-brosos en los que, al producirseun cierto compromiso de espacio, los haces axona-les se juntan y el nervio adquiere un patrn ms hi-

poecoico, no necesariamente patolgico (g.9).

Figura 9.- A) Nervio mediano cortado de travs con un patrnhipoecoico reticulado que recuerda un panal. B) Entrada delnervio mediano en el tnel carpiano (echas nas); los tendo-

nes exores se ven ecognicos por debajo (echa gruesa).

f) Grasa

Mientras que para otras tcnicas de imagen la grasasupone un elemento claramente diferenciador (bajadensidad, T1 muy corto) que permite delimitar laanatoma de las diferentes estructuras, dado su ca-rcter de tejido aislante y de relleno, como reservo-

rio energtico; para la ecografa en general, y parala MSK en particular, supone un desafo. La eco-grafa tiene muchas limitaciones a la hora de distin-guir la grasa de otras estructuras, debiendo recurrira un buen conocimiento topogrco para diferen-ciarla. Tener presente que en la mayora de locali-zaciones vamos a tener una secuencia: piel - tejidocelular subcutneo - aponeurosis supercial - tejidocelular subcutneo - aponeurosis profunda ms-culo ( fascia grasa fascia msculo) hue-

so, nos puede ayudar a situarnos. En condicionesnormales diferenciamos la grasa subcutnea por supatrn reticular grosero, con unos lbulos hipoecoi-cos separados de forma irregular por bandas linea-les ecognicas que corresponden a septos de tejidoconectivo (g.1A). Este patrn no cambia con ladireccin del transductor, a diferencia de msculosy tendones. Normalmente, con la obesidad los l-

bulos grasos se hacen ms prominentes y los septosse espacian, dando una imagen ms hipoecoica; ensujetos delgados suele ser a la inversa y el panculoadiposo es ms ecognico que el msculo; cuandoexiste insuciencia venosa o linfedema los lbulosgrasos quedan separados por linfticos dilatados amodo de septos anecoicas (g.10). Las venas se vencomo estructuras tubulares anecoicas y los nervioscomo cordones ecognicos, generalmente difcilesde diferenciar de los septos conectivos (4).

Figura 10.- Delimitacin de los lobulillos grasos por presencia

de linfedema. Los tractos hipoecoicos corresponden a linfti-cos dilatados.

B

A



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Los tumores benignos de origen graso como lipomasy lipomatosis (y algunos malignos) pueden adop-tar un patrn ms brilar que diculte su diferen-ciacin del msculo. La presencia de unas paredes

bien delimitadas (cpsula), la morfologa ovoidea,la localizacin en el tejido celular subcutneo, una

ecogenicidad similar o ligeramente mayor que lagrasa circundante y, la ausencia de anisotropa, sonelementos tiles para su reconocimiento. Cuando es-tas lesiones aparecen en situacin intraaponeurtica(lipomas o liposarcomas de bajo grado intramuscu-lares) suelen presentar una ecogenicidad superior ala del msculo circundante (g.11), salvo cuandoexiste inltracin grasa muscular por desuso, obe-sidad o denervacin; situaciones en las que resultarealmente difcil de diferenciarlos.

Hay que recordar que el tejido celular subcutneoest expuesto a los traumatismos y que, incluso,

puede romperse, simulando clnicamente y a la ex-ploracin una rotura muscular (g.12).

3.- Roturas tendinosas

Las lesiones del tendn de Aquiles, del tendn cua-dricipital y rotuliano en el miembro inferior, y las

del tendn bicipital proximal y distal y de los exo-res de la mano en el miembro superior son las le-siones que con ms frecuencia llegan a un serviciode urgencias. La exploracin ecogrca va ganando

progresivamente adeptos en el diagnstico y manejo

de estas lesiones. En todos los casos debe ajustarsea los mismos principios: exploracin fsica y breveanamnesis del paciente, conocimiento de la anatomadel tendn a explorar y tener presente la posibilidadde variantes anatmicas; explorar siempre de formadinmica, movilizando las articulaciones afectadas

por el tendn; identicar la unin mio-tendinosa decada tendn y seguirlo hasta la insercin sea, bus-cando la continuidad del tendn y la ubicacin delos cabos proximal y distal.

El tendn roto se reconoce por una solucin de con-tinuidad en sus bras, con desaparicin y sustitucinde las mismas por material hemorrgico o interposi-cin de grasa. Los cabos de la rotura aparecern re-trados a una distancia variable del punto de rotura,

en funcin de la masa muscular y de las adherenciaspreexistentes a otras estructuras. En estos casos esfrecuente encontrarnos artefactos de sombra acsti-ca en la zona del tendn retrado, que no debemosconfundir con calcicaciones o con hematoma cal-cicado (g.13).

Es importante identicar el nivel de los cabos comoayuda al cirujano para una posible tenotoma, sobretodo en zonas estticas o sensibles (manos, pies,..),el paciente os lo agradecer. El msculo asociado altendn quedar ms o menos retrado dependiendosi la rotura es completa o parcial y de sus relacionesaponeurticas con otras masas musculares vecinas.

A B

Figura 11. A) Lipomaen zona supercial deltejido celular subcut-neo de muslo, isoecoi-co con discreto patrnlaminar, desplazandola aponeurosis super-cial. B) Lipoma in-

tramuscular en muslo,ecognico y bien deli-mitado con no patrnlaminar.

Figura 12.- Corte longitudinal a la altu-ra de la cadera en mujer joven con sig-no del hachazo tras accidente de moto.Las imgenes muestran una aponeurosismuscular ntegra (echas cortas) y una

solucin de continuidad en la grasa, re-llena con hematoma (echa larga) y condesplazamiento de mamelones grasos ha-cia los bordes, generando una depresincentral (hachazo).


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Figura 14.- Rotura del tendn del cuadriceps a expensas de lacontribucin de los vastos interno e intermedio. El tendn delrecto anterior permanece intacto (echa), pudiendo dar la falsaimpresin de tendn integro. Funcionalmente debe interpretar-se como una rotura completa.

Es tpica la retraccin y el aumento del dimetrotransverso (pseudotumor) en las roturas del rectoanterior del cudriceps (g.14) y del tendn del b-ceps braquial (tanto del proximal largo, como deldistal), que puede generar una falsa idea de tumor

o hematoma subyacente (5,6). Es importante en estoscasos estudiar el msculo en sus extremos y seguirsus tendones, para evitar pasar por alto una roturadel tendn (g.15).

Figura 13.- A) Tendn ro-tuliano rotuliano normal.B) Rotura del tendn rotu-liano en polo proximal conretraccin distal (derecha).El acodamiento del tendngenera sombras acsticasque no deben interpretarse

como calcicaciones.

A B

A

B

Figura 15.- Traumatismo en el brazo conimpotencia funcional y tumoracin. Laexploracin ecogrca se centr en lazona de tumoracin y se diagnstico unarotura brilar con contusin en base a lasreas ecognicas musculares en planotransversal (A) y longitudinal (B). La RM(C) puso de maniesto la rotura distal del

tendn del bceps (echa), con ascenso dela masa muscular. Es una zona complejapara la ecografa y no debemos simpli-car la exploracin. Hay que ir a por to-das.

C



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La identicacin de las roturas tendinosas como to-tales o parciales es, en ocasiones, complicado. Porejemplo, en el tendn de Aquiles la postura de ex-

ploracin en equino forzado puede simular una ro-tura parcial por aproximacin o solapamiento de loscabos, o en el tendn del cudriceps, la contribucinde varias unidades convergentes, hace que la dife-renciacin parcial-completa sea muy simplista parasu manejo, debiendo hacer mencin del % de tendnlesionado o de las contribuciones afectadas, lo quese correlaciona mejor con el pronstico funcional y,con la posible necesidad de tratamiento quirrgico.La importancia de explorar los tendones de una ma-nera dinmica, en tiempo real, con maniobras de es-tiramiento del tendn, no puede sino ser reiterada yasumida como parte fundamental de esta exploracin(g.16).

Las roturas parciales pueden producirse:

a) En el eje transversal del tendn, corresponderaa una rotura incompleta y presentan el mismo me-canismo etiolgico que las completas. Cada tendn

suele tener una zona crtica ms susceptible, como lazona dorsal y media del tendn de Aquiles (7).

b) En el eje longitudinal del tendn (lesiones tiposplit). Responden a un mecanismo ms crnico,generalmente en zonas en las que el tendn atravie-sa un estrecho osteobroso, como en el caso de la

porcin larga del bceps en la corredera humeral, oel peroneo lateral largo en la polea del maleolo ex-terno. El tendn aparece hendido en su zona media,

permitiendo la luxacin de estructuras vecinas porel ojal formado. Son lesiones especialmente difcilesde detectar (8).

Una precaucin importante al explorar un tendnroto es conocer que, tanto en aquellos con parate-

Figura 16.- A) Rotura del ten-dn de Aquiles con una solu-cin de continuidad rellena pormaterial hematico y alguna -

brilla. B) Tras la exin dorsaldel pie (derecha) la separacinentre los cabos se hace patente.Rotura completa. Notar los ar-

tefactos de sombra acstica porla incurvacin de las bras enlos extremos de la rotura.

Figura 17.- Paciente de 36 aoscon traumatismo sobre 2 dedo.La Rx inicial muestra fracturaavulsin del ngulo exor de lafalange distal (A). Fue tratadocon osteosntesis con cerclaje y1 mes despus acude de nuevo

por no recuperar la exin (B).En ambas rx pas desapercibi-da la calcicacin en la basede la falange media. La eco-

grafa (C) demostr una roturacompleta del exor profundocon una pastilla sea (echas)enclavada en el ojal del exorsupercial.

A B

A

B

C


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25

non, como en los que tienen vaina sinovial, se pue-den romper las bras tendinosas permaneciendo lacapa conectiva o la vaina externa ntegras. La re-traccin de los cabos del tendn roto genera un espa-cio que se rellena con hematoma, que puede adoptarun patrn ecogrco slido y simular continuidadanatmica con prdida de patrn brilar, es decir,

ofreciendo un diagnstico errneo de tendinosis (9).En las secciones de los tendones exores de los de-dos hay que prestar especial atencin a la presenciade ambos, exor profundo y supercial, en la vaina,evitando falsas interpretaciones de roturas parcialeso de normalidad. La presencia de calcicaciones(focos ecognicos con sombra acstica) en el tra-yecto del tendn nos debe alertar sobre una avulsinsea (g.17).

Finalmente, en traumatismos por esfuerzos de pren-sin con las manos, como los escaladores, puedenproducirse roturas de las poleas que mantienen joslos tendones exores al hueso. En estos casos vere-mos, en mayor o menor grado, el signo del arco,con separacin del tendn del hueso durante laexin del dedo (10)(g.18).

Figura 18.- Traumatlogo acionado a la escalada que notachasquido en el dedo, y acude para que le valoremos la polea.Desgarro de A2 con levantamiento de los exores al doblar eldedo contra resistencia.

4.- Lesiones ligamentosas

Los esguinces y roturas de ligamentos van a estarfrecuentemente asociados a otras lesiones que pue-den pasar desapercibidas a la rx simple o a la eco-

grafa. Por ello su diagnstico no debe conarnos sien el mecanismo traumtico ha podido asociarse unalesin sea o de estructura de difcil acceso al US.Es especialmente cierto en los esguinces de tobillo(11), en donde la lesin del LPAA puede asociarse auna lesin osteocondral de cpula astragalina; o enla rodilla a lesiones meniscales; o en el codo, el LLI

a fracturas de la cabeza del radio o del capitelum.

Por el contrario, las lesiones del ligamento colateralulnar del pulgar son especialmente agradecidas aldiagnstico ecogrco (g.19), pudiendo denir laactitud teraputica a tomar (12).

5.- Roturas musculares

Las lesiones musculares implican la rotura de bras

por mecanismos de contraccin o elongacin. Enlas primeras se formar una cavidad hemorrgica enel seno del msculo con desaparicin del patrn -

brilar continuo (13); y habr que hacer el diagnsticodiferencial con hematomas musculares en pacientescon trastornos de la coagulacin (hemoflicos, an-ticoagulados,). En las segundas se suele ver unairregularidad de la estructura brilar con marcadadisminucin de la ecogenicidad por inltracin he-morrgica entre las bras afectadas. Segn el por-

centaje de msculo afectado en corte transversohablaremos de lesiones grado I (< 5%), grado II orotura parcial (5-50%) y grado III o rotura completa(> 50%).

Las lesiones grado I presentan un patrn ecogrcovariable en funcin de si predomina la hemorragiaintersticial por contusin (hiperecognico) o el he-matoma secundario al desgarro brilar (hipoecoico),con un msculo turgente y engrosado por el edema.En muchas ocasiones esta variabilidad es progresi-

va, siendo predominante el patrn ecognico en lalesin hiperaguda (g.20), que se hace hipoecoicaconforme se organiza el hematoma.

A B

Figura 19.- A) Rotura del ligamento pe-roneo astragalito anterior del tobillo. B)El ligamento contralateral normal.



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Las lesiones grado II y III invariablemente se pre-

sentan con un patrn hipoecoico irregular con dis-torsin del patrn brilar muscular, con solucinde continuidad, hematoma y afectacin de la fascia(g.21). El estudio Doppler no muestra vasculari-zacin de la zona central lesional (hematoma), porlo que la presencia de vasos prominentes en el inte-rior de una lesin con desestructuracin de las brasmusculares nos debe hacer sospechar una posiblemasa tumoral, y recomendar estudio con RM.

Existen clasicaciones alternativas que ofrecen unadescripcin ms anatmica y asociada al pronstico

funcional y de recuperacin. Una de ests clasica-

ciones es la de Verdugo (14), que propone 6 tipos: ro-turas miofasciales que afectan a las inserciones delas bras en la fascia que envuelve es msculo, ysuelen verse en deportistas; roturas brilares, ocu-rren en el interior de la masa muscular y presentanun patrn lineal hipoecoico rodeado de una halo hi-

perecognico del edema muscular perilesional; larotura multibrilar, que correspondera a una afec-tacin ms severa de la anterior; rotura fascicular,ms severa afecta a una zona > de 3cm, tanto del

interior del msculo como de la fascia, e invariable-mente asociada a hematoma (g.22); rotura com-

A

B

D

C

Figura 20. Rotura brilardel msculo braquiorradialtras traumatismo contu-so. Las imgenes de la iz-quierda muestran el patrnecognicos por la hemorra-gia intersticial en el planotranverso (A) y la lnea de

desgarro en el corte longi-tudinal (B). Se examin eltendn bicipital para des-cartar rotura (C). La RMconrm el desgarro bri-lar, que tiene una orienta-cin perpendicular a lasbras (D).

BA

Figura 21.- Rotura completa del semimembra-noso en su 1/3 distal en plano transversal (A) ylongitudinal (B).


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pleta, implican una clara alteracin anatmica y laprdida completa de funcin, e incluyen tambin lasroturas miotendinosas completas y las avulsiones;nalmente las adherenciolisis o zonas de desgarroen una zona previamente lesionada y en fase de re-

paracin.

El miembro inferior es el que con ms frecuencia seafecta, siendo tpicas la del recto anterior femoral,los isquiotibiales y el gemelo interno. En este lti-ma localizacin hay que hacer el diagnstico dife-rencial con los quistes de Baker rotos y con la TVP,siendo el estudio vascular mandatario en los cuadrossubagudos por la frecuencia de complicaciones vas-culares en este tipo de roturas.

6.- Infecciones de partes blandas

Las infecciones agudas de partes blandas puedendesglosarse en tres grandes grupos:

a) infecciones del tejido celular subcutneo o ce-lulitis o paniculitis.

b) infecciones del msculo o miositis pigenasc) infecciones de las articulaciones o artritis pi-

genas.Estas infecciones son situaciones de urgencia que

requieren tratamiento enrgico por las posibilidadesde diseminacin y complicaciones. S. pyogenes yS.aureus son los grmenes ms frecuentes, aunqueen inmunodeprimidos la etiologa suele ser ms va-riada (15). La deteccin precoz es, pues, fundamental

para el correcto manejo y buen desenlace del pacien-te; y la ecografa, por su accesibilidad y rapidez, jue-ga un papel relevante (16).

En las infecciones de partes blandas resulta especial-mente til para diferenciar una celulitis emonosa

de una forma abscesicada, para valorar la afecta-cin intraaponeurtica o muscular, para detectartrombosis venosas asociadas, as como para la posi-

ble puncin y/o drenaje in-situ. Nuestra exploracin

deber ir por tanto orientada a resolver estas dudasy a obtener material que permita el aislamiento delgermen y el adecuado tratamiento antimicrobiano.La celulitis aparece como un aumento de la ecoge-nicidad del tejido celular subcutneo que borra lasdiferencias entre lobulillos grasos y septos, con pre-

sencia de bandas hipoecoicas que delimitan los l-bulos grasos y responden al edema y a linfticos in-amados. Este patrn es superponible al que vemosen situaciones de edema por insuciencia vascular;y en estos casos, el estudio doppler nos ayuda en ladiferenciacin, al mostrar una clara hipervasculari-zacin de la zona infectada.La presencia de espacios hipoecoicos ms prominen-tes con ecos mviles en su interior nos debe hacersospechar la abscesicacin. El material purulento

puede verse como un contenido mvil namenteecognico, sobre todo en las artritis spticas (g.23).

Figura 23.- Artritis purulenta de articulacin gleno-humeral

por S. aureus. El pus se visualiza como un material ecognicomuy uniforme y mvil. Existe ya destruccin del relieve seode la cabeza humeral (echas).

Si vemos de artefactos de reverberacin o sombraacstica en la parte no declive de la lesin hay que

Figura 22.- Desgarro fascicular enel gemelo interno que afecta bras

perifricas y a la zona miofascial,con formacin de hematoma.



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sospechar la presencia de gas, que podremos conr-mar con una radiografa simple.

Los abscesos en estructuras musculares (piomio-sitis) est generalmente asociados a situaciones deinmunodeciencia o enfermedades crnicas, aun-que pueden verse en personas inmunocompetentes

en relacin a una mala situacin buco-dental (15,17).Los cambios inamatorios con aumento de la eco-genicidad del tejido celular subcutneo y la presen-cia reas hipoecoidas intramusculares con rebordeecognicos mal denido, con ecos mviles en suinterior y aumento de vascularizacin en el dopplerdeber alertar del proceso. Hay que prestar atencincuando nos piden explorar una articulacin por sos-

pecha de artritis pigena, porque el foco contami-nante puede estar en una piomiositis; por lo tanto,

se debe ampliar el estudio a la musculatura de lasinmediaciones (g.24).La colocacin de drenajes para evacuar abscesos yobtener el agente etiolgico puede realizarse en elmismo acto ecogrco (18).

7.- Cuerpos extraos

La ecografa es extremadamente til en la localiza-

cin de cuerpos extraos(19)

, especialmente tras unasextraccin incompleta o cuando su introduccin hapasado relativamente desapercibida, como ocurrecon astillas y espinas vegetales. Hasta en un 38% de

casos los cuerpos extraos pueden pasar desaperci-bidos en el examen inicial (20).

Es importante denir claramente con el paciente el olos puntos dolorosos para centrar la exploracin, yaque objetos de pequeo tamao pueden pasar des-apercibidos si existe un entorno alterado por cam-

bios hemorrgicos o contusiones. La imagen habi-tual es la de una estructura ecognica, lineal en elcaso de astillas y espinas vegetales, o plana y conartefacto en cometa posterior en el caso de crista-les (g.25A) u otros; debiendo tener presente que lasombra acstica o la reverberacin no son constan-tes. Generalmente el cuerpo extrao est rodeado deun material hipoecoico que corresponde a la reac-cin granulomatosa (g.25B), en ocasiones infecta-da; en cuyo caso, la grasa o el msculo circundantes

aparecern ms ecognicos de lo habitual por la re-accin inamatoria.Cuando el cuerpo extrao se sita en la vecindadde una articulacin o una vaina tendinosa puedenpredominar los signos de artritis y/o tenosinovitis,que no deben hacernos desistir de intentar descubrirel cuerpo extrao (g.25C).

Adems de conrmar la presencia del cuerpo extra-

o es necesario precisar su relacin con estructurasvecinas que pudieran tener importancia en la cirugade extraccin (tendones, nervios, vasos,).

A B

C

Figura 24.- Pacientecirrtico con artritissptica de rodilla queno mejora tras lava-do artrscpico. A) La

ecografa mostr underrame articular consinovial hipermica. B)Explorando la parte me-dia del muslo aparecinuna coleccin intramus-cular que se interpretcomo piomiositis en elvasto intermedio. C)El estudio panormicomuestra el contacto dela piomiositis (echalarga) con el techo del

receso suprarrotulianoarticular (echas cor-tas).


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A B

C

Figura 25.- A) Cristal endermis. B) Astilla de ma-dera con granuloma decuerpo extrao en palmade la mano. C) Espinas deerizo de mar alojadas enla vaina del exor del 2dedo, provocando tenosi-

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Diagnstico diferencial del dolor agudo en la pantorrilla

Ms all de la trombosis venosa profundaSalvador Selfa MorenoHospital Llus Alcany

Xtiva (Valencia)

Ante un paciente que presenta edema doloroso delmiembro inferior, la trombosis venosa profundasuele ser el diagnstico de presuncin hasta que sedemuestra lo contrario. En ocasiones el diagnsticoclnico no es fcil. Los signos clsicos de la trombo-sis venosa profunda (TVP) (edema, dolor, decolora-cin, signo de Homans, etc.) as como la elevacindel dmero D son inespeccos y pueden estar pre-sentes en otras entidades. La ecografa Doppler es latcnica de eleccin para el estudio de las venas delos miembros inferiores (tabla 1). El estudio ecogr-co completo del miembro inferior, incluyendo la

pantorrilla, permite no slo un adecuado diagnsticoy tratamiento de la TVP, sino adems detectar otraslesiones (tabla 2) que, en ocasiones, pueden simularclnicamente la trombosis venosa. Su diagnstico esimportante ya que puede cambiar signicativamenteel tratamiento del paciente.

Trombosis venosa profunda infrapopltea

Actualmente sigue existiendo cierta controversia acerca de la importancia y del manejo de la TVP ais-lada de la pantorrilla (1). Hay autores que consideraninjusticada la exploracin sistemtica con ecografaDoppler de la pantorrilla por ser una tcnica costosay de baja sensibilidad (53-70%) para el diagnsticode trombosis infrapoplteas (2). Los resultados sondispares en cuanto a la frecuencia de propagacin

proximal, las secuelas, y el riesgo de tromboembo-lismo pulmonar (3-5). As mismo el tratamiento destos pacientes sigue siendo una cuestin en deba-te. La exploracin venosa del miembro inferior selimita en muchos casos a valorar las venas femo-

rales y la popltea. Se aconseja control en 5-7 dassi persiste la clnica, y tratamiento anticoagulanteoral slo si se comprueba extensin a venas del SVP

proximal (5). Sin embargo existen mltiples estudiosen la literatura que demuestran que la localizacinaislada de la TVP en la pantorrilla es frecuente y quelas trombosis distales, incluyendo aquellas aisladasen venas musculares, no estn exentas de riesgo detromboembolismo pulmonar (TEP) (6-9). Labropuloset al. en un estudio sobre 655 pacientes con sospecha

de TVP detectaron 159 casos de trombosis aguda yen 53 (33%) aislada en venas de la pantorrilla (10).Otros estudios describen frecuencias similares, alre-dedor del 30-35%, y en el 25-40% localizadas slo

Probabilidad clnica

Dolor / edema agudo pantorrilla

Alta Media Baja

Dmero D

Negativo (**)*)Positivo

Sospecha de TVP

StopEco Doppler (*)

?

Tabla 1.- Algoritmo de conducta ante un paciente consospecha de TVP

* Explorar sistemticamente la pantorrilla:- Adecuado diagnstico y tratamiento de la TVP.- Diagnstico diferencial (Dmero D independiente)

** La sensibilidad del dmero D depende de la tcnica de

Laboratorio y del tiempo de evolucin de la trombosis.

- Trombosis venosa profunda- Sndrome postrombtico- Flebitis y reomboflebitis superficial- Rotura de quiste de Baker- Lesiones musculotendinosas- Celulitis- Isquemia aguda- Otros: Linfedema, insuficiencia cardaca, dermatitis

- Trombosis venosa profunda- Sndrome postrombtico- Flebitis y reomboflebitis superficial- Rotura de quiste de Baker- Lesiones musculotendinosas- Celulitis- Isquemia aguda- Otros: Linfedema, insuficiencia cardaca, dermatitis

Tabla 2.- Causas ms frecuentes del edema / dolor agu-do en la pantorrilla:

Diagnstico diferencial del dolor agudo en la pantorrilla


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en venas musculares (6, 11, 12). La incidencia de TEPen trombosis proximales (iliofemorales y popltea)es del 50-54% (10). En cuanto a las trombosis infra-

poplteas hay ms diferencias segn autores. Tayloret al. describen en un estudio de 105 pacientes conTVP aisladas en venas de la pantorrilla una inciden-cia de TEP del 35% y una mortalidad del 6.25% en

27 pacientes que presentaron sntomas respiratorios(9). Otros autores describen que el 13-26% de loscasos de TEP provienen de trombosis infrapoplteassin extensin a venas proximales (7, 8, 13). La ecografaDoppler es able para valorar las venas de la pan-torrilla. La sensibilidad y la especicidad se sitanentre el 88-92 y 95-98% respectivamente segn au-tores (10, 14, 15). Incluso se ha demostrado superior ala ebografa para detectar trombosis en las venasgastrocnemias y del sleo (16).

Por tanto es importante diagnosticar y tratar adecua-damente las trombosis infrapoplteas puesto que elriesgo de TEP existe. Adems sin anticoagulacinoral existe un riesgo del 20-28% de propagacin

proximal un 30% de recurrencias y un riesgo de de-sarrollar un sndrome postrombtico en el 20-24%de los casos (17-19).En la pantorrilla debemos explorar en cortes trans-

versales y con maniobras de compresin intermiten-te las venas tibiales posteriores, peroneas, gastrocne-

Figura 1.- Venas de la pantorrilla. Venas gastrocnemias enel interior de los msculos gemelos (G) y venas del sleo(SOL). Las venas tibiales posteriores (TP) suelen ser tres ylas peroneas (PER) son de mayor calibre y habitualmenteson dos.

Figura 2.- Venas peroneas con trombosis aguda. La ecografaen modo B es la tcnica de eleccin para el estudio de laTVP. En la izquierda se observa la vena con material en suinterior. En la derecha vemos como no se colapsa al compri-mir con el transductor

Figura 3.- Derecha: venas tibiales posteriores (echas) vistaen corte transversal desde la cara interna de la pantorrillasobre el malolo tibial. Izquierda: El Doppler color lo utili-zaremos para valorar la permeabilidad de las venas slo encaso de mala visualizacin con ecografa B.

Figura 4.- Derecha: venas peroneas (echas) en corte trans-versal desde la cara postero-externa de la pantorrilla, adya-centes a la sombra del peron (P). Izquierda: venas peroneas

permeables a la compresin


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mias y venas del sleo (g. 1). Para valorar el plexosleo, es muy ecaz realizar una compresin conti-nua como luego comentaremos. Las tibiales anterio-res se trombosan excepcionalmente de forma aisladade modo que no es necesario explorarlas sistemti-camente. Aunque el signo principal de la trombosises la falta de compresibilidad de la vena con eco-

grafa en modo bidimensional, debemos tratar devisualizar el trombo y si hay dudas utilizaremos elDoppler color con maniobras de compresin manualdistal para aumentar el ujo (g. 2). Siempre que sea

posible las exploraremos con el paciente sentado enla camilla con las pierna colgando o con las rodillasexionadas en pacientes encamados. Utilizaremostransductores lineales de alta frecuencia. Los nue-vos transductores lineales con visin trapezoidal sonmuy tiles para explorar la pantorrilla con un campo

de visin amplio que permite explorar todas las ve-nas desde la cara posterior de la pantorrilla (vdeos1y 2). Con transductor lineal las tibiales posterio-res se localizan con facilidad en el tercio distal de lacara interna de la pantorrilla, sobre el maleolo tibialy podemos seguirlas en sentido craneal (g. 3). Enocasiones se pueden ver tambin las venas peroneasen profundidad (Vdeo 3). Las peroneas se visuali-zan mejor colocando el transductor en la cara poste-roexterna del tercio medio, justo debajo del gemeloexterno, localizndolas adyacentes a la sombra del

peron (g. 4).

Las venas musculares discurren en el interior de losvientres musculares. Las gastrocnemias suelen ser

pares y acompaan a las arterias (g. 5 y vdeo 4).Las venas de sleo o plexo sleo se sita en profun-didad y tiene una disposicin ms irregular con tra-yectos a veces transversales y no todas acompaana arterias (g. 6). Dada su morfologa con

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