COMMENT REALISER UN DOPPLER...

COMMENT REALISER UN

DOPPLER TRANSCRANIEN CHEZ

L’ENFANT DREPANOCYTAIRE

M. Jarraya, L. Lahmar, L. Ben Hassine, H. Louati, W. Douira, I. Bellagha

Service de radiologie, Hôpital d’enfants Béchir Hamza de Tunis, Tunisie

INTRODUCTION

Le Doppler transcrânien (DTC):

Technique d’exploration non invasive des artères intracrâniennes

Première utilisation: Aaslid en 1982

Elargissement des indications

Chez l’enfant drépanocytaire: travaux d’Adams en 1992 ont

montré que les enfants ayant des vitesses élevées au niveau

des artères cérébrales moyennes ou carotides internes avaient

un risque accru d’accident vasculaire cérébral.

OBJECTIFS

• Connaître l’écho-anatomie des artères du polygone de Willis

• Connaître les différentes fenêtres acoustiques pour la réalisation

d’un DTC

• Connaître les paramètres Doppler à étudier

• Savoir évaluer le risque de survenue d’accident vasculaire cérébral

chez un drépanocytaire

LA DRÉPANOCYTOSE

Anémie hémolytique chronique caractérisée par la survenue d'accidents

graves vaso-occlusifs et infectieux.

Une des maladies génétiques (autosomale récessive) les plus

fréquentes dans le monde.

300 000 nouveaux cas de drépanocytose SS naissent chaque année

dans le monde.

Très fréquente dans les régions tropicales (Afrique subsaharienne, Asie

du Sud-Est), et le pourtour méditerranéen.

LA DRÉPANOCYTOSE

Cause la plus fréquente des accidents vasculaires cérébraux (AVC) de

l’enfant.

La vasculopathie cérébrale est la complication la plus grave survenant

chez l’enfant drépanocytaire.

AVC ET DRÉPANOCYTOSE

La drépanocytose multiplie par 220 le risque d’AVC chez l’enfant

avec un risque cumulatif de 17 % à 20 ans.

L’AVC survient surtout entre 5 et 10 ans et chez les patients

homozygotes SS ou doubles hétérozygotes S β thalassémiques.

Les doubles hétérozygotes SC sont moins exposés et le risque chez

les hétérozygotes AS ne diffère pas de celui de la population

générale.


• Les facteurs de risque significatifs sont:

• La présence d’une vasculopathie cérébrale proximale

• L’anémie chronique sévère

• La survenue récente d’un syndrome thoracique.

• Le Doppler transcrânien (DTC) identifie les enfants à risque d’AVC

permettant la mise en route de traitements intensifs (transfusions au

long cours et greffe de cellules souches hématopoïétiques).

• Le DTC permet de dépister les sténoses des principales artères de la

base du crâne chez les enfants drépanocytaires ayant eu un AVC avec

une sensibilité de 90 % et une spécificité de 100 %, mais aussi de

détecter les sténoses à un stade précoce alors qu’elles ne sont pas

encore fixées avec la possibilité de stabilisation voir de régression sous

traitement intensif.


LÉSIONS ARTÉRIELLES INTRA

CRANIENNES

La vasculopathie cérébrale est le principal facteur et peut être

détectée par l’exploration systématique par Doppler transcrânien.

Les grosses artères sont le siège d’une sténose progressive,

circonférentielle par hyperplasie de l’intima et de la média, pouvant

aboutir à l’occlusion, avec développement d’un réseau de

collatérales de type Moya-Moya, notamment au niveau des

vaisseaux lenticulostriés.

Le système vertébrobasilaire serait rarement touché.

• 3 modalités

• Imagerie bidimensionnelle : repérage des artères

• Doppler couleur : cartographie des flux en temps réel

• Doppler pulsé : enregistrement de la vitesse en un point donné

TECHNIQUE DU DTC

TECHNIQUE DU DTC

Le DTC est réalisé avec un échographe Doppler couleur équipé d’une

sonde de 2 MHZ.

Trois fenêtres acoustiques:

Trans temporale

Sous occipitale

Trans orbitaire

Fenêtre

Trans temporale

Fenêtre

sous occipitale

Fenêtre

Trans orbitaire

Carotide interne

Artères vertébrales

Artère cérébrales

postérieures

Communicante

postérieure

Artère cérébrale

antérieure

Communicante antérieure

Artère ohtalmique

Artère cérébrale

moyenne

Tronc basilaire

TECHNIQUE DU DTC

FENÊTRE TEMPORALE

• Le patient est en décubitus

dorsal, la tête tournée vers la

droite pour l’exploration des

artères gauches par fenêtre

temporale et vice versa.

S Verlhac et al. : Doppler transcrânien chez l’enfant drépanocytaire

TECHNIQUE DU DTC

FENÊTRE TRANS TEMPORALE

Dans ce cas la sonde est placée sur la

tempe au dessus de l’arcade

zygomatique et est déplacée sur une

ligne allant du rebord orbitaire externe

à l’oreille.

Photos Handbook on Neurovascular Ultrasound

Ed Baumgartner, 2006

TECHNIQUE DU DTC

FENÊTRE TRANS TEMPORALE

• Terminaison Carotide Interne

• Artère Cérébrale Moyenne

(ACM) (M1, M2),

• Artère Cérébrale Postérieure

(ACP) (segments pré et post

communicants P1 et P2),

• Artère Cérébrale Antérieure

(ACA) (segment pré

communicant A1),

• Communicantes

Fenêtre

Trans temporale

Fenêtre

sous occipitale

Fenêtre

Trans orbitaire

Carotide interne


Artère cérébrale

postérieure

Communicante

postérieure

Artère cérébrale

antérieure


Artère ohtalmique

Artère cérébrale

moyenne

TECHNIQUE DU DTC

FENÊTRE TEMPORALE

TECHNIQUE DU DTC

FENÊTRE TEMPORALE

• Après passage en mode

couleur, on obtient une vue

complète du polygone de

Willis.

• l’ACM homolatérale étant

codée en rouge si tel est le

code du flux se rapprochant

de la sonde, de même que

ACP homolatérale dans son

segment P1 pré

communicant.

• L’ ACA dans son segment A1

pré communicant est codée en

bleu. C’est bien entendu

l’inverse pour les artères

controlatérales.

TECHNIQUE DU DTC

FENÊTRE SOUS OCCIPITALE

Patient assis, cou légèrement fléchi, menton bien médian, tournant le dos

à l’examinateur, jambes pendantes hors du lit d’examen.




TECHNIQUE DU DTC


• Fenêtre Sous-occipitale :

• Artère vertébrale (V4)

• Tronc basilaire

Fenêtre

Trans temporale

Fenêtre

sous occipitale

Fenêtre

Trans orbitaire

Carotide interne



postérieures

Communicante

postérieure

Artère cérébrale

antérieure


Artère ohtalmique

Artère cérébrale

moyenne

Tronc basilaire

TECHNIQUE DU DTC


• La jonction bulbo-médullaire

apparaît cylindrique et bordée

en avant par un liseré hyper

échogène.

• Les deux artères vertébrales

circulent de part et d’autre de la

jonction bulbomédullaire en

fuyant la sonde. Elles se

réunissent pour former le tronc

basilaire.

JC Sadik et al. : Écho-Doppler transcrânien JC Sadik et al. : Écho-Doppler transcrânien

TECHNIQUE DU DTC

FENÊTRE ORBITAIRE

• Lors de l’étude à travers La

fenêtre orbitaire, la sonde est

placée sur la paupière

supérieure fermée.

• La puissance d’émission est

réduite en raison du risque

potentiel de cataracte.



TECHNIQUE DU DTC

FENÊTRE ORBITAIRE

• Fenêtre orbitaire:

• Siphon carotidien dans ses

deux segments, C3 avec

un flux positif et C2 post

ophtalmique avec un flux

négatif.

• Artère ophtalmique

Fenêtre

Trans temporale

Fenêtre

sous occipitale

Fenêtre

Trans orbitaire

Carotide interne



postérieures

Communicante

postérieure

Artère cérébrale

antérieure


Artère ophtalmique

Artère cérébrale

moyenne

Tronc basilaire

SPECTRE DES VITESSES ET

PARAMÈTRES ÉTUDIÉS

• Le flux des artères intracrâniennes est de type basses résistances,

avec une forte composante diastolique.



• Il est recommandé de prendre des mesures bilatérales pour un

examen comparatif.

• Une différence entre le côté droit et gauche de 10 % doit être

interprétée comme anormale.

• Les mesures DTC sont fortement Influencées par PaCO2, SaO2, Hb

Réaliser le DTC chez des patients stabili.sés


PARAMÈTRES ÉTUDIÉS Le paramètre utilisé est la moyenne des vitesses maximales au

cours d’un cycle, obtenu après tracé manuel de l’enveloppe d’un

cycle.

EXAMEN VITESSE MOYENNE RISQUE

Normal < 170 cm/s Faible

Intermédiaire 170-199 cm/s (ACM)

Et/ou > 170 cm/s (ACA/ACP)

Modéré

Anormal > 200 cm/s (ACM/CI) Élevé

Non contributif Non réalisable ou incomplet



Chez l’enfant drépanocytaire:

les vitesses intracrâniennes sont nettement supérieures à celles

des enfants non drépanocytaires.

Indépendamment de toute sténose: l’anémie chronique par le

biais de l’hypoxie tissulaire est responsable d’une diminution des

résistances périphériques et d’une augmentation du débit

cardiaque et du débit sanguin cérébral.



Nette corrélation entre le taux d’hématocrite et les vitesses.

Les vitesses:

varient avec l’âge, chez l’enfant drépanocytaire homozygote SS,

comme chez l’enfant non drépanocytaire.

elles sont plus hautes entre 3 et 12 ans

pic de vitesse vers 7-8 ans. Il est intéressant de noter que cette

tranche d’âge est celle du risque maximum d’AVC.

ARTÈRE CÉRÉBRALE MOYENNE

• Le flux Sylvien (ACM) est estimé à 70 % de la circulation

hémisphérique homolatérale.

• Le doppler pulsé permet une analyse quantitative des flux, en plaçant

la porte d’échantillonnage sur l’artère examinée.

• La largeur de la porte est de 4 mm environ.

• Pas de correction d’angle car risque de surestimation des vitesses.

ARTÈRE CÉRÉBRALE MOYENNE

• Doppler pulsé de l’artère cérébrale moyenne (ACM): Le tracé

manuel de l’enveloppe spectrale au cours d’un cycle permet de

calculer la vitesse moyenne qui est ici de 77 cm/s

Gérard Audibert Marie-Alix Bertaux CHU Nancy

ARTÈRE CÉRÉBRALE ANTÉRIEURE

• Naît de la bifurcation de la CI.

• Sur le plan pratique, pour la trouver, on bascule la sonde légèrement en

avant. Le sens du flux fuit la sonde (bleu) et s’inscrit sous la ligne de

base.

• 2 segments: A1 (15 mm) et A2 post-communicant.

Gérard Audibert Marie-Alix Bertaux CHU Nancy

ARTÈRE CÉRÉBRALE

POSTÉRIEURE

• Les ACP résultent de la division du tronc basilaire et se terminent

au-dessus de la tente du cervelet, dans le sillon calcarin.


TRONC BASILAIRE

• La fenêtre sous- occipitale permet de visualiser en coupe

transversale la convergence des deux artères vertébrales et le tronc

basilaire formant un Y codé en bleu, le flux s’éloignant de la sonde.

• La visualisation de l’artère basilaire peut être continue ou

segmentaire.


• Ce vaisseau est facilement

enregistré dans son segment

initial, mais l’examen de ses

portions moyenne et distale

est plus délicat.

ARTÈRE OPHTALMIQUE

• L’étude de l’artère ophtalmique apporte des marqueurs de risque

additionnels:

• Vitesse systolique maximale > 35 cm/s

• Index de résistance < 0.5

• Vitesse systolique > ACM

DIAGNOSTIC DE STÉNOSE

• Augmentation de vitesse traduisant un rétrécissement de la lumière

artérielle.

• En effet, à débit constant, toute réduction de la lumière artérielle

s'accompagne d'une augmentation de la vitesse de la colonne

sanguine en proportion du carré de la réduction luminale.

• Mais une vitesse élevée peut aussi être en rapport avec une

augmentation de débit.

DIAGNOSTIC DE THROMBOSE

ARTÉRIELLE

Le DTC couleur permet de:

Suspecter une occlusion d’une artère de la base, lorsque celle-ci

n’est pas visible en imagerie couleur alors que la fenêtre est

satisfaisante permettant la visibilité des artères voisines.

Peut visualiser des flux de dérivation:

signaux de couleur de basse vélocité

spectre des vitesses amorti avec un pic systolique moins abrupte

et des vitesses basses, inférieures à 0,50 m/sec.

Exemple: au niveau des vaisseaux lenticulostriés en présence

d’une occlusion de l’ACM.

INDICATION DU DTC CHEZ

L’ENFANT DREPANOCYTAIRE

Premier DTC à l’âge de 12-18 mois

Normal Limite Pathologique

3 Transfusions répétées

IRM

+

DTC

Sans

anomalies

DTC/3 mois DTC/ 1 an

Sténose

Et/ou vitesses

pathologiques

Transfusions

+/-

Greffe

DTC après 9 mois

CONCLUSION

• L'AVC représente une cause majeure de morbi-mortalité chez les enfants

drépanocytaires.

• Le DTC a démontré son intérêt dans le suivi les enfants porteurs d'une

drépanocytose homozygote en identifiant les patients à risque d’AVC

permettant la mise en route de traitements intensifs afin d’améliorer le

pronostic.

• Une bonne connaissance de l’écho-anatomie et de la technique du DTC

sont nécessaire pour la réalisation d’examens fiables et reproductibles.

QCM n°1

La voie trans temporale permet d’explorer:

L’artère Cérébrale Moyenne (ACM) (M1, M2)

Le tronc basilaire

L’artère Cérébrale Antérieure (ACA) (segment pré

communicant A1)

Les communicantes

L’artère ophtalmique

QCM n°1

La voie trans temporale permet d’explorer:

Artère Cérébrale Moyenne (ACM) (M1, M2)

Le tronc basilaire

Artère Cérébrale Antérieure (ACA) (segment pré

communicant A1)

Communicantes

Artère ophtalmique

QCM n°2

Lors d’un doppler trans crânien: Le paramètre utilisé est la moyenne des vitesses

maximales au cours d’un cycle.

Le paramètre utilisé est l’index de résistance au niveau des artères cérébrales.

L’étude de l’artère ophtalmique apporte des marqueurs de risque additionnels.

Une moyenne des vitesses maximales dépassant 200 cm/s correspond à un risque élevé de survenue d’AVC.

L’exploration se limite à un seul côté.

QCM n°2

Lors d’un doppler trans cranien: Le paramètre utilisé est la moyenne des vitesses

maximales au cours d’un cycle.

Le paramètre utilisé est l’index de résistance au niveau des artères cérébrales.

L’étude de l’artère ophtalmique apporte des marqueurs de risque additionnels.

Une moyenne des vitesses maximales dépassant 200 cm/s correspond à un risque élevé de survenue d’AVC.

L’exploration se limite à un seul côté.

QCM n°3

Enfant de 10 ans drépanocytaire sans antécédent

neurologique.

QCM n°3

Ce doppler trans crânien:

Ne montre pas d’anomalies.

Montre un aspect en mosaïque du à l’aliasing en

mode couleur.

Enregistre un flux de haute vélocité en mode pulsé.

Est réalisé par voie sous occipitale.

Est réalisé par voie tans temporale.

QCM n°3

Chez ce patient le doppler trans cranien:

Ne montre pas d’anomalies.

Montre un aspect en mosaïque du à l’aliasing en

mode couleur.

Enregistre un flux de haute vélocité en mode pulsé.

Est réalisé par voie sous occipitale.

Est réalisé par voie tans temporale.

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