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CÍNTIA CITELLI DE FRANÇA

VANESSA RODRIGUES DE QUEIROZ

ANÁLISE DO ESQUEMA E IMAGEM CORPORAL EM

INDIVÍDUOS COM ESCLEROSE LATERAL AMIOTRÓFICA

SÃO PAULO

2006

Monografia apresentada à Universidade Federal de São Paulo para a obtenção do título de especialista em Intervenções Fisioterapêuticas em doenças neuromusculares

CÍNTIA CITELLI DE FRANÇA

VANESSA RODRIGUES DE QUEIROZ

ANÁLISE DO ESQUEMA E IMAGEM CORPORAL EM

INDIVÍDUOS COM ESCLEROSE LATERAL AMIOTRÓFICA

Orientadora: Ms. Sonia Maria Pereira

Co-orientadora: Letícia Moraes de Aquino

SÃO PAULO

2006

Monografia apresentada à Universidade Federal de São Paulo para a obtenção do título de especialista em Intervenções Fisioterapêuticas em doenças neuromusculares

França, Cíntia Citelli de e Queiroz, Vanessa Rodrigues de

Análise do Esquema e Imagem Corporal em indivíduos com Esclerose Lateral Amiotrófica / Cíntia

Citelli de França, Vanessa Rodrigues de Queiroz – São Paulo 2006

V, 36p; anexos

Monografia (Especialização) – Universidade Federal de São Paulo - Escola Paulista de Medicina.

Programa de Pós-Graduação em Intervenções Fisioterapêuticas em Doenças Neuromusculares

Analysis of Body Image And Scheme on Amyotrophic Lateral Sclerosis

Palavras chaves numeradas 1.imagem corporal 2.esclerose lateral amiotrófica 3.desenho da figura humana

Lista de anexos

Anexo 1 – Ficha de avaliação

Anexo 2 - ALS Functional Rating Scale Anexo 3 – Termo de Consentimento Livre e Esclarecido

Anexo 4 – Aceitação do Comitê de Ética em Pesquisa – UNIFESP/EPM e Hospital São Paulo

SUMÁRIO

Página

Dedicatória III

Agradecimentos IV

Resumo V

Introdução 01

Objetivos 05

Casuística e método 06

Resultados 09

Discussão 27

Conclusão 32

Referências Bibliográficas 33

Anexos

UNIVERSIDADE FEDERAL DE SÃO PAULO ESCOLA PAULISTA DE MEDICINA

DEPARTAMENTO DE NEUROLOGIA/NEUROCIRURGIA

CÍNTIA CITELLI DE FRANÇA VANESSA RODRIGUES DE QUEIROZ

Chefe do departamento: Prof. Dra. Débora Amado Scerni Coordenadores do Curso de Especialização em Intervenções Fisioterapêuticas em Doenças Neuromusculares: Prof. Dr. Acary Souza Bulle Oliveira; Ms. Francis Meire Fávero Ortensi; Dra. Sissy Veloso Fontes

ANÁLISE DO ESQUEMA E IMAGEM CORPORAL EM INDIVÍDUOS COM ESCLEROSE LATERAL AMIOTROFICA

Presidente da Banca: Banca Examinadora:

Aprovado em ___/___/___

Dedicatória

Dedicamos este trabalho a todos os pacientes com Esclerose Lateral Amiotrófica que contribuíram para a sua realização, cedendo um pouco de sua história pessoal e nos ensinando a

conhecer uma nova forma de valorizar a vida.

Agradecimentos

Agradecemos a Deus por toda a força e luz para continuarmos em busca dos nossos objetivos.

Agradecemos às nossas famílias por toda a dedicação e carinho durante todos esses anos.

Agradecemos a equipe da neuromuscular por todo o espaço e oportunidade oferecida para a

realização do nosso trabalho.

Agradecemos as nossas orientadora e co-orientadora, Sonia e Letícia, por todos os momentos de

trabalho e de descontração, onde pudemos aprender a conhecer novos caminhos.

RESUMO

A Esclerose lateral amiotrófica é uma doença neuromuscular em que há degeneração progressiva dos motoneurônios, diminuindo seu funcionamento e provocando atrofia muscular e debilidade. Sua patogenia continua obscura, porém algumas hipóteses são estudadas na tentativa de identificar os diferentes tipos de apresentação clínica. Existem 2 padrões gerais de apresentação da doença: a forma espinhal e a forma bulbar.

O grau de consciência permanece intacto, gerando uma situação onde o individuo se vê perfeitamente conectado ao seu meio ambiente e prisioneiro em seu próprio corpo. O comprometimento gerado pela ELA pode levar o individuo a alterações no seu esquema e imagem corporal, que entende-se pela representação formada mentalmente do nosso corpo a partir de experiências vividas desde o nascimento.

O objetivo desse trabalho é avaliar o esquema e imagem corporal de indivíduos com ELA. Para tanto foram analisados de forma qualitativa e quantitativa 10 pacientes com ELA para identificação das possíveis alterações ou distorções através do método da avaliação do desenho da figura humana.

Os resultados mostram que as alterações provenientes da ELA levam os indivíduos a apresentarem alterações do seu esquema e imagem corporal, que podem ser observadas pela realização do teste do desenho da figura humana. As principais alterações observadas foram ausência de partes do corpo e ausência de movimento, além de alterações relacionadas com as características apresentadas pelos indivíduos e com o quadro geral da doença. A constatação dessas alterações leva a crer que o conhecimento em esquema e imagem corporal são úteis como mais uma forma de avaliação e critério de inclusão em programas de reabilitação. Estudos com uma amostra maior de pacientes com ELA são necessários para confirmar e identificar as alterações apresentadas nesses indivíduos. Unitermos: imagem corporal, esclerose lateral amiotrófica, desenho da figura humana

ABSTRACT

The amyotrophic lateral sclerosis is a neuromuscular disease in which there is progressive degeneration of the motoneurons, decreasing its functioning and causing muscle atrophy and debility. Its pathogeny remains obscure, however some hypothesis have been studied with the attempt to identify the different kinds of clinical presentation. There are 2 general standards to present the disease: the spinal form and the the bulbar form.

The degree of conscience remains intact, creating a situation where the individual sees herself/himself perfectly connected to his/her environment and a prisoner in his/her own body. The commitment created by ALS can lead to alterations in its plan and body image, which is the representation formed mentally of our body from the experiences lived since birth.

The aim of this study is to evaluate the plan and the body image of individuals with ALS. Tem ALS pacients were analyzed in a quantitative way for the identification of possible alterations or distortions through the process of evaluation of the drawing of the human figure.

The results showed that the alterations provenient from ALS that lead the individuals to show alterations in their plan and body image, that can be observed through the execution of the human figure drawing test. As principais alterações observadas foram ausência de partes do corpo e ausência de movimento, além de alterações relacionadas com as características apresentadas pelos indivíduos e com o quadro geral da doença. The verification of these alterations makes us believe that knowledge about planning and body image are useful as one more way of evaluation and criteria of inclusion in rehabilitation programs. Studies with a bigger sample of pacients with ALS are needed to confirm and identify the alterations showed in these individuals. Uniterms: body image, amyotrophic lateral sclerosis, drawing of the humam figure

INTRODUÇÃO

A Esclerose lateral amiotrófica (ELA) é uma doença neuromuscular e degenerativa,

descrita inicialmente, em 1874, por Jean Martin-Charcot. Na ELA, os motoneurônios localizados

no córtex cerebral, tronco encefálico e corno anterior da medula espinhal, gradualmente, se

degeneram, levando à perda e morte neuronal. Não deve haver evidência eletrofisiológica,

patológica ou radiológica de outros processos que possam explicar a degeneração desses

neurônios motores. O início da degeneração pode ocorrer em qualquer local ao longo do

neuroeixo. A perda das conexões entre o cérebro e os músculos resulta, em primeira instância, na

fraqueza e atrofia muscular.1, 2, 3

A ELA pode ser classificada em: ELA suspeita (sinais de lesão do neurônio motor

inferior em até 2 regiões), ELA possível (sinais de lesão do neurônio motor superior e neurônio

motor inferior em somente uma região ou sinais de neurônio motor superior em até 2 regiões),

ELA provável (sinais de lesão de neurônio motor superior pelo menos em 2 regiões com algum

sinal de neurônio motor inferior), ou ELA definida (sinais de lesão de neurônio motor superior e

inferior em 3 regiões espinhais).4

É uma das doenças mais comuns, com incidência anual na média de um a três por

100.000 habitantes e prevalência de quatro a seis por 100.000 habitantes. As formas familiares

representam 5% a 10% de todos os casos, em geral sob herança autossômica dominante. A forma

esporádica é a mais comum e representa cerca de 90 % dos casos. O tempo médio de evolução

da doença até a morte ou dependência de ventilação mecânica é de dois a quatro anos, embora

cerca de 19% a 39% dos pacientes sobreviva por 5 anos e 8% a 22% por 10 anos. 2, 5

A patogenia continua obscura, porém algumas hipóteses são estudadas na tentativa de

identificar os diferentes tipos de apresentação clínica, curso da doença e a resistência relativa de

diferentes grupos neuronais.6 É possível que as variáveis manifestações da ELA representem

diferentes disordens do sistema nervoso, porém não existem evidências que possam comprová-

las. Inúmeros mecanismos, como morte celular por agressão auto-imune dos canais de cálcio e

incremento do cálcio intracelular, infecção viral, estresse oxidativo, dano por radicais livres,

neurotoxicidade por glutamato e disfunção das mitocôndrias ou dos mecanismos de transporte

axonal por possível deficiência no fator de crescimento do nervo são sugeridos nos últimos

anos.7, 8, 9

Existem 2 padrões gerais de apresentação da doença: a forma espinhal e a forma bulbar,

que evoluem progressivamente até um afecção generalizada. O motoneurônio inferior em geral é

mais afetado inicialmente e os sinais e sintomas mais freqüentes são de fraqueza muscular,

atrofia, hiporreflexia, hipotonia e fasciculações, seguindo um padrão distal-proximal. A

degeneração de motoneurônios superiores leva a sintomas menos expressivos, a debilidade é

menos evidente, há perda da habilidade para movimentos finos, espasticidade, hiperreflexia e a

presença de reflexos patológicos (sinal de Babinski em 50% dos pacientes). A forma bulbar

apresenta a disartria como sintoma inicial mais freqüente, seguida pela disfagia. Os sintomas

respiratórios podem aparecer de início, o que sugere um pior prognóstico. O comprometimento

respiratório pode se manifestar inicialmente como dispnéia de esforço e de decúbito e apnéias

noturnas.2, 10

A afecção periférica ocorre nos neurônios do corno anterior da medula espinhal,

preferencialmente nas intumescências cervical e lombossacro e neurônios motores do tronco

cerebral, especialmente do bulbo, e particularmente do XII par craniano, e na afecção central há

esclerose progressiva do cordão lateral da medula espinhal, o trato piramidal.11

A degeneração das células nervosas provoca uma paralisia progressiva dos músculos

responsáveis pela mobilidade, fala, deglutição e respiração, não afeta a sensibilidade, os sentidos

ou qualquer outra função do organismo, não provoca dor ou diminui a capacidade intelectual.

Comumente observa-se dispnéia progressiva com necessidade de assistência ventilatória, sendo

essa a causa de morte na maioria dos casos, além de quadros de agitação, isolamento social,

ansiedade, desesperança e temor.12, 13, 14 A evolução da doença leva a uma perda da função

motora (devido à atrofia muscular) produzindo uma invalidez progressiva.13, 14

Não existe nenhuma terapia que possa estacionar efetivamente ou levar à cura total da

doença, porém um grande número de tratamentos paliativos é proposto para o controle da

sintomatologia e combate das intercorrências, além da tentativa de preservação das capacidades

existentes.13, 15

O atendimento multidisciplinar permite que os pacientes mantenham o melhor nível

funcional na maior parte do tempo possível e ajuda a prevenir as complicações do desuso dos

músculos e da imobilização. A reabilitação permanece como a melhor esperança para melhorar a

qualidade de vida e sobrevivência destes indivíduos, buscando maximizar a independência física,

emocional, social e vocacional e diminuir o seu sofrimento; ou seja, considerar a pessoa como

um ser integral permitindo-lhe interagir com a natureza e cultura que o englobam.6, 16

Não existe um conceito universalmente aceito para definir qualidade de vida. Mas sabe-se

que melhorar a qualidade de vida seria melhorar em algum aspecto a saúde e a auto-estima, que é

considerada como a confiança que o individuo tem em si e em sua capacidade funcional e

intelectual, e para que esta seja positiva é fundamental que o individuo tenha uma imagem

corporal valorizada.17

Nesse sentido, manter um bom esquema e imagem corporal, ou seja, noção do corpo,

beneficiaria o bem estar físico, mental e social, por conseguinte, a saúde. Isto por que

compreende-se por esquema e imagem corporal a representação formada mentalmente do nosso

corpo a partir de experiências vividas desde o nascimento, seguida de reestruturações constantes

geradas pelas relações estabelecidas com o meio físico e social construídos com a experiência

individual durante toda a vida, através da percepção que o individuo tem do seu corpo e o

conceito que faz de si mesmo.18,19, 20, 21

A percepção que cada um tem de seu próprio corpo, ou do corpo do outro, envolve uma

ampla série de componentes constitutivos, no entanto, quando essas reações orgânicas estão

prejudicadas, podem afetar a imagem que uma pessoa tem de si mesma. A doença orgânica

provoca sensações anormais mudando imediatamente a imagem do corpo, que se tornam parte da

atitude e da experiência gerais do individuo e, assim como os sinais e sintomas da doença,

alteram as ações motoras. Dessa forma, não há dúvida de que o esquema e imagem corporal são

alterados pela doença.22, 23 Uma alteração da gnosia corporal corresponde a uma distorção do

próprio corpo e dos problemas do espaço onde o corpo atua. Havendo uma integração incoerente

da gnosia corporal passam a ocorrer movimentos exagerados e descoordenados, dificuldades de

relação com objetos, insuficiência do investimento afetivo e lúdico, impedindo assim o acesso de

uma motricidade orientada e ajustada às percepções.24

Afecções neurológicas podem levar a alterações do esquema e imagem corporal que

podem se apresentar de diversas formas, como sentimento de ausência de uma parte do corpo,

ilusões de transformação corporal, etc, e essas alterações podem ser sentidas como uma

ocorrência real que levam à um contínuo mal-estar físico.19

O desenho da figura humana é um dado aferidor da tomada de consciência da unidade

corporal, representando o esquema e imagem corporal. O teste do desenho da figura humana

(DFH), mesmo sendo utilizado habitualmente como teste de desenvolvimento mental, parece

ligado ao conhecimento que o indivíduo tem do seu corpo.24, 25 É um dos mais ricos instrumentos

para a investigação da personalidade, uma vez que quando um individuo realiza o desenho da

figura humana refere-se às imagens internalizadas que tem de si próprio e dos outros, e dessa

forma ocorre a projeção de sua imagem corporal.26

A figura desenhada é a pessoa e o papel corresponde ao ambiente ou a folha é o espaço

disponível dentro do qual o individuo se manifestará,de certo modo, mediante o desenho.27, 28

Quando alguém se dispõe a desenhar uma pessoa deve, necessariamente, referir-se a todas as

imagens de si próprio e de outras pessoas que povoam sua mente. 29

Cada movimento, contato e gesto, por menor que seja ou até a ausência desses, carrega

uma emoção. O ato motor é uma combinação de pensamento e afetividade numa relação. As

vivências psicomotoras têm como objetivo levar a pessoa a conhecer e utilizar seu corpo

percebendo o quanto ele está integrado e ligado ao seu pensamento e emoções.21 Podendo ser

explorada em pacientes portadores de ELA, uma vez que esses indivíduos conservam a sua

capacidade intelectual e seu grau de consciência, permanecendo conectados ao meio ambiente,

vivendo literalmente o drama de sua prisão pessoal.6

OBJETIVOS

Primário

- Analisar o esquema e imagem corporal de indivíduos com Esclerose lateral amiotrófica

por meio do teste do desenho da figura humana para observar se existem ou não

alterações ou distorções.

Secundário

- Caracterizar o grupo de Esclerose Lateral Amiotrofica avaliado.

CASUÍSTICA E MÉTODO

Tipo de estudo:

Qualitativo e quantitativo (descritivo e transversal), com amostra por conveniência.

Local:

A pesquisa foi realizada na Associação Brasileira de Esclerose Lateral Amiotrófica

(ABRELA), localizada no setor de Investigação em Doenças Neuromusculares – UNIFESP/EPM

(Rua Pedro de Toledo, 377 – Vila Clementino – S.P.).

Casuística:

10 indivíduos com ELA.

Critérios de inclusão e exclusão

Inclusão: idade entre 20 e 80 anos, diagnóstico de ELA confirmado pelo prontuário

médico, possibilidade motora de membros superiores, permitindo a realização do desenho

sozinho e estar cadastrado na ABRELA – UNIFESP/EPM.

Exclusão: pacientes que apresentassem alterações cognitivas, dor ou fadiga durante a

realização da tarefa e incapacidade de realizar o desenho sozinho.

Caracterização da amostra: feita através da coleta de dados retrospectiva por meio da

avaliação fisioterapêutica do setor: perfil sócio ocupacional (nome, idade, sexo, profissão,

atividade física), exame físico (movimentação ativa de membros superiores proximal e distal e

movimento de pinça, fadiga, dor e câimbras), tempo dos sintomas e o tempo de diagnóstico de

ELA, doenças associadas e antecedentes pessoais, sendo a movimentação ativa dos membros

superiores e o movimento de pinça classificados, independentes do grau de força muscular, como

preservado (capacidade em realizar ativamente todo o arco do movimento), comprometido

(incapacidade em realizar ativamente todo o arco do movimento) e ausente (incapacidade em

realizar o movimento); aplicação de uma ficha de avaliação e escala de funcionalidade (ALS

Functional Rating Scale).

Instrumentação:

ALS Functional Rating Scale: a escala foi aplicada individualmente pelos pesquisadores

responsáveis antes da aplicação do desenho. Ela avalia as atividades funcionais do paciente

como: fala, salivação, deglutição, escrita, manipulação de alimentos e utensílios, vestuário e

higiene, atividades no leito, marcha, subir escadas e respiração. É graduada de 4 a 0 pontos,

sendo 4 funcionalidade normal e o 0 alterações graves (anexo 1).

Teste do desenho: Desenho da figura humana baseado no teste da figura humana de

Florence Goodenohgh e modificado por Picq e Vayer – adaptado.30 Recursos necessários: folha

de sulfite 75g alcalina, marca Chamequinho, cor branca, tamanho A4; caneta hidrográfica, marca

Pilot, modelo color, cor preta; prancheta, marca Duratiz Marcari; etiqueta Ink Jet Laser –

Pimaco, tamanho 254 x 667mm.

Aplicação do desenho: foi entregue uma folha de papel sulfite, colocada verticalmente

diante do sujeito, fixada em uma prancheta; também foi dada a caneta hidrográfica. Os sujeitos

deveriam estar sentados em cadeira sem apoio ou na própria cadeira de rodas com apoio da

prancheta sobre uma mesa fixa ou mesa regulável e adaptada à cadeira de rodas. Após a

distribuição do material foram dadas as informações quanto à realização do desenho: “Você irá

desenhar uma figura humana.” Às perguntas responder: “Como você desejar.” Cada indivíduo

teve um tempo máximo de 30 minutos para a realização do desenho. Após completado o desenho

a folha foi recolhida e etiquetada com o número que representou cada indivíduo, o nome do

mesmo e o sexo, e anexado às fichas de avaliação individual e escala de funcionalidade.

Avaliação dos dados: os desenhos forma avaliados através de dois processos, sendo um

quantitativo e outro qualitativo.

Quantitativo: pela pontuação entre 0 e 10, obtida em cada desenho.30

Pontuação Desempenho

10 Obedece a proporção, número e posição das partes do desenho denotando

possuir uma representação mental correta; figura rica em detalhes;

semelhança com o real; orientação espacial no papel; verifica-se a

diferenciação dos sexos pelas vestimentas elaboradas; presença de mãos,

antebraços, pernas, pés; figuras em movimento

8 Desenho pobre, com poucos detalhes, mas obedecendo ao número e posição das

partes do corpo, com orientação espacial no papel; boas proporções de cabeça ,

tronco e membros, com três detalhes de roupa; presença de ombros, cintura e

pescoço

6 Desenho pobre, sem detalhes; faltando uma ou duas partes essenciais do corpo

(número errado de dedos, sem cintura, ombro ou pescoço); poucas distorções,

pernas muito longas ou muito curtas; figura muito pequena ou muito grande;

falta de orientação espacial, fazendo a figura muito no canto ou no alto da folha

4 Desenho muito pobre, faltando mais de três detalhes essenciais do corpo; sem

respeitar a proporção, número e posição das partes da figura humana, com

algumas distorções; tronco muito longo, falta de delineamento onde começam

as pernas e os braços

2 Desenho em “palito”, apenas delineando uma figura humana

0 Traços irregulares; desenho incompleto, fragmentado, irreconhecível, com

distorções

Qualitativo: pela análise individual dos desenhos c om a colaboração de

uma

investigadora cega a amostra e capacitada para tal avaliação (psicopedagoga e

psicomotricista). Os desenhos foram avaliados de ac ordo com os seguintes

tópicos: utilização da folha (localização na página ), tipo de traçado

(qualidades do grafismo), tamanho da figura (em rel ação à folha), presença de

movimento ou ação; ausência de partes do corpo, pre sença de sinais de

conflito no desenho e tempo de realização. Também f oram incluídas nesta

análise as observações da aplicação do teste, feita s pelas pesquisadoras no

momento da aplicação. A avaliação destes dados segu iu a linha de Van Kolck.

Freqüência da aplicação do método: o teste foi aplicado uma única vez em cada indivíduo,

sendo que os testes foram aplicados até que o número mínimo desejado de indivíduos fosse

atingido. Durante a aplicação do método, com os dados recolhidos com os pacientes (nome,

idade, sexo) eram acessados os prontuários de cada um deles, após ciência e autorização dos

médicos e responsáveis pelo setor, e com o consentimento informado dos pacientes, previamente

aprovado pelo Comitê de Ética da UNIFESP (anexo 2).

A pesquisa foi realizada uma vez por semana, no período de agosto a setembro de 2006,

até totalizar o número de sujeitos adequados e pré definidos na pesquisa.

Os dados foram avaliados, na parte quantitativa e na caracterização da amostra

descritivamente através do cálculo de freqüências absolutas (n) e relativas (%) e médias e desvio

padrão para as variáveis contínuas.

RESULTADOS

4.1) Casuística

A partir dos dados coletados nos prontuários médicos, com os próprios indivíduos e através

da avaliação que foi realizada foram obtidas as informações apresentadas nas tabelas 1 e 2 , a

seguir:

Tabela 1 – Características clínicas: 10 pacientes

Paciente

Sexo Idade Apresentação da ELA

Presença de

cãibras

Presença de dor

Movimentação ativa de

membros superiores -

proximal

Movimentação ativa de

membros superiores -

distal

Movimento de pinça

J.M.D. Masculino 72a Apendicular Ausente Ausente Comprometida Comprometida Comprometido

N.F. Masculino 43a Apendicular Membros inferiores

Ausente Preservada Preservada Preservado

C.A.H. Feminino 43a Bulbar Ausente

Membros superior e inferior direito

Preservada Preservada Preservado

L.N. Feminino 74a Aulbar Ausente Cervical Preservada Preservada Preservado E.F.S. Masculino 46a Apendicular Ausente Ausente Preservada Preservada Preservado

J.F.F. Masculino 52a Apendicular

Tronco, membro inferior direito, membro superior esquerdo

Membro inferior

esquerdo Preservada Preservada Comprometido

B.C.G. Masculino 75a Apendicular

Membros superiores

e inferiores

Coluna Comprometida Comprometida Comprometido

A.M.R.O. Masculino 45a Apendicular Ausente Ausente Comprometida Ausente Ausente R.F.L. Masculino 44a Apendicular Ausente Ausente Comprometida Comprometida Comprometido E.S. Masculino 66a Apendicular Ausente Ausente Preservada Comprometida Comprometido

Foram analisados 10 indivíduos, sendo 80% do sexo masculino, com idade média de 56

anos ±4,19 anos, a maioria apresentava ELA do tipo apendicular (80%). Na pesquisa de queixas

e sintomas apenas 30% referiram cãibras e 40% tinham dor. Quanto à movimentação ativa dos

membros superiores, 60% dos indivíduos apresentavam preservada e 40% comprometida em

região proximal e 50% preservada, 40% comprometida e 10% ausente em região distal e, em

relação ao movimento de pinça, 40% deles mantinham preservado, 50% apresentavam

comprometido e 10% ausente.

Os dados referentes ao sexo, forma de apresentação da ELA, sintomas e movimentação

ativa de membros superiores proximal e distal e movimento de pinça estão ilustrados nas figuras

1, 2, 3, 4, 5 e 6 a seguir:

Figura 1 – Gráfico de distribuição do sexo

Figura 2 – Gráfico de distribuição da forma de apresentação da ELA

0%

20%

40%

60%

80%

100%

masculino

feminino

0%

20%

40%

60%

80%

100%

apendicular

bulbar

Figura 3 – Gráfico de distribuição dos sintomas apresentados

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%

preservada

comprometida

Figura 4 – Gráfico de distribuição da capacidade em realizar a movimentação ativa dos

membros superiores - proximal

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

preservada

comprometida

ausente

Figura 5 – Gráfico de distribuição da capacidade em realizar a movimentação ativa dos

membros superiores - distal

0%

20%

40%

60%

cãibra

dor

cãibra e dor

ausentes

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

preservado

comprometido

ausente

Figura 6 - Gráfico de distribuição da capacidade em realizar o movimento de pinça

Tabela 2 – Características clínicas

Paciente Tempo de doença

Atividades de lazer

Profissão Tratamentos realizados

ALSFRS

J.M.D. 120 meses Assistir tv Pintor Não realiza 29 N.F. 5 meses Não realiza Marceneiro Não realiza 27

C.A.H. 24 meses Crochê Diarista Não realiza 20

L.N. 24 meses

Secar louça, cuidar de objetos pessoais

Do lar Fnoaudiologia,

fisioterapia 23

E.F.S. 72 meses Assistir televisão

Eletricista Fsioterapia 22

J.F.F. 60 meses Auto

cuidados Regulador de injetora

Fisioterapia, fonoaudiologia,

nutricionista 32

B.C.G. 10 meses Leitura Comerciante Fisioterapia 24

A.M.R.O. 108 meses Estudo, lazer,

profissional Professor

Homeopatia, massagens

34

R.F.L. 10 meses Profissional,

assistir filmes

Bancário

Fisioterapia, hidroterapia, acupuntura, massagens

31

E.S. 30 meses Não realiza Polidor de mármore

Fisioterapia 19

Os dados acima mostram que a evolução da doença na presente amostra teve uma média

de 46,3 meses ± 38,69, destes indivíduos apenas 20% realizam atividade profissional

atualmente, sendo que do total apenas 10% não exerciam anteriormente à doença, 40% tem

apenas atividades de lazer, 20% tem atividade de lazer associada à atividade profissional, 20%

realizam cuidados básicos e auto cuidados e 20% relataram não realizar atividade alguma. Em

relação aos tratamentos, 70% realizam alguma terapia além do tratamento médico ambulatorial,

sendo destes 40% apenas fisioterapia, l0% fisioterapia e fonoaudiologia, 10% fisioterapia,

fonoaudiologia e acompanhamento nutricional, 10% fisioterapia, hidroterapia e terapias

alternativas e 10% somente terapias alternativas. O valor médio da ALSFRS foi de 26,1 ± 4,99.

Os dados relativos às atividades e tratamentos realizados estão nas figuras 7 e 8 a seguir.

Figura 7 – Gráfico de distribuição das atividades realizadas

Figura 8 – Gráfico de distribuição dos tratamentos realizados

4.2) Análise individual dos desenhos

Esta etapa da análise foi feita de maneira quantitativa, segundo a literatura 30, e qualitativa.

0%

10%

20%

30%

40%

50% lazer

lazer e profissional

auto cuidados

não realizam

0%

5%

10%

15%

20%

25%

30%

35%

fisioterapia

fisioterapia e fonoaudiologia

fisioterapia,fonoaudiologia enutricional

fisioterapia, hidroterapiae terapia alternativas

terapias alternativas

não realizam

a) Indivíduo J.M.D.

Análise quantitativa:

Pontuação 4 de acordo com a escala utilizada.

Análise qualitativa:

- Utilização da folha: figura centralizada à esquerda e inferior

- Tipo de traçado: tracejado não contínuo

- Tamanho da figura: grande

- Presença de movimento ou ação: sem expressão de movimento

- Ausência de partes do corpo: quatro partes do corpo ausentes (braços e rosto)

- Presença de sinais de conflito no desenho: rasura nas pernas

- Tempo de realização: 2 minutos

- Observações da aplicação:

o Sobre o indivíduo: é cadeirante, pouco comunicativo, tem a fala comprometida,

apresentando grande comprometimento motor, principalmente em membros

inferiores. Vem à ABRELA acompanhado pelos filhos, refere que a esposa

também se encontra doente.

o Sobre a realização do desenho: inicia o desenho pela cabeça, apresenta

dificuldade para o movimento de pinça, que pode ser observada durante a

realização do desenho.

o

Figura 9 – Desenho realizado pelo indivíduo J.M.D.

b) Indivíduo N.F.



Analise qualitativa:

- Utilização da folha: figura centralizada à direita

- Tipo de traçado: contínuo

- Tamanho da figura: média

- Presença de movimento ou ação: com expressão de movimento

- Ausência de partes do corpo: sem ausência de partes do corpo

- Presença de sinais de conflito no desenho:

- Tempo de realização: 2 minutos e 15 segundos


o Sobre o indivíduo: apresentou-se cadeirante, relatando fadiga e cãibras constantes

nos membros inferiores, bastante comunicativo, tem a fala preservada,

apresentando maior comprometimento motor em membros superiores. Vem à

ABRELA acompanhado pela esposa.

o Sobre a realização do desenho: inicia o desenho pela cabeça, não apresenta

dificuldade para realizar o desenho.

Figura 10 – Desenho realizado pelo indivíduo N.F.

c) Indivíduo C.A.H.




- Utilização da folha: figura centralizada



- Presença de movimento ou ação: com expressão de movimento

- Ausência de partes do corpo: ausência de cabelos e orelhas

- Presença de sinais de conflito no desenho: diferença entre os hemicorpos



o Sobre o indivíduo: apresentou-se com marcha livre, bastante comunicativo, porém

com a fala comprometida e intensa cialorréia, apresentando comprometimento

motor generalizado, mas com a movimentação ativa preservada, relatando dor e

cãibra por todo o corpo, dificuldade para dormir, apresentando alopecia, que

relaciona com a calvice apresentada na figura feita por ela. Vem à ABRELA

acompanhado pela tia.

o Sobre a realização do desenho: inicia o desenho pelo tronco, não apresenta

dificuldade para fazê-lo, animada para realizar o desenho.

Figura 11 – Desenho realizado pelo indivíduo C.A.H.

d) Indivíduo L.N.

Analise quantitativa:


Analise qualitativa:

- Utilização da folha: figura centralizada à esquerda


- Tamanho da figura: pequena


- Ausência de partes do corpo: difícil diferenciação entre as partes do corpo

- Presença de sinais de conflito no desenho: desenhou ao lado a aplicadora



o Sobre o indivíduo: apresentou-se com marcha livre, pouco comunicativa,

apresentando fala gravemente comprometida e intensa cialorréia, não sendo

compreendida nem mesmo pela sua cuidadora, apresentando fraqueza muscular

generalizada e importante atrofia de membros superiores, relatando dor em região

cervical. Nova no ambulatório, vem à ABRELA acompanhado por uma cuidadora

o Sobre a realização do desenho: inicia o desenho pela cabeça, em bloco, com

dificuldade em segurar a caneta

Figura 12 – Desenho realizado pelo indivíduo L.N.

e) Indivíduo E.F.S.




- Utilização da folha: figura inferior à direita

- Tipo de traçado: contínuo e rebuscado



- Ausência de partes do corpo: com ausência de membros inferiores e mão direita

- Presença de sinais de conflito no desenho: desorganização espacial



o Sobre o indivíduo: cadeirante, bastante comunicativo, tem a fala preservada,

apresentando maior comprometimento motor em membros inferiores, com

movimentação ativa de membros superiores e movimento de pinça preservados.

Vem à ABRELA acompanhado pela esposa.

o Sobre a realização do desenho: inicia o desenho pelo rosto, não apresenta

dificuldade para realizar o desenho, conta a história e explica o desenho durante a

sua realização (jogador de futebol).

Figura 13 – Desenho realizado pelo indivíduo E.F.S.

f) Indivíduo J.F.F.




- Utilização da folha: figura superior à esquerda




- Ausência de partes do corpo: com ausência da boca e detalhes do corpo

- Presença de sinais de conflito no desenho: ausência da boca

- Tempo de realização: 1 minuto e 30 segundos


o Sobre o indivíduo: faz uso de bengala, relatando dor e fasciculação constantes,

pouco comunicativo, evitando falar sobre a doença, tem a fala preservada,

apresentando grande comprometimento motor com atrofia muscular generalizada.

Vem à ABRELA sozinho.

o Sobre a realização do desenho: inicia o desenho pela cabeça, não apresenta

dificuldade para realizar o desenho, menos animado do grupo.

Figura 14 – Desenho realizado pelo indivíduo J.F.F.

g) Indivíduo B.C.G.




- Utilização da folha: figura superior à direita


- Tamanho da figura: pequena


- Ausência de partes do corpo: com ausência de partes do corpo

- Presença de sinais de conflito no desenho: ênfase na presença das orelhas



o Sobre o indivíduo: apresentou-se cadeirante, porém não aceita o uso da cadeira de

rodas, bastante comunicativo, tem a fala preservada, apresentando grande

comprometimento motor, com fraqueza e atrofia muscular generalizada,

predominante em membros inferiores, refere intensa fadiga para as atividades

diárias e relata saudade da famila e das atividades realizadas anteriormente. Vem

à ABRELA acompanhado por 2 filhas .

o Sobre a realização do desenho: inicia o desenho pela cabeça, com dificuldade para

a realização, com tamanho desproporcional entre as partes e próximo do “palito”.

Figura 15 – Desenho realizado pelo indivíduo B.C.G.

h) Indivíduo A.M.R.O.








- Ausência de partes do corpo: com ausência do rosto e detalhes (pela incapacidade motora

de realiza-los)

- Presença de sinais de conflito no desenho:



o Sobre o indivíduo: com marcha livre, bastante comunicativo, tem a fala

preservada, apresentando comprometimento motor severo somente em membros

superiores, relata manter vida social, profissional e atividades de lazer. Vem à

ABRELA sozinho.

o Sobre a realização do desenho: inicia o desenho pela cabeça, com grande

dificuldade, fazendo uso principalmente de tronco e cintura escapular.

Figura 16 – Desenho realizado pelo indivíduo A.M.R.O.

i) Indivíduo R.F.L.





- Tipo de traçado: contínuo e rebuscado



- Ausência de partes do corpo: com ausência de cabelo e orelhas

- Presença de sinais de conflito no desenho: rebuscado nos pés e com o chão



o Sobre o indivíduo: cadeirante, pouco comunicativo, tem a fala pouco

comprometida e lentificada, apresentando grande comprometimento motor e

fadiga generalizada, possui pouco tempo de diagnóstico e tem apresentado

sintomas de rápida evolução, relatando manter vida social e profissional ativas.

Vem à ABRELA acompanhado por um vizinho.

o Sobre a realização do desenho: inicia o desenho pela cabeça, sem dificuldade para

realizá-lo, demonstrando pouco interesse.

Figura 17 – Desenho realizado pelo indivíduo R.F.L.

j) Indivíduo E..S.




- Utilização da folha: figura centralizada inferior




- Ausência de partes do corpo: com ausência de partes do corpo, sendo difícil nomear as

diferentes partes feitas por ele

- Presença de sinais de conflito no desenho: ênfase no desenho do rosto



o Sobre o indivíduo: cadeirante, pouco comunicativo, limitando-se a responder

somente o que lhe era perguntado, tem a fala preservada, apresentando

comprometimento motor predominate em membros inferiores, relata estar

chateado por não poder mais trabalhar. Vem à ABRELA sozinho

o Sobre a realização do desenho: inicia o desenho pela cabeça, desconsidera o

primeiro e realiza um novo desenho abaixo.

Figura 18 – Desenho realizado pelo indivíduo E.S.

4.3 - Análise em grupo dos desenhos

As análises quantitativa e qualitativa estão representadas nas tabelas 3 e 4 a seguir: Tabela 3 – Distribuição da análise quantitativa dos desenhos 30

Paciente Quantitativa

J.M.D. 4 N.F. 10

C.A.H. 8 L.N. 2

E.F.S. 6 J.F.F. 8

B.C.G. 6 A.M.R.O. 8

R.F.L. 8 E.S. 2

De acordo com esta tabela, pode-se concluir que 40% dos desenhos feitos classificaram-se

com pontuação 8 dentro da escala utilizada; 20% dos desenhos classificaram-se com pontuação

6, 20% com pontuação 2, 10% com pontuação 10 e 10% com pontuação 4.

Tabela 4 – Distribuição da análise qualitativa dos desenhos

QUALITATIVA

Paciente Localização da figura

Tamanho da figura

Tipo de traçado

Movimento ou ação

Ausência de partes do corpo

Tempo de execução

J.M.D. Centralizada e

inferior à esquerda

Grande Tracejado,

não contínuo

Ausente Sim 2 minutos

N.F. Centralizada à

direita Média Contínuo Presente Não

2 minutos e 15 segundos

C.A.H. Centralizada Grande Contínuo Presente Sim 3 minutos

L.N. Centralizada à

esquerda Pequena Contínuo Ausente Sim 2 minutos

E.F.S. Inferior à

direita Grande

Contínuo, rebuscado

Ausente Sim 4 minutos e 45 segundos

J.F.F. Superior à esquerda

Média Contínuo Ausente Sim 1 minuto e 30

segundos

B.C.G. Superior à

direita Pequena

Contínuo Ausente Sim 3 minutos

A.M.R.O. Centralizada Grande Contínuo Ausente Sim 2 minutos

R.F.L. Centralizada Grande Contínuo,

rebuscado Ausente Sim

3 minutos e 30 segundos

E.S. Centralizada e

inferior Médio

Contínuo Ausente Sim 3 minutos e 10 segundos

Os dados acima demonstram que 30% das figuras estão centralizadas, 10% centralizadas

e inferiores, 10% centralizadas e inferiores à esquerda, 10% centralizadas à direita, 10%

centralizadas à esquerda, 10% superiores à direita, 10% superiores à esquerda e 10% inferiores à

direita; quanto ao tamanho das figuras 50% delas são grandes, 30% médias e 20% pequenas;

apresentando 70% dos traçados contínuos, 20% contínuos e rebuscados e 10% tracejados; entre

elas apenas 20% têm presença de movimento e 80% não; 90% das figuras apresentam ausência

de partes do corpo enquanto 10% não apresentam. O tamanho dos membros não foi avaliado nos

desenhos devido à dificuldade motora apresentada pela doença. Os dados referentes à localização

da figura, tamanho, tipo de traçado, movimento e ausência de partes do corpo estão

demonstrados nas figuras 9, 10, 11, 12 e 13 a seguir.

0%

5%

10%

15%

20%

25%

30%

35% centralizada

centralizada einferior

centralizada einferior a esquerda

centralizada à direita

centralizada àesquerda

inferior

inferior à direita

inferior à esquerda

Figura 19 – Gráfico de distribuição da localização da figura

Figura 20 – Gráfico de distribuição do tamanho da figura

0%

20%

40%

60%

grande

média

pequena

Figura 21 – Gráfico de distribuição do tipo de traçado

Figura 22 – Gráfico de distribuição da presença de movimento

Figura 23 – Gráfico de distribuição da ausência de partes do corpo

Ainda sobre a análise qualitativa do desenho, pode-se concluir que 90% dos indivíduos

avaliados iniciaram o desenho pela cabeça; 60% dos indivíduos usavam cadeira de rodas. Sobre

a realizavam do desenho, apenas 40% demonstraram dificuldade; e durante a realização, 50% do

grupo mostrou-se muito comunicativo. Apenas 30% da amostra não estavam acompanhados na

ocasião da aplicação do desenho.

0%

20%

40%

60%

80% contínuo

contínuo erebuscado

tracejado

0%20%40%60%80%

100%

presente

ausente

0%20%40%60%80%

100%

sim

não

DISCUSSÃO

Os dados apresentados como caracterização da amostra provam que apesar de pequena,

esta amostra pode representar a maioria das características encontradas na literatura referentes à

ELA. A idade média de 56 anos ± 4,19 anos encontrada nesta amostra, a maior incidência em

homens e a apresentação na forma bulbar em 20% dos casos condiz com os dados descritos na

literatura 2, 10 quando relata a maior incidência da ELA na 6a e 7a décadas (podendo ocorrer da

adolescência aos 80 anos), com proporção maior de homens e sintomas bulbares em 17 a 25%

dos casos.

A presença de cãibras em 20% dos indivíduos, e de dor em 40% nesta amostra se

relacionam com os dados descritos na literatura 9, 2 que descrevem que alguns pacientes relatam

espasmos musculares, relacionados às mudanças dos motonêuronios superiores, que em geral são

aliviados com movimentos de alongamentos, porém em alguns casos são necessárias medicações

para o alivio do sintoma e também referem uma dor não especifica ou uma sensibilidade

muscular em fases avançadas da doença que pode estar relacionada com a imobilização dos

músculos paralisados e o trauma desses músculos durante procedimentos de tratamento. A

câimbra e a dor quando presentes com freqüência podem alterar as ações motoras, e com isso, o

esquema e imagem corporal. 23

O tempo de evolução da doença nesta amostra teve média de 46,3 +38,69 meses, o que se

aproxima aos dados encontrados em literaturas atuais que descrevem como tempo de evolução

do início da doença ao óbito entre 24 e 60 meses. 12, 15

Quanto às atividades sociais, de lazer e de auto-cuidados, encontra-se descrito na

literatura 17 que a formação do esquema e imagem corporal sofre influencia do estado emocional,

conflitos psíquicos e do contato com o mundo e com os outros proporcionados pelas diferentes

atividades individuais realizadas, sendo o elemento social e a auto estima aspectos fundamentais

para uma imagem corporal extremamente valorizada.

Dentro dos indivíduos desta amostra, apenas 30% não realizam nenhum tratamento, entre

os 70% restantes são encontradas terapias alternativas, nutricionais, fisioterapia e

fonoaudiologia, o que se vê descrito na literatura como uma busca constante de um tratamento

multiprofissional na tentativa de melhorar a qualidade de vida, mesmo a procura por técnicas

alternativas e medicina paliativa têm sido utilizada na tentativa de melhorar a qualidade de vida e

aliviar o sofrimento de portadores de doenças incuráveis e progressivas. 31, 14

A ALSFRS é um instrumento útil e a escala preferida para a avaliação do status e de

mudanças funcionais em pacientes com ELA, é medida através da avaliação de 10 itens e seu

resultado é dado entre 0 (pior função) e 40 pontos (melhor função), podendo ser usado como

dado comparativo periodicamente. 16, 31 A pontuação na escala ALSFRS da presente amostra

teve média de 26,1 ± 4,99 na época de avaliação do grupo estudado.

Quanto à perda de força muscular, os dados desta amostra condizem com a literatura,

pois segundo a literatura 9 em 90% dos casos a queixa principal dos indivíduos é a fraqueza em

qualquer músculo ou em um grupo de músculos estriados esqueléticos, por se tratar de uma

doença de inicio insidioso, a maioria dos pacientes não está ciente inicialmente das alterações na

força ou se ajustam às alterações até que tenham dificuldade em uma atividade funcional, como

amarrar os sapatos ou subir uma escada. A força muscular é uma das formas de avaliação,

considerada imprescindível para análise da motricidade voluntária. 33

Todos os dados vistos acima podem influenciar no esquema e imagem corporal. Isto

porque há uma interação entre os aspectos fisiológicos, neurais e emocionais, além do fator

social para a formação do esquema e imagem corporal individual e mudanças em um deles

podem ocasionar conseqüências na experiência do corpo. Sua construção envolve a possibilidade

de interferência sobre a própria auto-imagem, uma vez que ela não é fixa. 23

A motricidade é importante na formação da imagem mental, o vivido integrado pelo

movimento é introjetado no corpo do individuo e reflete todo um equilíbrio cinético com o meio.

A imagem do corpo também se dá em nossa mente através das sensações que nos são percebidas,

temos as impressões táteis, térmicas e dolorosas, as sensações que vêm dos músculos indicando

sua deformação e sensações provenientes das vísceras, que nos dão a percepção de um esquema

corporal. 18, 34

O esquema e imagem corporal deve ser parte integrante do universo da saúde e qualidade

de vida. Dentro de um contexto sócio-cultural o homem necessita do movimento como parte

integrante do comportamento e relação com o meio. O movimento contém a verdade em si

próprio, e implica por si um envolvimento onde se desenvolve, tem sempre uma orientação

significativa em função da satisfação das necessidades que provoca com o meio, ao fixar

estruturas e libertar outras promove uma sucessiva estruturação interna que se prepara para

futuras realizações gerando uma plasticidade adaptativa às situações novas. 24

A análise do esquema e imagem corporal pode identificar alterações que vão influenciar

na motricidade voluntária e na qualidade de vida. Esta análise pode ser realizada a partir do

desenho da figura humana, que comprovadamente demonstra a maturidade conceitual do

individuo que tenta expressar o conceito que tem do corpo humano e o do seu próprio corpo

através do desenho. 28

Na história da humanidade encontramos o desenho como uma das formas mais utilizadas

pelo homem pra registrar suas emoções, sentimentos e ações, indicando assim que a

comunicação por meio de desenhos é uma forma de linguagem básica e universal. Neste trabalho

deve-se ter bem presente que um traço gráfico isolado nada significa. Cada traço deve ser

considerado em conexão com os demais e no contexto geral do desenho. 27, 28

No que diz respeito à avaliação por meio de desenhos, a figura humana tem suas bases no

conceito de imagem corporal que, por sua vez, torna-se veículo de expressão da personalidade, a

imagem corporal é projetada no desenho da figura humana e, conseqüentemente, reflete o

conceito de si mesmo, além de expressar diferentes representações do indivíduo, tem sido

relacionada ao auto-conceito, sobre a aparência e o funcionamento do seu corpo. De uma forma

geral, os estudos sobre imagem corporal apontam para prejuízos relacionados à insatisfação,

depreciação, distorção e preocupação com a auto-imagem, todos eles sendo fortemente

influenciados por fatores sócio-culturais. 35

O desenho é uma das formas mais utilizadas pelo homem para registrar suas emoções,

sentimentos e ações, representando uma forma de linguagem básica e universal já que o próprio

indivíduo começa a usar a linguagem gráfica numa época muito precoce de sua vida. É um meio

de expressão livre onde os indivíduos revelam aspectos importantes de sua personalidade, toda a

atividade criadora leva características importantes sobre os conflitos e necessidades que exercem

pressão sobre o indivíduo que a cria, que mostra como ele se vê, inclusive corporalmente. 19, 28

Durante a realização de qualquer desenho, é fundamental se observar o processo de

produção: a postura corporal, a motricidade fina, o ritmo como trabalha, a forma de elaborar as

figuras e a cena. São relevadas as incapacidades apresentadas durante a criação do desenho,

sendo aceitas quaisquer expressões como profundamente significativas. 24, 29

A falta de atualização do fisioterapeuta quanto a imagem e esquema corporal dos

pacientes, talvez possa aumentar ainda mais a distância entre o que o terapeuta deseja e o que o

paciente imagina oferecer. A utilização do teste do desenho da figura humana favorece uma

avaliação rápida e é um recurso que permite comparação de amostras futuras para mensurar a

evolução do tratamento referente a integração da imagem e esquema corporal. 36

A análise individual e em grupo dos desenhos da amostra pode ilustrar o impacto que as

seqüelas e alterações que a doença ELA podem trazer ao esquema e imagem corporal destes

indivíduos.

Durante a análise dos desenhos da presente amostra foi possível observar que os

indivíduos que apresentam significativa perda da força muscular realizaram desenhos grandes e

com ausência de partes do corpo. Pode-se observar que quanto maior a perda da força muscular,

menor foi o tempo de realização do desenho. O desenho feito por A.M.R.O., que apresenta

ausente a movimentação ativa distal de membros superiores e movimento de pinça, foi feito em

2 minutos, o que pode ser justificado pela grande dificuldade motora ao realizar o desenho, não

apresentando nele detalhes e sendo feito de maneira contínua. Já o desenho de E.F.S., com

movimentação ativa proximal e distal e movimento de pinça preservados, foi realizado em 4

minutos e 45 segundos, levando um tempo maior para a realização do desenho, uma vez que

possui melhor habilidade motora para fazê-lo, mas realizou o desenho mais lentamente para

conseguir fazer os detalhes devido à sua fraqueza muscular. No seu desenho pôde-se observar a

presença de alguns detalhes, porém há a ausência dos membros inferiores, que representa uma

alteração no seu esquema e imagem corporal 37 podendo sugerir uma não aceitação do uso da

cadeira de rodas.

As figuras dos indivíduos que relatam dor e cãibras, como observados nos desenhos de

J.F.F. e B.C.G., foram realizados na parte superior da folha, de tamanho de pequeno a médio e

com ausência de movimento. A localização na folha pode indicar a sensação de possuir objetivos

inatingíveis, o tamanho, sensação de inferioridade e a ausência de movimento pode estar

associada a posturas antálgicas e necessidade de permanecer imóvel devido a presença de dor e

cãibras. 38

A alteração no traçado apresentada por J.M.D. e R.F.L que desenharam os pés com um

traçado rebuscado e não contínuo é descrito na literatura 38 como uma busca por estabilidade e

possível perda da própria identidade.

O desenho feito pelos pacientes com ELA do tipo bulbar apresentaram como única

semelhança a localização na parte central da folha. C.A.H. apresenta em seu desenho calvíce,

que associa a apresentada por ele mesmo e desvio da cabeça à direita, com hemicorpo direito

menor do que o esquerdo, indicando instabilidade e/ou equilíbrio precário 27, e o desenho de L.N.

é em bloco, pequeno e com outra figura ao lado, demonstrando timidez e sentimento de

inferioridade. 37

O desenho de E.S. mostrou-se pobre e próximo do “palito”, onde é difícil nomear cada

parte do corpo e é dada ênfase ao rosto, sugerindo falta de percepção do corpo e sensação de

estar preso ao próprio corpo mantendo íntegras as funções cognitivas. O maior destaque dado à

cabeça é sugestivo de sensação de inferioridade ou vergonha relacionada às funções e partes do

seu corpo. 37

O único desenho onde não se encontra alteração do esquema e imagem corporal foi o

realizado por N.F. por ser rico em detalhes, sem ausência de partes do corpo, com movimento e

com tamanho e proporções adequados, apresentando pequena diferença entre os membros

inferiores onde há um destaque para o membro inferior esquerdo, no qual relata cãibras

freqüentes, a presença de movimento indica adaptação e capacidade mental. 37 O individuo

apresenta pouco tempo de evolução da doença, o que pode justificar que apesar de ter um

comprometimento motor significativo ainda preserva uma boa noção do seu esquema e imagem

corporal.

Segundo a literatura 22 a presença da doença modifica não somente a percepção do

modelo postural do corpo, mas também sua estrutura como um todo. Com isso, a vivência

emocional da doença leva o individuo à alterações na percepção de sua identidade e o conceito

de si mesmo, que são expressas na realização do desenho da figura humana. Em geral, os

pacientes de ELA falecem mantendo íntegras as funções cognitivas, gerando uma situação

chocante para o indivíduo, que se vê perfeitamente conectado ao seu meio ambiente e prisioneiro

em seu próprio corpo. 13, 14

Os distúrbios psicomotores (distúrbios motores, problemas de coordenação motora,

equilíbrio, lateralidade, orientação espacial), podem ser agravados quando está presente a

alteração no esquema e imagem corporal, por isso, da importância de se enfatizar exercícios de

reeducação psicomotora referentes à estimulação da integração do esquema corporal. 36

A reabilitação psicomotora não pode substituir a cinesioterapia. A psicomotricidade

surgiu como uma prescrição da medicina psiquiátrica, enquanto a cinesioterapia emergiu como

uma prescrição da medicina física, seus enfoques são distintos, uma vez que uma se dirige aos

aspectos centrais enquanto a outra aos aspectos periféricos. Através da reabilitação psicomotora

há uma educação do ato motor pelo pensamento, ao mesmo tempo que constitui uma educação

do pensamento pelo ato motor através de uma integração espacio-temporal e somatognósica

vividas como experiências subjetivas e significativas. 39 A fisioterapia, dentro de seus vários

procedimentos, pode-se valer desta noção de esquema e imagem corporal para enriquecer sua

terapia, atingindo maiores ganhos em qualidade de vida com os pacientes com ELA.

Com base nesta breve revisão, são muitas as explicações e hipóteses para justificar as

possíveis distorções de esquema e imagem corporal encontradas nesta amostra de pacientes com

ELA. Sabe-se que indivíduos com limitações físicas projetam em seus desenhos qualquer

distúrbio apresentado. 40 Pode-se confirmar este fato nesta amostra, ilustrando e corroborando a

importância do estudo da noção de imagem e esquema corporal em pacientes com essa doença,

que além de déficits motores, aprendem a lidar com uma doença progressiva e rapidamente

incapacitante.

CONCLUSÃO

Os resultados da análise dos desenhos da figura humana da amostra estudada de

pacientes com ELA, demonstram haver, na maioria deles, uma distorção no esquema e imagem

corporal. Os indivíduos estudados, apesar de em pequeno número, tem sua representatividade

por apresentarem as principais características da doença encontradas na literatura. As alterações

observadas no desenho foram, principalmente, ausência de partes do corpo e ausência de

movimento. Essas alterações se relacionam com as características individuais colhidas durante as

avaliações e com o quadro da doença em si, uma vez que a mesma leva à alterações musculares,

que vão interferir na organização do esquema e imagem corporal, levando à ilustrarem suas

dificuldades e comprometimentos físicos em seus desenhos.

A constatação dessas distorções destaca a necessidade de conhecimento do

esquema e imagem corporal também pelos fisioterapeutas como mais um recurso de avaliação e

critério de inclusão em programas de reabilitação. O uso do esquema e imagem corporal através

de sua avaliação e como proposta de tratamento de integração, pode ser uma ferramenta

adicional à fisioterapia para oferecer melhor qualidade de vida a estes pacientes.

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32. BROOKS, B. R. The amyotrophic lateral sclerosis functional rating scale. Arch neurol. vol

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33. FONTES, S. V. FUKUJIMA, M. M.; CARDEAL, J. O. Fisioterapia Neurofuncional –

Fundamentos para a prática. ED. Atheneu, São Paulo, 2006.

34. FONSECA, V. Psicomotricidade: filogênese, ontogênese e retrogênese. Porto Alegre, ed.

Artes Médicas, 2ª ed., 1998.

35. ALMEIDA, G. A. N.; LOUREIRO, S. R.; SANTOS, J. E. A imagem corporal de mulheres

morbidamente obesas avaliada através do desenho da figura humana. Psicol. Reflex. Crit. Porto

Alegre, v. 15, n. 2, 2002.

36. CORRÊA, F. I.; COSTA, T. T.; FERNANDES, M. V. Estudo da imagem e esquema corporal

de crianças portadoras de paralisia cerebral do tipo tetraparetica espástica. Fisioterapia Brasil.

São Paulo, n. 2, vol. 5, março/abril de 2004.

37. CAMPOS, D. M. S. O teste do desenho como instrumento de diagnóstico da

personalidade. Rio de Janeiro, ed. Vozes, 1990.

38. VAN KOLCK, O. L. Testes projetivos gráficos – volume 5. SP: Ed. Pedagógica e

universitária Ltda, p. 20 – 54, 2003.

39. FONSECA, V. Manual de observação psicomotora – Significação psiconeurologica dos

fatores psicomotores. Porto Alegre, ed. Artes Médicas, 1995.

40. AQUINO, L. M.; SAITO, P. Y. Análise do esquema e imagem corporal em indivíduos com

Síndrome Pós Poliomielite. Monografia apresentada à Universidade Federal de São Paulo –

Escola Paulista de Medicina, 2005.

ANEXOS

ANEXO 1 Ficha de avaliação

Nome:________________________________________________________________________ Data de nascimento:_____________________________________________________________ Endereço:_____________________________________________________________________Profissão:_____________________________________________________________________ Data da 1ª consulta:______________________________________________________________ Diagnóstico:___________________________________________________________________ Forma da apresentação:__________________________________________________________ Doenças concomitantes:__________________________________________________________ Tempo de evolução: _____________________________________________________________ Freqüência no ambulatório:_______________________________________________________ Tratamentos realizados / freqüência:________________________________________________ Atividades: - Anteriores:__________________________________________________________ - Atuais:_______________________________________________________________________ Autonomia:_________________________________________________________________________________________________________________________________________________ Cãibra: ( )não ( )sim Dor: ( )não ( )sim Movimentação ativa de membros superiores – proximal:________________________________ Movimentação ativa de membros superiores – distal:___________________________________ Movimento de pinça:____________________________________________________________

Cãibra C Dor D

ANEXO 2

ALS Functional Rating Scale

a.Fala

4.Normal 3.Disartria leve

2.Disartria moderada, fala inteligível 1.Disartria grave, necessita comunicação não verbal

0.Anartria

b.Salivação

4.Normal 3.Excesso leve, pode haver sialorréia à noite ou no decúbito

2.Excesso moderado, sialorréia mínima 1.Excesso grave, sialorréia evidente

0.Sialorréia intensa, necessita aspiração constante

c.Deglutição

4.Normal 3.Disfagia leve, ocasionalmente engasga

2.Disfagia moderada, necessita mudança na quantidade ou consistência

1.Disfagia grave, necessita sonde 0.Dieta parenteral ou gastrostomia

d.Escrita

4.Normal 3.Lentificada, todas as palavras são legíveis

2.Algumas palavras são ilegíveis 1.Capaz de manipular caneta mas incapaz de escrever

0.Incapaz de manipular

e.Manipulação de alimentos e utensílios (pacientes sem gastrostomia)

4.normal 3. Lento mas não necessita de ajuda

2.Lento e necessita de ajuda

1.Necessita de ajuda de terceiros para os utensílios, mas pode alimentar-se sozinho

0.Necessita ser alimentado

e1.Manipulação de alimentos e utensílios (pacientes com gastrostomia)

4.Normal 3.Lento mas capaz de todas as manipulações sem auxílio

2.Necessita algum auxilio 1.Praticamente toda a manipulação da dieta necessita de auxilio

0.Incapaz/necessita de auxilio total

f.Vestuário e higiene

4.Normal 3.Independente para todas as atividades, mas com dificuldade e eficiência diminuída

2.Necessita assistência intermitente ou para tarefas especificas 1.Necessita assistência total

0.Totalmente dependente

g.Atitude no leito e manipulação da cama de roupa

4.Normal 3.Lento, mas não necessita de ajuda

2.Pode mexer-se e ajustar roupa sem auxilio, mas com grande dificuldade

1.Pode iniciar tais atividades, mas necessita de auxilio para terminá-las

0.Dependente de auxilio total

h.Marcha

4.Normal 3.Alterações precoces

2.Necessita de auxilio 1.Restrito cadeira de rodas ou leito 0.Paraplégico

i.Subir escadas

4.Normal 3.Lento

2.Perde equilíbrio ou fadiga 1.Necessita assistência 0.Incapaz

j.Respiração

4.Normal 3. dispnéia com esforço leve (andar/falar)

2.dispnéia ao repouso 1.Assistência ventilatória intermitente (noturna)

0.Dependente ventilador

ANEXO 3

Termo de consentimento livre e esclarecido

1 - Esta é uma pesquisa que tem como título: Análise do esquema e imagem corporal em

indivíduos com Esclerose Lateral Amiotrófica (ELA), que tem como objetivo analisar o

esquema e imagem corporal, ou seja como cada pessoa se vê, de pessoas portadoras de ELA.

Você está sendo convidado a participar voluntariamente dessa pesquisa. Serão dadas

informações sobre a pesquisa para que você escolha participar ou não do estudo.

2 – Para esta pesquisa você fará um desenho de uma figura humana que será utilizado para

avaliação da imagem e esquema corporal. Também serão utilizadas algumas informações do seu

prontuário, ou questionadas algumas informações ao seu respeito para completar a análise dos

seus resultados. O desenho vai ser feito em uma folha branca com caneta preta. Você não precisa

saber desenhar, basta que faça um desenho de uma figura humana.

3 – A sua participação em nossa pesquisa não terá nenhum incômodo ou prejuízo. Caso não seja

possível fazer o desenho você não poderá participar desta pesquisa.

4 – Caso apareça alguma dúvida você poderá falar com os pesquisadores em qualquer parte da

pesquisa. As responsáveis principais pelo estudo são as fisioterapeutas Cíntia Citelli de França e

Vanessa Rodrigues, que podem ser encontradas nos telefones 7663-0321 (Cíntia) e 8415-6099

(Vanessa), ou no setor de doenças neuromusculares, localizado na R. Pedro de Toledo, 377 – tel.

5571-3324. A Dra. Sonia Maria S. R. Pereira e a fisioterapeuta Letícia Moraes de Aquino estão

orientando a pesquisa. Em caso de dúvida quanto à ética ou a forma como a pesquisa está sendo

desenvolvida procure o Comitê de Ética em Pesquisa (CEP), localizado na R. Botucatu, 572 – 1º

andar – cj 14 – tel. 5571-1062, FAX 5539-7162.

5 – A qualquer momento você poderá deixar de participar da pesquisa, se assim quiser, sem que

ocorra nenhum prejuízo a você, continuando seu tratamento na UNIFESP/EPM sem alterações.

6 – Todos os resultados do teste do desenho serão feitos em conjunto, e não serão divulgados

dados pessoais de nenhum dos participantes. As pesquisadoras se comprometem a só utilizar os

dados do desenho nesta pesquisa.

7 – Você poderá saber como está a pesquisa em qualquer etapa do seu andamento

8 – Você não terá nenhuma despesa e também não receberá pela participação na pesquisa.

9 – Se você se sentir prejudicado durante o teste da pesquisa (desenho) – nexo causal

comprovado, você terá direito a tratamento médico na UNIFESP, e também às indenizações

legalmente estabelecidas.

Com as informações descritas acima acredito saber como será o estudo Análise do

esquema e imagem corporal em indivíduos com Esclerose lateral amiotrófica, e concordo

participar voluntariamente da pesquisa.

Eu discuti com as fisioterapeutas Cíntia Citelli de França e Vanessa Rodrigues a minha

decisão em participar do estudo. Ficou claro para mim quais são os objetivos do estudo, o teste a

ser realizado, seus incômodos e riscos, as garantias de que as informações serão confidenciais e

de que terei esclarecimentos sempre que necessário. Ficou claro também que minha participação

não envolve despesas e que tenho garantia de acesso a tratamento hospitalar se necessário. Posso

retirar meu consentimento a qualquer momento da pesquisa, antes ou durante, sem prejuízos ou

perda de qualquer beneficio que eu possa ter ou no meu atendimento neste serviço.

________________________________

Assinatura do paciente Data____/____/____

_______________________________

Assinatura da testemunha Data ____/____/____

(Em caso de paciente menor de 18 anos, analfabeto, semi-analfabeto ou portador de deficiência

auditiva.)

Somente para o responsável pelo projeto

Declaro que obtive de forma apropriada e voluntária o Consentimento livre e esclarecido desta

paciente ou representante legal para a participação nesta pesquisa.

________________________________

Assinatura do responsável pela pesquisa Data ____/____/____

________________________________

Assinatura do responsável pela pesquisa Data ____/____/____

ANEXO 4

CÍNTIA CITELLI DE FRANÇA VANESSA RODRIGUES DE … · herself/himself perfectly connected to...

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