8/9/2019 Clinical Pathway Sepsis Anak

1/1

CLINICAL PATHWAYS RUMAH SAKIT MARINIR CILANDAK JAKARTA SELATAN

SEPSIS PADA ANAK.2015Nama Pasien: Umur: Berat Badan: Tinggi Badan: Nomor Rekam Medis:

……………..kg …………..cm ……………………………. Diagnosis Awal: ………………………………. Kode ICD 10 : …………………… Rencana rawat : …… hari

R. Rawat Tgl/Jam masuk: Tgl/Jam keluar: Lama Rwt Kelas: Tarif/hr (Rp): Biaya (Rp) Aktivitas Pelayanan ……………. ………………. ………………. 14 hari …….. …………. ……………

HR HR HR HR HR HR HR HR HR HR HR HR HR HR1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14

HS HS HS HS HS HS HS HS HS HS HS HS HS HS

Diagnosis: Penyakit Utama Sepsis Penyakit Penyerta …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... Komplikasi …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …...

Asessmen Klinis: Pemeriksaan dokter …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... ……………. Konsultasi …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …………….

Pemeriksaan Penunjang: DTL, U, F, …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... Kultur darah dan urin, …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... ……………. LP, …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... CXR PA/Lat ….. ….. ….. ….. ….. ….. ….. ….. ….. ….. ….. ….. ….. …..

Tindakan: O2 …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... ……………. IVFD

Obat obatan:Inj. Sefotaksim 2 x … mg …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... ……………. Inj. Amikasin 2 x …..mg …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... Inj. Deksametason 3 x …mg …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... Parasetamol 3 x ….mg ….. ….. ….. ….. ….. ….. ….. ….. ….. ….. ….. ….. ….. ….. Nutrisi: TPN ……………. …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... ……………. Mobilisasi: Tirah baring Mobilisasi bertahap ……………. Hasil (Outcome): Kesadran …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... Febris …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... Perdarahan sal. cerna …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …...

Pendidikan/Rencana : Penjelasan penyakit Gizi dan Imunisasi Kontrol poliklinikVarians: …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …...

Jumlah BiayaNama Perawat: Diagnosis Akhir: Kode ICD 10 Jenis Tindakan: Kode ICD 9 - CM

Utama Sepsis ……….. Visite/Konsul: Anamnesis & PF 89.0 dan 89.7Nama Dokter: Penyerta ………………………. ……….. Pemeriksaan rutin: darah, urin dan feses …………….

……….. Biakan Infeksi fokal …………….. Nama Pelaksana Komplikasi ……….. Inj. Obat dan Tes Mantoux ……………. Verifikasi:………… ………………………. ……….. LP ……………..

………………………. ……….. CXR PA/Lateral …………….

24