8/9/2019 Clinical Pathway TB Paru

1/1

CLINICAL PATHWAYS RUMAH SAKIT MARINIR CILANDAK JAKARTA SELATAN

TUBERKULOSIS PARU2015

Nama Pasien: …………………………  Umur:…………  Berat Badan:…..kg  Tinggi Badan: …..cm  No. Rekam Medis:…………. 

Diagnosis Awal: ………………………  Kode ICD 10 : ……………………  Rencana rawat : 5 hari

R. Rawat Tgl/Jam msk: Tgl/Jam klr: Lama Rwt Kelas: Tarif/hr (Rp): Biaya (Rp): Aktivitas Pelayanan …………….  ……... hari  ……..  ………….  ………….. 

HR 1 HR 2 HR 3 HR 4 HR 5 HR 6 HR 7 HR 8 HR 9 HR 10

HS…..  HS…..  HS…..  HS…..  HS…..  HS…..  HS…..  HS…..  HS…..  HS….. 

Diagnosis:

 Penyakit Utama ……...……...  ……...……...  ……...……...  ……...……...  ……...……... 

 Penyakit Penyerta ……...……...  ……...……...  ……...……...  ……...……...  ……...……... 

  Komplikasi ……...……...  ……...……...  ……...……...  ……...……...  ……...……... Asessmen Klinis:

  Pemeriksaan dokter (+ ) / ( -) (+ ) / ( -) (+ ) / ( -) (+ ) / ( -) (+ ) / ( -) ………………. 

  Konsultasi ……...……...  ……...……...  ……...……...  ……...……...  ……...……...  ………………. 

Pemeriksaan Penunjang:  DTL, Urin, Feses  AGD, Gula Darah dan

Elektrolit

 Tes Mt ………………..  ………………..  ………………..  ………………..  ……………..   Foto toraks PA ……………….  ……………….  ……………….  ……………….  ………………. 

  Tindakan: IVFD:…cc/hr   ……...……...  ……...……...  ……...……...  ……...……...  ……...……... 

Obat obatan:  INH 1 x ….mg   Rifampisin 1 x …mg  ……………   Pirazinamid 2 x … mg  ………………….. 

Nutrisi: ……...……...  ……...……...  ……...……...  ……...……...  ……...……... 

Mobilisasi: ……...……...  ……...……...  ……...……...  ……...……...  ……...……... 

Hasil (Outcome):  Kesadaran ……...……...  ……...……...  ……...……...  ……...……...  ……...……... 

  Febris (+ ) / ( -) (+ ) / ( -) (+ ) / ( -) (+ ) / ( -) (+ ) / ( -)

  Defisit neurologis (+ ) / ( -) (+ ) / ( -) (+ ) / ( -) (+ ) / ( -) (+ ) / ( -)

Pendidikan/R. Pemulangan: Penjelasan Penyakit Gizi dan Imunisasi Kontrol poliklinik

Varians: ……...……...  ……...……...  ……...……...  ……...……...  ……...……... 

Jumlah BiayaNama Perawat: Diagnosis Akhir:

  Utama Tuberkulosis ParuNama Dokter:   Penyerta………………………….. 

Nama Pelaksana   KomplikasiVerifikasi:………………………….. 

ICD 10 Jenis Tindakan: ICD 9 - CM

 A 16   Visite/Konsul Anamnesis & P F 89.0 dan 89.7

………..    Pemeriksaan mikroskop darah 90.5

………..    AGD, Gula Darah dan elektrolit………..    Pemasangan IVFD 99.2

………..    Foto toraks PA 87.44

10