Colica.doc

7/26/2019 Colica.doc

1/48

Capitolul 4

STUDII DE CAZ CAZUL IDate stabile generale Nume:D Prenume: A Vrsta: 31 ani Sex: feminin Stare civil: cstrit, doi copii Mediul de provenien: rural Date stabile individuale a. Caracteristici individuale Rasa: alb Naionalitate: romn Limb vorbit: romn Religie: ordodox are Cultura: 12 clase b.Obiceiuri i gusturi personale: alimentaie mixt; prefer carna de porc, pasre, produse lactate, dulciuri, fructe, n special merele. Nu consum toxice, dect ocazional. Ritm de via: normal. c. Relaii sociale Reeaua de susinereia (soul i cei doi copii), rudele i prieteni. d. Relaii fizice i reacionale: grupuin: A II, Rh pozitiv, nu are proteze, nu este alergic e. Elemente biografice n le

gtur cu sntatea: n copilrie a avut varicel, colici renale repetate de doi ani. Diabile a) Date fizice (n momentul internrii) - Temperatura: 36,60C - T.A. : 140-80mm Hg - Puls: 80 pulsaii/minut


2/48

- Respiraie: 17 respiraii/minut - Diureza: 1100 ml/24h - Scaun: 1 scaun/zi - G = 70 kg - =1,68 m b. Date psiho-sociale - apetit: sczut - somn agitat, ntrerupt din cauza durerii - poziia bolnavului este ghemuit - faa exprim durere, tristee, ochi ai - dureri colicative renale la miciune, datorit eliminrilor de calculi renali - cpacitatea de comunicare pstrat - pacienta este contient, orientat temporo-spaial seala este pregnant -are o uoar stare depresiv, anxioas EXAMEN FIZIC ASISTENT Siseuro- muscular: bolnava este contient, orientat temporo-spaial, prezint dureri coltive lombare: tonusul muscular este normal reprezentat. Sistem respirator: funciarespiratorie nu este alterat, numrul respiraiilor este de 17 resp./min, toracele normal conformat. Tipul respiraiei este costal superior, ritmul regulat, amplitudine normal. Sistem cardio-vascular: zgomote cardiace titmice, fr modificri, puls bin

btut 80 pulsaii/min, T.A. 140/80 mm Hg. Sistem digestiv: greutatea bolnavei estede 70 Kg, nlimea de 1,68 m Cantitatea de lichide consumate: 1500 ml/24h iar cantitatea de lichide eliminate: 1200 ml/24h, abdomenul este suplu, elastic, sensibil la palpare, dentiia bun, cavitatea bucal liber. Tegumente i mucoase: normal coloratpielea este intact, fr modificri. Sistem emoional: pacienta este nelinitit, agitesia feei exprim suferin, nu se poate adapta statutului de pacient. Face fa cu gre strii actuale de boal, dar este sociabil, dornic s cunoasc i s nvee despre tile de tratament. Date culese din Foaia de Observaie clinic


3/48

Data internrii: 12.01.2001 Data externrii: 21.01.2002 Diagnostic de trimitere: Colic renal dreapt Diagnostic de internare: Litiaz renal dreapt cu hidronefroz gradInfecie urinar Motivele internrii: dureri colicative lombare, cu iradieri n flancuri fosa iliac dreapt, anxietate. Istoricul bolii: Circumstane de apariie: boala daz de aproximativ doi ani. Criza actual debutnd brusc cu dureri colicative insuportabile care n-au cedat la antispasticele i antialgicile obinuite (Scobutil, Papaverin, Algocalmin). Antecedente heredo-colaterale: mama hipertensiv, tatl cardiac. Antecedente personale: n copilrie a avut varicel, colic renal n urm cu doi ani.

EXAMEN CLINIC GENERAL (efectuat de medic) Tegumente i mucoase: facies crispat Sistem musculo-adipos: bine reprezentat Aparat locomotor: integru, mobil Aparat res

pirator: torace simetric, sonoritate pulmonar, murmur vezicular prezent Aparat cardio-vascular: fr modificri, oc apexian n spaiul V intercostal stng, zgomote caritmice, bine btute, fr sufluri patologice, TA 140-80 mmHg, Puls: 80 puls/min Aparatdigestiv: abdomen moale, sensibil, dureros paraombilical drept, ficat i splin n limite normale, tranzit intestinal normal. Aparat uro-genital: loje renale sensibile la percuie i palpare, miciuni spontane reduse cantitativ. Sistemul nervos: pacienta este contient, orientat temporo-spaial, reflexe osteotendinoase normale i simece

INVESTIGAII DE LABORATOR Nr crt 1 Data 12.01.200 Analiza cerut HEMOGLOBIN Valoareaobinut 13,2 g% Valoarea normal 14-16 g%


4/48

1 2 3 4 5 6 7 8 9 LEUCOCITE GLICEMIE HEMATOCRITUL (V.E.P) VSH UREE ACID URIC CREATININA TYMOL Se recolteaz urin pentru: Nr crt 1 2 3 4 5 6 Data 13.01.200 1 PUROIUROBILINOGEN GLICOZURIE BILIRUBINA SEDIMENT Negativ Negativ Negativ Negativ Frecvente cristale de oxid de Ca 7 UROCULTURA Negativ Negativ Negativ Negativ Negativ 1-2 hematii, rare leucocite i celule epiteliale Negativ Analiza cerut ALBUMINA Valoarea obinut Pozitiv Valoarea normal Negativ 7400 mm3 80 mg% 46 g% 14-32 mm 23 mg% 4,8 mg% 1,2 mg% 4 UML 5000-10.000 mm3 80-120 mg% 45 g% 1h: 8-12 mm 2 h: 12-20mm 0,50 mg% 3-5 mg% 0,6 mg-1,3 mg% 0-5 UML

B. Analiza, interpretarea i departajarea datelor N r cr t 1. A respira i a avea obun circulaie -respiraia =18 r/min -respiraie profund de tip costal superior -ampl

dine normal -pulsul=80 p/min 2. A bea i a mnca -T.A. =140/80 mm Hg -dentiie bun -rex de deglutiie - inapeten - ingestie de alimente -anxietate - durere Nevoia fundamental Manifestri de independen Manifestri de dependen Sursa de dificultate


5/48

prezent

ce nu satisfac nevoile organismului - greutate sub normal - mese echilibrate

-alimentaie insuficient -slbiciune, oboseal -lips de cunoatere a alimentelor perminterzise i nlocuitorii regimului -deficit de producere a urinii -insuficenta cunoatere a mijloacelor eficace de a elimina -modificarea integritii cilor urinare

3.

A elimina _

- dificultate de a elimina - durere la miciune - miciuni frecvente n cantiti mici etenie urinar

4.

A se mica i a avea o bun postur A dormi i a se odihni

- tonus muscular pstrat - postur adecvat - exerciii fizice - dificultate de a dormi_ - ore de somn insuficiente - treziri frecvente - somn agitat - iritabilitate -slbiciune, oboseal - astenie - miciuni frecvente -dureri la miciune -anxietatea - elinite fa de diagnostic, tratament - neacceptarea bolii - nervozitate

56

A se mbrca i a se dezbrca

- mobilitate articular -tonus muscular normal - veminte alese dup gust, adecvat climatului -preferine vestimentare - T=36,60C - piele de culoare roz - transpiraii minime

_

_

7.

A menine temperatura corpului n limite normale

-

-


6/48

N r cr t 8.

Nevoia fundamental

Manifestri de independen

Manifestri de dependen

Sursa de dificultate

A fi curat ngrijit, a proteja tegumentele i mucoasele

- pr curat - fose nazale libere - dentiie complet - mucoasa bucal umed - unghii, pe curat - o baie pe zi -

9.

A evita pericolele -

- agitaie - durere n loja renal dreapt - facies crispat - insomnie - anxietate, strs - nelinite, preocupare

- nelinite fa de diagnostic - stres - modificarea integritii cilor urinare -procelamator i infecios

1 0

A comunica

- i exprim uor nevoile, dorinele, emoiile - limbaj clar, precis -relaie armonioaie -folosete obiecte religioase -se roag, citete biblia -asist la ceremonii religiose - are dorina de a se realiza -dragoste fa de munca i realizrile obinute -dragoa de cei din jur i recunotin - plimbri - exerciii fizice uoare -

1 1

A-i practica religia

1 2

A fi preocupat n vederea realizrii

1 3

A se recreea


7/48

- stare de relaxare a unei 1 4 A nva cum s-i pstrezi sntatea tensiuni nervoase ul de a nva, de a-i nsui cunotinele deprinderile, informai despre boala sa, trecesar obinerii unei stri de bine. -cunotine insuficiente despre boala, despre prevnirea ei -necunoaterea tratamentului preventiv al bolii i al regimului alimentar -lipsa de informaie - nelinite fa de diagnostic i tratament - nenelegerea informaccesibilitatea

informaiei n urma interpretrii i departajrii datelor culese de la primul caz luat udiu am constatat c au fost alterate urmtoarele nevoi: Nevoia de a bea i a mnca Nevia de a elimina Nevoia de a dormii i a se odihni Nevoia de a evita pericolele. Nevoia de a nva cum s-i pstrezi sntatea.

C.STABILIREA DIAGNOSTICULUI DE NURSING N r cr t 1. Nevoia fundamental alterat A bea i a mnca - alimentaie neadecvat - anxietate - durere - alimentaie insuficient -ust alimentar - slbiciune, oboseal - lipsa de cunoatere a alimentaiei permise - inaeten - ingestie de alimente ce nu satisface nevoile organismului - scderea greutiimese neechilibrate Alimentaie insuficient calitativ i cantitativ Problema de dependen Surse de dificultate Manifestri de dependen Diagnostic de nursing


8/48

2.

A elimina

- alterarea eliminrii

regimului -insuficienta cunoatere a mijloacelor eficace de a elimina -deficit deproducere a urinii - modificarea integritii cilor urinare -miciuni frecvente -durerla miciune -anxietate -nelinite -neacceptarea bolii -insuficienta cunoatere a mijloacelor de somn - nelinite fa de diagnostic - miciuni frecvente

- nu respect dieta -durere la miciuni -dificultate de a urina -miciuni frecvente n antiti mici -urin tulbure -dificultatea de a dormi -ore insuficiente de somn -trezire frecvent -somn agitat -nelinite - facies crispat - gemete - hipotensiune arterial - iritabilitate - tahicardie

-Eliminare urinar n cantitate i calitate

3.

A dormi i a se odihni

-incapacitatea de a se odihni

Insomnie4.

A evita pericolele

- durere

Durere

- anxietate

- dureri la miciune - dureri puternice la migrarea calculilor i la eliminarea lor

- lipsa de ncredere n sine - anxietate - inaccesibilitatea de informaii - nelinite a de diagnostic, tratament, procedurile de diagnosticare

Anxietate

5.

A nva cum s- - deficit de i pstreze sntatea cunotine

- anxietate - cunotine insuficiente fa de boal, de prevenirea ei

Insuficient cunoatere

D. STABILIREA PLANULUI DE NURSING I IMPLEMENTAREA LUI


9/48

N r cr t 1.

Diagnostic de nursing

Obiective

Intervenii autonome - delegate

Evaluare

Durere Anxietate.

Pacienta s-i exprime diminuarea durerii n decurs de 2 h. Pacienta s beneficieze de iguran fr accidente. Pacienta s beneficieze de siguran psihic pentru nlturareietate pe toat perioada spitalizrii.

- linitesc pacienta, ncurajnd-o c-i va trece durerea; - sftuiesc pacienta s-i gziie antalgic; - examinez pacienta cu atenie; - explorez cauza durerii; -evaluez caracteristicile durerii, localizare, intensitate, factori care-i cresc sau diminueaz intensitatea durerii; - utilizez mijloace suplimentare pentru reducerea durerii, bi calde, dac este indicat; - ajut pacienta n deplasrile sale la nevoie - pentrdiminuarea durerii ajut pacienta n activitatea zilnic: alimentaie, hidratare, igien, mobilizare - administrez antispastic, antialgice (papaverin, scobutil, piafen,fortral). - explic pacientei c trebuie s existe o relaie ntre nevoia de a bea, a m

, elimina, pentru a-i putea stabili propriul orar de ingestie i eliminare; - nv panta poziia corect pentru uurarea miciunii i golirea complet a vezicii urinare - lez evacuarea globului vezical (introduc sub pacient un bazinet cald, pun comprese calde pe regiunea pubian

Dup 2h durerea a cedat n intensitate. Dup 30 minute durerea a cedat parial la adminstrarea de Fortral.

2.

Eliminare urinar insuficient n calitate i cantitate

-pacienta s aib miciuni spontane n 48 h.

Pacienta nu resuete s aib miciuni spontane n 48h, numai cu ajutorul Furosemidului


10/48

- fac bilanul hidric - la indicaia medicului administrez N r cr t 3. Alimentaie insuficient calitativ i cantitativ -pacienta s aibe trei mese /zi -s bea 2000 ml lichie n 24h -pacienta s fie echilibrat hidroelectrolitic i acido bazic n decurs de 24hcalculez raia alimentar echilibrat n funcie de numrul de calorii i regim alimenstabilesc regimul dietetic corespunztor produse lactate, fructe, legume, proteinen cantiti limitate; - interzic s consume carne de miel, conserve de carne, brnzetnefermentate; - asistenta face zilnic bilanul hidric msurnd cu continciozitate ingstia i excreia; -cntresc zilnic pacienta; - corectez dezechilibrul hidric, prin hidatarea sau reducerea aportului de lichide i electrolii n funcie de ionograma mic nar; - corectez dezechilibrul acido-bazic n funcie de rezerva alcalin; - rog paciena pe lng ceaiul de diminea pe parcursul zilei s consume nc 2000-2500 ml lichide

l ceai 4. Insomnie - pacienta s beneficieze de somn att calitativ, ct i cantitati, doarm 6-8h fr din cozi de ciree. - rog pacienta s-i goleasc vezica urinar nain- identific prin discuii cu pacienta care este cauza insomniei i mi spune c nu doame din pricina durerii, nu se poate -pacienta doarme n timpul nopii 5h -pacienta abeneficiat de - pacienta este echilibrat hidroelectrolitic i acido bazic dup 24 h-pacienta consum 3 mese/zi i bea 2000 ml ceai n 24h. Diagnostic de nursing Obiective diuretice (Furosemid) Intervenii Evaluare


11/48

ntreru-pere n aproximativ 3-4 zile - pacienta s beneficieze de confort fizic i psihc pentru a se odihni bine din primele 3 zile de la N r cr t 5. Insuficient Cunoatere - pacienta s acumuleze noi cunotine, pe tot parcursul spitalizrii - pacienta s deasc atitudini, obiceiuri i deprinderi noi Diagnostic de nursing internare. Obiective

acomoda cu somnul n spital; - nv pacienta tehnici de relaxare; - i asigur odihna itea; - creez condiii optime de somn, prin schimbarea lenjeriei patului i ntindereaei, aerisirea salonului - administrez Diazepam nainte de culcare cu 30 minute.

confort fizic i psihic n tot timpul spitalizrii

Intervenii

Evaluare

- explorez nivelul de cunotine al pacientei privind boala - modul de manifestare,msurile preventive i curative, modul de participare la intervenii i procesul de recperare; - verific dac a neles mesajul corect i dac i-a nsuit noile cunotine; de via raional; - s-i mreasc rezistena organismului prin consum de fucte, legumtate n aer liber - contientizez pacienta de necesitatea interveniei chirurgicale -aceast munc de educaie pentru sntate o fac prin conversaie, ocazie cu care i verc nelege ceea ce i explic.

-pacienta nelege informaiile primite, i-a mbogit cunotinele despre boala sa pepitalizrii - pune n aplicare noile cunotine acumulate

E. Alimentaia bolnavului


12/48

Alimentaia raional reprezint aportul unor alimente n concordan cu nevoile organidifereniate dup vrst, munc, stare de sntate sau de boal, stare fiziologic. Alilibrat asigur integral factorii nutritivi necesari n raport energetic pentru existen. Glucidele i lipidele sunt substanele energetice iar proteinele dein rolul primial ntre substanele plasmatice.

Principiile alimentaiei asigurarea raportului de vitamine i sruri minerale necesarmetabolismului normal, creterii i celorlalte funcii favorizeaz procesul de vindecarprevenirea unor evoluii nefavorabile n boli latente, transformrile bolilor acute ncronice i apariia recidivelor. consolidarea rezultatelor terapeutice obinute prin alte tratamente.

TRATAMENTUL DIETETIC AL LITIAZEI RENALE Tratamentul dietetic al Litiazei Renaledepinde de tipul calculozei dar au ns i unele indicaii generale comune. urina fiindsoluia din care se depun precipitaiile de care vor da calculul, va trebui crescut cantitativ, astfel nct s depeasc 2000 ml n 24h. Aceasta se poate obine prin lichte sau prin tratament cu ape minerale. Ora cnd sunt ingerate lichidele are o mareimportan. Este preferebil ca ele s fie bute nafara meselor sau seara i dimineaacate. se va evita supraalimentaia, preferndu-se un regim hipocaloric. Se recomand exerciii fizice. se recomand reducerea aportului de calciu, avnd n vedere rolul acesuia n formarea Litiazei renale. n Litiaza uric, tratamentul dietetic este lacto-fructo-vegetarian i alcalinizant.


13/48

n Litiaza oxalic tratamentul dietetic implic n primul rnd o ingestie crescut de le. Vom exclude din alimentaia pacientului alimentele bogate n glucide, n calciu i aidifiant. Litiaza calcic necesit unele msuri dietetice cum ar fi: asigurarea unei diureze optime, regim hiposodat i acidifiant, alimente srace n calciu. Litiaza fosfatic impune dezinfectarea urinei i apoi un tratament acidifiant. Dieta va fi acidifiant, bogat n pine alb, finoase, grsimi (fr excese), reducnd concomitent alimn calciu.

CALCULAREA RAIEI ALIMENTARE Raia alimentar poate fi exprimat n calorii, factori nutivi i n alimente. Necesarul de proteine este de 1 gr. /kg corp/zi. Necesarul de lipide este de 1 gr. /kg corp/zi. Necesarul de glucide este de 4-7 gr. /kg corp/z

i. 1 gr. proteine = 4,1 calorii 1 gr. glucide = 4,1 calorii 1 gr. lipide = 9,1 calorii Calcularea unei raiii alimentare a unui pacient cu greutatea =70 kg: Proteine: 1 gr /kg corp 24h Lipide: 1 gr /kg corp 24h Glucide: 4 gr /kg corp 24h Necesarul de calorii: 70 g proteine/zi 70 g lipide/zi 280 g glucide/zi 70 x 4,1 = 287 calorii 70 x 9,1 = 637 calorii 280 x 4,1 = 1148 calorii 70 x 1 = 70 gr. proteine /zi 70 x 1 = 70 gr. lipide /zi 70 x 4 = 280 gr. glucide /zi

Necesarul total de calorii/zi al pacientei D.A. este de 2072 calorii.


14/48

Meniul pe o zi la pacienta D.A. Timpul de administrare Dimineaa Denumirea alimentului Ceai de plante Pine unc slab Total Prnz Felul I Sup de zarzavat cu fidea Alil Ceai de plante Pine Zahr unc slab Morcovi elin Cartofi Roii Ulei Fidea Total iel dietetic cu salat de ardei Carne de vit Fin Ulei Ardei gras Pine Total Cin CSalat verde Fructe Total Piersici Cartofi 150 g 15 g 10 g 200 g 50 g 58 100 g 100g 150 g 3 30 F. TRATAMENTUL MEDICAMENTOS N r cr t 1. 12.01.2001 SCOBUTIL compus2 fiole i.v. DATA Denumire medicament Doza administrat Calea de administrare 7 16 7 50 264-36 40 27 576 Cantitatea 250 ml 50 g 10 g 50 g 100 g 25 g 50 g 50 g 5g50 g 5 25 5 173 19 35 13 30 g P G L Calorii


15/48

PAPAVERIN 2. 13.01.2001 PIAFEN FUROSEMID GLUCOZ 10% CYSTENAL 3. 14.01.2001 PAPAVERIN SCOBUTIL compus PIAFEN GLUCOZ 10% CYSTENAL 4. 15.01.2001 PAPAVERIN ROMERGAN PIAFEN 5. 16.01.2001 SCOBUTIL compus ROMERGAN PIAFEN 6. 17.01.2001 SCOBUTIL compus ROWATINEX AMPICILIN 500 mg 7. 18.01.2001 FUROSEMID ROWATINEX SCOBUTIL compus FUROSEMID 8. 19.01.2001 AMPICILIN 500 mg AMPICILIN 500 mg ROWATINEX FUROSEMID SCOBUTILcompus 9. 20.01.2001 PIAFEN PIAFEN AMPICILIN 500 mg FUROSEMID 1 0. 21.01.2001 SCOBUTIL compus PAPAVERIN AMPICILIN 500 mg ROWATINEX SCOBUTIL compus

4 fiole 1 fiol 1 fiol n pungi 3xzi 5 picturi 2 fiole 1 fiol 1 fiol 1 pung 3xzi 51 fiol 1 comprimat/zi 1 fiol 1 fiol 1 comprimat/zi 1 fiol 1 fiol 3x5 picturi 4x1oane 1 capsul 3x5 picturi 1 fiol 1 capsul 4x1 fl. 4x1 fl. 3x5 picturi 1 fiol 1 fi

iol 1 fiol 4x1 fl 1 capsul 1 fiol 2 fiole 4x1 fl. 3x5 picturi 1 fioli.m. i.m. i.v. i.v. perfuzie oral i.m. i.v. i.m. i.v. perfuzie oral i.m. oral i.m. i.v. oral i.m. i.v. oral i.m. oral oral i.v. oral i.m. i.m. oral i.v. i.v. i.m. i.m. i.m. oral i.v. i.m. i.m. oral i.v.


16/48

FUROSEMID G. Tehnic legat de cazul nr.1 radiografia renal simpl

1 capsul

oral

Reprezint explorarea radiologic fr substane de contrast, care poate evidenia contpoziia rinichilor, calculi renali, uretrali sau vezicali, radioopaci (care coninsruri de Ca). Materiale necesare: crbune medicinal; ulei de ricin; materiale necesare efecturii unei clisme evacuatoarii. Etape de execuie: Pregtirea materialelor Sepregtesc toate materialele necesare menionate mai sus. Pregtirea psihic a pacientu

ui Se anun pacientul i se explic importana tehnicii pentru stabilirea diagnosticulSe explic pacientului tehnica investigaiei i regimul alimentar pentru reuita acestia. 3. Pregtirea alimentar a pacientului. Cu 2-3 zile naintea examinrii, pacientul onsum un regim uor de digerat, fr alimente care dau reziduri multe i conin celulocte, legume, zarzavaturi, paste finoase, pine) i apoi gazoase. n seara precedent eenului pacientul va consuma o can de ceai i pine prjit. n ziua de examinare, pacinu mnnc i nu consum lichide naintea examenului. Dup examen, pacientul poate congimul su obinuit. 4. Pregtirea medicamentoas a pacientului Cu 2 zile naintea examise administreaz crbune animal i TRIFERMENT cte 2 tb. De 3 ori/zi. n seara precedeilei de radiografie, se administreaz 2 linguri de ulei de ricin. n dimineaa zilei examinrii, se efectueaz o clism cu ap cldu. 5. Participarea la examen Pacientul edus la serviciul de radiologie, este ajutat s se dezbrace i va fi aezat n decubit drsal pe masa radiologic.


17/48

Dup efectuarea radiografiei, pacientul este ajutat s se mbrace, s se ntoarc n sade va fi instalat n pat. Examinri paraclinice Radiologice: Rx abdominal pe gol, opacificarea neomogen, segment latero-renal stng. EVALUAREA FINAL A CAZULUI Nr.1 Pacienta D.A. n vrst de 31 ani, cu repetate colici renale n antecedente, se interneaz ce a urmat tratament ambulator cu scobutil compus, piafen, papaverin, dezinfectante urinare. Dup acest tratament durerile din regiunea lombar n-au cedat. n urma examenelor clinice s-a stabilit diagnosticul de certitudine: Litiaz renal dreapt. Colic renal dreapt. Infecie urinar. Pacientei i s-a administrat la serviciul de urgenamentul de urgen: algocalmin, papaverin, scobutil compus, papaverin. Durerile colictive n-au cedat complet, dect dup administrarea unei fiole de mialgin intramuscular. Dup ce s-a linitit pacienta, i s-a ntocmit foaia de observaie clinic, apoi a fo

internat n secia Interne a Spitalului Judeean din Bistria. n urma ngrijirilor daform planului de Nursing stabilit i n urma tratamentului medicamentos recomandat,pacienta evolueaz favorabil. n a 12-a zi de tratament, elimin 7 calculi mici, de 2-3 mm fiabili. Se externeaz n stare ameliorat, reuind s aibe miciuni spontane, s-c complet vezica, s nu mai fie anxios, avnd un vocabular de cunotine bogat despre la sa, cu metode profilactice i curative, pe care le va aplica n practic. Se externeaz cu urmtoarele recomandri: regim alimentar echilibrat; consum de lichide: 2,5 litri/zi; evitarea efortului fizic, frigului i umezelii; meninerea unui pH urinar: 6-6,5; tratament cu: Rowatinex, Nefrix, Papaverin, Scobutil compus la nevoie; control n policlinic.


18/48

Prezentarea CAZULUI Nr. 2 A. Culegerea datelor 1. Date stabile Date stabile generale Nume:V Prenume: L Vrsta: 45 ani Data naterii: 4 aprilie 1953 Sex: masculin Stare civil: cstorit, un copil Mediul de provenien: urban Date stabile individuale aaracteristici individuale Rasa: alb Naionalitate: romn Limb vorbit: romn Religix Ocupaia: tmplar Cultura: coal medie b.Obiceiuri i gusturi personale: alimentaiprefer carnea de porc i de pasre, consum o cafea pe zi fumeaz 10 igri pe zi, conol ocazional. Ritm de via: normal. c. Relaii sociale Reeaua de susinere: soie l, locuiete ntr-o cas corespunztoare. d. Relaii fizice i reacionale: grup sangui, Rh pozitiv, nu are proteze, poart ochelari. e. Elemente biografice n legtur cu sea: n copilrie a avut rujeol, a suferit de apendicectomie la vrsta de 20 de ani, oprat de hemoroizi n urm cu 10 ani, colici renale repetate de 3 ani. 2. Date variabi

le a) Date fizice (n momentul internrii)


19/48

Temperatura: 360C T.A. : 125-80 mm Hg Puls: 80 pulsaii/minut Respiraie: 16 respiraii/minut Diureza: 1100 ml/24h Scaun: 1 scaun/zi G = 75 kg =1,98 m b. Date psiho-sociale apetit: sczut somn agitat, ntrerupt din cauza durerii poziia bolnavului esteghemuit faa exprim durere, agitaie, ochi ncercnai, privire anxioas dureri renalnice cu iradiere spre organele genitale i faa intern a coapsei; capacitatea de micae bun pacientul este contient, orientat temporo-spaial oboseal, anxietate EXAMEN FIIC ASISTENT Sistem neuro- muscular: pacientul este contient, orientat temporo-spaial, prezint dureri colicative lombare: tonusul muscular slab reprezentat. Sistem respirator: funcia respiratorie nu este alterat, respiraia este normal. Tipul respirei este costal inferior, ritmul regulat, amplitudinea normal, nu prezint tuse sauexpectoraie. Sistem cardio-vascular: zgomote cardiace titmice, puls bine btut, 80

pulsaii/min, T.A. 125/80 mm Hg. Sistem digestiv: greutatea pacientului este de 75Kg, nlime 1,98 m. A pierdut n greutate din cauza inapetenei. Cantitatea de alimenconsumate nu este suficient nevoilor organismului. Cantitatea de lichide consumate este de aproximativ 1400 ml/24h iar cantitatea de lichide eliminate: 1200 ml/24h, abdomenul este suplu, elastic, sensibil la palpare, dentiia bun, cavitatea bucal liber. Tegumente i mucoase: normal colorate, pielea este intact, fr modificri


20/48

Sistem emoional: pacientul este nelinitit, agitat, expresia feei exprim suferin. der boala ca o pedeaps, nu se poate adapta statutului de pacient. Se consider o victim. Date obinute din Foaia de Observaie clinic. Data internrii: 13.05.2001 Data ernrii: 21.05.2002 Diagnostic de trimitere: Colic renal bilateral Diagnostic de intenare: Litiaz renal dreapt Motivele internrii: dureri colicative n regiunea lombariradieri spre organele genitale i faa intern a coapsei, disurie, astenie, adinamie,polakinurie. Istoricul bolii: - pacientul cu repetate colici renale n antecedente, a urmat tratamentul la domiciliu cu piafen, papaverin, dezinfectante urinare.Au persistat durerile n regiunea lombar i a fost trimis la spital pentru internare.Antecedente heredo-colaterale: prini decedai, tatl a suferit de hipertensiune arteral. Antecedente personale: n copilrie a avut rujeol, la vrsta de 20 de ani a avut

ndicectomie, la 35 ani a fost operat de hemoroizi, colici renale n ultimii 3 ani.EXAMEN CLINIC GENERAL Tegumente i mucoase: normal colorate Sistem musculo-adipos: slab reprezentat Aparat locomotor: integru, mobil Aparat respirator: torace simetric, sonoritate pulmonar, murmur vezicular prezent Aparat cardio-vascular: oc apexian n spaiul V intercostal stng, pe linia medioclavicular, zgomote cardiace ritmce, bine btute, fr sufluri patologice, TA 125-80 mmHg, Puls: 80 puls/min Aparat digestiv: abdomen suplu, sensibil la palpare n hipegastru. , Ficat i splin n limite nomale, loje renale dureroase, cavitatea bucal liber Sistemul nervos: pacientul estecontient, orientat temporo-spaial, ROT prezente i simetrice

INVESTIGAII DE LABORATOR Nr crt Data Analiza cerut Valoarea obinut Valoarea normal


21/48

1 2 3 4 5 6 7 8

13.05.2001

HEMOGLOBIN LEUCOCITE VSH V.E.P GLICEMIE UREE ACID URIC TYMOL

12,7 g% 8000 mm3 24-41 mm 46 g% 123 mg% 50 mg% 6,6 mg% 3 UML

14-16 g% 4000-10.000 mm3 24h: 25-50 mm 2 h: 5-10 mm 45 g% 80-120 mg% 20-50 mg% 3-5 mg% 0-5 UML

Se recolteaz urin pentru: Nr crt 1 2 3 4 5 6 Data 14.05.2001 Analiza cerut ALBUMINAPUROI UROBILINOGEN GLICOZURIE BILIRUBINA SEDIMENT Valoarea obinut Pozitiv NegativNegativ Negativ Negativ Frecvente cristale de oxid de Ca 7 UROCULTURA Negativ Valoarea normal Negativ Negativ Negativ Negativ Negativ 1-2 hematii, rare leucocite i celule epiteliale Negativ

B. Analiza, interpretarea i departajarea datelor N r cr t 1. A respira i a avea obun circulaie -respiraia =16 r/min -respiraie ritmic, amplitudine normal - respirtip costal inferior - nu prezint tuse sau expectoraie -P =80 p/min 2. A bea i a mna -T.A. =125/80 mm Hg -dentiie bun - mucoas bucal roz i - inapeten - ingestie dete -anxietate - durere Nevoia fundamental Manifestri de independen Manifestri de dnden Sursa de dificultate


22/48

umed -reflex de deglutiie prezent

interzise regimului - scade n greutate - mese echilibrate - consumul lichidelor interzise

-XXX alimentar - tabagism -slbiciune, oboseal -lips de cunoatere a alimentelor perm-se regimului - insuficienta cunoatere a mijloacelor eficace de a elimina - diminuarea debitului urinar

3.

A elimina _- durere la miciune - dificultate de a elimina - miciuni frecvente n cantiti mici

4.

A se mica i a avea o bun postur A dormi i a se odihni

- pacientul are postur i micri adecvate - exerciii fizice - nelinite - somn agitarupt _ de treziri repetate din cauza durerii lombare - iritabilitate - stare permanent de somn - treziri frecvente - slbiciune, oboseal - astenie - anxietatea - dezechilibru - surmenaj - dificultate n a stpni stresul - schimbarea modului de via elinite fa de diagnostic -

5

6


- activitate fizic corespunztoare - mobilitate articular -veminte alese dup gust, cvat climatului statutului socio-cultural - T=36 0C - piele de culoare roz - transpiraii minime _ _

7.

A menine temperatura corpului n limite normale


23/48

N r cr t 8.

Nevoia fundamental




A fi curat ngrijit, a proteja tegumentele i mucoasele

- pr curat - fose nazale libere - poart ochelari indicai de medic - dentiie sntoacoasa bucal umed i roz - unghii, piele neted - o baie pe zi -

9.


- durere - agitaie - facies crispat - insomnie - nelinite - fric - gemete

- nelinite fa de diagnostic, tratament procedurile de diagnosticare - insuficientacunoatere a mijloacelor de rezolvare a problemelor -dificultate n asumarea roluluide pacient

1 0

A comunica

- acuitate vizual-auditiv - sensibilitate tactil - limbaj clar, precis -privire semnificativ -

1 1 1 2

A aciona dup credinele i valorile sale A fi preocupat n vederea realizrii - tendisntoire - respect fa de semeni - neacceptarea bolii -


24/48

- are tendina de a se 1 3 A se recreea realiza - stare de relaxare, de ncetare a unei tensiuni nervoase - senzaia sau emoia agreabil, legat de satisfacerea nevoii derelaxare - diminuare interes - refuzul de a participa la activiti recreative - stare afectiv manifestat prin insatisfacie care mpiedic individul 1 4 A nva cum stea - dorina, interes n acumularea cunotinelor - este contient de necesitatea formde atitudini i deprinderi corecte, necesare obinerii unei stri de bine - nenelegernecesitii s se nveseleasc - nenelegerea necesitii de a nva; - cunotine inire a ei; -insuficienta cunoatere a satisfacerii - nelinite fa de diagnostic, trataent i procedurile - insuficienta cunoatere a surselor de informare a nevoilor - neadaptarea la rolul de bolnav i la boal - stres - afectarea strii de contin

ciente despre boal, a de diagnosticarede a nva nevoilor sale organismului n urma interpretrii i departajrii datelor amtat c au fost alterate urmtoarele nevoi: 1. Nevoia de a bea i a mnca 2. Nevoia de aelimina Nevoia de a dormii i a se odihni Nevoia de a evita pericolele. Nevoia dea nva cum s-i pstrezi sntatea.

C.STABILIREA DIAGNOSTICULUI DE NURSING N r cr Nevoia fundamental alterat Problemade dependen Surse de dificultate (cauze etiologice) Manifestri de dependen Semne, ptome Diagnostic de nursing


25/48

t 1.

A bea i a mnca Perturbarea alimentaiei

- durere - anxietate - dezgust alimentar - oboseal - slbiciune,

- inapeten - ingestie de alimente ce nu satisface nevoile organismului - scderea greutii - mese neechilibrate - nu respect dieta -durere la miciuni -dificultate de a rina -miciuni frecvente n cantiti mici - retenie urinar -urin tulbure -dificultaa dormi -ore insuficiente de somn -trezire frecvent -somn agitat -nelinite - facies crispat - gemete - hipotensiune arterial - iritabilitate - tahicardie

Dificultatea pacientului de a se alimenta.

2.

A elimina

Eliminare urinar insuficient calitativ i cantitativ

-deficit de producere a urinii -insuficienta cunoatere a mijloacelor eficace de aelimina - modificarea integritii cilor urinare -durere -anxietate, stres -nelinite-insuficienta cunoatere a mijloacelor de somn -miciuni frecvente - dureri la miciune - miciuni frecvente, dar cu eliminri mici

Alterarea funciei de eliminare a urinei

3.

A dormi i a se odihni

Perturbarea somnului.

Insomnie

4.

A evita pericoleleDurerea

Durere

Anxietatea

de urin - dureri puternice la migrarea calculilor - nelinite fa de diagnostic - inacesibilitatea de informaii - nelinite

Anxietate

5.

A nva cum s- Deficit de i pstreze sntatea cunotine

- anxietate - necunoaterea tratamentului



26/48

- stres - incapacitatea de a face fa realitii - neacceptarea bolii

preventiv al bolii i a regimului alimentar - necunoaterea bolii i importana ei

D. STABILIREA PLANULUI DE NURSING I IMPLEMENTAREA LUI N r cr t 1. Durere Anxietate. Pacientul si exprime diminuarea durerii n decurs de 2 h. - examinez pacientul cuatenie; - explorez cauza durerii; - linitesc pacientul, ncurajndu-l c-i va trece erea; - evaluez caracteristicile durerii, localizare, intensitate, factori care-i cresc sau diminueaz intensitatea durerii; - observ poziia de protecie adoptat de ersoan - utilizez mijloace suplimentare pentru reducerea durerii, bi calde, dac este indicat; - explic persoanei c-i este permis s se plng sau s-i fie team, s-i e

a sau frustrarea - pentru diminuarea durerii ajut persoana n activitatea zilnic: hidratare, alimentaie, igien; - administrez antispastic, antialgice papaverin, piafen la indicaia medicului Dup 2h n urma intervenilor durerea a cedat. Anxietatea s-a iminuat. Pe tot parcursul spitalizrii pacientul a beneficiat de o siguran fizic i hic Diagnostic de nursing Obiective Intervenii autonome - delegate Evaluare


27/48

- ajut pacientul n deplasrile sale la nevoie - administrez analgezicul cu 20-30 minute 2. Alterarea funciei de eliminare a urinei -pacientul s aib miciuni spontane 2 h - pacientul s fie echilibrat hidroelectroli tic i acidobazic n 3 zile. nainte da face exerciii sau activitate - explic pacientului poziia corect pentru uurarea mciunii i golirea complet a vezicii urinare ; msor urina -verific prezena globului ical, ncercnd stimularea lui - fac bilanul hidric - urmresc apariia eventualelor pleme - cntresc zilnic pacientul -corectez dezechilibrul hidric prin hidratare saureducerea aportului de lichide i electrolii, n funcie de ionograma seric i urinarcomandarea medicului - la indicaia medicului corectez dezechilibrul hidric prin hidratare sau reducerea aportului de lichide li electrolii n funcie de ionograma seric i uric. N r cr t 3. Dificultatea de a se alimenta -pacientul s aibe trei mese /z

echilibrate i s creasc n greutate 1 kg n 4 zile - calculez raia alimentar n fumrul de calorii i regim dietetic; - cercetez elementele energetice i cele neenergetice - explorez gusturile i deprinderile alimentare ale pacientului, alegnd alimentele n funcie de preferinele, deprinderile i nevoile sale - alimentez pacientul pareteral, - pacientul s fie echilibrat instituind perfuzii cu glucoz 5%, 10%. 20%, 33%, 40%; hidrolizate de - n urma -pacientul consum 3 mese/zi iar greutatea corporala crescut cu 2 kg pe perioada spitalizrii Diagnostic de nursing Obiective Intervenii Evaluare - n urma interveniilor pacientul resuete s aib miciuni spontane dezi n decurs de 24h


28/48

hidroelectrolitic

proteine i amestecuri de aminoacizi (Marisang, Aminomel) vitamine i electrolii - calculez numrul de calorii - explorez gusturile i obiceiurile pacientului - contientizez pacientul asupra importanei regimului alimentar n meninerea sntii; - fac bilhidelor ingerate i eliminate; - explorez preferinele pacientului asupra alimentelor permise i interzise - servesc pacientul cu alimente la o temperatur moderat, la ore regulate i prezentate atrgtor - nv pacientul categoriile de alimente

interveniilor luate pacientul reuete s fie echilibrat hidroelectrolitic

- pacientul este echilibrat nutriional- pacientul s fie echilibrat nutriional

din ghidul alimentar i echivalenele cantitative i calitative ale principiilor alimentare n vederea nlocuirii unui aliment cu altul; - stabilesc la indicaia mediculuiregimul dietetic corespunztor, un regim lacto-vegetarian, legume, fructe - identific prin discuii cu pacientul care este cauza insomniei i mi spune c nu doarme din auza durerii i anxietii, nu se poate acomoda cu somnul din spital - l ncurajez n cu boala sa s elimine anxietatea - nva pacientul s practice tehnici de relaxare, eciii respiratorii cu 30 min. nainte de culcare.

4.

Insomnie

- pacientul s beneficieze de somn corespunztor calitativ i cantitativ

-pacientul a beneficiat de confort fizic i psihic n tot timpul spitalizrii


29/48

N r cr t

Diagnostic de nursing

Obiective

Intervenii

Evaluare

- i asigur odihna i linitea; - nva pacientul s practice tehnici de relaxare cu 3

ainte de culcare - i ofer o can de ceai cald nainte de culcare, o baie cald - creezcondiii optime de somn, prin schimbarea lenjeriei patului i ntinderea ei, aerisireasalonului - la indicaia medicului, administrez 5. Insuficient cunoatere - pacientul s acumuleze noi cunotine n legtur cu boala sa cu care s poat da informaii pesul spitalizrii. Diazepam naintea culcrii cu 30 min - explorez nivelul de cunotinepacientului privind boala - modul de manifestare, msurile preventive i curative,modul de participare la intervenii i procesul de recuperare; - stimulez dorina de cunoatere a pacientului prin lecturarea de materiale de specialitate n legtur cu boaa sa - contietizez bolnavul asupra propriei responsabiliti privind sntatea - verifdac pacientul a neles mesajul corect i dac i-a nsuit noile cunotine; - s aibnal; E. Alimentaia PACIENTULUI

- pacientul se odihnete 6h pe noapte

-pacientul nelege informaiile primite i poate da la rndul su informaii - pune nnoile cunotine acumulate

Regimul renal este un regim normo-hipercaloric, hiposodat. Alimentaia bolnavuluicu litiaz renal este adaptat fiecrui tip de litiaz.


30/48

Alimentele permise sunt: brnza de vaci, ca, glbenu de ou, fric, pine alb fr somandabil a se consuma 2 zile pe sptmn strict numai cruditi: salat cu ulei de mi, castravei, lapte. Se pot consuma sosuri, budinci, fructe crude coapte, compoturi, prjituri cu mere, smntn, sup de legume. Alimente interzise: conserve, mezeluriicat, creier, rinichi, condimente, alcool, cafea, vin, sare. n litiaza oxalic i fosfatic se recomand 75-100 g carne pe zi, cel mult 2 zile pe sptmn, petele se poatma n orice cantitate dar nu trebuie s fie prjit. n litiaza uric se scot din alimensosurile de carne, pete. F. TRATAMENTUL MEDICAMENTOS Nr crt 1. 2. 3. 4. DATA 13.05.2001 14.05.2001 15.05.2001 16.05.2001 Denumire medicament PIAFEN PIAFEN PIAFEN DICLOFENAC DICLOFENAC PIAFEN 5. 17.05.2001 DIDROCARD DIDROCARD DICLOFENAC 6. 18.05.2001 PIAFEN DICLOFENAC PIAFEN 7. 19.05.2001 DIDROCARD DICLOFENAC PIAFEN 8.

20.05.2001 DIDROCARD DICLOFENAC PIAFEN 9. 21.05.2001 DIDROCARD DICLOFENAC PIAFENDIDROCARD Doza administrat 2 fiole 2 fiole 2 fiole 1 sup. 1 sup. 2 fiole 2 drajeuri 2 drajeuri 1 sup 2 fiole 1 sup. 2 fiole 2 drajeuri 1 sup. 2 fiole 2 drajeuri1 sup. 1 fiol 2 drajeuri 1 sup. 1 fiol 2 drajeuri Calea de administrare i.m. i.m.i.m rectal Rectal i.m. oral Oral Rectal i.m. Rectal i.m. oral Rectal i.m. oralRectal i.m. oral Rectal i.m. oral


31/48

G. EVALUAREA FINAL A CAZULUI Nr.2

Pacientul V.L. n vrst de 45 ani, cu repetate colici renale n antecedente, se internaz dup ce a urmat tratament ambulator cu piafen, i dezinfectante urinare datorit fatului c durerile din regiunea lombar persist. Astfel n urma examenelor clinice s-a tabilit diagnosticul de certitudine: Litiaz renal dreapt. n urma ngrijirilor date,nform planului de Nursing stabilit i n urma tratamentului medicamentos recomandat,pacientul se externeaz n stare ameliorat, reuind s aib miciunile spontane, s-zica, s nu mai fie anxios. La externare i s-a recomandat: cura de diurez; evitareaefortului fizic; dispensarizare; respectarea regimului igieno-dietetic i medicamentos; evitarea frigului i a umezelii.

Prezentarea CAZULUI Nr. 3 A. Culegerea datelor 1. Date stabile Date generale Nume:B Prenume: M Vrsta: 66 ani Data naterii: 12 ianuarie 1932 Sex: masculin Stare civil: cstorit, 4 copii Mediul de provenien: rural Date stabile individuale


32/48

a. Caracteristici individuale Rasa: alb Naionalitate: romn Limb vorbit: maghiar : romano-catolic Ocupaia: pensionar Cultura: 8 clase b.Obiceiuri i gusturi personale: alimentaie mixt; prefer carnea de porc, afumturile, grsimile, dulciurile, fructnu consum toxice. Ritm de via: normal. c. Relaii sociale Reeaua de susinere: fsoie i cei 4 copii, locuina corespunztoare. d. Relaii fizice i reacionale: grup : A II, Rh pozitiv, are protez dentar, nu prezint deficiene senzoriale, nu poart olari. e. Elemente biografice n legtur cu sntatea: n copilrie a avut rujeol, n cectomie. 2. Date variabile a) Date fizice Temperatura: 36,60C T.A. : 130-70 mmHg Puls: 84 pulsaii/minut Respiraie: 18 respiraii/minut Diureza: 1000 ml/24h Scaun:1 scaun/zi G = 62 kg =1,55 m b. Date psiho-sociale apetit: normal somn agitat poziia bolnavului este normal n decubit faa denot tristee dureri colicative n fla

g, greuri, balonri ; capacitatea de comunicare nealterat


33/48

pacientul este orientat temporo-spaial este nelinitit, obosit tegumente uscate, reci EXAMEN FIZIC ASISTENT Sistem neuro- muscular: pacientul este bine orientat temporo-spaial, cu echilibrul pstrat, tonusul muscular normal. Sistem respirator: numrul respiraiilor este de 18 resp./min toracele este simetric i particip n mod egal lrespiraie. Nu prezint tuse, dispnee, tipul respiraiei este costal inferior. Sistemcardio-vascular: puls regulat bine btut, frecvena pulsului este de 85 pulsaii/min,T.A. 130/70 mm Hg. Sistem digestiv: greutatea la internare este de 62 Kg, nlime 155 m. Cantitatea de lichide consumate este de 1500 ml/24h iar cantitatea de lichide eliminate: 1000 ml/24h. Regimul alimentar este hiporodat, apetitul este normal, frecvena scaunelor este de 1/24 h.Prezint greuri, balonri. Abdomenul este balont, nu prezint constipaie sau diaree. Ficatul i splina sunt n limite normale. Loja r

nal stng este dureroas la palpare i foarte sensibil. Are proteza bine adaptat latea bucal. Tegumente i mucoase: normal colorate. La nivelul membrelor inferioare prezint edeme mici moi, albe nedureroase. Tegumentele sunt reci i uscate. Sistem emoional: pacientul este agitat, nu se poate adapta statutului de pacient. Nu cunoate modul de tratament, nu cunoate evoluia bolii, ca urmare este nelinitit anxios. Date obinute din Foaia de Observaie clinic. Data internrii:08.02.2001 Data externrii5.02.2002 Diagnostic de internare: Colic reno-uretral Motivele internrii: dureri colicative n flancul stng, cu iradiere spre organele genitale i faa intern a coapseireuri. Balonri. Istoricul bolii: - boala actual debuteaz brusc, cu dureri violente flancul stng i fosa iliac stng, cu tulburri la miciune, greuri, stare de ru geuspect o colic renal stng, motiv pentru care se interneaz n spital, pentru preciiagnosticului. Antecedente heredo-colaterale: mama cardiac, tatl hipertensiv, litiaz renal (ambii decedai).


34/48

Antecedente personale: n copilrie a avut rujeol, colici renale n urm cu 5 ani. EXACLINIC GENERAL Tegumente i mucoase: normal colorate, reci, uscate Sistem musculo-adipos: normal reprezentat Aparat locomotor: integru, mobil Aparat respirator:torace simetric, suflu tubar fiziologic Aparat cardio-vascular: oc apexian n spaiulV intercostal, TA 130-80 mmHg, Puls: 85 puls/min, zgomote cardiace ritmice, bine btute, fr suflu patologic; Aparat digestiv: abdomen de conformitate normal, ficatsplin n limite normale, sensibilitate n fosa iliac stng, cavitatea bucal liberro-genital: loje renale sensibile la palpare, miciuni spontane reduse cantitativSistemul nervos: pacientul este contient, orientat temporo-spaial, reflexe osteotendinoase normale i simetrice

INVESTIGAII DE LABORATOR Nr crt 1 2 3 4 5 6 7 8 Data 08.02.2002 Analiza cerut HEMOGLOBIN LEUCOCITE VSH V.E.P GLICEMIE UREE ACID URIC TYMOL Se recolteaz urin pentru:Nr crt 1 2 3 Data 08.02.200 2 PUROI UROBILINOGEN Negativ Negativ Negativ NegativAnaliza cerut ALBUMINA Valoarea obinut Pozitiv Valoarea normal Negativ Valoarea obut 12,7 g% 8000 mm3 24-40 mm 46 g% 123 mg% 50 mg% 4,5 mg% 3 UML Valoarea normal 14-16 g% 4000-10.000 mm3 24h: 25-50 mm 2 h: 5-10 mm 45 g% 80-120 mg% 20-50 mg% 3-5mg% 0-5 UML


35/48

4 5 6

BILIRUBINA GLICOZURIE SEDIMENT urinar

Negativ Negativ Elemente normale

Negativ Negativ 1-2 hematii, rare leucocite i celule epiteliale Negativ

7

UROCULTURA

Negativ

B. Analiza, interpretarea i departajarea datelor N r cr t 1. A respira i a avea obun circulaie - respiraia =18 r/min - respiraie ritmic, amplitudine normal - torametric - respiraie de tip costal inferior - nu prezint tuse, 2. dispnee A bea i a mca - dentiie bun - reflex de deglutiie prezent - greuri -vrsturi alimentare - regaie - inapeten, scdere n greutate, hidratare insuficient -ingestie de alimente ceatisface nevoile organismului -consumul lichidelor 3. A elimina _ interzise - greuri - oligurie - sete - dificit de a urina - durere la miciune - alimentaie necorespunztoare, picant, gras - stres, retenie urinar mic, edeme la - ingestie de alimgrase, picante - masticaie insuficient - mese copioase - obiceiuri, gusturi personale deficitare - insuficienta cunoatere a unei alimentaii adecvate Nevoia fundamen

tal Manifestri de independen Manifestri de dependen Sursa de dificultate


36/48

membrele inferioare (mai albe) - durere - anxietate - insuficienta cunoatere importanei hidratrii 4. A se mica i a avea o bun postur -pacientul bine orientat tempaial, cu echilibrul pstrat -tonus muscular normal 5 A dormi i a se odihni _ - dificultate de a dormi -ore insuficiente de somn - treziri frecvente -somn agitat, doarme 3-4 ore pe noapte - miciuni frecvente - anxietate, nelinite fa de diagnostic, ratament - dureri la miciune - neacceptarea bolii - insuficienta cunoatere a mijloacelor de somn -

N r cr t 6

Nevoia fundamental





- vestimentaie sugereaz apartenena la un grup social, profesional - veminte alese dp gustul pacientului - pacientul nu se adapteaz dup mod - T=36,6 0C - pacientul preint tegumente reci, uscate, _ _

7.A menine temperatura corpului n limite


37/48

normale 8. A fi curat ngrijit, a proteja tegumentele i mucoasele

palide - transpiraii minime - prul pacientului e curat - urechile sunt curate - nasul prezint o mucoas umed - fose nazale libere - dentiie bine adaptat la cavitateacal umed -

9.


- durere - facies crispat - nelinite - insomnie datorat miciunilor frecvente i dure

ilor colicative- stres, nelinite fa de diagnostic, tratament procedurile de diagnosticare -insuficienta cunoatere a posi-bilitilor de rezol-vare a problemelor

1 0

A comunica

- organele de sim funcioneaz adecvat; - exprimarea clar a gndurilor - relaie armocu familia, pretenii - debitul verbal este uor, ritm moderat - folosete obiecte religioase (biblie, lan cu cruce) - se roag - citete cri religioase - dragoste fa de familie, de nepoi - satisfacie pentru realizrile obinute Manifestri de -

1 1

A aciona conform propriilor convingeri i valori, de a practica religia A fi preocupat n vederea realizrii

1 2

N

Nevoia

Manifestri de



38/48

r cr t 1 3

fundamental

independen

dependen

A se recreea

- fr plimbri - n lipsa durerilor citete cri, biblia - exerciii fizice uoare -

res n acumularea cunotinelor, deprinderi privind boala sa. -1 4

A nva cum s-i pstrezi sntatea

- cunotine insufimsurilor de prevenire a ei, a tratamentului -interpretarea greit nformaiei

- anxietate diagnostic, tratament - evenimente amenintoare, spitalizare, boal - nenegerea

ciente despre boal, a -nelinite fa de

informaiei n urma interpretrii i departajrii datelor am constatat c au fost alterrmtoarele nevoi: 1. Nevoia de a bea i a mnca Nevoia de a elimina Nevoia de a dormiii a se odihni Nevoia de a evita pericolele. Nevoia de a nva cum s-i pstrezi sn

C.STABILIREA DIAGNOSTICULUI DE NURSING N r cr t 1. Nevoia fundamental alterat Nevoia de a bea i a mnca - greuri - vrsturi - perturbarea - anxietate - durere - alimee - inapeten - nu respect regimul Greuri i vrsturi Problema de dependen Surse ate Manifestri de dependen Diagnostic de nursing


39/48

alimentaiei

insuficient - dezgust alimentar - insuficienta cunoatere a unei alimentaii adecvate- hidratare neadecvat deficit de producere a urinii - insuficienta cunoatere a importanei hidratrii - retenie urinar - miciuni frecvente - dureri la miciune - anxe, nelinite fa de diagnostic, tratament - insuficienta cunoatere a mijloacelor de smn - neacceptarea bolii - stres, nelinite fa de diagnostic - lipsa de cunoatere a atocontrolului durerii - situaie de criz - lipsa de informaii - nenelegerea informar

- regurgitare - efort pentru a voma

2.

Nevoia de a elimina

- alterarea diminurii urinare

-dificultate de a urina -durere la miciuni - oligurie

Deshidratare

3.

Nevoia de a dormi i a se odihni- perturbarea somnului - epuizare - insomnie

-dificultatea de a dormi -ore insuficiente de somn -trezire frecvent -somn agitat

Insomnie

4.

Nevoia de a evita pericolele

- anxietatea - durerea

- agitaie - facies crispat - insomnie

Anxietatea Durerea

5.

Nevoia de a nva cum s-i pstreze sntatea

- cunotine insuficiente

-cererea de informaie asupra bolii, a msurilor de prevenire, a diagnosticului medical, a tratamentului, a satisfacerii

Insuficienta cunoatere


40/48

nevoilor sale. D. STABILIREA PLANULUI DE NURSING I IMPLEMENTAREA LUI N r cr t 1.Greuri i vrsturi - pacientul s nu mai prezinte greuri i vrsturi n 24 h - pacite tegumente i mucoase curate pe toat perioada spitalizrii - urmrirea funciilor vie pe perioada spitalizrii - linitesc psihic pacientul ncurajndu-l cu vorbe blnde, promit c totul se va termina cu bine - calculez raia alimentar - invit pacientul s espire profund - i ofer un pahar cu ap s-i clteasc gura - ajut pacientul s-i eftoaleta cavitii bucale - termometrizez dimineaa i seara - msor TA, puls, respiraiaun, diurez i notez valorile n F.O. - administrez pacientului ceaiuri i sucuri de fucte n limita toleranei - cantitatea de lichide consumate s fie 2000 ml/24h - anun acientul din timp s nu mnnce nimic n dimineaa efecturii recoltrilor, i explic na acestor recoltri n vederea precizrii diagnosticului - la indicaia medicului admin

strez 2. Deshidratare - pacientul s nu mai prezinte tulburri de miciune n decurs de24 h. Metoclopramid, Papaverin - explic pacientului c trebuie s existe o relaie ntnevoia de a bea i a mnca, a elimina pentru a-i putea stabili propriul orar de ingestie i eliminare - la indicaia medicului corectez echilibrul - dup 24h greaa a displa administrarea Metoiclopramidului - pacientul a eliminat 850 ml de urin n timpde 24h - funciile vitale sunt n limite normale, dup 3 zile - pacientul i menine tntele i mucoasele curate pe perioada spitalizrii -pacientul continu s prezinte grei vrsturi Diagnostic de nursing Obiective Intervenii autonome - delegate Evaluare


41/48

hidric prin hidratarea sau reducerea aportului de lichide i electrolii n funcie de onograma seric i urinar - administrez la nevoie Furosemid, Perfuzie - la indicaia mdicului efectuez sondaj vezical N r cr t 3. Insomnie - pacientul s beneficieze desomn att calitativ i cantitativ, s doarm 6-8h fr ntrerupere n aproximativ 3-4 cientul s beneficieze de confort fizic i psihic pentru a se odihni bine din primele 3 zile de la internare - identific prin discuii cu pacientul care este cauza insomniei i mi spune c nu doarme din cauza durerii i anxietii - asigur o poziie coritant - nv pacientul s adopte o poziie comod, antalgic - nva pacientul s pe relaxare, exerciii respiratorii cu 30 min. nainte de culcare. - rog pacientul s-igoleasc vezica urinar nainte de culcare - administrez la indicaia medicului Diazepa1 tb. -observ calitatea i cantitatea somnului - ofer pacientului o can de lapte c

ald nainte de culcare - i indic s completeze orele de somn n timpul zilei cnd nu Aetatea Durerea Pacientul s-i exprime diminuarea reuete s doarm noaptea. - ajut paa s-i recunoasc anxietatea i durerea - anxietatea i durerea -pacientul a beneficiae confort fizic i psihic n tot timpul spitalizrii - pacientul a eliminat 850 ml deurin n timp de 24h Diagnostic de nursing Obiective Intervenii Evaluare


42/48

anxietii i durerii n decurs de 48 h.

- nva pacientul diferite tehnici de relaxare (gimnastic, lectur, audiii muzicale,j, plimbri) - ncurajez pacientul la activiti carei fac plcere pentru a nltura stnelinite - furnizez pacientului toate informaiile de care are nevoie n termeni ct ai clari i precii - informez pacientul de ngrijirile programate i i solicit ajutorndeplinirea lor - anxietatea i durerea pacientului s-a diminuat n 4 h. - la nevoieadministrez pacientului sedative (Diazepam) i antialgice

pacientului s-a diminuat n 48h.

N r cr t 5.Diagnostic de nursing

Obiective

(Algocalmin, Piafen) Intervenii

Evaluare


- pacientul s acumuleze noi cunotine n legtur cu boala sa mijloacele profilactice

ative n decurs de 5 zile- explorez nivelul de cunotine al pacientului privind boala, modul de manifestare,msurile de prevenire - stimulez dorina de cunoatere a pacientului prin lecturareade materiale de specialitate n legtur cu boala sa - motivez importana acumulrii dei cunotine - verific dac pacientul a neles mesajul corect i dac i-a nsuit noiv pacientul s consume lichide n

-pacientul a acumulat noi cunotine n legtur cu boala sa cu mijloacele terapeutice,tnd da explicaii referitoare la acestea.


43/48

cantiti mari (ceai diuretic) regim alimentar care s favorizeze formarea srurilor, mi srac n carne, mai bogat n vegetale. E. TRATAMENTUL MEDICAMENTOS PENTRU CAZUL 3 Nr cr t 1. 2. 08.02.2002 09.02.2002 PIAFEN ALGOCALMIN PAPAVERIN ALGOCALMIN 3. 10.02.2002 DIAZEPAM PIAFEN ALGOCALMIN 4. 11.02.2002 METOCLOPRAMID PIAFEN METOCLOPRAMID 5. 12.02.2002 CYSTENAL ALGOGALMIN PAPAVERIN 6. 13.02.2002 FUROSEMID PAPAVERIN FUROSEMID 7. 14.02.2002 CYSTENAL PIAFEN METOCLOPRAMID 8. 15.02.2001 CYSTENAL ALGOCALMIN METOCLOPRAMID CYSTENAL 1 fiol/zi 2 fiole/zi 2 fiole/zi 2 fiole/zi 1 fiol/zi1 fiol/zi 2 fiole/zi 3x1 comprimate/zi 1 fiol/zi 3x1 comprimate/zi 3x/zi-5 picturi1 f/zi 2 f/zi 1 fiol 2 fiole/zi 1 f/zi 3x/zi 5 picturi pe zahr 1 fiol 3xzi 1 comprmate 3x/zi 5 picturi pe zahr 1 f7zi 3x/zi 1 comprimate 3x/zi 5 picturi pe zahr i.m.i.m. i.m. i.m. i.m. i.m i.m. oral i.m. oral oral i.m. i.m. i.m. i.m. i.v. oral i

.m. oral oral i.m. oral oral DATA Denumire medicament Doza administrat Calea de administrare

G. EVALUAREA FINAL A CAZULUI Nr.3


44/48

Pacientul B.M. s-a internat n secia de interne a spitalului Judeean Bistria din caua unor colici renale nsoite de dureri n regiunea organelor genitale i partea interncoapsei. Dup stabilirea diagnosticului de certitudine de litiaz renal stng paciena respectat ndeaproape toate indicaiile primite, avnd o conduit n deplin concordbiectivele stabilite n planul de ngrijire. Drep urmare pacientul se externeaz n stae ameliorat, dar avnd suficiente cunotine legate de afeciunea sa, de metodele profctice i curative fiind ncreztor n forele proprii i n capacitatea cadrelor medica-l ajuta s depeasc stadiul de pacient. La externare i s-a recomandat: cura de diureevitarea eforturilor fizice; evitarea frigului i a umezelii; respectarea regimului igieno-dietetic; control dup 30 zile la policlinic. TABEL CU MEDICAMENTE ADMINISTRATE PACIENILOR N r cr t Ampicilin 1 - antibiotic - capsule a 250 mg - flacoane

de 250500 mg Algocalmin 2 -antialgic, antipiretic, antiiinflamator slab antispastic Cystenal 3 -spasmolitic i antiseptic al cilor urinare - flacon de 10 ml - picturi - pulbere - comprimate de 300 mg - fiole 2 ml -meningite, sinuzite, otite medii, bronite cronice, infecii urinare - cefalee, nevralgii, dureri reumatismale, articulare i musculare, stri febrile, colici biliare - maladii cronice ale cilor urinare, n special calculoz i procesele de ncrustare, nsoite de modificri -prurit, erticarii, edem angionevrotic, vom diaree, grea, dureri, abdominale -leucopenii, antecedente de agronulocitoz la aminofenazon i compui nrudii - arsuri la stomac Denumedicament Mod de prezentare Indicaii Reacii adverse


45/48

Diazepam 4 -tranchilizant -miorelaxant -anticonvulsivant Glucoz 5. -monozaharic -soluie izotomic Furosemid 6 - diuretic

- comprimate de 2 mg, 10 mg - fiole de 2 ml

inflamatorii - stri de anxietate n nevroze, stri depresive, insomnie, spasme musculare, n boli reumatice, traumatisme, fracturi, stare de ru epileptic -stri de denutriie, hipoglicemie, stri de deshidratare

- somnolen, oboseal, ameeli, constipaie, tulburri de vedere

- fiole de 10 ml (20%, 33%, 40%) - soluie apoas perfuzabil 5%, 10%, 20% - fiole de2 ml - tablete de 40 mg

- diurez osmotic, iritaii, necroz

- hipertensiune arterial, edeme

- grea, iritaie gastric, cefalee, uscarea mucoasei bucale

N r cr t

Denumire medicament

Mod de prezentareIndicaii

Reacii adverse

Metoclopramid 7 - antivomitiv

- comprimate de 10 mg -soluie apoas pentru uz intern -supozitoare de 20 mg - fiolede 2 ml - comprimate de 100 mg - fiole de 1 ml, 2ml

- grea i vom, neghi, hipoglicemie, stri de deshidratre

- constipaie sau diaree, nelinite, oboseal, somnolenPapaverin 8 - vasodilatator -antispatic

- tulburri circulatorii cerebrale, migrene - sindrom Meniere, sindrom angios - colici intestinale, diskinezii - greuri i vrsturi, vrtej, boala Meniere -pentru tratntul litiazei

-administrat i.v. poate provoca aritmii, colaps, oc, ameeli, cefalee, constipaii -somnolen, uscciunea gurii, tulburri de vedere

Piafen 9 -analgezic Rowatinex

- drajeuri de 250mg - fiole de 5 ml - supozitoare - flacoane de 10-20


46/48

1 0

- diuretic - antispastic -antiinflamator urinar Scobutil compus

ml - flacoane de 100 ml - supozitoare - capsule 0,1 mg -fiole de 5 ml -supozitoare

uretrale i litiazei renale i a altor boli reno-urinare -

- colici renale, biliare, abdominale - ulcer dureros

- greuri - somnolen - tulburri de vedere1 1

- antispastic -analgezic

-anticolinergic III. CONCLUZII I PROPUNERI Prin aceast lucrare am vrut s evideniez esponsabilitile ce mi revin mie, ca viitoare asistent medical, n cazul ngrijirilr 3 pacieni, cu diagnostic medical de litiaz renal, pe care i-am luat n studiu. Orie litiaz renal reprezint o urgen medical, pacientul necesitnd internare i asiste specialitate. Asistenta medical are un rol foarte important n monitorizarea clinic a acestor pacieni: puls , T, T.A., trebuie msurate, notate i interpretate zilnicraportate medicului. De asemenea i diureza, forma consistena i culoarea scaunelor

corelate cu cantitatea de lichide care trebuie s acopere necesitile hidrice ale pacientului. n urma analizrii celor trei cazuri studiate i a altor cazuri ntlnite n sul efecturii stagiului practic, am constatat c litiaza renal este o afeciune destude frecvent, de o gravitatea moderat, dar care poate duce la complicaii grave dac u se intervine prompt i nu se respect cu strictee regimul igieno-dietetic i medicamntos. n cazul pacienilor internai n spital, cadrul medical are un rol hotrtor n oluie a bolii prin crearea unor condiii igienice i de mediu corespunztoare, prin asgurarea unui regim dietetic n conformitate cu pacientul, avnd n vedere c, n cazul tamentului litiazei renale, o foarte mare importan o are corecta hidratare a organismului. n cazul n care se impune o intervenie chirurgical, este necesar ca pacientl s fie pregtit psihic i fizic foarte bine, deoarece rezultatele operaiei sunt datoate i asistentei medicale. Acest lucru este posibil printr-o colaborare foarte strns ntre asistent, pacient i familia acestuia pentru a se putea realiza un plan de

ijire ca s aib n vedere toate nevoile pacientului i s poat interveni prompt n veatisfacerii acestor nevoi.


47/48

PROPUNERI

1. Pentru a putea favoriza o evoluie bun a bolii pe lng tratamentul medicamentos asstenta alturi de echipa de sntate, de ngrijire trebuie s rezerve mai mult timp dislor cu pacienii i reeaua lui de susinere consider c introducerea metodei de ngrijNursing a pacientului precum i a dosarului de Nursing n practica curent trebuie fcunumai dup o pregtire corespunztoare a tuturor asistentelor; pentru a obine rezultatct mai bune n ngrijirea pacientului cred c ar fi mai bine ca asistenta medical gealist s aib n ngrijire doar 2-3 pacieni; n activitatea de ngrijire a pacientuluta medical generalist trebuie s se bazeze i pe ajutorul concret al familiei care pote influena pozitiv moralul pacientului grbindu-i vindecarea; o atenie deosebit tre

uie s o acordm educaiei pentru sntate a pacientului att n timpul internrii acesup externare (la nivel de Dispensar medical, de familie). 2. Perfecionarea pregtirii profesionale. 3. Dotarea cu aparatur necesar i medicamente. 4. Respectarea ndicaor propuse de ctre medic.


48/48

Colica.doc

Documents

Transcript of Colica.doc