Clase PrevenciòN Secundaria De Ave
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AVE
Isquémico
HemorrágicoIntra-parenquimatoso
Subaracnoideo
Clasificación AVE:
Arterioesclerosis de grandes vasosCardioemboliaOclusión de pequeños vasosAVE de otro origenAVE de origen indeterminado
T O A S T (Trial of Org 10172 in Acute Stroke Treatment , 1993)
Prevención secundaria de AVE/AIT
Incidencia AVE:
Incidencia AVE/AIT (USA): 700.000 nuevos AVE al año:
Tasa de recurrencia anual AVE: 200.000 ( ~1/3)Tasa de recurrencia anual de TIA: mayor (?)
Stroke 2006; 37: 577 - 617.
Incidencia AVE/AIT (Chile): 140 x 100.000 habs. (PISCIS, 2005)
87 x 100.000 Infarto 28 x 100.000 Hemorragia intraparenquimatosa 6 x 100.000 HSA
Lancet 2005; 365:2206-15
Prevención secundaria de AVE/AIT
Recurrencia de AVE/AIT (USA):
Post TIA : > en 1º semana ( ~ 10% a 90 días)
Johnston SC, Gress DR, Browner WS, Sidney S. Short-term prognosisafter emergency department diagnosis of TIA. JAMA. 2000;284:2901–2906.
Rothwell PM, Warlow CP. Timing of TIAs preceding stroke: timewindow for prevention is very short. Neurology. 2005;64:817– 820.
Post AVE : > en 1º año ( ~ 30% a 1 año)
Prevención secundaria de AVE/AIT
FRV:HTADiabetesDislipidemiaFumar cigarrillosAbuso de alcoholObesidadSedentarismoApnea de SueñoMigrañaAnticonceptivos
Cardiacas:FAIAM, ICCPrótesis valvular cardiacaEstenosis mitralFOP+ASIA
Vasculares:Estenosis ACIEstenosis ICPlacas complicadas Aorticas
Factores de Riesgo para recurrencia de AVE/AIT
Prevención secundaria de AVE/AIT
Factores de Riesgo para recurrencia de AVE/AIT
FRV:HTADiabetesDislipidemiaFumar cigarrillosAbuso de alcoholObesidadSedentarismoApnea de sueñoMigrañaAnticonceptivos
Cardiacas:FAIAM, ICCPrótesis valvular cardiacaEstenosis mitralFOP+ASIA
Vasculares:Estenosis ACIEstenosis ICPlacas complicadas Aórticas(Uso de Antiplaquetarios)
Prevención secundaria de AVE/AIT
Eficiacia de medidas de prevención secundaria de AVE/AIT
FA ~ 60%
ECI ~ 45%
~28 % ~57
Prevención secundaria de AVE/AIT
I.- Hipertensión arterial
Prevención secundaria de AVE/AIT
I.-Hipertensión Arterial
↑ PA
Alteración VRC
Lipohialinosis I.Lacunar
A. Charcot-Bouchard HIC
Ateromatosis
MiocardiopatíaDisf diast Sist
Prevención secundaria de AVE/AIT
Hipertensión Arterial
↑ PA
↑ PA Sistólica
↑ PA Diastólica
Constituye un FR para AVE
Constituye un FR para AVE
PA Normal < 120/80 mmHg (JNC-7, 2003)
Prevención secundaria de AVE/AIT
↓ PA Metanálisis (2004) = Tto de HTA: ↓ RR de recurrencia de AVE/AIT en un 30-40%.
Stroke. 2004;35:776 –785.
Reducción farmacológica de la PA y RR AVE:
Conclusiones:
1) Reducir la PA en pacientes con AVE/AIT previo (incluso en normotensos) ha mostrado reducir el riesgo de
recurrencia de AVE/AIT.
2) LAS MENORES TASAS DE RECURRENCIA DE AVE/AIT SE OBSERVAN CON LA ASOCIACIÓN DE UN:
IECA + DIURETICO (TIAZIDA)
JNC-7, JAMA 2003; 289: 2560-71.
Prevención secundaria de AVE/AIT
Prevención secundaria de AVE/AIT
RECOMENDACIONES (AHA/American Stroke Association-2006):
1.- El uso de agentes anti-HTA está indicado en TODO paciente post-periodo agudo de un AVE/AIT.
Clase I, nivel A
2.- El beneficio del udo de agentes anti-HTA se extiende a pacientes con y sin HTA.
Clase IIa, nivel B
3.- Asociación de un diurético solo o IECA + diurético es preferible.
Clase I, nivel A
4.- Target de PA en HTA = Incierto! (individualizar)… ¿↓PA ~ 10/5?
Clase IIa, nivel BStroke 2006; 37: 577 - 617.
II.- DISLIPIDEMIA
Prevención secundaria de AVE/AIT
II.- Dislipidemia
■ SPARCL (Conclusiones):
1.- Paciente con AVE/AIT reciente tratados con 80 mg/día de Atorvastatina reducen el riesgo de AVE, eventos coronarios > y procesos de revascularización miocárdica.
2.- Estos resultados apoyan la indicación precoz de Atorvastatina, en pacientes con AVE/AIT.
3.- Pendiente: Aprobación por FDA.
NEJM 2006; 335: 549-559
Prevención secundaria de AVE/AIT
III- ESTENOSIS CAROTIDEA SINTOMATICA
Prevención secundaria de AVE/AIT
III.-Endarterectomía Carotídea
Primeros randomizados:
*NASCET Positivo*ECST Positivo Veterans Affair DetenidoVeterans Affair Detenido Coop TrialCoop Trial
Joint Study of Extracranial Arterial Occlusion(William S. Field, 1959)
William S. Fields (1913–2004)
Prevención secundaria de AVE/AIT
% estenosis de A:
NASCET = Referente a B
NASCET ECST
Equivalencia del grado de
estenosis
50% = 65%
70% = 82%C
Equivalencia “Grado de estenosis ACI”
% estenosis de A:
ECST = Referente a C≠
A
Prevención secundaria de AVE/AIT
IV. FIBRILACION AURICULAR
Prevención secundaria de AVE/AIT
FA y AVE - Estudios Epidemiológicos:
Estudio Edad prom
(años)
Tasa AVE
con FA Tasa AVE
sin FA RR
Framingham USA
70 4.1 0.7 X6
Shibata Japan
65 5.0 0.9 X6
Reykjavik Iceland
52 1.6 0.2 X7
Whitehall UK
60 1.8 0.3 X7
Prevención secundaria de AVE/AIT
FA y AVE – prevalencia con la edad:
Grupo etario % total de AVE
55-64 9%
65-74 18% 2.0X
75-84 27% 3.0X
85-94 40% 4.5X
Wolf PA et al. Framingham Study, STROKE 1985
Prevención secundaria de AVE/AIT
Hemorragia 2ia a Warfarina
“Selección de pacientes debe sercuidadosa”.
RIESGOS: HEMORRAGIA VS REEMBOLIA RECOMENDACIÓN CHADS2:
2 – 6 = WARFARINA (INR 2-3) (RIESGO MODERADO O ALTO) 0 – 1 = ASPIRINA (325 mg/d) (RIESGO ES BAJO)
RECOMENDACIÓN CHADS2:
2 – 6 = WARFARINA (INR 2-3) (RIESGO MODERADO O ALTO) 0 – 1 = ASPIRINA (325 mg/d) (RIESGO ES BAJO)
Prevención secundaria de AVE/AIT
Prevención secundaria de AVE/AIT
1. AVE/AIT asociado a FA paroxística o crónica se benefician con el uso de Warfarina (INR 2-3).
Clase I, nivel A
…. y CHADS2 > 2
2. En pacientes impedidos de recibir Warfarina, se recomienda el uso de ASPIRINA 325 mg/día.
Clase I, nivel A
Stroke 2006; 37: 577 - 617.
RECOMENDACIONES (AHA/American Stroke Association-2006):
V.- ANTIAGREGANTES PLAQUETARIOS
Prevención secundaria de AVE/AIT
1.0
IAM previo 0.9% 1.4%
IAM agudo 0.3% 0.6%
AVE/AIT prev 8.3% 10.8%
AVE agudo 2.1% 2.5%
Otros FRV 1.5% 2.1%
Todos 2.6% 3.4%
Categoría APP Control Reducción
39%
40%
25%
15%
31%
25%
Efecto de AAP en Enf. Cardio Vascular
Antithrombotic Trialists Collaboration BMJ 2002; 324: 71-86
287 estudios randomizados con > 200.000 pacientes.
Prevención secundaria de AVE/AIT
■ Aspirina (dosis altas vs dosis bajas):
30 a 1300 mg/d han sido empleados. 2 estudios Pr,Rz,Ct (The Dutch TIA, 1988; UK-TIA, 1991):
AAS 1300 mg/ vs 300 mg/d 283 mg/d vs 30 mg/d
The Dutch TIA trial: Stroke. 1988;19:512–517.UK-TIA.J Neurol Neurosurg Psychiatry. 1991;54:1044 –1054.
Conclusión: * Altas dosis AAS ~ bajas dosis en prevenir recurrencia de AVE/AIT.
* Altas dosis de AAS tienen > tasas de hemorragia gastrointestinal.
Agentes antiaplaquetarios (Cont..)
Prevención secundaria de AVE/AIT
Prevención secundaria de AVE/AIT
1. Para pacientes con AVE no cardioembólico o AIT, AAP (más que Warfarina) son recomendados.
Clase I, nivel A
3. Comparado con AAS, ambas combinaciones de AAS (+Clopidogrel o + Dipiridamol) son seguras. AAS+Dipiridamol puede ser usado en reemplazo de AAS sola (AAS+ Clopidogrel requiere de futuros estudios).
Clase II, nivel A
2. AAP (50-325 mg/d); AAS+Clopidogrel o AAS+ Dipiridamol, todas pueden ser usadas como manejo inicial post AVE/AIT.
Clase IIa, nivel A
4. Ante alergia a AAS, el uso de Clopidogrel es razonable.
Clase II, nivel BStroke 2006; 37: 577 - 617.
RECOMENDACIONES (AHA/American Stroke Association-2006):
Prevención secundaria de AVE/AIT
Recomendaciones (cont)..
1. AVE/AIT estando con AAS:
Adicionar “clopidogrel o dipiridamol” NO ha demostrado ofrecer un beneficio extra….
Clase IIa, nivel B
…
Stroke 2006; 37: 577 - 617.