CLASIFICACIONES EN ENDOSCOPÍA

Dr. ALLAN SHARP PITTET CIRUGÍA DIGESTIVA

Objetivos1. Comprender la importancia de estandarizar los informes endoscópicos2. Conocer las Clasificaciones y Consensos en los informes de Endoscopía digestiva alta

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Anomalías AnatómicasLesiones CongénitasLesiones AgudasLesiones CrónicasEnfermedades ubicadas fuera del tracto gastrointestinal

– Situaciones de emergencia

Cómo informar las lesiones no neoplásicasVarían según:

– Localización– Enfermedad:

Cómo informar lesiones no neoplásicasFotos a presentar :Indicador de calidad

Todos los informes endoscópicosAl menos 8 fotosCualquier anormalidad detectada

Rey JF, et al. ESGE recommendations for quality control in gastrointestinal endoscopy: guidelinesfor image documentation in upper and lower GI endoscopy. Endoscopy 2001; 33: 901-3.

Cómo informar las lesiones no neoplásicas

Es fundamental la estandarización del informe de anormalidades:

– Mejor comprensión– Reproducibilidad.

Rey JF, et al. ESGE recommendations for quality control in gastrointestinal endoscopy:guidelines for image documentation in upper and lower GI endoscopy. Endoscopy 2001; 33: 901-3

Cohen J, et al. Quality indicators for esophagogastroduodenoscopy. Am J Gastroenterol 2006; 101: 886-91

Una regla simple al hacer el informe:

Describir todos los hallazgos como si otro te los estuviera contando a tí

Cómo informar las lesiones no neoplásicas

• Localización

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Tamaño y longitudNúmeroMorfologíaHomogeneidadSospecha Clinica

• Si es aplicable:–

–

–

–

Signos de hemorragiaCirugía previa: tipoEstenosis: franqueable o noTécnica aplicada

Cómo informar las lesiones no neoplásicas

Cohen J, et al. Quality indicators for esophagogastroduodenoscopy.Am J Gastroenterol 2006; 101: 886-91

Minimal Standard Terminology for Gastrointestinal Endoscopy:World Endoscopy Organisation (WEO), 2009:1-45.

Cómo informar las lesiones no neoplásicas

• Lesiones elevadas (lump):– Estenosis, compresión o anillos

– Nódulos, pólipos, tumores, varix, pliegues, páncreas ectópico.

• Lesiones Excavadas:– Diverticulos– Erosion, úlcera, cicatriz, fistula, perforación o erosiones Mallory-Weiss.

• Sangrados:– Se logró la hemostasia.

Cohen J, et al. Quality indicators for esophagogastroduodenoscopy.Am J Gastroenterol 2006; 101: 886-91

Minimal Standard Terminology for Gastrointestinal Endoscopy:World Endoscopy Organisation (WEO), 2009:1-45

Clasificaciones validadas o

consensos

Cómo informar lesiones no neoplásicas

CLASIFICACIONES

• Clasificación de Praga (Barrett)• Clasificación de Los Angeles (Esofagitis erosiva)• Clasificación de Sidney (Gastritis crónica)• Clasificación de Zargar (Esofagitis por cáusticos)• Clasificación de Kodsi (Esofagitis por cándida)• Clasificación de Forrest• Clasificación Japonesa del Cáncer Gástrico Incipiente• Clasificación de Paris• Clasificación del Borrmann (Cáncer Gástrico Avanzado) • Pit Pattern• Clasificación de Kudo

ESÓFAGO DE BARRETT: PRAGA

Clasificaciones validadas o ConsensosEsófago de Barrett (Clasificación de Prague C & M )

Armstrong D. Aliment Pharmacol Ther. 2004;20 Suppl 5:40-7Sharma P, et al. Gastroenterology 2006;131:1392-9

Tytgat GNJ, Tytgat HAJ. Grading and Staging in Gastroenterology. Thieme Verlag, 2009:81-314Minimal Standard Terminology for Gastrointestinal Endoscopy: World Endoscopy Organisation (WEO), 2009:1-45



Clasificación C & M de Praga.Extensión de esófago de Barrett

•Sharma P, Dent J, Armstrong D, Bergman JJ, Gossner L, Hoshihara Y, Jankowski JA,Junghard O, Lundell L, Tytgat GN, Vieth M. The development and validation of anendoscopic grading system for Barrett's esophagus: the Prague C & M criteria.Gastroenterology.2006 ;131:1392-9

Clasificación C & M de Praga.Extensión de esófago de Barrett

El segmento con metaplasia es clasificado como C3-M5 de acuerdo con laclasificación C & M de Praga C M

1. Línea escamocolumnar, ascendidaunos cms.

2. Línea escamocolumnar original3. Metaplasia columnar de

tipo gástrica en el esófago4. Metaplasia intestinal en el esófago5. Islotes de epitelio escamoso.

ESOFAGITIS: LOS ANGELES

CLASIFICACIONES VALIDADAS O CONSENSOS Esofagitis por reflujo (Clasificación de los Angeles )

Armstrong D, et al. Gastroenterology 1996;111:85–92Lundell LR, et al. Gut 1999;45:172-80

Tytgat GNJ, Tytgat HAJ. Grading and Staging in Gastroenterology. Thieme Verlag, 2009:81-314Minimal Standard Terminology for Gastrointestinal Endoscopy: World Endoscopy Organisation (WEO), 2009:1-45

Esofagitis por reflujo gastroesofágicoClasificación de los Ángeles

Grado A: Una o más erosiones de 5 mm que no seextienden entre dos pliegues mucosos.

Grado B: Una o más erosiones mayores de 5 mm queno se extienden entre dos pliegues mucosos.

Grado C: Erosiones que se extienden entre dos omás pliegues mucosos, afectando a < 75 %de la circunferencia esofágica.

Grado D: Erosiones que afectan a más del 75 % dela circunferencia esofágica.

Grado  

I Irregularidad de la línea Z, edema y congestión de la mucosa y

erosiones aisladas.

II Erosiones, ascenso de digitaciones de mucosa gástrica

metaplásica que ocupan 1 ó 2 cuadrantes de la circunferencia esofágica.

III

Erosiones o ulceraciones, ascenso de digitaciones de mucosa gástrica metaplásica pero que ocupan más de dos cuadrantes de la circunferencia esofágica.

IV Erosiones o ulceraciones confluentes en toda la circunferencia esofágica, presencia de complicaciones secundarias.

V Comprobación histológica de epitelio de Barret.

Esofagitis: Clasificación modificada de Savary - Miller

ESOFAGITIS POR CÁUSTICOS: ZARGAR

Grade Description Prognosis

I Oedema, hyperaemia No sequel

IIa Localized ulceration

IIb Circumferential ulceration

Scar

III Multiple and deep ulcerationsExtensive necrosis

CLASIFICACIONES VALIDADAS O CONSENSOS Lesiones por Cáusticos (Escala de Zargar )

Zargar SA, et al. Gastroenterology. 1989;97:702-7Tytgat GNJ, Tytgat HAJ. Grading and Staging in Gastroenterology. Thieme Verlag, 2009:1-80

ESOFAGITIS MICÓTICA

Clasificación endoscópica de KodsiEsofagitis infecciosa moniliásica

Grado I: Pseudomembranas escasas y < de 2 mm

de tamaño. Hiperemia leve.

Grado II: Pseudomembranas escasas y > de 2 mm

de tamaño. Hiperemia intensa.

Grado III: Placas concluyentes y sobreelevadas.

Hiperemia intensa y ulceraciones.Grado IV: Grado III + friabilidad de la mucosa y

estenosis de la luz del tubo

ESOFAGITIS HERPÉTICA

Esofagitis por virus: Herpes Simple

I: Vesículas de menos de 5 mm de diámetro.

II: las vesículas se rompen y aparecen úlceras que miden entre 0,5 y 2 cm. de diámetro, con bordes sobreelevados y bien delimitados, cubiertas de fibrina con un halo eritematoso.

III: las ulceras crecen y se fusionan entre si dando lugar a úlceras grandes, que tienden a orientarse a lo largo del eje mayor del esófago

HERNIA HIATAL

Hernia Hiatal

Anomalía anatómica no congénita ni traumática dada por elpaso hacia la cavidad torácica de la unión gastroesofágicacon parte del estómago a través del hiato esofágico deldiafragma.

Clasificación anatómica Tipo I, II, III, IV

Hernia Hiatal: Clasificación anatómica

Tipo I, Directa o Deslizante :

Una porción del estómago penetra en el tórax llevandoconsigo la UGE, encontrándose la misma por encimadel diafragma.

Tipo II, Indirecta o Paraesofágica:

Ocurre una herniaciión de parte del estómago: generalmente el fundus gástrico.La UGE permanece en su lugar anatómico normal.

Tipo III: tiene elementos de ambos tipos I y II.

Tipo IV: se asocia a un defecto en la membranafrenoesofágica, permitiendo a otros órganos talescomo el colon, el bazo y el intestino delgado, penetraren la bolsa de la hernia.

VÁRICES ESOFÁGICAS

Varices esofágicas

Las varices esofágicas son dilataciones del sistema venoso causadas por una obstrucción en el sistema venoso portal o sus ramas, aumentando su tamaño en forma proporcional al grado de obstrucción.

NICE Size/Grade Conn

Smalland straight 1 Flat

Medium,lessthanone-third 2 Permanently

visible

Largeandtortuous,morethanone-third

3 Extremelyprominent

CLASIFICACIONES VALIDADAS O CONSENSOS Várices esofágicas: Escalas Northern Italian Endoscopy Club y Conn

NIEC. N Engl J Med 1988;319:983-9Conn HO, et al. Gastroenterology. 1967;52:810-8

Tytgat GNJ, Tytgat HAJ. Grading and Staging in Gastroenterology. Thieme Verlag, 2009:81-314Minimal Standard Terminology for Gastrointestinal Endoscopy: World Endoscopy Organisation (WEO), 2009:1-45

Varices esofágicasClasificación endoscópica

Clasificación de Paquet:

Grado I: protrusión escasamente perceptible.Grado II: protrusión hasta ¼ de la luz.Grado III: protrusión hasta ½ de la luz.Grado IV: protrusión mayor de ½ de la luz.

Consenso Baveno IV

Várices pequeñas: menores de 5 mmVárices grandes: mayores de 5 mm

Clasificación del tamaño de lasVárices esofágicas

Grado 1: várices esofágicas pequeñas y notortuosas, aplanadas con la insuflacion.

Grado 2: várices esofágicas tortuosas pero quecubren menos del 50% del radio delesófago distal.

Grade 3: várices esofágicas grandes y tortuosas

que cubren mas del 50% del radio delesófago distal.

Pungpapong S,Keaveny: Accuracy and interobserver agreementof small-caliber vs. conventional esophagogastroduodenoscopy for evaluatingesophageal varices. Endoscopy 2007; 39; 673-80

Clasificación de Paquet (VARICES ESOFAGICAS)

Grado I: mínima protrusión de la pared esofágica o teleangiectasias e hipervascularización capilar

Grado II: presencia de nódulos o cordones moderadamente protruyentes que ocupan como máximo 1/4 de la luz esofágica

Grado III: protrusión de varices que invade hasta de la mitad de la luz esofágica

Grado IV: varices tan gruesas que ocupan más de la mitad de la luz esofágica

VÁRICES GÁSTRICAS

Várices gástricas

Por definición, cualquier várice localizada enel estómago, se debería denominar várice gástrica.

Clasificación endoscópicaVárices gástricas: Sarin

Várices gastroesofágicas

Tipo 1: parecen continuación de las várices esofágicas y seextienden de 2 a 5 cms., por debajo de la unióngastroesofágica, sobre la curvatura menor del estómago.Suelen ser rectas.

Tipo 2: estas várices se extienden más allá de la unióngastroesofágica, hacia el fondo del estómago. Suelen serlargas y sinuosas.

Várices gástricas aisladas

Tipo 1: Se localizan en el fondo del estómago, cerca del cardiaspor algunos centímetros.

Tipo 2: Várices ectópicas presentes en el estómago o el duodeno.

Clasificación endoscópica Várices gástricas: Hoskin

Tipo I: Aparecen como una extensión de várices esofágicas.

Tipo II: Se localizan en el fondo y cubriendo el cardias (siempre asociadas a várices esofágicas).Tipo III: Localizadas en el fondo o en el cuerpo, en

ausencia de várices esofágicas y no conectadas al cardias.

Sarin SK, Kumar A. Am J Gastroenterol. 1989;84:1244-9Tytgat GNJ, Tytgat HAJ. Grading and Staging in Gastroenterology. Thieme Verlag, 2009:81-314

Clasificaciones validadas o ConsensosVÁRICES GÁSTRICAS (Escala de Sarin y Kumar)

Gastroesophageal varices (GEV)

CLASIFICACIÓN:GASTROPATÍA DE LA HTP

Parameter Score

1-Mucosalmosaicpattern

Mild 1

Severe 2

2-Redmarkings

Isolated 1

Confluent 2

3-Gastricantralvascularectasia

Absent 0

Present 2

GastropathyScoringSystem Score

Mild ≤3

Severe ≥4

Clasificaciones validadas o Consensos Gastropatía de la HT Portal (Clasificación de Baveno )

de Franchis R. J Hepatol. 1996;25:390-4Tytgat GNJ, Tytgat HAJ. Grading and Staging in Gastroenterology. Thieme Verlag, 2009:81-314

ULCERA GÁSTRICA

Úlcera Gástrica de causa péptica

La ulceración de la mucosa del estómago es la manifestación de una enfermedad que tiene diversas causas y se caracteriza por la aparición de una pérdida de sustancia que se extiende desde la superficie hasta la muscularis mucosae formando un cráter rodeado de infiltrado inflamatorio

Clasificación de la Úlcera Gástrica

Clasificación de Jonhson

Tipo I: úlcera única situada en la incisura angular o el cuerpo gástrico, es la más frecuenteTipo II: úlcera del cuerpo gástrico asociada con úlcera duodenal o pilórica

Tipo III a: úlcera antral prepilórica, asociada al consumo de AINEs

Tipo III b: úlcera prepilorica asociada con úlcera duodenal

Clasificación de la Úlcera Gástrica

Tipo I: úlcera única situada en curvatura menor o cuerpo gástrico.

Tipo II: úlcera del cuerpo gástrico asociada con úlcera duodenal.

Tipo III: úlcera antral prepilórica.

Tipo IV: úlcera en curvatura mayor o menor.

Tipo V: úlcera situada en cualquier localización del estómago

V

HEMORRAGIAS POR ULCERA

Complicación : Hemorrágica por Úlcera

La complicaron hemorrágica la pueden presentar indistintamente, la ulcera gástrica maligna o benigna y la ulcera duodenal.

Desde el punto de vista endoscópico, se han descrito una serie de signos, que nos pueden confirmar que es la úlcera la causa de la hemorragia.

Clasificación de Forrest de laComplicación Hemorrágica por Úlcera.

Grado I: a) Hemorragia activa consangrado a chorro, arterial.

b) Hemorragia activa consangrado babeante.

Grado II: a) Hemorragia reciente, lesióncon vaso visible.

b) Hemorragia reciente lesióncon coagulo adherido.

c) Hemorragia reciente, lesióncon mancha pigmentada

Grado III: Úlcera sin estigma desangrado.

FI: 70-80%

FIIA: 50%

FIIB: 25%

Riesgo de resangrado según hallazgo endoscópico

FIIC: 10%

FIII: 0%

ALTO BAJO

Clasificaciones validadas o ConsensosHemorragia Péptica (Clasificación de Forrest)

Forrest JA, et al. Lancet. 1974;2:394-7Tytgat, G. N. J. and H. A. J. Tytgat (2009). Grading and Staging in Gastroenterology. Thieme Verlag: 1-80

Minimal Standard Terminology for Gastrointestinal Endoscopy: World Endoscopy Organisation (WEO), 2009:1-45

Class

Lesion

Risk ofrebleeding (%)

IA

Arterialbleeding

100

IB

Arterial oozingbleeding

55

IIA

Visible vessel

43

IIB

Sentinel clot

22

IIC

Hematin coveredflat spot

10

III

No stigmata

5

CLASIFICACIÓN CÁNCER GÁSTRICO

Cáncer gástrico incipiente

CLASIFICACION DEL CANCER GASTRICO AVANZADO

CONCLUSIONES

1. Usar lenguage estándarizado en los informes Endoscópicos- “Minimal Standard Terminology for Gastrointestinal

Endoscopy”

2. Si se detecta una lesión- Describe all you would like others to tell you

3. Si es posible, usar Clasificaciones validadas o Consensos