8/9/2019 Clinical Pathway Anak Dengan Hiv

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CLINICAL PATHWAYS RUMAH SAKIT MARINIR CILANDAK JAKARTA SELATAN

HIV ANAK2015

Nama Pasien: Umur: Berat Badan: Tinggi Badan: Nomor Rekam Medis:

……………..kg  …………..cm  ……………………………. Diagnosis Awal: ……………………………….  Kode ICD 10 : ……………………  Rencana rawat : 7 hari

R. Rawat Tgl/Jam masuk: Tgl/Jam keluar: Lama Rwt Kelas: Tarif/hr (Rp): Biaya (Rp) Aktivitas Pelayanan …………….  ……………….  ……………….  ……... hari  ……..  ………….  …………… 

HR 1 HR 2 HR 3 HR 4 HR 5 HR 6 HR 7

HS ……….  HS ……….  HS ……….  HS ……….  HS ……….  HS ……….  HS ………. 

Diagnosis: Penyakit Utama ……………  ……………  ……………  ……………  ……………  ……………  …………… 

 Penyakit Penyerta ……………  ……………  ……………  ……………  ……………  ……………  ……………   Komplikasi ……………  ……………  ……………  ……………  ……………  ……………  …………… 

Asessmen Klinis: Pemeriksaan dokter ……………  ……………  ……………  ……………  ……………  ……………  ……………  ……….. 

  Konsultasi …………… …………… …………… …………… 

Pemeriksaan Penunjang: DTL, U, F, Faal Ginjal, …………… …………… CD 4, Limfosit total, …………… …………… 

Serologi HIV, PCR-RNA, …………… …………… CXR PA/Lat, Tes Mt …………… …………… 

…………… …………… …………… ……….. 

…………… …………… …………… …………… …………… …………… 

…………… …………… …………… ……….. …………… …………… ……………

Tindakan: ……………  ……………  ……………  ……………  ……………  ……………  ……………  ……….. Obat obatan:

  ZDV + 3 TC 2mg/kgbb ……………  ……………  ……………  ……………  ……………  ……………  ……………   NVP 2 mg/kgbb ……………  ……………  ……………  ……………  ……………  ……………  ……………   SMT-TMP 6 mg/kgbb ……………  ……………  ……………  ……………  ……………  ……………  ……………  ………..   Parasetamol 3 x …….mg  ……………  ……………  ……………  ……………  ……………  ……………  …………… 

Nutrisi: NGT ……………  ……………  ……………  ……………  ……………  ……………  …………… 

Mobilisasi: ……………  ……………  ……………  ……………  ……………  ……………  …………… ……….. 

Hasil (Outcome):

…………… …………… ……………  …………… …………… …………… 

…………… …………… …………… 

Pendidikan/Rencana Penjelasan penyakit

Pemulangan:Varians: …………… …………… …………… 

…………… …………… …………… …………… …………… …………… …………… …………… 

…………… …………… …………… …………… 

Gizi dan Imunisasi Kontrol

poliklinik…………… …………… …………… ……………

Jumlah Biaya

Nama Perawat: Diagnosis Akhir: Kode ICD 10 Jenis Tindakan: Kode ICD 9 - CM

  Utama ………..    Visite/Konsul: Anamnesis & PF 89.0 dan 89.7

Nama Dokter:   Penyerta ……………………….   ………..…    Pemeriksaan darah tepi lengkap,…………..  Urin dan Feses rutin

Nama Pelaksana   Komplikasi ……………………….  …………..    Serologi HIV, CD 4, Limfosit Total,Verifikasi: …………..  PCR -RNA

………….   CXR PA/Lateral

  Tes Mantoux  Pemeriksaan Faal Hati dan Ginjal

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