CN008 Spécificités de la chirurgie carcinologique du patient âgé Dr. Jean-Luc VERHAEGHE...

CN008

Spécificités de la chirurgie carcinologique du patient âgé

Dr. Jean-Luc VERHAEGHEChirurgien

CAV de Nancy

CN008 Printemps de l’oncogériatrie 2012

Cancer 2011 → incidence


Cancer 2011 → mortalité


Incidence et mortalité


Les 365 000 nouveaux cancers en 2011

Prostate 71 000 Poumon 27 500 Colon rectum 21 500

Sein 53 000 Colon rectum 19 000 Poumon 12 000

207 000 158 500

116 965 nouveaux cancers 75 ans


Survie relative à 1 et 5 ans


En 2010 : 733 000 patients hospitalisés pour prise en charge de leur cancer

213 601 relèvent de l’oncogériatrie ( > 75 ans)

Mesure 38 : mieux adapter les modes de prises en chargeet les traitements aux spécificités des personnes agées


Part d’activité cancéro. / MCO


CHIRURGIE CANCEROLOGIQUE

Indication : Curative : composante de « 60% » des stratégies Palliative : « immédiatement et durablement efficace » d’urgence

Finalité Indicateurs d’évaluation


Séjours chirurgie cancéro.


Objectifs oncoger. + chirurgie

CONTROLE TUMORAL : T N M ESPERANCE DE VIE POTENTIELLE

INDIVIDUELLE DIGNITE et ESTIME DE SOI INDEPENDANCE DOULEUR


INDICATEURS d’EVALUATION

MORTALITE à J30 MORBIDITE : Accident neurologique, arrêt

cardiaque, maladie thromboembolique, nécessité d’assistance respiratoire, Insuffisance rénale chronique, infection, saignement, accident iatrogène

Qualité de vie Réhospitalisation,Durée de séjour, cout,

indépendance, bien être mental, degré de satisfaction


« Guides » de sélection :

Scores pré opératoires ASA : 1 à 5 + urgence…

subjectivité du praticien EAGLE – LEE : centré sur

l’état cardiaque

« fragilité » :statut anglo saxons de …FRAILITY* = mesure des réserves physiologiques Perte de poids Force de préhension Fatigabilité Résistance à l’effort Niveau d’activité Vitesse de marche

Role pronostic du sepsis sur la mortalité :38,4 % 85 ans

*MAKARY MA J.Am.Coll.Surg.2010 johns hopkins hospital


illustrations de la chirurgie dans la stratégie:

……….A partir de quelques localisations Cancer du sein

Cancer de l’ovaire

Cancer du rectum


Epidémiologie du cancer du sein :

53 000 nouveaux cas par an Le cancer du sein est le plus fréquent de la femme

et son incidence augmente avec l’âge 30% chez des patientes de 70 ans et +

119/100 000 par AN entre 40 et 44 ans 232/100 000 par AN entre 70 et 74 ans

Guerin S. Hill C. Bull. Cancer 2010 Janv. 97 (1):47-54


Cancer du sein 70 ans :

Ce n’est pas une urgence thérapeutique Obtenir une certitude diagnostique Nécessite d’en expliquer la nature : « consultation

d’annonce » Évaluer les risques :

De la patiente (comorbidités et « fragilité ») Du cancer Des traitements

Partager un plan de soins et de suivi


Anatomo Pathologie :

Carcinome lobulaire infiltrant , mucineux et papillaire 80% sont porteurs de récepteurs hormonaux davantage de bas grade Index de prolifération plus faible 7% à 20% sur expriment HER2 15% de triples négatives

Diab SG. Elledge RM. J Natl Cancer Inst, 200,92,550-556Rouanet P. Cours de St.Paul de Vence 2009 : 429-441


Envahissement ganglionnaire :

Ces cancers ont moins d’envahissement ganglionnaire indépendamment du grade 45% de pN + après 70 ans 57% de pN + avant 70ans p=0,05

Fisher CJ. Egan MK. Br.J.Cancer 75: 593-6


Pronostic :

La survie spécifique est identique quelle que soit la tranche d’âge

Les décès intercurrents avec l’âge : plus d’une femme sur deux décèdera d’une autre cause que son cancer 20% pour les 70-74 ans 36% pour les 75-79 ans 53% après 80 ans


Série de l’Institut Curie (1981-95)

1755 femmes 25% de tumeurs T3 ouT4 12% de grade 3 20% de N+ 20% de Récepteurs hormonaux négatifs

à 8ans de recul : 50% de décès par cancer 64% de survie sans récidive à 10 ans

Pierga JY. Breast 13:369-75


Traitements chirurgicaux :

Traitement conservateur (marges)+ RT Mastectomie ( 48% vs 40%) Évaluation ganglionnaire (sentinelle) ou

curage axillaire : taux d’identification du NS

et incidence délétère du blocage ganglionnaire

Scores de risque prédictif:ASA,APACHE,POSSUM,

CGA,PACE:Preoperative Assesment of Cancer in

Elderly

Altération des fonctions cognitiveschez 15% des plus de 70 ans, qui reste trois fois plus importanteà distanceincidence des saignements périopératoires sous traitement de laCoagulationseulement 10% de CI opératoiresrisque opératoire : 0 à 0,3%


Alternative : TAM? Mastectomie?

Cinq essais randomisés démontrent que le taux de RL est deux à quatre fois plus important pour le groupe TAM seul, mais survie globale similaire

Echappement à l’hormonothérapie seule Méta analyse Cochrane de 7 essais random.

comparant HT vs.Chir +/- HT : HT seule < chirurgie

pour le contrôle local

: HT seule si RH+ et refus ou co morbidités +++


Traitements médicaux :

Accès plus facile à l’hormonothérapie adjuvante Recours en maladie métastatique à HT ou à

chimiothérapie orale Exclusion des essais pour des raisons

méthodologiques Valeurs de anthracyclines, manque de recul /

taxanes,anthracyclines liposomales,herceptin?


Radiothérapie : accélérateurs linéaires d’électrons et dosimétrie scanner

La radiothérapie diminue le risque de récidive de 60% avec un bénéfice sur la survie à long terme

Classique ou hypo fractionnée : 5 études rétrospectives (5x6,5 Gy +/- boost) en décubitus dorsal ou latéral iso centrique

Partielle accélérée (en cours d’évaluation) per ou post opératoire

Clarke M Collins R Lancet 2005, 366 : 2087-106Auberdiac P. Chargari C Cancer Radiothérapie 2011


Vécu :

Diagnostic souvent plus tardif : habitudes, conditions de vie (isolement), moindre action de dépistage

Valeur de la décision partagée mais incidence du déclin des fonctions cognitives

Essai EORTC 10850 / conservation : meilleure qualité de vie, moins de pb. fonctionnels de bras

De Haes JC Eur.J.Cancer 2003,39: 945-51


Cancer de l’ovaire

75% sont diagnostiqués aux stades 3 et 4 ROLE pronostic d’une chirurgie « réglée » Curatif ou palliatif ? CHIMIOTHERAPIE ?

Carbo Taxol / 3 semaines Carbo taxol hebdomadaire Carbo platine

Conclusion 2012 : Une Chirurgie d’intervalle ou de clôture peut trouver une place bénéfique après amélioration de l’état général d’une tumeur en poussée évolutive que l’on soumet à une chimiothérapie première


Cancer du rectum et oncogériatrie

87 ans , cultivatrice, veuve, perte récente de compagnon, deux enfants

Alternance diarrhée et constipation :sténose à 8 cm marge anale Adk du moyen rectum circonférentiel (antérieur) et ganglions du mésorectum

Bilan d’extension tdm +irm négatif T3 N+ MO HTA hernie appendicite OMS 0-1 55kg 1m58

…suite au souhait de ses enfants, la patiente n’a pas été informée du diagnostic de cancer…


Annonce ,information, PPS…. « Inca »

Cs chirurgie et Cs oncogériatrie+ Cs assistante sociale et entretien patiente + famille

En conclusion : la patiente présente un vieillissement réussi avec peu de comorbidités

L’espérance de vie de la classe d’âge est de 5,7 ans (médiane) nécessité de bilan cardiaque et vasculaire

…la patiente accepte l’éventualité d’une stomie (Cs Stomathérapie)

La patiente prend 6 médicaments Simvastatine,Pariet, Aldactone,Hypertens,Hémigoxibne,Norset

Pas de malnutrition


Plan de Soins Radiothérapie hypo fractionnée conformationelle

(13 au 17 sept. 2010) 25 Gy T N périnée en 5 séances et 5 joursRé hospitalisation pour compensation diarrhée et adaptation ttt. Cardiaque

AG + cathéter pain buster pro péritonéal : résection recto sigmoïdienne + curage + annexectomie + anastomose colorectale + épilplooplastie + colostomie transverse (pertes sang 250 cc.) oct. 2010 résidu T de 3cm ,marge circonférentielle min. ant. de 2mm, N- 0/30 ypT3 NO …RCP …rétablissement de continuité…


en CONCLUSION :

ACCOMPAGNER ET PREPARER LA CONSULTATION CHIRURGICALE (médicaments ,comorbidités)

FACILITER L’INFORMATION du patient et de sa famille (…IDEC)

APPRECIER la FRAGILITE

ENCOURAGER ET VALORISER LA Cs d’ONCOGERIATRIE

Comment mieux adapter les modes de prise en charge chirurgicale aux spécificités

des personnes âgées ?

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