Malnutrition

Classification of PEM

Mild (1st degree) 75-89%Moderate (2nd degree) 60-74%Severe (3rd degree) < 60%

Waterlow classification

Observed wtWt for Ht = × 100

Reference Wt for pt’s Ht90-110 Nl wasting 80-89 Mild 75-79 Moderate < 75 Severe

Waterlow classification

Observed HtHt for age = × 100

Reference Ht for pt’s age95 Nl90-94 Mild85-89 Moderate Stunting < 85 Severe

Waterlow classification

NormalWasted not stuntedWasted and stunted Stunted not wasted

Clinical presentation

AgeDegreeDuration Infection Vit, mineral and trace element deficiencies

Spectrum of syndrome

Simple growth failure Kwashiorkor Marasmus Marasmic kwashiorkor

علل سوء تغذيه

عضوی -١غير عضوی -٢

تاخير رشد عضوی ...)گاستروازوفاژيال ريفالکس، اسهال مزمن، بيماريهای کبدی و (گوارشی

...)عفونت ادراری، نارسايی کليه، اسيدوز توبولر و (کليوی ....)و (Cystic fibrosis)ناهنجاريهای مادرزادی قلبی، آسم، (ريوی –قلبی

...)سل، عفونت تنفسی، کاستروآنتريت و (عفونی ...)ديابت شيرين، هيپوتيروئيدی و (غددی

...)، هيدروسفالی و .C.Pعقب ماندگی ذهنی، (عصبی عضالنی ...)آنمی، تاالسمی و (خونی

تاخير رشد عضوی

کاهش دريافت مواد غذايیاشکال در هضم و جذب مواد غذايیافزايش اتالف مواد غذايیافزايش نياز و تغيير متابوليسم مواد غذايی

کاهش دريافت مواد غذايی

بی اشتهايی ناشی از بيماريهای مزمن تهوع و استفراغ ناشی از بيماريهای مزمندهيدراتاسيون و اختالالت الکتروليتی ،اختالل در بلع يا انسداد ناشی از بيماريهای معده، حلق

مری، تنگی پيلور، اختالالت روده ای

اشکال در هضم و جذب مواد غذايی

بيماريهای معدهبيماريهای روده کوچکبيماری پانکراسبيماری کبد و مجاری صفراوی بيماری انگلی

افزايش اتالف مواد غذايی

سوختگی وسيعفيستول گوارشی آنتروپاتی اتالف پروتئين اسهال مزمن خونريزی مزمن گوارشی

افزايش نياز و تغيير متابوليسم مواد غذايی

بيماريهای التهابیتببيماريهای همراه با تکثير سلولیبيماريهای غدد درون ريز اختالالت ارثی متابوليسم

تاخير رشد غير عضوی

مادر–مشکالت مربوط به رابطه شيرخوارمشکالت خانوادگی مشکالت اقتصادی، اجتماعی و تنش هامشکالت تغذيه ای مشکالت مراقبتی

مادر -مشکالت مربوط به رابطه شيرخوارکاهش يا افزايش مدت خوابکاهش يا فقدان تماس چشمیکاهش يا فقدان لبخند اجتماعیدرست قرار نگرفتن در آغوشتاخير رشد شناختیامتناع شيرخوار از خوردن غذا تغذيه اجباری کودک توسط والدين اضطراب، افسردگی، اختالل شخصيت يا ساير موارد سايکوپاتولوژيک والدين

مداخالت

تشويق مادر برای شروع تغذيه با شير مادر و تداوم آنتاکيد بر واکنشهای مثبت مادر آموزش مادر در مورد کسب مهارتهای برقراری رابطه با

شيرخوار آموزش مادر به تغذيه کودک در ساعات معين از روز در

موارد امتناع شيرخوارتاکيد بر عدم تغذيه اجباری کودک درمان سايکوپاتولوژی والدين

مشکالت خانوادگی اعتياد والدينبيماری جسمی والدينبيماری منجر به فوت در خانواده غفلت و بی توجهی نسبت به شيرخوار(Neglect) کودک آزاری(Child abuse) والدين(بيکاری در خانواده(مهاجرتخانواده های پرجمعيت و شلوغ طالق و جدايی در خانواده

مداخالت

انجام مشاوره های مختلف و بنا به صالحديد ارجاع به مراکز ذيصالح و مراکز مشاوره خانواده، مراکز خود معرف ترک اعتياد بهزيستی، سازمان بهزيستی و کميته امداد

مشکالت اقتصادی، اجتماعی و تنش ها

درآمد کم خانواده زلزله، سيل، خشکسالی و (انواع باليای طبيعی(... تصادف و يا هر تنش شديد در خانواده

مشکالت تغذيه ای

ناآگاهيهای تغذيه خانواده عدم دسترسی به غذای سالم و کافی نحوه تغذيه

ناآگاهيهای تغذيه ای خانواده

چگونگی انتخاب غذا و تهيه، طبخ و نگهداری تبعيض جنسی(توزيع غذا در خانوار(نيازهای تغذيه ای کودکان

تغذيه دوران نوزادی کيفيت و کميت غذا(تغذيه دوران شيرخواری( کيفيت و کميت غذا(سالگی ٥تا ٢تعذيه در سن(تغذيه در دوران بيماریوجود باورها و عادات غلط غذايی

دسترسی نداشتن به غذای سالم و کافی

محدوديت تنوع مواد غذايی در منطقه خصوصا بعد از اشاعه (ترس از مسموميت های غذايی

)خبر

نحوه تغذيه

تغذيه اجباریتغذيه با پاداشميل شديد کودک به خوردن ماده غذايی خاصميل زياد به خوردن ميوهميل زياد به خوردن شيرينی و تنقالت کم ارزش ،بی ميلی يا امتناع از خوردن ماده غذايی خاص مثل شير

...گوشت، ميوه، نان و

آموزش به مادر

به کودک با زور و اجبار غذا داده نشود کودک را به خوردن آب ميوه ها و آب تشويق کنيد تا عطش

و ميل او به شير کم شود بعد از غذا ميوه داده شود خريد شيرينی و تنقالت کم ارزش حذف شود مصرف مواد غذايی شيرين طبيعی مثل خرما، کشمش و

خشکبار توصيه شود داده نشود ... به عنوان جايزه شکالت، آب نبات و

مشکالت مراقبتی :بهره مند نبودن از

تغذيه انحصاری با شير مادرشروع به موقع تغذيه تکميلیآب سالمتوالت بهداشتیواکسيناسيون کارت پايش رشد جسمی، روحی و روانی(سالمتی مادر(دسترسی به مراقبت های دوران بارداری همکاری و حمايت پدر

Mild protein energy malnutrition 1. Growth failure

A slowing or ceasation in linear growthA decrease in mid-arm circumferenceA slowing or ceasation or loss of wt.Delayed Bone maturation Normal or ↓ weight to height ratio

2. Infection 3. Anemia 4. Diminished activity 5. Retardation of physical and mental development 6. Skin and hair changes

Moderate to severe form of PEM1. Kwashiorkor

• Presenting symptoms • General appearance • Growth failure • Mucous membrane lesions • Edema • Muscle wasting • Hair changes • Skin fold thickness • Eye changes • Dermatosis • Neurological-GI-Cardiovascular

renal function

2. Marasmus • FTT. Apathy- chronic diarrhea• Shrunken, wasted appearance is classic presentation • Growth and musculoskeletal changes • Other signs

3. Marasmic kwashiorkor

FTT Edema Dermatosis Wasted

Welcome classification

Edema +

Edema _

Wt %

Kwashiorkor Undernutrition 60-80

Marasmic kwashiorkor Marasmus <60

The clinical spectrum of PEM

1. Retardation growth 2. Poor socio-economic conditions 3. Frequent or persistent diarrhea 4. High morbidity and mortality from

infections5. Protein and/or energy deficient diet

Pathology

Total body protein Muscle Body fat Liver Pancreas GI

Body composition

1. Total body water2. ECF3. Oedema4. Potassium5. Other minerals and trace elements

1. Carbohydrate absorption 2. Protein absorption 3. Fat absorption

Pancreatic lipase ↓Giardia infectionDiarrheaAbnormalities of bile salt metabolism

Endocrine system

GH Thyroid hormone Adrenal glands Insulin

Haemopoietic system

1) Anemia- Protein deficiency- Folate and iron deficiency - Hemodynamic changes - Hemolysis - Infections

2) Leukocytes3) Platelets & coagulation (II, VII, X)

Diagnosis of malnutrition

History Physical examination Laboratory workup

قبل از تولد

شروع حال کامل مامايیسقطهای مکررخواسته يا ناخواسته بودن حاملگی مصرف دارو و سيگار در دوران باردای

زايمان و دوران نوزادی نمره آپگار يا آسفيکسی نوزادینارسیکوچک برای سن حاملگیوزن و قد و دور سر هنگام تولدعفونت يا ناهنجاريهای مادرزادی ارتباط عاطفی مادر در زمان تولد مدت بستری در بيمارستان تغذيه با شير مادر مشکالت تغذيه ای دوران نوزادی

شرح حال رشد

روند رشد کودک با توجه به منحنی رشد اوشرح حال تغذيه ایمحيط و رفتار تغذيه ایآلرژيهای غذايیارزيابی کمی و کيفی برنامه غذايی

شرح حال طبی کودک

واکسيناسيونمراقبت منظمسير تکاملیبيماريهای طبی يا سابقه جراحیابتالء به عفونتهای مکرر

شرح حال اجتماعی

سن و شغل والدين نحوه مراقبت کودک در منزل، مهد کودک و... از دست دادن شغل، طالق، مرگ در خانواده و (استرسها(...حمايتهای اجتماعی و اقتصادی سوء رفتار يا خشونت از جانب مراقبين کودک

مروری بر دستگاههای بدنشواهدی از بيماريهای ارگانيک

بی اشتهايیتغيير وضعيت ذهنیاختالل در بلعقوام مدفوع و الگوی دفعاستفراغ يا ريفالکسگاستروازوفاژيالتب مکرر سوزش و تکرر ادرار ميزان فعاليت و توانايی بازی با همساالن

Physical examination

Vital signHt. – Wt. – HCMuscle and fat mass Edema Skin lesions Sign of bone disease General P/E

Lab work up CBC- WBC- Hb- ESR U/A (SG-WBC-PH), U/C Stool (OB-OP) BUN- Na- K- Ca- P-Alk.- FBS LFT TB test Stool fat D-xylose test Sweat test Antigliadine – antibody Jujunal biopsy Bone age

Management of PEM

Mild PEM

Protein 2-3 g/kg/d Energy 150 kcal/kg/ Vit A 1500 IU/d Vit D 400 IU/d

Treatment of severe PEM

Dehydration Electrolyte disturbancesHypoglycemia Infection

Dehydration

ORS 70-100 cc/kg 12-24 hours Breast feeding during dehydration Formula 6 hours after beginning dehydration

IV Fluid

Ringer lactate 20 cc/kg first hour Plasma 20 cc/kg in 1-2 hoursD/VV 10% + 0.2 N saline 50 – 100 cc/kg/6 hD/W 10% + 0.2 N saline 100-150 cc/kg/d Kcl 40 meq/l

Electrolyte

K 4 meq/kg/dCa 100-200 mg/kg/dMg 50% solution 0.5-1.5 cc IM Zinc 2 mg/kg/d

Infection

Gram +ve and gram –ve Ampicillin Gentamicin

Giardiasis Ascariasis

Hypothermia

(R < 35oc)Hypoglycemia Septicemia ↓Subcutaneous tissue ↓Energy intake

Hypoglycemia

Blood sugar < 40 mg/dl (10%-50%)Mild 20-40 mg/dl

25% D/W orally Severe < 20 mg/dl

Dextrose 50% 2 cc/kg Iv statMaintenance 10% dextrose

Anemia

Folic acid: 5 mg/d X 10 days Ferrous sulphate: 5 mg/kg/d Blood transfusion: If Hb < 6 g/dl Vit B12 is not indicated

Vitamins

Vit. A: 100,000 iu im Vit. K: 5mg iv or im Vit. D: 400 iu/d Folic acid: 5mg daily for 10 days Vit. B:

Dietary treatment

Darrow’s solution or ORS 90 cc/kg/d Q 3h for 24 hours

Mike 60 cc/kg/d ↑ to 150 cc/kg/d

Introduction of traditional foods

When edema has disappeared Skin lesions are notably improved Patient becomes active Appetite is restored