8/9/2019 Clinical Pathway Pneumonia Anak

1/1

CLINICAL PATHWAYS RUMAH SAKIT MARINIR CILANDAK JAKARTA SELATAN

PNEUMONIA2015

Nama Pasien: Umur: Berat Badan: Tinggi Badan: Nomor Rekam Medis:

……………..kg  …………..cm  ……………………………. Diagnosis Awal: ……………………………….  Kode ICD 10 : ……………………  Rencana rawat : 5 hari

R. Rawat Tgl/Jam msk: Tgl/Jam klr: Lama Rwt Kelas: Tarif/hr (Rp): Biaya (Rp): Aktivitas Pelayanan …………….  ……... hari  ……..  ………….  ……………. 

Hari Rawat 1 Hari Rawat 2 Hari Rawat 3 Hari Rawat 4 Hari Rawat 5

Hari Sakit: …  Hari Sakit: …  Hari Sakit: …  Hari Sakit: …  Hari Sakit: … 

Diagnosis:

 Penyakit Utama ……………….  ……………  ……………  ……………  …………… 

 Penyakit Penyerta ……………….  ……………  ……………  ……………  ……………   Komplikasi ……………….  ……………  ……………  ……………  …………… 

Asessmen Klinis:

  Pemeriksaan dokter (+ ) / ( -) (+ ) / ( -) (+ ) / ( -) (+ ) / ( -) (+ ) / ( -) …………..   Konsultasi ……………….  ……………  ……………  ……………  ……………  ………….. 

Pemeriksaan Penunjang:   DTL   AGD - Baca Tes Mt -  AGD   Tes Mt ………….. 

  CXR PATindakan:   Oksigen - - Angkat IVFD - ………….. 

  Pasang IVFD

Obat obatan:  Inj. Ampiciilin 4 x ..…mg  ……………….  ……………  ……………  ……………  ……………  ………… 

  Inj. Kemicetine 4 x … mg  ……………….  ……………  ……………  ……………  ……………  …………   :…………………………..  ……………….  ……………  ……………  ……………  ……………  ………… 

  ……………………………  ……………….  …………..  …………..  …………..  …………..  ………….. Nutrisi: ……………….  ……………  ……………  ……………  ……………  ………….. 

Mobilisasi: ……………….  ……………  ……………  ……………  ……………  ………….. 

Hasil (Outcome):

  Kesadaran ……………….  ……………  ……………  ……………  …………… 

  Febris (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-)  Sesak (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-)

Pendidikan/R. Pemulangan: Penjelasan penyakit. Gizi dan Imunisasi Kontrol poliklinik

Varians: ……………….  ……………  ……………  ……………  …………… 

Jumlah Biaya

Nama Perawat: Diagnosis Akhir:…………………………..    Utama PneumoniaNama Dokter:   Penyerta

………………………….. Pelaksana Verifikasi:   Komplikasi

ICD 10 Jenis Tindakan: ICD 9 - CMJ 18.0   Visite/Konsul: Anamnesis & PF 89.0 dan 89.7

………..    Pemeriksaan mikroskop darah 90.5

………..    Foto toraks PA 87.44

………..    Pemasangan IVFD & Inj. obat 99.2

………..    Oksigen 93.96

3