HISTORIA

CLÍNICA

Klga. Andrea Zúñiga Honorato

• Documento papel

o digital

Expediente biográfico que

contiene datos clínicos del

paciente.

• Legible

• Muerte / Intoxicación

• Identificación del paciente

• Motivo de consulta

• Anamnesis Próxima: Enfermedad actual

• Anamnesis Remota: Antecedentes

- Antecedentes mórbidos

- Antecedentes ginecoobstétricos

- Hábitos

- Medicamentos

- Alergias

- Antecedentes sociales y personales

- Antecedentes familiares

- Inmunizaciones

• Revisión por Sistemas

• Exámenes / Evolución

• Epicrisis / Alta

Estructura

1. DATOS PERSONALES

Fecha de evaluación:

Nombre

RUT

Edad

Estado civil:

Dirección:

Teléfono / Celular:

E-mail:

Ocupación actual:

Médico tratante:

Diagnóstico:

Exámenes:

Medicamentos:

Hábitos

2. ANAMNESIS REMOTA PERSONAL

• Enfermedades previas (Antecedentes

mórbidos)

• Cirugías (Antecedentes quirúrgicos)

• Tratamientos

• Accidentes o Traumatismos

3. ANAMNESIS PRÓXIMA

• Fecha inició síntomas y signos

• Cronología de eventos

• Desencadenantes

• Tratamientos

Relación Medico-Paciente

Sentimiento Negativos o Positivos

Éxito o fracaso en la relación

Componente ético y social

Manejo

Control de expresiones faciales y corporales

Dominar sus emociones

Tiempo al Relato

Atiborrar de preguntas

Interrupciones Innecesarias

Expresiones no verbales

EVALUACIÓN

Proceso dinámico por el cual el klgo

hace juicios clínicos basándose en los

datos obtenidos en la exploración.

ANAMNESIS traer a la memoria,

recolección

Información proporcionada por el propio

paciente a un profesional de la salud durante

una entrevista clínica, con el fin de incorporar

dicha información en la historia clínica.

La anamnesis es la reunión de datos

subjetivos, relativos a un paciente, que

comprenden antecedentes familiares -

personales, síntomas que experimenta en su

enfermedad, experiencias y, en particular,

recuerdos, que se usan para analizar su

situación clínica.

Caso Clínico Paciente de 45 años, vendedor de insumos médicos, y los fines de semana participa en una liga de futbol (él es arquero). Sufre accidente automovilístico hace 3 semanas atrás, provocando la fractura cotilo y cabeza del fémur derecho. Se realiza una endoprotesis total de cadera. En el post operatorio contempla buena evolución y fue dado de alta. Ha pasado una semana de la cirugía y paciente anda con 2 muletas y no apoya el pie derecho señalando que presenta dolor en la cadera, medico solicita tratamiento kinesico en forma ambulatoria.

Componente estructura: lesión en extremidad inferior derecha,

principalmente cadera y la musculatura de esta zona.

Componente funcional: limitación en la deambulación.

Limitación en la actividad: no puede trabajar.

Limitación en la participación: no puede realizar deporte (futbol)

Factores ambientales: considerar donde vive, si su casa es de 2

pisos, etc.

Factores personales: considerara el estado anímico del paciente