皮膚病理診断のやり方

埼玉医科大学国際医療センター

病理診断科

新井栄一

病理学的分類がしっくりこない理由

病変がリンパ球，形質細胞，組織球，好中球，好酸球，好塩基球，線維芽細胞で構成されていれば炎症性皮膚疾患である．

通常，病理では好中球が急性炎症性細胞，リンパ球と組織球が慢性炎症性細胞と教える．しかし，皮膚病理では多くの急性疾患（allergic contact dermatitis, erythema multiformeなど)はリンパ球が浸潤し，慢性疾患（psoriasisなど)で多くの好中球をみる．

皮膚病理に「一般病理」の急性／慢性は当てはまらない．

正常な角化層はbasket weave状となっている

編みかご状＝正常Normal basket-weave pattern

真菌が存在する可能性がある→グロコッ

ト,PAS染色をオーダー

角質層がcompact

になっている．

Compact orthokeratosis1.真菌(fungus infection)

2.尋常性魚鱗癬(ichthyosis vulgaris, 顆粒層が消失)

角質層の白癬

グロコット染色

PAS染色欠点は死んだ細胞は染まらないこと

角質層のカンジダ

PASが染めるもの（皮膚病理で）

１．グリコーゲン(glycogen)

２．中性ムコ多糖類(neural mucopolysccharides)

３．フィブリン(fibrin)

４．硝子様物質(hyaline)

５．真菌(fungi)

６．基底膜(basement membrane)

Last week’s sign

上層のみcompact

で錯角化がある

中下層は正常のbasket weave

pattern

(Weedon’s Skin

Pathology, 3rd

ed. より引用)

生検部位が新鮮でなく，古いところに相当するとき

Last week’s sign

mounds of focal parakeratosisPityriasis rosea Gilbert（ジベル薔薇色粃糠疹）

盛り上がった部分的錯角化mounds of focal parakeratosis

１．ジベル薔薇色粃糠疹 (pityriasis rosea Gilbert)

２．小局面状類乾癬 (small plaque parakeratosis)

３．滴状乾癬 (guttate psoriasis)

４．遠心性環状紅斑 (erythema annulare centrifugum)

Cornoid lamella(Weedon’s Skin Pathology, 3rd

ed. より引用)

汗孔角化症(porokeratosis)

錯角化のカラム(parakeratotic column)

Cornoid lamellaを同定する時に大事なこと→顆粒層が欠如する

日光角化症 （Actinic keratosis）

Pink and blue sign

錯角化Parakeratosis (implies abnormality in the epidermis)

１．Mounds of focal : 湿疹，ジベル薔薇色粃糠疹２．Last week’s sign : 新鮮部でない生検３．Pink and blue sign : 日光角化症４．Cornoid lamella : 汗孔角化症５．Sandwich sign : 皮膚真菌症６．Checkerboard sign : 毛孔性紅色粃糠疹７．Confluent parakeratosis : 乾癬８．Axillary granular parakeratosis : 脱臭剤の反応９．Parakeratotic follicular lipping (shoulder

parakeratosis): 脂漏性角化症 vs. 毛孔性紅色粃糠疹

参考：Sandwich sign （角質層の真菌症， necrobiosis lipoidica)

Necrobiosis lipoidica (sandwich sign)

Checkerboard sign

Histopathologic Diagnosis of

Inflammatory Skin Diseases

(Ackerman) より引用

顆粒層に裂隙

acantholytic

cells

診断は病理所見と抗desmoglein 1抗体の上昇と直接蛍光抗体法でIgGとC3 ，間接法で抗表皮間抗体が細胞間に染まることで行う

落葉状天疱瘡

角層下の水疱形成

1) ブドウ球菌性熱傷性皮膚症候群 (Staphylococcal

scalded skin syndrome, SSSS)

2) 落葉状天疱瘡 (pemphigus foliaceous)

3) 角層下膿疱症 (subcorneal pustular dermatitis,

Sneddon-Wilkinson disease)

4) 水疱形成性膿痂疹 (Bullous impetigo)

過角化，ムンローの微小膿瘍 ＝ 乾癬

角層下の膿疱形成

1) 乾癬(psoriasis) ムンローの微小膿瘍

2) 膿痂疹(impetigo)

3) 皮膚真菌症(dematophytosis)

皮膚カンジダ症(candidiasis)

4) 膿疱性ざ瘡(acne pustulosa)

顆粒層の肥厚

扁平苔癬

顆粒層の肥厚 (hypergranulosis)

（時間をかけてhyperkeratoticとなった病変の指標）

1) 扁平苔癬 (lichen planus)

2) 結節性痒疹 (prurigo nodularis )

限局性皮膚炎，ビダール苔癬（神経性皮膚炎）, 慢性単純性苔癬(lichen simplex chronicus)

3) 伝染性軟属腫 (molluscum contagiosum )

4) 尋常性疣贅 (verruca vulgaris )

顆粒層の減少compact orthokeratosis (+)

尋常性魚鱗癬

Weedon’s Skin Pathology 3版

顆粒層の減少・消失 (hypogranulosis)

1) 尋常性魚鱗癬 (ichthyosis vulgaris )

2) 正常粘膜 (normal mucous membrane )

3) 慢性苔癬状粃糠疹 (pityriasis lichenoides chronica)

急性苔癬状粃糠疹 (pityriasis lichenoides et varioriformis

acuta, PLEVA)

4) 乾癬 (psoriasis)

表皮の萎縮

硬化性萎縮苔癬 lichen sclerosus et atrophicus

(LSA)

表皮萎縮

１．表皮萎縮＋リンパ球が乏しい時

放射線皮膚炎(生検されるのは通常old stage)

２．表皮萎縮＋リンパ球浸潤を伴う時

硬化性萎縮性苔癬（真皮上層はリンパ球の乏しく中層にみられる）(20%がextragenital)

Spongiotic pattern

Hallmark of eczema and

contact dermatitis

（湿疹で出現する）

表皮の炎症性パターン (1)

Spongiotic reaction pattern の亜分類

1) リンパ球性 allergic contact dermatitis

2) 好酸球性 incontinemtia pigmenti

3) 好中球性 pustular psoriasis

(Kogoj)

4) リンパ球＋好酸球かつ insect bite

deep infiltrateを伴う

Psoriasiform pattern （尋常性）乾癬(psoriasis vulgaris)

Psoriasiform pattern

1) 乾癬 (psoriasis)

2) 慢性単純性苔癬（lichen simplex chronicus)/

神経性皮膚炎（ビダール苔癬）、限局性皮膚炎

3) 菌状息肉症 (mycosis fungoides)

4 )ジベル薔薇色粃糠疹 (pityriasis rosea Gilbert)

その他，様々な疾患でみられるので乾癬の診断には他の所見を重視する．（特に早期では真皮乳頭の拡張した毛細血管とその直上の過角化）

便利な診断名

（尋常性）乾癬

乾癬初期

表皮内に好中球のみられる疾患

1) 急性痘瘡状苔癬状粃糠疹 (pityriasis lichenoides et

varioriformis acuta, PLEVA)

2) 膿胞性血管炎 (pustular vasculitis)

3) 化膿性肉芽腫 (pyoderma gangrenosum, lobular capillary

hemangioma(皮膚腫瘍 WHO2018))

4) 非定型抗酸菌症(atypical mycobacterial infection)

5) 腫瘍性疾患（clear cell acanthoma, keratoacanthoma)

尋常性天疱瘡:

Tombstone appearance without dyskeratosis

acantholytic cell

suprabasal bulla

ヘイリーヘイリー病：壊れた屋根瓦状パターン

尋常性天疱瘡では毛包に変化がみられ， Hailey-Hailey病との鑑別に使える

単純性疱疹

有棘層内水疱形成性疾患

1. 有棘層内海綿状水疱: 湿疹, 接触性皮膚炎

2. 有棘層内ウイルス性水疱 (ballooning): ヘルペス

3. 有棘層内棘融解性水疱: 尋常性天疱瘡（suprabasal）

Hailey-Hailey

Darier

Paraneoplastic pemphigus

表皮の炎症性パターン

1) Spongiotic reaction pattern：ケラチノサイト間の浮腫

2) Psoriasiform reaction pattern（表皮肥厚）

3) Vesiculo-bullous reaction pattern: 水疱症の表内型

Pseudoepitheliomatous hyperplasia

何らかの病変に対する反応であり，原因として潰瘍や真菌症な

どが挙げられる． 真菌症の場合は深部にsuppurative

granulomatous inflammationを見出す．

高分化 Squamous cell carcinoma (SCC) vs.

Pseudoepitheliomatous hyperplasia (PEH)

形態学的相違点 SCC PEH

Symmetricity − 比較的あり

Suprabasal space

common −

Spindle shaped nuclei sometimes rare

Exocytosis of neutrophils

(small microabscess)rare often

(Pseudoglandular

change)

Pseudoepitheliomatous hyperplasia

(表皮過形成)

1) 潰瘍周縁

2) 真菌症

3) 顆粒細胞腫

4) 結節性痒疹

5) 単純性慢性苔癬 (lichen simplex chronicus) = 限局性皮膚炎，ビダール苔癬（神経性皮膚炎）

6) 肥厚型扁平苔癬 (hypertrophic lichen planus)

空胞変性 vacuolar degeneration

空胞変性（Vacuolar degeneration）ー(Ackermanより引用)ー

空胞形成は基底膜の上にあっても下にあってもよい

Lupus erythematosus

空胞変性は毛包のみにくることがある

全身性紅斑性狼瘡

Interface reaction pattern

空胞状vacuolar --- 炎症細胞は less impressive

superficial: 多形紅斑(EM)

中毒性表皮壊死症(TEN)

移植片対宿主病(GVHD)

皮膚筋炎(DM)

急性紅斑性狼蒼(acute LE)

多形皮膚萎縮症(poikiloderma)

superficial and deep: 紅斑性狼蒼(LE)

表皮真皮境界部

Lichenoid pattern

(扁平苔癬)

シバット小体

リンパ球の帯状浸潤

基底層の液状変性

Interface reaction pattern

苔癬状lichenoid ---- 炎症細胞は impressive (高度で、band-like)

superficial: 扁平苔癬(LP)

光沢苔癬(lichen nitidus)

superficial and deep: 急性痘瘡状苔癬状粃糠疹(PLEVA)

表皮真皮境界部

Actinic keratosis

Actinic cheilitis

<Lichenoid type>

腫瘍性疾患のlichenoid change

1. 日光（光線）角化症(Actinic keratosis)

2. 日光（光線）角化症口唇炎(Actinic cheilitis)

3. ボーエン病(Bowen’s disease)

4. メラノーマ表皮内病変(Melanoma in situ)

5. 菌状息肉症(Mycosis fungoides)

6. ランゲルハンス細胞組織球増殖症(Langerhans cell

histiocytosis)

参考：If it is a lesion on the lip, “up it half a grade”. The advice by Malcolm B. Dockery

MD, at the Mayo Clinic over 35 years ago (Weedon’s Skin Pathology, 3版）

シバット小体とは表皮細胞のアポトーシス

abnormally or prematurely cornified individual keratinocyte

(apoptosis= dyskeratosis = necrosis)

Pink blob (Civatte body=Colloid body=cytoid body=hyaline body

Kamino body in Spitz)

薬疹 (drug eruption)にみられる シバット小体

扁平苔癬 (lichen planus)

シバット小体（Civatte body）

34βE12 (高分子ケラチン)× 40

Kamino bodies

Spitz母斑の約70％に認められ，PAS染色陽性でジアスタ−ゼ抵抗性である．大型の Kamino body は診断価値あり．

メラノ−マでもまれ（約2％）にみられるが，小型である．PAS染色は陰性である．

Lentigo maligna melanoma

極性のない，不規則な増生を示す中に，Kamino小体が見出される．小型のKamino

小体は悪性黒色腫でも見出される．

（大型で明瞭なKamino小体のみがSpitz母斑の組織学的clueとなる）

Kamino小体

アポトーシスに陥った細胞 (apoptotic keratinocyte)

炎症の 反応 部位 旧来の名称形態 パターン

acute vacuolar 表皮>>真皮 satellite cell necrosis

(lymphocyte-associated apoptosis)

chronic lichenoid 表皮＜真皮 Civatte bodies

表皮下層の所見１．シバット小体

２．空胞変性

３．色素減少／脱色素状態

白班 (vitiligo)

サットン母斑

４．頻回の核分裂像

乾癬 (psoriasis)

できたてのverruca

基底層核分裂の写真

表皮下水疱（水疱性類天疱瘡）BP180, 230; 蛍光抗体法

Subepidermal cell-poor vesicles (very few inflammatory cells)

表皮下水疱形成性疾患

1. Intrabasal:水疱症の1型(Epidermolysis bullosa simplex)

2. Subepidermal cell-poor:類天疱瘡, ポルフィリア

3. Subepidermal with neutrophils:線状IgA皮膚症

4. Subepidermal with eosinophils:類天疱瘡

5. Subepidermal with lymphocytes:多形紅斑，固定薬疹

6. Dermal blister:ペニシラミン-induced blister

ここから真皮

１．真皮乳頭で覚えておくとよいサイン

２．真皮の炎症性疾患のパターン

３．真皮における浸潤細胞による分類

４．血管炎（いわゆるvasculopathyとの呼称もある)

５．膠原線維の変化

６．膠原線維間の沈着物

７．弾性線維の変化

真皮乳頭の覚えておくと役立つ所見 (1)

Vertical streaks of collagen

(慢性掻爬状態)

結節性痒疹(prurigo nodularis)

Papillary microabscess

真皮乳頭の覚えておくと役立つ所見 (2)

papillary microabscess

ジューリング疱疹状皮膚炎 (Dermatitis herpetiformis Duhring)

線状IgA皮膚症 (Linear IgA disease)

瘢痕性類天疱瘡 (Cicatrical pemphigoid)

水疱形成性紅斑性狼蒼(Bullous lupus erythematosus)

リウマチ性好中球性皮膚症 (Rheumatoid neutrophilic

dermatosis)

Superficial perivascular dermatitis

純粋なものは少ない

1) ウイルス感染症(viral eruptions)

2) 薬疹（drug eruptions)

3) 多形紅斑(erythema multiforme)

4) 慢性色素性紫斑 (purpura pigmentosa chronica)

5) 慢性蕁麻疹

6) resolving dermatitis (→ Last week’s sign)

Superficial perivascular dermatitis＋α

リンパ球浸潤があって，他の細胞浸潤を伴う時に，

まず考える疾患

1. 好酸球を伴う 虫刺症，薬疹

2. 好中球を伴う 丹毒

3. 形質細胞を伴う 梅毒，全身性紅斑性狼瘡

4. 赤血球の漏出を伴う 特発性色素性紫斑

5. メラノファージを伴う 炎症後色素沈着症

SLE( )

表皮真皮境界の液状変性（毛包だけにみられることがあるので注意が必要）

島嶼状(patchy)のリンパ球浸潤

Patchy lymphocytic infiltration

液状変性（−） 液状変性（＋）

１．SLE

２．(Subacute) CLE

３．DLE

４．DM

Sicca syn.

抗SSA, SSB陽性

SjS

夏期増悪

Polymorphic

light eruption

LE (tumid, profundus)

Jessner’s lymphocytic infiltration

Cutaneous lymphoid hyperplasia

Cutaneous lymphoma

真皮のsuperficial and deep にリンパ球浸潤がみられる（昔の5Ls，すなわちpatchy）

8Ls + DRUGS (Weedon’s Skin Pathology, 3版を一部変更)

8Ls DRUGS

Light eruption Dermatophyte

Lymphoma Reticular erythematous mucinosis

Lues (syphilis) Urticarial stage of BP

Lymphocytoma Gyrate erythema (悪性腫瘍／環状紅斑）

Lupus erythematosus Scleroderma (localized)

Lipoidica (necrobiosis)

Lepidopterta (Arthropods bite) Drug eruption（鱗翅類）

(Lymphocytic infiltration of Jessner)

Superficial and deep perivascular pattern (→少しdensity上昇する

とpathcy)

Superficial and deep and interstitial

浸潤細胞のdensityの上昇

Nodular pattern

結節の不明瞭化

Diffuse pattern

Nodular and diffuse pattern とは

(1)好中球優位な急性炎症性グループ

(2) 組織球優位な肉芽腫性炎症グループ

(3)リンパ球優位な偽リンパ腫グループ

Nodular and diffuse dermatitis

は３つにグループ分けできる

Not abscess

１．肉芽腫は組織球，類上皮細胞，多核巨細胞から成る限局性集合体である．２．真皮に組織球の浸潤が有意にあれば，コード状でもgranulomatous

lesionにふくめる．

サルコイドーシス

組織球が優勢な代表疾患（肉芽腫性病変）：環状肉芽腫

サルコイドーシス， 光沢苔癬， Melkersson-Rosenthal 症候群

結核， 顔面播種状粟粒性狼蒼

環状肉芽腫， リポイド類壊死症， リウマチ結節， 痛風結節

猫ひっかき病， 深在性真菌症（スポロトリコーシス，クロモマイコーシス）， 非定型抗酸菌症

植物片， シリカ， パラフィン， シリコン

真皮における肉芽腫以外の組織球

1. Dermal dendrocyte (positive for factor XIIIa)

Stellate cell in the upper dermis (activated dendrocyte)

Dermatofibroma

2. CD163 陽性resident macrophage

GVHDのchronic phase

3. CD 68 陽性 true histiocyte

4. CD1a 陽性 Langerhans cell （表皮から）

悪性リンパ腫と偽リンパ腫の鑑別に使える

Epidermal exophytic non-

verrucous tumors

Stellate cell in the upper dermisのみられる疾患(activated dermal dendrocyte positive for factor XIIIa)

Photosensitivity reaction

Angiofibromatous lesions

Fibrous papule of the nose

Acral angiofibroma

Penile pearly papules

PPPD(progressive purpura pigmentary

disease = 進行性慢性色素性紫斑病)

CD1a染色の皮膚リンパ腫とPLFとの比較

Primary cutaneous

marginal

zone lymphoma

Pseudolymphomatous folliculitis

Primary cutaneous CD4+ small/medium

pleomorphic lymphoma

Pseudolymphomatous folliculitis (PLF) 偽リ

ンパ腫性毛包炎（良性病変）は偽リンパ腫の１型

1) Activated pilosebaceous units

2) Proliferative of CD1a cells

悪性リンパ腫とPLFとの鑑別にはCD1a染色が役立つ

リンパ球が優勢：偽リンパ腫など

好中球が優勢な代表疾患：Sweet病など

Nodular and diffuse dermatitisの亜型好中球優位なもの

Sweet’s disease

No vasculitis Pyoderma gangrenosum

Nonsuppurative Rheumatoid neutrophilic

dermatosis

Bowel associated dermatitis-

arthritis syndrome

Behcet’s disease

Vasculitis Erythema elevatum diutinum

Granuloma faciale

<Bologniaら：Dermatology

２版より引用>

好酸球性疾患のアルゴリズム

薬疹とLEとの鑑別：LEでは好酸球は乏しい

形質細胞症

真皮における形質細胞

1. Lues梅毒

2. Lyme disease

3. Leishmanisais

4. Lip’s plasmacytosis mucosae

5. necrobiosis Lipoidica

6. Lupus erythematosus (膠原病，sclerodermaでも)

7. Lymphocytoma cutis

8. Lymphoma (plasmacytosisを含む)

赤血球漏出

赤血球の漏出

1. 表皮内：急性痘瘡状苔癬状粃糠疹（PLEVA, Mucha-

Habermann)

1. 真皮内

1. 鬱滞性皮膚炎 (stasis dermatitis)

2. ジベル薔薇色粃糠疹 (pityriasis rosea Gilbert)

3. 血管炎

4. 紫斑病

5. Langerhans cell histiocytosis

6. 血管系腫瘍

Interstitial GA

蕁麻疹

Interstitial パターン

1. Interstitial dermatitis (Busy dermis)

prototype: 間質浸潤型環状肉芽腫

(interstitial type granuloma annulare)

2. Erythema marginatum

3. Urticaria

Sparse perivascular neutrophils

1. 蕁麻疹Urticaria(neutrophilic urticaria)

2. 成人Still病

3. 好中球性皮膚症(Sweet病などearly or subsiding)

4. Erythema marginatum (輪郭性紅斑：リウマチ熱

にみられる多形紅斑の異型）

白血球破砕性血管炎Leukocytoclastic vasculitis

(臨床はIgA血管炎)

PN

<中型血管>全層性血管炎＋フィブリノイド変性

血管病変の捉え方（１）

１） 血管炎（大きさで捉える）

1. Small:白血球破砕性血管炎

2. Medium:多発性血管炎 (PN)

3. Large: 側頭動脈炎

２） 閉塞性疾患血栓

1. 血栓：デゴス病, 抗リン脂質抗体症候群

2. 石灰化:calciphylaxis

Leukocytoclastic vasculitisのみられる代表的疾患

1. アレルギー性紫斑病

2. 全身性エリテマトーデス

3. シェーグレン症候群

4. 関節リウマチ

5. 蕁麻疹様血管炎（臨床的に蕁麻疹に類似した膨疹でありながら24

時間以上持続する紅斑）

血管病変の捉え方（２）---伴う炎症性細胞で捉える---

乏しい: デゴス病

好中球： 白血球破砕性血管炎，多発性血管炎

リンパ球： 結節性血管炎（バザン硬結性紅斑）

組織球: Wegener’s granulomatosis

Churg-Strauss syndrome

Lymphomatoid granulomatosis

( = angiocentric T-cell lymphoma)

PSS：膠原線維束の肥厚が汗腺の下方まで存在

Fibrotic dermatitis

1. Fibrosis predominate

線維腫症fibromatosis : βカテニン陽性

過形成瘢痕hypertrophic scar

2. Sclerosis predominate

強皮症scleroderma (morphea)

thickened collagen bundle

fine collagen fiber

ring

ムチン沈着は真皮の所見として重要な所見の１つ

膠原線維間のムチン沈着（繊細で青い綿アメのよう）

真皮膠原線維間のムチン：Alcian-blue染色

Granuloma annulare, Al(cian)-blue染色

真皮内ムチン

• 環状肉芽腫 Granuloma annulare

• 紅斑性狼蒼 Lupus erythematosus

• 皮膚筋炎 Dermatomyositis

Scleromyxedema

Pre-tibial myxedema

Sclerodema

Follicular mucinosis

Focal dermal mucinosis

Solar elastosis

blue spaghettiと形容される

ムチンは繊細で青い綿アメのようムチンと称しているものは

実際にはグリコサミノグリカン(GAG)

基底細胞癌のアミロイド沈着

弾性線維の変性 （弾性線維仮性黄色腫）

初期の微細な変化は見逃しやすい

弾性線維の異常• Elastolysis

1) Elastofibroma dorsi

2) Pseudoxanthoma elasticum

3) Annular elastolytic (actinic) granuloma

4) Cutis laxa

• Absence of elastic fiber

1) Anetoderma

2) Connective tissue nevus (collagenoma)

１． 各種沈着症ムチン 膠原病などアミロイド dendritic melanocyteをよく伴う

２．弾性線維の変化弾性線維仮性黄色腫（EVG, コッサ染色)

Deposition and degeneration

好酸球性膿疱性毛嚢炎

Folliculitis／peri-folliculitis

1. 感染性毛包炎 (Infectious folliculitis)

Superficial : 細菌, ヘルペスウイルス

Deep : 真菌 (pityrosporum folliculitis) ，細菌

2. 非感染性毛包炎 (Noninfectious folliculitis)

Superficial : 好酸球性膿疱性皮膚症

Deep : 化膿性汗腺炎（inflammatory follicular

disorderがアポクリン汗腺を侵す）

3. 毛包周囲炎 (Peri-folliculitis)

predominantly lymphocytic : 毛包性扁平苔癬

predominantly granulomatous : 酒さ

4. 脱毛症 (Alopecia): bulb周囲のswarm of bees

Sweat duct / sweat gland dermatitis

1. Sweat duct dermatitis (eccrine duct pattern)

汗疹 (Miliaria)

2. Sweat duct dermatitis (apocrine duct pattern)

Fox-Fordyce病

3. Sweat gland dermatitis (eccrine gland pattern)

好中球性エクリン汗腺炎 (Neutrophilic eccrine

hidradenitis)

4. Sweat gland dermatitis (apocrine gland pattern)

化膿性汗腺炎(pilo-sebaceous-apocrine unit)

Predominantly septal pattern 結節性紅斑

胞隔性パターン

Lobular panniculitis: 生検後すぐの手術材料

小葉性パターン

皮下脂肪織

1.Predominantly septal

結節性紅斑(eryhthema nodosum)

リポイド類壊死症 (necrobiosis lipoidica→Sandwich sign)

2. Predominantly lobular

深在性ループスバザン硬結性紅斑(erythema induratum, nodular vasculitis)

subcutaneous fat necrosis of the newborn

subcutaneous panniculitis-like T-cell lymphoma

外傷性脂肪壊死traumatic fat necrosis

lipomenbranous change

3. Focal panniculitis secondary to vasculitis

皮膚型PNなど

皮下脂肪織炎

Lipomenbranous change ( Lipodermatosclerosis )

鬱滞性脂肪織炎

Lipomembranous change

壊死性筋膜炎にみられたもの

付属器／皮下

1. Folliculitis

2. Peri-folliculitis

3. Sweat duct dermatitis pattern

4. Sweat gland dermatitis pattern

5. (predominantly) Septal panniculitis

6. (predominantly) Lobular panniculitis

7. Focal panniculitis secondary to vasculitis

Chronic dermatitis が superficial perivascular dermatitisに変わっただけと言われないために

１．角質層から始めて，上から順にくまなくみていく．

２．重要なサインを頭に入れておく．

３．Hybridな診断名とする．

皮膚炎症性疾患の診断

Spongiotic and psoriasiform

dermatitis

Hybrid pattern分類とclue signで組織学的診断をする (1)

1. spongiotic dermatitis + mild psoriasiform dermatitis

2. focal parakeratosis

3. extravasated erythrocytes (赤血球の管外漏出)

4. superficial perivascular pattern

↓

組織学的鑑別診断：small plaque parapsoriasis

↓

クリスマスツリー様分布

↓

ジベル薔薇色粃糠疹(Herald patchならもっとpsoriasiform)

炎症性疾患のパターン分類→実際はhybrid

Spongiotic

Psoriasiform

Interface Lichenoid

Vacuolar

Vesiculobullous

Superficial perivascular

Superficial and deep perivascular Patchy (so-called 5 L’s)

Nodular and diffuse Granulomatous

Interstitial

Vasculopathic

Follicular/sweat glandular

Panniculitis

Hybrid pattern分類とclue signで組織学的診断をする (2)

1. Lichenoid dermatitis +interstitial dermatitis(好中球)

Upper dyskeratotic cell

↓

Adult Still’s disease

2. Spongiotic dermatitis +lichenoid dermatitis

Lymphocytic vasculitis

↓

Gianotti’s disease/syndrome

3. Spongiotic dermatitis +Psoriasiform dermatitis

perifollicular lipping

↓

Seborrheic dermatitis

ここから腫瘍性病変の要点

Basaloid cell

Basal cell carcinoma

Basal cell carcinoma

BerEP4染色の正常毛芽細胞とBCCの陽性所見

BCCの免疫染色による鑑別

BerEP4 ：腫瘍細胞に陽性，SCCでは陰性．

Bcl-2：腫瘍細胞に陽性．Aggressive variants

では陽性像が弱くなる．

CD34：周囲間質に陰性．

CK7：腫瘍細胞に陰性．

EMA：腫瘍細胞に陰性．SCCでは陽性． (AFIPより)

Basaloid cell

1. Basal cell carcinoma

2. Seborrheic keratosis

3. Ameloblastoma (mouth)

4. Cloacogenic carcinoma (perianal)

5. Adnexal tumors (sebaceous and sweat gland)

6. Poorly differentiated squamous cell carcinoma

EMA Ber-EP4 CEA

扁平上皮癌 ＋ ー ー

脂腺癌 ＋ ＋ ー

基底細胞癌 ー ＋ ー

汗器官癌 ＋ ＋ ＋

（含:乳房外Paget病）

基底細胞癌，扁平上皮癌，脂腺癌，汗器官癌の鑑別

新井：皮膚付属器における免疫染色とその意義．病理と臨床29:55,2011.

Epithelioid cell

Superficial malignant peripheral nerve sheath tumor

シルエットは左右非対称の隆起性の病変

核分裂像も見出される．

Epithelioid cell type

Epithelioid sarcoma

好酸性の細胞質が豊富で境界不明瞭なepithelioid cell (with

abundant ill defined

eosinophilic

cytoplasm)が充実性

にみられ，核分裂が見出される．明瞭な大型の赤色核小体は見出されない．

Vimentin, AE1/AE3,

Keratin 8, Keratin 19,

EMAが陽性となる．CD34が約50％に陽性となる．

Intradermal Spitz nevus

基底層に見出される細胞はepithelioidで，核型に不整は乏しく，クロマチンの増量もみられない．明瞭な核小体は見出されない．

参考文献（書）Massi G, LeBiot PE: Histological Diagnosis of

Nevi and Melanomas. Springer, Steinkopff Verlag, Darmstadt 2004.

Epithelioid cell

1. 肉芽腫

1. 扁平上皮癌

2. スピッツ母斑

3. 悪性黒色腫

4. 形質細胞腫

5. Superficial MPNST (epithelioid type)

6. Epithelioid sarcoma

Pagetoid cell

1. Paget’s disease

2. Malignant melanoma in situ

3. Bowen’s disease

4. Malignant lymphoma (including pagetoid reticulosis, mycosis fungoides, adult T-cell leukemia/lymphoma)

5. Melanocytic nevus (junctional type)

Pagetoid cell (Bowen’s disease)

Bowen病, (乳房外)Paget病と悪性黒色種との鑑別

ボーエン病 Paget病 悪性黒色腫

34βE12 (高分子ケラチン) ＋ — —

CAM5.2 (低分子ケラチン) — ＋ —

CK7 — ＋ —

S-100蛋白 — — ＋

HMB-45 — — ＋

パンチ生検ではこの３者の鑑別が重要

病理専門医試験に出題されたことあり

Extramammary Paget's diseasepagetoid patternを示す増

生細胞の核膜は菲薄で切れ込みを有す．核には偏在傾向．

クロマチンは淡く均等に分布．核小体１ヶ～複数ヶ．

オーダーする染色：CK7, CK20, S-100 protein,

34βE12

（Bowen’s disease,

malignant melanomaとの鑑別）

CK7

乳房に置ける乳房外Paget病

乳腺組織，すなわち乳管と関係なく，表皮から起こっている症例

Spindle cell

SCCの亜型 Spindle cell type

Dermatofibrosarcoma protuberans (DFSP)

紡錘形細胞が高密度単調 Storiform pattern

皮下脂肪織に浸潤（honeycomb pattern）

CD34が陽性.

Ring chromosome (17q23-24, 22q11-12) を示す．

CD34

CD34 + cells

1. Dermatofibrosarcoma protuberans (DFSP)

2. Epithelioid sarcoma (ES) --- 50～70%

3. Spindle cell lipoma (SCL)

4. Solitary fibrous tumors (SFT)

5. Trichoepithelioma’s stromal cells around the island

6. Neurofibroma, Antoni B area of schwannoma

7. Spindle cells in the basement membrane zone of eccrine

ducts and hair follicles

Atypical fibroxathoma

クロマチンの増量した核には大小不同と核型の不整が見出される．核型から線維組織球由来が示唆される．

腫瘍細胞はCD68, CD99, CD10に陽性．S-100 protein, Melan-A, demin,

cytokeratinは陰性．CD68

Undifferentiated pleomorphic sarcoma(従来のPleomorphic MFH)

多形性、奇怪な巨細胞、紡錘形細胞、組織球様細胞からなる．

線維状および粘液状基質を有する．

Leiomyosarcoma

辺縁が鈍(blunt-ended)な核を有し，好酸性細胞質を示す紡錘形細胞が増生

束状、storiform、柵状、血管周皮腫様pattern

核に空胞が接着する(eccentric vacuoles)

1-2ヶ/1-HPFの核分裂像をみる．

免疫は平滑筋なので，

α-SMA, desmin,

h-caldesmon

核分裂像

Kaposi sarcoma

出血、ヘモジデリン沈着を伴う，不規則な血管網の増加

スリット状空隙，間質の紡錘形細胞の増加

hyaline globules

免疫染色にてCD31，CD34，HHV-8，FLI1，D2-40（＋）

Angiosarcoma

異型細胞は（空隙をliningしており）血管内皮細胞

個々の細胞には，クロマチンの増量と核型の不整

CD31陽性(ERGも有用)

Weedon’s Skin

Pathology

Essentials

(Johnston RB,

2012)

扁平上皮のマーカー：CK5/6, 34βE12, p63, CD41

おおまかな鑑別診断

Tumor Keratin Vimentin S-100 SMA CD31 CD45 D68

carcinoma ＋ ー ー ー ー ー ー

sarcoma ー ＋ ー ± ± ー ー

血管肉腫 ー ＋ ー ー ＋ ー ー

平滑筋 ー ＋ ー ＋ ー ー ー

神経 ー ＋ ＋ ー ー ー ー

線維組織 ー ＋ ー ± ー ー ＋

リンパ腫 ー ± ー ー ー ＋ ー

melanoma ー ＋ ＋ ー ー ー ー

Clear cell

clear cell （nodular hidradenoma）

clear cell （clear cell syringoma）

PAS

糖尿病と関連することあり

Clear cell

1. 脂肪腫/脂肪肉腫(adipose tumors)

2. 気球細胞母斑/悪性黒色腫(balloon cell nevus/melanoma)

3. 透明細胞棘細胞腫(clear cell acanthoma)

4. 明細胞肉腫(clear cell sarcoma)

5. 明細胞性汗管腫(clear cell syringoma) --- 糖尿病

6. 脂腺系腫瘍

7. 腎癌の皮膚転移(metastatic renal cell carcinoma)

8. 外毛根鞘腫(trichilemmoma)

Foam cell

Foam cell （脂腺癌）

Foam cell

1. 異型線維黄色腫(atypical fibroxanthoma)

2. 気球細胞母斑/悪性黒色腫(balloon cell nevus/melanoma)

3. 皮膚線維腫(dermatofibroma)

4. 巨細胞性腫瘍(Giant cell tumor of tendon sheath)

5. ランゲルハンス細胞組織球症(Langerhans cell histiocytosis)

6. 脂肪肉腫(liposarcoma)

7. 脂腺系腫瘍(sebaceous gland tumors)

Melanocyte

メラノ−マの組織学的診断

臨床的ABCD rule 病理学的所見A: Asymmetry Asymmetry

B: irregular Border Buckshot appearance

C: varied Color Cytological atypia

D: Diameter>6mm Deep mitosis

Enclosing lymphocytes

(=surrounding)

Fibrosis

Gainsaying maturation

Eiichi Arai,

Histopathological Diagnosis of Early Stage of Malignant Melanoma

Buckshot appearance１．孤在性に存在するPaget細胞様 (pagetoid) 細胞の増加２．メラノサイトが顆粒層まで上昇 (ascent of melanocyte)

Lentigo maligna ＜腫瘍細胞＞

大型で，不揃い

細胞質は好酸性で明るく幅広い

核縁が肥厚し，明瞭で赤色の核小体

核クロマチン濃縮

メラニン色素保有

正常のメラノサイトはvacuolatedになり， moth-eatenにはならず、腫大はしない

より引用

HMB-45は正常メラノサイト，色素性母斑細胞には染まらないOften there is negative staining or stratified staining limited to

superficial portions of benign melanocytic nevi, dysplastic nevi,

and Spitz nevi, in contrast to diffuse staining throughout

melanomas. <Bologniaら：Dermatology ２版より引用>

Melanomaとnevusが併存する症例→HMB-45の染色態度は？

HMB-45はmelanomaに陽性，nevusは陰性

より引用

HMB-45は正常メラノサイト，色素性母斑細胞には染まらないOften there is negative staining or stratified staining limited to

superficial portions of benign melanocytic nevi, dysplastic nevi,

and Spitz nevi, in contrast to diffuse staining throughout

melanomas. <Bologniaら：Dermatology ２版より引用>

HMB-45: stratified staining limited to superficial portions of

benign melanocytic nevi, dysplastic nevi, and Spitz nevi.

Lymphocyte

パターン分類のnodular / diffuseに入る

New Research on Cutaneous Lymphomas, Fernandez-Flores, 2007

節性の濾胞性リンパ腫Bcl-2+

Cerroni L: J Clin Pathol

59:813,2006

皮膚の濾胞性リンパ腫Bcl-2 −, CD10+

Bcl-6+, CD5-, CD23-

皮膚のmarginalリンパ腫Bcl-2+, CD10-, Bcl-6-,

CD5-, CD23-

diffuse large other

Bcl-2-diffuse large leg

Bcl-2+, CD5-, Bcl-

1-

Primary cutaneous follicle centre lymphoma の早期病変昔のLSG分類のdiffuse mixed

埼玉医科大学皮膚科提供

Primary cutaneous diffuse large B-cell lymphoma, leg type

HE

CD20, 79a, MUM-1

Primary cutaneous

marginal zone lymphoma

定義では，以下の３つの疾患を包合する．

1) Cutaneous immunocytoma

2) Cutaneous follicular lymphoid hyperplasia

with monotypic plasma cells

(B-cell lymphomaで，慢性炎症性変化を背景に持つ．良性疾患との鑑別が問題となる．）

3) Extramedullary plasmacytoma

Mycosis fungoides---乳頭層から真皮最上層の線維化（＋）

Not MF---乳頭層から真皮最上層の線維化（－）

Papillary dermal

fibrosis

Necrotic keratinocytes （MF を否定する所見）

5) 表皮内のハローを有するリンパ球の方が，真皮のものより大きい（エンペラーサイン）

菌状息肉症 (mycosis fungoides, MF) の有用な免疫染色

免疫は役立たないと言われてきた→Pan-Tの抗体の中にlossするものが出てくる

CD2, CD3, CD5の陽性が50%未満CD7の陽性が10％未満

CD４ CD 5 CD7

例えば，炎症性疾患の際の免疫染色所見をみると，

lichenoid dermatitis with with dyskeratioic cells

(pityriasis lichenoides chronica)

ではCD2,5,7のlossはみられない．

Lichenoid dermatitis with mounds of parakeratosis and dyskeratotic cells

Not MF (CD4)

Not MF (CD8)

Not MF (CD3)： 以下panT抗原を示すがlossがない Not MF (CD2)

Not MF (CD5) Not MF (CD7)

Not MF (type IV collagen)： 基底膜の変性が認められる

Primary cutaneous CD4+ small/medium pleomorphic T-cell lymphoma 顔面に好発するlow grade lymphoma

Pseudolymphomatous ｆｏｌｌｉｃｕｌｉｔｉｓ（良性）

CD1a

CD1a染色

PLF

皮膚原発性濾胞中心性リンパ腫

皮下脂肪織炎様T細胞リンパ腫(subcutaneous panniculitis-like T-cell

lymphoma, SPTCL)

Lobular panniculitisの際に見逃さないことが重要

CD8+

rimming

皮下脂肪織炎様T細胞リンパ腫(subcutaneous panniculitis-like T-cell

lymphoma, SPTCL) MIB-1

良性疾患との鑑別にはMIB-1が役立つCerroni: J Clin

Pathol

2006;59:813-

826

MIB-1

rimming MIB-1 (+)

20

CD1a Langerhans cell

CD2 50%以上のlossをみる

CD3 唯一のT-cell lineageの決定

CD4 Helper and regulatory T-cell

CD5 50%以上のlossをみる

CD7 90%以上のlossをみる

CD8 Cytotoxic T-cell

CD10 B-cell in germinal center

CD15 Hodgkin’s disease. CD8-positive cytotoxic T-cell lymphoma

CD20 B-cell

CD21 Marginal zone lymphomaでリンパ濾胞のfollicular networkの破壊をみる

CD25 ATLL

CD markers (1)

CD30 Hodgkin’s lymphoma, ALCL, lymphomatoid papulosis

CD31 血管系腫瘍のsensitive marker

CD34 別スライド参照

CD43 Marginal zone lymphomaのaberrant expression

CD45 原発不明なものを捜すときのリンパ系のスクリーニング

CD56 NK lymphoma

CD68 Monocyte/macrophage(true histiocyte)

CD79a B-cell, plasma cell

CD99 PNET

CD117 GIST, mast cell

CD163 Resident macrophage

CD207 Langerin

CD markers (2)

壊死性筋膜炎（HE 低倍像）

皮膚科の重要性を示す症例

病理医不在の病院で，CPCまで行なったが，原因不明とされた症例についてコンサルテーションを受けた症例です．

血栓性血管閉塞

血管壁全層への炎症細胞の波及

１. 皮膚腫瘍とかアバウトな臨床診断はやめましょう．

２．保険のための診断を病理申込書に書かないで下さい．

３．臨床的主診断を疑いで良いですから，明記し，鑑別診

断をかならず列挙して下さい．

４. 知りたいと思っていることがあったら記載しておい

て下さい．

参考：新井栄一・土田哲也：実践皮膚病理診断、金原出版、

２０１７年６月５日発行（１万５千円＋税）

皮膚科医にとって皮膚生検とは，整形外科医にとっての単純X線写真のようなもので，日常的に病理像を見ている訳であり，病理医にとっては脅威です．以下のことを要望しましょう

↓

終了