CLOSTRIDIUM

BOTULINUM

Andrés Carrillo Giron Kelly Rodríguez Cotto

DOC. : LIC. URCIA

Esta patología l lamada botul ismo es una grave intoxicación que se transmite por consumir al imentos contaminados por una toxina producida por la bacteria Clostr idium botul inum que se encuentra en zonas contaminadas y es una emergencia sanitaria . 

La pel igrosidad de esta enfermedad  empieza con un cuadro grave de parál is is en algunos nervios y músculos del cuerpo que devienen en paros respiratorios o paros cardiacos.

Existen cuatro síndromes, cl ínica y epidemiológicamente dist intos.

puede afectar a niños, adolescentes y adultos.

Si bien en nuestro país no existen casos registrados de esta pel igrosa enfermedad desde hace más de 10 años, “no hay que bajar la guardia”. Los síntomas del botul ismo comienzan a manifestarse rápidamente entre 18 y 24 horas después de la ingest ión de la toxina. Las señales más comunes que se presentan son al teraciones en la visión (borrosa o doble), boca seca, debi l idad general y di f icul tad respiratoria. También con náuseas, vómitos, dolor abdominal, di f icul tades para hablar y tragar. 

INTRODUCCIÓN

nombre de una especie de bacilo (Gram positiva anaerobia) que se encuentra

por lo general en la tierra y es productora de la toxina botulínica, el

agente causal del botulismo.

CLOSTRIDIUM BOTULINUM

 tienen forma de varilla y se desarrollan mejor en condiciones de poco oxigeno . Son miembros del género Clostridium. Uno de los grupos más numerosos entre las formas Gram positivas (C. botulinum) fue descubierta y aislada en 1896 por Emile van Ermengem. 

Entre 1895 y 1897, los microbiólogos belga Emile Pierre van Ermengem

demostraron que el botul ismo era causado por la toxina de un baci lo

anaerobio. Todo comenzó en diciembre de 1895, en la vi l la de El lezel les,

Hainault, Bélgica, donde concurrió una sociedad musical invitada para tocar

una elegía funeraria.

Después de la ceremonia fúnebre, la orquesta fue invitada a servirse una

colación fr ía, donde el plato fuerte era un t ípico jamón salado, Este cerdo

había sido sacri f icado cuatro meses antes, en agosto, quedó en salmuera

hasta el día del mencionado funeral.

Enfermaron 34 personas, incluyendo a todos los músicos, cuyos síntomas se

presentaron entre las 24 y 36 horas, Tres intoxicados fal lecieron.

De los restos del jamón, así como del bazo de una de las víctimas menciono

Ermengem esporas de un baci lo anaerobio, que denominó Baci l lus botul inus.

HISTORIA

Estas bacterias forman esporas que les permiten sobrevivir en un estado latente hasta ser expuestas a condiciones que puedan sostener su crecimiento, Cuando se consumen estas esporas se convierten, en minutos, en un severo veneno.

ENTONCES

Sus esporas están distribuidas en la naturaleza tanto en los suelos de cultivo como los de gran vegetación. En sedimentos de las caídas de agua, en los lagos y las aguas costeras, y en el tracto intestinal de los

peces y mamíferos, 

HABITAT

MICROBIOLOGÍA

Los Clostridium son capaces de fermentar una amplia variedad de compuestos orgánicos. Pueden producir ácido butírico, ácido acético, butanol y acetona, así como grandes cantidades de gas (CO2 y H2) durante la fermentación de los azúcares. También producen una amplia variedad de enzimas extracelulares para degradar grandes moléculas biológicas en el ambiente en compuestos fermentables. Así, los Clostridium juegan un rol importante en la naturaleza, en la biodegradación y el ciclo de carbono .

Las cepas que se asocian con la enfermedad humana producen lipasa, digieren las proteínas de la leche, hidrolizan la gelatina y fermentan la glucosa

Un método útil para demostrar la producción de esporas es inocular un tubo inclinado de agar, carne cocida e incubarlo de forma anaeróbica durante 5 a 7 días a 30ºC.; las células de las colonias producidas se observan en un preparado con coloración de Gram o en fresco con microscopio de contraste de fase.

algunas características que permiten diferenciar el C. botulinum de otros Clostridium.

Botulismo

BACTERIA FORMADORAS DE ESPORAS PRODUCE UNA PROTEÍNA CON NEUROTOXICIDAD CARACTERÍSTICA.

•La toxina botulínica es una de las sustancias más mortales que se conocen.•bloquea funciones nerviosas y puede producir parálisis respiratoria y muscular.

Es una enfermedad poco frecuente pero grave, causada por la bacteria

Clostridium botulinum. Esta bacteria puede entrar al organismo a través de

heridas o por ingerirla en alimentos mal enlatados o mal conservados.

Produce esporas que sobreviven en los alimentos mal conservados o mal

enlatados, donde generan una toxina. Al ingerirla, incluso cantidades

pequeñísimas de esta toxina pueden provocar intoxicación grave.

Botulismo

termo resistentes ampliamente difundidas en el medio ambiente, que

en ausencia de oxígeno germinan, crecen y excretan toxinas.

PATOGENIA / FISIOPATOLOGÍA

En la forma alimentaria, la toxina es absorbida en el duodeno y el yeyuno de donde pasa al torrente sanguíneo. Posteriormente por vía linfática, alcanza las sinapsis colinérgicas periféricas (incluidas la unión neuromuscular). En este local la toxina se internaliza en las terminaciones nerviosas presinápticas y consecuentemente bloquea el accionar de la acetilcolina al impedir su secreción desde la membrana neuronal. Las evidencias iniciales sugerirían que esta unión es irreversible, sin embargo ocurre recuperación funcional al regenerarse las fibrillas neuronales y restablecerse la unión neuromuscular. Esto explica por qué la debilidad muscular en muchos individuos dura varias semanas después de que la toxina fue eliminada del intestino y la corriente sanguínea, asimismo explicaría por qué individuos severamente afectados se recuperan en varios meses o años; sin embargo existen algunos individuos que nunca se recuperan totalmente.

MECANISMO DE ACCIÓN

Aunque toda la inervación colinérgica puede estar comprometida los nervios craneanos son los que se comprometen más intensamente.

La toxina botulínica afecta la secreción de la acetilcolina sólo periféricamente por lo que el sistema nervioso central no está afectado.

Los nervios craneales autonómicos y la actividad motora de los nervios craneales son los únicos susceptibles a los efectos de la toxina.

La toxina botulínica es considerada la más potente sustancia letal conocida. Es 15000 a 100000 veces más tóxica que el organofosforado llamado sarin, que fue utilizado en un ataque terrorista en el subterráneo de Tokio.

Los nervios craneales son casi siempre afectados mucho antes y en mayor magnitud que los nervios periféricos y los músculos respiratorios.

CUADRO CLÍNICO

Se describen cuatro etapas en la evolución clínica de la enfermedad:

1. periodo de incubación o latencia2. periodo de invasión3. periodo de estado 4. periodo de declinación o convalecencia.

1. El primer periodo o de latencia es asintomático. En el caso del Botulismo transmitido por alimentos, su duración depende de la cantidad de toxina ingerida, existiendo una relación inversa. Por lo tanto a menor período de incubación, mayor será la gravedad y la letalidad. Se estima que es de 12 horas a tres días. No se sabe con exactitud el período de incubación del botulismo del lactante, debido a la poca exactitud en conocer el momento en el cual el niño ingirió el alimento. 2. En el periodo de invasiónlos síntomas más frecuentes son: cefalea frontal, perturbaciones visuales, somnolencia y astenia. Dura entre 5 a 24 horas. Los sistemas que se pueden ver afectados son los siguientes:

• Nervioso: cefalea, vértigo, somnolencia, desfallecimiento, párpados pesados, diplopia, visión oscura, astenia, adinamia.

• Respiratorio: disnea y otros síntomas de insuficiencia respiratoria.• Digestivo: nauseas, vómitos, pirosis, dolores abdominales, anorexia; la diarrea

es rara.• Mixto: es lo habitual3. El periodo de estado es una expresión de la invasión de la toxina en el sistema nervioso y en todo el organismo. Su duración varia entre 7 a 15 días. La sintomatología que puede presentarse es la siguiente:

• Alteraciones oculares: son comprometidos los pares craneales II y III, raramente el IV y V. El compromiso del III par se manifiesta como diplopia, fotofobia, visión oscura, ptosis palpebral, estrabismo, midriasis, disminución o ausencia de secreción lacrimal, disminución o abolición del reflejo fotomotor y de la acomodación. El compromiso del II par se manifiesta por visión disminuida, reducción parcial del campo visual, discromatopsia y hasta ceguera total.

BOTULISMO POR ALIMENTOS

• Disturbios de la fonación: por compromiso de los pares X y XII. Se observa disartria, afonía, dificultad en el movimiento de la lengua.

• Disturbios digestivos y de la deglución: por compromiso de los pares V, IX y X. Se observa dificultad para abrir la boca, sequedad de boca, alteraciones cinéticas y de la sensibilidad de la glotis, parálisis del velo del palatino, hipo o anestesia de la faringe, disfagia, paresia gastrointestinal con constipación y disminución de las secreciones digestivas. Excepcionalmente ocurren vómitos y diarrea.• Alteraciones musculares: sensación generalizada de debilidad muscular, acentuándose en la cara, cuello y miembros con predominio proximal. Paresia de los músculos de la nuca.

• Disturbios cardiovasculares: taquicardia. En el electrocardiograma se puede observar signos de miocarditis tóxica o de lesión por hipoxia

4. El periodo de convalecencia es prolongado, dependiendo de la gravedad del periodo de estado. Los disturbios oculares pueden permanecer durante mucho tiempo. En los casos de cura no se producen secuelas, salvo las que son consecuencia de la hipoxia.

• Disturbios respiratorios: taquipnea, disnea, aleteo nasal, tiraje intercostal, cianosis, abolición del reflejo tusígeno. Esto es debido a paresia o parálisis de los músculos intercostales y el diafragma, pudiendo haber compromiso de los centros cardiorrespiratorios bulbares.

Botulismo infantil

en los niños, por la dificultad de identificar los signos precoces, los signos neurológicos son los primeros en ser evidenciados. Se presenta comúnmente en el segundo mes de vida . Las principales manifestaciones son pobre alimentación, disminución de la succión y de la habilidad para el llanto, letargia, intranquilidad, pérdida del control de la cabeza e hipotonía que evoluciona hasta aparecer debilidad generalizada (el bebé laxo) e insuficiencia ventilatoria. Frecuentemente estos síntomas son precedidos por constipación. Desde el punto de vista neurológico se observa pérdida de expresión facial, parálisis de músculos extraoculares, pupilas dilatadas y depresión de reflejos tendinosos profundos los que han sido reportados más frecuentemente con la toxina B que con la A. El tratamiento con Aminoglucósidos puede promover debilidad neuromuscular en Botulismo infantil y ha sido asociado con una mayor probabilidad de requerir ventilación mecánica. La letalidad es menor del 2% en el Botulismo infantil. Ocurre falla ventilatoria en el 50% de los casos. La enfermedad progresa durante 1 a 2 semanas y después se estabiliza durante 2 a 3 semanas antes de iniciar la recuperacion. Se menciona que el botulismo del lactante podría ser causa de aproximadamente el 5% de los casos del síndrome de muerte súbita del lactante.

identificadas con las letras A a G. Cuatro de ellas (tipos

A, B, E y ocasionalment

e F) pueden causar

botulismo humano.

Los tipos C, D y G provocan enfermedades

en otros mamíferos,

aves y peces.

EXISTEN SIETE FORMAS DIFERENTES DE TOXINA

BOTULÍNICA

Aunque es principalmente una intoxicación de transmisión alimentaria, el botulismo puede deberse a infección intestinal en los lactantes, heridas infectadas e inhalación.

síntomas iniciales incluyen fatiga intensa, debilidad y

vértigo, seguidos generalmente por visión borrosa, sequedad de boca y dificultad para tragar y

hablar.

SIGNOS Y SÍNTOMAS

También pueden concurrir vómitos, diarrea, constipación e inflamación abdominal. La enfermedad puede dar lugar a debilidad en el cuello y

los brazos, y afectar posteriormente los músculos

respiratorios y los músculos de la parte inferior del cuerpo.

la toxina que ella produce. Por lo general se manifiestan entre 12 y 36 horas después de la ingesta (con un plazo mínimo de cuatro horas y un máximo de ocho días).

Ausencia o disminución de los reflejos tendinosos profundos

Ausencia o disminución del reflejo nauseoso

Párpado caído

Pérdida de la actividad muscular, que comienza en la parte superior del cuerpo y desciende

Intestino paralizado

Problemas del habla

Retención urinaria con incapacidad para orinar

Visión borrosa

NO hay señales de fiebre

Puede haber señales de:

Botulismo clásico o

transmitido por

alimentos.

Botulismo infantil.

Botulimo de las

heridas.

Botulismo inhalacion

.

SE RECONOCEN CUATRO TIPOS DE BOTULISMO:

Botulimo alimentario: es la alteracioón  (actualmente denominado intoxicación alimentaria) causada por el consumo de alimentos que contienen la neurotoxina producida por C.botulinum.

Botulismo en lactantes

El botulismo en lactantes suele afectar a niños menores de seis meses ,causado por la ingestión

de toxinas previamente generadas en los alimentos, este se produce

Clostridium botulinumque germinan como bacterias,

colonizan el intestino y liberan toxinas.  

En la mayoría de los adultos y los niños mayores de seis

meses esto no ocurre, porque las defensas

naturales que el organismo desarrolla con el tiempo

impiden la germinación y el crecimiento de la bacteria.

síntomas cl ínicos incluyen constipación, pérdida de apetito, debi l idad y l lanto alterado y una apreciable pérdida del control de la cabeza. 

EN LOS LACTANTES

Botulismo de las heridas: 

es la forma más poco frecuente de la enfermedad. La enfermedad se desarrolla cuando la bacteria por sí misma o por otros microorganismos infecta una herida y produce las toxinas que infectarán a otras partes del cuerpo a través del sistema sanguíneo. Los alimentos no están involucrados en este tipo, El período de incubación suele ser más largo (4 días o más en aparecer) 

Muy infrecuente y no se produce naturalmente, es

decir, está asociado a sucesos accidentales o

intencionales (por ejemplo, bioterrorismo) que dan lugar a la liberación de las toxinas

en aerosoles.

presenta manifestaciones clínicas similares a las de trasmisión alimentaria. La

dosis letal media para el ser humano se ha estimado en dos

nanogramos de toxina botulínica por kilo de peso

corporal, o sea, aproximadamente, el triple

que en los casos de trasmisión alimentaria.

Tras la inhalación, los síntomas aparecen después de uno a tres días , Los síntomas son

similares a los que provoca la ingestión de toxina botulínica,

y culminan en parálisis muscular e insuficiencia

respiratoria.

BOTULISMO POR INHALACIÓN

C. botulinum se suele aislar a partir del suelo y de las muestras de agua en todo el mundo. En EE.UU., las cepas del tipo A se encuentran fundamentalmente en los terrenos neutros o alcalinos del oeste del río Misisipí; las cepas del tipo B se localizan principalmente en los suelos orgánicos ricos de la región oriental del país; y las cepas del tipo E se detectan solamente en los suelos húmedos.

EPIDEMIOLOGÍA

PRIMER BROTE EN EL PERU

Se reporta el primer brote epidémico de Botulismo (Clostridium botulinum) detectado en el Perú, ocurrido en la ciudad de Huancayo en Noviembre de 1988. Este brote comprometió a 12 personas, de las cuales 2 fallecieron. Todas ellas habían ingerido embutidos preparados en la forma popularmente conocida como " salchipapas " en un restaurant de su Centro de trabajo. De las doce personas, 6 fueron trasferidas a Lima, siendo internadas en los diferentes Servicios de Medicina Interna del Hospital Nacional "Edgardo Rebagliati Martins" (IPSS).Las 5 personas que se reportan en esta publicación presentaron manifestaciones clínicas similares, particularmente digestivas y neurológicas. Las muestras de sueros enviadas al Instituto Nacional de Salud para pruebas de patogenicidad en roedores, demostraron la presencia de toxina botulínica tipo "B". Estudios clínicos, epidemiológicos, electromiográficos y de laboratorio corroboraron éste primer brote de Botulismo en el Perú.

RESERVORIO, FACTORES DE RIESGO

Las esporas de este microorganismo están distribuidas mundialmente en los suelos por lo que frecuentemente se les identifica en productos agrícolas. Esto incluye a la miel. Pueden también aparecer las esporas en alimentos marinos o en el intestino de animales inclusive peces.

Adultos con problemas intestinales especiales que alteran la flora gastrointestinal pueden ser susceptibles al botulismo infantil y producir esporas. Esta alteración de la flora puede ser consecuencia de antibioticoterapia, por ejemplo. La aclorhidria y el uso de antibióticos pueden predisponer a la colonización gastrointestinal por C. botulinum

DIAGNOSTICO DE LABORATORIO

El botulismo se confirma mediante el aislamiento del microorganismo o mediante la detección de la toxina en los alimentos, en las heces o el suero del paciente.

TRATAMIENTO

El tratamiento incluye la administración de metronidazol o penicilina, la antitoxina botulínica trivalente y la ventilación asistida.

Puede realizarse un lavado gástrico si la ingesta del alimento sospechoso ha sido reciente; si no hay íleo paralítico, agentes catárticos o enemas pueden ser útiles para remover la toxina que aún no haya sido absorbida. Agentes catárticos conteniendo Magnesio deben ser evitados debido a la posibilidad que niveles altos de Magnesio puedan potenciar la acción de la toxina. La administración de la antitoxina equina trivalente por la ruta endovenosa neutraliza las moléculas de la toxina que aún no se han ligado a las terminaciones nerviosas.

En un vial hay 7500 UI de toxina de tipo A; 5500 UI de tipo B y 8500 UI del tipo E. Estas cantidades serian suficientes para neutralizar 100 veces la mayor cantidad de toxina circulante que se haya podido medir alguna vez por el CDC.La antitoxina circulante tiene una vida media de 5 a 8 días.

ALIMENTOS RIESGOSOS

Entre los alimentos más expuestos a la contaminación suelen encontrarse las verduras enlatadas en casa, los embutidos o productos derivados del cerdo (jamón curado, entre otros) y el pescado crudo o ahumado. En general, productos cárnicos salados y ahumados mal conservados.

PREVENCIÓN Y CONTROL

• La germinación de las esporas en la comida se previene al mantener la comida a un pH ácido, con alto contenido de azúcar (p. ej., las conservas de fruta), o mediante el almacenamiento de los alimentos a 4 °C o menos

• La toxina es termolábil, por lo que se puede destruir al calentar la comida durante 10 minutos a 60 °C-100°C

• El botulismo del lactante se asocia con el consumo de alimentos contaminados (fundamentalmente de miel). Los lactantes menores de 1 año no deberían tomar miel o alimentos que la contengan

Las esporas del C. botulinum pueden ser encontradas en los alimentos. La toxina botulinica puede ser destruida de los alimentos al hervir estos a una temperatura de 100ºC por 10 minutos, pero las esporas pueden sobrevivir. Para destruir las esporas, los alimentos deben ser hervidos a presión por un tiempo más prolongado y a temperaturas más altas. Ciertas condiciones ambientales tales como condiciones anaerobicas, pH mayor de 4.631 , temperaturas mayores de 4ºC, humedad alta y ausencia de flora bacteriana que compita, promueven la producción de toxinas en alimentos contaminados con C. botulinum. Estas características fueron observadas en alimentos que estuvieron involucrados en un brote en Europa10 . Alimentos cubiertos en aceite también pueden proporcionar las condiciones anaerobias para la producción de la toxina.

SEGÚN OMS

La prevención del botulismo de trasmisión alimentaria se basa en las buenas prácticas de elaboración, en particular la conservación y la higiene. El botulismo se puede prevenir mediante la desactivación de las esporas bacterianas en los productos termoesterilizados (por ejemplo, en hornos de esterilización) o enlatados, o la inhibición del crecimiento bacteriano en otros productos. La pasteurización comercial (productos pasteurizados envasados al vacío, ahumados en caliente) no siempre es suficiente para matar todas las esporas y, por consiguiente, la inocuidad de esos productos se deberá basar en la prevención del crecimiento bacteriano y la producción de toxinas. Las temperaturas de refrigeración combinadas con el contenido de sal y/o las condiciones de acidez impedirán el crecimiento de la bacteria y la formación de toxinas.Las Cinco llaves de la OMS para los alimentos más seguros sirven de base a los programas de formación y capacitación de manipuladores de alimentos e informan a los consumidores. Son particularmente importantes para prevenir intoxicación alimentaria. Esas Cinco llaves son:•mantenimiento de la higiene•separación de alimentos crudos y cocidos•cocción total•mantenimiento de los alimentos a temperaturas seguras•Utilización de agua potable e ingredientes crudos seguros.

Los alimentos conservados y preservados deben ser procesados y preparados correctamente. Los productos en envases que se abomban o hinchan no deben ser consumidos y los productos con malos olores no deben ser preparados ni probados. 

En bebés. El botulismo del lactante afecta sobre todo a niños menores de un año. La miel es un vehículo común para la propagación del mal. Los primeros síntomas son: estreñimiento, intranquilidad, falta de apetito y dificultad para deglutir. (Algunos estudios sugieren que el 5% de los casos del síndrome de muerte del lactante se deben al botulismo).

CASO SOSPECHOSO DE BOTULISMO TRANSMITIDO POR ALIMENTOS

Individuo afebril que de forma aguda presenta parálisis flácida simétrica descendente sin nivel sensitivo con antecedente de ingesta de alimentos en mal estado de conservación. Puede estar asociado a diplopia, visión borrosa y parestesias.

CASO CONFIRMADO DE BOTULISMO TRANSMITIDO POR ALIMENTOSCaso sospechoso con:Detección de toxina botulínica en el suero, heces o comida ingerida por el paciente.

http://www.who.int/mediacentre/factsheets/fs270/es/

http://bvs.minsa.gob.pe/local/OGEI/789_MS-OGE108.pdf

http://bases.bireme.br/cgi-bin/wxislind.exe/iah/online/?IsisScript=iah/iah.xis&src=google&base=LILACS&lang=p&nextAction=lnk&exprSearch=161805&indexSearch=ID

http://larepublica.pe/08-10-2011/agresivo-botulismo-un-mal-para-prevenir