Como e onde buscar informação e evidência científica para as decisões em saúde

Biblioteca Virtual em Saúde - BVS

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Verônica Abdala

BIREME/OPAS/OMS

Agosto 2009

O que é Medicina (Saúde) Baseada em Evidências?

Sackett DL et alli. Evidence based medicine: what it is and what it isn’t. BMJ 1996; 312:71-2.

Donald A, Greenhalgh T. A hands-on guide to evidence based health care: practice and implementation. Oxford: Blackwell Science, 2000.

MBE é o uso consciente, explícito e judicioso da melhor certeza científica disponível, para tomar decisões sobre o cuidado com a saúde de pessoas. (Sackett DL et alii)

MBE é o reforço das habilidades tradicionais de um clínico no diagnóstico, no tratamento, na prevenção e nas áreas relacionadas, por meio da formulação sistemática de questões relevantes e passíveis de serem respondidas, e o uso de estimativas matemáticas de probabilidade e risco. (Donald A & Greenhalgh T)

Abordagem Baseada em Evidências

Todos os tipos de questões relacionadas aos pacientes ou grupos de pacientes (população) levarão . . .

Fazer perguntas sobre evidências científicas converter a necessidade de informação em perguntas que podem ser respondidas (formular o problema)

Buscar, com eficiência máxima, as melhores evidências (buscar respostas para as questões de modo sistemático)

Analisar criticamente as evidências: verificar sua validade (proximidade da verdade) e utilidade (aplicabilidade)

Implementar os resultados dessa análise na prática clínica (ou na saúde pública)

Avaliar o desempenho (do clínico, do gestor, do tomador da decisão)

Requer não somente ler artigos, como também ler artigos certos no momento certo e, então, mudar o

comportamento á luz do que foi encontrado

Evidências

Experiência

Contexto

Tem que ser a MELHOR EVIDÊNCIA disponível não basta ser boa evidência

Na vida real, as decisões clínicas raramente se baseiam na melhor evidência disponível.

Qualquer profissional da saúde que trabalhe frente a frente com pacientes (pessoas) sabe que frequentemente é necessário procurar novas informações antes de tomar uma decisão clínica.

Os médicos têm passado muito tempo de suas vidas nas bibliotecas.

Não se prescreve um novo medicamento sem evidências de que ele provavelmente funcione.

No dia a dia da clínica…

Fonte: Greenhalgh T. Como ler artigos científicos: fundamentos da medicina baseada em evidências. 2ª. Ed.- Porto Alegre : Artmed, 2005.

decisão tomada por relato de caso

tomada de decisão por excertos

tomada de decisão por opinião de especialistas – medicina/saúde baseada em eminências

tomada de decisão baseada por minimização de custos

Abordagens utilizadas para a tomada de decisões nas quais

NÃO são exemplos de MBE (ou SBE):

No dia a dia …

P - Definir precisamente sobre quem é a questão, a enfermidade ou condição ou problema – como descrever o grupo de pacientes semelhante a esse?

IC - Definir o tratamento que se está considerando para esse paciente ou população - a intervenção (um tratamento medicamentoso) ou exposição e, se necessário, uma intervenção de comparação (placebo, tratamento atual ou outros tratamentos)

O - Definir o resultado (outcomes) desejado (ou indesejável)

Antes de começar, formule o problema …

Aleitamento materno e a mortalidade infantil

Fonte: Greenhalgh T. Como ler artigos científicos: fundamentos da medicina baseada em evidências. 2ª. Ed.- Porto Alegre : Artmed, 2005.

Qual é o impacto da promoção do aleitamento materno para redução da mortalidade infantil em neonatos?

Paciente com doença respiratória tratado com medicamentos gostaria de terapia combinada com fisioterapia para melhorar sua condição

Antes de começar, formule o problema …

Anorexia nervosa, anticonceptivos orais e osteoporose em adolescentes

Um menino de 6 anos com histórico de asma, tratado há 1 ano com corticosteróides. Qual a possibilidade de associar exercícios respiratórios

para melhorar a condição respiratória desse menino?

Uma adolescente com anorexia nervosa quer a prescrição de contraceptivos orais para prevenir a perda óssea (osteoporose) a longo prazo. Há alguma

evidência que usar contraceptivos nestas condições previne a osteoporose?

Buscando na literatura …

20 milhões de artigos médicos, 7 mil periódicos, dezenas de bases de dados bibliográficas (Medline, Lilacs, Embase, Cochrane, etc) … E somente 10 a 15% do material impresso disponível nos dias de

hoje, mostrarão no futuro ser de valor científico duradouro.

Níveis de leitura:

Superficial – procurando alguma informação interessante

Procura de informações – procurando respostas para uma questão específica relacionada a um problema

Pesquisa – procurando obter uma visão abrangente do estado existente do conhecimento, da ignorância e da incerteza em uma área definida

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Portal de Evidências da BVSFonte: Greenhalgh T. Como ler artigos científicos: fundamentos da medicina baseada em evidências. 2ª. Ed.- Porto Alegre : Artmed, 2005.

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Coleção de fontes de informação

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Área de pesquisa na maioria das fontes de informação da BVS

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aioria das fontes de informação

Navegação e pesquisa na coleção da BVS

Conteúdos integrados links ao texto completo

quando disponíveis

Pesquisa Integrada

Selecionar palavras significativas e mais representativas do assunto/do problema/da necessidade de informação, excluindo os artigos, preposições, verbos, etc. EM PORTUGUÊS

Letras maiúsculas ou minúsculas e a acentuação NÃO FAZEM DIFERENÇA

Qual é o impacto da promoção do aleitamento materno para redução da mortalidade infantil em neonatos?

aleitamento materno mortalidade infantil

Lista de referências dos estudos (de várias fontes) apresentadas em ordem de relevância

Opções para o refinamento da pesquisa – por clusters

Pesquisa por PALAVRAS

Palavras – texto livre: título, resumo e assunto/descritor de assunto das referências bibliográficas

AND se assume automaticamente para combinar as palavras da pesquisa

OR e AND NOT – são outros operadores disponíveis, mas devem ser digitados

Truncamento com $ amplia a pesquisa recuperando variações da palavra

Anorexia e bulimia nervosa em adolescentes

anorexia bulimia ( )OR

+

(anorexia OR bulimia) nervosa adolesc$

AND

Busca por PALAVRAS – Que idioma?

Palavras – texto livre: título, resumo e assunto/descritor de assunto das referências bibliográficas

Português, inglês e/ou espanhol

Título Resumo Assunto DeCS/MeSH

MEDLINE Inglês> Espanhol, Português, Francês …Traduzido Inglês

Inglês Português

LILACS Português>>, Espanhol >, InglêsTraduzido Inglês

Português >> Espanhol >Inglês

Português

COCHRANE Inglês Inglês Português

DeCS/MeSH - vocabulário controlado 77 mil termos em saúde

Procurando informações gerais sobre um tópico bem-definido

Descritores de assunto com aspectos ou qualificadores

/ae efeitos adversos talidomida/ae

/co complicações gastrite/co

/ct contra-indicação (medicina) acupuntura/ct

/di diagnóstico glaucoma/di

/dt farmacoterapia/quimioterapia asma/dt

/tu uso terapêutico aspirina/tu

/ed educação obesidade/ed

/ep epidemiologia malaria/ep

/nu enfermagem (cuidados) diabetes/nu

/og organização/administração serviços de saúde/og

/pc prevenção e controle hipertensão/pc

/th terapia infarto del miocardio/th

/su tratamento cirúrgico obesidad patológica/su

/px psicologia diabetes/px

TH é referente a tratamento NÃO farmacológico, DT é para tratamento farmacológico

TU é usado exclusivamente para medicamentos/drogas e representa o uso terapêutico do medicamento/droga

PX é usado para enfermidades NÃO psiquiátricas

NU é usado para indicar os cuidados da enfermagem e não a especialidade enfermagem

Analisar criticamente as evidências: verificar sua validade (proximidade da verdade) e utilidade (aplicabilidade clínica)

Como fazer?

Alguns aspectos a considerar…

A tentativa de limitar a pesquisa leva à perda de artigos importantes, mas não exclui aqueles de baixa qualidade metodológica

A ciência de colocar artigos no lixo

Avaliar a qualidade metodológica dos estudos:

Porque esse estudo foi feito e que hipótese os autores estavam testando (métodos utilizados)?

Que tipo de estudo foi feito?

estudos primários estudos secundários (integradores)

Estudos primários

A maioria dos estudos de pesquisa clínica envolve:

Tratamento – testar a eficácia dos tratamentos farmacológicos, procedimentos cirúrgicos, métodos alternativos de educação do paciente ou outras intervenções

Ensaios clínicos controlados Diagnóstico – demostrar se um novo teste de diagnóstico é válido (podemos confiar) e é reproduzível (podemos obter os mesmos resultados todas as vezes)

Estudos transversais

Prognóstico – determinar o que provavelmente aconteceria a alguém cuja a doença é detectada em um estágio inicial

Estudos de coorte

Causalidade – determinar se um agente prejudicial putativo, como a poluição ambiental, está relacionado ao desenvolvimento da doença (etiologia)

Estudos de coorte, caso-controle, relatos de casos

Ensaios Clínicos randomizados (ECR)

Os pacientes são distribuídos aleatoriamente – sortea os que vão receber as intervenções - o tratamento medicamentoso e o placebo (comparação)

Ambos grupos são acompanhados por um período de tempo especificado e analisados em termos de desfechos específicos, definidos no início do estudo (morte, ataque cardíaco, nível sérico de colesterol, etc)

Em média, os grupos são idênticos, exceto pela intervenção, quaisquer diferenças no desfecho são, em teoria, atribuíveis à intervenção

Ensaios clínicos controlados não são o mesmo que ECR. Os ECC comparam uma intervenção com um grupo-controle – estudos comparados em que os sujeitos foram alocados para os grupos intervenção ou controle de modo não-aleatório.

Um medicamento é melhor que placebo ou um medicamento diferente para uma determinada doença?

Um folheto é melhor do que aconselhamento verbal para ajudar a pacientes a fazer escolhas informadas sobre as opções de tratamento para uma determinada condição?

Um procedimento cirúrgico novo é melhor que a prática realizada atualmente?

Estudos de coortes

Dois ou mais grupos de pessoas são selecionados com base nas diferenças em sua exposição a um agente particular (como uma vacina, um remédio, uma toxina ambiental) e acompanhados (por anos) para ver quantos em cada grupo desenvolvem uma determinada doença ou apresentam outro desfecho

A pílula anticoncepcional causa câncer de mama? (qual é o risco adicional que a pílula, além e acima do risco “basal”

atribuído a seu próprio equilíbrio hormonal, história familiar, dieta, etc)

O tabagismo causa câncer de pulmão?

A pressão alta melhora com o passar do tempo?

O que acontece a lactentes que nasceram muito prematuramente, em termos de desenvolvimento físico

subsequente e de alcance escolar?

Estudos de seguimento prospectivo - fatores prognósticos, fatores de risco

Estudos de caso-controle

Pacientes com uma determinada doença ou condição (casos) são identificados e “emparelhados” com controles (pacientes com alguma outra doença, a população geral, vizinhos ou parentes).

os dados são coletados (pesquisando registros médicos destas pessoas ou pedindo a elas relembrar sua própria história) com base na exposição passada a um possível agente causal da doença.

Estudos de seguimento retrospectivo – fatores prognósticos, fatores de risco

A posição de pronação ao dormir aumenta o risco da síndrome de morte súbita infantil?

A vacina contra coqueluche causa lesão cerebral?

A proximidade de linhas de alta tensão causa leucemia?

Estudos transversais

Uma amostra representativa de sujeitos (ou pacientes) é entrevistada, examinada ou de outro modo estudada para obter respostas a uma questão clínica específica.

Os dados são coletados em um só momento, mas podem se referir a experiências de saúde no passado, por exemplo, o estudo de prontuários dos pacientes para ver com que frequência sua pressão arterial foi registrada nos últimos cinco anos.

Qual é a altura normal de uma criança de 3 anos?

O que os enfermeiros psiquiátricos pensam sobre o valor da eletroconvulsoterapia (ECT) no tratamento da depressão

grave?

É verdade que a metade dos casos de diabete não é diagnosticada?

Relatos de casos

Descreve a história médica de um sópaciente em forma de história

Os relatos de casos são reunidos para formar uma série de casos, na qual as histórias médicas de mais do que um paciente com uma condição particular são descritas para ilustrar um aspecto da condição, do tratamento ou, o que é mais comum, das reações adversas ao tratamento.

Um médico observa que dois bebês nascidos no hospital em que trabalha não possuem membros (focomelia). Ambas as

mães haviam tomado um medicamento novo (talidomida) no início da gestação. O médico alerta seus colegas em todo o

mundo sobre a possibilidade de lesão relacionada ao medicamento o mais rápido possível.

Estudos Secundários

Revisões

Revisões não sistemáticas – resumem estudos primários

Revisões sistemáticas – fazem o mesmo, mas seguindo uma metodologia rigorosa e pré-definida

Metanálises – integram os dados numéricos de 2 ou mais estudos

Diretrizes – tiram conclusões de estudos primários sobre como os médicos devem se comportar (que devem fazer)

Análises de decisão – utilizam os resultados de estudos primários para gerar árvores de probabilidade para serem usadas por profissionais da saúde e pacientes na tomada de decisões sobre manejo clínico ou alocação de recursos

Análises econômicas – utilizam os resultados de estudos primários para indicar se um curso particular de ação é um bom uso dos recursos

Hierarquia da evidência – pesquisa clínica

I Revisões sistemáticas e metanálises

II Ensaios clínicos randomizados

III Estudos de coorte

IV Estudos de caso-controle

V Estudos transversais

VI Relatos de casos

VA

LID

AD

E

CO

NFIA

NÇ

A

Não se coloca uma metanálises mal feita ou um ensaio clínico randomizado com erros metodológicos graves acima de um estudo de coorte grande e bem definido.

Muitos estudos importantes e válidos no campo de pesquisa qualitativa não estão nessa hierarquia da evidência.

Representação gráfica da metanalises

Logo da Colaboração Cochrane:Metanalise de 1991 sobre o uso de corticosteroides na prevenção da

mortalidade neonatal, em parto pretermo

estimativa

95% IC

diamante=resultado da metanalise

O Portal Cochrane BVS

cochrane.bvsalud.org

Coleção de fontes de informação de boa evidência em saúde

A pesquisa livre, por palavras, processada nos títulos,

resumos, texto completo no campo de assunto de todos os

documentos e em toda a coleção do Portal Cochrane

Português, espanhol, inglês

Coleção de fontes de informação de boa evidência

Tem como base a Rede de fontes de informação da Biblioteca Virtual em Saúde, com aplicação de filtros para seleção de conteúdos de estudos de melhor nível de evidência 

evidencias.bvsalud.org

- Metodologia MBE Inclui conteúdos de fontes de informação relacionados à metodología MBE: definição, aplicação, características dos estudos e aspectos gerais

- Atenção a saúde Inclui estudos sobre efectividade, eficiencia e segurança das intervenções para o cuidado e atenção à saúde, selecionados e organizados por tipo de estudo

- Interface trilingue (portugués, inglês e espanhol) de pesquisa integrada

- Pesquisa simultânea em toda a rede de fontes de informação

Aspirina dor

Apresentação das referências dos documentos em lista única, por ordem de relevância

Clusters (agrupamento) do resultado da busca por tipo de estudo, por assunto, ano de publicação, idioma das publicações e fonte de informação

Link para a referência na base de dados original ou para o texto completo quando disponível. As revisões da Cochrane estão disponíveis em texto completo.

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Muito obrigada!

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