Clase 21 esquizofrenia tamminga2
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CAROL A. TAMMINGA
1971 Vanderbilt Medical School
1975 University of Chicago
1978 University of Maryland, Baltimore Maryland Pyschiatric Research Center (MPRC)
2003 University of Texas Southwestern M.S
Patogenia y etiología aún desconocidas
Hasta hace poco tiempo lo que se conocía era derivado de la observación clínica
Las neurociencias están avanzando en el estudio permitiendo comprender mejor
la etiología y patofisiología de la enf.
EL FENOTIPO MULTIDIMENSIONAL DE LA ESQUIZOFRENIA
Presenta gran heterogeneidad
clínica
etiología
Desde la descripción de la D.P por Kraepelin los intentos de subdividir la Enf. en categorías o subtipos a fracasado
THE CLASSICAL SUBTYPESDIVISIÓN CATEGORIAL
BLEULER (1911) Paranoide
Hebefrénica
Catatónica
Simple
DSM-IV (1994) Paranoide
Desorganizada
Catatónica
Indiferenciada
Residual
MODELO DIMENSIONAL
Plantea que pueden ser descriptos distintos síndromes en la esquizofrenia y que cada uno puede ser asociado a un proceso patológico específico
Explica la relación entre síntomas y alteraciones de la función cerebral
CROW (1980)
TIPO I (Sínt. Positivos)
Delirio
Alucinaciones
Trastorno formal del pensamiento
Comportamiento bizarro TIPO II (Sínt. Negativos)
Pobreza del discurso
Aplanamiento afectivo
Disminución de actividades voluntarias
Observó que los sínt positivos tienden a ser transitorios mientras que los negativos persistentes
Propuso que los sínt positivos estaban asociados a hiperactividad Dopaminérgica y los negativos asociados a una alteración estructural (aumento del tamaño ventricular)
Consideró que los dos procesos pueden ocurrir en un mismo individuo, representan dimensiones de la misma enfermedad
LIDDLE (1984-1987)
1- Síndr. de Distorsión de la realidad
delirios
alucinaciones
2- Síndr. Desorganización
alteraciones formales del pensamiento
afecto inapropiado
conducta inapropiada
3- Síndr. de Pobreza psicomotriz
Pobreza de discurso
Aplanamiento afectivo
Disminución de actividad voluntaria
PERFORMANCE NEUROPSICOLÓGICA
Y SÍNTOMAS PERSISTENTES
Hipòtesis: relación entre c/u de los síndr y alteración de la función cerebral
Liddle y col. realizaron estudios neuropsicológicos a pacientes con síntomas persistentes
Demostraron que c/u de los síndr. está asociado a un modelo específico de déficit cognitivo
SÍNDR. DE POBREZA PSICOMOTRIZ
Enlentecimiento del procesamiento mental deterioro de las tareas que requieren planificación
Disminución del flujo verbal y de la velocidad de reacción
Similitud con Síndr Pseudodepresivo
Disfunción de las proyecciones prefrontales-estrio-talàmicas, vía dorsal
SÍNDR. DESORGANIZACIÒN
Deterioro de la selección de la actividad mental :Stroop test, Flujo verbal y T.M parteB
Similitud con Síndr Seudopsicopático
Disfunción de la proyección prefronto- estriotalámica, vía ventral
SÍNDR. DISTORSIÓN DE LA REALIDAD
Falla la evaluación y control del contexto de la actividad mental
Similitud con Psicosis asociada a la Epilepsia Temporal
Asociada a disfunción temporo-medial
TRASTORNOS COGNITIVOS EN LA ESQUIZOFRENIA
Investigaciones electroencefalográficas han señalado disfunciones en regiones subcorticales con fallas en la integración tálamocortical, con impacto en la corteza, sistema límbico y, según Andreasen(1997), el cerebelo
Con impacto en funciones como Working Memory e hipofrontalidad
O` Donnell señala que los síntomas en la esquizofrenia pueden ser la expresión de una alteración funcional en los circuitos que unen las estructuras corticales y subcorticales, en particular aquellos que incluyen el cortex prefrontal y la región límbica del estriado, o sea el núcleo accumbens
Andreasen habla de una “dismetría cognitiva” debida a una desconexión del circuito cortico-cerebelo-tálamo-cortical
Este modelo abarca los sistemas dopaminérgicos y otros sist cerebrales.
El n. accumbens es un centro de integración y recibe aferencias del cortex prefrontal, del hipocampo (información espacial y contextual) y de la amígdala (información emocional)
Los síntomas positivos estarían vinculados a un aumento en la liberación fásica de dopamina en el accumbens con posterior impacto en el hipocampo
La disminución de la liberación tónica de dopamina en el accumbens produciría:
a- Sínt de desorganización, por interferencia con el núcleo talámico reticular
b- Sínt negativos por impulso cortical insuficiente en las n caudado con disminución de la actividad de la corteza prefrontal dorsolateral (CPFDL)
VULNERABILIDAD GENÉTICA
Estudios genéticos sugieren que la región subcortical forma parte de vulnerabilidad para la psicosis
Déficit en los procesos sensorio-perceptivos tempranos han sido postulados como marcadores de vulnerabilidad genética en la esquizofrenia
TRASTORNOS EN LA ATENCION Y PROCESAMIENTO TEMPRANO DE LA INF
Varios aspectos de la función atencional son disfuncionales en la Esquizofrenia:
a) Atención sostenida b) Atención dividida c)Procesamiento temprano de la
información visual
TRASTORNOS DE LA MEMORIA Y APRENDIZAJE
Déficit en la memoria a corto plazoDéficit en la memoria a largo plazo, en la
memoria verbal declarativa episódica (autobiográfica)
Memoria procedural (o implícita) parece no estar muy afectada
MEMORIA DE TRABAJO (WORKING MEMORY)
Es una forma de MCP Algunos estudios en pacientes con esquizofrenia
han encontrado que el déficit de WM puede llegar a estar 4 DS por debajo de la media
Mientras que la MCP estaría 1 DS debajo La WM se encargaría de dar continuidad témporo-
espacial a la experiencia temporal al fallar este sistema el mundo aparece excesivamente dominado por la estimulación inmediata
TRASTORNOS EN LAS FUNCIONES EJECUTIVAS
Los ptes con Esquizofrenia rinden de modo inferior a los controles en una o más variables del WCST, lo cual indica una anomalía del funcionamiento de la CPFDL que se correlaciona con disfunciones ejecutivas y dificultades en la resolución de problemas
La consecuencia clínica sería:
- la escasa habilidad para planificar
-los trastornos de la voluntad
-la tendencia a perseverar las respuestas
-el pobre juicio social
-la falta de flexibilidad cognitiva
Cabe destacar que aproximadamente el 30% de los
ptes con esquizofrenia no expresa ningún trastorno
significativo en su funcionamiento cognitivo o neuropsicológico
LA NEUROIMÁGEN FUNCIONAL EN LA ESQUIZOFRENIA
Permiten estudiar parámetros de actividad cerebral PET (Positron Emission Tomography)
-FSCr
-Metab. Gluc
-Neuroreceptores SPECT (Single Photon Emission Tomography)
-FSCr
-Metab. Gluc.
PET Y SPECT EN ESQUIZOFRENIA
Ingvar y Franzen (1974) Hipofrontalidad, disminución relativa del metabolismo y/o FSCr del cortex prefrontal, s/t CPFDL
Este patrón de hipofrontalidad ha sido principalmente descrito en la E crónica , en tto
Nlp de larga evolución y con predominio de sínts negativos (Tamminga y col 1992)
Este patrón es mas evidente durante la realización de tareas cognitivas que requieren de la actividad prefrontal, como sucede durante el WCST, CPT y Torre de Londres (Andreasen y col 1992)
Las mujeres parecen presentar un mayor FSCr y metab de gluc que los varones (Andreasen 1997)
Otros factores de heterogeneidad: -Duración de la enfermedad (Ag vs Cr) -Tipo de sintomatología (Sínt. +/-/mixtos) -Medicación (nunca med vs washout o med cr) -Condiciones cognitivas (reposo vs pruebas)
Estudios (Andreasen y col 1992) permiten inferir que la hipofrontalidad no es secundaria a la medicación ni a la cronicidad ya que aparece en etapas precoces de la enfermedad
Diversos autores han tratado de actualizar el concepto de hipofrontalidad (Andreasen 1997)
En la E además de la disfunción del cortex prefrontal existiría un grave desajuste de amplios circuitos cerebrales incluyendo tanto regiones corticales como subcorticales (tálamo) y del cerebelo (circuito cortico-cerebelar-talámico-cortical)
La disfunción más significativa se da en la CPFDL
La hipoactividad de la CPFDL ha sido asociada al síndr de pobreza psicomotriz , equivalente al conjunto de sínt negativos
Otros autores invocan una disfunción fronto-temporo-límbica
Los déficit de la WM y FE se ha correlacionado con la hipoactividad de CPFDL
El trastorno atencional aparece menos circunscripto, involucraría las conexiones Tronco encefálico-Tálamo-Lobulos Frontales
PET Y SPECT DE RECEPTORESEN LA ESQUIZOFRENIA
Se ha comprobado diversas anormalidades neuroquímicas
Las investigaciones se han centrado s/t en recept dopaminérgicos y serotoninérgicos; recientemente otros: glutamatérgico y gabércicos
Los pacientes con E presentan mayor densidad de recept dopaminérgicos D2 estriales en comparación con controles
Estos estudios han implicado la acción de los receptores D2 y otros: 5HT2, D1, D4
El trastorno en la Nt glutamatérgica, especialmente el recept NMDA está siendo implicado s/t en la génesis de los síntomas negativos y deterioro cognitivo
BIOLOGÍA MOLECULAR Y MED. ANTIPSICÓTICA
La psicofarmacología está en un período de rápidos cambios caracterizada por la introducción de nuevos medicamentos y mejor comprensión de sus mec de acción
Los avances de la biología moléculas en estos conocimientos ayude a comprender mejor la patofisiología de la E y la predisposición genética a la respuesta a los medicamentos