Cilt/Vol 5 Sayı/Number 17 Mart/ March 2014Cilt/Vol 5 Sayı/Number 17 Mart/ March 2014 ISSN: 1308...

Cilt/Vol 5 Sayı/Number 17 Mart/ March 2014

ISSN: 1308 – 7185

MUSTAFA KEMAL ÜNİVERSİTESİ TIP FAKÜLTESİ DERGİSİ MEDICAL JOURNAL OF THE MUSTAFA KEMAL UNIVERSITY

Mustafa Kemal Üniversitesi Tıp Fakültesi Yayını Medical Journal of the Mustafa Kemal University

Yılda 4 kez yayınlanır.

Makale gönderim adresi: [email protected]

MUSTAFA KEMAL ÜNİVERSİTESİ TIP FAKÜLTESİ DERGİSİ Medical Journal of the Mustafa Kemal University

Mustafa Kemal Üniversitesi adına Sahibi

Rektör Prof. Dr. Hüsnü Salih Güder

Baş Editör: Tıp Fakültesi Dekanı: Prof. Dr. Ömer Faruk Kökoğlu

Editörler: Doç. Dr. Ali KARAKUŞ

Yrd. Doç. Dr. Erhan YENGİL

Mustafa Kemal Üniversitesi Tayfur Ata Sökmen Tıp Fakültesi Dekanlığı tarafından yayınlanmaktadır.

Dil Editörleri: Prof. Dr. Mehmet Rami HELVACI Yrd. Doç. Dr. Seçkin AKKÜÇÜK

Hazırlık ve Baskı: Mustafa Kemal Üniversitesi Tıp Fakültesi

Biyoistatistik Danışman: Prof. Dr. Cahit ÖZER

Doç. Dr. Nazan SAVAŞ

Sorumlu Yazı İşleri Müdürü: Enver Sedat Borazan

Mustafa Kemal Üniversitesi Tıp Fakültesi Dergisi Sekreteri ISSN: 1308 – 7185

Dergi Sekreterliği: Yrd. Doç. Dr. Fatih SEFİL

Dr. İbrahim ORTANCA Dr. Gökhan DEMİRKIRAN

Dr. Ali ERSOY

Yılda 4 kez yayınlanır.

Makale gönderim adresi: [email protected]

Yazışma Adresi: Mustafa Kemal Üniversitesi Tıp Fakültesi Dergisi

Mustafa Kemal Üniversitesi Tıp Fakültesi Dekanlığı 31100 Antakya/HATAY

Tel : (326) 2455114 Faks: (326) 2455305

DANIŞMA KURULU Dr.Ali Ulvi HAKVERDİ

Dr.Taşkın DUMAN

Dr.Ahmet Namık KİPER

Dr.Hasan KAYA

Dr.Mehmet YALDIZ

Dr.Fatih YALÇIN

Dr.Selim TURHANOĞLU

Dr.Yaşar Can BAYDİNÇ

Dr.Ayşe Dicle TURHANOĞLU

Dr.Ali BALOĞLU

Dr.Yaşar ÇOKKESER

Dr. Ali ÖZCAN

Dr. İsmet Murat MELEK

Dr. Orhan AYYILDIZ

Dr. Mehmet GÜNDOĞDU

Dr. Celaletdin CAMCI

Dr. Alper SEVİNÇ

Dr. Ali KESKİN

Dr. İmdat DİLEK

Dr.Ertap AKOĞLU

Dr.Tacettin İNANDI

Dr.Nizami DURAN

Dr.Sebahat GENÇ

Dr.Yusuf ÖNLEN

Dr.Sabahattin OCAK

Dr.Esin ATİK DOĞAN

Dr.Hüseyin ÖKSÜZ

Dr.Sinem KARAZİNCİR

Dr.Muhyittin TEMİZ

Dr. Mehmet Rami HELVACI

Dr.Cumali GÖKÇE

Dr.Hasan HALLAÇELİ

Dr.Cahit ÖZER

Dr.Burçin ÖZER

Dr.Aydıner KALACI

Dr.Senem ERDOĞMUŞ

Dr.Cemil TÜMER

Dr. Sadık GÖRÜR

Dr.Gülnaz ÇULHA

Dr.Çağla ÖZBAKIŞ AKKURT

Dr.AsenaÇiğdem DOĞRAMACI

Dr.Şemsettin OKUYUCU

Dr.Hayal GÜLER

Dr.Esra OKUYUCU

Dr.Ayşe YILDIRIM

Dr.İyad FANSA

Dr. Nihat ŞEN

Dr.A.Burak AKÇAY

Dr.Yunus DOĞRAMACI

Dr.Nazan SAVAŞ

Dr.Mehmet DEMİR

Dr.Süleyman OKTAR

Dr.Zafer YÖNDEN

Dr.Meryem ÇETİN

Dr.Oktay Hasan ÖZTÜRK

Dr.Mustafa ARI

Dr. Bülent AKÇORA

Dr. Güven KUVANDIK

Dr. Cem ZEREN

Dr. Fatmagül BAŞARSLAN

Dr. Mustafa KURT

Dr. Erkan YULA

Dr.Melek İNCİ

Dr.Vicdan MOTOR

Dr.Harun ALP

Dr.Mürsel DAVARCI

Dr.Mehmet İNCİ

Dr. Ramazan AKÇAN

Editörden,

Değerli Okuyucularımız, Saygıdeğer Bilim İnsanları,

Bilimin önemli yapıtaşlarından birisi olan çalışmaların değerlendirilip bilim dünyasına katılımında aracılık yapan dergicilik sisteminde Mustafa Kemal Üniversitesi Tıp Fakültesi Dergisi olarak 5. yıla ulaşmış ve 17. sayımızı basmış bulunmaktayız. İlk sayısı 2010 yılında yayınlanan dergimizde emeği geçen tüm editör ve yazarlarımıza sonsuz teşekkürler.

Dergimizin makale kabul ve değerlendirme sisteminde planladığımız yeni değişikliklerle ilerleyen sayılarda bilime katkı amaçlı yazılarınızı bekler saygılar sunarım.

Doç. Dr. Ali Karakuş

Mustafa Kemal Üniversitesi

Tıp Fakültesi Dergisi Editörü

Mustafa Kemal Üniv.Tıp Derg, Cilt 5, Sayı 17, Yıl 2014

İÇİNDEKİLER

ÖZGÜN MAKALE/ORIGINAL ARTICLE Timolol Maleat-Brinzolamid Kombinasyonu İle Timolol Maleat-Dorzolamid Kombinasyonunun Göz Tansiyonu Ve Hasta Memnuniyeti Açısından Karşılaştırılması Ahmet ELBEYLİ, Yusuf KİBAR Comparison the effect of timolol/brinzolomid and timolol/ dorzolamid fixed-combination drugs on intraocular pressure……………………………………………………………………………………………..1-5 Acil servise başvuran 65 yaş üstü hastalarda abdominal aort anevrizma taraması ve risk faktörlerinin değerlendirilmesi Gökhan Arslan, Ali Karakuş, Koca Çalışkan, Mustafa Şahan, Mehmet Duru, Güven Kuvandık, Yakup Kadri Erdoğan Evaluation of risk factors and screening of abdominal aort anevrism in patients admitted to the emergency department with over the age of 65………………………………………………………….6-11 Lomber Disk Hastalarında Aşırı Aktif Mesane Sendromunun Değerlendirilmesi Arsal ACARBAŞ, Bayram Güner Assessment of Overactıve Bladder syndrome In Patients with Lumbar Disc Herniation………12-17 Kliniğimize başvuran mol gebelik olgularının retrospektif incelenmesi: 5 yıllık klinik deneyim Atilla Karateke, Raziye Keskin Kurt, Mehmet Dede, Ayhan Gül, Çetin Kılıç, Defne Özkaya

A retrospective study of molar pregnancy cases submitted to our clinic: 5 years clinical experience……….18-23 DERLEME/REVIEW Neuronavigatıon: a revolutionary step of neurosurgery and its educatıon S.Kağan Başarslan, Cüneyt Göçmez……………………………………………………………….24-31

OLGU SUNUMU/CASE REPORT Heterotopik gebelik Mustafa Doğan Özçil, Arif Güngören, Ali Ulvi Hakverdi, Hasan Gökçe, Orhan Nural Heterotopic Pregnancy …………………………………………………………………………….32-35 Nadir görülen bir benign yumuşak doku tümörü; elastofibroma dorsi Ömer Serkan Yıldız, Raif Özden, İbrahim Gökhan Duman, Vedat Uruç , Yunus Doğramacı, Aydıner Kalacı A rare benign soft tissue tumor;elastofibroma dorsi……………………………………………………..37-40 Eş zamanlı 2 ayrı odakta Küçük Hücreli Akciğer Karsinomuyla başvuran sınırlı evredeki bir olgu Ahmet Taner Sümbül, Celal Yücel Batmacı A Patient Presented With Simultaneously Two Seperate Limited Stage Small Cell Lung Carcinoma………41-44 Isolated transverse sacrum fracture and its implications: a case report S.Kağan Başarslan, Mehmet Zileli…………………………………………………………………45-49

Elbeyli ve Ark. 1


TİMOLOL/BRİNZOLOMİD KOMBİNASYONU İLE TİMOLOL/DORZOLOMİD KOMBİNASYONUN GÖZ TANSİYONU AÇISINDAN KARŞILAŞTIRILMASI

Comparison the effect of timolol/brinzolomid and timolol/ dorzolamid fixed-

combination drugs on intraocular pressure

Ahmet Elbeyli, Yusuf Kibar

Antakya Devlet Hastanesi, Hatay

ÖZET Amaç: Bu çalışmanın amacı timolol/dorzolamid ve timolol/brinzolamid sabit kombinasyon ilaçlarının göz içi basıncı üzerine etkisini karşılaştırmaktır. Gereç ve Yöntem: Bu retrospektif bir çalışmadır. Monoterapiye rağmen intraoküler basıncı yüksek olan ve kombinasyon tedavisine geçilen primer açık açılı glokom hastaları çalışmaya dahil edildi. . Toplam 50 hastanın 50 gözü çalışmaya alınmıştır (timolol /dorzolamid grubunda 26, timolol /brinzolamid grubunda 24 hasta). İridokorneal açıda sineşi olmayan, hikayesinde başka herhangi bir göz hastalığı olan veya herhangi bir göz ameliyatı geçiren hastalar çalışmaya dahil edilmemiştir. Kaydedilmiş olan 4.hafta ve 4.ay göz içi basınç değerleri karşılaştırıldı. Bulgular: Bazal intraoküler basınç değeri timolol/dorzolamid grubunda 23,2±3,3 (17-28 mmHg), timolol/brinzolamid grubunda ise 23,1±2,8 (17-28 mmHg) olarak bulundu. 4.hafta sonunda elde edilen intraoküler basınç değerleri timolol/ dorzolomid grubunda 15,3 ±2,3 (11-20mmHg), timolol/brinzolomid grubunda ise 15,8±2,7(11-19mmHg) idi. Bu değerler arasında istatistiksel olarak anlamlı fark bulunamadı. 4.ay sonunda elde edilen İOB değerleri timolol/dorzolamid grubunda 15,8±3,1 (11-21mmHg), timolol/brinzolomid grubunda ise 16,1±2,8 (12-22mmHg) olarak bulundu. Bu değerler arasında istatistiksel olarak anlamlı fark bulunamadı. Sonuç: Her iki ilaçta intraoküler basıncı başarılı bir şekilde düşürmüştür fakat 4.hafta ve 4.ay değerleri arasında istatistiksel olarak anlamlı bir fark yoktur. Anahtar Kelimeler: Timolol/Brinzolomid, Timolol/Dorzolomid, Göz Tansiyonu

ABSTRACT Objective: The aim of this study is to compare the effect of timolol/dorzolamid and timolol/brinzolomid fixed-combination drugs on intraocular pressure. Materials and Methods: This is a retrospective study. The primary open angle glaucoma patients that were switched to fixed-combination drugs due to high intraocular pressure despite monotherapy were included to the study. The intraocular pressure records of 4.week and 4.month were compared. Results: The baseline intraocular pressure levels were 23,2±3,3 (17-28 mmHg) in timolol/dorzolamid group and 23,1±2,8 (17-28 mmHg) in timolol/brinzolamid group. After 4.weeks of combination treatment intraocular pressure levels were 15,3 ±2,3 mmHg (11-20mmHg) in timolol/ dorzolomid and 15,8±2,7(11-19mmHg) in timolol/brinzolomid. After 4.nmonths of combination treatment intraocular pressure levels were 15,8±3,1 (11-21mmHg) in timolol/dorzolamid group and 16,1±2,8 (12-22mmHg) in timolol/brinzolomid group. There was no statistically significant difference between the groups. Conclusion: Both fixed combination drugs decreased the intraocular pressure successfully but there was no statistically significant difference between intraocular pressure levels at 4.week and 4.month. Key words: timolol/brinzolomid, timolol/ dorzolamid, intraocular pressure

Özgün Makale / Original Article

Geliş Tarihi / Received: 12.02.2014, Kabul Tarihi / Accepted: 22.03.2014

Elbeyli ve Ark. 2


Giriş

Dünya genelinde önde gelen görme azlığı ve körlük nedenlerinden biri olan glokom görme alanında

kendine özgü defekt yapan bir optik nöropati olarak tanımlanmaktadır. Glokomun en sık görülen tipi

olan primer açık açılı glokomda (PAAG) majör risk faktörünün intraoküler basınç (İOB) artışı olduğu

birçok çalışmada belirtilmiştir (1). PAAG’da diğer risk faktörleri ile kıyaslandığında tedavi edilebilen

tek risk faktörü de İOB artışıdır. Bu amaçla kullanılan antiglokomatöz ilaçların hatalığın ilerlemesini

durdurduğu veya yavaşlattığı ortaya konulmuştur (2).

Glokomun tedavisinde kullanılan ilaçların farklı etki mekanizmaları vardır. Glokom tanısı alan

hastalara ilk olarak tek bir etken madde içeren topikal göz damlalarından başlanır. Bu tedavide

hedeflenen İOB değerlerine ulaşılamaz ise başka bir ajana geçilir veya iki farklı etken madde içeren iki

glokom damlası kullanılır (3). Birden fazla etken maddenin kullanılması gereken durumlarda kombine

ilaçlar tercih edilmektedir. Bunun nedeni kombine tedaviye hasta uyumunun daha fazla olmasıdır .

Kombine tedavinin tercih edilmesinin diğer bir nedeni damla damlatmanın sıklığının azalmasına bağlı

olarak göz yüzeyinin daha az toksik etkiye maruz kalmasıdır.

Ülkemizde kombine tedavide ilk olarak kullanılan ilaçlardan biri timolol/dorzolomid

kombinasyonudur. Bu ilacın kombine kullanımda timolol ve dorzolomidin ayrı ayrı kullanımına göre

daha fazla İOB düşüşü sağladığı belirtilmiştir (4). Başka bir çalışmada ise daha az etkili olduğu sonucu

çıkmıştır (5). Bu kombinasyonu kullanan hastalarda karşılaşılan sıkıntılardan biri yanma, batma

hissinin daha fazla olmasıdır (4).

Kombine tedavide kullanılan diğer bir ilaç timolol/brinzolomid etken maddelerini içermektedir. Bu

kombinasyonun timolol veya brinzolomidin monoterapi şeklinde kullanılmasından daha fazla etkiye

sahip olduğu gösterilmiştir (6). Başka bir çalışmada daha iyi tolere edildiği ve daha az oküler

rahatsızlığa sebebiyet verdiği rapor edilmiştir (7). Açık açılı glokom ve oküler hipertansiyon

hastalarında brinzolomid/timolol kombinasyonunun dorzolamid/timolol kombinasyonundan daha fazla

İOB düşüşü sağladığı ortaya konulmuştur (8). Aynı çalışmada oküler irritasyon açısından da

brinzolomid/timolol kombinasyonun daha üstün olduğu belirtilmiştir.

Glokom tedavisinde kullanılan ilaçlarda dikkat edilmesi gereken en önemli nokta hedeflenen İOB

değerine ulaşılmasıdır. Bu çalışmanın amacı timolol /brinzolamid kombinasyonu ile timolol

/dorzolamid kombinasyonun İOB düşüşü açısından karşılaştırılmasıdır.

Gereç ve Yöntem

Bu çalışma retrospektif bir çalışmadır. Göz Bölümüne başvuran ve monoterapiye rağmen

hedeflenen İOB düşüşü sağlanamayan PAAG hastaları çalışmaya dahil edilmiştir. Toplam 50 hastanın

50gözü çalışmaya alınmıştır (timolol /dorzolamid grubunda 26, timolol /brinzolamid grubunda 24

hasta) . Bilateral glokomu olan hastaların sadece bir gözü çalışmaya dahil edilmiştir. Açı

muayenesinde herhangi bir kadranda yapışıklığı olduğu belirtilen hastalar çalışmaya dahil

edilmemiştir. Hikayesinde başka herhangi bir göz hastalığı olan veya göz ameliyatı geçiren hastalar

Elbeyli ve Ark. 3


çalışmaya dahil edilmemiştir. Hastaların tümünde İOB Goldmann aplanasyon tonometrisi kullanılarak

ölçülmüştür. Kombine ilaçlar başlandıktan 4 hafta ve 3 ay sonraki İOB ölçümleri değerlendirmeye

alınmıştır. İOB ölçümlerinden sabah 09.00-10.00 saatleri arasında olanlar değerlendirmeye alınmıştır.

Verilerin istatistiksel analizi için SPSS (version 17.0 ) programı kullanılmıştır. İstatistiksel sonuçların

karşılaştırılması Mann Whitney U test kullanılarak değerlendirilmiştir.

Bulgular

Çalışmaya dahil edilen hastaların 23’ü bay (timolol/dorzolomid grubu 12, timolol/brinzolamid

grubu 11), 27’si bayan (timolol/dorzolomid grubu 14, timolol/brinzolamid grubu 13) idi. Hastaların

yaş dağılımı 48-73 (mean=61±7,3 ) olarak bulundu. Bazal İOB değeri timolol/dorzolamid grubunda

23,2±3,3 (17-28 mmHg), timolol/brinzolamid grubunda ise 23,1±2,8 (17-28 mmHg) olarak bulundu.

4.hafta sonunda elde edilen İOB değerleri timolol/ dorzolomid grubunda 15,3 ±2,3 mmHg (11-20

mmHg), timolol/brinzolomid grubunda ise 15,8±2,7(11-19mmHg) idi. Bu iki değer arasında

istatistiksel olarak anlamlı fark bulunmadı (p değeri: 0,186). 4.ay sonunda elde edilen İOB değerleri

timolol/dorzolamid grubunda 15,8±3,1 (11-21mmHg) mmHg, timolol/brinzolomid grubunda ise

16,1±2,8 (12-22mmHg) olarak bulundu. Her iki grup arasındaki bulgular Tablo 1’de gösterilmiştir.Bu

iki değer arasında da istatistiksel olarak anlamlı fark bulunmadı (p değeri: 0,245)

Tablo 1: Gruplar arasındaki bulgular gösterilmektedir.

Gruplar Başlangıç İOB 4. hafta 4.ay

timolol/dorzolomid

grubu

23,2±3,3

(17-28 mmHg)

15,3 ±2,3 mmHg

(11-20 mmHg)

15,8±3,1

(11-21mmHg)

timolol/brinzolamid

grubu

23,1±2,8

(17-28 mmHg)

15,8±2,7

(11-19mmHg)

16,1±2,8

(12-22mmHg)

Tartışma

Çalışmamızda başlangıç İOB değerleri ve yaş dağılımı birbirine yakın olan gruplar oluşturulmuş olup

timolol/dorzolamid grubu ve timolol/brinzolamid grubu arasında 4.hafta ve 4. ay intraokuler basınç

(İOB) değerleri arasında istatistiksel olarak anlamlı bir fark bulunamamıştır. Daha önce yapılan bir

çalışmada timolol/brinzolomid kombinasyonun timolol/dorzolamid kombinasyonundan daha fazla

İOB düşüşü sağladığı rapor edilmiştir (8). Bizim çalışmamızda bundan farklı olarak iki ilaç arasında

istatistiksel olarak anlamlı bir fark elde edilmemiştir.

Çalışmada karşılaştırılan ilaçların içinde bulanan etken maddeler brinzolomid ve dorzolamid ile ilgili

daha önce birçok çalışma yapılmıştır. Barnebey ve ark. yaptığı çalışmada dorzolamidden brinzolamide

Elbeyli ve Ark. 4


geçildiğinde daha fazla İOB düşüşü elde edildiği ve brinzolamidin daha tolere edilebilir olduğu

bildirilmiştir (9).

Timolol/dorzolamid kombinasyonunun timolol veya dorzolamidin monoterapisinden daha fazla etkili

olduğu daha önceki çalışmalarda ispatlanmıştır (4). Timolol/dorzolamid kombinasyonu

timolol+dorzolamid birlikte kullanımı ile karşılaştırıldığında da aynı etkiye sahip olduğu rapor

edilmiştir. Diğer etken maddeler ile yapılan karşılaştırmalarda da latanaprost (10) ile aynı etkiye sahip

olduğu ve travaprosttan (11) daha etkili olduğu öne sürülmüştür.

Timolol/brinzolamid kombinasyonunun PAAG ve oküler hipertansiyon hastalarında timolol veya

brinzolamid monoterapisinden daha etkin olduğu gösterilmiştir (6). Bu kombinasyonda üzerinde

durulan noktalardan biri oküler irritasyonun daha az olmasıdır. Yapılan bir çalışmada hastalar

tarafından bu kombinasyonun daha fazla tercih edildiği ve daha az rahatsızlık hissi verdiği

belirtilmiştir (1).

Glokom tedavisindeki ana hedef optik sinir hasarındaki progresyonun engellenmesidir. Bu amaca

ulaşmak içinde ilk basamakta uygulanan tedavi antiglokomatöz damlalar ile İOB düşürülmesidir.

Monoterapi ile başlanan bu süreçte ihtiyaç halinde ya etken maddede değişikliğine gidilmekte ya da

kullanılan etken madde çeşidi arttırılmaktadır. Tedavideki sıkıntılı noktalardan biri hasta uyumudur.

Kullanılan ilaç sayısı arttıkça hastaların ilaç kullanım oranı düşmektedir. Bu da tedavinin aksamasına

sebep olmaktadır. Diğer bir durumda ilaç sayısının artması ile konjunktivanın maruz kaldığı toksik

madde yükünün artmasıdır. Bu problemlerin aşılabilmesi için prostoglandin analogları gibi günde tek

doz uygulanan veya iki etken maddeyi tek şişede ihtiva eden ilaçlar geliştirilmiştir. Son zamanlarda

toksik etkiden sorumlu tutulan koruyucu maddelerde damlalardan çıkarılmaya başlanmıştır.

Ülkemizde kullanılan kombine antiglokomatöz ilaçlardan ikisi timolol/dorzolamid kombinasyonu ile

timolol/brinzolomid kombinasyonudur. Biz bu çalışmamızda iki kombinasyonun İOB üzerine etkisini

karşılaştırdık ve iki kombinasyon arasında istatistiksel anlamlı bir fark olmadığını sonucuna vardık.

Kaynaklar

1. Sanseau A, Sampaolesi J, Suzuki ER Jr, Lopes JF, Borel H. Preference for a fixed combination of

brinzolamide/timolol versus dorzolamide/timolol among patients with open-angle glaucoma or ocular

hypertension. Clin Ophthalmol. 2013;7:357-62.

2. Kass MA, Heuer DK, Higginbotham EJ. The Ocular Hypertension Treatment Study: a randomized

trial determines that topical ocular hypotensive medication delays or prevents the onset of primary

open-angle glaucoma. Arch Ophthalmol. 2002;120:701–713.

3. European Glaucoma Society. Terminology and Guidelines for Glaucoma. 3rd ed. 87-88.

4. Boyle JE, Ghosh K, Gieser DK, Adamsons IA. Ophthalmology A randomized trial comparing the

dorzolamide-timolol combination given twice daily to monotherapy with timolol and dorzolamide.

Ophthalmology. 1999;106:10-6.

Elbeyli ve Ark. 5


5. Strohmaier K, Snyder E, DuBiner H, Adamsons I. The efficacy and safety of the dorzolamide-

timolol combination versus the concomitant administration of its components. Dorzolamide-Timolol

Study Group.Ophthalmology. 1998;105(10):1936-44.

6. Kaback M, Scoper SV, Arzeno G, et al. Brinzolamide 1%/Timolol 0.5% Study Group. Intraocular

pressure-lowering efficacy of brinzolamide 1%/timolol 0.5% fixed combination compared with

brinzolamide 1% and timolol 0.5%. Ophthalmology. 2008;115:1728–1734, 1734.

7. Vold SD, Evans RM, Stewart RH, Walters T, Mallick S. A one-week comfort study of BID-dosed

brinzolamide 1%/timolol 0.5% ophthalmic suspension fixed combination compared to BID-dosed

dorzolamide 2%/timolol 0.5% ophthalmic solution in patients with open-angle glaucoma or ocular

hypertension. J Ocul Pharmacol Ther. 2008 ;24:601-5.

8. Manni G, Denis P, Chew P, Sharpe ED, Orengo-Nania S, Coote MA, Laganovska G, Volksone L,

Zeyen T, Filatori I, James J, Aung T. The safety and efficacy of brinzolamide 1%/timolol 0.5% fixed

combination versus dorzolamide 2%/timolol 0.5% in patients with open-angle glaucoma or ocular

hypertension. J Glaucoma. 2009 ;18:293-300.

9 Barnebey H1, Kwok SY. Patients' acceptance of a switch from dorzolamide to brinzolamide for the

treatment of glaucoma in a clinical practice setting. Clin Ther. 2000 ;22:1204-12.

10. Mulaney J, Sonty S, Ahmad A, Stewart JA, Stewart WC. Comparison of daytime efficacy and

safety of dorzolamide/timolol maleate fixed combination versus latanoprost. Eur J Ophthalmol.

2008;18:556–62.

11. Parmaksiz S, Yuksel N, Karabas VL, Ozkan B, Demirci G, Caglar Y. A comparison of travoprost,

latanoprost, and the fixed combination of dorzolamide and timolol in patients with pseud-

oexfolitation glaucoma. Eur J Ophthalmol. 2006;16:73–80

Arslan ve Ark. 6


ACİL SERVİSE BAŞVURAN 65 YAŞ ÜSTÜ HASTALARDA ABDOMİNAL AORT ANEVRİZMA TARAMASI VE RİSK FAKTÖRLERİNİN DEĞERLENDİRİLMESİ

Evaluation of risk factors and screening of abdominal aort anevrism in patients

admitted to the emergency department with over the age of 65

Gökhan Arslan, Ali Karakuş, Koca Çalışkan, Mustafa Şahan, Mehmet Duru, Güven Kuvandık, Yakup Kadri Erdoğan

Mustafa Kemal Üniversitesi Acil Tıp Anabilim Dalı- Hatay

ÖZET Amaç:Acil servislere başvuruların önemli bir kısmını oluşturan yaşlı hastalarda abdominal aort anevrizma riski fazladır. Bu sebeple 65 yaş ve üzeri hastaların aort çapı ölçülerek risk faktörleri ile birlikte değerlendirilmesi amaçlanmıştır. Gereç ve Yöntem:65 yaş ve üzeri 150 hasta çalışmaya dahil edildi. Travma ile acil servise gelenler, vasküler olabilecek şikayet veya bulgu ile gelenler çalışmaya dahil edilmedi. Hastaların renal arter ayrım yerinden ve iliak bifurkasyo üzerinden olmak üzere iki yerden aort çapları ölçülmüştür ve aort boylu boyunca taranarak diğer arada kalan alanlar da değerlendirildi. Veriler SPSS 20.0 istatistik programı ile değerlendirilmiş ve t-test, ki-kare testleri uygulandı. Bulgular:Abdominal aort anevrizması (AAA) tesbit edilen 3 hastanın 2’si kadın cinsiyette idi. Aort çapları sigara içen hastalarda içmeyenlere göre daha geniştir(p<0,01). Diğer risk faktörleri ile aort çaplarının kıyaslamasında istatistikî olarak anlamlı fark saptanmadı. Sonuç:Çalışmamızda 150 asemptomatik hastadan 3 kişide AAA tesbit edilmiştir. Sigara içimi ve yaşın en önemli risk faktörü olduğu görülmüştür. AAA’lı hastaların yatak başı USG ile taranması AAA için erken teşhis olanağı sağlayacak ve mortalitenin azaltılmasına katkıda bulunacaktır. Anahtar Kelimeler: abdominal aort anevrizması, tarama, yatak başı ultrasonografi

ABSTRACT Background: A significant number of applications to emergency services consists of elderly patients. Elderly patients are at increased risk for abdominal aortic aneurysms. Therefore, we measured the diameter of the aorta in patients over the age of 65 and compared with the risk factors Method: 150 patients, over 65 years old were included in the study. The patients with trauma or with any complaints or findings vascular disease, have not been included in the study. Aortic diameters were measured from separation zone of the renal artery and the iliac bifurcation and the remaining areas of the aorta were evaluated with scanning. The data was evaluated with SPSS 20.0 statistical software and t-test, chi-square tests were applied. Results: 3 of the patients, 2 women and a man, were identified AAA. Aortic diameters larger than in the smokers compared to nonsmokers. (p<0,01) Aortic diameters compared with other risk factors, there were no statistically significant difference. Conclusion: In our study, AAA has been found in 3 of 150 asymptomatic patients. Smoking and age were found to be the most important risk factor for AAA. Screening of AAA patients with bedside ultrasound will allow early detection of AAA and contribute to the reduction of mortality. Key words: abdominal aortic aneurysm, scanning, bedside ultrasound



Arslan ve Ark. 7


Giriş

Abdominal aort anevrizması (AAA) , diyafram altı aortun herhangi bir segmentinin kişinin yaşı ve

vücut yüzeyine göre olması gereken transvers çapının en az iki katına çıkması olarak tanımlanır.

Ancak abdominal aort çapının 3 santimetrenin üzerinde olması klinik olarak anlamlıdır. Hastalık

özellikle erkek cinsiyette ve sigara kullanımında normal popülasyona göre artmaktadır (1). Fizik

muayenede rüptüre olmamış AAA tesbit edilememesi nedeniyle sessiz hastalık olarak bilinmektedir.

Rüptüre olması ile semptomatik hale gelir ve bu durumda mortalite oranı yüksektir. Asemptomatik

yaşlı hasta grubunda AAA’na bağlı mortalitenin azaltılması amacı ile tarama yapılması gerekmektedir

(2-4).

Ultrasonografi (USG) AAA teşhisinde güvenle kullanılabilen bir görüntüleme yöntemidir. Yatak başı

uygulanabilmesi, kolay ve hızlı kullanımı, teknik personel gerektirmemesi, kontrast madde

kullanılmaması, radyasyona maruziyetinin olmaması avantajları olarak görülmektedir. Kişi bağımlı

olması ise en büyük dezavantajıdır (5).

Acil servis hasta popülasyonun önemli bir kısmını oluşturan yaşlı hastalarda, yatak başı USG’nin

muayenenin bir parçası olarak kullanılması AAA tesbitinde önemlidir. Bu nedenle hastanemiz acil

servisine başvuran 65 yaş ve üzeri hastalarda risk faktörü gözetmeksizin abdominal aort çaplarının

(AAÇ) değerlendirilmesi amaçlanmıştır.

Hastalar ve Yöntem

Mustafa Kemal Üniversitesi Araştırma Hastanesi Acil Servisine 2012 ve 2013 yıllarında başvuran 65

yaş ve üzeri 150 hasta çalışmaya dahil edildi. Mustafa Kemal Üniversitesi Klinik Etik Kurul Onayı ve

tüm hasta ve/veya yakınlarından onamları alındı.

Hastaların yaş, cinsiyet, sigara, hipertansiyon(HT), diyabet(DM), kilo-boy ölçüleri, spor alışkanlıkları,

aile öyküsü sorgulandı. Anevrizma, arter hastalığı semptom veya bulguları olanlar ve travma öyküsü

olan hastalar çalışma dışı bırakıldı.

Hastalar yatak başı abdominal USG ile acil tıp asistanları tarafından değerlendirildi. Abdominal aorta

başlangıcı ve iliak bifurkasyon arası incelendi, en üst ve en alt seviyeden ölçümler alındı. Acil serviste

anevrizma tespit edilen hastalar Radyoloji Anabilimdalı tarafından tekrar değerlendirildi.

Veriler SPSS 20.0 programına kaydedildi. Nominal veriler için ki-kare, sayısal veriler içinde t-test

uygulandı.

Bulgular

Çalışmaya alınan 150 hastanın 75(%50)’i erkek, 75(%50)’i kadın olup erkeklerin yaş ortalaması 75,16

±7,07, kadınların yaş ortalaması 71,57± 9,55 idi.

Cinsiyet ile AAÇ karşılaştırıldığında her iki ölçüm seviyelerinde de anlamlı bir fark yoktur. İliak

bifürkasyo üzerinde erkek/ kadın aort çapları 15,19/ 15,90 mm ve renal arter hizasında 17,08/ 17,86

Arslan ve Ark. 8


mm’dir. Her iki karşılaştırmada da p>0,05 (0,897/0,378) olup farklar istatistiksel olarak anlamlı

değildir.

Cinsiyet ile sigara içme oranları incelendiğinde; kadınların % 10,5’ i, erkeklerin % 9 ‘u sigara

içmektedir. Bu hasta grubunda yapılan yatak başı USG ile 3 hastada aort çapı 3 cm üzerinde

bulunmuştur. İki kişi kadın bir kişi erkek olup her üç hastada sigara içen hastalardır. Vücut kitle

indeksleri sırası ile 27, 31, 25’dir. Bu üç hastanın başka risk faktörü yoktur.

Sigara içen hastalar ile sigara içmeyen hastalar karşılaştırıldığında içenlerin ortalama aort çapları renal

arter hizasından 20,5 mm; içmeyenlerin ise 16,8 mm dir. İliak bifurkasyo üzerinden ölçülen çaplar

karşılaştırıldığında ise sigara içenlerde 17,5 mm; içmeyenlerde 15,1 mm’dir. Aradaki farklar her iki

seviyede de p<0,01 olacak şekilde anlamlıdır. Sigara içme durumuna göre aort çaplarının ortalamaları

tablo 1’de verilmektedir.

Hipertansif hastalar ile olmayan hastaların aort çapları kıyaslandığında arada istatistiki bir fark

olmadığı görülmüştür(p>0,05).

Diyabet(DM) ile AAÇ kıyaslandığında diyabet hastalığı olanlar ile olmayanların AAÇ’ları arasında

istatistiki bir fark olmadığı görülmektedir.

Obezite ile aort çapı kıyaslanması amacı ile hastalar vücut kitle indeksine(VKI) göre dört gruba

ayrılmıştır. VKI 25 altında olanlar, 25 ile 30 arasında olanlar, 30 ile 40 arasında olanlar ve 40’ın

üzerinde morbid obez olanlar olarak gruplandırılıp AAÇ’ ları kıyaslandığında VKI normal olan

grubun ortalama aort çaplarının daha geniş olduğu görülmektedir. Bu da obezite ile aort çapı arasında

ilişkinin anlamsız olduğunu göstermektedir.

Sedanter yaşam ile AAÇ arasında istatistiksel bir ilişki saptanmamıştır (p>0,05)

Ailede AAA olan hastalar ile olmayan hastaların AAÇ kıyaslandığında iliak bifürkasyonun üzerinden

ölçülmüş çaplarda 17/15,3 mm gibi bir fark vardır ancak fark p = 0,08 olacak şekilde istatistiksel

olarak anlamlı değildir.

Tablo 1. Sigara içme durumuna göre aort çapı ortalamaları

Sigara n (sayı) Ortalama±Ss

Renal arter ayrım yerinden Var 26 20,54±6,5

Yok 124 16,82±2,7

Sigara n (sayı) Ortalama±Ss

İliak bifurkasyo üzerinden Var 26 17,58±6,2

Yok 124 15,12±2,7

Arslan ve Ark. 9


Tartışma

Acil servise başvuruların büyük çoğunluğunu morbitide ve mortalite oranı yüksek olan yaşlı hastalar

oluşturmaktadır. Bu sebeple yaşlı hasta grubunda hayatı tehdit edebilecek sık görülebilen

kardiyovasküler hastalıklar gibi patolojilerin erken tanınması ve gerekli önlemlerin alınması gereklidir

(6-8). Acil hekiminin rüptüre AAA’nın tedavisindeki rolü hastanın tanısının hızlı konulmasında ve

operasyon odasına yollanmasında yatmaktadır (9). Pulsatil abdominal kitle, karın ağrısı ve şok

bulguları AAA triadını oluşturur ve bu şekilde başvuran hastalarda görüntüleme işlemleri ve acil

cerrahi konsültasyonunu geciktirmemelidir (10). İleri yaşlarda hastaların AAA tanısı için taranması

rüptüre bağlı ölümlerin azaltılmasını sağlamaktadır (11). AAA sıklığı 50 yaş üzerinde %3 ile 10’a

kadar artmaktadır (12). Ashton ve ark’larının yaptığı çalışmada ise bu oran % 2-4 arasında olduğu

gösterilmiştir (13). Yaptığımız çalışmada yatak başı USG ile AAA taraması yapılan 3(% 2) hastada

anevrizma tespit edildi.

Risk faktörleri görülme sıklığının belirlenmesinde, tarama yapılmasında acil hekimine değerli bilgiler

verir. Erkek cinsiyet, sigara içme öyküsü (100 kutu/hayat boyu) ve 65 yaş üzerinde olmak major risk

faktörleridir. Aile öyküsü, koroner arter hastalığı(KAH), hiperkolesterolemi, hipertansiyon,

serebrovasküler hastalık, obezite minör risk faktörleridir (14). AAA’nın erkeklerde 5 kez sık

görüldüğü ve Simoni ve ark’larının yaptığı çalışmada da değerlendirilen 1601 kişinin %4,4’ünde

(%3,8 erkek; %0,6 kadın) AAA tespit edildiği belirtilmiştir (15). Bizim çalışmamızda ise AAA tespit

edilen 3 hastanın ikisi kadındı. Bu durum tarama programlarında kadın cinsiyetin de

değerlendirilmesinin gerekliliğini düşündürmektedir.

Sigara içimi major risk faktörleri içerisindedir. Yapılan çalışmalarda sigara içenlerle içmeyenler

karşılaştırılmış AAA için en önemli risk oluşturduğu belirtilmiştir (16-18). Wilmink ve arkadaşlarının

yaptığı çalışmada da sigara içenler içmeyenlere oranla 7,6 kez daha fazla risk taşıdığı, sigarayı

bırakmış olanlarında sigara içmeyenlere göre 3 kat daha fazla risk taşıdığı belirtilmiştir. Ayrıca sigara

içme süresi ile AAA görülme sıklığı arasında doğrusal bir ilişki saptanmıştır (19). Bizim çalışmamızda

da AAA tanısı alan 3 hastanın 20 yıldan uzun süre sigara içtiğinin belirlenmesi, ayrıca sigara içen ve

içmeyen gruplar arasında aort çapları arasında istatistiksel olarak anlamlı fark (p<0,01) olması

sigaranın en önemli risk faktörü olduğunu göstermektedir.

Diğer risk faktörlerinin değerlendirildiği çalışmalar incelendiğinde; soygeçmişinde AAA hikayesi,

diyabet, hiperlipidemi, periferik arter hastalığı, HT, kolesterol yüksekliği olan hastalar incelenmiş ve

AAA ile ilişkilendirilebilen semptom veya risk varlığında görülme sıklığının arttığını göstermiştir

(15,16,20-22). Ancak çalışmamızda bu semptom ve riskler değerlendirildiğinde istatistiksel olarak

anlamlı bir farklılık saptanmadı. AAA tespit edilen her üç hasta da normotansif idi. Ayrıca hipertansif

olan ve olmayan hasta grupları arasındaki aort çapları arasındaki fark da istatistiksel olarak anlamlı

değildi.

AAA hasta sayısının az olması yapılan çalışmayı kısıtlamaktadır. Yapılacak geniş çaplı çalışmalar bu

konuya yol gösterecektir.

Arslan ve Ark. 10


Sonuç

Yaş ve sigara en önemli risk faktörü olmakla birlikte kadın cinsiyette risk faktörleri arasında

değerlendirilebilir. Sigara içen yaşlı hastaların yatak başı USG ile değerlendirilmesinin rutin muayene

kapsamında olmasının, AAA rüptüre bağlı risklerin azaltılması açısından önemli olduğu

kanaatindeyiz.

Kaynaklar

1. Hollier LH, Stanson AW, Gloviczki P, Pairolero PC, Joyce JW, Bernatz PE. Arteriomegaly:

classification and morbid implications of diffuse aneurysmal disease. Surgery 1983;93(5):700-8.

2. Melton LJ, Bickerstaff LK, Hollier LH, Van Peenen HJ, Lie JT, Pairolero PC. Changing

incidence of abdominal aortic aneurysms: a population-based study. American J of Epidemiology

1984 ;120(3):379-86.

3. Guirguis EM, Barber GG. The natural history of abdominal aortic aneurysms. American J of

Surg 1991 ;162(5):481-3.

4. Noel AA, Gloviczki P, Cherry KJ, Bower TC, Panneton JM, Mozes GI. Ruptured abdominal

aortic aneurysms: the excessive mortality rate of conventional repair. J of Vascular Surg

2001;34(1):41-6.

5. Charboneau JW, Rumack CM, Wilson SR. Diagnostic Ultrasound. 3rd ed. Philadelphia,PA:

Elsevier Mosby; 2005. p.1905–40.

6. Kandiş H, Karakuş A, Katırcı Y, Karabolat S, Kara İH. Geriatrik Yaş Grubu ve Adli

Travmalar. Turkish J of Geriatri 2011; 14(3): 193-8.

7. Satar S, Sebe A, Avci A, Karakuş A, İçme F. Yaşlı hasta ve Acil Servis. Çukurova Üni Tıp

Fak Derg 2004; 29(1): 43-50.

8. Karakuş A, Yengil E, Arıca S, Zeren C, Çevik C, Erden ES, Çelik MM, Özer C. Huzurevi

Sakinlerinin Acil Hastalıklarının Değerlendirilmesi. Turkish Family Phy 2012;3(3):16-22.

9. Tintinalli J, Stapczynski J, Ma OJ, Cline D, Cydulka R, Meckler G. Tintinalli's Emergency

Medicine: A Comprehensive Study Guide, Seventh Edition: Mcgraw-hill; 2010. p. 361-465.

10. Wiesbauer F, Schlager O, Domanovits H, Wildner B, Maurer G, Muellner M, et al.

Perioperative beta-blockers for preventing surgery-related mortality and morbidity: a systematic

review and meta-analysis. Anesthesia and analgesia 2007; 104(1): 27-41.

11. Force USPST. Screening for abdominal aortic aneurysm: recommendation statement. Ann of

Int Med 2005;142(3):198-202.

12. Wilmink TB, Quick CR, Hubbard CS, Day NE. The influence of screening on the incidence of

ruptured abdominal aortic aneurysms. J of Vasc Surg 1999;30(6):203-8.

Arslan ve Ark. 11


13. Ashton HA, Buxton MJ, Day NE, Kim LG, Marteau TM, Scott RA. The Multicentre

Aneurysm Screening Study (MASS) into the effect of abdominal aortic aneurysm screening on

mortality in men: a randomised controlled trial. Lancet 2002;360(9345):1531-9.

14. Fleming C, Whitlock E, Beil T, Lederle F. Primary Care Screening for Abdominal Aortic

Aneurysm. Rockville; 2005. p.1-15.

15. Simoni G, Pastorino C, Perrone R, Ardia A, Gianrossi R, Decian F, et al. Screening for

abdominal aortic aneurysms and associated risk factors in a general population. European journal of

vascular and endovascular surgery : the official journal of the Euro Soc for Vascular Surg

1995;10(2):207-10.

16. Pleumeekers HJ, Hoes AW, Hofman A, van Urk H, van der Does E, Grobbee DE. Selecting

subjects for ultrasonographic screening for aneurysms of the abdominal aorta: four different strategies.

Int J of Epidemiology. 1999;28(4):682-6.

17. Vardulaki KA, Walker NM, Day NE, Duffy SW, Ashton HA, Scott RA. Quantifying the risks

of hypertension, age, sex and smoking in patients with abdominal aortic aneurysm. The British J of

Surg 2000;87(2):195-200.

18. Lederle FA, Nelson DB, Joseph AM. Smokers' relative risk for aortic aneurysm compared

with other smoking-related diseases: a systematic review. J of Vascular Surg 2003;38(2):329-34.

19. Wilmink TB, Quick CR, Day NE. The association between cigarette smoking and abdominal

aortic aneurysms. J of Vascular Surg 1999;30(6):1099-105.

20. Rodin MB, Daviglus ML, Wong GC, Liu K, Garside DB, Greenland P. Middle age

cardiovascular risk factors and abdominal aortic aneurysm in older age. Hypertension. 2003;42(1):61-

8.

21. Singh K, Bonaa KH, Jacobsen BK, Bjork L, Solberg S. Prevalence of and risk factors for

abdominal aortic aneurysms in a population-based study : The Tromso Study. American J of

Epidemiology 2001;154(3):236-44.

22. Derubertis BG, Trocciola SM, Ryer EJ, Pieracci FM, McKinsey JF, Faries PL. Abdominal

aortic aneurysm in women: prevalence, risk factors, and implications for screening. J of Vascular Surg

2007;46(4):630-5.

Acarbaş ve Ark. 12


LOMBER DİSK HASTALARINDA AŞIRI AKTİF MESANE SENDROMUNUN

DEĞERLENDİRİLMESİ Assessment of Overactıve Bladder syndrome In Patients with Lumbar Disc Herniation

*Arsal ACARBAŞ, **Bayram Güner

*Özel Hayri Sivrikaya Hastanesi Beyin Cerrahisi Bölümü, Düzce **Özel Hayri Sivrikaya Hastanesi Üroloji Bölümü, Düzce

ÖZET

AMAÇ: Kliniğimize başvuran ve lomber disk hastalığı tanısı alan fakat idrar şikayeti olmayan olgularda, aşırı aktif mesane bulgusunun varlığını incelemektir.

MATERYAL VE METOD: Nöroşirurji polikliniğine Haziran2013 -Eylül 2013 tarihleri arasında başvuran ve klinik ve radyolojik olarak lomber disk hernisi tanısı alan 50 hasta, üroloji polikliniği ile konsülte edilerek aşırı aktif mesane varlığı açısından uluslarası ‘’aşırı aktif mesane değerlendirme formu’’ nun Türkçe validasyonu ile değerlendirildi. Sekiz ve üzeri skor aşırı aktif mesane açısından müsbet kabul edildi.

BULGULAR: Hastaların yaş ortalaması 47 ± 2 idi. Hastalar Macnab sınıflandırmasına göre değerlendirildiğinde bulging oranı %56 ,protüzyon oranı %32 , ektrüzyon oranı %6 ve sekestre disk oranı %6 olarak tespit edildi. Kadın hastaların %56.5 'inde, erkek hastaların %33.3'ünde aşırı aktif mesane tanısı konuldu. Diskopatinin seviyesine göre L4-5 seviyesinde seviyesinde daha yüksek oranda aşırı aktif mesane tanısı konduğu, Macnab sınıflandırmasına göre ise en yüksek aşırı aktif mesane semptom skorunun protüzyon izlenen hastalarda olduğu ( %50) saptandı.

SONUÇ: Lomber disk hernisi tanısı alan hastalarda şikayeti olmasa da değişik derecelerde ürolojik problemler olabilir. Hem tıbbi hem de sosyal sorunlara sebebiyet veren aşırı aktif mesane durumu lomber disk hastalığı tanısı alan olgular için ağrı, motor ve duyu defisiti açısından sorgulanırken dikkat edilmesi gereken bir diğer tıbbi sorundur.

Anahtar kelimeler : Aşırı aktif mesane , lomber diskopati, , işeme bozuklukları

OBJECTIVE : The objective of the study is to analyze the association of overactive bladder in the patients with lumbar discopathy at various stages without complaint of blader disfontions at outpatient clinic.

MATERIALS AND METHODS : 50 patients who were admitted to outclinic with low back pain complaint and whose diagnoses of lumbar disc hernia were radiologically verified were assessed in terms of overactive bladder by also consulting with the urology polyclinic. The lumbar disc hernia was radiologically performed according to Macnab’s classification which calassificated clinical evidence with radiological anomalys . The existence of overactive bladder (OAB) was correlated by means of the assessment .The OAB score of 8 and above was regarded / accepted as high, in other words, positive.

FINDINGS : The average age of these patients were 47, the proportion of female was %46 and men was %54, the bulging rate according to Macnab’s classification was %56, the protrusion ratio was %32, the extruded disc ratio was %6, and the scestre dic ratio was %6.All these patients were classified according to the overactive bladder (OAB) assessment form. As a result, the OAB score was monitored according to female ratio of%56.5 and male %33.3, and according to the level of discopathy L4-5 the highest at its level, while the highest OAB score (protrusion) according to Macnab’s classification was monitored as %50.

RESULT : There may be urological problems in patients with lumbar disc hernia at differentiating degrees. These problems, as well giving rise to medical problems, may also lead to social challenges. The clinician, while questioning the pain, motor and sensory deficit in terms of lumbar disc hernia, should also take into consideration the urological problems indicating close/frequent association at a considerable amount.

Keywords: overactive baldder , lumber disc herniation , urinary disfunctions



Acarbaş ve Ark. 13


GİRİŞ:

Lomber disk hernisi, diskin lomber spinal sinir kökünü sıkıştırması ile ortaya çıkan bel ve bacak ağrısı

ile karakterize klinik tablodur. Lomber disk hernisi akut, kronik veya tekrarlayan bel ağrısının

nedenlerinden biridir (1). Fizyolojik sınırlar içinde tekrarlayan fleksiyon, rotasyon ve kompresyon

kuvvetlerinin kombinasyonu zamanla diskin dejenerasyonuna ve bunu takiben herniasyona neden

olmaktadır. Yaşlanmayla intervertebral disk biyokimyasal ve biyomekanik değişikliklere uğrar . Yaş

ilerledikçe nükleus pulpozus su kaybeder, polisakkarit kompleksi ve kollajen yapılanması artar .

Dayanıklılığını yitiren anulus fibrosus liflerinde önce dairesel yırtıklar oluşur. Bu yırtıklar özellikle

rotasyonel hareketlerle artar. Dairesel yırtıkların birleşmesiyle radiyal yırtıklar meydana gelir (2).

Disk herniasyonu farklı tip ve derecelerde olabilir . Manyetik rezonans görüntüleme (MRG) bulguları

ile korole olan Macnab’ın disk herniasyonu klasifikasyonu yararlıdır. Buna göre: 1-Bulging: Nukleus

pulpozus dehidrate olup hacmi azalınca anulus fibrosus, intervertebral diske binen yükün tamamına

maruz kalır ve spinal kanala doğru taşar. Anulus fibrosus sağlamdır. Bu nedenle herniasyon olarak

kabul edilmez. Radyolojik olarak diskin çepeçevre ve simetrik olarak komşu vertebra korpus

sınırlarını 2 mm’den fazla geçmesidir. 2- Protrüzyon: Anulus fibrosustaki inkomplet defekt yoluyla

diskin arkaya doğru herniye olmasıdır. Diskin vertebra korpus sınırını aşarak spinal kanal ya da nöral

foramenlere asimetrik fokal uzanım göstermesidir. 3- Ekstrüzyon: Anulus fibrosustaki komplet defekt

yoluyla diskin arkaya doğru herniye olmasıdır. Nükleus pulpozus tamamen anulus fibrosus lifleri

dışına çıkmıştır. Herniye disk, posterior longitüdinal ligaman’ı de yırtarak spinal kanala taşmıştır. 4-

Sekestrasyon: Anulus fibrosusdaki komplet defekt yoluyla nükleus pulpozusun bir parçasının ekstrüde

olması ve bu parçanın nukleus pulpozusla devamlılığının kaybolmasıdır (3)

Lomber disk hastalığının en sık görüldüğü seviyeler L4/L5 ve L5/S1 seviyeleridir. Bu hastalarda

şikayet olarak inkontinans ve postmiksiyonel rezidü idrar varlığı nedeniyle sık tekrarlayan idrar yolu

enfeksiyonları görülebilir. Lomber disk prolapsusu bulunan hastalarda en sık görülen ürodinamik

bulgu normal komplianslı arefleksik mesanedir ancak bazı çalışmacılarda hastalarda sinir köklerinin

irritasyonuna bağlı olarak detrüsör hiperrefleksi görülebildiğini belirtmişlerdir(4).

Aşırı aktif mesane sendromu (AAMS), Uluslararası Kontinans Derneği tarafından sık işeme, acil

işeme hissi (inkontinansın eşlik ettişi veya etmediği) ve noktüri gibi semptomlarla karakterize bir

sendrom olarak tanımlanmştır (5). Bu durum toplumun yaklaşık üçte birini etkilemektedir. Hastaların

bir kısmının mevcut hastalığının farkında olmaması, farkında olanların bir kısmının ise şikâyetlerini

hekime yanlış aktarması nedeniyle hekimler tanıya yardımcı yöntemlere ihtiyaç duymuşlardır. Bu

aşamada işeme günlükleri oluşturulmuş ve hastanın işikâyetlerinin ve işeme durumunun objektif bir

şekilde ortaya konması sağlanmıştır.

Çalışmamızda lomber disk hernisi tanısı alan hastalarda aşırı aktif mesane sendromu sıklığı

irdelenmiştir.

Acarbaş ve Ark. 14


MATERYAL ve METOD:

Haziran 2013 ile Eylül 2013 arasında nöroşirurji polikliniğine lomber disk hernisi kliniği ile başvuran

ve çekilen lomber MRG sonucunda lomber diskopati tanısı konfirme edilen hastalar üroloji polikliniği

ile de konsülte edilerek AAMS açısından sorgulandı. MRG incelemesinde disk hernisi saptanan

toplam 50 hasta çalışmaya dahil edildi. Çalışmaya dahil edilen hastalarda Macnab sınıflandırması ile

lomber disk hastalığı radyolojik olarak derecelendirildi. Bu hastalar aynı zamanda üroloji

polikliniğince Aşırı Aktif Mesane Formu doldurularak verileri hazırlandı (Tablo 1). Öncesinde

ürolojik yakınması olan hastalar çalışmaya alınmadı.

Tablo 1 : Uluslararası Aşırı Aktif Mesane Değerlendirme Formunun Türkçeye valide edilmiş

hali

Aşağıdakiler sizi ne

ölçüde rahatsız

etmektedir?

HİÇ ÇOK AZ BİRAZ EPEY ÇOK ÇOK

FAZLA

Gündüz sık idrar çıkma 0 1 2 3 4 5

Rahatsız edici bir idrar

sıkışması

0 1 2 3 4 5

Ani,beklenmedik idrar

sıkışması

0 1 2 3 4 5

Kazara az miktarda idrar

kaçırma

0 1 2 3 4 5

Gece idrar gitme 0 1 2 3 4 5

Gece idrar yapma

ihtiyacı ile uyanma

0 1 2 3 4 5

Kontrol edilemez bir

idrar sıkışması

0 1 2 3 4 5

Aşırı idrar yapma isteği

ile birlikte idrar

kaçırması

0 1 2 3 4 5

(eğer cinsiyetiniz erkek

ise toplam puana 2 puan

ekleyiniz)

0 1 2 3 4 5

Toplam Puan:

Acarbaş ve Ark. 15


BULGULAR:

Çalışmamıza 27(%54)’si erkek ve 23(%46)’ü bayan olmak üzere 50 hasta alındı. Çalışmaya alınan

hastaların en yaşlı olanı 72 yaşında ve en genç olanı 27 yaşında olmak üzere yaş ortalaması 47.4

bulundu. Olguların macnab sınıflamasına göre dağılımı yapıldı: 28 (%56) hastada bulging , 16(%32)

hastada protüzyon , 3(%6) hastada ekstrüde ve 3 (%6)hastada sekestre disk görüldü. Lomber disk

hernisi 37 hasta ile en sık L4-5 seviyesinde izlendi. Hastaların lezyon seviyesi ile AAM varlığı

arasında anlamlı bir ilişki yokken AAM ile lomber disk hernisi arasında istatistiksel olarak anlamlı

ilişki olduğu saptandı.

Hastalar ürolojik açıdan AAM Değerlendirme Formu ile üroloji hekimi tarafından değerlendirildi ve

AAM skoru 8 ve üzeri pozitif olarak değerlendirildi. Protrüzyon izlenen hastaların yarısında AAM

skoru yüksek bulundu. Sırasıyla bulging görülen hastaların 12 , ekstrüde disk izlenen hastaların 1'inde

skor yüksek bulundu (tablo 2). Grupların kendi aralarında değerlendirildiğinde AAM oluşturma

açısından anlamlı bulunmadı. Kadın erkek dağılımına baktığımızda AAM Skoru kadın hastalarda

istatistiksel olarak anlamlı derecede (%80) yüksek olduğu görüldü.

Tablo 2: Macnab Sınıflamasına Göre Aşırı Aktif Mesane Sıklığı

Bulging Protüzyon Ekstrüde Sekestre

12/28 hastada 8/16 hastada 1/3 hastada 1/3 hastada

% 42.8 % 50 % 33.3 % 33.3

TARTIŞMA:

Alt üriner sistemin inervasyonu hem somatik hem de otonom sinir sistemi ile sağlanmaktadır. Sinir

sisteminin bir bütün olarak uyumlu ve eksiksiz çalışması işeme fizyolojisi ve ürogenital sistem için

çok önemlidir. Parasempatik pelvik sinirler spinal kordun sakral 2-4 (S2-4) dallarından çıkarlar ve esas

olarak mesanenin uyarılmasından sorumludurlar. Somatik sinirler sakral 3-4. (S3-4) segmentlerden

çıkarlar ve eksternal sfinkter ve diğer pelvik taban kaslarının inervasyonunu sağlarlar. Sempatik

sinirler ise hipogastrik sinirin bir parçası olarak daha yukarıdan alt torasik ve üst lomber

segmentlerden (T12-L1) çıkarlar. Sempatik sinirlerin ise mesane üzerinde inhibitör etkileri vardır.

Spinal kanalda, disklerin dejeneratif hastalığı sonucunda ortaya çıkan lomber disk hernisi lumbosakral

sinir köklerinin veya kauda ekuina basısına neden olur. Bu durum disk hernileri ile birlikte

görülebileceği gibi dejeneratif spondilolistezis, skolyoz veya lomber dar kanal ile de ortaya

çıkabilir(6). Bu çalışma sadece lomder disk hastalığı olan hastalarda yapılmıştır.

Lomber disk prolapsının en sık görüldüğü seviyeler L4/L5 ve L5/S1 seviyeleridir. Bartolin ve ark.

lomber disk hastalığı olan 114 hastayı ürodinamik olarak değerlendirdiklerinde 31 (%27,2) hastada

detrüsör arefleksi saptamışlardır ve lomber protrüzyon seviyesinin detrüsor aktivitesi üzerine etkisinin

olmadığını belirtmişlerdir (7). Bu çalışmadaki olgularda da disk hastalığı en sık L4/L5 seviyesinde

Acarbaş ve Ark. 16


bulunmuştur. Ayrıca hastalık seviyesi ile AAM arasında istatistiksel olarak anlamlı bir ilişki tespit

edilmemiştir

Lomber disk prolapsusu bulunan hastalarda en sık görülen ürodinamik bulgu normal komplianslı

arefleksik mesanedir ancak bazı çalışmacılarda hastalarda sinir köklerinin irritasyonuna bağlı olarak

detrüsör hiperrefleksi görülebildiğini bildirilmiştir Günümüzde, hem lomber disk hastalığı hem de

mesane bozukluklarına kolay tanı konulmakla beraber ; lomber disk hastalığı ile ilgilenen doktorların

mesane bozukluğu ile ilgili hastalıklara nasıl yaklaşmaları gerektiği ve mesane bozukluğu ile ilgilenen

doktorların da tedavi açısından lomber disk hastalığını sorgulamaları da yeterli düzeyde değildir. Bu

durumun önemini disk hastalığı ile birlikte çeşitli serilerde %27-92 arasında bildirilen işeme

bozuklukları sıklığı vurgulamaktadır (8).

Bu çalışmada lomber disk hastalığı ile AAM birlikteliğini araştırıldı ve şikayet olarak belirtilmese de

AAM’nin istatistiksel olarak anlamlı bir şekilde lomber disk hastalığına eşlik ettiği görüldü.

Lomber disk hernisi tanısında görüntüleme yöntemi olarak manyetik resonans görüntüleme altın

standarttır. Disk prolapsının seviyesi, protrüde olma şekli ve derecesi MR görüntüleme yöntemi ile

detaylı olarak elde edilebilir. MR doğrulaması özellikle

disk ameliyatı sonrasında oluşan üriner sistem şikayetlerinde de çok önemlidir. Bu olgularda erken

MRG incelemesi ve erken müdahale şikayetlerin ortadan kaldırılmasında önemli olabilir (9)

Kanal çapı ve üriner bozukluklar ile ilgili yapılmış çeşitli çalışmalar vardır. Inui ve arkadaşları, MRG

ölçümlerinde dural kesenin ön-arka çapının 8mm olmasının nöropatik

mesane ile ilişkili oldugunu gösterirken, Tsai ve arkadaşları 5mm'lik çapın spinal stenozlu hastalarda

alt üriner sistem semptomlarına neden olabileceğini savunmuşlardır (11,12)

En sık karşılaşılan üriner semptom idrar yapmada zorlanma ve mesane kapasitesinin

artmasıdır. Ancak aşırı aktif mesane semptomları da sık görülebilmektedir. İdrar kaçırma en rahatsız

edici şikayettir. Kadınlarda idrar kaçırma erkeklere göre daha sık olmaktadır. Yine bir başka rahatsız

edici semptom noktüri olmaktadır. Özellikle mesanenin tam boşalmaması sonucunda mesanenin çabuk

dolması bireylerin uyku kalitelerini de etkilemektedir. Sonuç olarak lomber disk prolapsı, işemeyi

başlatmak için gerekli uyarıyı, detrüsör kaslarının kasılması için gerekli uyarıları ve pelvik kaslarla

eksternal sfinkter kasılmasını düzenleyen

somatik uyarıları etkileyerek işeme sorunlarına neden olmaktadır. Bu durumun klinik karşılığı ise

dolum hissinin kaybolması ve detrüsör kasılma gücünde azalma ve hatta tam kayıp olarak

karşıımıza çıkmaktadır. Her ne kadar detrüsör motor aktivitesinde kayıp en sık oluşan tablo olsa da

aşırı aktif mesane bulguları da oluşabilmektedir. Burada altta yatan patolojinin, ilerleyen disk

herniasyonunun sakral sinirleri besleyen kan akımını etkilemesi ve sakral sinirlerin direkt uyarılması

olduğu öne sürülmektedir (9).9 kaynak 10dan sonra gelmiş Hastaların ilk değerlendirmesinde

semptomların sorgulanması önemlidir. Hastalar özellikle kronikleşmiş durumlarda işeme sorunlarını

da kapsayabilmektedirler ve bazen de şikayetler kişiler tarafından yaş, prostat hiperplazisi veya üriner

enfeksiyon gibi nedenlerle ilişkilendirildiğinden kendileri tarafından doktorlarına yeterince ifade

Acarbaş ve Ark. 17


edilmemektedir. Semptomatolojide daha sık olarak hastaların işemede zorlanmaları, işeme hızlarında

azalma, kesik idrar yapma, mesanenin tam boşalmama hissi ortaya çıkmakta ise de aşırı aktif mesane

şikayetleri ve inkontinans da görülmektedir (10)

sonuç olarak; Bu çalışmamızda amacımız; gerek ürologlar tarafından iyi bilinen AAM bozukluğunun

tek başına ürolojik problemlere dayanmayabileceğini göstermek gerekse lomber disk hastalığının

sadece bel , bacak ağrısı ve bacakta motor güç kaybından ibaret olmadığının beyin cerrahları

tarafından daha iyi anlaşılmasını sağlamaktır.

Yaşam kalitesini oldukça etkileyebilen idrar yapma bozukluklarının pek çok sebebi olabileceği gibi

özellikle yaşlı erkek hastalarda prostat , bayan hastalarda mesane sfinkter yetmezliği , pelvik taban

kaslarının zayıflığı gibi sık rastlanılan tanıların altta yatabilen lomber disk hernisini maskeleyebileceği

unutulmamalıdır.

KAYNAKLAR:

1. Dündar Ü, Kavuncu V. Lomber disk hernisinde tanı ve tedavi. Klinik Aktüel Tıp Dergisi

2006;11(2):45-53

2. Oğuz H. Bel ağrıları. Oğuz H (Editör). Tıbbi rehabilitasyon'da. İstanbul: Nobel Kitapevleri; 2004.

s.1131-71

3. Masaryk TJ, Ross JS, Modic MT, Boumphrey F, Bohlman H, Wilber G. Highresolution MR

imaging of sequestered lumbar intervertebral disks. Am J Roentgenol 1988;150(5):1155-62

4. Özorak A., Güzel A, Şenol N. Disk hernili ve spinal stenozşu hastalarda üriner sistem işlev

bozuklukları Kadın ve İşlevsel Üroloji Bülteni Cilt 2 • Sayı 3 • 2012 29-30

5. Abrams P, Cardozo L, Fall M, et al. The standardisation of terminology in lower urinary tract

function: report from the standardisation sub-committee of the Interna- tional Continence Society.

Urology 61: 37-49, 2003

6.Coşkun E, Süzer T, Aybek Z, Turan T, Atahan Ö, Tuncay L, Şahin S. Correlation Of Neurological

Findings And The Level Of The Lesions With Urodynamic Studies In Patients Having Spinal

Pathologies Norol Bil 1999; 16: 1

7.Bartolin Z, Gilja I, Bedalov G, Savic I. Bladder function in patients with lumbar intervertebral disk

protrusion. J Urol 159: 969-971, 1998

8. O’Flynn KJ, Murphy R, Thomas DG. Neurogenic bladder dysfunction in lumbar intervertebral disc

prolapse. Br J Urol 69: 38-40, 1992

9. Jensen R. Cauda Equina Syndrome as a complication of lomber spinal surgery. Neurosurgical

Focus, 2004

10. Kulaksızoğlu H., Kaptan H. Cauda Equina Sendromu ve İşeme Disfonksiyonları:

Mevcut Literatur Işığında Patofizyoloji ve Klinik Yaklaşım Nöropsikiyatri Arşivi 2009; 46: 187-91

11. Inui Y, Doita M, Ouchi K ve ark. Clinical and radiologic features of lumbar spinal stenosis and

disc herniation with neuropathic bladder. Spine 29: 869-73, 2004

Acarbaş ve Ark. 18


12. Tsai CH, Chou ECH, Chou LW ve ark. The evaluation of bladder symptoms in patients with

lumbar compression disorders who have undergone decompressive surgery. Spine 35(17):849-854,

2010

Karateke ve Ark. 14


KLİNİĞİMİZE BAŞVURAN MOL GEBELİK OLGULARININ RETROSPEKTİF İNCELENMESİ: 5 YILLIK KLİNİK DENEYİM

A retrospective study of molar pregnancy cases submitted to our clinic: 5 years clinical

experience

Atilla Karateke*, Raziye Keskin Kurt**, Mehmet Dede*, Ayhan Gül*, Çetin Kılıç* Defne Özkaya*

*Hatay Antakya Doğumevi Kadın Hastalıkları Ve Doğum Kliniği **Mustafa Kemal Üniversitesi Tıp Fakültesi Kadın Hastalıkları Ve Doğum Kliniği

ÖZET Amaç: Bu çalışmada kliniğimizde molar gebelik tanısıyla tedavi edilen hastaların verileri kullanılarak gestasyonel trofoblastik hastalıkların insidansını belirlemeyi amaçladık. Gereç ve yöntem: Ocak 2009 ve Ocak 2014 yılları arasında kliniğimizde molar gebelik tanısı almış hastaların dosyaları retrospektif olarak incelendi. Hastaların yaş, gravida, parite ve abortus bilgileri kaydedildi. Olguların hikayesi, ultrasonografi bulguları, β HCG ile birlikte laboratuar değerleri, histopatoloji sonuçları, tedavi yöntemleri ve takipte β HCG değerleri kayıt edildi. Bulgular: Kliniğimizdeki molar gebelik insidansı 1000 doğumda 5 olarak bulundu. Hastaların ortalama yaşı 28.72 ±7,5 olup ortalama gestasyonel yaş 10±2,4 haftaydı. β HCG değerleri 240 ile 145100 arasında değişmekteydi. Hastaların 20’sinde (%33.3) ultrason bulgusu molar gebelik ile uyumlu izlenmişti. Patoloji sonuçları 45 (%75) hastada parsiyel mol, 12 (%20) hastada komplet mol ve 3 (%5) hastada koryokarsinom gelmiştir. Olgularda hastalık ve komplikasyonlarına ait ölüm olgusuna rastlanmamıştır. Sonuç: Kliniğimizde gestasyonel trofoblastik hastalık insidansı 1000 doğumda 5 olup daha kesin bir insidansa ulaşmak için ileri düzeyde araştırmalar yapılması gerekmektedir. Anahtar Kelimeler: Gestasyonel trofoblastik hastalık, insidans

ABSTRACT: Aim: In this study, we aimed to determine the incidence of gestational trophoblastic disease by using data of patients who were treated for molar pregnancies. Material and methods: . The patients diagnosed as gestational trophoblastic disease between January 2009- January 2014 was evaluated retrospectively. Patients’ age, gravidity, parity and aborts were noted. Patients’ history, ultrasonographic findings, β HCG and laboratory results, hystopathology findings, treatment modalities and β HCG for following-up were recorded. Results: The incidence of molar pregnancy was found as 8 per 1000 deliveries. The mean age of patients was 28.72 ±7,5 and mean gestastional week was 10±2,4. β HCG values was found between 240 and 145100. Out of all patients, 20 (33.3%) had ultrasonographic signs of molar pregnancy. Pathology results revealed partial mole in 45 (75%), complete mole in 12 (20%) patients and choriocarcinoma in 3 (5%) patients. No mortality related to disease and complications was observed Discussion: The incidence of gestational trophoblastic disease in our clinic was found as 5 per 1000 deliveries and advanced researchs should be done to determine more certain data Key words: Gestational Trophoblastic Disease, incidence



Karateke ve Ark. 19


GİRİŞ:

Gestasyonel trofoblastik hastalıklar (GTH), fetal trofoblastik dokunun oluşturduğu hetetrojen bir grup

olup, bu grupta mol hidatiform, invaziv mol ve koryokarsinoma yer alır (1). İlk kez Hipokrat

tarafından tanımlanan GTH’ın etyolojisi net olarak açıklanamamıştır (2). Bunun yanında anormal

gametogenesis, fertilizasyon ve trofoblastik dokunun malign transformasyonu ile karakterize bir

patolojik değişikliktir (3, 4).

GTH oluşumunda birçok faktör yer alır. Bunlar; geçirilmiş molar gebelik öyküsü, erken menarş,

parite, ilk gebelik yaşı, önceki gebelikler arasındaki süre, genetik faktörler, malnütrisyon (özellikle

protein ve karotenden fakir diyet), viral enfeksiyonlar, sosyoekonomik düzey ve Asya kökenli

olmaktır (5). GTH’ın insidansı bölgeden bölgeye değişmekte olup, her 1000 doğumda ülkemizde 0.3-

16, Ortadoğu ülkelerinde 3.2-5.8, Avrupa ve Kuzey Amerika’da 0.6-1.2 ve Latin Amerika’da 0.2-4.6

olarak bildirilmiştir (6, 7).

Bu çalışmada kendi kliniğimizdeki GTH’lı olgular retrospektif olarak incelenerek sonuçları güncel

literatür bilgiler ışığında değerlendirilmiştir.

GEREÇ VE YÖNTEM:

Bu çalışma Hatay Antakya Doğumevinde Ocak 2009 ve Nisan 2014 tarihleri arasında

kliniğimizde 128 adet GTH saptanan hastaların retrospektif incelenmesi sonucunda yapılmıştır.

Olguların yaş, gravida, parite ve abortus sayıları kaydedidi. Yine olguların şikayeti, hikayesi,

muayenesi, ultrasonografi bulguları, boşaltım öncesindeki ve sonraki takiplerdeki human koryonik

gonadotropinin β subüniti (β hCG) ve tam kan sayımı değerleri, uygulanan tedavinin türü ve patoloji

sonuçları kaydedildi. İstatiksel analizinde SPPS 20.0 kullanıldı. Veriler ortalama ve standart sapma ile

yüzdelik şekline dönüştürüldü.

BULGULAR:

Çalışmanın yapıldığı tarihler arasında 60 olgunun dosyasına ulaşabildik. Molar gebelik hızı

1000’de 5 olarak bulundu. Hastaların yaş ortalaması 28.72 ± 7.5 olup dağılım aralığı 19-47 arasında

idi. Hastaların parite dağılımı 0-10 ile arasında idi. Hastaların yaş ve parite durumları tablo 1’de

verilmiştir. Kliniğe başvurdukları sırada hastaların ortalama gestasyonel yaşı 10 hafta (minimum 7

maksimum 14 hafta) idi. Preeklampsi, hipertiroidi ve anemi gibi komplikasyonlarla

karşılaşılmamıştır. Olgular kliniğe başvurdukları sırada hepsinde β- hCG pozitif idi. β- hCG değerleri

240 ile 145100 arasında idi. Olguların 20’sinde(%33.3) ultrasonda molar gebelik lehine yorum

yapılmıştı. Bütün hastalara vakum küretaj uygulanmıştır. Patoloji sonuçları 45 (%75) hastada parsiyel

mol, 12 (%20) hastada komplet mol ve 3 (%5) hastada koryokarsinoma gelmiştir (Tablo 2).

Koryokarsinoma saptanan olgular tersiyer merkeze refere edilmiştir. β- hCG değerleri ortalama 2.ayın

sonunda sıfırlanmıştır. Olgularda komplikasyonlara ait ölüm görülmemiştir.

Karateke ve Ark. 20


Tablo 1. Hastaların demografik verileri

Yaş (yıl) 28.72 ± 7.5

Gravida 5.8 ± 4.2

Parite 4.2 ± 2.4

Tablo 2. Hastaların patolojik sonuçları

Parsiyel Mol 45 (%75)

Komplet Mol 12 (%20)

Koryokarsinom 3 (%5)

TARTIŞMA:

Patogenezi tam olarak bilinmeyen GTH’ın insidansı dünyanın birçok bölgesinde farklılık

göstermektedir (8). Bu farklılığın altında genetik faktörler olabileceği gibi çalışmaların ya hastane ya

da populasyon bazlı olması da bir neden olabilir (9). Dünyada GTH insidansına en yüksek

Güneydoğu Asya ülkeleri ve Japonya’da rastlanır. Japonya’da insidans 2/1000 iken Endonezya’da ise

10/1000’dir (10, 11). Ülkemizde ise GTH insidansı 0.6/1000 olarak bildirilmişken, kendi

çalışmamızda ise 5/1000 olarak tespit edilmiştir. Bizim çalışmamızda GTH insidansının yüksek

çıkmasınının sebebini hastanemizin hem merkezi olması hem de şehrin kozmopolitik yapıda olmasına

bağlayabiliriz.

GTH için risk faktörleri karotenden ve hayvansal besinlerden fakir diyet ve düşük sosyoekonomik

düzeydir (12). Bu çalışma retrospektif olduğundan bu risk faktörlerini tespit edemedik. Genç ve geç

yaştaki gebeliğin GTH’ın insidansını arttırdığını bildiren çalışmalar mevcuttur (13, 14). Bu

çalışmalarda anne yaşının 35’in üzerine çıktığı durumlarda GTH insidansının 5 kat arttığı saptanmıştır.

Bizim çalışmada da erken ve geç yaşta gebelik gözlenmiştir. Daha önceden geçirilmiş molar gebelik

GTH insidansını ciddi oranda arttırmaktadır (15, 16). Bizim çalışmamızda daha önce mol gebelik

geçirmiş olguların oranı %2.8 idi.

GTH’lı hastaların kliniğe başvurmalarının en sık sebebi vajinal kanamadır. Ultrasonografinin yaygın

kullanılmasıyla birlikte GTH genellikle ilk trimesterde tanı almaktadır. Bundan dolayı da artık

günümüzde hipertiroidi, preeklampsi ve anemi ile daha az karşılaşılmaktadır (17). Bizim çalışmamızda

GTH’lı hastaların ortalama gebelik haftası 10 idi. Olgularımızın büyük çoğunluğunun kliniğe vajinal

kanamayla başvurduğu tespit edilmiştir. Ayrıca sekonder amenore ve karın ağrısı ile başvuran olgular

da görülmüştür.

Komplet mol ultrasonografide uterusta fetusun olmaması ve tipik kar fırtınası görülmesi ile

karakterizedir (18). Ancak bu her zaman ultrasonografide görülmeyebilir. Molar gebeliklerin %50-

60’ına kürataj öncesi tanı konulabilmektedir (19). Bunun yanında küretaj öncesi molar gebelik ön

tanısı konan olguların %10’unda ise histopatolojide molar gebelik saptanmamıştır (20). Bundan

Karateke ve Ark. 21


dolayı yaşam ihtimali olmayan tüm olgularda histopatolojik tanı yapılmalıdır (16). Bu çalışmada %70

oranda ultrasonda GTH ön tanısı konulmuştur ve %30’unda ise anembriyonik ya da inkomplet abortus

düşünülmüştür.

Vakum küretaj GTH düşünülen tüm olgularda uygulanmalıdır. Küretaj öncesi eritrosit süspansiyonu

hazırlanmalıdır ve hastalara kanamanın aşırı derecede olması durumunda histerektomi yapılabileceği

söylenmelidir. Bizim çalışmamızda tüm olgulara vakum küretaj uygulanmıştır. İşlem sırasında

herhangi bir komplikasyona rastlanmamıştır.

β- hCG, GTH tanı ve tedavi takibinde kullanılan en önemli tetkiktir. β- hCG, komplet mol

gebeliklerde parsiyal mol gebeliklere göre daha yüksek oranda bulunur ve küretaj sonrasında β- hCG

düzeylerinin normale iniş zamanı daha uzundur (17). Berkowitz ve ark. yaptığı bir çalışmada ise

parsiyal olgularda β- hCG düzeyinin tedavi sonrasında normale iniş zamanının daha kısa olduğunu

göstermişlerdir (21) . Küretaj sonrasında β- hCG düzeyleri 2 haftada bir ve sonrasında ayda bir

ölçülmesi gerekmektedir. En az 6 ay takip edilmelidir. Altı ay sonrasında β- hCG düzeyleri hala

persiste ediyorsa koryokarsinoma düşünülmeli ve histopatoloji yeniden gözden geçirilmelidir (1).

Bizim çalışmamızda bütün olgular β- hCG düzeyleri normal düzeyine inene kadar takip edilmiştir. Üç

hastada koryokarsinoma tanısı konulması üzerine tersiyer merkeze sevk edilmiştir. β- hCG takipleri

sırasında en büyük sıkıntı hastaların takiplere sürekli gelmemesidir. Bundan dolayı da yeni

çalışmalarda daha kısa süreli izlem gerektiren takip şekli oluşturulmaya çalışılmaktadır (22).

Sonuç olarak etyopatogenezi tam olarak açıklanamayan GHT’ın ultrason sayesinde erken teşhisi

konulabilmekte ve böylece erken tedavisi yapılabilmektedir. Bu olgulara küretaj sonrasında β- hCG

takiplerine gelmeleri ve takiplerinin yapılmadığı takdirde hayati tehlikesinin olabileceği anlatılmalıdır.

Ayrıca bu hastaların en az 1 yıl gebe kalmamaları anlatılmalıdır.

KAYNAKLAR:

1. Kohorn EI. Negotiating a staging and risk factor scoring system for gestational trophoblastic

neoplasia. A progress report. The Journal of reproductive medicine. 2002;47(6):445-50.

2. Berkowitz RS, Goldstein DP. Current management of gestational trophoblastic diseases.

Gynecologic oncology. 2009;112(3):654-62.

3. Davis JR, Surwit EA, Garay JP, Fortier KJ. Sex assignment in gestational trophoblastic

neoplasia. American journal of obstetrics and gynecology. 1984;148(6):722-5.

4. Surti U, Szulman AE, O'Brien S. Dispermic origin and clinical outcome of three complete

hydatidiform moles with 46,XY karyotype. American journal of obstetrics and gynecology.

1982;144(1):84-7.

5. Hammond CB, Evans AC. Gestational trophoblastic disease. Current therapy in endocrinology

and metabolism. 1997;6:603-6.

Karateke ve Ark. 22


6. Tham BW, Everard JE, Tidy JA, Drew D, Hancock BW. Gestational trophoblastic disease in

the Asian population of Northern England and North Wales. BJOG : an international journal of

obstetrics and gynaecology. 2003;110(6):555-9.

7. Lybol C, Centen DW, Thomas CM, ten Kate-Booij MJ, Verheijen RH, Sweep FC, et al. Fatal

cases of gestational trophoblastic neoplasia over four decades in the Netherlands: a retrospective

cohort study. BJOG : an international journal of obstetrics and gynaecology. 2012;119(12):1465-72.

8. Cakmak B, Toprak M, Nacar MC, Koseoglu RD, Guneri N. Incidence of gestational

trophoblastic disease in Tokat province, Turkey. Journal of the Turkish German Gynecological

Association. 2014;15(1):22-4.

9. Seckl MJ, Sebire NJ, Berkowitz RS. Gestational trophoblastic disease. Lancet.

2010;376(9742):717-29.

10. Palmer JR. Advances in the epidemiology of gestational trophoblastic disease. The Journal of

reproductive medicine. 1994;39(3):155-62.

11. Therasakvichya S. Gestational trophoblastic disease in 2005. Journal of the Medical

Association of Thailand = Chotmaihet thangphaet. 2005;88 Suppl 2:S119-23.

12. Martin BH, Kim JH. Changes in gestational trophoblastic tumors over four decades. A Korean

experience. The Journal of reproductive medicine. 1998;43(1):60-8.

13. Hayashi K, Bracken MB, Freeman DH, Jr., Hellenbrand K. Hydatidiform mole in the United

States (1970-1977): a statistical and theoretical analysis. American journal of epidemiology.

1982;115(1):67-77.

14. Sebire NJ, Foskett M, Fisher RA, Rees H, Seckl M, Newlands E. Risk of partial and complete

hydatidiform molar pregnancy in relation to maternal age. BJOG : an international journal of

obstetrics and gynaecology. 2002;109(1):99-102.

15. Sand PK, Lurain JR, Brewer JI. Repeat gestational trophoblastic disease. Obstetrics and

gynecology. 1984;63(2):140-4.

16. Tierney JP, Welsh J, Owen P. Management of early pregnancy loss--a complete audit cycle.

Journal of obstetrics and gynaecology : the journal of the Institute of Obstetrics and Gynaecology.

2006;26(3):229-32.

17. Hou JL, Wan XR, Xiang Y, Qi QW, Yang XY. Changes of clinical features in hydatidiform

mole: analysis of 113 cases. The Journal of reproductive medicine. 2008;53(8):629-33.

18. Nayeri UA, West AB, Grossetta Nardini HK, Copel JA, Sfakianaki AK. Systematic review of

sonographic findings of placental mesenchymal dysplasia and subsequent pregnancy outcome.

Ultrasound in obstetrics & gynecology : the official journal of the International Society of Ultrasound

in Obstetrics and Gynecology. 2013;41(4):366-74.

19. Fowler DJ, Lindsay I, Seckl MJ, Sebire NJ. Routine pre-evacuation ultrasound diagnosis of

hydatidiform mole: experience of more than 1000 cases from a regional referral center. Ultrasound in

Karateke ve Ark. 23


obstetrics & gynecology : the official journal of the International Society of Ultrasound in Obstetrics

and Gynecology. 2006;27(1):56-60.

20. Sebire NJ, Rees H, Paradinas F, Seckl M, Newlands E. The diagnostic implications of routine

ultrasound examination in histologically confirmed early molar pregnancies. Ultrasound in obstetrics

& gynecology : the official journal of the International Society of Ultrasound in Obstetrics and

Gynecology. 2001;18(6):662-5.

21. Berkowitz RS. Gestational trophoblastic tumors and malignant ovarian germ cell tumors.

Current opinion in oncology. 1989;1(1):119-22.

22. Kerkmeijer L, Wielsma S, Bekkers R, Pyman J, Tan J, Quinn M. Guidelines following

hydatidiform mole: a reappraisal. The Australian & New Zealand journal of obstetrics & gynaecology.

2006;46(2):112-8.

Başarslan ve Ark. 24


NEURONAVIGATION: A REVOLUTIONARY STEP OF NEUROSURGERY AND ITS

EDUCATION

S.Kağan Başarslan*, Cüneyt Göçmez**

*Department of Neurosurgery, Mustafa Kemal University, School of Medicine, Hatay, Turkey **Department of Neurosurgery, Dicle University, School of Medicine, Diyarbakır, Turkey Abtract Neuronavigation provides intraoperative orientation to the surgeon and helps in planning a precise surgical approach to the targetted lesion and defines the surrounding neurovascular structures. Incorporation of the functional data provided by computed tomography and magnetic resonance imaging or ultrasound with neuronavigation renders neurosergeons to avoid the eloquent areas of the brain during surgery. An intraoperative images enable radical resection of the lesions, the possibility of immediate control for tumor remnants and updates of neuronavigation with these data to compensate for brain shift. This study reviews the pointer and microscope based navigational systems and also highlights the role and to show its indispensibility for a clean surgery with minimal morbidity. Key words: Brain imaging, neuronavigation, neurosurgery

INTRODUCTION

Neuronavigation is the set of computer assisted technologies used by neurosurgeons to

guide or navigate within the borders of the skull or vertebral column during surgery. As a

term neuronavigation is synonymous with image-guided surgery, computer-assisted or

computer-aided surgery. This techniques dates back to the early 1900s and that gained

popularity during the 1940s, especially with the development of surgery for the treatment of

movement disorders such as Parkinson's disease and dystonias those needs to be reached

certain exact locations. Over the past decade, brain surgeons have been accostomed to use

intraoperative surgical navigation as a technological means to improve surgical outcomes and

to reduce surgical morbidity (1).

More than 2,300 medical facilities worldwide utilize the neuronavigation systems to

raise their patient care to the highest level. Neurosurgeans, more recently, have used surgical

navigation for a widevariety of minimally invasive endoscopic approaches to the skull base.

Althoughthe core technology has not changed meaningfully since its introduction, clinical

experiences have grown considerably, and a few new applications such as CT, MR or

ultrasound fusion have been introduced. In addition, a few reports have highlighted the

principles of registration protocols, the initial step that supports all surgical navigation.

Neuronavigation provides intraoperative orientation to the surgeons and helps them in

planning a precise surgical approach to the targetted lesion and defines the surrounding

neurovascular structures. By incorporation of the functional data provided by functional MRI

Derleme / Review




and magnetoencephalography with neuronavigation, it also quides to avoid the eloquent areas

of the brain during surgery (2). Neuronavigation provides the surgeon the ability to see a

patient’s anatomy in three dimensions and accurately pinpoint a location in the brain or spinal

cord with the aid of diagnostic images such as computed tomography (CT) and magnetic

resonance imaging (MRI), or intraoperative images like ultrasound, MRI, etc. It also enables

surgeons to track instruments in relation to a patient’s anatomy and track the anatomy itself

during a surgical procedure.

Neuronavigation utilizes the principle of stereotaxis. The brain is considered as a

geometric volume which can be divided by three imaginary intersecting spatial planes,

orthogonal to each other (horizontal, frontal and sagittal) based on the Cartesian coordinate

system. Any point within the brain can be specified by measuring its distance along these

three intersecting planes. Neuronavigation provides a precise surgical guidance by referencing

this coordinate system of the brain with a parallel coordinate system of the three-dimensional

image data of the patient that is displayed on the console of the computer-workstation so that

the medical images become point-to-point maps of the corresponding actual locations within

the brain (3).

The StealthStation® S7® Surgical

Navigation System from Medtronic is the

seventh generation surgical navigation

system. It offers various benefits to the

surgeon such as intraoperative imaging

integration, tracking technologies, 24 inch

(61 cm) high-resolution and wide-screen

monitor and easy access to pre-op exams.

The StealthStation S7 comes with features

such as 2-cart design for flexible positioning,

50% smaller footprint, high fidelity plus

MP3-ready sound system, works in docked or

undocked positions, AxiEM tracking system,

ergonomically designed longer camera

handle and laser button and uninterrupted

power systems. Other features of the

StealthStation S7 are that it works seamlessly

with multiple intraoperative imaging systems

like iMRI, iCT, C-arms, and the O-arm®

System, DICOM Query/ Retrieve and that it provides surgeons a choice between Medtronic’s advanced optical surgical

navigation camera or the AxiEM™ electromagnetic system.



The integration of functional imaging modalities, in particular, certain diagnostic

modalities as well as magnetoencephalography, functional MRI and positron emission

tomography (PET) with neuronavigation has permitted surgery in the vicinity of eloquent

brain areas with minimum morbidity (2). The spatial accuracy of the modern neuronavigation

system is further enhanced by the use of intraoperative MRI that provides real-time images to

document the residual lesion and to assess for brain shift during surgery (4-7). This article is

aimed to introduce neuronavigation and discribe its neccesity for contemprary neurosurgery.

HOW TO WORK A NEURONAVIGATION SYSTEM

1-The radiology technician takes a CT or MRI scan of the patient

Usually the evening before or day of the surgery, a radiology technician takes the first

essential step a CT or MRI scan of the patient's anatomy. The CT Scan, which captures bony

structures, is used most often for spine surgery, while an MRI, which creates a clear image of

soft tissue, is preferred more often for brain surgery. Just as you navigate in a city on the basis

of landmarks like a particularly tall building or a small stature, a surgeon uses landmarks for

the image scan. In the case of the spine, the natural landmarks of the body such as part of

spine bones (spinous process, etc) show up on a CT scan. But, the surface of the head is

relatively featureless and may need some markers. Therefore, the physician will put some

artificial landmarks on the patient's head to serve as markers. These tiny, donut-shaped

sponges, known as fiducials, are coated with a special compound that appears on the MRI

scan. If the scan is taken the night before surgery, the patient may be required to wear this

special markers overnight because they must stay on until the registration (described in

below)(figure 1).

2 - The surgeon builds a patient specific 3D model on the computer.

The surgeon downloads the image data from the scan of the anatomy into the

computer.For brain surgery, the surgeon uses the data to build a three-dimensional model of

the patient's unique anatomy to be viewed on a computer monitor.For spine surgery, the

surgeon may go through this model-building process, unless the hospital uses software from

manifucturer. This software makes the images available for immediate use by the surgeon

and registers them automatically to the patient's body.

3 - The surgeon maps the computer model to the patient's body.

After anesthesia is administered but before the start of surgery, the surgeon maps the

patient's anatomy to the 3D model of the scanned information. This process is called as



registration. The surgeon makes this by first touching the landmark on the patient with an

image-guided pointer or probe. This can either be a natural landmark such as the outer point

of the eye or between the two front teeth, or an artificial donut-shaped marker. Then someone

touches same point on the screen. The camera for the image-guided surgery system transfers a

signal from the probe to the computer to register the specific location being touched. Point by

point on the patient's body and then on the monitor, the surgeon builds a correlation between

the body and the screen image. By matching the scan to the real anatomy and using special

image-guided instruments, the surgeon can orientate the location of the instrument tip in the

body accurately during operation (fig.1 and 2).

Figure 1. The Registration of patient data and later on steps. 4 - The surgeon uses the image-guided system during surgery.

During surgery, the tip of the surgical instruments will be displayed dynamically as

cross-sections in the three of the anatomical views on the monitor. As the surgeon moves the

instruments, the views shift to show their new position promtly. This also enables the surgeon

to visualize the proximity of the instruments to critical anatomic structures, such as the optic

nerve, basilier arteries, etc.

Figure 2. Showing the two and three dimentional views of a deep-seated lesion.



DISCUSSION

Neuronavigation was useful in providing orientation to the surgeon with sufficient

application accuracy. It facilitates a precise planning of the craniotomy to the target small or

subcortical lesions. Golfinos et al. have also elucidated its role in epilepsy surgery in

predicting the length of the corpus callosum division in corpus callosectomy, in judging the

posterior margin of the anterior temporal resection and in localizing the hippocampus; and, in

endoscopic surgery, where an orientation within the ventricular system was provided (8).

Neuronavigation gives surgeons image-guided precision for delicate procedures like

tumor removal, treatment of dystonias or deep brain stimulation. During tumor removal,

navigation and intra-operative imaging allow the surgeon to see whether he or she has

successfully removed the entire tumor and at the same time to avoid damage to surrounding

healthy tissue. During deep brain stimulation, the surgeon is able to confidently and precisely

target the exact point on the brain necessary for the treatment of Parkinson’s disease or other

neurological disorders. Absolute precision is also needed in spine surgery because of its

proximity and relation to the spinal cord. Navigation helps the surgeon navigate through the

bone, while avoiding the spinal cord and other nerves. This not only helps the surgeons

perform a minimally invasive procedure, it allows them to visualize the exact incision or

screw placement, and precisely track surgical instruments in relation to anatomy (9, 10).

An accurate and reliable neuronavigation requires a low system error and a high rate

of concordance between the patient's preoperative three dimensional images and the surgical

anatomy. This patient spesific image registration can be achieved either by correlating

fiducials on the skin or bone or by matching external rigid landmarks (8). In order to enhance

the precision of registration, a surface-matching of the contours of the surface of head to the

contours of the head visible on MRI can be also performed. During surgery, a system-check

was obtained by localizing deep bony landmarks. The overall accuracy of the system was

ascertained by comparing the fiducial coordinates on the dispalyed images to actual

coordinates obtained from physical registration of the patient's head and noting the amount of

deviation from each registered fiducial. Zinreich et al, defined the limits of the best accuracy

(an average of 1-2mm) that can be expected in vivo, by testing the viewing wand system on a

plastic model of the skull. Golfinos et al, achieved an accuracy of 2mm in 82% of their

patients using CT images and 92% using MR images and felt that the more acurate

registration with MR than CT was because of greater familiarity with MRI reconstruction in

multiple planes. In the present series, the mean system accuracy obtained by using both the



fiducial registration as well as anatomical landmark-surface fitting computer algorithm was

1.81 mm, which is comparable to the accuracy reported in the other published series that

ranges from 1.6mm to 3mm (1, 11-16)

There are, however, certain technical drawbacks that make its usefulness suboptimal.

The probe of the stealth station is bulky restricting its manipulation under the microscope and

its introduction into narrow operative fields like the cerebellopontine angle or the petrous

bone. The view of the surgeon must change from the microscope to the workstation console,

while localizing an anatomical structure with its probe which may inadvertently cause

neurological trauma. the patient's head cannot be moved to gain a more optimal operating

position as that would lead to loss of registration (14).

The deep tumor margin shift does not interfere with the accuracy of neuronavigation

during surgery for the skull base lesions. In these cases, therefore, an assessment of shifts of

important neurovascular structures surrounding the tumors is more useful than the

measurement of brain surface shifts (13). Also serial intraoperative MRI provides an accurate

basis for the computational analyses of brain deformations that may be used for intraoperative

guidance during neuronavigation. Intraoperative three-dimensional ultrasonography various

mathematical models and modification of the preoperative imaging data to match the real time

deformed brain have also been proposed to evaluate and compensate for the inaccuracies that

occur in neuronavigation due to brain shift during surgery (2).

The structures of the brain are very delicate and complex, and can easily be

accidentally damaged by the surgical instruments. Damage can be devastating for the patientif

even a small portion of healthy tissue is injured, with possible consequences including

memory loss, speech or motor difficulties, personality change, various intellectual

deficiencies, coma, and death. Neuronavigation helps to prevent these consequences by

increasing the accuracy of the surgery, allowing doctors to pinpoint the target area. Brain

surgeons are guided by neuronavigation, and it is not a replacement for any aspect of brain

surgery. Choosing a competent surgeon is still critically important for a good neurosurgery

outcome. Surgeons also need experience working with neuronavigation, since both the image

on the monitor and the physical situation should be kept track of simultaneously, requiring

concentration and a careful approach.

Consequently, using neuronavigation helps the surgeon accurately detect where he or

she is working in the patient's body at every moment during surgery. This capability enables

the surgeon to make smaller incisions and exact entry point. When trauma to the body is



minimized, of course, the patient may spend less time in recovery and may experience fewer

complications. By enabling the surgeon to navigate through the delicate landscape of the brain

more pricisely, the surgeon can easely remove a lesion, possibly without impacting healthy

tissue. During even closure, neuronavigation helps the surgeon align bones at just the right

angle as natural anatomical position. This precise technology also enables the surgeon to go

right to the problem, which may mean the patient spends less time on the operating table.

Trauma, pain and scarring can be minimized due to smaller incisions and the surgeon’s

increased ability to avoid damaging healthy tissue. The precise technology can also mean

better long-term results and decrease the need for repeat surgeries.

CONCLUSION

This study reviews to give an idea on the field of neuronavigation. Progressive advances

in this technology will improve the cost-benefit ratio and the user-friendliness of the system

and in the near future it may help to realize the aim of complete cytoreductive surgery with

minimal morbidity. However, at the present state of kowledge, the benefits of neuronavigation

only compliment the experience and knowledge of neuroanatomy of the surgeon and cannot

act as a substitute for it. Therefore, a neuronavigation is one of the indispensable tools for its

delicate prosedures especially in neurosurgery.

REFERENCE

1- Ganslandt O, Behari S, Gralla J, Fahlbusch R, Nimsky C. Neuronavigation : concept,

techniques and applications. Neurol India 2002;50:244

2- Nimsky C, Ganslandt O, Kober H et al. Integration of functional magnetic resonance

imaging supported by magnetoencephalography in functional neuronavigation.

Neurosurgery 1999; 44: 1249-1256.

3- Ganslandt O, Fahlbusch R, Nimsky C et al. Functional neuronavigation with

magnetoencephalography outcome in 50 patients with lesions around the motor cortex.

J Neurosurg 1999; 91: 73-79.

4- Black P McL, Alexender E III, Martin C et al. Craniotomy for tumor treatment in an

intraoperative magnetic resonance imaging unit. Neurosurgery 1999; 45 : 423-433.

5- Kamada K, Takeuchi F, Kuriki S et al. Functional neurosurgical stimulation with brain

surface magnetic resononce imaging and magnetoencephalography. Neurosurgery

1993; 33: 269-273.



6- Nimsky C, Ganslandt O, Fahlbusch R et al. Intraoperative use of the Magnetom Open

in neurosurgery Electromedica 1999; 67: 2-8.

7- Nimsky C, Ganslandt O, Cerny S et al. Quantification of, visualization of, and

compensation for brain shift using intraoperative magnetic resonance imaging .

Neurosurgery 2000; 47: 1070-1080.

8- Golfinos JG, Fitzpatrick BC, Smith LR et al. Clinical use of a frameless stereotactic

arm: results of 325 cases. J Neurosurg 1995; 83: 197-205

9- Laborde G, Klimek L, Harder A et al. Frameless stereotactic drainage of intracranial

abscesses. Surg Neurol 1993; 40: 16-21.

10- Nimsky C, Ganslandt O, Kober H et al. Intraoperative magnetic resonance imaging

combined with neuronavigation: a new concept. Neurosurgery 2001; 48: 1082-1091

11- Zinreich SJ, Tebo SA, Long DM et aL. Frameless stereotaxic integration of CT

imaging data: accuracy and initial applications. Radiology 1993; 188: 735-742.

12- Black P McL, Alexender E III, Martin C et al. Craniotomy for tumor treatment in an

intraoperative magnetic resonance imaging unit. Neurosurgery 1999; 45: 423-433.

13- Nabavi A, Black PM, Gering DL et al. Serial intraoperative magnetic resonance

imaging of brain shift. Neurosurgery 2001; 48: 787-798

14- Sekhar LN, Chanda A. Comments on: Sure U, Alberti O, Petermeyer M, et al:

Advanced image-guided skull base surgery. Surg Neurol 2000; 53: 563-572.

15- Bucholz RD, Yeh DD, Trobaugh J et al. The correction of stereotactic inaccuracy

caused by brain shift using an intraoperative ultrasound device. In: Medicine and

Medical Robotics and Computer-assisted Surgery, Grenoble, France 1997, Troccaz J,

Grimson E, Mosges R (eds): Springer-Verlag, Berlin 1997; 459-466.

16- Watanabe E, Watanabe T, et al. Threedimensional digitizer (neuronavigator). New

equipment for computer tomography-guided stereotactic surgery. Surg Neurol 1987;

27 : 543-547.

Özçil ve Ark. 32


HETEROTOPİK GEBELİK

Heterotopic Pregnancy

Mustafa Doğan Özçil, Arif Güngören, Ali Ulvi Hakverdi, Hasan Gökçe, Orhan Nural

Mustafa Kemal Üniversitesi Tıp Fakültesi, Kadın Hastalıkları ve Doğum Anabilim Dalı, Hatay.

ÖZET Heterotopik gebelik, intrauterin canlı gebelik ve birlikte ektopik gebelikle(özelliklede tubal gebelik) karakterize bir durumdur. Son yıllarda uygulanan yardımcı üreme teknikleri(YÜT) ile oluşan heterotopik gebelik insidansı 1/30 000 den 1/600, hatta 1/100’e kadar artmıştır.Teşhis genellikle Transvaginal Ultrasonografi(TV-USG) ile muayene sırasında, intrauterin canlı gebeliğin yanı sıra pelvik kitle kompleksi ile konur. YÜT ile gebe kalan 23 yaşında hasta 4 günden beri devam eden şiddetli karın kasık ağrısı, önce kahverengi sonra kırmızıya dönen vajinal lekelenme yakınması ile kliniğimize başvurdu. Jinekolojik muayene de batında ağrı, hassasiyet ve rebound mevcuttu, ayrıca sağ adneksial alanda kitle palpe edildi. TV-USG’de intrauterin 7 hafta 4 günlük canlı gebelik, douglasta 5 cm derinlikte serbest sıvı, sağ tuba ampuller bölümde genişleme, hematosalpenks görünümü ve 11 mm çapında hipoekojen alan mevcuttu. Hasta da intraabdominal hemoraji oluştuğu düşünülerek acilen laparatomi uygulandı. Operasyon esnasında, sağ tuba ampuller bölümde rüptür ve hemen yanında gebelik ürünü, ayrıca batında 500 ml. civarında serbest ve koagule kan olduğu görüldü. Ektopik gebelik ürünü alındı, batındaki kan aspire edildi, tubanın rüptüre kısmı repare edildi. Histopatolojik incelemede tubal gebelik saptandı. İntrauterin gebelik, fetal distress nedeniyle 31. haftada sezaryenle sonlandırılmış olup, 1200 gr, ağırlığında 34 cm boyunda erkek bebek doğurtulmuştur. Bebek halen sağlıklı olarak yaşamaktadır. Özellikle YÜT ile gebe kalan kişilerde daha fazla olmak üzere tüm gebelerde heterotopik gebelik düşünülmeli ve gebe ona göre muayene edilmeli, heterotopik gebelik şüphesi olan ve durumu stabil olmayan gebelerde hayat kurtarıcı bir işlem olan cerrahi girişim bir an önce uygulanmalıdır. Anahtar Kelimeler:Heterotopik gebelik, Adneksial Kitle. Yardımcı Üreme Teknikleri.

Heterotopic pregnancy is a situation characterized by occurrence of intrauterine live pregnancy with ectopic pregnancy (predominantly tubal pregnancy). Recently with increasing use of asissted reproductive techniques (ART) incidence of heterotopic pregnancy increased from 1/30000 to 1/600 – 1/100. Diagnosis often is made by finding intrauterine live pregnancy in association with pelvic mass during transvaginal ultrasonography (TVUS). 23 years old patient who became pregnant with the aid of ART complained severe abdominal pelvic pain, vaginal spotting that began as brown colored than converted to bright red of 4 days history was seen at our clinic. Gynecologic examination revealed abdominal pain during palpation on right lower quadrant, rebound and palpable right adnexial mass. In TVUS examination one 7 weeks 4 days live intrauterine fetal pole, free fluid at Douglas pouch (5 cm in depth), dilatation, image of hematosalphinx and a hypo echoic region of 11 mm at rigth tubal ampullary region were determined. In the presence of signs that indicated intra abdominal hemorrhage an urgent laparotomy was performed. During exploration right tubal ampullary rupture, pregnancy material next to rupture and 500 cc free and coagulated blood were observed. Ectopic pregnancy material was extracted, blood was aspirated and ruptured portion of tube was repaired, Histopathologic examination reported tubal pregnancy. The intrauterine pregnancy was terminated by section on 31st week of because of fetal distress. The male baby was 1200 grams and 34 centimeters. He is still alive and healthy. Heteroptic pregnancy should be considered in every pregnancy but especially in ART pregnancies. Clinical examination should be performed in regard of this. In pregnancies suspicious for heterotopic pregnancy and hemodynamically unstable patients surgery should be performed urgently as a life saving procedure. Keywords; Heterotopic pregnancy, adnexial mass, asissted reproductive technology

Olgu sunumu / Case report

ABSTRACT


Özçil ve Ark. 33


GİRİŞ

Heterotopik gebelik, gebeliğin aynı anda iki farklı implantasyon alanında yerleşmesi olarak

tanımlanır(1,2). İlk doğal heterotopik gebelik Duverney tarafından 1708 yılında otopside

tanımlanmıştır(3). Heterotopik gebeliklere, spontan gebeliklerde 1/30 000 oranında rastlanır(2,4,5).

YÜT uygulanan gebeliklerde heterotopik gebelik oranı 1/3600- 1/100 oranında değişen insidanslar

bildirilmektedir(1,5,6,7). Heterotopik gebeliğin nedenleri olarak YÜT, geçirilmiş pelvik enfeksiyon,

salpenjit, endometriozis, geçirilmiş tubal gebelikler, Müllerian anomaliler, tubal ameliyatlar

gösterilmektedir(2,4,8). En sık şekil; intrauterin gebelik ve tubanın ampuller bölümüne yerleşmiş

ektopik gebeliktir(% 80)(1,3). Heterotopik gebeliğin teşhisi, klinik bulgular, dikkatli jinekolojik

muayene, TV-USG ve laboratuvar bulguları ile konmaktadır(1,2,4). Biz 7 hafta 4 günlük canlı

intrauterin gebelikle birlikte sağ tubanın ampuller bölgesinde rüptüre ektopik gebeliği, TV-USG

kullanarak aynı anda gösterdik.

OLGU

Son adet tarihi :01.04.2013 olan 23 yaşında gebe, 04.06.2013 tarihinde, karın kasık ağrısı, vaginal

kanama nedeniyle başka bir merkezden sevkle polikliniğimize başvurdu. Vaginal kanama, karın ve

kasık ağrısı 4 günden beri devam etmekteymiş, vaginal kanama önce kahverengi lekelenmeler şeklinde

iken, sonra kırmızı lekelenmelere dönmüş. Hasta geldiğinde, şuuru açık, genel durumu iyi, TA: 120/70

mmHg, Nabız: 86 atım/dk idi. Öyküsünden, 15 aylık evli olduğu, 2 yıl önce apendektomi operasyonu

geçirdiği, adetlerinin düzenli olduğu, ek hastalığının olmadığı, soy geçmişinde özellik olmadığı

öğrenildi. Ayrıca bu gebeliğinin Klomen tablet 50 mg 2x1 5 gün kullanımından sonra gerçekleştiği

anlaşıldı. Yakınmaları nedeniyle yapılan jinekolojik muayenede; Vulva-Vajen: Normal Cerviks:

Ortada lekelenmeler şeklinde kırmızı ektrauterin kanama, Uterus: Antevert, 8 haftalık gebelik

cesamette yumuşak, Overler: Sağ over lojunda ağrı hassasiyet, 4-5 cm. çapında ağrılı pelvik kitle

olduğu saptandı. Batın muayenesinde sağ alt kadranda ağrı, hassasiyet ve rebound mevcuttu.

Ultrasonografik incelemede:İntrauterin 7 hafta 4 günlük canlı gebelik, douglasta 5cm derinlikte serbest

sıvı, sağ tuba ampuller bölümde genişleme, hematosalpenks görünümü ve 11 mm. Çapında hipoekojen

alan olduğu tespit edildi(Resim 1). .İntraabdominal hemoraji ön tanısıyla acil olarak laparotomi

uygulandı. Operasyon esnasında batında yaklaşık 500 ml serbest ve koagüle kanın mevcut olduğu, sağ

tuba ampuller bölümde arka yüzde 1.5 cm oblik yönde rüptüre alan olduğu, sağ tubanın önünde

gebelik ürününün olduğu izlendi(Resim 2). Tuba lümenindeki koagüle kan pıhtıları ve gebelik ürünü

harice alındı, tuba lümeni temizlendi ve rüptüre alan repare edildi .Kanama kontrolünü takiben dren

konularak batın kapatıldı. Histopatolojik incelemede tubal gebelik teyit edildi. İntrauterin gebelik, fetal

distress nedeniyle 31. haftada sezaryenle sonlandırılmış olup, 1200 gr, ağırlığında, 34 cm boyunda

erkek bebek doğurtulmuştur. Bebek halen sağlıklı olarak yaşamaktadır.

Özçil ve Ark. 34


RESİM 1 : Transvajinal ultrasonografi ile incelemede ; intrauterin canlı gebelik, CRL : 11 mm. 7

hafta 4 gün FKA (+),sağ tubada genişleme hematosalpenks görünümü.

RESİM 2: Laparatomi: Sağ tubanın ampuller bölümde tubal gebeliğe bağlı rüptür alanı, tubada

genişleme, tubaya yakın gebelik ürünleri, koagüle kan.

TARTIŞMA

Heterotopik gebeliğin erken teşhisi; tubal gebeliğin rüptürü, batın içine kanamalar ve bunun sonucu

oluşabilecek hipovolemik şok ve hastanın hayatını tehdit etmesinden dolayı çok önemlidir(4,6,8).

Rüptüre tubal gebeliği içeren Heterotopik gebelikte başlıca şikayetler; batın içi kanamaya bağlı

peritoneal irritasyon sonucu şiddetli karın, kasık ağrısı, pelvik ağrı, pelvik kitle, vaginal

kanamadır(1,4-6,8). Vaginal kanama olsun veya olmasın, batın içi kanama nedeniyle hasta

hipovolemik şoka girebilir(2,4-6,8). Nadiren, heterotopik gebelik çok erken safhada tubal gebelik

rüptüre olmadan asemptomatik olarak da yakalanabilir. Klinik belirtiler tubada rüptür olunca başlar.

Ektopik gebelik ve heterotopik gebeliğin erken teşhisinde jinekolojik muayene, TV-USG ile inceleme,

serum BHCG incelemesi esastır(1,2,4,5,8). Ayırıcı tanıda, abortus, over torsiyonu, korpus

hemorajikum rüptürü, adneksiyal kitle, ovarian hiperstimulasyon sendromu düşünülmelidir(1,4,6,8).

YÜT ile oluşan gebeliklerde, heterotopik gebeliklere, spontan gebeliklere nazaran daha sık

rastlanır(2,5). Kliniğimizde son 5 yılda 334 ektopik gebelik vakası içerisinde 2 heterotopik gebeliğe

rastladık (1/167). Tüm gebelikler içindeki insidansı 1/8000 olarak belirledik.

Özçil ve Ark. 35


Anamnezde YÜT ile gebe kalıp kalmadığı sorulmalıdır(1,4,6,8). Bizim olgumuzda YÜT ile gebe

kalmıştı. Jinekolojik muayenede pelvik kitle ele gelebilir, TV-USG ile yapılan incelemede douglasta

serbest sıvı, tuba lümeninde genişleme, hematosalpenks, tubada rüptür, tuba cidarında kalınlaşma,

gestasyonel kese, canlı embriyo, over kisti görülebilir(1,4,6,8). Kendi olgumuzda bütün bu

semptomları tespit ettik. .Douglas ponksiyonu sıvının vasfını belirlemede faydalı bir işlemdir.

Heterotopik gebeliğin ve dış gebeliğin kesin tanısı Laparoskopi veya Laparatomi ile konur(1,4,6-8).

Sonuç olarak özellikle YÜT ile gebe kalan kişilerde daha fazla olmak üzere tüm gebelerde heterotopik

gebelik düşünülmeli ve gebe ona göre muayene edilmelidir. Heterotopik gebelik şüphesi olan ve

durumu stabil olmayan gebelerde hayat kurtarıcı bir işlem olan cerrahi girişim bir an önce

uygulanmalıdır.

KAYNAKLAR

1. Sun SY, AraujoJúnior E, ElitoJúnior J, Rolo LC, Campanharo FF, Sarmento SG, Nardozza

LM, MoronAF. Diagnosis of heterotopic pregnancy using ultrasound and magnetic resonance

imaging in the firsttrimester of pregnancy: a casereport. Case RepRadiol. 2012:317592. doi:

10.1155/2012/317592. Epub 2012 Dec 4.

2. MjG, R R.Heterotopic pregnancy in naturalconception. J Hum ReprodSci. 2008 Jan;1(1):37-8

3. Ikechukwu E, AdeleniM.Heterotopic pregnancy with live infant. AnnAfrMed. 2013 Jan-

Mar;12(1):43-5.

4. Basile F, DiCesare C, Quagliozzi L, Donati L, Bracaglia M, Caruso A, Paradisi G.

Spontaneous heterotopic pregnancy, simultaneous ovarianand intrauterine: a casereport. Case

RepObstetGynecol. 2012:509694. Epub 2012 Sep 10.

5. Jan F, Naikoo GM, Rather MH, Sheikh TA, Rather YH.Ruptured Heterotopic Pregnancy: A

Rare Cause for Hemoperitoneum; Report of Three Cases from Kashmir,India. Indian J Surg.

2010 Oct;72(5):404-6.

6. Uysal A, Oztekin DC, Avcı MS.Heterotopic quadruplet pregnancy and successful twin out

come. ArchGynecolObstet. 2013 Mar 17. [Epubahead of print]

7. Shavit T, Paz-Shalom E, Lachman E, Fainaru O, Ellenbogen A..Unusualcase of recurrent

heterotopic pregnancy after bilateral salpingectomy and literature review. ReprodBiomed

Online. 2013 Jan; 26(1) :59-61.

8. NoorN, Bano I, Parveen S. Heterotopic Pregnancy with Successful pregnancy outcome. J Hum

ReprodSci. 2012 May;5(2):213-4.

Özçil ve Ark. 36


1.

Yıldız ve Ark. 37


NADİR GÖRÜLEN BİR BENİGN YUMUŞAK DOKU TÜMÖRÜ; ELASTOFİBROMA DORSİ A rare benign soft tissue tumor; elastofibroma dorsi

Ömer Serkan Yıldız, Raif Özden, İbrahim Gökhan Duman, Vedat Uruç, Yunus Doğramacı, Aydıner

Kalacı

Mustafa Kemal Üniversitesi Ortopedi ve Travmatoloji A.D Antakya, Hatay

ÖZET: Elastofibroma dorsi, fibröz dokudan kaynaklanan nadir bir benign yumuşak doku tümörüdür. Tümör genellikle skapulanın alt köşesinde toraks duvarının periostuna yapışık halde bulunur. Hastaların % 50 sinde klinik yakınmaya yol açmayabilir. Tümör genel olarak şişlik, sırt ve omuz ağrısı, sırtta atlama sesi gibi yakınmalara yol acar. Lezyonun genellikle 55 yaşın üzerinde ve kadınlarda daha sık görülür, ayrıca olguların %90 ında tek taraflı tutulum vardır. Elastofibroma dorsinin tanısında en önemli radyolojik değerlendirme yöntemi MRI’dır. Elastofibroma dorside tedavi kitlenin total olarak çıkarılmasıdır Anahtar Kelimeler: Skapula, benign yumuşak doku tümörü, elastofibromadorsi

ABSTRACT: Elastofibroma dorsi is a rare benign tumor which arises from fibrous tissue. Usually it is located under the bottom corner of scapula and attached to the periost of thorax wall. It may not lead to clinical complain in 50% of patients. Most of the time it is presented with swelling, back pain, shoulder pain and sound of sliding on back. The lesion is usually more common in women over the age of 55, as well as single-sided involvement is present in 90% of cases. MRI is the most important radiological evaluation method in the diagnosis of elastofibroma dorsi. Treatment of elastofibroma dorsi is total removal of the mass. Key words: Scapula, benıgn soft tıssue tumor , elastofıbromadorsı

GİRİŞ

Elastofibroma dorsi, fibröz dokudan kaynaklanan kapsülü olmadığı için sınırları iyi ayırt edilemeyen ,

yavaş büyüme eğiliminde olan nadir bir benign yumuşak doku tümörüdür(1,2). Otopsi çalışmalarında

görülme oranı % 13 ile % 17 arasında bildirilmiştir (3).Tümör genellikle latissimus dorsi ile serratus

anterior kasları arasında, skapulanın alt köşesinde toraks duvarının periostuna yapışık halde bulunur

(4,5,6,7). Tümör bu subskapular yerleşimi sebebiyle elastofibromadorsi ismini almıştır (8,9). Ancak,

sık olmasa da, bu yerleşim dışında da tümör görülebilmektedir. Bu durumda lezyon sadece

elastofibrom olarak adlandırılmaktadır. Elastofibroma görüldüğü bildirilen diğer alanlar, lateral göğüs

duvarı, deltoid kas, aksilla, torakanter majör, olekranon altı, ayak, triküspid kapak, tuberositasischi,

inguinal bölge, omentummajus, mide, rektum, spinal kanal, sklera, orbita ve mediastendir(8,10-11).

Genellikle 50 yaş üzeri kadın hastalarda tek taraflı olarak karşımıza çıksa da, % 10 oranında her iki

tarafta da görülebilir (9). Etiyolojisi tam olarak tanımlanamamıştır. Bazı çalışmalarda tekrarlayan

travmalar sonrası göğüs duvarı ile skapula arasında oluşan mekanik sürtünme sonucu oluşabileceği

bildirilmiştir (12). Hastaların % 50 sinde klinik yakınmaya yol açmayabilir. Tümör genel olarak

şişlik, sırt ve omuz ağrısı, sırtta atlama sesi gibi yakınmalara yol acar (6,13,14).

Beş santimetreden büyük olan ağrılı şişlikler malignite şüphesi uyandırabilir (4,5). Tanı için dikkatli

bir radyolojik değerlendirme bazı yazarlar tarafından yeterli görülse de, malignitenin ekarte edilmesi

açısından biyopsi yapılmasını öneren çok sayıda yazar vardır (4,5,7,15-16).



Yıldız ve Ark. 37


Elastofibroma dorsi ile ilgili az sayıda klinik çalışma bulunmakta, tanı ve tedavisi ile ilgili tartışmalar

halen devam etmektedir. Biz bu çalışmamızda, cerrahi tedavi uyguladığımız bilateral elastofibroma

dorsi tanısı alan bir hastamızın tanı ve tedavi sonuçlarını literatür bilgileri ışığında paylaşmak istedik.

OLGU SUNUMU

47 yaşında bayan hasta sırtının sağ tarafında kitle, ağrı ve yanma şikayeti ile polikliniğimize başvurdu.

Ev hanımı olan hastamızın kitlesi yaklaşık 1 yıldan beri varmış. Ağrının ise son 2-3 aydan beri

olduğunu belirtti. Hastamız kitlede 1 yıldır herhangi bir büyüme farketmemiş. Muayenede her iki

skapula inferolateralinde sağda daha büyük, solda ise daha küçük sert, ağrısız ve mobil 2 adet kitle

saptandı. (ŞEKİL 1). Kitleler omuz hareketleri ile daha da belirginleşiyordu. Kolesterol yüksekliği ve

troidde nodül dışında ek hastalığı olmayan hastaya laboratuvar testleri, BT ve MR istendi. Laboratuar

sonuçları normal gelen hastanın MR ve BT sonuçları bilateral subskapular bölgede elastofibroma dorsi

ile uyumlu geldi(ŞEKİL 2)

Fizik muayenede kitlenin tipik yerleşimi, hastanın şikayetleri ve radyolojik değerlendirmeler

sonucunda elastofibroma dorsi ön tanısı ile hastaya cerrahi önerildi.Soldaki kitleye, boyutunun 5cm

den az olması ve tüm şikayetlerinin sağ tarafta olması nedeniyle cerrahi müdahele yapılmadı. Sağdaki

kitle için hasta GAA da prone pozisyonunda ameliyata alındı. Kitle üzerinden açılan oblik insizyon ile

kitleye ulaşıldı. Kitle 5cm den daha büyük olduğu için geniş rezeksiyon uygulandı.En sık görülen

komplikasyon olan hematomu engellemek için dren yerleştirildi.10x9x2.5 cm boyutunda yer yer

fibrötik yer yer yağ doku görünümündeki gri sarı renkteki kitlenin mikroskobik patoloji sonucu:Artmış

fibröz doku içerisinde koyu amorf yuvarlak uzun görünümde elastin yapıları izlenmiş olup

histokimyasal olarak Masson Trikrom boyanmış, kollojen lifleri arasında kırmızı renkte boyanan

elastin izlenmiştir.VanGieson ile de kollojen içinde kırmızı renkteki elastinlerin sarı renkte boyandığı

izlenmiştir,tanı:elastofibrom şeklinde geldi (Şekil 3).

Ameliyat sonrası herhangi bir komplikasyon gelişmeyen hastanın kontrol muayenelerinde

şikayetlerinin tamamen gerilediği tespit edildi.

Şekil 1: Her iki skapula inferolateralinde sağda daha büyük, solda ise daha küçük sert,ağrısız ve mobil 2 adet kitle.

Şekil 2: Bilateral subskapular bölgede elastofibroma dorsi

Yıldız ve Ark. 38


Şekil 3: Artmış fibröz doku içerisinde koyu amorf yuvarlak uzun görünümde elastin yapıları izlenmiş olup histokimyasal olarak Masson Trikrom boyanmış, kollojen lifleri arasında kırmızı renkte boyanan elastin izlenmiştir. VanGieson ile de kollojen içinde kırmızı renkteki elastinlerin sarı renkte boyandığı izlenmiştir.

TARTIŞMA:

Elastofibroma dorsi, konnektif dokunun nadir görülen, bir tümörü olup, skapulanın alt köşesinde ,

derin yerleşimli, sınırları iyi ayırt edilemeyen, skapulayı dışa doğru iten bir benign yumuşak doku

kitlesi olarak tanımlanır (17). Patogenezi açıklamak için bir çok görüş ortaya atılmıştır. Bu

görüşlerden biri, skapulanın alt ucunun toraks duvarına sürtünmesiyle subskapular bölgede oluşan

yineleyen minör travmalardır (17,18). Sıklıkla baskın kullanılan sağ tarafta ve ağır işlerde çalışan

kişilerde görülmesi nedeniyle elastofibroma dorsi gelişimine bu tekrarlayan travmaların neden

olabileceği öne sürülmüştür (7). İleri sürülen diğer görüşler arasında, reaktif fibromatosis, vasküler

yetersizliğe bağlı dejenerasyon, elastotik dejenerasyon, enzim defekti ve sistemik tutulum vardır

(6,8,19).

Ancak bu görüşlerden hiçbiri elastofibromalı olguların patogenezini açıklamada için tek başına yeterli

olmamıştır. 170 kişi ile yapılan bir çalışmada, olguların %32’sinde pozitif aile öyküsünün bulunması

genetik yatkınlığı da akla getirmiştir(19). McComb ve ark.(20)elastofibromada sitogenetik inceleme

yapmışlar ve 1 numaralı kromozomda genetik instabilite artışı gözlemişlerdir., Bu inceleme sonucunda

lezyonun reaktiften ziyade neoplastik kökenli olduğunu belirtmişlerdir.

Lezyonun genellikle 55 yaşın üzerinde ve kadınlarda daha sık görülür,ayrıca olguların %90 ında tek

taraflı tutulum vardır (9,21,22,23). Bizim olgumuz ise bilateral tutulumu olan 47 yaşında ev hanımı

bir bayandı.

Elastofibromun karakteristik yerleşim yeri skapula alt köşesidir.Bizim olgumuzda da tümör her iki

skapula alt köşesinde yerleşim göstermişti.Bu tipik yerleşimi nedeniyle tümör elastofibroma dorsi

olarak adlandırılır. Tümör aksilla, mediasten, mide, inguinal bölge ve ayak gibi yerlerde atipik

yerleşim gösterebilmektedir. Bu bölgelerde yerleşen tümör ise elastofibrom olarak adlandırılır.

Elastofibroma dorsi saptanan olguların yarısında klinik belirti bulunmamaktadır (6,13,14). Kitle %50

hastada sırt ve omuza vuran ağrı, omuz hareketleri sırasında atlama hissi (click) ile kendini gösterir.

Omuza yayılan ağrı farklı tanı ve tedavilere yol açabilir. Majo ve ark.(4) inceledikleri 10 hastanın

üçünün daha önce sıkışma sendromu tanısıyla başarısız bir tedavi gördüğünü, altı hastada ise sırt¬ta

Yıldız ve Ark. 39


ağrılı atlama nedeniyle cerrahi tedavi öncesinde fizyoterapi ve steroid enjeksiyonu uygulandığını;

kitlenin ancak cerrahi çıkarımı sonrasında yakınmaların geçtiğini bildirmiştir. Fizik muayenede omuz

adduksiyon ve flexiyon hareketleri ile kitle görünür hale gelir.

Elastofibroma dorsinin değerlendirilmesinde farklı modaliteler gösterilmiş ve bunların farklı birçok

bulguları tarif edilmiştir. Bu modaliteler içinde direk grafi ve usg en ucuz yöntemlerdir. Solivetti ve

ark. (24), tanı amaçlı USG kullanımının yeterli ve ucuz bir yöntem olduğunu bildirmişlerdir. Ancak

elastofibroma dorsinin tanısında en önemli radyolojik değerlendirme yöntemi MRI’dır (7,15).

Bilgisayarlı tomografinin elastofibroma dorsi tanısında sensitivitesi MRG'ye göre daha düşüktür.

Malghem ve ark. (15), MRI incelemesinde kitle içindeki fibroz dokuların çevre kas dokuları ile benzer

sinyal özelliği gösterirken, yağ dokunun kitleye göre daha yüksek sinyal özelliği gösterdiğini, bu

bulguların kitle için patognomik olduğunu belirtmiştir. Ayırıcı tanıda lipoma, hemanjiyoma,

metastatik veya primer sarkom, desmoid tümör, subskapular bursanın belirgin olması, nörofibroma,

skatrisyel fibroma, fibrözhistiositoma, fibromatosis, fibrolipomaakla gelmelidir.

Elastofibroma dorside tedavi kitlenin total olarak çıkarılmasıdır. Ancak özellikle 5 cm den küçük ve

asemptomatik olgularda cerrahiden kaçınılmasını öneren yayınlar mevcuttur.(8,25).Bilateral tutulumu

olan olgumuzda biz 5 cm den büyük ve semptomlara neden olan sağ taraftaki kitleyi total olarak

eksize ettik. Cerrahi tedavi sonrası karşılaşılan en sık sorun hematom veya seroma oluşmasıdır (1,4,5).

Bu sorunların önlenmesinde kitlenin çıkarımı sonrasında dikkatli bir kanama kontrolü yapılması ve

ekstremitenin istirahata alınması önerilmiştir (1).

Sonuç olarak, elastofibroma dorsi sıklıkla subskapular bölgede yerleşen fibröz dokudan kaynaklanan

benign bir yumşak doku tümördür. Nadir görüldüğü için omuz ve sırt ile ilgili yakınmaları olan

hastalarda ayırıcı tanıda akla gelmezse hastalar yanlış tanılarla başarısız tedaviler görmekte ve bu

durum hastaların yaşam kalitesini ileri derecede olumsuz yönde etkileyip zaman kaybına neden

olmaktadır. Bu nedenle bu tür yakınmaları olan hastalarda mutlaka ayırıcı tanıda akla getirilmelidir.

Klinik ve radyolojik değerlendirme tanı için yeterlidir. Yakınmaları olan hastalarda,tümörü marjinal

sınırlarda çıkarmak tedavi için genellikle yeterli olmakla birlikte 5 cm den büyük malignite şüphesi

olan kitlelerde geniş rezeksiyon bir diğer tedavi seçeneğidir.

KAYNAKLAR:

1.Daigeler A, Vogt PM, Busch K, Pennekamp W, Weyhe D, Lehnhardt M, et al. Elastofibromadorsi-

differentialdiagnosis in chestwalltumours. World J SurgOncol 2007;5:15.

http://dx.doi.org/10.1186/1477-7819-5-15

PMid:17280612 PMCid:1797045

2. Chang CC, Wu MM, Chao C, Lin SS, Liu JT, Lee JK, et al. Prevalencestudy of

elastofibromadorsiwithretros¬pectiveevaluation of computedtomograpy. Chin J Radiol 2003;28:367-

371. http://dx.doi.org/10.1016/S0748-7983(96)91781-3

Yıldız ve Ark. 40


3. Giebel GD, Bierhoff E, Vogel J. Elastofibromaandpreelastofibroma-a biopsyandautopsystudy. Eur J

SurgOncol 1996;22:93-96.

4. Muramatsu K, Ihara K, Hashimoto T, Seto S, Taguchi T. Elastofibromadorsi:

diagnosisandtreatment. J ShoulderElbowSurg 2007;16:591-595.

http://dx.doi.org/10.1016/j.jse.2006.12.010

PMid:17560807

5. Chandrasekar CR, Grimer RJ, Carter SR, Tillman RM, Abudu A, Davies AM, et al.

Elastofibromadorsi: an uncommonbenignpseudotumour. Sarcoma 2008; 2008:Article ID 756565, 4

pages

6. Briccoli A, Casadei R, DiRenzo M, Favale L, Bacchini P, Bertoni F. Elastofibromadorsi.

SurgToday 2000;30:147-152. http://dx.doi.org/10.1007/PL00010063 PMid:10664338

7. Naylor MF, Nascimento AG, Sherrick AD, McLeod RA. Elastofibromadorsi: radiologicfindings in

12 pati¬ents. AJR Am J Roentgenol 1996;167:683-637. PMid:8751681

8.Guha AR, Raja RC, Devadoss VG. Elastofibromadorsi-a casereportandreview of literature. Int J

ClinPract 2004; 58:218-20.

9.Kara M, Dikmen E, Kara SA, Atasoy P. Bilateralelastofibromadorsi: properpositioningfor an

accuratediagnosis. Eur J CardiothoracSurg 2002;22:839-841.

10.Tsutsumi A, Kawabata K, Taguchi K, Doi K. Elastofibroma of thegreateromentum. ActaPatholJpn

1985;35:233-41.

11. De Nictolis M, Goteri G, Campanati G, Prat J. Elastofibrolipoma of themediastinum. A

previouslyundescribedbenigntumorcontainingabnormalelasticfibers. Am J SurgPathol 1995;19:364-7.

12. Haney TC. Subscapularelastofibroma in a youngpitcher: acasereport. Am J Sports Med

1990;18:642-644.http://dx.doi.org/10.1177/036354659001800615 PMid:2285094

13. Majo J, Gracia I, Doncel A, Valera M, Nunez A, Guix M.Elastofibromadorsi as a cause of

shoulderpainorsnapping scapula. ClinOrthopRelatRes 2001;(388):200-4.

14. Oueslati S, Douira-Khomsi W, Bouaziz MC, Zaouia K. Elastofibromadorsi: A report on 6 cases.

ActaOrthopBelg2006;72:237-42.

15. Malghem J, Baudrez V, Lecouvet F, Lebon C, Maldague B, VandeBerg B. Imagingstudyfindings

in elastofibroma dorsi. Joint Bone Spine 2004;71:536-41.

16. Hayes AJ, Alexander N, Clark MA, Thomas JM. Elastofibroma:araresofttissuetumourwith a

pathognomonic anatomicallocationandclinicalsymptom. Eur J SurgOncol 2004;30:450-3

17. Greenberg JA, Lockwood RC. Elastofibromadorsi. A casereportandreview of theliterature.

OrthopRev 1989;18:329-333. PMid:2652048

18. Bennett KG, Organ CH Jr, Cook S, Pitha J. Bilateralelastofibromadorsi. Surgery 1988;103:605-

607. PMid:3283985

Sümbül ve Ark. 41


EŞ ZAMANLI 2 AYRI ODAKTA KÜÇÜK HÜCRELİ AKCİĞER KARSİNOMUYLA BAŞVURAN SINIRLI EVREDEKİ BİR OLGU

A Patient Presented With Simultaneously Two Seperate Limited Stage Small Cell Lung

Carcinoma

Ahmet Taner Sümbül*, Celal Yücel Batmacı**

*Mustafa Kemal Üniversitesi Tıp Fakültesi Tıbbi Onkoloji BD,Hatay **Mustafa Kemal Üniversitesi Tıp Fakültesi İç Hastalıkları ABD, Hatay

Özet Küçük Hücreli Akciğer Kanseri sigara kullanımında azalmaya rağmen halen sıklıkla görülen kanserlerden birisidir. Modern tıptaki tüm gelişmelere rağmen halen hastaların birçoğu ileri evrelerde yakalanmakta ve küratif tedavi seçenekleri uygulanamamaktadır. Dolayısıyla da bu durum hastaların sağ kalımlarına yansımakta ve halen yüz güldürücü sonuçlar elde edilememektedir. Biz bu olgu sunumunda tanı anında yaygın evre gibi prezente olan ancak yapılan tetkikler sonucu her ikisininde sınırlı evre iki ayrı küçük hücreli akciğer kanseri odağı olduğunu saptadığımız bir olguyu sunduk. Anahtar Kelimeler: Küçük hücreli akciğer CA, ikinci primer, kemoradyoterapi

Abstract Despite the decline in the usage of cigarette, Small Cell Lung Cancer is one of the still often seen malignancy . Despite all the advances in modern medicine still caught in the majority of patients with advanced stage and curative treatment options are not applicable. Therefore, this situation is reflected in patient survival and still not be achieved promising results. In this case report we reported a case presenting as extensive disease at diagnosis, but the results of the examinations carried out two seperate small cell lung cancer and both of them are in the limited stage disease. Key words: Small cell lung CA, second primary, chemoradiotherapy

Giriş

Küçük hücreli akciğer kanserinin(KHAK) etyolojisinde sigaranın etkin rol oynadığı uzun zamandır

bilinen bir gerçektir(1). Çoğu zaman kronik obstruktif akciğer hastalığı (KOAH) gibi sigara ile ilişkili

diğer akciğer hastalıkları akciğer kanseri semptomlarını maskelemekte ve erken tanıyı

engellemektedir(2). Son yıllarda görüntüleme yöntemlerinde meydana gelen hızlı gelişmeler ve bu

görüntüleme yöntemlerinin yaygınlaşması erken tanı için geleceğe dönük umutlarımızı artırsa da

henüz arzu ettiğimiz noktaya ulaşılamamıştır(3). Kanser teşhisi koyduğumuz vakalarda yapılan

görüntüleme yöntemleri ile tespit edilen ikinci kitleyi genellikle metastaz lehine yorumlasak da bu

durumun senkronize çift primer malignite olabileceği gerçeğini de her zaman göz önünde

bulundurmalıyız(4). Bu bildiride hastanemizde Kulak Burun Boğaz (KBB) ve Göğüs hastalıkları

polikliniklerine başvuran ve sonrasında kliniğimize yönlendirilen senkronize iki ayrı KHAK odağı

olan olgunun yönetimini sunduk.

Olgu

56 yaşında erkek hasta Ocak 2013’de KBB polikliniğimize yaklaşık 1 aydır devam eden kuru öksürük

şikayetine ses kısıklığının da eklenmesi üzerine başvurdu. Hastanın balgam çıkarma, nefes darlığı,

ateş, gece terlemesi, kilo kaybı yok idi. 60 paket yıl sigara öyküsü olan hasta halen aktif iş hayatına



Sümbül ve Ark. 42


inşaat işçiliği yaparak devam etmekte idi; asbest maruziyeti yoktu. Özgeçmişinde kronik hastalık

öyküsü sürekli kullandığı ilaç yoktu. Alkolü sosyal içici olarak kullanmakta olan hastanın bilinen bir

alerjisi yoktu. Hastanın fizik muayenesinde KBB muayenesi doğal, sol hemitoraksta solunum sesleri

azalmış, sol hemitoraks üst zonda kaba raller duyulmakta idi. Ek özellik tespit edilmeyen hastanın

ECOG performans skoru 1 idi. Başvuru labaratuar değerleri :WBC:11.430 /mmᵌ ; HB:14.7 gr/dl ;

PLT:325000 / mmᵌ ; MCV:79 fl, Sedim:32 mm/h CRP:84,8 mg/dl INR:1,16, Bun:10 mg/dl Kr:0,8

mg/dl Na:137 mmol/L K:4,3 mmol/L T.Prot:8,1 g/dl, Alb:4 g/dl T Bil:0,2 D Bil:0,1

Hastaya bu bulgular üzerine çekilen boyun bilgisayarlı tomografide (BT) apikal segmentte 4,5x3,5 cm

boyutlarında kitle tespit edildi. Bunun üzerine hastaya toraks BT çekilmesi planlandı ve hasta göğüs

hastalıkları polikliniğine yönlendirildi. Göğüs hastalıkları kliniğinde hastaya bronkoskopi ve

bronkoalveoler lavaj, biyopsi yapıldı. Dejenere görünümde atipik epitelyal hücreler ve aynı seansda

alınan transbronşiyal akciğer biyopsisi küçük hücreli akciğer kanseri olarak raporlandı. Hastanın

çekilen toraks BT’sinde sol akciğer üst lob apikal segmentte plevral tabanlı 38x40x42 mm

boyutlarında,içerisinde kalsifikasyonların izlendiği kitlesel lezyon; sol akciğerde aortikopulmoner

pencere düzeyinden başlayarak hiler düzeye doğru uzanan 63x70x66 mm boyutlarında düzensiz sınırlı

sol pulmoner arter ve dallarını çevreleyen sol bronşu süperiordan saran kitlesel lezyon tespit edildi.

İlk planda birden fazla alan tutulumu ve yaygın evre olarak değerlendirilen hasta tıbbi onkoloji

polikliniğine yönlendirildi. Hastanın sol apeksindeki kitle metastaz olarak değil senkronize 2. primer

malignite olarak değerlendirildi ve 07/03/2013 tarihinde biyopsi yapıldı. Hastaya tedaviye başlamadan

önce 08/03/2013 tarihinde PET BT çekildi; sol akciğerde apekste apikal duvara T 1-2 vertebralara 2.

kostaya ve mediastene invaze görünümde yoğun flurodeoksiglukoz (fdg) tutulumu gösteren (SUV

max:14,3),62x46 mm çaplı hipermetabolik kitlesel lezyon, bu kitlenin hemen inferior düzeyinden

başlayarak yine paramediastinal alanda uzanan ve aortikopulmoner pencereyi dolduran, sol pulmoner

arteri içerisine alan, sol ana bronşa oturan ve üst lob bronşlarını saran yoğun fdg tutulumu gösteren

(SUV max:11,9),73x72 mm çaplı lobüle konturlu 2. bir hipermetabolik kitlesel lezyon daha izlenmiştir

şeklinde raporlamış olup tanımlanan kitlelerin primer kitle ve metastaz olabileceği gibi 2 ayrı

maligniteye de ait olabileceği yorumu yapıldı.

Hastaya sisplatin + etoposit kombinasyon kemoterapisi başlandı. Pancoast tümörden alınan biyopsi

küçük hücreli akciğer kanseri ile uyumlu olarak raporlandı. Hastaya 2. kür tedavisi ile birlikte

eşzamanlı her iki kitleye yönelik kemoradyoterapi başlandı. Sonrasında çekilen kontrol toraks BT’ de

daha önce çekilen toraks BT ile karşılaştırmalı değerlendirme sonucunda santral kitlede daha belirgin

olmak üzere her iki kitlede de belirgin regresyon tespit edildi. Ancak desendan torasik aortada T9

vertebra düzeyinden başlayıp tetkik dahilinde abdominal aortaya kadar uzanım gösteren tromboze

aort diseksiyonu tespit edildi ve hasta kvc polikliniğine yönlendirildi. Hastanın çekilen Abdominal BT

si beraber değerlendirildiğinde tromboze aort anevrizması T9-L1 düzeyinde olarak raporlandı. Kalp

damar cerrahi kliniğince değerlendirilip takip önerilen hastaya radyoterapi ile birlikte ve sonrasında

olmak üzere toplam 4 kür kemoterapi verildi. Hastaya KRT sonrası çekilen kontrol BT’de anevrizma

Sümbül ve Ark. 43


stabil olarak izlenirken santral yerleşimli kitlede daha belirgin olmak üzere her iki kitlede de belirgin

regresyon izlendi. Tam yanıt olması üzerine hastaya PET BT çekildi. PET BT ‘de tama yakın

metabolik yanıt olarak rapor edildi. Hasta kraniyal profilaktik RT açısından radyasyon onkolojisi

kliniğine konsulte edildi ve profilaktik kraniyal radyoterapi aldı. Hastaya tedavi bitiminden 9 ay sonra

çekilen thorakoabdominopelvik BT’de Sol akciğer üst lob apikoposterior segmentte ve alt lob

posterobazal segmentte kalsifikasyon içeren ve içermeyen plevral kalınlaşmalar izlenmiş olup bir

önceki inceleme ile karşılaştırıldığında anlamlı farklılık saptanmamıştır. Sol hiler bölgede üst lob

pulmoner arteri oklüde eden peribronşial alanlara doğru uzanımı seçilen yaklaşık 2x2,5 cm boyutlarda

kitle lezyonu izlenmiş olup (nekroza giden kitle?) ek bulgu izlenmemiştir olarak rapor edildi. Hasta 1

yıldır kliniğimizde takip edilmekte olup halen remisyondadır ve herhangi bir nüks bulgusu yoktur.

Tartışma

KHAK sigara kullanımında azalmaya rağmen halen sıklıkla görülen kanserlerden birisidir. Modern

tıptaki tüm gelişmelere rağmen halen hastaların birçoğu ileri evrelerde yakalanmakta ve küratif tedavi

seçenekleri uygulanamamaktadır (1). Dolayısıyla da bu durum hastaların sağ kalımlarına yansımakta

ve halen yüz güldürücü sonuçlar elde edilememektedir. Biz bu olgu sunumunda tanı anında yaygın

evre gibi prezente olan ancak yapılan tetkikler sonucu her ikisininde sınırlı evre iki ayrı küçük hücreli

akciğer kanseri odağı olduğunu saptadığımız bir olguyu sunduk. Tanı ve evrelemenin hasta

yönetiminde anahtar rol üstlendiği tıbbi onkolojide tanı anında eksik veya yanlış yapılabilecek olan bir

evreleme hastaya uygulanacak olan tedavi modalitesini etkileyebilmekte ve sonuç olarak hastalığın kür

olmasına engel olarak, sağ kalımını etkileyebilmektedir (3). Bu nedenle tıbbi onkologların kanserli

hastaların yönetimini planlarken ilk andan itibaren hep sorgulayıcı olmaları ve sonrasında yönetim

planlarını dinamik olarak güncellemeleri gerekmektedir. Bir çok kanserde olduğu gibi akciğer

kanserindede kişide bazen eş zamanlı iki ayrı tümör odağı metastaz olmaksızın görülebilmekte ve

dikkat edilmediği takdirde bu durum metastaz olarak değerlendirilerek yönetim planını

etkileyebilmektedir. Gün geçtikçe gelişen ilaç ve diğer tedavi yöntemlerine rağmen hekimin modern

tıptaki önemi giderek artmakta ve hasta yönetiminin daha karmaşık hale gelmesine yol açmaktadır.

Sonuç

Sonuç olarak uygun hastalarda küratif tedavi seçeneklerinin sağ kalımı uzatması sebebiyle kanserli

hastalarda ilk değerlendirmede her kitlenin metastaz yaftasından önce ikinci primer yönünden

değerlendirilmesi ve tedavi planının buna göre yapılması daha uygun bir yaklaşım olacaktır.

Referanslar

1. Ellis PM, Shepherd FA, Laurie SA, Goss GD, Olivo M, Powers J, Seymour L, Bradbury PA.

NCIC CTG IND.190 Phase I Trial of Dalotuzumab (MK-0646) in Combination with Cisplatin and

Etoposide in Extensive-Stage Small-Cell Lung Cancer. J Thorac Oncol. 2014 Mar;9(3):410-3.

Sümbül ve Ark. 44


2. Ocak S, Friedman DB, Chen H, Ausborn JA, Hassanein M, Detry B, Weynand B, Aboubakar

F, Pilette C, Sibille Y, Massion PP. Discovery of new membrane-associated proteins overexpressed in

small-cell lung cancer. J Thorac Oncol. 2014 Mar;9(3):324-36.

3. Asai N, Ohkuni Y, Kaneko N, Yamaguchi E, Kubo A. Relapsed small cell lung cancer:

treatment options and latest developments. Ther Adv Med Oncol. 2014 Mar;6(2):69-82.

4. Foresta M1, Izzotti A1, La Maestra S2, Micale R2, Poggi A3, Vecchio D4, Frosina G4.

Accelerated Repair and Reduced Mutagenicity of DNA Damage Induced by Cigarette Smoke in

Human BronchialCells Transfected with E.coli Formamidopyrimidine DNA Glycosylase. PLoS

One. 2014 Jan 31;9(1):e87984.



ISOLATED TRANSVERSE SACRUM FRACTURE AND ITS IMPLICATIONS: A CASE

REPORT

S.Kağan Başarslan*, Mehmet Zileli**

*Department of Neurosurgery, Faculty of Medicine, Mustafa Kemal University, Hatay, Turkey

**Department of Neurosurgery, Faculty of Medicine, Ege University, İzmir, Turkey Abstract Fractures of the sacrum are uncommon and generally associated with fracture of the pelvis. Transverse fractures of the sacrum are even less frequent, and neurological deficit may accompany these fractures. A case of transverse fracture sacrum with cauda equina injury treated lately by sacral laminectomy and S1, S2 root decompression, is reported. Since the first case report of sacral fracture with injury to cauda equine, there have been sporadic reports of such fracture in the literature. We report an unusual case of transverse sacral fracture with neurological damage, which presented to our clinic after four months of injury. Key Words: Transvers fracture, trauma, spinal injury, sacrum

INTRODUCTION

Transvers sacral fracture (TSF) is rare injuries of the spine. It is also uncommon among sacral

fractures, and occurs in 2 to 5% of total sacral fractures (1). The most common mechanism is a fall

from a height, the lower extremities hit the ground in extreme flexion, and the sacrum is the direct

touchdown point. The direct impact on the sacrum and the vertical extrusion energy through the spinal

column may be the main mechanism of injury. Therefore, Roy- Camille and colleagues who are

classified these fracture names them as suicide jumper’s fracture (2).

In contrast to vertical fractures of the sacrum, which are the more common, TFSs are

frequently associated with neurologic injury and often missed on initial radiologic investigations (3).

Delay in diagnosis and treatment can lead to unacceptable neurologic deterioration and pain. As it is

difficult to detect on anteroposterior view pelvic radiograph due to angulation of the fracture and

bowel shadow. When clinical signs suggested a possible a sacral fracture, a computed tomography

scan with coronal and sagittal reconstruction can provide optimal imaging to identify and evaluate the

sacral fracture.

A highly unstable and neurological injury, the isolated TSF without pelvic ring fracture but

combined with cauda equine is rarely encountered in most clinics, and its treatment method remains

unclear. A limited number of cases with TSF have been reported in the literature in small case series

(4). Our study describes a case of TSF diagnosed and managed medically at first in the other hospital,

and lately was treated surgically with sacral decompression plus bilateral lumbosacral stabilization

using pedicle screws.

CASE

A nineteen year-old female was jumped from a balcony of fourth story of the apartment for

suicide attempt. Immediately after the fall on initial examination, she was disclosed to have saddle

anesthesia, total bladder and bowel incontinence, poor anal tonus, with no appreciable motor weakness





in the lower limbs. After being conservatively hospitalized and followed-up for a while at a different

hospital, the patient showed no recovery at the end of 4 months following injury. Then, she referred to

our clinic with a mainly complaint of low back pain, which is exacerbated by standing erect, and is

alleviated with lying supine more than prone and sitting in addition to neurological deficit at the

beginning of her injury.

Computed tomography of sacrum revealed a TSF with anterior displacement through first and

second sacral vertebrae without vertical fracture of the foramina, and pelvis. For this reason, this case

was called as an isolated transverse fracture (Fig.1). Axial CT scanning revealed a depressed S1–2

fractures with significant narrowing of the sacral canal (Fig. 2a,b). On a sagittal CT (Fig. 2a) we

observed obvious sacral angulation and significant sacral canal stenosis caused anteriorly by the

depressed sacral fracture. Magnetic resonance imaging showed sacral fracture with anterior

displacement of the distal fragment with effacement of the thecal sac at S2 level.

Surgical technique – Because of the degree of canal narrowing and clinical findings of

significant instability, patient was taken up for surgery. We decided that the best treatment option was

decompression of the sacral nerve roots and posterior lumbosacral fixation. A midline incision from

L4 to S3 was made and the paraspinal musculature was subperiosteally dissected off the posterior

elements of L4 through S3. Under fluoroscopy guidance, screws were placed through both L5 pedicles

and the S1 pedicle. A laminectomy from L5 through S3 was performed with full decompression of all

sacral roots. Sacral laminectomy at the level of S1-2 showed anterior displacement of the upper

fragment and posterior angulation at fracture site and there was complete avulsion of S1,2,3 nerve

roots on both side. The patient was allowed to be mobilized as tolerated without any orthosis in the

immediate postoperative period. Postoperative period was uneventful as regard wound healing. At the

six months follow-up visit, there was no lumbar or pelvic pain during ambulation or in the resting

position. But, Sexual dysfunction, bladder and bowel incontinence was still present.

Figure 1.Three dimensional CT imaging displays lamina fractures (a) of SI-S2 level with no marked

dissociations (b).



Figure 2. Sagittal (a) and axial CT (b) scan showing that the spinal canal is significantly narrowed

secondary to anteriorly dislodged of distal sacrum, which has invaginated into the canal.

DISCUSSION

TSF are usually due to direct injury, which often result in angular deformity and displacement

of distal fragment producing neurological damage. These fractures have been classified as upper and

lower fractures. Upper sacral transverse fracture results from flexion injury involving usually slippage

of S1 on S2 as in the case. They are often associated with vertical fracture through foramina and

fracture transverse process of lumbar vertebrae (2,5).

Neurological dysfunction, very common in TSFs, can be the result of transection, contusion,

and compression and traction of sacral nerve roots. Nerve root injury secondary to direct compression

is associated with a chance of recovery (6). Neurological dysfunction in cases of TSF is thought to be

secondary to compression of nerve roots at the site of fracture displacement or angulation. When we

carefully examine the sagittal CT reconstructions and axial CT scans, we can deduce that if the

depressed laminar fracture were not present, the spinal canal dimensions would not be narrowed, and

thus compression of the nerve roots would have been unlikely. Depressed laminar fractures are rare

and are generally caused by hyperextension or direct local trauma over the posterior aspect of the

spine. Because of the mechanism of the accident and radiological findings associated with superficial

location of sacral laminae in our case, we concluded that the local trauma sustained in the sacral area

produced the TSF and the associated depressed laminar fracture.

TSF is difficult to detect, especially in cases, which neurological deficit is absent. The saddle

anesthesia, loss of bladder function, and loss of rectal sphincter tone may be unrecognized during the

initial treatment of severe trauma or may somehow be overlooked because of the presence of

associated severe pain (1,7). Sagittally reconstructed CT scans are essential for the diagnosis and

evaluation of TSF.

Neurological recovery in these types of fractures is slow, usually taking months to resolve.

Ebraheim et al. reported on four patients with neurological dysfunction who underwent surgery 1 to 16

days after the injury (mean 6.2 days). Neurological recovery began to occur 6 weeks in most patients

and plateaued at approximately 6 months. The early neurological recovery in patients suggests that

expeditious decompression of the sacral nerve roots in cases of TSF leads to earlier recovery than



conservative treatment (7). In our case, there was no improvement on the patient's neurological status

but pain-free mobility has increased. This situation was attributed to surgery in the late period.

Currently, the treatment of TSFs with associated neurological dysfunction remains

controversial. Whereas some authors advocate conservative treatment (8,9), others encourage

undertaking decompressive surgery (2,10,11). Decompression in TSF is easier to perform in the acute

period. Because of the anatomical characteristics of the lower sacral region, stabilization procedures

should be considered in patients with high region TSF, especially those associated with a vertical

fracture (an H-type fracture). TSF stabilization in low region is not necessary because the involved

portion of sacrum is not part of the weight transmission from the lower limbs to the spine (12).

Sacral laminectomy is indicated after a trial of conservative treatment in case of neurological

deficit. Results of operative decompression are debatable and even conservative treatment has been

advocated. However, in case of sacral root injuries with displaced sacrum fracture decompression is

warranted, as the neurological deficit may not only be due to root avulsion as in the present case but

also as a result of nerve stretching. The bony prominence has also been found to be causing difficulty

in sitting, and sacrodynia or gibbectomy is especially indicated in such cases (13,14). In our patient,

we decided to perform a lumbosacral fixation due to several reasons: there was L5-S1 lumbosacral

instability and also severe compression of the sacral nerve roots with neurological deficits was present.

Decompression was definitely justified. Additionally, this type of construct would allow early weight

bearing with full mobilization.

CONCLUSION

A previously unreported type of TSF is presented. The patient’s neurological outcome after

expeditious decompressive surgery underscores the importance of an early diagnosis and treatment in

patients with these injuries. Early surgical management and reconstruction of TSF seems to better

treatment option.

REFERENCE

1. Dussa CU, Soni BM: A hidden injury. Emerg Med J 21: 390–391, 2004 2. Roy-Camille R, Saillant G, Gagna G, Mazel C. Transverse fracture of the upper sacrum.

Suicidal jumper’s fracture. Spine. 1985;10(9):838–845. 3. Gribnau AJ, van Hensbroek PB, Haverlag R, Ponsen KJ, Been HD, Goslings JC. U-shaped

sacral fractures: surgical treatment and quality of life. Injury. 2009; 40(10): 1040-1048. 4. Fountain SS, Hamilton RD, Jameson RM. Transverse fractures of the sacrum: a report of six

cases. J Bone Joint Surg 1977;59:486-489. 5. Harma A, Inan M, Ertem K. Isolated zone III vertical fracture of first sacral vertebra—a case

report. Acta Orthopaedica. 2005;76(3):451–452. 6. Vaccaro AR, Kim DH, Brodke DS, Harris M, Chapman JR, Schildhauer T, et al: Diagnosis

and management of sacral spine fractures. Instr Course Lect 53:375–385, 2004 7. Ebraheim NA, Biyani A, Salpietro B: Zone III fractures of the sacrum. A case report. Spine



21:2390–2396, 1996 8. Fountain SS, Hamilton RD, Jameson RM: Transverse fractures of the sacrum. A report of six

cases. J Bone Joint Surg Am 59: 486–489, 1977 9. Phelan ST, Jones DA, Bishay M: Conservative management of transverse fractures of the

sacrum with neurological features. Areport of four cases. J Bone Joint Surg Br 73:969–971, 1991

10. Zelle BA, Gruen GS, Hunt T, Speth SR: Sacral fractures with neurological injury: is early decompression beneficial? Int Orthop 28:244–251, 2004

11. Hessman M, Degreif J, Mayer A, Atahi S, Rommens PM: Transverse sacral fracture with intrapelvic intrusion of the lumbosacral spine: case report and review of literature. J Trauma 49:754–757, 2000

12. Kim MY , Reidy DP , Nolan PC, Finkelstein JA: Transverse sacral fractures: case series and literature review. Can J Surg 44: 359–363, 2001

13. Schildhauer TA, Josten Ch, Muhr G. Triangular osteosynthesis of vertically unstable sacrum fractures: a new concept allowing early weight-bearing. J Orthop Trauma. 2006; 20(1 Suppl): S44-51.

14. Schildhauer TA, Ledoux WR, Chapman JR, Henley MB, Tencer AF, Routt ML Jr. Triangular osteosynthesis and iliosacral screw fixation for unstable sacral fractures: A cadaveric and biomechanical evaluation under cyclic loads. J Orthop Trauma. 2003; 17(1): 22-31.

I


MUSTAFA KEMAL ÜNİVERSİTESİ TIP FAKÜLTESİ DERGİSİ

YAZIM KURALLARI

1.Mustafa Kemal Üniversitesi Tıp Fakültesi Dergisinde; klinik ve temel tıp bilimleri ile ilgili deneysel ve klinik çalışmalar, olgu sunumları, derlemeler ve editöre mektup yayınlanır.

2.Dergi 3 ayda bir olmak üzere yılda dört sayı / bir cilt olarak yayınlanır.

3.Gönderilen yazıların daha önce yayınlanmamış olması veya başka dergide değerlendirme aşamasında olmaması gerekmektedir. Hazırlanan yazılar herhangi bir kongrede sunulmuş ise bu durumun gönderilen makalede, kongrenin adı, tarih dipnot olarak bildirilmesi gerekmektedir.

4. Yazıların sorumlulukları yazarlarına aittir. Gönderilen yazının yayınlanabilmesi için, yayın kurulunca tayin edilen danışmanlar tarafından uygun bulunması şarttır. Dergide yayınlanan yazılar için ücret ya da karşılık ödenmez. Kabul edilmeyen yazılar ve ekleri, aksi belirtilmediği takdirde iade edilmez.

5.Derginin yayın dili Türkçe ve İngilizcedir. Her yayının başında bir Türkçe Özet ve bir İngilizce Abstract olmalıdır. Metinde sade ve anlaşılır bir yazım dili kullanılmalı, bilimsel yazım tarzı benimsenmeli, gereksiz tekrarlardan kaçınılmalı ve kısaltmalar ilk kullanıldığı yerde tanımlanmalıdır.

6.Başvuru mektubunda yazının tüm yazarlar tarafından okunduğu, onaylandığı, yazının bütün yayın haklarının dergimize verildiği, yazıda belirtilen çalışmanın orijinal olduğu, daha önce herhangi bir yerde (kongre bildirileri dışında) yayınlanmadığı, aynı anda başka bir dergiye (Türkçe veya İngilizce) değerlendirilmek üzere gönderilmediği ve yazının Mustafa Kemal Üniversitesi Tıp Fakültesi Dergisi’nin yazım kurallarına aynen uyularak hazırlanmış olduğu ifade edilmeli ve bu amaçla yazarlar isimlerinin karşılarını imzalamalıdırlar. Ayrıca mektup, yazı ile ilgili tüm yazışmaların gönderilebileceği yazarın isim, adres, elektronik posta adresi, telefon ve faks numaralarını içermelidir.

7.Dergiye sunulan çalışmaların"Etik Kurul Onayı" sorumluluğu yazarlara aittir. Bununla beraber Editör, gerektiğinde yazarlardan etik kurul belgesi isteme hakkını saklı tutar.

8. Yazışma adresinde belirtilen yazar; tüm yazışmalardan, makale üzerindeki değişikliklerden (yazar sayı ve sırası dâhil) ve yayına kabul edilen yazıların matbaa provasının düzeltilmesinden sorumludur.

9. Tüm yazılar editörün e-mail adresine postalanmalıdır.

10.Yayınlanması istenen çalışmalar; A4 boyutunda, çift Aralıklı, 12 punto ile sayfanın tüm kenarlarında en az 2,5 cm boşluk olacak şekilde yazılmalı ve toplam 16 sayfayı aşmamalıdır.

11. Mustafa Kemal Üniversitesi Tıp Fakültesi Dergisine gönderilen yazılar, aşağıdaki sıraya göre (Başlık, Özet, Metin, Kaynaklar, Tablolar ve Şekiller) düzenlenmeli, Tablo ve Şekiller ayrı sayfalara basılmalıdır.

Başlık sayfası: Bu sayfada, yazının başlığı (Türkçe ve İngilizce), yazarların tam adları, adresleri ve yazışmadan sorumlu yazarın adı, adresi, faks numarası ve e-posta adresi bulunmalıdır. Başlık kısa, açık ve yazı için uygun olmalıdır. Başlıkta her kelimenin ilk harfi büyük geri kalanı küçük harf ve bağlaçlar küçük harfle yazılmalıdır. Başlık sayfasını takip eden sayfada makalenin sadece başlığı yazar ve kurum adresi vermeksizin yazılmalıdır. Bu yöntem, yazıların uzmanlarca tarafsız bir şekilde değerlendirilmesini sağlamak amacıyla uygulanmaktadır.

Özet: Türkçe yazılarda Türkçe ve İngilizce özet olmalıdır. İngilizce yazılarda Türkçe özet de gereklidir. Özet, 250 kelimeden daha uzun olmamalı ve aşağıdaki gibi yapılandırılmalıdır: Amaç, Gereç ve Yöntem, Bulgular ve Sonuç

Anahtar kelimeler: Türkçe ve İngilizce özetlerin hemen altına, en az 3 en fazla 5 kelimeden oluşan "Index Medicus: Medical Subject Headings" standartlarına uygun anahtar sözcükler bulunmalıdır. Tıbbi Konu Başlıkları için http://www.nlm.nih.gov/mesh/MBrowser.html. adresine başvurulabilir.

Metin:Araştırma çalışmalarında; Giriş, Gereç ve Yöntem, Bulgular, Tartışma bölümleri, olgu

II


sunumlarında ise; Giriş, Olgu Sunumu ve Tartışma bölümleri olmalıdır. Bölüm başlıkları büyük harflerle yazılmalıdır. Araştırmaya finansman sağlayan kuruluşa veya çeşitli katkıları için ilgili kişilere kurumları belirtilerek teşekkür edilmeli ve bu bölüm Tartışma ile Kaynaklar arasında yer almalıdır. Yazılarda ‘’Systeme International (SI)’’ birimleri kullanılmalıdır.

Kaynaklar:Metin içindeki kullanım sırasına göre numaralandırılmalı ve atıf yapıldığı yerde parantez içine alınarak, tek aralık verildikten sonra gösterilmelidir. Kullanılan kaynakların tümü metin sonunda bir liste halinde sunulmalı ve kaynakların tümü metin içinde kullanılmış olmalıdır. Kişisel görüşler ve yayımlanmamış yazılar kaynak gösterilmemelidir.

Kaynak dergilerde yayımlanmış ise: Kaufman DM, Mann KV, Miujtjens AMM, Van der Vleuten CPM. A comparison of Standard setting procedures for an OSCE in undergraduate medical education. Academic Medicine. 2000;75:267–71.

Kaynak kitaptan bir bölüm ise: Emmerson BT. Gout and renal disease. In: Massry SG, Glassock RJ (Editors). Textbook of Nephrology. 1. Baskı, Baltimore: Williams and Wilkins, 1989: 756–760.

Kaynak bir kitap ise: Özcan R. Kalp Hastalıkları.1.Baskı, İstanbul: Sanal Matbaacılık, 2003: 185–194.

Çeviri Kitaptan alıntı için: White DO, Fenner FJ. Medikal Viroloji. Doymaz MZ (Çeviren). 1. Baskı, İstanbul: Nobel, 2000.

Kaynak bir tez ise: Zararsız İ. Formaldehitin Sıçan Korteksindeki Prefrontal Alanlar Üzerine Olan Etkisinin İmmünohistokimyasal Olarak İncelenmesi ve Buna Omega-3’ün Etkisi. Uzmanlık Tezi, Elazığ: Fırat Üniversitesi Tıp Fakültesi, Anatomi Anabilimdalı, 2003.

Kaynak bir internet adresi ise: Wilson AT. .Environmental pollution and breast cancer.. http://www.who.int/en/ 29.05.2002. Ticari olmayan ve hükümetler ile ulusal ve uluslararası bilimsel kurul ve kuruluşların resmi internet sayfaları erişim tarihi belirtilerek kaynak olarak gösterilebilir.

Tablo ve şekiller: Her türlü çizim, grafik, resim, mikrograf ve radiograf, şekil olarak adlandırılır. Metin içinde yazıdaki tüm şekil ve tablolara atıfta bulunulmalıdır. Şekiller (Tablo, Çizim ve Fotoğraflar) cümle sonunda parantez içinde romen rakamı ile belirtilmelidir. Şekillerin alt yazıları ayrı bir sayfaya yazılmalıdır. Fotoğraflar yüksek çözünürlükte, JPEG formatında kayıtlı olarak gönderilmelidir.

12.Olgu sunumları: Olgu sunumları 3 sayfayı geçmemeli ve mümkün olduğunca az kaynak ve şekil kullanılarak hazırlanmalıdır. Özet 100 kelimeyi geçmemelidir.

13.Derleme Yazıları: Derlemeler her dergide ancak belirli sayıda yer alacaktır. Derleme yazılarında yazarın konu ile ilgili deneyimi ve akademik unvanı dikkate alınacaktır. Ayrıca makalede, yazarın kendisine ait en az 2 makalesine atıfta bulunmuş olması gereklidir. Derleme yazıları; başlık, İngilizce başlık ve İngilizce özet, alt başlıklarla bölümlendirilmiş olmalıdır.

14. Editöre Mektup: Daha önce basılmış yazılarla ilgili görüş, katkı, eleştiriler ya da farklı bir konu üzerindeki deneyim ve düşünceler için editöre mektup yazılabilir. Bu tür yazımlar 500 kelimeyi aşmamalı ve tıbbi etik kurallara uygun olarak kaleme alınmış olmalıdır. Mektup eğer basılmış bir yazı hakkında ise; yıl, sayı, sayfa numaraları, yazı başlığı ve yazarların adları belirtilmelidir. Mektup bir konu hakkında deneyim, düşünce hakkındaysa verilen bilgiler doğrultusunda dergi kurallarına uyumlu olarak kaynaklar belirtilmelidir.

15. Yayının baskı öncesi matbaa provası yazışmadan sorumlu yazara gönderilir ve üç gün içerisinde kontrol edilerek dergiye geri gönderilmesi istenir.

III


INSTRUCTIONS TO AUTHORS 1. Journal of Mustafa Kemal University Medical Faculty will consider for publication papers in

the following categories; experimental and clinical articles about basic and clinical medicine, case reports, reviews, letters to the editor.

2. The journal is quarterly (for issues /one volume) in a year. 3. Manuscripts are accepted for consideration by Journal of Mustafa Kemal University Medical

Faculty should save not been published previously, and/or are not being considered for publication elsewhere, and have been approved by each author. The name and the date of the meeting should be written as footnote if manuscripts were presented in any scientific meeting.

4. Responsibility for all published papers belongs to the authors. All manuscripts are sent to expert reviewers by the Editor and only those that received a high enough priority are published in the journal. No payment is made for publication of manuscripts to the authors. Rejected manuscripts and their attachments are not returned, unless otherwise specified.

5. Manuscripts should be written in Turkish or English. Each manuscript should accompany two abstracts in Turkish and English before the Introduction. A simple, understandable and scientific writing style should be adopted in preparation of manuscripts. Unnecessary repetition should be avoided and abbreviations defined where the first time it appears.

6. In cover letter, it should be expressed that this manuscript has been read and approved by all authors, all publication rights of accepted manuscripts have been attributed to Journal of Mustafa Kemal University Medical Faculty study in the manuscript was an original, the paper, in whole or in part, has not been published before, is not under consideration by another journal or publication source, and will not be submitted elsewhere unless and until it is declared unacceptable for publication by this journal. If accepted, it will not be published elsewhere in the same form, in either the same or another language, without the consent of the Editors and the Publisher This letter also should stated that the authors agree to transfer the copyrights of the article to the Journal of Mustafa Kemal University Medical Faculty. The signature of all the authors should accompany their names. This letter must contain the name, address, e-mail address, telephone and fax numbers of the author to whom all correspondence concerning the manuscript should be sent.

7. All authors are responsible for the contents of scientific and ethical points of their papers. Nevertheless, editor has the right to request ethical board document.

8. The author indicated as address for correspondence is responsible for all correspondence regarding the manuscript, all revisions (including names and order of authors) and proof reading of the manuscripts accepted for publication.

9. Manuscripts should be sent to the e-mail address of editors. 10. Manuscripts should be type-written as in A4 paper dimension, double-spacing throughout, 12

punts, at least 2.5 cm wide margins throughout on each of four sides of the paper and should not be more than 16 pages.

11. Manuscripts should be prepared in the following order: Title page, Abstract, Text, References, Tables and Figures. Tables and Figures should be printed on separate pages.

Title page: This page should include title of the study (Turkish and English), the authors, full names, affiliation, the name, address, fax number and e-mail address of the corresponding author. The title should be succinct, clear and informative. Only the first letters of each word should be in capital (except conjunctions). A separate page following the title page should be provided. It should include the title only, but not the authors, names and addresses. This method is intended to help the reviewing process to be done blindly.

Abstract: Manuscripts in English should accompany an abstract in Turkish or vice versa. Abstracts should not exceed 250 words and structured as follows: Objective, Materials & Methods, Results and Conclusion).

IV


Key words at least 3 and no more than 5 key words corresponding to "Index Medicus: Medical Subject Headings" standards should be type-written just subsequent to abstracts in English or in Turkish. You may look for Medical Subject in http://www.nlm.nih.gov/mesh/MBrowser.html. address.

Text: Research papers should be prepared in the following format: Introduction, Materials & Methods, Results and Discussion. Case reports as Introduction, Case Report and Discussion. Section headings should be typed in capital. Systeme International (SI) guidelines should be followed for units and prefixes.

All financial, technical and intellectual support from institutions and individuals should be acknowledged. This section should be placed in between Discussion and References.

References: References should be cited in numerical order in the text, and listed in this order at the end of the paper. They should be shown in parenthesisin the text. All items in the Reference list should be cited in the text and, conversely, all references cited in the text must be presented in the list. Personal views and unpublished work cannot be shown as references.

For references published in journals: Kaufman DM, Mann KV, Miujtjens AMM, Van der Vleuten CPM. A comparison of Standard setting procedures for an OSCE in undergraduate medical education.Academic Medicine. 2000;75:267-71.

If the reference is a chapter from a book: Emmerson BT. Gout and renal disease. In: Massry SG, Glassock RJ (Editors). Textbook of Nephrology. 1st Edition, Baltimore: Williams and Wilkins, 1989: 756-760.If the reference is a book: Ozcan R. Cardiovascular diseases. 1st edition, Istanbul: Sanal Publishing, 2003: 185-194. If the reference is a thesis: Zararsiz İ. Investigation of toxic effects of formaldehyde on prefrontal areas in rat cortex immunohistochemically and the effect of this impact of omega-3 fatty acids. Ph.D. thesis, Elazig: Firat University, Medical School, Department of Anatomy, 2003.If the reference is an internet address: Wilson AT. Environmental pollution and breast cancer..http://www.who.int/en/ 29.05.2002. Internet addresses of non-profit organizations, governments, national and international scientific boards and associations can be cited as reference. Date of web access should be indicated.

Tables and Figures: All constructions, graphics, pictures, micrograph and radiograph are accepted as figures. Each figure requires title and should be numbered in the order of their mention in the text. Figures (tables, constructions, pictures) should be numbered as in Rome numerals at the end of the sentences in a parenthesis. Footnotes of the figures should be type-written in separate page. Pictures should have high resolution and should be sent as JPEG formation.

12. Case Presentations: Case reports should not be more than 3 pages and should have less reference and figures as possible as. Abstract should not be more than 100 words.

13. Reviews: Reviews should be placed in each volume but in a limited manner. Academic position of the reviewer and at least two citations to own self articles in the review should be paid attention. Reviews should include title, title in English, abstract in English, subtitles in the text and references. Table, graphic, figure or picture should be arranged as abovementioned. Editorial board has right to consider the manuscript among these principles.

14. Letter to Editor: Opinions, critiques, additional information about previous publications, or experiences, point of views in other issues should be written to editor. These writings should not be more than 500 words and should be in ethical frame. Publication year of the journal, volume, number of the pages, title of the article and names of the authors should be expressed if the letter is about publicated issues. The references should be expressed in abovementioned rules if the letter is about own self experience or opinion.

15. Preliminary pressed article will be send to corresponding author and have to be returned in three days after checking.

Cilt/Vol 5 Sayı/Number 17 Mart/ March 2014Cilt/Vol 5 Sayı/Number 17 Mart/ March 2014 ISSN: 1308...

Documents

Transcript of Cilt/Vol 5 Sayı/Number 17 Mart/ March 2014Cilt/Vol 5 Sayı/Number 17 Mart/ March 2014 ISSN: 1308...