Clínica Los Yoses Dr. Luis Carlos Ramírez Z. Quinto Año, Medicina Interna / Endocrinología...

Clínica Los Yoses Clínica Los Yoses Dr. Luis Carlos Ramírez Z. Dr. Luis Carlos Ramírez Z.

Quinto Año, Medicina Interna / EndocrinologíaQuinto Año, Medicina Interna / EndocrinologíaUniversidad de Costa Rica, Hospital Calderón GuardiaUniversidad de Costa Rica, Hospital Calderón Guardia

Tel: 2225 - 4822, 2224 - 9338Tel: 2225 - 4822, 2224 - 9338

[email protected]@ice.co.cr

Cantidad de insulina que se requiere Cantidad de insulina que se requiere para suprimir proceso de catabolismopara suprimir proceso de catabolismo

Supresión del Catabolismo

0

20

40

60

80

100

1

insu

lina

plas

mát

ica

(mU

/L) captación de glucosa

estimulada por insulina

inhibición degluconeogenesishepática

inhibición de lipólisis

Belchetz, P. Diabetes and Endocrinology, 2003

Todo paciente Todo paciente hiperglicémico y catabólico hiperglicémico y catabólico

(lipólisis), por definición, (lipólisis), por definición, necesita necesita insulinoterapiainsulinoterapia

transitoriatransitoria permanentepermanente

Smooth, steadySmooth, steady

basal insulin profilebasal insulin profile

Breakfast

Ser

um in

sulin

(m

U/l)

Ser

um in

sulin

(m

U/l)

Y Kruszynska Y Kruszynska et al.et al. DiabetologiaDiabetologia 1987;30:16 1987;30:16.

0800 1200 1600 2000 24000

10

20

30

40

50

0400 0800

Lunch DinnerDinner

Mealtime insulin excursionsMealtime insulin excursionsRapid rise; short durationRapid rise; short duration

The Physiologic Insulin ProfileThe Physiologic Insulin Profile

Insulin ProfilesInsulin Profiles

Rosenstock J. Rosenstock J. Clin Cornerstone. Clin Cornerstone. 2001;4:50-612001;4:50-61.Please see accompanying prescribing informationPlease see accompanying prescribing information

0 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20 22 24

Pla

sm

a I

nsu

lin

Levels

Pla

sm

a I

nsu

lin

Levels

Regular (6–10 hr)

NPH (10–20 hr)

Ultralente (~16–20 hr )

Time (hr)

Glargine (~24 hr)

Aspart, Lispro (4–5 hr)

Approximate Action Profiles of Approximate Action Profiles of Insulin TherapiesInsulin Therapies

Adapted from Brunton S, et al. J Fam Pract. 2005;54:445-52.

0 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20

Time (hours)

Rel

ativ

e In

suli

n E

ffec

t Rapid (aspart, glulisine, lispro)Rapid (aspart, glulisine, lispro)

Short (regular)

Intermediate (NPH)

Long (glargine, detemir)Long (glargine, detemir)

Insulin analog premixes

D Kendall, R Bergenstal. © International Diabetes Center (used with permission).D Kendall, R Bergenstal. © International Diabetes Center (used with permission).

Natural History of Type 2 Natural History of Type 2 DiabetesDiabetes

Years of diabetesYears of diabetes

Glu

cose

Glu

cose

Rel

ativ

e R

elat

ive

fun

ctio

nfu

nct

ion

050

100150200250300

-10 -5 0 5 10 15 20 25 30

50100150200250300350

Insulin resistanceInsulin resistance

Insulin level

Fasting glucoseFasting glucose

-cell failure-cell failure

Postmeal glucosePostmeal glucose

At risk for diabetes

Las tres condicionesLas tres condiciones

• Debut de la diabetes con hiperglicemia Debut de la diabetes con hiperglicemia severa y catabolismo severa y catabolismo

• Monoterapia con hiperglicemia severaMonoterapia con hiperglicemia severa

• Terapia combinada doble con Terapia combinada doble con hiperglicemia hiperglicemia

Cuando un paciente con Cuando un paciente con Diabetes tipo 2 necesita insulina Diabetes tipo 2 necesita insulina

por primera vez …..por primera vez …..

• Dosis de choque Dosis de choque

• Dosis de mantenimientoDosis de mantenimiento

Primun non nocerePrimun non nocere

Hipócrates, S. V a ACHipócrates, S. V a AC

Insulinoterapia en la Insulinoterapia en la Diabetes Tipo 2Diabetes Tipo 2

Dosis de Choque Dosis de Choque

¡ Lo que NO hay que hacer !¡ Lo que NO hay que hacer !

• Atrasar la insulinoterapiaAtrasar la insulinoterapia• Administrar insulina regular ( de acción Administrar insulina regular ( de acción

rápida ) IVrápida ) IV• Administrar sueroterapia IVAdministrar sueroterapia IV• Referir a Medicina Interna, Endocrinología o Referir a Medicina Interna, Endocrinología o

al EBAIS en 2 - 3 meses ( …muy tarde )al EBAIS en 2 - 3 meses ( …muy tarde )

Dosis de ChoqueDosis de Choque

Diariamente se atienden en la Diariamente se atienden en la CCSS decenas de pacientes CCSS decenas de pacientes diabéticos hiperglicémicos, diabéticos hiperglicémicos,

clínicamente estables, a quienes clínicamente estables, a quienes innecesariamente se les aplica innecesariamente se les aplica

insulina e hidratación intravenosainsulina e hidratación intravenosa


Ningún paciente hiperglicémico Ningún paciente hiperglicémico sin náuseas y vómitos y sin sin náuseas y vómitos y sin una cetoacidosis o estado una cetoacidosis o estado

hiperosmolar, necesita hiperosmolar, necesita insulina e hidratación insulina e hidratación

intravenosa.intravenosa.

Primun non nocerePrimun non nocere

• La hidratación intravenosa es La hidratación intravenosa es dolorosa,dolorosa, cara cara e innecesaria en e innecesaria en estos casosestos casos

• La insulina intravenosa es La insulina intravenosa es peligrosa: hipoglicemia y peligrosa: hipoglicemia y eventualmente hipopotasemiaeventualmente hipopotasemia

Esta es una práctica Esta es una práctica equivocada y costosa equivocada y costosa

que le cuesta a que le cuesta a nuestros pacientes nuestros pacientes

tiempo y a nuestro país tiempo y a nuestro país mucho dineromucho dinero


Dosis de choqueDosis de choque ¡ Lo que Sí hay que hacer !¡ Lo que Sí hay que hacer !

• Administrar insulina de acción intermedia o Administrar insulina de acción intermedia o larga de inmediato larga de inmediato

( Dosis de Choque ) ( Dosis de Choque ) S.C.S.C. • Mantener por lo menos un antidiabético oral Mantener por lo menos un antidiabético oral

– si no es un debut diabético – – si no es un debut diabético – • Iniciar terapia oral en un debut diabético Iniciar terapia oral en un debut diabético • Cita urgente con educadora en diabetesCita urgente con educadora en diabetes

La insulinoterapia es más que una o dos La insulinoterapia es más que una o dos inyecciones diarias inyecciones diarias

Implica…Implica… • Guardar debidamente la insulinaGuardar debidamente la insulina• Saber cargarla Saber cargarla • Saber administrarla - práctica – primera dosis Saber administrarla - práctica – primera dosis

con testigocon testigo• Saber rotarla Saber rotarla • Conocer horariosConocer horarios• Llevar y reportar diarios Llevar y reportar diarios • Reconocer y tratar hipoglicemias Reconocer y tratar hipoglicemias • Ajustar la dosisAjustar la dosis

Elementos básicos de la Elementos básicos de la insulinoterapia modernainsulinoterapia moderna

Automonitoreo frecuente con Automonitoreo frecuente con retroalimentación clínica ( teléfono, fax, retroalimentación clínica ( teléfono, fax,

e-mail ) e-mail ) Empoderamiento del paciente: Empoderamiento del paciente:

automanejo automanejo

Análogos de insulina más fisiológicosAnálogos de insulina más fisiológicos

ADA AACE

EASD

AGS *AGS * Esperanza Esperanza

de vidade vida (años)(años)

A1c < 7 %< 7 % << 6.5 % 6.5 % < 7 %< 7 %

8 %8 %

9 %9 %

>15 a>15 a

5- 155- 15

< 5< 5Glicemia ayunas y preprandial

90 – 130 90 – 130 << 110 110

Glicemia postprandial

< 180< 180 << 140 140

Criterios de ControlCriterios de Control

* American Geriatrics Society * American Geriatrics Society

Inicio de insulinoterapiaInicio de insulinoterapiaDiabetes tipo 2 Diabetes tipo 2

Paciente femenina de 68 a Paciente femenina de 68 a DM DM tipo 2 de 10 años de evolución tipo 2 de 10 años de evolución Talla 158 cm ; Peso de Talla 158 cm ; Peso de 70 kg70 kg ; IMC 28 ; IMC 28 En tratamiento combinado doble máximo ; En tratamiento combinado doble máximo ;

metformina 2000 mg /d + glibenclamida 5 mg metformina 2000 mg /d + glibenclamida 5 mg tid tid

Fatiga, nocturia y pérdida de pesoFatiga, nocturia y pérdida de peso Glicemia en ayunas de 210 mg/dl Glicemia en ayunas de 210 mg/dl

( post prandial de 290 mg dl ) ( post prandial de 290 mg dl ) • HbA1c de 8.7 %HbA1c de 8.7 %

Inicio de insulinoterapia en la Inicio de insulinoterapia en la Diabetes Tipo 2Diabetes Tipo 2

Dosis de choque Dosis de choque subcutánea

• Tratamiento clásico : NPH, Tratamiento clásico : NPH, 70/30, 75/25 bid70/30, 75/25 bid

• Nuevo abordaje : I. Glargina Nuevo abordaje : I. Glargina (Lantus) Detemir ( Levemir ) (Lantus) Detemir ( Levemir )

Insulinoterapia en la Diabetes Tipo 2Insulinoterapia en la Diabetes Tipo 2Tratamiento ClásicoTratamiento Clásico


En la primera visita, en la oficina o en la CCSS, en En la primera visita, en la oficina o en la CCSS, en presencia de hiperglicemia significativapresencia de hiperglicemia significativa

– 0.2 - 0.3 u / Kg de insulina NPH, 70/30, 0.2 - 0.3 u / Kg de insulina NPH, 70/30, 75/25 75/25 S.C.S.C.

Nuestra paciente: 70 Kg = 14-20 u Nuestra paciente: 70 Kg = 14-20 u

– Postgraduate Medicine, 101: 85-96 , 1997 Postgraduate Medicine, 101: 85-96 , 1997

Dosis de ChoqueDosis de Choque0.2 - 0.3 u / Kg de 0.2 - 0.3 u / Kg de

insulina de acción insulina de acción intermedia intermedia

SubcutáneaSubcutánea


Dosis de MantenimientoDosis de Mantenimiento

La dosis de mantenimiento es La dosis de mantenimiento es la que requerirá el paciente la que requerirá el paciente para su manejo ambulatoriopara su manejo ambulatorio

Establecimiento de Dosis de Establecimiento de Dosis de Mantenimiento Mantenimiento

Los requerimientos de insulina deben calcularse Los requerimientos de insulina deben calcularse de manera ambulatoria en 1-2 días:de manera ambulatoria en 1-2 días:

1. 1. De abajo haciaDe abajo hacia arribaarriba..

2. Mandatorio evitar2. Mandatorio evitar hipoglicemiashipoglicemias..

La hipoglicemia es el fenómeno más temido por La hipoglicemia es el fenómeno más temido por los pacientes diabéticos los pacientes diabéticos

El cálculo debe hacerse simultáneamente con la El cálculo debe hacerse simultáneamente con la educación ( automonitoreo ) del pacienteeducación ( automonitoreo ) del paciente


Dosis de mantenimiento con insulinas de acción intermediaDosis de mantenimiento con insulinas de acción intermedia

Regla universalRegla universal 2/3 antes desayuno2/3 antes desayuno 1/3 antes cena1/3 antes cena

Dosis diaria ( no es la dosis de choque )Dosis diaria ( no es la dosis de choque ) 0.3 - 0.5 u/kg/d0.3 - 0.5 u/kg/d Nuestra paciente de 70 kilos: Nuestra paciente de 70 kilos: 20 u. AD ; 15 u AC 20 u. AD ; 15 u AC

USA : USA : 1 u/Kg/d 1 u/Kg/d

DeFronzo RA, Current Therapy of Diabetes,Ed. St Louis, MO, Mosby, 1998

Establecimiento de Dosis de Establecimiento de Dosis de Mantenimiento Mantenimiento

Paciente femenina de 68 a con DM tipo 2 de 10 a. de evolución, con peso de 70 70 kgkg, en tratamiento combinado doble máximo, con glicemia en ayunas de 210 mg/dl ( post prandial de 290 mg dl ) y una HbA1c de 8. 7 %

Antes del Antes del desayunodesayuno

0.3 u/kg0.3 u/kg 20 20 u NPH

Antes de la Antes de la cena cena

0.2 u/kg0.2 u/kg 1414 u NPH

NUEVO ABORDAJENUEVO ABORDAJE : :

Insulina Glargina LantusInsulina Glargina Lantus

Insulin Glargine: AbsorptionInsulin Glargine: AbsorptionClear Solution pH 4.0

pH 7.4

Precipitation

Dissolution

Capillary Membrane

Insulin in Blood

Hexamers Dimers Monomers

10-3 M 10-5M 10-8 M

Injection of an acidic Injection of an acidic solution (pH 4.0) solution (pH 4.0)

Precipitation of glargine Precipitation of glargine in SC tissue (pH 7.4) in SC tissue (pH 7.4)

Slow dissolution of free Slow dissolution of free glargine hexamers from glargine hexamers from precipitated glargine precipitated glargine (stabilized aggregates) (stabilized aggregates)

Protracted actionProtracted action

Kramer W. Exp Clin Endocrinol Diabetes. 1999;107(suppl 2): S52-S61.

Insulin ProfilesInsulin Profiles

Rosenstock J. Rosenstock J. Clin Cornerstone. Clin Cornerstone. 2001;4:50-612001;4:50-61.Please see accompanying prescribing informationPlease see accompanying prescribing information

0 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20 22 24

Pla

sm

a I

nsu

lin

Levels

Pla

sm

a I

nsu

lin

Levels

Regular (6–10 hr)

NPH (10–20 hr)

Ultralente (~16–20 hr )

Time (hr)

Glargine (~24 hr)

Aspart, Lispro (4–5 hr)

Insulina GlarginaCaracterísticas

Insulina basalInsulina basal 24 horas de duración24 horas de duración Sin picosSin picos A cualquier hora del díaA cualquier hora del día Menos hipoglicemias que la NPH o Menos hipoglicemias que la NPH o

mezclas mezclas

La insulina glargina ha demostrado eficacia en La insulina glargina ha demostrado eficacia en combinación con metformina + sulfonilureacombinación con metformina + sulfonilurea

HbA

1c (%

)

APOLLO4LAPTOP2T-T-T1 INITIATE5

8.68.9

8.7 8.8

7.07.2

Triple Terapia3

8.8

7.17.0 6.8

5.0

5.5

6.0

6.5

7.0

7.5

8.0

8.5

9.0

9.5

7.6

6.8

TULIP6

Desenlace

Línea basal

SU: sulfonilurea1. Riddle M, et al. Diabetes Care 2003;26:3080–3086.2. Janka H, et al. Diabetes Care 2005;28:254–259.3. Rosenstock J, et al. Diabetes Care 2006;29:554–559.

4. Bretzel RG, et al. Lancet 2008;371:1073-84.5. Yki-Järvinen H, et al. Diabetes Care 2007;30:1364-69.6. Bickle J et al. Diabetes 2008;57(Suppl 1):A139

Esquema de Titulación de LantusEsquema de Titulación de LantusLanmetLanmet11

Iniciar con 10u/d y ajustar cada 3 díasIniciar con 10u/d y ajustar cada 3 días

Para alcanzar Para alcanzar 110000mg/dl de GPAmg/dl de GPA

Aumentar Aumentar 22 unidades unidades

Cada 3 días

Diabetologia. Diabetologia. 2006;49(3):442-4512006;49(3):442-451

Tratamiento combinado Tratamiento combinado insulina/HGO en la diabetes tipo 2insulina/HGO en la diabetes tipo 2

• Reducción de la dosis de insulinaReducción de la dosis de insulina

• Disminución de hipoglicemiasDisminución de hipoglicemias

• Mejoría en el control diabético Mejoría en el control diabético

• Posible disminución de la ganancia de Posible disminución de la ganancia de peso asociada al uso de insulinapeso asociada al uso de insulina

• En algunos casos mejoría del perfil lipídicoEn algunos casos mejoría del perfil lipídico

Diabetes Care, volume 24. Number 4, 2001Diabetes Care, volume 24. Number 4, 2001

Muchas graciasMuchas gracias

¿ Preguntas ?¿ Preguntas ?

DIABETES TIPO 1DIABETES TIPO 1

Desarrollo de la Diabetes Tipo 1Desarrollo de la Diabetes Tipo 1

Diabetes Mellitus Diabetes Mellitus Tipo 1Tipo 1

FisiopatologíaFisiopatología

Islote de LangerhansIslote de Langerhans

Inmunofluorescencia de células Beta

Islote de LangerhansIslote de Langerhans

Insulitis en un paciente con diabetes tipo 1 de reciente diagnóstico

Islote de Langerhans en un Islote de Langerhans en un paciente con diabetes tipo 1 paciente con diabetes tipo 1 (ausencia casi total de células Beta)

Inestabilidad de la diabetes tipo 1Inestabilidad de la diabetes tipo 1

Debido a la hipoinsulinemia severa (hiperglicemia y ácidos grasos

libres ) y a la hiperglucagonemia (gluconeogénesis y cetogénesis),

la diabetes tipo 1 es una enfermedad intrínsecamente

inestable.

HipoglicemiasHipoglicemias

Modalidades de tratamientoModalidades de tratamiento

• Tratamiento convencionalTratamiento convencional•Dos inyecciones de insulina al díaDos inyecciones de insulina al día

• Tratamiento intensivoTratamiento intensivo•Tres o más inyecciones de insulina al día o Tres o más inyecciones de insulina al día o

uso de bomba de infusión, con uso de bomba de infusión, con automonitoreo frecuente y algoritmos automonitoreo frecuente y algoritmos variables variables

Las dosis que veremos a continuación están calculadas con base en una paciente con diabetes tipo 1 de 60 kg de peso con un IMC de 24 y requerimientos basales de

0.7 unidades por kg. Los requerimientos de insulina

aumentan con el peso y el mal control diabético

Tratamiento convencionalTratamiento convencional

NPH

Regular

D A C HS D

Acción de la insulina

Tratamiento convencionalTratamiento convencionalAntes del Antes del DesayunoDesayuno

Antes de la Antes de la CenaCena

NPHNPH 1616 1010

RegularRegular

< 100< 100 66 55

100 – 150100 – 150 77 66

151 – 200151 – 200 88 77

201 – 250201 – 250 99 88

251 – 300251 – 300 1010 99

> 300> 300 1111 1010

Tratamiento ConvencionalTratamiento ConvencionalVentajasVentajas

Más simpleMás simple: solo dos dosis

Las ventajas múltiples del tratamiento intensivo con tres o más dosis de insulina o bombas de infusión sobrepasan con creces la débil ventaja de aplicarse solo dos dosis de insulina.

Tratamiento Convencional Tratamiento Convencional DesventajasDesventajas

• Tratamiento poco fisiológico

• HbA1c más alta

• Poco cubrimiento de hiperglicemia postprandial por el pico lento de la I. Regular

• Hipoglicemias en la madrugada cuando se trata de normalizar la glicemia en ayunas.

Tratamiento intensivoTratamiento intensivo

Elementos básicos

Vida disciplinada Automonitoreo frecuente Cumplimiento nutricional Algoritmo variable ó tasas I / CHO´s Uso de análogos Equipo de respaldoEquipo de respaldo Frecuente ajuste de las dosisFrecuente ajuste de las dosis

Insulin Glulisine: StructureGlu

Lys

Thr

Glu

Tyr

Thr

Phe Phe Gly ArgGlu

Gly

Val

Leu

Tyr

Leu

Ala

Glu

Val

Leu

HisSer

GlyLeuHis

Gln

Val

ValPheB1

B30

B3

A21B29

ProCys

TyrAsn

Glu

Cys

Gln

Leu

Gln

TyrLeu

SerCysCys

Thr Ser lle

Gly

lle

Lys

Glu

Gln

Cys

Cys

LysAsp

Substitution

Substitution

A1

Time, HoursTime, Hours

600600

500500

400400

300300

200200

100100

00

Insulin lispro 10 UInsulin lispro 10 URegular Insulin 10 URegular Insulin 10 U

00 11 22 33 44 55 66 77 88 99 1010 1111 1212

Glucose Glucose Infusion Infusion

Rate, Rate, mg/minmg/min

Biological Action of Insulin Lispro vs. Regular Insulin: Glucose Clamp

Study in Healthy Subjects

Data from Howey DC, et al. Data from Howey DC, et al. DiabetesDiabetes. . 1994;43:396-402.1994;43:396-402.

Modalidades de tratamientoModalidades de tratamiento

• Tratamiento convencional•Dos inyecciones de insulina al día

• Tratamiento intensivo ( < A1c ) •Tres o más inyecciones de insulina al día o

uso de bomba de infusión, con automonitoreo frecuente y algoritmos variables


NPH

Regular

D A C HS D

Efecto de la insulina

Insulinoterapia en Diabetes Tipo 1Insulinoterapia en Diabetes Tipo 1Insulina basal y prandialInsulina basal y prandial

Como regla general la dosis de la insulina Como regla general la dosis de la insulina basal basal

( Glargina ) es el 55 – 60 % de la dosis ( Glargina ) es el 55 – 60 % de la dosis total diaria ; el 40 – 45 % restante total diaria ; el 40 – 45 % restante corresponde a la insulina prandialcorresponde a la insulina prandial

Tratamiento intensivoAlgoritmo variable

Insulina AD AA AC HS

NPH Reg< 100 6 7 5 0

100 – 150 7 8 6 0151 – 200 8 9 7 0201 – 250 9 10 8 0251- 300 10 11 9 1> 300 11 12 10

2

8

16

659 7

Tratamiento intensivoTratamiento intensivoAlgoritmo variableAlgoritmo variable


Glargina IUR ó RHI < 100 3 3 2 0

100 – 150 4 4 3 0151 – 200 5 5 4 0201 – 250 6 6 5 0251- 300 7 7 6 1> 300 8 8 7 2

24

65

Componentes de una bomba de Componentes de una bomba de insulinainsulina

Bomba de Insulina

+

Set de Infusion Reservorio

+

p.76

Bombas de infusión contínua Bombas de infusión contínua

La mejor manera de tratar la diabetes tipo 1 actualmente

1993: 15 000 ; 2012: 450 000 bombas Insulinas ultrarápidas Cambio de catéter cada 3-4 día Duración aproximada 5 años Costo aprox $ 5000; mensual $ 300 Sensor contínuo

Bombas de infusión contínua Bombas de infusión contínua

• Mejoran calidad de vida

• Bajan la HbA1C

• Disminuyen hipoglicemias

• $$$

• www.minimed.com

CSII vs MDICSII vs MDICSII es mas efectiva para reducir CSII es mas efectiva para reducir

A1cA1c

5

6

7

8

9

n=138–Dur=87n=35-Dur=36 n=107-Dur=36 n=56-Dur=12 n= 9-Dur=12Bruttomesso Bell Rudolph Chanteleau Boland Litton

n=116-Dur=53 n=75-Dur=42Chase

MDICSII

Adaptado de Chantelau, E et al., Diabetologia 1989, 32:421-6. Bode, BW et al., Diabetes Care 1996, 19:324-7. Boland, EA et al., Diabetes Care 1999, 22:1779-84. Bell, DSH et al., Endocrine Practice 2000, 6:357-60.Chase Chase HP, et al., Pediatrics 2001, 107:351-6. Bruttomesso D. et al., Diabetic Medicine 2002;19:628-624. Litton J, et al. J pediatr 2002; 141-495. Rudolph, JW, Hirsch, IB. Assessment of Therapy with CSII in an Academic Diabetes Clinic. Endocrine Practice 2002: 8: 401-405.

La terapia con bomba reduce La terapia con bomba reduce los eventos de hipoglicemias los eventos de hipoglicemias

severasseveras

Adaptado de Bode,BW et al., Diabetes Care 1996, 19:325-7. Boland, EA et al., Diabetes Care 1999, 22:1779 - 84. Rudolph JW, Hirsch IB. Assessment of Therapy with Continuous Subcutaneous Insulin Infusion in an Academic Diabetes Clinic. Endocrine Practice 2002: 8; 401 - 405

0

20

40

60

80

100

120

140

Ev

en

tos

po

r m

il

Pa

cie

nte

s /

añ

o

Bode Boland Rudolphn=55 n=25 n=107

MDICSII


Como regla general la dosis de la insulina Como regla general la dosis de la insulina basal ( basal rate ) basal ( basal rate )

es el 55 – 60 % de la dosis total diaria ; el es el 55 – 60 % de la dosis total diaria ; el 40 – 45 % restante corresponde a la 40 – 45 % restante corresponde a la

insulina prandial (bolos ) insulina prandial (bolos )

Infusión contínua de la insulina mediante Infusión contínua de la insulina mediante bombas de infusión bombas de infusión www.minimed.comwww.minimed.com

Bolos prandiales

Se estima la relación de Se estima la relación de I / CHO´s I / CHO´s con la regla de con la regla de 450/dosis diaria y se calcula el 450/dosis diaria y se calcula el factor de sensibilidad factor de sensibilidad con con la regla 1700/ dosis diaria. Estas variables se le introducen la regla 1700/ dosis diaria. Estas variables se le introducen al al WizardWizard de la bomba junto con la medición de la glicemia de la bomba junto con la medición de la glicemia y ella inyecta el bolo tomando en cuenta la cantidad de y ella inyecta el bolo tomando en cuenta la cantidad de insulina remanente insulina remanente


¿ Preguntas ?¿ Preguntas ?

Algoritmo variable – bombas de infusiónAlgoritmo variable – bombas de infusión

AD AA AC HS

IUR ó RHI Tasa infusión basal ( basal rates ) ~ 55 % Bolos prandiales< 100 3 3 2 0

100 – 150 4 4 3 0151 – 200 5 5 4 0201 – 250 6 6 5 0251- 300 7 7 6 1> 300 8 8 7 2

65


Ventajas

Mejora HbA1c Menor riesgo de

complicaciones crónicas y aterosclerosis

Mejora la calidad de vida

DesventajasDesventajas

“Más hipoglicemias” * Aumento de peso

* Hipoglicemias frecuentes son más conductuales que biológicas


Tiempo para preguntas Tiempo para preguntas cortas y respuestas concisascortas y respuestas concisas

Time, HoursTime, Hours

600600

500500

400400

300300

200200

100100

00

Insulin lispro 10 UInsulin lispro 10 URegular Insulin 10 URegular Insulin 10 U

00 11 22 33 44 55 66 77 88 99 1010 1111 1212

Glucose Glucose Infusion Infusion

Rate, Rate, mg/minmg/min

Biological Action of Insulin Lispro vs. Regular Insulin: Glucose Clamp

Study in Healthy Subjects

Data from Howey DC, et al. Data from Howey DC, et al. DiabetesDiabetes. . 1994;43:396-402.1994;43:396-402.

Time (minutes)

Blood Glucose (mg/dL)

0

50

100

150

200

250Insulin lispro (n=10)

0.2 mU/min/kg insulin infusion

Mean + SE

InjectionRegular insulin (n=10)

-60 60 120 180 240 300 360 420 4800Meal

Glucose Response to a High Caloric Meal in Glucose Response to a High Caloric Meal in Patients with Type 1 DiabetesPatients with Type 1 Diabetes

Insulina Lispro (HumalogInsulina Lispro (Humalog®®) ) vs Insulina Regularvs Insulina Regular

• Más fisiológica (más rápida)Más fisiológica (más rápida)

• Menos hiperglicemia postprandialMenos hiperglicemia postprandial

• Menos hipoglicemias preprandialesMenos hipoglicemias preprandiales

Tratamiento intensivoTratamiento intensivoInsulina Lantus vs NPHInsulina Lantus vs NPH

D A C D

LantusLantus

NPHNPH

La insulina LANTUS semeja la secreción La insulina LANTUS semeja la secreción basal de insulina mejor que la NPHbasal de insulina mejor que la NPH

D D AA CC HsHs DD

MealsMeals

Lispro Lispro LisproLispro Lispro Lispro

GlargineGlargineEfecto de Efecto de insulinainsulina

Glargina-Lantus- una vez al día más Glargina-Lantus- una vez al día más insulina lispro prandial es el mejor insulina lispro prandial es el mejor

tratamiento actual para la diabetes tipo 1 tratamiento actual para la diabetes tipo 1 y es casi igual a las bombas de infusióny es casi igual a las bombas de infusión

Tratamiento intensivoTratamiento intensivoAlgoritmo variableAlgoritmo variable


LANTUS Lispro< 100 4 5 3 0

100 – 150 5 6 4 0151 – 200 6 7 5 0201 – 250 7 8 6 0251- 300 8 9 7 1> 300 9 10 9 2

6

12

657 5

Tratamiento intensivoTratamiento intensivoInsulina Lantus y LisproInsulina Lantus y Lispro

D A C D

LisproLispro

LantusLantus


• Insulina basal• aproximadamente 55 % de la dosis diaria

• Insulina pre prandial• Aproximadamente 45 % de la dosis diaria dividida

en 3 dosis: 15 %, 15 %, 15 %.

¿ PREGUNTAS ?¿ PREGUNTAS ?

Primun non noserePrimun non nosere

Hipócrates, S. V a ACHipócrates, S. V a AC

Índice de Hipoglicemias Nocturnas

Pro

po

rció

n d

e p

acie

nte

s (

%)

0%

10%

20%

30%

40%

50%

Insulina NPHal acostarse

Insulina glargina al acostarsae

Insulina glarginamatutina

38.2%

22.9%

16.5%

p<0.001

p<0.001

Esta es una práctica Esta es una práctica equivocada y costosa equivocada y costosa

que le cuesta a que le cuesta a nuestros pacientes nuestros pacientes

tiempo y a nuestro país tiempo y a nuestro país mucho dineromucho dinero

Datos derivados de Malone JK et al. Datos derivados de Malone JK et al. Clin TherClin Ther 2004;26:2034-2044. 2004;26:2034-2044.

HumalogHumalog®® Mix25™ Dos Veces por Día (BID) Más Metformina vs Lantus Mix25™ Dos Veces por Día (BID) Más Metformina vs Lantus Una Vez por Día Más Metformina: Perfil de Glucemia (G) en base a 8 Una Vez por Día Más Metformina: Perfil de Glucemia (G) en base a 8

PuntosPuntos

*p<0,05

Mix25 + Met asociada con Glucemia más baja luego del desayuno, cena, y

a la hora de acostarse, pero G en ayunas más elevada que con Lantus

+ Met

Puntos temporales

Mix25 + MetLantus + Met

100

120

140

160

180

200

220

2 Hs PP

Pre Almuerzo

Pre Cena Horade

acostarse

3 AMEn ayunas

*

*

*

**

G P

rom

edio

(n

g/d

L)

2 Hs PP

2 Hs PP

Clínica Los Yoses Dr. Luis Carlos Ramírez Z. Quinto Año, Medicina Interna / Endocrinología...

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