CLSI Expert Panel on Clinical Microbiology - USADirector del control externo en Microbiología PROASECAL®

Coordinador del Comité de microbiología de la APIProfesor de Microbiología Universidad Javeriana

gesparza@javeriana.edu.co

ØNuevos inhibidores de Betalactamasas.ØNuevas cefalosporinas Anti-P.aeruginosa y

Cefalosporinas sideróforas.ØNuevos aminoglicósidos.ØNuevas Tetraciclinas ( Fluorociclinas )

Ø Es la combinación de una Cefalosporina de 3º generación ( Ceftazidime ) unido a un inhibidor nuevo de betalactamasas ( Avibactam )

Ø Su espectro de inhibición comprende las BLEEs, AmpC , KPC y las OXA-48.

Ø No inhibe las MBLs ( VIM, NDM )Ø No es activo frente a A.baumannii. Ø Dosis en adultos: 2.5gm c/8h en 2h de infusión.

Ø ITU complicada incluyendo pielonefritis. Ø Infección intra-abdominal + Metronidazol.Ø Neumonía incluyendo asociada al ventilador.

Cuál es la importancia de Ceftazidime/Avibactam ?

Ø A pesar del espectro de inhibición amplio, el rol en la terapéutica en LatinoAmerica de CAZ/AVI estará circunscrito a infecciones por Enterobacteriaceas y P.aeruginosa productores de Carbapenemasas de clase A ( KPC ) y Clase D ( OXA-48 ). Hay que tamizarlo en el antibiograma. Ø Su costo, espectro y presión selectiva, no justificará su uso

en BLEEs y AmpC ( allí el tratamiento es un Carbapenem )Ø En infecciones de inóculos bajos ( Urinarias ) , puede ser

usado en Monoterapia. Pero en infecciones de alto inoculo en los pacientes más graves ( Neumonías y bacteremias ), deberá considerarse su uso en terapia combinada.

Resistencia reportada a Ceftazidime/AvibactamMecanismo muy raro /infrecuente.

1) El mecanismo más importante es la presencia de una MBL.

2) Mutaciones en el de la enzima , genera un switch de su forma carbapenemasa y se convierte en una BLEE ( sensible a Mero )

3) Bombas de eflujo ( AcrAB-TolC ) y defectos en las porinas OmpF, OmpK35-36

4) Alta producción de KPC y combinación con otras enzimas ( SHV )

1. Si bien la mayoría de laboratorios , realizan screening y detección de carbapenemasas por métodos fenotípicos ( Hodge, Carba NP, Ac borónico, EDTA, mCIM , eCIM , etc ). La sensibilidad y especificidad de estos métodoses ( para la captura y diferenciación de los mecanismos ).

2. En LatinoAmerica, se ha reportado la circulación de cepas ( principalmenteK. pneumoniae ) ( ej. KPC + VIM o KPC + NDM ). Allí la capacidad de discriminación de los métodos se ve ampliamentereducida. Solo podría detectarse por PCR.

3. Si bien la selección de Resistencia es RARA , es importante vigilar fenotiposnuevos ( mutaciones en el gen KPC ) que puedan llevar a MICs elevadas enel rango de I/R.

4. Se ha descrito la “ “ de la actividad Carbapenemasa y sutransformación en una betalactamasa de espectro extendido. Este cambiogenera Resistencia a CAZ/AVI y debe monitorearse a través de las pruebasde susceptibilidad. Fenomeno raro pero hay que vigilarlo.

Ø We sequenced the genomes of 133 clinical isolates recovered from 24 tertiary care hospitals located in 10 cities throughout Colombia, between 2002 (before the emergence of KPC-Kpn) and 2014.

Ø Phylogenetic reconstructions and evolutionary mapping were performed to determine temporal and genetic associations between the isolates.

Ø Our results indicate that the start of the epidemic was driven by horizontal dissemination of mobile genetic elements carrying bla KPC-2, followed by the introduction and subsequent spread of clonal group 258 (CG258) isolates containing

Ø The combination of 2 evolutionary mechanisms of KPC-Kpnwithin a challenged health system of a developing country created the “perfect storm” for sustained endemicity of these multidrug-resistant organisms in Colombia

1. La detección de carbapenemasas en esta especie, sugiere un retosuperior , por la . ( mutaciones en las porinas, bombas de eflujo y alta producción de AmpC ). Los métodos fenotipicos usados en los laboratorios se limitan a Carba NP o mCIM ( que no diferencia la enzima ) y a EDTA ( que tiene falsos positivos y negativos ).

2. Aun mediante la detección del gen KPC con PCR, P.aeruginosa puede generar Resistencia por los mecanismos anteriormentedescritos.

3. El dato de la MIC puede ser definitivo en la incorporación de CAZ/AVI en la terapia. ( hay datos PK/PD con MIC superiores al punto de corte )

SENSIBLE INTERMEDIO RESISTENTE

≤ 8 µg/mL No hay ≥ 16 µg/mL

Difusión en gradiente

E-TEST ™ MIC TEST ™

Microdilución automatizada

Automatizados

Difusión con discos

BD BBL™ Hardy™

Puntos de corte para métodos que determinan MIC

Puntos de corte para difusión con discosPotencia del Disco ( 30ug de CAZ y 20ug Avi )

SENSIBLE INTERMEDIO RESISTENTE

≥ 21 mm No hay ≤ 20 mm

El control de calidad se realiza con la cepa ATCC K.pneumoniae 700603

Antimicrob Agents Chemother. 2019 Jan 7

Wenzler et alShields et al

J Antimicrob Chemother. 2018 Dec 10

Wenzler et alShields et al

CLSI AST MEETING JANUARY 2019 AGENDA BOOK

Concepto propio

Disco difusión>21mm S< 20 mm R

Halos de 18-20 deben ser reconfirmados por

MIC

Si se confirma R, estudiar la presencia de carbapenemasas de

clase B y remitir a un lab de referencia

E-test≤ 8µg/mL S≥16 µg/mL R

E-test≤ 8µg/mL S≥16 µg/mL R

Estudiar la presencia de carbapenemasas de clase B.

Remitir a un Lab de referencia

Concepto propio

Multi plex PCR PANELS

Si bien las herramientas moleculares son valiosas en la toma de decisiones terapéuticas y epidemiológicas, se debe tener precaución sobre:1. Un resultado positivo para KPC puede estar altamente asociado

con Sensibilidad para Ceftazidime/Avibactam en las Enterobacteriaceas ( Klebsiella ) pero menos asociado en P. aeruginosa.

2. Estas plataformas no indican la variante alélica presente ( KPC-2 o KPC-3 )

3. Algunas plataformas moleculares no incluyen todas las enzimas . 4. En cultivos mixtos , las plataformas moleculares rápidas no

tienen la capacidad de “asignarle” a una especie en particular la pertinencia del gen.

Ø Estudio de 197 aislamientos de P.aeruginosa , probados con Verigeney Acuitas resistome test, buscando predecir la resistencia a CAZ/AVI

Ø Por lo tanto se continúa recomendando su tamizaje y se sugiere por los autores precaución en la prescripción empírica.

EPIDEMIOLOGIA LOCAL• Presencia de KPC en la institución

( definir el threshold )• Paciente institucional con

hisopado rectal positivo.• Paciente remitido con hisopado

rectal (+) o con alta prevalencia deKPC en esa institución.

Factores de riesgo:• Uso previo de Carbapenem ,

Quinolonas y Colistina.• Previa admisión a UCI• Inmunosupresión. ( definir… )• Co-morbilidades. ( definir…• Falla terapéutica a terapias

combinadas ( Meropenem +Colistina, Tigeciclina,Aminoglicósidos, fosfomycin , etc )

ITU COMPLICADA +

• SIGNOS DE SEPSIS Y SHOCK

MONOTERAPIA CON Ceftazidime/Avibactam 2.5gm c/8h en 2h de infusión

TOMAR UROCULTIVO PREVIAMENTE.

IIA COMPLICADA• PERITONITIS

GENERALIZADA, ABSCESO,IIA POST QUIRURGICA

PACIENTE ESTABLECeftazidime/Avibactam 2.5gm c/8h en 2h de infusión +

Metronidazol 500mg c/8hTomar cultivo .

PACIENTE INESTABLE ( Sepsis o Shock séptico )Ceftazidime/Avibactam 2.5gm c/8h en 2h de infusión

+Opción 1: Tigeciclina 100mg dosis inicial 50mg c/12h

( excepto si se sospecha de P.aeruginosa )Opción 2: Si hay sospecha de P.aeruginosa adicionar

Meropenem 2gm c/8h en 3h de infusión o Fosfomicina sódica 4gm c/6-8h + Metronidazol 500mg c/8h

Tomar cultivo previamente

NEUMONIA NOSOCOMIAL Y ASOCIADA AL VENTILADOR

PACIENTE ESTABLECeftazidime/Avibactam 2.5gm c/8h en 2h de infusión

Tomar cultivo previamente

PACIENTE INESTABLECeftazidime/Avibactam 2.5gm c/8h en 2h de infusión

+ Opción 1: Tigeciclina 200mg dosis inicial 100mg c/12h

( excepto si se sospecha de P.aeruginosa )

Opción 2: Meropenem 2gm c/8h en 3h de infusión Opción 3: Fosfomicina 4gm c/6-8h

Tomar cultivo previamente

La inclusión de Meropenem puede hacerse idealmente con una CIM ≤ 16ug/mL )

Una vez se tenga cultivo tamizar paralelamente Caz/avi por microdilución o E-test y el panel convencional

PATOLOGIASØ ITU ComplicadaØ IIA ComplicadaØ Neumonía nosocomial y

asociada al ventilador

OFF LABEL:Ø Piel y tejidos blandos.Ø OsteomielitisØ EndocarditisØ Meningitis post Qx

MICROORGANISMO:Ø Klebsiella spp

PCR o IFL : KPC (+)O

Test Fenotípico : Prueba de captura (+)EDTA (-) Borónico (+)

PACIENTE ESTABLECeftazidime/Avibactam 2.5gm c/8h en 2h de infusión

PACIENTE INESTABLEConsidere terapia combinada adicionando

meropenem o Amikacina o Tigeciclina o Fosfomicina IV

PCR o IFL : MBL (+)O

Test Fenotípico : Prueba de captura (+)EDTA (+), Borónico (-)

SI AZTREONAM SENSIBLEAztreonam 2gm c/8h en 3h de infusión

+Polimixina B o Colistina o Amikacina o Fosfomicina

SI AZTREONAM RESISTENTECeftazidime/Avibactam 2.5gm c/8h en 2h de infusión

+Aztreonam 2gm c/8h en 3h de infusión

PCR o IFL : OXA-48 (+)O

Test Fenotípico : Prueba de captura (+)EDTA (-) , Borónico (-)

PACIENTE ESTABLECeftazidime/Avibactam 2.5gm c/8h en 2h de infusión

PACIENTE INESTABLEConsidere terapia combinada adicionando meropenem o Amikacina o

Tigeciclina o Fosfomicina IV

PCR o IFL : MBL + KPCO

Test Fenotípico : Prueba de captura (+)EDTA (+) , Borónico (+)

Ceftazidime/Avibactam 2.5gm c/8h en 2h de infusión+

Aztreonam 2gm c/8h en 3h de infusión

IFL: Inmunoensayo de flujo lateralPrueba de captura: mCIM, Carba NP/BlueCarba

Dosis de antibióticosØ Meropenem 2gm c/8h en 3h de

infusión. Ideal con CIM ≤16µg/mL .Ø Amikacina : 15mg/Kg/díaØ Tigeciclina : 100-200 mg dosis de

carga y luego pasar a 50-100mgc/12h

Ø Fosfomicina sódica : 4gm c/6-8hØ Polimixina B: 15000-25000 UI/Kg

c/12h.Ø Colistina : 9millones carga,

4.5 millones cada 12h.

CAZ/AVI = SENSIBLE

CAZ/AVI = RESISTENTE

CAZ/AVI = SENSIBLE

CAZ/AVI = RESISTENTE

Ø Es la unión de un Carbapenem de amplio espectro ( Meropenem ) con un nuevo inhibidor de Betalactamasas ( Vaborbactam que es un derivado del ácido Borónico )

Ø Vaborbactam es un inhibidor no suicida de las Betalactamasas ( BLEEs, AmpC y Carbapenemasas de clase A ) derivado del ácido Borónico.

Ø La indicación actualmente aprobada por la FDA es infección urinaria incluyendo pielonefritis causadas por E.coli, Klebsiella y Enterobacter cloacae complex. No está indicado en otras especies , aunque in vitro se observa actividad del producto y no existe evidencia de falla terapéutica.

Ø La dosis del inserto es de 2gm de Meropenem + 2gm de Vaborbactam para infusión en 3h cada 8h.

Ø No cubre OXA-48 ni cubre MBLsØ Actividad disminuida en P.aeruginosa y A. baumannii.

Actividad superior para Enterobacteriaceae.

Ø El Vaborbactam se une de forma covalente al residuo catalítico de serina de la enzima KPC .

Ø Posee una afinidad superior a cualquierotro inhibidor contra este grupo de enzimas ( inclusive superior actividadfrente a Avibactam )

Summary of In Vitro Activities of Meropenem-Vaborbactam and Meropenem against KPC-Producing Enterobacteriaceae from Various Studies

Ø El más importante a estudiar, sería la presencia de enzimas carbapenemasas de clase B y D. ( se requiere confirmación molecular )

Ø Mutaciones en las y expresión de que afectan la actividad de Meropenem,

Tambien afectan la potencia de Mero/Vaborbactam. Ø Diferencias en la expression de las enzimas KPC,

excesivo numero de copias del gen, presenia de otras enzimas ( KPC+ BLEEs ), puede conferirdisminución en la sensibilidad a este antibiotico.

Test/ Grupo de Reporte Agente

MIC ( µ/mL ) Halo de inhibición ( mm)Potencia del disco 20/10 ug

Sensible Intermedio Resistente Sensible Intermedio Resistente

B Meropenem/ Vaborbactam ≤4/8 8/8 ≥16/8 ≥ 18 15-17 ≤ 16

No se encuentra disponible en los sistemas comerciales de antibiograma.

Ø Infecciones causadas por Enterobacteriaceas productoras de KPC u OXA-48 en pacientes estables hemodinamicamente.

Ø Infecciones con P.aeruginosa productora de KPC ( con sensibilidad in vitro a CAZ/AVI )

Ø Para de-escalar la terapia de una KPC inicialmente tratada con Mer/Vaboruna vez se estabilice el paciente y se tenga sensibilidad.

Ø Infecciones causadas por KPC en pacientes con sepsis grave/shock séptico.

Ø Empíricamente en unidades de alta endemicidad de KPC ( o en evento de brote ) y además aislamiento en sangre o pulmón.

Ø Neumonías por KPC Ø Aislamientos con MIC elevada para

CAZ/AVI y con sensibilidad a MER/VAB.

• Es una combinación de una nueva cefalosporina anti-pseudomonas ( Ceftolozane ) con el inhibidor de betalactamasas Tazobactam.

• Aprobado para:Ø Infección intra abdominal complicada + MetronidazolØ ITU complicada incluyendo Pielonefritis.

El estudio para NN/VAP ya fué terminado mostrando no inferioridad a una dosis de Pendiente FDA.

CeftolozaneTazobactam

:Ø Ceftolozane tiene mayor actividad sobre la PBP1b y la

PBP3 de Pseudomonas comparado con Ceftazidime..Ø Es más estable a la De-represión de AmpC que puede

tener esta bacteria ( no es activo contra la PBP-4 )Ø Ceftolozane entra a la Pseudomona por mecanismos

diferentes a la porina OPR-D.Ø Ceftolozane no expulsado por las bombas de eflujo

( que sacan meropenem y otros antibióticos ).

Bassetti M, Vena A, Croxatto A, Righi E, Guery B. Drugs in Context 2018; 7: 212527

Ceftolozane/tazobactam E-test

Tamizaje de Ceftolozane/Tazobactam en Pseudomonas aeruginosaP. aeruginosa aislada de infecciones de la vía urinaria o intra-abdominales, o en otras

muestras de acuerdo a la solicitud del MD tratante

Gradiente con MTSMicrodilución

Revisar los controles de la

prueba

Buscar la presencia de

carbapenemasas con mCIM o

Carba NP.

Revisar los controles de

la prueba

Utilizar microdilución o Disco difusión.( Halo < 16mm R )

Buscar la presencia de Carbapenemasas con

mCIM o Carba NP.

. Hay que descartar su presencia cuando hay resistencia a Carbapenems , Ceftazidime y Ceftolozane/tazo. Las carbapenemasas pueden ser CLONALES. Esto explicaría que se presenten altas tasas de resistencia en algunos hospitales.

. Puede generar resistencia a Ceftolozane/tazobactam de alto nivel. ( pero es más raro )

y un mal montaje del laboratorio.

( requiere reconfirmación )

, estuvieron en desarrollo durante los años 80s y 90s. Pero su línea de producción fue detenida debido a datos no concluyentes de eficacia in vitro Vs in vivo y espectro de acción exclusivo sobre bacterias Gram (-).ØDebido a la diseminación de las Bacterias

Gram (-) MDR. Se hizo necesario retomar el estudio de estos agentes y se generó el lanzamiento de . La primera cefalosporina siderófora.

( KPC, NDM, VIM, OXA-48, BLEEs, AmpC, etc ).

a través de sistemas transportadores de hierro en varias especies y en P.aeruginosa forma complejos con la

Enterobacteriaceas, P.aeruginosa, S.maltophilia, A.baumanniicomplex, B.cepacia complex

Test/ Grupo de Reporte Agente

MIC ( µ/mL )Se requiere caldo MH reducido en Fe. Puede realizarse agregando quelantes

Sensible Intermedio Resistente

INV CEFIDEROCOL ≤4 8 ≥16

NO HAY PUNTOS DE CORTE PARA DISCO DIFUSIONE-TEST DEBE SER REALIZADO EN UN AGAR MH REDUCIDO EN HIERRONO HAY DISPONIBILIDAD EN SISTEMAS COMERCIALES AUTOMATIZADOS DE MIC.

Ø Neoglicósido derivado de la Sisomicina.Ø Alta potencia frente a Bacilos Gram (-) resistentes a

aminoglicósidos por enzimas modificadoras .Ø Alta potencia frente a productores de BLEEs, AmpC y

Carbapenemasas.Ø Actividad frente a Enterobacteriaceas, P.aeruginosa

y Acinetobacter baumannii complex.Ø Inestable frente a enzimas ArmA ( metilasas

ribosomales que generan Resistencia Panaminoglucósido ).

Ø Toxicidad renal y ótica.

Diapositiva Cortesía de Achaogen

Diapositiva Cortesía de Achaogen

Diapositiva Cortesía de Achaogen

Inaceptable en algunos pacientes con factores de riesgo.

Difícil de justificar si hay otrosaminoglicósidos o betalactámicos sensibles.

así que su uso enmonoterapia está limitado a orina. En pulmón o sangre o sitios en los cuales pueda existir infecciónque comprometa anaerobios, hay que adicionarotros antibióticos ( aumenta costos y toxicidad )

Los discos deben ser de 30ug. MTs MÉTODO de gradiente.

Ø Es una tetraciclina mejorada, perteneciente a una nueva clase llamada “ “. Inhibe la síntesis de las proteínas.Ø Potente actividad frente a E.coli, K.pneumoniae,

Enterobacter spp, Acinetobacter baumannii complex

Ø No actividad frente a Proteus spp, Providencia spp, Serratia spp , P.aeruginosa.Ø Posibilidad de administración oral ( terapia switch ) Ø Ha demostrado no inferioridad para el manejo de

infección intra-abdominal. ØMejorada penetración al pulmón.

Ø El estudio en orina mostró ser INFERIOR a otras opciones terapéuticas. ( Baja concentración ) . Entonces no supera las anteriores versiones de tetraciclinas.Ø Su costo , no justificará su uso en infección intra-

abdominal complicada si hay otras alternativas sensibles. Siendo bacteriostático, el inoculo en los pacientes deberá estar controladoØ Su uso fuera de IIA , deberá estar condicionado a

terapias combinadas para MDR.Ø Faltan datos en subgrupos de pacientes.

Los discos deben ser de 20ug. MTs MÉTODO de gradiente o E-test

1. El desarrollo de nuevos antibióticos está enfocado en las bacterias más resistentes por la .

2. En la medida que estas enzimas sigan mutando , y además que las bacterias puedan

, limitará el uso de estos nuevos inhibidores. Por lo cual el laboratorio es CLAVE en tamizar adecuadamente estos nuevos medicamentos desde el antibiograma.

de estas nuevas moléculas. Pero hay que poner en un balance riesgo/beneficio y determinar los pacientes en los cuales sea seguro utilizar otras alternativas.

está exento de resistencia. Por lo cual un buen uso de los mismos , es definitivo para preservar su eficacia.