Cobertura Universal de Salud

Cobertura Universal de Salud Monitoreo y Evaluación del progreso de la CUS en Chile

Dra. Ximena Aguilera Sanhueza 24 Julio 2014

Fuente: Aguilera X, Cas2llo-‐Laborde C, Nájera-‐De Ferrari M, Delgado I, Ibáñez C (2014) Monitoring and Evalua2ng Progress towards Universal Health Coverage in Chile. Plos Medicine 11(9): e1001676. doi:

10.1371/journal.pmed.1001676

Contenidos •  Antecedentes y contexto general •  Métodos – Cobertura de Servicios – Protección Financiera

•  Resultados –  Indicadores de Cobertura –  Indicadores de desempeño

•  inputs, outputs, outcomes, impacts

•  Discusión

Antecedentes Avances hacia la CUS en Chile

•  1924 Ley 4.054 del Seguro Obrero, inicia historia de Seg. Social. Hito clave en 1952 creación SNS (Ley 10.383) que incluía subsidio público para indigentes.

•  Desde priva2zación parcial de la Seg. Social (80´s), el sistema de salud es mixto (o dual), en aseguramiento y en provisión de servicios.

•  Hoy existe alto aseguramiento (98%; 77% FONASA) y rela2vamente buenos indicadores sanitarios. Pero con significa2va carga de gasto de bolsillo e inequidades en el acceso a la atención de salud.

Dr. Exequiel González Cortés

Contexto PolíHco

•  Desde el 2013 Chile es clasificado como economía de altos ingresos; la esperanza de vida al nacer es 79 años; la pobreza ha disminuido y la escolaridad ha aumentado.

•  A pesar de los avances, la desigualdad persiste como uno de los mayores desagos que enfrenta el país.

•  En un intento de reducir las desigualdades en salud y mejorar la protección financiera, el gobierno impulso la reforma de salud el 2005.

38.6% 32.9%

27.6% 23.2% 21.7% 20.2% 18.7%

13.7% 15.1% 14.4% 13.0% 9.0% 7.6% 5.7% 5.6% 5.6% 4.7% 3.2% 3.7% 2.8%

1990 1992 1994 1996 1998 2000 2003 2006 2009 2011

Poverty Extreme poverty

Contexto PolíHco: Reforma 2005 AUGE

•  Definición de “garanjas

explicitas” para 80 problemas

y condiciones de salud

prioritarias.

•  Garanjas legales = derechos

iguales a beneficiarios sector

público y privado en 4

aspectos clave

Acceso a la atención de salud

(elegibilidad)

Oportunidad de la atención (2empos de espera acotados)

Protección financiera (copago máximo y

deducibles)

Calidad de atención (acreditación de

establecimientos y cer2ficación

profesionales).

Garanjas AUGE

Métodos Medición y Monitoreo de la Cobertura

Universal de Salud

Dimensiones de la CUS en Chile ¿Quién es cubierto?

Casi todos (98%)

¿Qué servicios se cubren?

¿Cuál es la proporción de los

costos cubiertos? Depende…,

Bienes Públicos en Salud

(servicios personales) • Control prenatal • Niño sano <6 años • Inmunizaciones • TB dg y uo • Exámenes preven2vos anuales

Cobertura de Servicios y Costos

80 problemas de salud (AUGE) • 60% de la carga • IAM, AVE, HPA Diabetes, Cáncer, Depresión, Epilepsia, EQZ, entre otras • Mayormente tratamientos

Cobertura Universal

100% costos cubiertos

Público & Privado

cubre 80% costo, copago máx. 20% ingreso año

Público: APS sin costo Nivel 2° y 3° 0% a 20% de

copago Privado:

negociación individual

MLE 50% costos cubiertos

proveedores privados

Otros problemas de salud (No AUGE)

Métodos Monitoreo y Medición CUS

Cobertura de Servicios Protección Financiera

Principios Medición •  CUS debe beneficiar a todos durante el curso de vida

–  Capturar estructura edad y sexo de la población,

•  Reflejar todos los niveles del sistema de salud –  Incluidos servicios no personales

•  Per2nentes a todos los países –  No solo paises de ingresos medianos y bajos

•  Reflejar las inequidades sociales –  Permi2r desagregación estratos socioeconómicos y demográficos

Fuente: Adaptado de Monitoreo del progreso hacia la CUS a nivel nacional y global. OMS –Banco Mundial. Mayo 2014 hup://apps.who.int/iris/bitstream/10665/112827/1/WHO_HIS_HIA_14.1_spa.pdf?ua=1

Definición y Conceptos

•  CUS es el resultado deseado del funcionamiento del sistema de salud •  Deber ser parte de un marco de trabajo integral de monitoreo del

desempeño de los sistemas nacionales de salud •  No sus2tuye otros obje2vos de salud, como los de impacto en salud

inpu

ts

Insumos

outputs

Prestación de servicios

outcom

es

Resultados

impa

ct

Impacto

Nivel y Distribución (Equidad) Evans et al 2012

Medidas e Instrumentos

INDICADORES Dos medidas separadas

interrelacionadas

Servicios de salud esenciales y de calidad, según necesidad

promoción, prevención, tratamiento,

rehabilitación y cuidados palia2vos

Protección financiera frente a las

necesidades de salud

Incluye situaciones de pobreza provocadas por

pago directo

Instrumentos: •  Encuestas poblacionales: coberturas de servicios y gastos en salud •  Registros basados en establecimientos y sistemas de información en salud

Métodos

Cobertura de Servicios Cobertura de Protección Financiera

Indicadores de cobertura de servicios: Requisitos

•  Problema prioritario con intervención que lo resuelva (carga enfermedad)

•  Intervención es costo-‐efec2va

•  Incluye una medida de calidad (cobertura efec2va)

•  Existen métodos válidos para iden2ficar población que necesita la

intervención (denominador) y quien la recibió (numerador)

•  Pueden ser medidos en forma ru2naria, (registros o encuestas)

•  Es posible desagregar para análisis de equidad (socioeconómico,

demográfico, geográfico, adscripción a seguro)

•  Medición es comparable entre países. Fuente Boerma 2013, Technical Mee2ng on measurement and monitoring of UHC. Singapore, 17-‐18 September 2013

CUS: Marco de trabajo para la medición y monitoreo del componente cobertura de

servicios Niveles del sistema de salud / provisión de servicios

No-‐ personal

Basado en Comunidad

Primario (centro)

Secundario (hospital)

Terciario (hospital)

Condiciones de salud Prioritarias

Mat-‐infanHl VIH/TB/ malaria ENT & Fact. de riesgo TraumaHsmos

Promoción, prevención, tratamiento, rehabilitación, palia2vos Indicadores de Cobertura trazadores

Indicadores Trazadores de cobertura

e índices

Fuente Boerma 2013, Technical Mee2ng on measurement and monitoring of UHC. Singapore, 17-‐18 September 2013

Intervention)area)

Examples)of)tracer)indicators)of)intervention)coverage)

Health7related)MDGs!Pregnancy!care! Antenatal!care!(4!or!more!visits);!timely!visits;!testing!&!

counseling!of!pregnant!women!to!prevent!HIV!transmission;!intermittent!preventive!therapy!against!malaria!(IPT2);!TT!protection!at!birth!

Maternal!and!newborn!care!

Skilled!birth!attendance;!postnatal!care!

Family!planning! Unmet!need!for!FP!

Child!vaccination! DPT3!/pentavalent;!Measles,!BCG;!fully!vaccinated!children!

Treatment!of!sick!children!

Suspected!pneumonia!taken!to!health!facility;!diarrhea!with!ORT;!fever!taken!to!facility!

Child!nutrition! Children!with!normal!height!for!age!(not!stunted);!exclusive!breastfeeding;!

Malaria!control! children!sleeping!under!ITN,!household!ownership!ITN,!IPT!during!pregnancy!

TB!control! TB!case!detection!rate,!treatment!success!rate,!(cure!rate!among!estimated!cases)!

HIV!prev.!&!treatment!

PMTCT!among!HIV!positive!women;!ART;!population!not!engaging!in!!unprotected!sex!with!higher!risk!partners!

Water!&!sanit.! Water!supply!from!safe!source;!adequate!sanitation!

!

IntervenHon Areas and potenHal tracer indicators of intervenHon coverage

Chronic(conditions(&(injuries((CCI)!

NCD!risk!factor!prevention!

Normal!BP!among!those!in!need!of!hypertension!treatment;!non;use!of!tobacco;!non;obesity;!healthy!diet!(adequate!fruit!&!vegetables,!low!salt!intake);!adequate!physical!activity!

Chronic!adult!conditions!

Arthritis!treatment;!angina!treatment;!asthma!treatment;!depression!treatment;!good!vision;!cataract!surgery!coverage!

Cancer! HPV!vaccination;!cervical!cancer!screening!

Injuries! Trauma!care!within!specific!time!span!

!

Fuente Boerma 2013, Technical Mee2ng on measurement and monitoring of UHC. Singapore, 17-‐18 September 2013

Dos medidas de cobertura de protección financiera

1.  Incidencia del gasto catastrófico en salud –  % Hogares cuyos pagos son superiores a sus recursos financieros (definidos como

limite de gastos totales)

2.  Incidencia de la pobreza debido a pagos directos por servicios de salud –  Familias no pobres que se empobrecieron por sus pagos directos a salud

Ambas miden la ausencia de protección, ambas pueden ser calibradas para que el indicador muestre lo que falta para llegar a la meta de 100% de protección financiera

Resultados •  Trazadores de Cobertura de Servicios •  Trazadores de Cobertura de Protección Financiera •  Desempeño del sistema de salud


10.1371/journal.pmed.1001676

Carga de Enfermedades y TraumaHsmos Chile 1990-‐2010

Fuente: Elaboración propia en base a IHME 2013 hup://www.healthmetricsandevalua2on.org

17% 11% 8%

68% 77% 79%

15% 12% 13%

0%

20%

40%

60%

80%

100%

1990 2000 2010

Comm/mater/neonatal/nutr NCD Injuries

96%

100%

99%

94%

82%

64%

92%

17%

35%

58%

56%

54%

ANTENATAL CARE (>=1 VISIT)

SKILLED BIRTH ATTENDANCE

FAMILY PLANNING

PENTAVALENT 3 IMMUNIZATION

TB TREATMENT SUCCESS

HIV-‐AIDS ART COVERAGE

IMPROVED SANITATION

HIGH BLOOD PRESSURE*

DIABETES*

DEPRESSION

PAP SMEAR

MAMMOGRAPHY

MDG

DISEA

SES

NCD

* Effec2ve coverage

Trazadores: Cobertura de Servicios

18%

34%

56%

55%

52%

13%

42%

82%

61%

77%

High Blood Pressure*

Diabetes*

Depression

PAP smear

Mammography NCD

Public Private

56%

77% 66%

26%

50%

38%

9%

25% 17%

1 MASCULINO 2 FEMENINO Total

Cobertura EfecHva HTA según sexo, Chile ENS 2009

Conocimiento HTA Tratamiento HTA Contorl HTA

Publico FONAS

APrivado ISAPRE razón Q1 Q5 ratio bajo <8

Alto >12 ratio Rural Urbano ratio Male Female ratio

Problemas de salud relacionados a ODM o or Grupo I BoDAtención Embarazo

Antenatal care (at least one visit).The percentage of women with a l ive birth that received antenatal care provided by skil led health personnel at least once during their pregnancy.

96% 97% 91% 1,1 n/a n/a -‐ n/a n/a -‐ n/a n/a -‐ -‐ -‐ -‐

[35] Estudio de Veri ficación de Costos : Atención del Parto. MOH Chi le 2008

Atención madre y RNSkilled birth attendance, % of pregnant women 100% n/a n/a -‐ n/a n/a -‐ n/a n/a -‐ n/a n/a -‐ -‐ -‐ -‐ MOH Chi le, 2010

Planificación familiarProportion of FP need satisfied

99% 99% 100% 1,0 n/a n/a -‐ 99% 100% 1,0 98% 99% 1,0 99% 100% 1,0Qual i ty of Li fe and Health Survey (ENCAVI 2000). MOH

Vacunación NiñosPentavalent3 coverage (diphtheria, tetanus, whooping cough, hepatitis B and Haemophilus influenza type b): % of population immunized (less than 1 year old)

94% n/a n/a -‐ n/a n/a -‐ n/a n/a -‐ 93% 100% 0,9 n/a n/a -‐

Departament of s tatis tics "Cobertura de inmunizaciones 2005-‐10". MOH-‐Chi le

TB controlTreatment success rate, (cure rate among estimated cases) 82% n/a n/a -‐ n/a n/a -‐ n/a n/a -‐ 74% 91% 0,8 n/a n/a -‐ National TB

Program MOH-‐Chi le

VIH prevención y tratamiento Use of barriers methods during last sexual intercourse. Proportion of population 15-‐29 years [%]

49% n/a n/a -‐ 45% 58% 0,8 n/a n/a -‐ n/a n/a -‐ 59% 37% 1,6 INJUV Chi le. 7th National Youth Survey 2012*

PMTCT among HIV positive women89% 94% n/a -‐ n/a n/a -‐ n/a n/a -‐ n/a n/a -‐ n/a n/a -‐

national Program HIV-‐AIDS-‐STD. MOH Chi le, 2011

ART coverage64% n/a n/a -‐ n/a n/a -‐ n/a n/a -‐ n/a n/a -‐ n/a n/a -‐

national Program HIV-‐AIDS-‐STD. MOH Chi le, 2012

Agua y saneamientoAdequate sanitation: Proportion of household using improved drinking water sources and improved sanitation facil ities [%]

92% 91% 98% 0,9 86% 97% 0,9 86% 98% 0,9 62% 96% 0,6 91% 93% 1,0 CASEN Survey 2011. Minis try of Socia l development Chi le

prom

edio

Desagregación de equidad

FuenteSeguro de salud Ingreso Nivel Educacional Residencia GéneroIndicador trazador de cobertura de servicios

Publico FONAS

APrivado ISAPRE razón Q1 Q5 ratio bajo <8

Alto >12 ratio Rural Urbano ratio Male Female ratio

Condiciones Crónicas y Lesiones o Grupo II y III BoDCondiciones Crónicas del Adulto

Effective coverage of High Blood Pressure: Normal BP among those in need of hypertension treatment [%]

17% 18% 13% 1,4 n/a n/a n/a 16% 17% 1,0 17% 17% 1,0 9% 25% 0,4 2nd National Health Survey 2009-‐10. MOH Chi le

Effective coverage of Diabetes : Normal glycemia among those in need of diabetes treatment [%]


Depression treatment: people under treatment among those with deppressive simptoms during the last year the last -‐ ICID (>15 years) [%]


CancerCervical cancer screening: proportion of women (15 years and older) with PAP smear during last 3 years [%] 56% 55% 61% 0,9 55% 61% 0,9 51% 59% 0,88 57% 55% 1,0 -‐ -‐ -‐

CASEN Survey 2011. Minis try of Socia l development Chi le

Mammography: Proportion of women (50 years and older) with mammography in the last 3 years [%] 54% 52% 77% 68% 44% 70% 62% 44% 67% 65% 48% 55% 1,1 -‐ -‐ -‐

CASEN Survey 2011. Minis try of Socia l development Chi le

TraumatismosTrauma care within specific time spann/a

FuenteSeguro de salud Ingreso Nivel Educacional Residencia GéneroIndicador trazador de

cobertura de servicios

prom

edio

Desagregación de equidad

Cobertura Examen Preven2vo Popula2on group and specific screening interven2on Coverage

goals EMP Coverage

ISAPREs FONASA Newborns

screening for phenylketonuria, congenital hypothyroidism and hip dysplasia. 100% 36,4% N/A

Lacta2ng Hip dysplasia screening 60% 1,2% N/A Children <4 y

screening for amblyopia, strabismus, and defects in visual acuity; oral habits, and overweight and obesity 60% 0,7% N/A

>15yo screening for drinking problems, hypertension, overweight and obesity, smoking, diabetes, syphilis and Tuberculosis. 25% 13,9% N/A

Pregnant screening for drinking problems, hypertension, overweight and obesity, smoking, diabetes, syphilis, HIV and Urinary tract infec2ons. 100% 15,4% N/A

Women between 25 to 64 years screening for drinking problems, hypertension, overweight and obesity, smoking, diabetes, syphilis, tuberculosis and cervical cancer. 75% N/A 39,4%

Cervical cancer screening 75% 69,0% N/A Women between 50 to 54 years

Brest Cancer screening 25% 84,7% N/A Men Between 25 to 64 years

screening for drinking problems, hypertension, overweight and obesity, smoking, diabetes, syphilis and tuberculosis. 25% N/A 14,9%

>40yo Dyslipidemia 15% 77,3% N/A People over 65 years Preven2ve Medicine examina2on

screening for drinking problems, hypertension, overweight and obesity, smoking, diabetes, syphilis, tuberculosis, dyslipidemia and func2onal autonomy.

40% N/A 43,0%

Func2onal autonomy screening 40% 0,5% 43,0%

Resultados Cobertura de Servicios •  ENT son primera causa de carga de enfermedad, pero cobertura es

significa2vamente menor a enfermedades ODM, especialmente en cobertura efec2va.

•  Bajas coberturas efec2vas, sin embargo representan aumentos relevantes desde la medición anterior.

•  Desagregación por equidad muestra menores coberturas en hombres; quin2les de menores ingresos; personas con menor escolaridad: residentes de áreas rurales y en beneficiarios FONASA.

•  Algunas enfermedades de importancia creciente, como demencia y otras de pagos catastroficos como los desordenes metabolicos hereditarios, carecen de cobertura o es insuficiente.

“Monitoring and evalua2ng progress towards Universal Health Coverage in Chile” Ximena Aguilera, Carla Cas2llo-‐Laborde, Manuel Nájera-‐De Ferrari, Iris delgado, Ciro Ibañez. Aceptado para publicación en Plos Medicine

Trazadores Protección Financiera

*By income quin2les: over total household expenditure; By system: over total income Fuentes: Cid, C. y Prieto, L., Rev Panam Salud Publica 31(4), 2012 Cas2llo-‐Laborde, Villalobos, Rev Médica de Chile , accepted for publica2on

2.2% 2.5%

4.3%

5.7%

QuinHle 1

QuinHle 2

QuinHle 3

QuinHle 4

QuinHle 5

Gasto Catastrófico en Salud (gasto de bolsillo >30% de la capacidad de pago)

2007 Average

2.1

3.1

4.3

5.6

7.1

3.8

6.1

QuinHle 1

QuinHle 2

QuinHle 3

QuinHle 4

QuinHle 5

Public Private

Income System

Chile 2007 Gasto de Bolsillo en Salud (% del gasto o del ingreso total del hogar*)

Resultados Protección Financiera

•  Aprox. 5% del gasto total de los hogares se dedica a salud y 3,6% de los hogares enfrentan pagos catastróficos en salud, con el límite de 30% (1,9% usando límite 40% ). Ambos son progresivos.

•  Mayor pago catastrófico en quin2les ricos puede ser asociado a la exención de copago en hogares pobres, pero también a desigualdad en acceso a intervenciones mas complejas.

•  Gasto de bolsillo ha crecido significa2vamente en el Gran San2ago (39.5% per

cápita) y está determinado por la presencia de grupos de riesgo, especialmente niños <5 y en menor medida adultos >65 (Cid 2012)

•  Pagos catastróficos se han reducido ligeramente, adultos >65 siguen determinando riesgo. (Cid 2012)

Desempeño de los Sistemas

inpu

ts

Insumos • Finanzas • Personal de salud

• Medicamentos •  Infraestructura •  Información de salud e inves2gación

• Gobernanza ou

tputs

Productos: Prestación de servicios • Acceso • Calidad y seguridad

•  Integración • U2lización • Pooling • Preparación emergencias

outcom

es

Resultados • Cobertura de Intervenciones

• Mecanismos de cobertura de riesgos financieros

• Mi2gación de factores de Riesgo

impa

ct

Impacto • Mejoría en la situación de salud

• Mejoría del bienestar financiero del hogar

• Mejor capacidad de respuesta del sistema

• Mejor seguridad en salud

Nivel y Distribución (Equidad)

Evans et al 2012

Insumos: Recursos disponibles

THE as% GDP

PHE as% THE

Hospital beds density

Phisician density

Nurses and midwives density

THE as% GDP

PHE as% THE

Hospital beds

density

Phisician density

Nurses and

midwives density

OECD 9.3% 72% 4.8 3.2 11.1 Chile 7.6% 45% 2.2 1.6 1.5

Inputs: Chile and OECD countries

7,6% Total Health Expenditure as % of GDP (2012, OECD)

1711,7 Total Health Expenditure , PPP US$, per capita (2012, OECD)

762,4 Public Health Expenditure, PPP US$, per capita (2012, OECD) (45% of THE)

655,3

Out-‐of-‐Pocket Expenditure, PPP US$, per capita (2012, OECD) (38,2% of THE)

Outputs: UHlización S. Ambulatorios

.00

.05

.10

.15

.20

.25

.30

.35

.40

.45

I II III IV V I II III IV V I II III IV V I II III IV V I II III IV V I II III IV V

Doctor consultaHon Specialist consultaHon

Emergency room visits

DenHst visits Lab RX-‐ECO

UHlización de Servicios según QuinHl de Ingreso 2011 (per capita úlHmos 3 meses, Encuesta CASEN 2011)

.31 .24 .209

.115 .14 .12 .14 .09

.32 .25

.11 .08

.00

.10

.20

.30

.40

URBAN RURAL URBAN RURAL URBAN RURAL URBAN RURAL URBAN RURAL URBAN RURAL

Doctor consultaHon Specialist consultaHon

Emergency room visits

DenHst visits Lab RX-‐ECO

UHlización de Servicios según residencia urbana/rural (per capita úlHmos 3 meses. Encuesta CASEN 2011)

“Monitoring and evalua2ng progress towards Universal Health Coverage in Chile” Ximena Aguilera, Carla Cas2llo-‐Laborde, Manuel Nájera-‐De Ferrari, Iris Delgado, Ciro Ibañez. Aceptado para publicación en Plos Medicine

Outputs: UHlización S. Hospitalarios

2.6

1.9 1.8 1.4

1.7

2.7 2.7

3.3 3.7

4.1

.0

.5

1.0

1.5

2.0

2.5

3.0

3.5

4.0

4.5

I II III IV V I II III IV V

HospitalizaHon for illness HospitalizaHon for surgery

Hospitalizaciones según QuinHl de Ingreso 2011 Por 100 habitantes en año anterior. Encuesta CASEN 2011

0.0

13.3

10.0

7.4 5.8

0.0

13.3

10.1

7.1 5.6

0.0

13.5

9.8 10.2 8.4

0

2

4

6

8

10

12

14

16

None 1-‐6 7-‐9 10-‐12 13 + None 1-‐6 7-‐9 10-‐12 13 + None 1-‐6 7-‐9 10-‐12 13 +

Total Urban Rural

Years of educa2on and zone of residence

IMR pe

r 1000 live births

IMR average Razon de TMI: •  2,3 entre menor y mayor educación •  1.4 entre residentes rurales y urbanos

Impacto: Situación de Salud Mort. InfanHl según escolaridad de la madre y residencia 2010

Outcomes: Prevalencia F. de Riesgo

44.2 37.1

45.5 49.4

35.7

13.2

25.6

41.3

50.3 42.5

27.6

0

10

20

30

40

50

60

Male

Female

15 -‐ 24

25 -‐ 44

45 -‐ 64

65 and

more

Low

Middle

High

Urban

Rural

Sex Age Educa2onal level Area

Prevalence of Tobacco ConsumpHon

19.7

2.5

10.3 12 8.6

10.9 10.4

0 5

10 15 20 25

Male Female Low Middle High Urban Rural

Sex Educa2onal level Area

Prevalence of alcohol risk consumpHon (AUDIT>8), total, by sex, educaHonal

level, area

0.0% 5.0% 10.0% 15.0% 20.0% 25.0% 30.0% 35.0%

Male Female Low Middle High Urban Rural

Sex Educa2onal Level Area

Prevalence of high and very high cardiovascular risk, by sex, educaHonal level

and urban/rural area

0

10

20

30

40

50

60

70

Male Female Low Middle High

Sex Socioeconomic level

Use of barrier methods during the last sexual relaHon, 2012 (15-‐29 years)

Discusión


10.1371/journal.pmed.1001676

Resultados •  Se ha avanzado a la CUS

–  Alta cobertura de APS y buenos indicadores de salud

•  Existen restricciones estructurales que determinan desigualdades en acceso, y lo

que es mas importante, en resultados en salud.

–  Fragmentación del sistema en mancomunación de fondos y en provisión

–  Gasto publico es uno de los menores entre países OECD.

–  Pago directo de bolsillo es un componente relevante del gasto total en salud

•  Hay limitaciones importantes en recursos disponibles del sistema de salud

–  Recursos humanos y estructurales, especialmente en el sector publico

•  Disponibilidad de recursos es desigual y existe inequidad en u2lización de recursos, por ingreso, residencia y asegurador. –  Especialmente atenciones complejas: intervenciones quirúrgicas y especialistas.

“Monitoring and evalua2ng progress towards Universal Health Coverage in Chile” Ximena Aguilera, Carla Cas2llo-‐Laborde, Manuel Nájera-‐De Ferrari, Iris Delgado, Ciro Ibañez. Aceptado para publicación en Plos Medicine

Discusión: los datos •  Datos son de fuentes oficiales, encuestas y registros, ambas con fortalezas

y deficiencias

•  Sistema de registros 2ene reportes sistemá2cos que aseguran

confiabilidad y comparabilidad –  Ausencia de datos para población en necesidad de intervenciones como atención prenatal y

ausencia de desagregaciones relevantes para análisis de equidad (vacunaciones, Tto TB, ART)

•  Encuestas poblacionales proveen desagregación para análisis de equidad –  Problemas de comparabilidad, discon2nuidad de encuestas, cambios en instrumentos y en la

representa2vidad de las muestras que afectan consistencia y periodicidad.

•  Monitoreo de CUS requiere encuestas periódicas y fortalecer sistema de

información, con foco en poblaciones vulnerables, especialmente rural

Síntesis •  Chile ha avanzado hacia la CUS en úl2mos 90 años, pero existen restricciones estructurales que

impiden seguir avanzando: insuficiencia de recursos, vacíos de cobertura e inequidades en el acceso que impactan en los resultados sanitarios.

•  ENT son primera causa de carga de enfermedad, pero cobertura de servicios es significa2vamente menor a enfermedades ODM, especialmente de cobertura efec2va, reflejando problemas de calidad de al atención.

•  La población Chilena no está suficientemente protegida del riesgo de gasto catastrófico en salud

•  Fragmentación en mancomunación de recursos y provisión de servicios produce dos realidades contrastantes: sector público desfinanciado y sobrecargado y sector privado eli2sta y crecientemente costoso.

•  Monitorear la CUS con indicadores es fac2ble, pero requiere sistema de información de salud mas robusto

•  Aumentar los recursos disponibles para salud, establecer solidaridad entre sector publico y provado y mejorar la calidad de la antencion son componentes claves para progresar en CUS en Chile.

Fuentes

Ministry of Health (MoH):

• Of#icial statistics of the sector, providing information on births, mortality, hospital discharges, outpatients consultations, emergency care, immunizations, resources for health (health workers and facilities), among many others.

-‐Quality of Life and Health Survey (ENCAVI 2000 -‐ 2006): household survey applied in order to study the Chileans’ perception about their quality of life and health, as well as their determinants (e.g. life styles, income, education, disabilities). The results are representative at the national, regional and urban/rural levels (>15 years of age; in 2006 included a module for infants under 15 years of age)[25, 26].

-‐National Health Survey (ENS 2003 – 2009/10): household survey that includes biomedical measurement of relevant health conditions (e.g. diabetes, hypertension, HIV/AIDS, risk factors), in individuals over 15 years of age. The results are representative at the national, regional and urban/rural levels; and allowing several breakdowns for the data (e.g. regional, urban/rural, educational level, income quintiles, public/private insurance, age, ethnicity, gender)[27, 28].

-‐Satisfaction and Out-‐of-‐Pocket Payment Survey (2006): household survey developed, in the context of the WHO World Health Survey, in order to measure the degree of satisfaction with the health system and the level of out-‐of-‐pocket payments for health services. The results are representative at the national and urban level (>18 years of age)[29, 30].

-‐National Survey of Employment, Labor, Health and Quality of Life of Workers in Chile (2009): the survey was applied on the occupied population (>15 years of age) and the unoccupied population with a job during the 12 months before the survey. The objective was to address the employment conditions of the Chilean workers. The results are representative at the national, regional and urban/rural level[24].

• other health sector institutions that produce relevant information are the Superintendence of Health (SOH) (at the insurance and providers level) and the FONASA (e.g. coverage, #inancing, expenditure)..

Sources outside the health sector:

-‐Socioeconomic Characterization Survey (CASEN, 1985-‐1987-‐1990-‐1992-‐1994-‐1996-‐1998-‐2000-‐2003-‐2006-‐2009-‐2011): household survey developed by the Ministry of Social Development in order to learn about the socioeconomic situation of the households, including a module on health that collects information regarding insurance af#iliation and utilization of health services, allowing several breakdowns for the data (e.g. by public/private insurance, income, age, gender, ethnicity).

-‐National Youth Survey (1994-‐1997-‐2000-‐2003-‐2006-‐2010-‐2012): the survey is developed by the National Youth Institute, considering individuals between 15 and 29 years of age, in order to provide a diagnosis and analysis of the youth in the country. The survey includes a module on reproductive health and sexuality. The results are representative at the national, regional and urban/rural level[31].

-‐Household Budget Survey (EPF 1956/57–1968/69–1977/78–1987/88–1996/97–2006/07-‐2011/12): Household survey developed by the National Institute of Statistics (INE) in the context of the measurement of the Consumer Price Index. The EPF collects information on the household expenditure (including expenditure on health), allowing the estimation of the out-‐of-‐pocket expenditure as well as the incidence of catastrophic payments. In general, the results are representative at the Great Capital or Great Santiago level, although the two last surveys have considered all the regional capital cities. The analyses currently available consider the results for 2006/07, the results for 2012 have been recently released.

• Other relevant secondary sources of information are the studies developed by the academy, consultants or other institutions, either funded by the National Fund for Research and Development (FONIS), commissioned by the MoH, or self funded.

• Finally, there is also of#icial information available through international sources such as the World Bank Open Data, and the OECD Statistics (as Chile has recently become a member).

Public health Insurance (FONASA): Services covered and cost covered

FONASA group

Propor2on of beneficiaries

Propor2on of total

popula2on

Gross monthly income (US$)

(2013) Other characteris2cs

Co-‐payments MAI: Ins2tu2onal Providers

(Public Health Sector) MLE: Private Providers

(Free-‐choice)

Primary Health Care

In-‐pa2ents and

specialist consulta2o

n

Oral health 80 health problem under GES

Outpa2ent care

In-‐pa2ent care

A 24% 19% Indigents

Indigents / basic solidariity pensions beneficiaries (pensión básica solidaria) / family allowance beneficiaries (subsidio familiar)

0% 0% 0% 0% not allowed not allowed

B 37% 28% < 432 0% 0% 30% 0 -‐ 20% with an annual deduc2ble

depending on socioeconomi

c level, number of health

problems and affilia2on

50 -‐ 60% up to 75%

C 17% 13% 432 -‐631

If the contributor has more than 3 dependents beneficiaries pass to group B

0% 10% 50% 50 -‐ 60% up to 75%

D 22% 17% > 631

If the contributor has more than 3 dependents beneficiaries pass to group C

0% 20% 80% 50 -‐ 60% up to 75%

Total 100% 77% Observed Exchange Rate (average Jan-‐Aug 2013) Observed Exchange Rate (average Jan-‐Aug 2013) 486,21

“Monitoring and evalua2ng progress towards Universal Health Coverage in Chile” Ximena Aguilera, Carla Cas2llo-‐Laborde, Manuel Nájera-‐De Ferrari, Iris delgado, Ciro Ibañez. Aceptado para publicación en Plos Medicine

•  Most countries that have adopted the social health insurance (SHI) model to achieve universal health coverage (UHC) took an incremental approach, first enrolling civil servants and formal sector workers, and later covering the poor.

•  Chile, which reached nearly universal health coverage through SHI in the mid-‐20th century, instead offered publicly subsidized coverage for the poor early on in the evolu2on of SHI.

•  Chile was also a pioneer in the development of a na2onal health service that comprised a countrywide network of public primary health care centers and hospitals.

UNICO Studies Series 21 Explicit Health Guarantees for Chileans: The AUGE Benefits Package. Ricardo Bitrán The World Bank, Washington DC, January 2013hup://web.worldbank.org/WBSITE/EXTERNAL/TOPICS/EXTHEALTHNUTRITIONANDPOPULATION/0,,contentMDK:23352920~pagePK:210058~piPK:210062~theSitePK:282511,00.html

Chilean steps towards UHC

Chilean Health System !

!!

Armed!Forces!

Funding!

Sector! Public! Private!

General!taxes!

Mandatory!contributions!

Copayments! Mandatory!and!Additional!contributions!

Copayments! Firms! OOP!General!taxes!

Local!taxes!

FONASA! ISAPRE!Occupational!risk!

insurance!Armed!Forces!

Municipalities! SNSS!(SS)!

Municipal!facilities! Public!hospitals!and!clinics! Private!providers!Providers!

Armed!Forces!Health!

providers!

FONASA!beneficiaries:!80%!of!the!population,!mostly!the!low!and!

middle!income!people!

ISAPRE!beneficiaries:!18%!of!the!population,!upper!middle!and!high!income!

people!

Uninsured!(mainly!high!income!

people)!

Military!and!civil!employees!

Cobertura Universal de Salud

Health & Medicine

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