Comment identifier l’arthrite débutante? La polyarthrite ... · Comment identifier l’arthrite...
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Comment identifier l’arthritedébutante?La polyarthriterhumatoïdeen 2014
Prof Patrick DUREZ
Department of Rheumatology, Cliniques Universitaires Saint Luc, UCL, Brussels, Belgium
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Les maladies rhumatismales inflammatoires ne sont pas rares
60.000
40.000
10.000 Connectivites, vasculites, varia
Polyarthrite rhumatoïde
Spondyloarthropathies
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L’arthrite enflamme les articulations
L’arthrite déforme et provoque du
handicap
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Les progrès engrangés en 2014
Mieux diagnostiquer
Mieux mesurer
Mieux imager
Mieux comprendre
Mieux soigner
Approche globale
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Point 1 Le diagnostic
Anamnèse
Examen clinique
Examens complémentaires
Confirmation et critères
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Polyarthrite Rhumatoïde débutanteClinique
• Principaux modes de début:-Oligoarthrite distale:70% des cas-Polyarthrite aigue fébrile:20% des cas-début rhizomélique:épaules et hanches:5% des
cas-monoarthrite-manifestations articulaires intermittentes(Rh
palindromique)-manifestations extra-articulaires isolées
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Présentation de la PR selon l’âgeClinique Jeunes Agés P
Age 46.6+/-10.0 67.2+/- 4.7
% femmes 78% 69% NS
Début brutal 14% 27% 0.024
Raideur matinale 90% 85% NS
Symptômes PPR 5% 23% 0.000
Score articulaire 5.1+/- 3.6 4.9+/- 2.6 NS
Petites articulations 46% 24% 0.003
Grosses articulations 8% 14% NS
Nodules 20% 6% 0.016
Deal et al. Arthritis Rheum 1985; 28:987–994.
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Signes biologiques• Syndrome inflammatoire (90%)
-VS et CRP élévés
• Anémie (3O%),hyperplaquettose• Facteur rhumatoïde:
absent au début,présent ensuite (70%)non spécifiquesensibilité 70 à 80 %,spécificité 65 à 85 %
• Anticorps anti-CCP ou anti-protéine citrullinée
spécificité 98 %sensibilité 50 à 60 %intérêt diagnostique majeur
• Anticorps antinucléaires:15 à 30 % titre faible,pas d’anti-ADN
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Bilan Radiographique
• bilan de débrouillage et de référencegénéralement normal au début
• Radiographies des poignets,des mains et des pieds:
-intérêt pour le diagnostic:érosion de l’extrémité antérieure du 5°métatarsien
-intérêt pour le suivi
• Radiographie des poumons• Radiographies utiles pour le diagnostic
différentiel:-Sacro-iliaques:spondylarthropathies
-Genoux :Chondrocalcinose
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Echographie articulaire etdétection précoce de l’arthrite
Poignet : non-gonflé cliniquement
Articulationradio-carpienne Articulation
médio-carpienne
Hypertrophie synovialeEpanchement liquidien
Hypervascularistion synoviale
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POLYARTHRITE RHUMATOIDEDans certains cas…
IRM
Mini-arthroscopie
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Devenir d’une oligo ou d’une polyarthrite évoluant depuis plus de 3 mois
• Polyarthrite Rhumatoïde:20 à 25%• Spondylarthropathies 15 à 20%• -Spondylarthrite ankylosante• -Rhumatisme psoriasique• -Arthrite réactionnelle• -Rhumatisme des coloentéropathies• Rhumatismes inflammatoires non classables:40 à 50%• Connectivites:S de Gougerot-Sjögren,lupus,sclérodermie• Arthropathies métaboliques:goutte,chondrocalcinose• Arthrites virales• Rhumatismes paranéoplasiques
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Nouveaux critères ACR/EULAR 2010 de la PR
Atteinte articulaire1 grosse articulation 02-10 grosses articulations 11-3 petites articulations 24-10 petites articulations 310 articulations (au moins une petite) 5SérologieFR négatif et ACPA négatif 0FR faible (1 à 3 X) ou ACPA faible 2FR fort (>3 X) ou ACPA fort 3Durée< 6 semaines 06 semaines 1Syndrome inflammatoireCRP ou VS normale 0CRP ou VS anormale 1
Critères si >6. Aletaha D, et al. AR2010
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Point 2 L’évaluation
DAS28CRPHandicapScore RxScore EchoQualité de vie
Mesurez tout ce que vous pouvez et rendez
mesurable ce qui ne l’est pas encore
Galileo Galilei
Mieux mesurer la Polyarthrite
Biomarqueurs diagnostic/pronostic
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Importance du compte articulaire
28 28 28 28 44 44 44 44 66 66 66 66
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Nbre d‘articulationsdouloureuses
CRP = x mg/L Patient’s assessment
0 100DAS28 = 0.56*√√√√(t28) + 0.28*√√√√(sw28) + 0.70*Ln(ESR) + 0.014*GH X
Quantification de la maladie –
score d’activité DAS 28-CRP
Nbre d‘articulations gonflées
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DAS28-CRP: Suivi clinique
1
2
3
4
5
6
Star
t3
m6 m 9
m
1 j
15 m
18 m
21 m
24 m
DA
28
Activité légère
Remission
Activité modérée
Activité importante
(=DAS < 2,6)
(=DAS < 3,2)
(=DAS > 5.1)
Prevoo MLL, van Gestel AM, van’t Hof MA et al. British J Rheum 1996;35:1101-1105
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Drossaers-Bakker et al. Arthritis Rheum 1999;42:1854-1860
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• Début aigu polyarticulaire• Manifestations extra-
articulaires(nodules,vascularite,atteintes viscérales)• Indice de qualité de vie(HAQ)• Erosions osseuses et cartilagineuses précoces• VS et CRP très élevées• Score DAS élevé• Facteur Rhumatoïde, CCP présent à titre élevé• Statut socio-économique défavorisé• Présence des gènes DR1,DR4(homozygotes)
Facteurs pronostiques
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Point 3 Mieux traiter
1- Douleur2- Inflammation3- Qualité de vie4- Destruction5- Effets secondaires6- Maladies associées
Polyarthrite
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1900 1910 1920 1930 1940 1950 1960 1970 1980 1990 2000
Intensive therapy
Early intervention
Combination therapy
Salycylates
Treatment pyramid
Biologics
GC
Methotrexate
Evolution de l’arsenal thérapeutiquede la PR
3 agents essentiels
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CHRONIC
INFLAMMATION
TNFαIL1IL15IL18IL6IL20IL32IL33RANKLGM-CSF
IL10IL1RaIL18BPsIL1RsTNFRIL27IL35TGFβ
Meilleurecompréhensionde la physiopathologieimmunitaire
Firestein GS, et al, eds. Kelley’s Textbook of Rheumatology. 8th ed. Philadelphia: Saunders Elsevier; 2009:376.
B cell
Endothelialcell
Tissue cell
Mast cell
Neutrophil
Synoviocytes
Cell contact, co-stimulation
Macrophage
IL17IL22
IL-17, IL-22IFNγ
IL-12, IL-23chemokines, ECM,
co-stimulation
Th1/Th17
DC
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Taken from Fig 4 – Tracey D, et al. Tumor necrosis factor antagonists mechanisms of action: A
comprehensive review. Pharmacology & Therapeutics 117 (2008) 244–279.
Anti-TNF
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Autres Biothérapies
Rituximab (Mabthera, anti-CD20, B cells)
Dose: 1 g IV twice week 0 and 2. Retreatment if needed after 6 months
Abatacept (Orencia, T cells)
Dose: 10 mg/kg IV every 4 weeks
Tocilizumab (Roactemra, anti-IL6R)
Dose: 8 mg/kg IV every 4 weeks
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Les BiologiquesDes progrès mais aussi des revers
InfectionsBacteriennesViralesMycobactéries (Tuberculose)
Réactions Immuno-allergiques
Cancers
Désordres immunitaires
AutoanticorpsAffections cutanées (psoriasis..)démyélinisantes
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9
8
7
6
2
1
0
3
5
4
Prise en charge intensive ou de routineIntérêt de la mesure clinique
Grigor C, et al . Lancet. 2004;364:263-269.
TICORA study: a single-blind, 18-month controlled t rial with 110 patients with RA < 5 years randomized to either intensive man agement with
protocol-based escalation of DMARDs or routine care
64
18 16
7165
91
0
20
40
60
80
100
ACR20 ACR70 Remission
Per
cent
of p
atie
nts
8.5
4.5
Incr
ease
in m
edia
n T
SS
from
bas
elin
e
Routine group (n = 55)Intensive group (n = 55)
P = 0.02
Routine group (n = 50)Intensive group (n = 53)
P < 0.0001
TSS = total Sharp score
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van der Kooij SM, et al. Ann Rheum Dis. 2007;66(10):1356-1362.
Cumulative Probability (%)
Rad
iogr
aphi
c P
rogr
essi
on(S
harp
Uni
ts)
100
80
40
20
0
60
0 25 50 75 100
MTX arrêté et substitué à d’autres traitements suite à un DAS44 >2.4Progression Sharp score = 3 (IQR: 0.5–10)(n=140)
Toujours sous MTX avec un DAS44 ≤≤≤≤2.4Progression Sharp score = 1 (IQR 0–5)(n=73)
Progression radiologique groupe 1 et 2 après 2 ans
P=0.007
BeSt
La réponseinitiale au MTX estessentielle
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Maintenir la rémission est plus important quel’atteindre
• 8 year follow-up of BARFOT early RA patients; Three groups: 1. Sustained-all 4 visits DAS28<2.6; 2. Sporadic-at least 1 visit DAS28≥2.6; 3. Never-no visit DAS28<2.6
Sustained remission was able to demonstrate superio rity in terms of X-ray changes, altho intermittent remissio n maintained function
TimeM
ean
30.0SHS (total Sharp score)
Time
Error Bars: 95% CI
20.0
10.0
0Baseline
1 year 2 years 5 years 8 years
Mea
n
HAQ1.2
1.0
0.8
0.6
0.4
0.2
0.0Baseline 1 year 2 years 5 years 8 years 6
months
mean: 95% CI
Persistent disease
Sustained remissionSporadic remission
Ann Rheum Dis. 2010 Jan;69(1):230-3
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PROJETMEDICAL DE RECHERCHE CAP48
POLYARTHRITE DE L’ENFANT ET DU JEUNE ADULTE
29
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Van Halm Ann Rheum Dis, 2008 on line
CARdiovascular research and RhEumatoid arthritis : CARRE study
PR & comorbiditéle problème coronarien
Prévalence évènements Prévalence évènements Prévalence évènements Prévalence évènements
cardiovasculairescardiovasculairescardiovasculairescardiovasculaires
(coronaires, cérébraux, artérite (coronaires, cérébraux, artérite (coronaires, cérébraux, artérite (coronaires, cérébraux, artérite
membres inférieurs)membres inférieurs)membres inférieurs)membres inférieurs)
Sujets NormauxSujets NormauxSujets NormauxSujets Normaux
N = 258N = 258N = 258N = 258
Diabète type 2Diabète type 2Diabète type 2Diabète type 2
N = 194N = 194N = 194N = 194
Polyarthrite Polyarthrite Polyarthrite Polyarthrite
rhumatoïderhumatoïderhumatoïderhumatoïde
N = 294N = 294N = 294N = 294
Non ajusté5%
(2,3%-7,7%)
12,4%
(7,5%-17,3%)
12,9%
(8,8%-17%)
Ajustement âge sexe 12,3
(1,1-4,7)
3,1
(1,6-6,1)
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Take home messages
• Le diagnostic de la PR débutante reste un défi médical.
• Les outils diagnostics et l’évaluation permettent de définir une meilleure approche clinique et thérapeutique
• La rémission est l’objectif principal du traitementde la PR débutante, y compris la rémission radiologique
• L’approche globale est souvent indispensable