CIAP 2 - WONCA - Livro.pdf

Classificao Internacional de Ateno Primria (CIAP 2)

W9271 World Organization of National Colleges, Academies, and Academic Associations of General Practitioners/Family Physicians Classificao Internacional de Ateno Primria (CIAP 2) / Elaborada pelo Comit Internacional de Classificao da WONCA (Associaes Nacionais, Academias e Associaes Acadmicas de Clnicos Gerais/Mdicos de Famlia, mais conhecida como Organizao Mundial de Mdicos de Famlia) ; Consultoria, superviso e reviso tcnica desta edio, Gustavo Diniz Ferreira Gusso. 2. ed. Florianpolis : Sociedade Brasileira de Medicina de Famlia e Comunidade, 2009.

200 p. ; 23 cm + CD-ROM

Traduo de: ICPC-2-R (Revised Second Edition): International Classification of Primary Care. ISBN 978-85-63010-00-1

1. Nosologia. 2. Ateno primria sade (Medicina) Classificao. I. Ttulo. II. WONCA. III. Organizao Mundial de Mdicos de Famlia. IV. Sociedade Brasileira de Medicina de Famlia e Comunidade.

CDU 616.001.4

Catalogao na publicao: Jlia Angst Coelho CRB 10/1712

2010

Consultoria, superviso e reviso tcnica desta edio:Gustavo Gusso

Presidente da SBMFC

Classificao Internacional de Ateno Primria (CIAP 2)

Segunda edio

Elaborada pelo Comit Internacional de Classificao da Organizao Mundial de Associaes Nacionais, Academias e Associaes Acadmicas de Clnicos Gerais/Mdicos de Famlia (WONCA), mais conhecida como Organizao Mundial de Mdicos de Famlia.Sob permisso da Organizao Mundial de Associaes Nacionais, Academias e Associaes Acadmicas de Clnicos Gerais/ Mdicos de Famlia/ Organizao Mundial dos Mdicos de Famlia (WONCA) para a Sociedade Brasileira de Medicina de Famlia e Comunidade (SBMFC)

Florianpolis, 2009

Sociedade Brasileira de Medicina de Famlia e Comunidade SBMFC, 2009

CapaHenrique Caravantes

Projeto e editoraoArmazm Digital Editorao Eletrnica Roberto Carlos Moreira Vieira

Reservados todos os direitos de publicao, em lngua portuguesa, Sociedade Brasileira de Medicina de Famlia e ComunidadeRodovia SC 401 km 4, 3854 Saco Grande Florianpolis/Santa Catarina. CEP: 88032-005

proibida a duplicao ou reproduo deste volume, no todo ou em parte, sob quaisquer formas ou por quaisquer meios (eletrnico, mecnico, gravao, foto cpia, distribuio na Web e outros), sem permisso expressa da SBMFC.

IMPRESSO NO BRASILPRINTED IN BRAZIL

DIRETORIA DA SBMFC (2010 2012)

Gustavo Diniz Ferreira Gusso PresidenteLuiz Felipe Cunha Mattos Vice-PresidenteZeliete Zambon Secretria GeralAline de Avila Ramos Diretora FinanceiraRuth Borges Dias Diretora CientficaDaniel Knupp Diretor de Pesquisa e Ps-Graduao Lato SensuThiago Gomes da Trindade Diretor de Graduao e Ps-Gradua- o Strictu sensuOscarino Barreto dos Santos Jnior Diretor de ComunicaoEmlio Rossetti Pacheco Diretor de TitulaoCleo Borges Diretor de Exerccio ProfissionalNilson Massakazu Ando Diretor de Medicina Rural Bruno Souza Benevides Diretor Residente

CONSELHO DIRETOR DA SBMFC

Marcelus Antnio Motta Prado de Negreiros AcreAna Cludia Soares da Silva AlagoasRicardo Csar Garcia Amaral Filho AmazonasCaroline Lopez Fidalgo BahiaMarco Tulio Aguiar Mouro Ribeiro CearSergio Leuzzi Distrito FederalMarcello Dala Bernardina Dalla Esprito SantoSandro Rogrio Rodrigues Batista GoisFabiano Gonalves Guimares Minas GeraisIvo Alves de Freitas Mato Grosso do SulFernando Antonio Santos e Silva Mato GrossoYuji Magalhes Ikuta ParVernica Galvo Freires Cisneiros PernambucoMarcelo Garcia Kolling ParanCristiane Coelho Cabral Rio de JaneiroThiago Gomes da Trindade Rio Grande do NorteJos Mauro Ceratti Lopes Rio Grande do SulRobinson Cardoso Machado RondniaMarcela Dohms Santa CatarinaDenise Santos do Nascimento SergipeFernanda Plessmann de Carvalho So PauloRaimundo Clio Pedreira Tocantins

Prefcio 1

A Sociedade Brasileira de Medicina de Famlia e Comunidade (SBMFC), com o apoio do Departamento de Ateno Bsica (DAB) do Ministrio da Sa-de, disponibiliza para uso livre, por meio desta publicao, o mais adequado sistema de classificao para ser utilizado na ateno primria sade. No se trata de uma alternativa a Classificao Internacional de Doenas (CID), que continua importante para ser usada em morbi-mortalidade, mas de uma poderosa ferramenta que permite classificar no s os problemas diagnostica-dos pelos profissionais da sade, mas principalmente os motivos da consulta e as intervenes acordadas seguindo a sistematizao SOAP (subjetivo, ob-jetivo, avaliao e plano) concebida por Lawrence Weed na dcada de 60 do sculo passado. Tem o potencial de avaliar as razes pelas quais os pacientes procuram o servio de sade, as probabilidades pr-teste dos problemas de sade (por exemplo, porcentagem de pacientes com queixa de febre que re-cebe o diagnstico de infeco de vias areas superiores) e as comorbidades. Acima de tudo, potencializa a preveno quaternria como concebida por Marc Jamoulle, evitando diagnsticos precipitados e intervenes inadequa-das em especial quando h um sofrimento ou uma enfermidade, mas no uma doena que seja detectvel em exame laboratorial ou de imagem.

Em ateno primria, frequentemente o diagnstico etiolgico no o mais importante, e a Classificao Internacional de Ateno Primria (CIAP) tem como principal critrio de sistematizao a pessoa incluindo o contexto social (captulo Z), e no a doena. A Estratgia Sade da Famlia (ESF) tem sido responsvel pela reestruturao da ateno primria no Brasil, e o uso da CIAP permitir conhecer melhor a demanda dos pacientes e o trabalho realizado. Desta forma, ajudar no planejamento das aes nas unidades de sade e tambm das atividades voltadas para o desenvolvimento profissional contnuo. Enfim, o objetivo transformar cada unidade de sade em um potente campo de avaliao da prpria prtica, qualificando cada vez mais a ateno primria brasileira.

Este projeto nasceu em 2006, quando o Brasil passou a ter um represen-tante no Comit Internacional de Classificao da WONCA (WICC). Alguns pesquisadores utilizavam a verso de Portugal, mas no era suficiente para

viii Prefcio 1

o uso sistematizado em pronturios eletrnicos ou para classificar todos os encontros entre profissionais de ateno primria e os pacientes. O Ministrio da Sade assinou ento um convnio com a SBMFC, que permitiu o pagamen-to dos royalities para a WONCA e o livre uso da CIAP no Brasil. Durante os congressos e em discusses com colegas que j utilizavam a CIAP, algumas al-teraes em relao verso portuguesa foram decididas. Em primeiro lugar, o prprio nome, que em Portugal era Classificao Internacional de Cuidados Primrios; na verso brasileira, substitumos cuidados por ateno, termo mais utilizado por aqui. Foi realizada uma reviso minuciosa dos termos e as adaptaes necessrias como a mudana de cancro para cncer. Duas alteraes de rubricas efetivadas merecem destaque. O termo A77 passou a ser Dengue e outras doenas virais NE em vez de Outras doenas virais NE onde se inclua a dengue e o A78 Hansenase e outras doenas infecciosas NE em vez de apenas Outras doenas infecciosas NE que inclua a hansen-ase. Esta foi uma maneira de dar destaque para estes problemas de sade que no estavam explicitados na rubrica nas verses inglesa e portuguesa, mas apenas nos critrios de incluso por causa da importncia dessas doenas no contexto nacional. A CIAP feita com base na prevalncia dos problemas de sade, e o principal critrio de incluso ser mais prevalente que 1:1.000. A incluso de mais doenas infecciosas tem sido debatida no WICC para a prxima verso da CIAP, que ser mapeada para a CID 11, ainda sem data de lanamento.

Esta publicao vem acompanhada de duas tabelas em excel prontas para serem utilizadas. A primeira (CIAP_CID) sistematiza a CIAP com os critrio de incluso, excluso, definies e o mapeamento para a CID. A co-luna CID mais frequente na verdade uma forma de mapeamento rpido um para um elaborado pelo Erik Falkoe da Dinamarca, e pode ser utilizada quando no h tempo de se escolher o cdigo da CID que melhor se enquadra na CIAP selecionada. Este cdigo CID o mais utilizado dentre os possveis. A segunda tabela (Tesauro) uma compilao de termos j mapeada para a CIAP e a CID, desenvolvida pelo grupo de belgas que fazem parte do Comit Internacional de Classificao da WONCA sob encomenda do Ministrio da Sade da Blgica. Trata-se de um tesauro extenso, com muito mais termos que o captulo 12 deste livro, e, como qualquer outro trabalho desta magni-tude, no est (nem nunca estar) completo sempre haver novos termos a serem includos, e outros a serem modificados ou at mesmo excludos. Pe-dimos que as sugestes sejam enviadas para o e-mail [email protected], para que o tesauro no seja modificado sem padronizao, o que prejudicaria a comparabilidade.

Este rduo trabalho no teria sido possvel sem a colaborao de muitas pessoas que citarei brevemente porque no h como descrever aqui a dimen-so da doao de cada uma. Em primeiro lugar, a SBMFC deve muito a Luis Pisco e Ana Pisco, que, dentre incontveis colaboraes, cederam a traduo

Prefcio 1 ix

portuguesa da CIAP (ou Classificao Internacional de Cuidados Primrios em Portugal), a qual serviu como ponto de partida para este trabalho. Nada disso teria sido possvel sem a doao dos secretrios Rogrio Machado e Lucas Crdoba. Agradecemos tambm a Juan Gervas, por toda a contribuio que tem dado no campo conceitual da medicina de famlia e ateno primria; ao Marc Jamoulle pela concepo da preveno quaternria, to necessria para compreender o nosso trabalho; ao Luis Fernando Rolim Sampaio e a Claunara Mendona por terem trazido o apoio necessrio do Ministrio da Sade desde o incio deste projeto; ao Ministrio da Sade Belga, Marc Verbeke e Michel de Jonghe e demais desenvolvedores do Tesauro pela disponibilizao sem custos deste material; ao Daniel Knupp, Henrique Lira e rica Figueiredo por terem revisado termo por termo do Tesauro; a Elisabeth Wartchov por ter mediado a difuso da CIAP no Ministrio da Sade; e finalmente a Cassia Buchalla e Ruy Laurenti por todo trabalho de dcadas frente do Centro Brasileiro de Classificao de Doenas zelando pela famlia de classificaes da qual a CIAP faz parte. Agradeo aos colegas diretores e conselheiros da SBMFC que tm feito um excepcional trabalho nas suas diretorias e estados ajudando a transformar a medicina de famlia e comunidade em uma especia-lidade cada vez mais reconhecida. um trabalho apaixonado, e a motivao verificar que o pas est caminhando na direo de um sistema de sade cada vez mais qualificado e equnime e que corresponde s reais necessidades das pessoas, ajudando-as a se desenvolverem de forma integral e plena sem rotu-lar todos meramente como doentes.

Gustavo GussoPresidente da SBMFC

Membro do Comit Internacional de Classificaes da WONCAMdico de Famlia e Comunidade PSF Florianpolis

[email protected] Outono de 2009

Gustavo Gusso

Prefcio 2

No trabalho clnico, o profissional de ateno primria utiliza sempre alguma classificao, por mais que seja intuitiva. Qui, o primeiro e mais im-portante momento seja o da atribuio da enfermidade por meio da queixa do paciente (o motivo da consulta). Este distinguir entre saudvel e enfermo chave porque uma das misses da ateno primria evitar as desnecessrias cascatas diagnsticas e teraputicas que a falsa rotulao de doente desenca-deia. Perante a dicotomia saudvel/ doente, o profissional de ateno prim-ria habitualmente se sai bem e descarta como no-enfermos os que convm proteger do processo diagnstico e teraputico. Por exemplo, sabemos que o mdico geral/ de famlia e comunidade seleciona melhor os saudveis que os especialistas. Estes em geral se saem melhor que os generalistas quando se deparam com pacientes de sua especialidade, mas apenas para selecionar os doentes. Da vem a vantajosa concatenao do trabalho sanitrio, do pri-meiro contato com uma ateno primria que faz o papel de filtro em relao ateno especializada. A ateno primria seleciona os saudveis que no passam pelo filtro, e a ateno especializada seleciona os doentes entre os que so referenciados (que passaram pelo filtro).

Porm, nem tudo sade e doena, nem tudo simples dicotomia. To-memos como exemplo o agente comunitrio de sade que vai ao domiclio de um paciente terminal e estabelece uma conversa com o cuidador principal que conta sobre a dificuldade de morrer, chegando eutansia como resposta para a mesma. Como classificar a conversa sobre eutansia que diz muito do cuidador e dos cuidados no futuro? O agente de sade no ter nenhuma dificuldade para registrar apropriadamente o motivo da consulta porque a Classificao Internacional de Ateno Primria (CIAP) conta com uma ru-brica especfica. No mesmo exemplo pode ser expressado o medo da morte, por parte do paciente ou do cuidador, e, novamente, possvel classificar, a partir da CIAP, sem dificuldade, esta questo, uma vez que h uma rubrica especfica para tal.

caracterstico do trabalho em ateno primria o enfrentamento das enfermidades no seu aspecto mais complexo, desde o comeo at o final, e em suas mltiplas manifestaes. Assim, o trabalhador social pode assinalar

xii Prefcio 2

os problemas que geram a pobreza em uma famlia, o agente comunitrio de sade registrar as carncias de sua habitao; a enfermeira fazer constar o re-tardo de crescimento de um dos filhos dessa famlia, o mdico atender a me por dependncia ao tabaco e DPOC, o farmacutico anotar as dificuldades para o seguimento do tratamento medicamentoso. O conjunto de problemas de sade mencionado pode ser tabulado com a CIAP, tanto do ponto de vista do paciente (motivo da consulta) quanto do ponto de vista do profissional (problema atendido).

A CIAP permite inclusive a classificao do processo de ateno (aquilo que faz e manda fazer o profissional de sade). Ficam fora da CIAP apenas a classificao dos resultados da explorao clnica (dor palpao profunda do hipocndrio esquerdo, por exemplo).

O emprego da CIAP exige certo grau de treinamento porque o profis-sional de sade tende a pensar apenas em doenas claramente estabelecidas. Habituam-se a ignorar o ponto de vista do paciente (o motivo da consulta) e inclusive a prpria definio dos problemas com que se deparam. Por exem-plo, no se costuma registrar como problema atendido febre no lugar de quadro gripal. Contudo, o cientfico, o clinicamente apropriado, registrar e classificar um problema no estado de conhecimento que se tem quando se atende. Alm disso, na ateno primria a metade dos problemas seguida corretamente sem que se chegue a um diagnstico, por isso imperativo o uso de uma classificao que permita o registro da qualidade do trabalho clinico, e, para isso, a CIAP imbatvel.

Quando se conta com a verso em uma lngua prpria da CIAP, o de-senvolvimento nacional da ateno primria facilitado. De certa forma, a CIAP inclui uma forma de pensar e uma filosofia que ajuda a impregnar de qualidade e de cincia o trabalho clnico dirio. , por isso, um prazer ler a verso brasileira da CIAP, indicador de um presente e de um futuro de desen-volvimento positivo da ateno primria no Brasil.

De Buitrago del Lozoya (Madri, Espanha) em 4 de abril de 2009

Juan GrvasMdico geral rural, Canencia de la Sierra, Garganta

de los Montes y El Cuadrn (Madri, Espanha).Membro do Comit Internacional de Classificao da WONCA desde 1984.

[email protected] www.equipocesca.org

Sumrio

Prefcio ..........................................................................................................................................viimembros do comit de classificao da WoNcA ........................................................ 15

1 introduo ........................................................................................................................ 18 2 A estrutura da ciAP ........................................................................................................ 26 3 episdio de cuidados: conceito bsico de medicina

de famlia e comunidade ............................................................................................. 31

4 ciAP como meio de registrar os motivos da consulta ...................................... 38 5 ciAP como meio de registrar problemas de sade,

procedimentos e intervenes ................................................................................. 47

6 critrios de incluso da ciAP ..................................................................................... 53 7 cdigos de gravidade da doena: escala de DuSoi/WoNcA ......................... 59 8 Avaliao do estado funcional: quadros da cooP/WoNcA ........................... 65 9 referncias bibliogrficas ........................................................................................... 69 10 Lista tabular ...................................................................................................................... 73 11 cdigos de converso para a ciD-10 ....................................................................163

ndice ............................................................................................................................................179

COMIT INTERNACIONAL DE CLASSIFICAO DA WONCA (WICC)

encontro do Wonca International Classification Committee (Wicc) em Dunedin, Nova Zelndia. Setembro de 2007.

Alejandro Lopez Osornio (Argentina)Anders Grimsmo (Noruega)Chris van Weel (Holanda)Daniel Wai-sing Chu (Hongkong)Deborah Saltman AM (Austrlia)Dimitris Kounalakis (Grcia)Elena Kazakevitch (Russia)Erik Falkoe (Dinamarca)Francois Mennerat (Frana)Gojimir Zorz Gojo (Eslovnia)Graeme Miller (Austrlia)Gustavo Gusso (Brasil)Helena Britt (Austrlia)Ian Marshall (Austrlia)Inge Okkes (Holanda)Jan De Maeseneer (Blgica)Jean Karl Soler (Malta)Joachim Szecsenyi (Alemanha)Juan Grvas (Espanha)Kees van Boven (Holanda)Kristian Ulfves (Finlndia)Kumara Mendis (Austrlia)Laurent Letrilliart (Frana)Marc Jamoulle (Blgica)

Marc Verbeke (Blgica)Marius Marginean (Romnia)Mrten Kvist (Finlndia)Martti Virtanen (Sucia)Maurice Wood (Estados Unidos)Michel De Jonghe (Blgica)Mike Klinkman (Estados Unidos)Nick Booth (Inglaterra)Niels Bentzen (Dinamarca)Nuno Sousa (Portugal)Philip Sive (Israel)Ray Simkus (Canad)Robert Bernstein (Canad)Rubina Shah (Paquisto)S. Krishna Mohan (ndia)Sebastian Juncosa (Espanha)Shinsuke Fujita (Japo)Takashi Yamada (Japo)Thorsten Krner (Alemanha)Tim Gardner (Nova Zelndia)

Contato com o Comit de Classificao da WONCA no BrasilE-mail: [email protected]

CIAP 2CIAP 2Segunda edio

1iNtroDuo

PERCuRSO HISTRICO

At meados dos anos 1970, grande parte dos dados de morbidade em ateno primria foi classificada segundo a Classificao Internacional de Doenas (CID)1,2. Sendo reconhecida internacionalmente, esta classifica-o permitia comparar dados de diferentes pases. No entanto, isto dificultou a codificao de muitos sintomas e condies no relacionadas a doenas, embora fizessem parte da ateno primria, pois a classificao destinava-se originalmente a estatsticas de morbidade e a sua estrutura baseava-se em doenas.

Visando resolver este problema, o Comit de Classificao da WONCA criou a Classificao Internacional de Problemas de Sade em Ateno Pri-mria (CIPS), primeiro publicada em 19753, com segunda edio em 19794, relacionada 9 reviso da CID. Embora j se tivesse previsto uma diviso de classificao de alguns sintomas no-diagnosticados, a classificao obedecia ainda estrutura da CID, o que era claramente limitador. Na terceira edio de 1983 adicionaram-se critrios para a utilizao da maioria das rubricas5, aumentando a sua confiabilidade, sem, todavia, vencer as deficincias na uti-lizao em ateno primria. Era necessrio criar uma nova classificao dos motivos da consulta do paciente e de seus problemas.

Na conferncia sobre Ateno Primria Sade, realizada em 1978 pela Organizao Mundial de Sade em Alma Ata6, reconheceu-se que uma boa poltica de ateno primria constitua o passo principal em direo sade para todos at o ano 2000. Consequentemente, tanto a WONCA como a Organizao Mundial de Sade (OMS) reconheceram que s seria possvel construir sistemas de cuidados primrios adequados, permitindo a avaliao e implementao das respectivas prioridades, se os profissionais de ateno primria tivessem acesso s informaes certas. Isto conduziu ao desenvolvi-mento de novos sistemas de classificao.

Posteriormente, ainda em 1978, a OMS nomeou aquele que passou a ser conhecido por Grupo de Trabalho da OMS, responsvel pelo desenvolvimento de uma Classificao Internacional de Motivos da Consulta em Ateno Pri-

1

20 Sociedade Brasileira de medicina de famlia e comunidade

mria. Os membros deste grupo, em sua maioria tambm membros do Comi-t de Classificao da WONCA, desenvolveram uma Classificao de Motivos da Consulta (CMC)7,8,9, mais tarde conhecida como Classificao Internacio-nal de Ateno Primria (CIAP ou ICPC do ingls International Classification of Primary Care).

Motivos da consulta (MC) a expresso adotada para referir-se a toda razo que leva um paciente a aderir ao sistema de cuidados de sade, como reflexo da necessidade que o indivduo tem de recorrer a esse tipo de cui-dado. Poder se tratar de sintomas ou queixas (dores de cabea ou receio de cncer), doenas conhecidas (gripe ou diabetes), pedidos de exames de diagnstico ou preventivos (fazer um eletrocardiograma ou medir a presso), pedido de tratamento (passar nova receita), conhecer os resultados de tes-tes, ou por razes administrativas (um atestado mdico). Esses motivos tm normalmente um ou vrios problemas subjacentes que, ao fim da consulta, o profissional ter identificado e que podero no corresponder s razes iniciais que levaram o paciente a marcar uma consulta.

As classificaes de doenas so estruturadas de forma a permitir aos profissionais de sade interpretar os problemas do paciente como um mal-estar, uma doena ou uma leso. A classificao dos Motivos da consulta, por sua vez, centra-se em elementos da perspectiva do paciente7,10,11. Encontra-se assim orientada para o paciente, e no para a doena ou para o profissional de sade. O mdico ou profissional de sade, em geral, dever clarificar a ra-zo por trs da marcao da consulta ou do pedido de cuidados do paciente, antes de fazer o diagnstico do problema de sade ou de tomar uma deciso quanto ao tipo de cuidado a adotar.

A equipe responsvel pela classificao de MC j testou vrias verses em campo. O primeiro ensaio de campo, visando avaliar se a classificao de MC era completa e confivel foi um estudo piloto realizado na Holanda em 19808. Os resultados obtidos suscitaram a necessidade de testar a sua valida-de externa em 1983; estes estudos foram realizados em nove pases: Austr-lia, Brasil, Barbados, Hungria, Malsia, Holanda, Noruega, Filipinas e Estados Unidos9, 12, 13. A classificao foi traduzida em vrias lnguas, incluindo fran-cs, hngaro, noruegus, portugus e russo. Uma classificao mais completa foi desenvolvida a partir da anlise de mais de 90.000 motivos da consulta, registrados em mais de 75.000 consultas personalizadas, e da experincia coletiva dos participantes9, 12, 13. Ao testar a viabilidade da classificao, chegou-se concluso de que a CMC permitiria ainda, facilmente, classificar os motivos da consulta e ainda dois elementos do cuidado orientado para o problema: o processo de cuidado (procedimentos e intervenes) e os pro-blemas de sade diagnosticados. E foi assim, neste quadro conceitual, que a Classificao de Motivos da consulta originou a Classificao Internacional de Ateno Primria.

classificao internacional de Ateno Primria 21

Problemas relacionados evoluo atual da CID-10 impediram a OMS de publicar a CMC. A WONCA, no entanto, desenvolveu a partir dela a CIAP, e publicou sua primeira edio em 1987. Embora a CIAP-1 fosse muito mais indicada para ateno primria do que as classificaes anteriores baseadas no quadro da CID, ela no contava com critrios de incluso para as rubricas ou qualquer tipo de referncia cruzada. Era, por essa razo, menos til do que a publicao que a precedeu, a CIPS-2-definida, apesar de fazer referncia a ela como fonte importante de critrios de incluso.

Em 1985, um projeto em alguns pases europeus lanou um novo siste-ma de classificao, que permitia obter dados de morbidade em medicina ge-ral para os sistemas de informao de sade nacional, envolvendo a traduo da classificao e estudos comparativos internacionais. Os resultados foram publicados em 1993, e incluam uma verso atualizada da CIAP14.

Em 1980, a WONCA foi declarada uma Organizao No-Governamen-tal (ONG) e, em cooperao com a OMS, tem estimulado uma melhor com-preenso da necessidade da ateno primria criar seus prprios sistemas de informao e classificao, em meio a todo uma rede de servios de sade.

CLASSIFICAO INTERNACIONAL DE ATENO PRIMRIA

A Classificao Internacional de Ateno Primria (CIAP*)15 abriu novos horizontes no mundo das classificaes quando da sua publicao em 1987 pela WONCA (The World Organisation of Colleges, Academies, and Academic Associations of General Practitioners/Family Physicians), hoje mais conhecida por Organizao Mundial de Mdicos de Famlia. Pela primeira vez, os profis-sionais de sade tinham meios de classificar, usando apenas uma classifica-o, trs elementos importantes de uma consulta: os motivos que levaram marcao da consulta (MC), os diagnsticos ou problemas, e os procedimen-tos. A ligao entre esses elementos permite a categorizao desde o incio da consulta (com os MC) at sua concluso.

A nova classificao teve por base a tradicional Classificao Interna-cional de Doenas (CID), dividida em captulos, cujos eixos variam entre sis-temas anatmicos (Captulos III, IV, V, VI, VII, VIII, IX, XII e XIII), etiologia (Captulos I, II, XIV, XVII) e outros (Captulos XI, XV, XVI e XVIII). Com os eixos assim misturados, a classificao torna-se confusa, visto que um con-junto de entidades de diagnstico poder encontrar-se classificado em mais de um captulo; por exemplo, influenza poder encontrar-se no captulo Infeces, no captulo Respiratrio, ou mesmo em ambos. A CIAP no seguiu este formato, classificando todos os captulos com base nos sistemas anatmicos, partindo do princpio de que a localizao (ou a pessoa) tem primazia sobre a etiologia. Os componentes de cada captulo permitem uma


considervel especificidade para os trs elementos da consulta, ao mesmo tempo em que a estrutura simtrica e a enumerao uniformizada de todos os captulos facilitam o seu manejo at nos sistemas manuais de classificao. A estrutura racional e bastante abrangente da CIAP faz dela um modelo para futuras classificaes internacionais.

Desde a data da sua publicao, a CIAP tem recebido reconhecimento progressivamente maior em nvel mundial como uma classificao apropria-da para medicina de famlia e comunidade e ateno primria, e vem sendo usada intensamente em algumas partes do mundo, em especial na Europa14 e na Austrlia16.

Mais recentemente, o Comit de Classificao da WONCA participou do desenvolvimento internacional de mais iniciativas relacionadas a classifi-caes, incluindo medidas de estado funcional, indicadores da gravidade da doena e um glossrio internacional de medicina de famlia e comunidade. Este livro contm mais informaes acerca do assunto referido.

CLASSIFICAO, NOMENCLATuRA E TESAuRO

A classificao de aspectos da medicina de famlia e comunidade, tais como motivos da consulta e problemas de sade, requer que as classifica-es existentes reflitam as caractersticas do quadro da medicina de famlia e comunidade. As classificaes devero ser selecionadas a partir de uma no-menclatura ou tesauro. A nomenclatura possui todos os termos especficos da medicina, enquanto o tesauro constitui uma espcie de armazm de palavras, enciclopdia ou arquivo com um grande ndice e os respectivos sinnimos17.

Os sistemas de classificao fornecem uma estrutura de organizao de elementos em classes de acordo com critrios estabelecidos. Surgem algumas dificuldades quando se pretende utiliz-las como uma nomenclatura, e nem todos os termos se encontram includos. Muitas vezes, vrios termos so nor-malmente includos em uma nica rubrica, de tal modo que uma codificao com base em uma classificao no suficientemente especfica17.

A CIAP constitui uma classificao que reflete distribuio e contedo tpicos de ateno primria. No se trata de uma nomenclatura. A medicina, principalmente no que diz respeito ao paciente individual, to rica, que requer uma nomenclatura e um tesauro muito mais exaustivos do que a CIAP, principalmente quando se trata do registro de um pormenor especfico que deve constar no registro individual de um paciente. Esta classificao, jun-tamente com a CID-10 e outros sistemas, tais como a classificao anto-mo-teraputico-qumica de medicaes (CAT), poder criar a base para uma nomenclatura e um tesauro apropriados; porm, caso seja necessria uma codificao mais completa, esta ter de ser suplementada por sistemas de


codificao ainda mais especficos, e, apenas se esses sistemas se basearem em uma classificao adequada como, por exemplo, a CIAP para a medicina de famlia e comunidade , ser possvel que sejam obtidos dados coerentes sobre uma populao inteira, e no apenas sobre indivduos17. Ao longo dos anos, tem-se assistido a certas tenses entre as classificaes de ateno pri-mria j existentes e a CID, devido a problemas conceituais e taxonmicos. A CID-10 fornece uma nomenclatura amplamente reconhecida de doenas e problemas de sade, prpria para ateno primria, mas no o instrumento mais apropriado para uma classificao de ateno primria18. Quando uti-lizada juntamente com a CIAP, como principio ordenador, a CID-10 constitui o caminho para uma boa base de dados informatizada de cada paciente, tor-nando possvel a troca de dados com especialistas e hospitais17.

CIAP-2

Esta segunda edio da CIAP foi publicada essencialmente por duas ra-zes: estabelecer uma ligao com a 10 edio da CID, CID-10, publicada pela OMS em 19922, e adicionar critrios de incluso e referncias cruzadas em grande parte das rubricas as quais so explicadas no Captulo 6 e de-senvolvidas na lista tabular do Captulo 10. Como garantia de estabilidade e coerncia, foram poucas as alteraes introduzidas na classificao, embora muitas das que foram sugeridas continuem a ser objeto de considerao por parte do Comit de Classificao da WONCA. Quaisquer sugestes dos usu-rios que nos possam ajudar neste processo so bem-vindas.

Esta segunda edio inclui ainda informaes acerca de novos avanos na base conceitual da compreenso de medicina de famlia e comunidade, que surgiram em grande parte a partir da utilizao de uma classificao prpria desta rea. Esses avanos so referidos nos Captulos 2-5. O livro se baseia em terminologia padronizada, como definida no glossrio internacio-nal publicado pelo Comit de Classificao da WONCA, em 199519.

O livro inclui ainda informao acerca de uma srie de novas iniciativas relacionadas classificao. A Escala de Gravidade de Problemas de Duke/WONCA (DUSOI/WONCA) permite classificar problemas individuais de sa-de ou problemas combinados de sade codificados de acordo com a gravi-dade (Captulo 7). Os quadros de avaliao do estado funcional de COOP/WONCA permitem avaliar o estado funcional do paciente, independentemen-te da razo especfica ou do problema de sade que o tenha levado a marcar uma consulta (Captulo 8).

O ndice alfabtico (Captulo 12) da lista tabular inclui apenas os termos dos ttulos das diferentes rubricas e os respectivos termos de incluso. No exaustivo e nem pretende ser.


CIAP E CID

A CIAP sempre esteve ligada amplamente reconhecida Classificao Internacional de Doenas, publicada pela Organizao Mundial de Sade. A primeira edio inclua uma lista de converso de cdigos para a CID-9. Des-de ento, j foi editada a CID-10, e a CIAP-2 foi cuidadosamente adaptada a ela, possibilitando assim a utilizao de sistemas de converso (Captulo 11). Os usurios que necessitarem de uma converso para a CID-9 podero reque-rer um disquete Comisso de Classificaes da WONCA.

As pesquisas empricas exaustivas confirmaram que a CIAP e a CID se complementam, em vez de competirem entre si. gratificante poder ter a WONCA e a OMS como patrocinadoras desta nova edio.

TRADuES

A WONCA uma organizao internacional e tenciona promover a pu-blicao de verses da CIAP em outras lnguas, alm do ingls a lngua de trabalho da Comisso de Classificaes. A CIAP j foi traduzida para 19 ln-guas, e encontra-se publicada como livro em alguns desses idiomas (Quadro 1.1)13, 20, 21. Aqueles que desejam promover, ajudar ou assumir a traduo da CIAP-2, no hesitem em entrar em contato com a comisso.

QuADRO 1.1

LNguAS NAS quAiS A ciAP Se eNcoNtrA DiSPoNveL

Basco Hngaro Dinamarqus*

italiano Holands* Japons*

ingls* Noruegus* finlands*

Polons francs* Portugus*

Alemo russo grego*

Africnder Hebraico castelhano*

Sueco

* edio separada disponvel nestas lnguas.

POLTICA DE DIREITOS AuTORAIS E LICENA DE PuBLICAO

Os direitos autorais da CIAP, tanto da cpia original como da verso eletrnica, pertencem WONCA. Esta poltica refere-se verso eletrnica e tem os seguintes objetivos:


n Permitir Comisso de Classificaes da WONCA promover, distribuir e apoiar a CIAP-2 como a melhor classificao de ateno primria;

n Garantir a comparabilidade internacional entre as diferentes verses da CIAP-2;

n Obter informaes e manter o rigor das diferentes experincias inter-nacionais da utilizao da CIAP-2;

n Obter o reconhecimento da iniciativa e da experincia da WONCA no domnio de classificaes;

n Promover a compreenso das ligaes entre a CIAP-2 e outros sistemas de classificao e de codificao, mais especificamente a CID-10;

n Encorajar a utilizao da CIAP-2, em vez de inibi-la com restries;n Obter apoio financeiro que permita que esses objetivos sejam alcan-

ados, promovendo o desenvolvimento e a continuao do trabalho do Comit de Classificao da WONCA.

Polticas

A verso eletrnica da CIAP-2 dever encontrar-se disponvel no maior nmero de pases possvel.

As verses envolvendo edies, tradues ou alteraes devero obter o consentimento do Comit de Classificao da WONCA, caso pretendam ser reconhecidas como verses oficiais.

A WONCA dever nomear organizaes especficas, responsveis pela promoo e distribuio de verses eletrnicas da CIAP-2 por pases, regies e grupos lingusticos.

Estas organizaes sero responsveis pelo recolhimento do pagamento de licenas por parte dos usurios. O valor das cotas ser negociado e poder ser alterado caso a WONCA considere de interesse; por exemplo, visando contribuio para a pesquisa ou o desenvolvimento.

Os leitores que pretendem obter este livro em forma eletrnica, integrar as verses eletrnicas da CIAP em seus sistemas de informtica, ou desenvol-ver e utilizar uma CIAP sob outras formas, devero entrar em contato com um representante local do Comit de Classificao da WONCA pelo e-mail [email protected].

Abreviaturas

Tentou-se evitar a utilizao de abreviaturas tanto quanto possvel nesta publicao. No entanto, foi necessrio recorrer a algumas:


anr anormaldoe doenaquei queixaexcl excluiincl incluiNE no especificado de outra formasin sintomas/ ou

Feedback DO uSuRIO

Visando continuidade do desenvolvimento da CIAP, o Comit de Classi-ficao da WONCA deseja obter feedback do maior nmero de usurios poss-vel, com sugestes de esclarecimentos, alteraes ou edies. Por favor, entre em contato com o representante local da comisso pelo e-mail [email protected].

2A eStruturA DA ciAP

A Classificao Internacional de Ateno Primria (CIAP) baseia-se em uma estrutura simples, fundada em dois eixos: 17 captulos em um deles, com um cdigo alfa cada, e sete componentes idnticos no outro, com rubricas numeradas com cdigos de dois dgitos (Figura 2.1 e Quadro 2.1).

Graas sua caracterstica mnemnica, a CIAP facilmente usada pelo profissional de sade e constitui uma forma simplificada de um registro ma-nual ou eletrnico centralizado de dados colhidos em qualquer lugar.

A classificao apresenta-se em forma de lista tabular (Captulo 10). As rubricas dos componentes 1 e 7 surgem por extenso em cada captulo. As ru-bricas dos componentes de 2 a 6 so uniformes para todos os captulos, sendo mencionadas apenas uma vez. A cada uma delas, atribudo um nmero de trs dgitos, um ttulo pequeno, e os cdigos das respectivas rubricas na CID-10. Em sua maioria, compreende ainda termos de incluso e excluso, e de considerar (vide Captulo 6). Tentou-se evitar a utilizao exagerada de abreviaturas, e, quando usada, a palavra mltiplo(a)s refere-se a trs ou mais elementos.

2

FIguRA 2.1estrutura da ciAP: 17 captulos e 7 componentes.

CaptulosComponentes A B D F H K L N P R S T u W X Y Z

1. 2. 3. 4. 5. 6. 7.


QuADRO 2.1

cAPtuLoS e comPoNeNteS DA ciAP*

A geral e no-especficoB Sangue, rgos hematopoiticos e linfticos (bao, medula ssea)D Aparelho digestivof olhosH ouvidosK Aparelho circulatrioL Sistema musculoesquelticoN Sistema nervosoP Psicolgicor Aparelho respiratrioS Pelet endcrino, metablico e nutricionalu Aparelho urinrioW gravidez e planejamento familiarX Aparelho genital feminino (incluindo mama)Y Aparelho genital masculinoZ Problemas sociais

Componentes (iguais para todos os captulos)1 componente de queixas e sintomas2 componente de procedimentos diagnsticos e preventivos3 componente de medicaes, tratamentos e procedimentos teraputicos4 componente de resultados de exames5 componente administrativo6 componente de acompanhamento e outros motivos de consulta7 componente de diagnsticos e doenas, incluindo:

doenas infecciosas neoplasias leses anomalias congnitas outras doenas especficas

* Sempre que possvel, foi utilizado um cdigo alfa mnemnico.

O ndice alfabtico da lista tabular (Captulo 12) inclui termos dos ttu-los de todas as rubricas e respectivos termos de incluso. No se pretendeu com isso criar uma listagem exaustiva, contemplando apenas os termos mais comuns ou os mais importantes em ateno primria. Um utilizador que bus-que determinado termo que no conste da relao, poder procurar a respec-tiva rubrica no ndice da CID-10, e depois a rubrica da CIAP nas tabelas de converso (Captulo 11). Alguns usurios j desenvolveram um tesauro mais completo, em formato eletrnico, mas ainda no existe uma verso interna-cional aprovada.


Embora a CIAP seja suficientemente vasta para permitir a classifica-o dos principais aspectos da ateno primria, ela ainda possui algumas limitaes. As rubricas dos componentes de 2 a 6, referentes ao processo de cuidados, so muito generalizadas e no-especfcas. Uma classificao de teraputicas e medicamentos, descrita no relatrio do estudo europeu14, ain-da no foi formalmente includa. A CIAP no adiciona quaisquer resultados objetivos de exames fsicos ou pesquisa. Estes materiais podero ser objeto de desenvolvimento posterior.

RuBRICAS RESIDuAIS

Ao final de cada seo e subseo, podero ser encontradas rubricas residuais (rag-bags), cuja descrio inclui a palavra outros. No espe-cificado de outra forma (NE) refere-se a todos os termos dessas rubricas. A utilizao eficiente da classificao requer bom conhecimento dos limites de cada seo ou subseo. Em caso de dvida, consulte o ndice alfabtico.

uTILIZAO PRTICA DE DADOS DE MORBIDADE/DIAgNSTICO

At muito recentemente, existiam apenas classificaes de dados des-tinadas a estatsticas de sade e formulaes de polticas sociais. O apareci-mento de bases de dados informatizadas facilitou a organizao e introduo rotineira de informaes como parte das consultas. Tais dados so necessrios como parte integrante dos pronturios dos pacientes e para a elaborao de estudos estatsticos no campo da sade. As formas de classificao e codifica-o diferem de acordo com estes dois objetivos: os pronturios dos pacientes requerem o maior nmero possvel de informaes detalhadas, enquanto os estudos estatsticos requerem dados sistematicamente agrupados em catego-rias, fundamentado na sua frequncia e relevncia para as polticas sociais. A CIAP foi desenvolvida visando ao segundo objetivo, e dever assim ser ajusta-da de forma a permitir a codificao de dados nos registros.

EXPANSO HIERRQuICA OPCIONAL

claro que nenhuma classificao internacional conseguir responder a todas as necessidades de cada usurio. Haver situaes inevitveis em que os usurios desejaro separar as informaes contidas numa nica rubrica, o que requer cdigos expandidos com base no princpio de hierarquia opcio-nal. A codificao de dados clnicos dos processos de cuidado requer muita expanso.


Recomenda-se que, sempre que possvel, tais expanses sejam feitas em conformidade com o mtodo da CID-10, ou que esses cdigos sejam utiliza-dos como de expanso, permitindo assim equivalncia mxima entre sistemas de informaes. Mesmo nestes casos, ser necessrio incluir um espao para referncias especficas a um paciente, de forma a garantir a especificidade dos pronturios dos pacientes17.

gRAvIDADE DO PROBLEMA E ESTADO FuNCIONAL

Com a ajuda da CIAP, ser possvel registrar informaes sobre a gra-vidade do problema e a avaliao do estado funcional do paciente, e ainda classificar estas informaes com a ajuda de meios fornecidos por este livro. possvel estabelecer uma ligao entre a Escala de Gravidade do Problema de Duke/WONCA (DUSOI/WONCA) (que poder aplicar-se a problemas indivi-duais de sade) e as rubricas da CIAP, e a soma dos valores permitir avaliar a gravidade do total de problemas de sade do paciente (Captulo 7). Os quadros de avaliao do estado funcional da COOP/WONCA (explicados no Captulo 8) aplicam-se ao paciente independentemente dos seus problemas de sade.

3ePiSDio De cuiDADo:

um coNceito ceNtrAL DA meDiciNA De fAmLiA e comuNiDADe

Desde a publicao da CIAP, em 1987, as mudanas nas necessidades e na utilizao de classificaes em ateno primria tm sido contnuas. Na poca, pensava-se que a principal funo da categorizao consistia em re-colher dados para pesquisa e adoo de linhas de cuidado. Contudo, hoje, os resultados de pesquisas e a experincia prtica proveniente da utilizao da CIAP, assim como o aparecimento de novos conceitos na medicina de famlia e comunidade, tm resultado em novas aplicaes da classificao.

Dentre as novas aplicaes da CIAP, as mais importantes consistem em descrever episdios de cuidados e em informatizar os pronturios dos pacien-tes. Essas duas funes encontram-se intimamente ligadas e tm por base a CIAP enquanto princpio classificador de dados obtidos na prtica da medici-na de famlia e comunidade, e da ateno primria.

A definio da WONCA para clnico geral/mdico de famlia refere-se a um mdico que presta cuidados de sade personalizados, primrios e con-tinuados a indivduos e famlias19. Esta definio est bastante prxima de outras relativas a ateno primria, como a do Instituto de Medicina (IOM): Ateno Primria o conjunto de servios integrados acessveis prestados por clnicos, responsveis pela prestao de uma grande variedade de cui-dados, estabelecendo apoio contnuo a pacientes num contexto familiar e comunitrio22.

EPISDIO DE CuIDADOS

A escolha de episdio de cuidados como a unidade de avaliao apro-priada garantiu a operacionalidade das definies acima referidas. Tais epi-sdios distinguem-se dos de mal-estar ou de doena em uma populao. Ele tem incio desde o momento em que o problema de sade (ou a doena)

3


apresentado ao profissional e termina na finalizao da ltima consulta con-cernente quelas questes (Figura 3.1)17.

Os motivos da consulta, os problemas de sade/diagnsticos, e os pro-cedimentos para o cuidado/intervenes so a base de um episdio de cuida-dos, constitudo por uma ou mais consultas incluindo as alteraes ao longo do tempo. Por conseguinte, um episdio de cuidados refere-se a todo tipo de ateno prestada a um determinado indivduo que apresente um problema de sade ou uma doena. Quando esses episdios so introduzidos no pro-cesso informatizado de um paciente com base na CIAP, possvel avaliar a necessidade de cuidados de sade, a abrangncia, o grau de integrao, de acessibilidade e responsabilidade.

O conceito de episdio de cuidados foi demonstrado no estudo europeu usando a CIAP14, o qual estabeleceu semelhanas e diferenas epidemiolgi-cas e clnicas entre diferentes localidades. O conceito de motivo da consulta tambm revelou-se uma forma inovadora e prtica de operacionalizar a pers-pectiva do paciente e o seu pedido de cuidados. A validade do motivo da con-sulta codificado pelo mdico de famlia e comunidade quando comparado ao ponto de vista do paciente, aps a consulta, revelou-se muito consistente.23

O novo Glossrio Internacional de Ateno Primria define o contedo de medicina de famlia e comunidade, e permite estruturar os episdios com a CIAP, possibilitando a recuperao de padres epidemiolgicos e tornando vivel a comparao de dados entre diferentes pases19.

MOTIvO DA CONSuLTA

O motivo da consulta (MC) reconhecido como uma fonte prtica de in-formao sobre o paciente, com um papel igualmente importante na pesquisa

FIguRA 3.1um episdio de cuidados

Problemade sade

percebido

motivoda con-

sulta

motivoda con-

sulta

Necessidade de cuidado

sentida

Problemade sade

detectado

Problemade sade

detectado

interveno/procedimento

de cuidado

interveno/procedimento

de cuidado

Incio do episdio

Segunda consulta do mesmo episdio


QuADRO 3.1

ttuLoS DoS 10 ePiSDioS PriNciPAiS que comeArAm com toSSe (ro5) como motivo DA coNSuLtA (ProBABiLiDADeS PreceDeNteS)

MC R05 Tosse (N = 1267) N %r74 infeco respiratria superior (constipao nasal) 456 35,6r78 Bronquite aguda/ bronquiolite 261 20,4r05 tosse 159 12,4r77 Laringite aguda/traquete 110 8,6A77 outras doenas virais Ne 54 4,2r96 Asma 40 3,1r81 Pneumonia 33 2,6r75 Sinusite aguda/crnica 30 2,3r80 gripe sem pneumonia 24 1,9r71 tosse convulsa 22 1,7Total 10 mais 1189 92,8Total 1281 100,0

Homens com idades entre 65-74 (N = 646) N %r78 Bronquite aguda/bronquiolite 256 39,1r74 infeco respiratria superior (constipao nasal) 155 23,7r05 tosse 65 9,9r77 Laringite aguda/traquete 45 6,9r75 Sinusite aguda/crnica 22 3,4K77 Deficincia cardaca 15 2,3r96 Asma 13 2,0r91 Bronquite aguda/bronquiectasia 12 1,8r81 Pneumonia 10 1,5r95 enfisema/DPoc 9 1,4Total 10 mais 602 92,0Total 654 100,0

fonte: transition Project, referido em Hofmans-okkes e Lamberts17

e formao, exemplificado pelo Transition Project holands, cujos dados epidemiolgicos encontram-se dispostos na forma de resultado padro fiel s regras do glossrio.17 Comeando por definir o motivo da consulta, o profis-sional de sade poder determinar, por sexo e grupo etrio, a probabilidade de se tratar determinado problema de sade logo no incio da consulta ou no acompanhamento do episdio. Os 10 problemas principais relacionados tosse no incio de um episdio revelam diferenas clinicamente significativas entre crianas dos 5 aos 14 anos de idade e homens dos 65 aos 74 (Quadro 3.1). O processo inverso igualmente relevante sob um ponto de vista clnico: quais os motivos da consulta de cada grupo etrio e sexo apresentados no in-cio e durante o acompanhamento de um problema? O episdio de bronquite aguda (Quadro 3.2) ilustra bem esse fato. Os quadros registram as diferenas clnicas com muito mais detalhes do que jamais foi conseguido.


QuADRO 3.2

DeZ motivoS PriNciPAiS PArA A coNSuLtA Num ePiSDio De BroNquite AguDA/BroNquioLite (r78)

Crianas com idades entre 5-14 (N = 377) N %r05 tosse 321 46,1A03 febre 98 14,1r31 exame mdico/avaliao de sade/parcial 64 9,2r02 Dispneia/fadiga respiratria 43 6,2r74 infeco respiratria superior (constipao nasal) 24 3,4A04 Debilidade/fadiga/mal-estar/cansao 18 2,6r03 respirao ruidosa/sibilante 17 2,4r64 episdio novo/antigo iniciado por prestador de cSP 17 2,4r78 Bronquite aguda/bronquiolite 13 1,9r21 Sinais/sintomas da garganta 9 1,3Total 10 mais 624 89,5Total 697 100,0

Homens 65-74 (N = 422) N %r05 tosse 324 39.4r02 Dispneia/fadiga respiratria 133 16.2r78 Bronquite aguda/bronquiolite 100 12.2r31 exame mdico/avaliao de sade parcial 79 9.6A03 febre 34 4.1r25 expectorao anormal 23 2.8r64 episdio novo/antigo iniciado por prestador de cSP 21 2.6r74 infeco respiratria superior (constipao nasal) 14 1.7A04 Debilidade/fadiga/mal-estar/cansao 13 1.6r01 Dor atribuda ao aparelho respiratrio 8 1.0Total 10 mais 749 91.1Total 822 100.0

fonte: transition Project, referido em Hofmans-okkes e Lamberts17

PROBLEMA DE SADE/DIAgNSTICO

O problema de sade/diagnstico, que d nome ao episdio de cuida-dos, constitui seu ponto principal. Muitos problemas de sade so, de fato, diagnsticos mdicos, mas em ateno primria muitos so constitudos por outras condies tais como medo de doenas, sintomas, queixas, incapacida-des ou necessidade de cuidados (por exemplo, imunizao). A CIAP inclui to-das essas condies. O problema de sade poder ser classificado na consulta com relao ao seu estgio, a certeza que o profissional tem do diagnstico e a gravidade do problema.

O estgio do episdio numa consulta pode ser especificado como novo tanto para o profissional de sade quanto para o paciente; novo para o pro-fissional, embora j possa ter sido tratado em outro servio; ou antigo para


ambos no caso de consulta de acompanhamento (Figura 3.2 D). Um prontu-rio informatizado do paciente avisa ao profissional de sade se o episdio ainda no foi registrado na base de dados, ou se j existe algum com o mes-mo nome. Tal dispositivo permite garantir a qualidade do registro dirio de informaes.

Outro aspecto dos episdios de cuidados consiste em determinar at que ponto o profissional poder ter a certeza de que o seu diagnstico est correto (avaliao desde o mais certo at o mais incerto). No entanto, no foi ainda adotado qualquer mtodo formal de avaliao. Ainda assim, os critrios de incluso de rubricas na CIAP-2 permitiro assegurar que a denominao escolhida para certo episdio seja utilizada com coerncia por todos os profis-sionais de sade. Menus pop-up permitem dispor as opes segundo a ordem do registro de informao na base de dados informatizada.

O terceiro elemento de categorizao de um episdio de cuidados, a gravidade, abordado no Captulo 7.

So muito frequentes, em ateno primria, os casos de pacientes com mltiplos problemas de sade e episdios de cuidados. Um bom sistema de dados permitir estabelecer uma inter-relao entre esses dois campos, e for-necer informaes de comorbidade (Quadro 3.3).

INTERvENES, PROCEDIMENTOS

A especificidade do cdigo de trs dgitos do processo da CIAP, que per-mite a classificao de intervenes imediatas, limitada, embora adequada. Contudo, a prescrio de medicamentos necessita do cdigo de medicamen-tos. Devido ao vasto nmero de frmacos envolvidos e idiossincrasia dos remdios nacionais, no existe ainda nenhum cdigo internacional. Na Eu-ropa, o cdigo de medicamentos da CIAP, compatvel com a ATC (Anatomical Therapeutic Chemical Classification System), tem sido muito til e poder ser adotado em circunstncias muito mais amplas.13

REgISTROS DE PACIENTES

A base de qualquer arquivo informatizado de pacientes usa informa-es codificadas com a CIAP, as quais independem da lngua, encorajando a utilizao de dados clnicos, visando comparao entre pases e apoiando o estabelecimento da medicina de famlia e comunidade como profisso in-ternacionalmente desenvolvida, com base em um quadro referencial emprico e bem definido. A publicao da CIAP em 19 lnguas e o crescente nmero de tradues da CID-10, juntamente com ndices alfabticos, permitiro aos profissionais de sade de vrios pases introduzir, no respectivo sistema de


QuADRO 3.3

ePiSDioS De comorBiDADe em PAcieNteS com r78, BroNquite AguDA/BroNquioLite

Crianas entre 5 e 14 anos (N=329) N % Prev.r74 infeco respiratria superior 90 9,6 274H71 otite aguda/meningite 57 6,1 173r78 Bronquite aguda/bronquiolite 48 5,1 146r96 Asma 37 3,9 112A97 Sem doena 32 3,4 97S03 verruga 29 3,1 88A77 outras doenas virais Ne 21 2,2 64r76 Amigdalite aguda 20 2,1 61S18 Lacerao/ferida aberta 20 2,1 61D73 outras infeces presumveis do aparelho digestivo 17 1,8 52Total 10 mais 371 39,6 1128Total 938 100,0 2851

mdia de episdios de comorbidade = 2,9

Homens com idades entre 65 e 74 (N=350) N % Prevr78 Bronquite aguda/bronquiolite 72 4,7 206A97 Sem doena 56 3,7 160r95 enfisema/DPoc 47 3,1 134K86 Hipertenso no-complicada 46 3,0 131r74 infeco respiratria superior 46 3,0 131K77 insuficincia cardaca 35 2,3 100A85 efeito(s) secundrio(s) de frmaco(s) 30 2,0 86H81 cermen em excesso no ouvido 30 2,0 86K76 cardiopatia isqumica crnica/outras cardiopatias isqumicas 30 2,0 86t90 Diabetes mellitus 25 1,6 71Total 10 mais 417 27,4 1191Total 1521 100,0 4346

mdia de episdios de comorbidade = 4,3Prev. = Nmero de episdios de comorbidade em cada 1.000 pacientes com r78fonte: transition Project, em Hofmans-okkes e Lamberts17

sade, um tesauro especializado e, simultaneamente, com a ajuda da CIAP, estruturar os dados clnicos e a base de dados de forma mais padronizada.

NOvAS EvOLuES

Aos trs elementos bsicos de consultas codificados pela CIAP (Figura 3.1) motivo da consulta, problema de sade e intervenes ou procedimen-tos foram acrescentados mais trs, existindo atualmente seis rubricas de dados (A-F) nos pronturios informatizados de pacientes (Figura 3.2)19. O


motivo da consulta registrado em duas componentes: os sintomas e queixas do paciente e o pedido de interveno por parte dele. Os achados clnicos do mdico, enunciados sob a forma de sinais e sintomas, so codificados jun-tamente com os motivos da consulta. As intervenes so registradas como imediatas (adotadas durante a consulta) ou subsequentes (a serem realizadas aps a consulta).

Todo o trabalho realizado com essa estrutura, particularmente nos Pa-ses Baixos, confirmou a utilidade do conceito de motivo da consulta, aperfei-oando-o, bem como aprimorou os demais conceitos de problema de sade/diagnstico e interveno/ procedimento.14

No restam dvidas que a identificao dos motivos da consulta permi-te determinar fatores antecedentes, ainda mais se os incmodos apresenta-dos pelo paciente, tais como tosse, falta de ar, febre, expectorao e chiado no peito (Figura 3.2A) forem diferentes dos dados clnicos observados pelo profissional durante a colheita da histria clnica (Figura 3.2C). A CIAP en-globa mais de 200 sinais e sintomas, podendo desempenhar bem o papel de classificao de motivos da consulta e de achados clnicos, embora convenha referir que no inclui ainda uma classificao de achados objetivos. Ambas as aplicaes podem ser integradas no componente de consulta e episdio do pronturio informatizado do paciente (Figura 3.2A e C). Juntas, permitem um clculo rigoroso de probabilidades prvias, mantendo a distino entre um sintoma expresso pelo paciente como motivo da consulta e aquele diag-nosticado pelo profissional; se for o caso, as probabilidades podero ser cal-culadas separadamente.

Os motivos da consulta sob a forma de sintomas, queixas ou problemas de sade/diagnstico devero ser claramente diferenciados dos pedidos de

FIguRA 3.2Nova estrutura proposta para a descrio de consultas19

mc:Sintomasqueixas

Problemas

mc:Achados clinicos

inter-veno

imediata

mc:interven-

es

Problema de Sade:certeza do diagns-

tico+

estgio

interven-o subse-

quente

Estrutura vigente

Estrutura proposta

motivo da consulta (mc) interveno ou ProcedimentoProblema de Sade

A B C D E F


procedimentos, tais como receitas, radiografia, referncia ou ensino (Figura 3.2A e B). frequente um pedido de procedimento ser seguido imediatamente pela prpria interveno: quando um paciente pede determinada medicao ou anlise, o mdico, normalmente, logo passa a ele a receita ou requisio.17 Visto que os pacientes influenciam diretamente os cuidados prestados pelos clnicos gerais/mdicos de famlia, convm registrar esta influncia de forma a compreender melhor a aderncia.

Os sistemas de dados deveriam ser capazes de distinguir entre uma in-terveno do tipo diagnstica e teraputica durante a consulta (imediata, Figura 3.2E) e as intervenes seguintes (subsequentes, Figura 3.2F). A diferenciao entre a interveno real do profissional durante a consulta e a interveno posterior esperada facilita a anlise dos dados de utilizao dos servios, das variaes de profissional para profissional e da aderncia. Per-mite ainda compreender melhor a modificao das probabilidades a priori na primeira consulta de um episdio, para probabilidades a posteriori durante o acompanhamento.19

Para o registro de intervenes subsequentes, ser necessria uma clas-sificao de procedimentos mais especfica do que a CIAP permite. O trabalho do Comit de Classificao da WONCA prossegue nesse sentido.

4uSo DA ciAP PArA regiStrAr

o motivo DA coNSuLtA

A forma de codificar informaes utilizando a CIAP varia conforme o tipo de dado a ser registrado: por exemplo, o motivo da consulta, o problema de sade ou o procedimento. De forma a promover um registro coerente e uniformizado, e, por conseguinte, melhor comparao de informaes entre os centros, sugerimos os padres abaixo.

MOTIvO DA CONSuLTA

O prestador de cuidados primrios dever identificar e clarificar o moti-vo da consulta (MC) tal como foi expresso pelo paciente, sem fazer quaisquer juzos de valor relativos veracidade e exatido dele. Trs princpios orien-tam esse uso da classificao:

1. O motivo da consulta dever ficar claro entre o paciente e o profis-sional e dever ser reconhecido pelo paciente como uma descrio aceitvel.

2. A rubrica da CIAP escolhida dever ser to prxima quanto possvel das palavras originais utilizadas pelo paciente para apresentar o motivo, e dever ser mantida ou alterada o menos possvel pelo profissional. No entanto, ser necessrio esclarecer os motivos da consulta apre-sentados pelo paciente dentro do quadro da CIAP de forma que seja aplicada a rubrica mais apropriada na classificao.

3. A lista de critrios das rubricas para registro de problemas de sa-de/diagnsticos NO dever ser usada, haja vista que o motivo da consulta deve ser registrado a partir do ponto de vista do paciente, e totalmente baseado na descrio do motivo feita por ele.

A forma como um paciente exprime os seus motivos da consulta de-termina o captulo e o componente a usar (Figura 2.1 e Quadro 2.1). Toda

4


classificao aplicvel, visto que o paciente pode descrever os seus motivos para procurar os cuidados de sade sob a forma de sintomas ou queixas, de pedidos de certos servios ou de problemas de sade.

ESCOLHER O CDIgO DO CAPTuLO

Para codificar o MC, necessrio, inicialmente, escolher o sistema ana-tmico ou o captulo correto, atribuir-lhe o cdigo alfa certo e, em seguida, o cdigo numrico de dois dgitos do componente em questo, como um sinto-ma ou sinal, um diagnstico ou um procedimento. O ndice alfabtico dever ser utilizado quando houver dvidas quanto ao captulo ou ao componente em que a consulta deve ser inserida. O captulo A usado para consultas rela-cionadas aos sistemas anatmicos mltiplos ou no-especficos.

Ao utilizar a CIAP para registrar o MC, aplicam-se quatro regras para o uso dos captulos e trs regras para o uso dos componentes. Essas regras encontram-se enumeradas em seguida, em conjunto com exemplos de sua aplicao prtica.

Regra 1

O motivo da consulta deve ser codificado to especificamente quanto possvel, e poder exigir algum esclarecimento por parte do profissional.

EXEMPLO

As dores no peito podero ser classificadas como A11 (dores no peito no atribudas a nenhuma causa especfica [Ne]), ou como K01 (dores atribudas ao corao), ou como r01 (dor atribuda ao aparelho respiratrio), ou ainda como L04 (sinais/sintomas do trax). A deciso da escolha no deve ser baseada na opinio do profissional quanto ao tipo de dor no peito, mas sim na forma como o paciente descreve o motivo para ir consulta quando o profissional lhe pede que especifique.

em toda esta rea do peito... A11meu peito di quando tusso r01meu peito di... Acho que do corao K01meu peito di desde que ca da escada L04

Regra 2

Quando o paciente for bastante especfico, use a terminologia dele.


EXEMPLO

A ictercia, enquanto termo descritivo de um diagnstico, pode ser encontrada no captulo D (digestivo), mas o paciente pode descrever esse sintoma como uma co-lorao amarelada da pele (captulo S). Se o paciente descrever o problema como ictercia, o cdigo da ciAP D13. Se, pelo contrrio, o paciente disser a minha pele est amarela, o cdigo correto ser S08, mesmo se o prestador de cuidados de sade tiver a certeza de que o diagnstico uma forma de hepatite.

Regra 3

Quando o paciente no capaz de descrever a sua queixa, a razo apre-sentada pela pessoa que o acompanha pode ser aceita como sendo do pa-ciente (por exemplo, a me de uma criana ou o familiar que acompanha um paciente inconsciente).

Regra 4

Qualquer problema apresentado pelo paciente deve ser registrado como motivo da consulta. Se ele apresentar mais de uma razo, impe-se uma codi-ficao mltipla. Todas as razes devem ser codificadas, independentemente do momento da consulta em que surgem.

Preciso dos comprimidos para a presso. Alm disso, meus seios esto muito sensveis e doloridos K50, X18. Se, mais tarde, o paciente perguntar: O que ser este volume na pele?, isso tambm deve ser codificado como um motivo da consulta S04.

ESCOLHER O CDIgO DO COMPONENTE

Sinais e sintomas

Os motivos mais comuns apresentados pelos pacientes para procurar os cuidados de sade tm a forma de sinais e sintomas14, 16, 23, 24. Assim sen-do, natural que o Componente 1 (sinais e sintomas) seja muito utilizado. Os sintomas so especficos para cada captulo: as nuseas encontram-se no Captulo Digestivo (D09), enquanto os espirros (R07) esto no Captulo Res-piratrio. Embora a maioria das rubricas desse componente sejam sintomas especficos do captulo a que pertencem, foi introduzida alguma padroniza-o para que a codificao seja mais fcil.


Na maioria dos captulos, com exceo do psicolgico e do social, as primeiras rubricas dizem respeito ao sintoma dor. Exemplos disso so as dores de ouvido (H01) e as dores de cabea (N01). Existem ainda quatro rubricas padro do Componente 1 em cada captulo. So elas:

1. Medo de cncer; 2. Medo de uma doena ou estado; 3. Limitao Funcional / incapacidade; 4. Outros sinais/sintomas.

Os cdigos 26 e 27, e, por vezes, alguns outros, so usados quando o paciente manifesta preocupao ou medo de ter cncer ou outra doena. Eis alguns exemplos:

tenho medo de ter tuberculose A27

estou preocupada porque tenho medo de ter cncer de mama X26

tenho muito medo de ter uma doena venrea Y25

Mesmo que o prestador pense que tal receio totalmente injustificado ou ilgico, ele constitui o motivo da consulta.

A rubrica -28 deve ser usada quando o MC do paciente expresso em termos de uma incapacidade que afeta suas atividades cotidianas e suas fun-es sociais.

EXEMPLOS

No consigo subir as escadas com o gesso que me puseram na perna por causa da fratura no tornozelo L28 (componente 1) e L76 (componente 7).

No posso ir ao escritrio porque as hemorroidas no me deixam ficar sentado por muito tempo K28 (componente 1) e K96 (componente 7).

Em cada captulo, o componente 29 serve de miscelnea para os si-nais/sintomas. Essa rubrica inclui os sintomas menos comuns e as queixas que no tm uma rubrica prpria. Serve ainda para os sinais/sintomas que foram descritos de forma pouco clara. Antes de us-la, conveniente verificar o ndice para ter a certeza de que no h outra que se refira a palavras sin-nimas das utilizadas pelo paciente.


DIAgNSTICO, RASTREIO E PROCEDIMENTOS PREvENTIvOS

As razes includas neste conceito so aquelas pelas quais o paciente solicita um procedimento especfico, como, por exemplo: Estou aqui para fazer um exame de sangue (-34). O paciente pode pedir determinado proce-dimento relativo a uma questo j descrita, ou simplesmente fazer o pedido, como nestes casos:

queria que o senhor me examinasse por causa do corao (K31)

Acho que devia fazer um exame de urina (-35)

vim por causa do resultado da radiografia (-60)

tenho que tomar uma vacina (-44)

O prestador dever pedir os esclarecimentos que julgue necessrios para saber a razo que leva o paciente a querer fazer um exame de urina, por exemplo, para assim poder escolher o cdigo alfa correto. Se for por causa de uma possvel infeco da bexiga, ser o cdigo U35; se for por diabetes, T35. Se o resultado da radiografia referir-se a um contraste baritado, D60. Um pedido para uma vacina contra a rubola, A44.

TRATAMENTO, PROCEDIMENTOS E MEDICAO

Esses motivos englobam os casos em que o paciente solicita um trata-mento, ou quando se refere s instrues do profissional para que regressasse aps algum tempo por motivos de tratamento, procedimento ou medicao. Por vezes ser necessrio que o profissional pea mais esclarecimentos para saber qual o cdigo mais adequado.

EXEMPLOS

Preciso de uma receita para os meus medicamentos (-50). Se o paciente descreve a razo pela qual est tomando essa medicao ou se o prestador conhece essa razo, dever escolher o cdigo alfa correspondente: para uma sinusite, por exemplo, o c-digo seria r50.

vim para tirar o gesso (-54). claro que, se o paciente sofreu uma fratura no brao esquerdo, o cdigo alfa correto seria o L.

me disseram para vir aqui hoje tirar os pontos (-54). embora, primeira vista, possa parecer que toda remoo de suturas deve ser includa no captulo da Pele, o pacien-te pode ter pontos resultantes de uma cirurgia na plpebra (f54) ou de uma operao por fimose (Y54).


RESuLTADOS DE EXAMES COMPLEMENTARES

Esse componente deve ser escolhido quando o paciente pede, especi-ficamente, os resultados de exames j realizados. O fato de o resultado dos exames ser negativo no afeta em nada a escolha desse componente. Muitas vezes, o paciente, alm de querer saber o resultado do exame e as suas conse-quncias, tambm pede mais informaes sobre o problema que levou sua realizao. Nesse caso, no se deve esquecer de utilizar tambm o cdigo -45 (educao e conselhos para a sade).

EXEMPLOS

queria saber o resultado do meu exame de sangue. Se a anlise foi por anemia, o cdigo B60; se foi para lipdeos, t60; se o paciente no souber especificar, A60.

queria saber os resultados do raio-X de estmago que fiz na semana passada (D60).

vim buscar os resultados da minha anlise de urina, como combinado, para lev-los ao urologista. tambm queria saber que tipo de exames e de tratamento so prov-veis que ele me aconselhe (u60, u45).

MOTIvOS ADMINISTRATIvOS

Os motivos administrativos para uma consulta mdica podem incluir exames pedidos por terceiros (algum que no seja o paciente), formulrios de seguros que precisem ser preenchidos, e questes de transferncia de re-gistros.

EXEMPLOS

Preciso preencher este formulrio para o seguro (A62).

A minha fratura est boa e preciso de uma declarao para voltar a trabalhar (L62).

REFERNCIAS E OuTROS MOTIvOS DA CONSuLTA

Se o motivo do paciente para vir consulta pedir credenciais para ver outro prestador, -66, -67 e -68 devem ser utilizados. Se o paciente diz que vem porque o senhor mandou que eu voltasse ou porque foi mandado por outro mdico, utilize -64 ou -65.


Quando um prestador inicia um novo episdio ou toma a iniciativa de acompanhar um episdio j existente de um problema de sade como, hiper-tenso, obesidade, alcoolismo, tabagismo etc., ser conveniente codificar o motivo da consulta como -64.

EXEMPLO

um paciente queixa-se de um ouvido tapado por causa de cera, que removida. De-pois, medida a sua presso arterial, que se encontra alta, e, finalmente, so dados a ele alguns conselhos sobre os seus hbitos de fumante. os motivos da consulta, os problemas e tratamentos a elas relacionados seriam registrados da seguinte forma:

H13 (sensao de ouvido tapado);H81 (cera no ouvido);H51 (remoo da cera).K64 (iniciativa do profissional);K85 (presso arterial alta);K31 (controle da presso arterial).P64 (iniciativa do profissional);P17 (abuso de tabaco);P45 (conselhos para parar de fumar).

DIAgNSTICO/DOENA

O componente 7 s deve ser usado quando o paciente descrever o mo-tivo da consulta como um diagnstico especfico ou uma doena. O motivo da consulta de um paciente, o qual sabemos ser diabtico, mas que se queixa de fraqueza, no deve ser codificado como diabetes, mas sim como fraqueza (A04). Se, pelo contrrio, o paciente veio consulta por causa da diabetes, ento este deve ser registrado como o motivo da consulta (T90).

Se o paciente aponta o motivo da consulta como sendo um diagnstico que o profissional de sade sabe no estar correto, o MC errado deve ser registrado em vez de o motivo certo do profissional. Por exemplo, um pa-ciente que vem consulta por causa de enxaquecas, mas que o profissional saiba tratar-se de cefalias tensionais; ou outro que o profissional saiba que tem plipos nasais, mas que se queixa de febre do feno.

EXEMPLOS

vim por causa da presso alta (K86)

venho aqui todos os meses por causa da artrite no quadril (L89)


REgRAS DOS COMPONENTES

As regras seguintes para o uso de cada componente vm complementar a descrio dos componentes.

Regra 1

Quando um cdigo for precedido por um trao (-), escolha o cdigo do captulo (alfa). Use A quando o MC no corresponder a nenhum captulo especfico ou quando se tratar de vrios captulos. Todos os cdigos tm de comear por um cdigo alfa para estarem completos.

EXEMPLO

uma bipsia ser codificada como -52: D52 para o sistema digestivo, S52 para a pele. A medicao prescrita ser codificada como -50: um paciente que pea medicao para a asma corresponder a r50.

Regra 2

Podem ser usadas rubricas de mais de um componente ou mais de uma rubrica do mesmo componente para o mesmo atendimento, desde que o pa-ciente aponte mais de um motivo para ir consulta.

EXEMPLOS

tenho dores de barriga desde ontem noite e j vomitei vrias vezes D01, D10

tenho dores de barriga e acho que pode ser apendicite D06, D88.

5uSo DA ciAP PArA

regiStrAr ProBLemAS De SADe e ProceDimeNtoS

PROBLEMAS DE SADE

A CIAP pode ser usada para registrar a avaliao que o profissional faz dos problemas de sade do paciente em termos de sinais e sintomas ou diag-nsticos e, portanto, deriva dos componentes 1 e 7. Este ltimo baseia-se na lista de doenas, ferimentos e problemas relacionados sade da Classifi-cao Internacional de Doenas (CID), mas inclui como rubricas separadas apenas aquelas que so relevantes ou mais comuns nos cuidados primrios.

Muitos problemas de sade tratados em ateno primria no podem ser denominados como doenas ou ferimentos; dentre eles esto sinais e sin-tomas, os quais encontram-se enumerados no Componente 1. Por vezes, no h qualquer problema de sade envolvido em um episdio de cuidados, como quando se trata de um pedido de vacina, uma citologia ou um conselho. Esses episdios podem ser registrados como A97 (Sem doena) ou A98 (Medicina preventiva/ manuteno da sade).

Nos Componentes 1 e 7, os correspondentes nos cdigos CID-10 esto listados para cada rubrica. Por vezes, verifica-se uma correspondncia exata de um para um, mas, geralmente, h vrios cdigos CID-10 para uma rubrica CIAP-2, e, outras vezes, vrios cdigos CIAP-2 para uma s rubrica CID-10. No Captulo 10, h um quadro de converso completo.

De forma a garantir a confiabilidade da codificao de problemas de sade por meio da CIAP-2, muitas rubricas do Componente 7 especificam os critrios de incluso. Esses so explicados no Captulo 6.

As rubricas dos Componentes 1 e 7 vm muitas vezes acompanhadas de informao adicional, que funciona como uma espcie de guia para o uso: listas de sinnimos e descries alternativas como termos de incluso; listas

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de estados semelhantes, os quais devem ser codificados em outro local como termos de excluso; e listas de cdigos menos especficos, os quais podem ser usados quando o estado do paciente no satisfaz os critrios de incluso. Es-sas linhas de orientao no so fornecidas para as rubricas dos Componentes de 2 a 6.

REgRAS gERAIS PARA CODIFICAR OS PROBLEMAS DE SADE

Os usurios devero registrar, em cada encontro, o leque completo dos problemas de sade, incluindo os de ordem orgnica, psicolgica e social, na forma de episdio(s) de cuidados. O registro deve ser feito com o mximo de preciso diagnstica por parte do utilizador, e com uma satisfao total dos critrios de incluso de cada rubrica.

Qualquer sistema de dados deve incluir critrios claros e especficos para a forma como feito o registro de problemas de sade ou episdios de cuida-dos. Esse fato refere-se especificamente relao entre o estado subjacente e suas manifestaes quando ambos constituem rubricas da classificao, e pode ser clarificado com um exemplo. Um paciente com isquemia cardaca tambm pode sofrer de fibrilao atrial e da ansiedade da resultante. Nesse caso, deve-se incluir como episdios de cuidados separados as manifestaes que exigem tratamento diferente: a fibrilao atrial e a ansiedade sero regis-tradas como episdios de cuidados adicionais.

Alguns sistemas exigem que os problemas sejam codificados apenas a partir dos Componentes 1 e 7; outros aceitam cdigos de componentes di-versos, de forma que, por exemplo, se o paciente solicita uma vacina contra o ttano no motivada por nenhum ferimento recente, o problema deve ser codificado como N44.

Na CIAP, a localizao nos sistemas anatmicos tem precedncia sobre a etiologia, de forma que, ao codificar um estado, o qual, devido sua etio-logia, pode ser encontrado em vrios captulos (por exemplo, um traumatis-mo), deve ser usado o captulo apropriado. O captulo A (geral) s deve ser escolhido se o local no for especificado ou se a doena afetar mais do que dois sistemas do corpo humano. Todos os captulos incluem rubricas especfi-cas relativas ao rgo ou sistema envolvido na doena e na etiologia. Estados que acompanhem e afetem a gravidez ou o puerprio so normalmente codi-ficadas no Captulo W, mas um estado no includo nesse captulo porque a paciente est grvida; deve ser codificado na rubrica apropriada do captulo que representa o sistema em causa. Todos os problemas sociais, quer apresen-tados como motivo da consulta ou como problema, esto listados no primeiro componente do Captulo Z.


Regras especficas para codificar problemas de sade utilizando critrios de incluso (ver tambm o Captulo 6)

1. A codificao do diagnstico deve ser a mais especfica possvel nessa consulta.

2. Os critrios de incluso contm o nmero mnimo de normas neces-srias para permitir a codificao dentro de determinada rubrica.

3. A consulta dos critrios deve ser feita depois de se ter chegado a um diagnstico. Eles NO so guias de orientao para o diagnstico NEM para tomar decises teraputicas.

4. Se os critrios no forem cumpridos em sua totalidade, devero ser consultadas outras rubricas menos especficas sugeridas pelo termo considerar.

5. Em relao s rubricas que no tm critrios de incluso, consulte a lista de termos de incluso da rubrica e leve em considerao os termos de excluso.

PROCEDIMENTOS

A CIAP pode ser usada para classificar os procedimentos realizados du-rante a prestao de cuidados em sade com os Componentes 2, 3, 5 e parte do 6. O componente 4 e algumas rubricas do Componente 6 (nomeadamen-te, -63, -64, -65 e -69), pelo contrrio, no podem ser utilizados do mesmo modo.

Essas rubricas de procedimentos so mais gerais e abrangentes. Por exemplo, um exame de sangue (-34), mesmo se ligado a um s sistema ana-tmico (por exemplo, o circulatrio, K34), pode englobar uma grande varie-dade de anlises, como enzimas, lipdios ou eletrlitos.

Os cdigos de procedimentos dos Componentes 2, 3 e 5 obedecem aos grandes ttulos da classificao mais especfica chamada IC-Process-PC (Classificao Internacional de Procedimentos em Ateno Primria), desen-volvida pelo Comit de Classificao da WONCA25. A CIAP e a IC-Process-PC so, portanto, mutuamente compatveis. Os pormenores encontrados na IC-Process-PC podem ser aplicados aos cdigos de trs dgitos da CIAP, ampliando-os para quatro ou cinco dgitos.

Os cdigos das rubricas dos Componentes 2, 3, 5 e das rubricas do Com-ponente 6 podem ser usados nos procedimentos e mantm-se uniformes em todos os captulos em relao aos dois dgitos. O cdigo alfa do captulo em questo deve ser acrescentado pelo profissional responsvel pela codificao. Um certo nmero de rubricas do primeiro e do stimo componentes dos Ca-


ptulos W, X e Y tambm incluem procedimentos como parto, aborto e plane-jamento familiar.

O princpio mais importante na codificao do procedimento compi-lar todas as intervenes que tm lugar em determinada consulta e que tm uma relao lgica com o episdio de cuidados. Um quarto ou at um quinto dgito pode ser necessrio para maior especificidade, como nos exemplos se-guintes:

EXEMPLO 1

-54 reparao/fixao/sutura/gesso/prteseL54.1 Aplicao de gessoL54.2 remoo do gesso

EXEMPLO 2

-40 endoscopia diagnsticaD40 endoscopia diagnstica do aparelho digestivoD40.1 gastroscopia

Pode-se utilizar mais de um cdigo de procedimento para cada consulta, mas extremamente importante manter a coerncia. Por exemplo, a medio da presso arterial, que rotineira em casos de hipertenso, pode ser sem-pre codificada como K31. A coerncia deve tambm ser mantida nos exames de rotina dos sistemas anatmicos no captulo geral, quer completos, quer parciais. Em seguida, apresentaremos exemplos de definies para exames completos e parciais usados em determinados contextos. Porm, essencial que cada pas desenvolva a sua definio de exame completo geral e de exa-me completo sistema anatmico, e que estas sejam usadas com coerncia. Assim, fica assegurada a relao harmnica entre ambos nesse pas.

Exame completo

O termo exame completo refere-se a uma anlise que inclui elementos de controle, os quais refletem o padro habitual de cuidados dispensados pe-los profissionais de determinada rea. Esse exame dever ser completo quan-do relativo a um sistema anatmico (por exemplo, os olhos, Captulo F) ou um exame geral completo (Captulo A).


Exame parcial

O termo exame parcial refere-se, em todos os captulos, a exames par-ciais relacionados a determinado sistema ou funo. Sempre que um exame limitado ou incompleto incluir mais de dois sistemas, deve ser considerado um exame geral (Captulo A). A maioria das consultas inclui um exame par-cial para avaliar doenas mais ou menos graves ou novas visitas no caso de doenas crnicas. Alguns exemplos:

n Exame completo completo, check-up = A30n Exame neurolgico completo = N30n Exame parcial geral, exame limitado a vrios sistemas, por exemplo,

respiratrio e circulatrio = A31n Exame parcial sistema anatmico, medio da presso arterial =

K31

Os procedimentos seguintes so considerados pelo Comit de Classifica-o da WONCA como parte dos exames de rotina, os quais devem ser codifi-cados nas rubricas -30 e -31 e no em cdigos especficos:

n inspeo, palpao, percusso, ausculta;n acuidade visual e fundoscopia;n otoscopia;n percepo das vibraes (teste do diapaso);n funo vestibular (excluindo testes calorimtricos);n toque retal e vaginal;n exame da vagina com espculo;n registro da presso arterial;n laringoscopia indireta;n altura/peso.

Todos os outros exames devem ser includos em outras rubricas.

Componente 2 Procedimentos diagnsticos e preventivos

Os procedimentos diagnsticos e preventivos cobrem um leque vasto de cuidados de sade, como imunizaes, rastreios, avaliao de riscos, educa-o para a sade e aconselhamento.


Componente 3 Medicao, tratamentos, procedimentos teraputicos

Esse componente compreende os procedimentos feitos no local pelo prestador de ateno primria. No deve ser usado para registrar procedi-mentos feitos por profissionais de sade para os quais o paciente tenha sido referenciado com uma ficha de encaminhamento, situao que exigiria uma lista de procedimentos bem mais extensa. As imunizaes esto codificadas no Componente 2.

Componente 4 Resultados

O Componente 4 no se refere aos procedimentos ou s intervenes.

Componente 5 Administrativo

Esse componente pretende classificar os casos em que o paciente solicita ao profissional um documento ou certificado escrito, previsto pela lei em vi-gor, quer esse documento seja para si prprio ou para outrem. Escrever uma carta de referncia s considerado um servio administrativo se for a nica atividade desenvolvida durante o encontro. Caso contrrio, deve ser includa no Componente 6.

Componente 6 Referncias

As referncias para outros prestadores de cuidados de sade primrios, mdicos, hospitais, clnicas e servios teraputicos ou de aconselhamento de-vem ser codificadas neste componente. As requisies para uma radiografia ou uma anlise em laboratrio devem ser codificadas no Componente 2.

Para maior especificidade, pode-se adicionar um quarto dgito, por exemplo:

-66 encaminhamento para outro profissional/enfermeiro/terapeuta/ assistente social.-66.1 enfermeiro-66.2 fisioterapeuta-66.3 Assistente social-67 especialista-67.1 clnico geral-67.2 cardiologista-67.3 cirurgio

6critrioS De iNcLuSo DA ciAP

INTRODuO

A Comisso de Classificao da WONCA sempre soube que uma lista de rubricas, definida a nvel internacional, para classificar os problemas com os quais se deparam os cuidados primrios seria incapaz, por si s, de garantir o mais alto nvel de comparao estatstica. Visando aumentar a coerncia da codificao, foram introduzidos critrios de incluso para o uso de cada rubrica na Classificao Internacional de Problemas de Sade em Ateno Primria (CIPS-2-Definida), publicada em 19835.

Critrios de incluso no o mesmo que definies. Devem ser conside-rados em relao ao seu objetivo (aumentar a coerncia da codificao) e no como definies para delinear problemas de sade. Esforamo-nos, porm, para que eles sejam compatveis com as definies aceitas, como as da No-menclatura Internacional de Doenas (NID).

Nesta publicao, muitos dos critrios de incluso baseados na ICHPPC foram revistos e esto diretamente ligados s rubricas da CIAP. Outros foram consideravelmente modificados e, em alguns casos, criaram-se critrios de in-cluso novos, com base no enquadramento terico descrito na seo seguinte. Apesar de esta publicao marcar um avano na taxonomia da Medicina de Famlia e Comunidade e da Ateno Primria Sade, ainda no a ideal. A CIAP uma classificao em constante evoluo, e a experincia com os critrios de incluso apresentados neste volume conduzir certamente a mais aperfeioamentos. Todos os comentrios e crticas por parte dos usurios se-ro bem-vindos.

ENQuADRAMENTO TERICO PARA A ATRIBuIO DOS CRITRIOS DE INCLuSO

O enquadramento terico utilizado para a atribuio dos critrios de incluso desta classificao baseia-se na presena de quatro categorias gerais de diagnstico: entidades etiolgicas e patolgicas, estados patofisiolgicos,

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diagnsticos nosolgicos (sndromes) e diagnsticos de sintomas. Optamos por aplicar princpios diferentes a cada categoria, dependendo das suas ca-ractersticas.

n etiolgicas e patolgicas: o diagnstico revela etiologia ou patologia; os critrios de incluso baseiam-se na definio-padro da doena, com pequenas alteraes, quando necessrio, para que se adaptem prtica de clnica geral.

Exemplos: apendicite, infarto agudo do miocrdio.

n patofisiolgica: o diagnstico revela um substrato patofisiolgico; os critrios de incluso incluem sinais, sintomas e outros indcios objetivos e caractersticos.

Exemplos: presbiacusia, hipertenso.

n nosolgica: o diagnstico baseia-se num conjunto de sintomas consen-sual entre os profissionais da sade, no existe uma etiologia ou uma base patolgica ou patofisiolgica, e muitas vezes chamada sndrome; os critrios de incluso incluem apenas sintomas e queixas.

Exemplos: depresso, sndrome do clon irritvel.

n sintoma: um sinal ou sintoma o melhor rtulo para o episdio. Exemplo: fadiga, dor ocular.

OS CRITRIOS

O princpio subjacente utilizado foi apresentar os critrios de incluso da forma mais concisa possvel a fim de minimizar as diferenas de codificao. Esse princpio levou ao uso de um mnimo de critrios de incluso para cada rubrica, o que exige uma explicao mais detalhada.

Para a maioria das rubricas, o leitor encontrar um ou mais critrios, os quais devem ser satisfeitos para se codificar um problema sob esse ttulo. Por vezes, h uma alternativa de critrios; em outros casos, necessrio satisfazer os de uma lista. Quando usamos ou em uma lista, emprega-se em seu sentido inclusivo, ou seja, significando e/ou. Por mltiplo entende-se trs ou mais.

Esforamo-nos para chegar a um conjunto mnimo de normas necess-rias a fim de reduzir a complexidade da codificao e, assim, minimizar os riscos de uma codificao errada.

Alm disso, inclumos apenas aqueles critrios que so suficientemente discriminatrios para permitir distinguir uma rubrica de outra com a qual poderia ser confundida. Em alguns casos, os critrios disponveis podem ser poucos para excluir todos os estados possveis que poderiam ser codificados erradamente sob determinada rubrica, mas excluiro os mais comuns.


Sempre que possvel, as normas de classificao basearam-se em cri-trios clnicos, em detrimento de resultados de exames complementares ou outras investigaes. Tanto quanto possvel, so independentes da tecnologia, que no a mesma em todas as partes do mundo e muda diariamente. Assim, os critrios utilizados so adequados ateno primria em todo o mundo.

Esta abordagem muito diferente daquela vista nos livros clssicos, vol-tados para as doenas, que, normalmente, apresentam uma lista exaustiva de sinais e sintomas, ou todos os critrios potenciais associados a determinado diagnstico. Acreditamos que, a fim de maximizar a utilidade da codificao de problemas baseada em critrios, na clnica geral e ateno primria a bre-vidade deve prevalecer sobre a exaustividade.

Por vezes, o ttulo da rubrica suficientemente especfico em si mesmo. Nesses casos, no so apresentados quaisquer critrios de incluso. Para evi-tar erros, cada rubrica, assim como os seus crit

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