Chronic Osteomielitis

8/17/2019 Chronic Osteomielitis

1/43

BAB I

PENDAHULUAN

A. Latar Belakang

Di Negara-negara berkembang osteomielitis masih merupakan masalah dalam bidang

ortopedi. Sebelum ditemukannya antibiotik, osteomielitis masih merupakan salah satu penyebab

kematian pada anak-anak. Keberhasilan pengobatan osteomielitis ditentukan oleh fakor-faktor

diagnosis yang dini dan penatalaksanaan pengobatan berupa pemberian antibiotik atau tindakan

pembedahan.

Osteomielitis merupakan suatu proses peradangan pada tulang yang disebabkan oleh

invasi mokroorganisme (bakteri dan jamur. Diagnosis perlu ditegakkan sedini mungkin,

terutama pada anak-anak sehingga pengobatan dapat segera dimulai dan pera!atan pembedahan

yang sesuai dapat dilakukan untuk men"egah penyebaran infeksi dan kerusakan yang lebih lanjut

pada tulang..

#ulang yang sering terkena adalah femur bagian distal, tibia bagian proksimal, humerus, radius

dan ulna bagian proksmal dan distal serta vertebra.$erdasarkan sumber penyebarannya

osteomielitis dapat dibagia menjadi % Osteomielitis hematogen Osteomielitis karena perluasan

infeksi jaringan sekitarnya Osteomielitis post traumatik dan post operasi

Osteomielitis se"ara klinis dapat dibagi dalam bentuk akut, subakut, dan kronik tergantung dari virulensi organisme, pertahanan tubuh dan pengobatan antibiotik efektif.

Osteomielitis akut lebih banyak menyerang anak-anak akibat komplikasi dari infeksi kulit dan

infeksi traktus respiratorius dimana sistem kekebalan tubuh anak-anak masih rendah dalam

menangkal kuman penyebab infeksi. Sedangkan osteomielitis yang diseababkan oleh trauma

lebih banyak pada orang de!asa dan remaja dibanding anak-anak osteomielitis kronik umumnya

merupakan lanjutan dari osteomielitis akut yang tidak terdiagnosa atau tidak terobati dengan

baik. Osteomielitis kronik dapat juga terjadi setelah fraktur terbuka atau setelah operasi pada

tulang.

1


2/43

BAB II

STATUS PENDERITA

A. Identitas

Nama % &n. S.'

enis kelamin % )erempuan

*mur % + #ahun

)anjang $adan % + "m

$erat $adan % kg

Status % $elum menikah

&lamat % /appi

&gama % Kristen )rotestan

$angsa % 0ndonesia

)ekerjaan % )elajar

/1S % 2-3-3+4

K1S % /asih dalam masa pera!atan

B. Anamnesis ( 2-3-3+4+. Keluhan utama % Nyeri panggul kiri saat digerakan

. 1i!ayat )enyakit Sekarang (1)S

)asien merupakan pasien rujukan dari 1S*D /appi tanggal 2-3-3+4. /asuk

rumah sakit dengan keluhan nyeri di pinggul saat digerakan sejak 5 6 bulan sebelum di

rujuk ke 1S*D Dok 00 dan demam tinggi sejak dirujuk dari 1S*D /appi. #ampak

edema pada paha kiri dan kaki kiri yang sulit untuk diluruskan dan tetap dalam posisi

tertekuk ke belakang. Deformitas (7 Selama dira!at di 1S*D Dok 00 diagnosa

menderita #$ ekstra paru dan sedang menjalani pengobatan selama minggu.

. 1i!ayat )enyakit Dahulu (1)D

2


3/43

Sebelumnya pasien belum pernah mengalami keadaan seperti ini. 1i!ayat penyakit

malaria tertiana (7./enurut ayahnya, pasien pernah mengalami batuk-batuk selama 5

minggu lalu diberikan obat batuk, kemudian batuknya sembuh namun kambuh kembali

lalu pasien kembali berobat tetapi ayah pasien mengatakan batuk yang dialami anaknya

masih kambuh ,ri!ayat pengobatan O (-, penurunan berat badan (7,

8. 1i!ayat )enyakit Keluarga

Dalam keluarga pasien tidak ada yang pernah mengeluhakan sakit seperti yang dialami

pasien. 1i!ayat pengobatan #$ pada anggota keluarga disangkal oleh ayah pasien.

4. 1i!ayat Sosial

)asien mengatakan bah!a di rumahnya banyak orang disekelilingnya yang sering batuk-

batuk dan tidak diobati.

C. Pemeriksaan Fisik (3+ September 3+4+. Status generalis

Keadaan *mum % #ampak sakit sedang

Kesadaran % 9ompos mentis

#D % ++3:3 mm'g

11 % +;


4/43

=ook % Deformitas (7, edema (7, eritema (-, luka (-, terdapat hiperpigmentasi bekas

bisul

eel % Nyeri tekan (7, NED dbn, pulsasi &.poplitea et &.dorsalis pedis (7

/ove % 1O/ teratas karena nyeri, '0) joint tidak kuat angkat dan hanya bisa

menggeserkan kaki 3F - 84F

D. Pemeriksaan Penunjang

+. )emeriksaan Darah =engkap (3 September 3+4

'emoglobin % 2, gram:dl

G$9 % ++.+33 :mm

'ematokrit % + H

#rombosit % +.333 :mm

DD1 % Negatif

=AD % 63-+ mm:jam

$leeding time % menit 3 detik

9lothing time % ; menit

. )emeriksaan &pusan darah tepi

Differensial leukosit (3 September 3+4 %

Aosinofil % HStaf sel % +H

Segmen % ;H

=imposit %

. )emeriksaan Kimia Klinik (3 September 3+4

>DS % ; mg:d=

*reum % 8 mg:d=

Kreatinin % 3,4 mg:d=

)rotein %6,2 g:d=

&lbumin % ,+ g:d=

>lobulin % ,; g:d=

$ilirubin total % 3,6 mg:d=

$ilirubin direk % 3, mg:d=

4


5/43

S>O#:&S % +; *:0

S>)#:&= % + *:0

.

8. )emeriksaan 1adiologi (+ &gustus 3+4

)ada pemeriksaan radiologi dilakukan pemeriksaan foto thora< dan rontgen femur

sinistra. Avaluasi dari pemeriksaan keduanya didapatkan hasil %

5

am!ar ". #$Ra% Femur Sinistra

&"'$()$*("+,

am!ar *. #$Ra% Humerus

Sinistra &)"$(-$*("+,


6/43

am!ar ). # Ra% T/ra0 AP &)"$(-$*("+,

+. )emeriksaan Sputum $#& (4 &gustus 3+4Dari pemeriksaan sputum $#& didapatkan hasil sputum $#& (-

6. #es mantou<

#idak dilakukan pemeriksaan tes mantouD 1S*D ayapura setelah

dirujuk dari 1S*D /appi dengan keluhan nyeri panggul kiri terutama saat digerakan,

terdapat bisul di paha yang berukuran 5 < < +,4 "m bisul tampak eritema (7 dan pus (7

ber"ampur darah (7, terasa sangat nyeri. )asien datang dengan posisi kaki kiri yang

tertekuk kebelakang karena pasien merasakan kesulitan untuk meluruskan kakinya, ketika

pasien ingin meluruskan kaki kirinya pasien merasakan nyeri pada panggul kirinya, hal ini

sudah dialami pasien sejak bulan sebelum masuk rumah sakit. )inggul kiri hingga ke paha

kiri atas teraba mengeras serta kaki kiri tampak atrofi (7. /ual:muntah (-, makan minum

baik, buang air besar dan ke"il (7 baik. $atuk (7 , pilek (7, sesak nafas (-.

F. Diagn/sis Banding

$ Osteosarkoma$ Selullitis

$ #umor A!ingIs

. Diagn/sis 1erja

9hroni" Osteomielitys )roksimal emur Sinistra

H. Penatalaksanaan

6


7/43

0nfus 1=: ; jam (3 tts:menit

0nj 9eftria


8/43

tulang yang padat. Osteosit akan menempati lakuna dan akan saling berhubungan dengan

prosesus protoplasmanya dengan menempati kanalikuli dan membentuk ne


9/43

lamela terdapat lekukan yang berisi osteosit yang saling berhubungan dengan kanalikuli. Kanal

'avers berhubungan dengan rongga sumsum tulang melalui kanal Eolkman 4

'ampir semua tulang berongga di bagian tengahnya. aringan tulang dapat berbentuk

anyaman atau lamelar. #ulang yang berbentuk anyaman terlihat saat pertumbuhan "epat, seperti

saat perkembangan janin atau sesudah frakturJ selanjutnya akan digantikan tulang de!asa yang

berbentuk lamelar. )ada orang de!asa, tulang anyaman ditemukan pada insersi ligamentum atau

tendon. #ulang lamelar terdapat di seluruh tubuh orang de!asa yang tersusun dari lempengan

mineral yang sangat padat, dan bukan suatu massa kristal padat. )ola susunan ini melengkapi

tulang dengan kekuatan yang besar 4

B. Anat/mi dan Fisi/l/gi Tulang4

#ulang adalah organ vital yang berfungsi untuk alat gerak pasif, proteksi alat-alat di

dalam tubuh, membentuk rangka penunjang dan pelindung bagi tubuh, tempat melekatnya

otot-otot yang menggerakkan kerangka tubuh, metabolisme kalsium dan mineral, dan organ

hemopoetik.4

)embagian tulang menurut morfologi atau bentuk spongiosa (berongga dan

substantia "ompa"ta (padat. Se"ara histologis tulang dibedakan menjadi dua komponen

utama, yaitu tulang muda (tulang primer dan tulang de!asa (tulang sekunder. Kedua jenis

ini memiliki komponen yang sama, tetapi tulang primer mempunyai serabut-serabut kolagen

yang tersusun se"ara a"ak, sedangkan tulang sekunder tersusun se"ara teratur 4

#ulang primer berperan dalam

pembentukan tulang atau juga

dalam proses penyembuhan

kerusakan tulang, maka tulang

yang tumbuh tersebut bersifat

muda dan bersifat sementara

karena nantinya akan diganti

dengan tulang sekunder. #ulang

sekunder yang biasa terdapat pada kerangka orang de!asa dikenal juga sebagai lamellar

bone karena jaringan tulang sekunder terdiri dari ikatan paralel kolagen yang tersusun dalam

lembaran-lembaran lamella. 9iri khasnya adalah serabut-serabut kolagen yang tersusun

dalam lamellae yang sejajar satu sama lain dan melingkari konsentris saluran di tengah yang

9


10/43

dinamakan saluran havers atau canalis haversi. Dalam "analis haversi ini berjalan pembuluh

darah, serabut saraf, dan diisi oleh jaringan pengikat longgar. Keseluruhan struktur

konsentris ini dinamai sistem havers atau osteon 4

Apifisis merupakan bagian ujung dari tulang panjang. $agian epifisis langsung

berbatasan dengan sendi tulang panjang yang bersatu dengan metafisis sehingga

pertumbuhan memanjang se"ara radier. Diafisis atau batang adalah bagian tengah tulang

yang berbentuk silinder dan tersusun dari tulang kortikal yang memiliki kekuatan besar.

/etafisis merupakan bagian melebar di dekat ujung akhir batang. Disusun oleh tulang

trabekular atau tulang spongiosa yang mengandung sel hematopoetik. Sumsum merah juga

terdapat di bagian epifisis dan diafisis tulang. /etafisis juga menopang sendi dan

menyediakan daerah yang "ukup luas untuk

perlekatan tendon dan ligamen pada epifisis.

=empeng epifisis merupakan daerah

pertumbuhan longitudinal pada anak-anak dan

menghilang setelah de!asa. Seluruh tulang

diliputi oleh lapisan fibrosa yang disebut

periosteum, yang mengandung sel-sel yang

dapat berproliferasi dan berperan pada proses

pertumbuhan tulang4

aringan tulang merupakan jaringan yang vaskuler. #ulang mendapat suplai makanan

dari arteri nutrisium yang masuk ke dalam foramen nutrisium pada diafisis tulang panjang.

)ada umumnya sebuah tulang hanya memiliki satu pasang arteri dan vena nutrisium,

namun beberapa tulang seperti femur, mempunyai arteri dan vena nutrsium lebih dari satu.

)embuluh darah pada metafisis memvaskularisasi permukaan dalam diafisis dimana disitu

merupakan tempat kartilago digantikan oleh jaringan tulang. )embuluh darah pada

periosteum memvaskularisasi bagian superfisial dari osteon. )ada saat osifikasi

endokondral, "abang dari pembuluh darah ini men"apai daerah epifisis guna menyediakan

nutrisi untuk pusat osifikasi sekunder 4

)ada periosteum juga terdapat pembuluh limfe dan saraf sensoris. )embuluh limfe

men"apai osteon melalui saluran perforasi. Saraf sensoris men"apai korteks bersama arteri

nutrisium untuk menginervasi endosteum, substansia spongiosa, dan epifisis. Karena kaya

10


11/43

akan saraf sensoris, maka biasanya jika terjadi kerusakan pada tulang rasanya akan sakit

sekali 2

C. 3ste/mielitis "45

+ Definisi

+,8

Osteomyelitis adalah infeksi pada tulang dan medulla tulang baik karena infeksi bakteri

piogenik atau non-piogenik misalnya mikobakterium tuberkulosa.+

/ikro-organisme dapat men"apai jaringan muskuloskeletal oleh (a kontak langsung

melalui kulit (tusukan jarum, suntikan, luka tusuk, laserasi, fraktur terbuka atau

operasi, (b penyebaran langsung dari fokus yang bersebelahan dengan infeksi, atau ("

penyebaran langsung melalui aliran darah dari situs jauh seperti hidung atau mulut,

saluran pernapasan, usus atau saluran genitourinari.8

Osteomielitis masih merupakan permasalahan di negara kita karena %

- #ingkat higienis yang masih rendah dan pengertian mengenai pengobatan yang

belum baik

- Diagnosis yang sering terlambat sehingga biasanya berakhir dengan osteomyelitis

kronis

- asilitas diagnostik yang belum memadai di puskesmas

- &ngka kejadian tuber"ulosis di 0ndonesia pada saat ini masih tinggi sehingga kasus-

kasus tuber"ulosis tulang dan sendi juga masih tinggi

- )engobatan osteomyelitis memerlukan !aktu yang "ukup lama dan biaya yang

tinggi- $anyaknya penderita dengan fraktur terbuka yang datang terlambat dan biasanya

datang dengan komplikasi osteomyelitis.+

Klasifikasi Osteomielitis+,8

a. 3ste/mielitis Hemat/gen Akut "

Osteomyelitis hematogen akut merupakan infeksi tulang dan sumsum tulang akut

yang disebabkan oleh bakteri piogen dimana mikroorganisme berasal dari fokus di

tempat lain dan beredar melalui sirkulasi darah. Diagnostik yang dini sangat penting

oleh karena prognosis tergantung dari pengobatan yang tepat dan segera. +

Eti/l/gi"

aktor predisposisi osteomyelitis hematogen akut adalah %

- *mur J terutama mengenai bayi dan anak - enis Kelamin J lebih sering pada laki-laki dari pada !anita dengan perbandingan

8%+

11


12/43

- #rauma J hematoma akibat trauma pada daerah metafisis, merupakan salah satu

faktor terjadinya osteomyelitis hematogen akut.- =okasiJ osteomyelitis hematogen akut sering terjadi di daerah metafisis karena

daerah ini merupakan daerah aktif tempat terjadinya pertumbuhan tulang.

- Nutrisi, lingkungan dan imunitas yang buruk serta adanya fokus infeksisebelumnya (seperti bisul, tonsillitis merupakan faktor predisposisi osteomyelis

hematogen akut.- Stafilokuokus aureus hemolitikus (koagulasi positif sebanyak 23H dan jarang

oleh Streptokokus hemolitikus.

- 'emofilus influen@a (443H pada anak umur diba!ah 8 tahun- Organisme lain seperti $. 9olli, $. &erogenus kapsulata, )neumokokus,

Salmonella tifosa, )sedomonas aerogenus, )rotus mirabilis, $ru"ella, dan bakteri

anaerobi" yaitu $akteroides fragilis.+

Organisme penyebab pada orang de!asa dan anak-anak adalah Staphylo"o""us

aureus (3H dari kasus, dan kurang sering salah satu lainnya >ram-positif "o""i,

seperti >rup & streptokokus beta hemolitik-(Streptococcus pyogenes yang

ditemukan dalam infeksi kulit kronis, serta Streptokokus grup $ (terutama pada bayi

baru lahir atau alphahaemolyti" yang diplokokus S. pneumoniae.8

)ada anak-anak antara + dan 8 tahun yang bakteri >ram negative 'aemophilus

influen@ae menjadi "ukup patogen untuk osteomielitis dan arthritis septik, tapi

pengenalan vaksinasi '. influen@ae tipe $ sekitar 3 tahun yang lalu diikuti dengan

jauh berkurangnya kejadian infeksi bakteri ini dalam banyakvnegara. Dalam

beberapa tahun terakhir Kingella kingae, terutama infeksi pernapasan atas pada

anak-anak. Organisme gram-negatif lainnya (misalnya Escherichia coli,

Pseudomonas aeruginosa, Proteus mirabilis dan Bacteroides anaerob fragilis

kadang-kadang menyebabkan infeksi tulang akut. &nehnya, pasien dengan penyakit

sel sabit rentan terhadap infeksi oleh Salmonella typhi. Organisme yang tidak biasa,

mungkin dapat ditemukan pada pe"andu heroin dan patogen terhadap infeksi

oportunistik pada pasien dengan imuno"ompromise pada system pertahanan

kekebalan tubuh.8

)ada anak-anak infeksi biasanya dimulai dari pembuluh darah metafisis tulang

panjang, paling sering di proksimal tibia atau di ujung distal atau proksimal dari

femur. )redileksi situs ini se"ara tradisional dikaitkan dengan susunan khas

pembuluh darah di daerah itu (#rueta, +242% non-anastomosis "abang terminal

12


13/43

dari putaran arteri nutrisi yang kembali membentuk belokan sebelum memasuki

jaringan besar pembuluh darah sinusoidalJ anatomi dari pembuluh darah yang

relatif stasis dan penurunan tekanan oksigen yang konsekuen diyakini mendukung

kolonisasi bakteri. 'al lain yang mendukung untuk berkembangbiaknya bakteri

adalah bah!a struktur pembuluh halus di @ona hipertrofik yang dari segi fisis

memungkinkan bakteri lebih mudah untuk mele!ati dan menempel pada kolagen

tipe + di daerah itu.

)ada bayi, yang pembuluh darahnmetafisinya masih beranastomosis antara

metaphysealdan pembuluh darah epifisis, infeksi juga bisamen"apai epiphysis.)ada orang de!asa, infeksi hematogen hanya sekitar 3H dari kasus

osteomyelitis, sebagian besar menginfeksi tulang belakang. Staphylococcus aureus

adalah organisme yang paling umum tetapi Pseudomonas aeruginosa sering

mun"ul pada pasien yang menggunakan obat intravena. Orang de!asa dengan

diabetes, rentan terhadap infeksi jaringan lunak kaki, dapat juga menginfeksi

tulang yang melibatkan banyak jenis bakteri.8

Pat/6isi/l/gi dan Pat/genesis5

Kerateristik yang menunjukan perkembangan dari osteomyelitis hematogen akut

ditandai dengan peradangan, adanya nanah, nekrosis tulang, pembentukan tulang

reaktif baru dan, akhirnya resolusi dan penyembuhan atau kronisitas. )atologi yang

terjadi pada osteomielitis hematogen akut tergantung pada umur, daya tahan

penderita, lokasi infeksi serta virulensi kuman. 8

#idak seperti jaringan lunak yang bisa berekspansi dan dapat menampung

pembengkakan, tulang bukanlah jaringan yang bisa berekspansi, tekanan intraosal

yang meningkat menyebabkan nyeri lokal yang hebat. 0nfeksi dapat pe"ah ke

subperiosteal kemudian menembus subkutis dan menyebar menjadi selulitis.

)enjalaran subperiostal yang ke arah diafisis merusak pembuluh darah sehingga

menyebabkan nekrosis tulang yang disebut squester .

Osteomyelitis akut pada anak-anak, memiliki gambaran klasik yang terlihat

pada usia antara dan 6 tahun. ang paling a!al perubahan metafisis merupakan

reaksi inflamasi akut dengan kongesti pembuluh darah, eksudasi "airan dan

13


14/43

infiltrasi leukosit polimorfonuklear. #ekanan intraosseous naik pesat,

menyebabkan nyeri yang intens, obstruksi aliran darah dan trombosis

intravaskular. $ahkan pada tahap a!al jaringan tulang teran"am mengalami

iskemia dikemudian hari dan resorpsi karena kombinasi dari aktivitas fagositosis

serta akumulasi lokal sitokin, faktor pertumbuhan, prostaglandin dan en@im

bakteri. Saat hari kedua atau ketiga, nanah yang berada di dalam tulang dan

memaksa untuk keluar melalui kanal Eolkmann ke permukaan, yang kemudian

mengakibatkan abses subperiosteal. 0ni jauh lebih jelas pada anak-anak, karena

lapisan periosteum yang masih relative longgar, dibandingkan pada orang de!asa.

Dari nanah abses subperiosteal, infeksi dapat meluas se"ara subperiosteal

sepanjang batang tulang, lalu masuk kembali ke dalam tulang di bagian lain atau

pe"ah lalu masuk ke dalam jaringan lunak sekitarnya. #indakan perkembangan

fisis adalah sebagai penghalang terhadap penyebaran langsung ke epiphysis, tetapi

untuk lokasi di mana metafisis yang sebagiannya merupakan intra"apsular

(misalnya di pinggul, bahu atau siku nanah mungkin dapat masuk melalui

periosteum ke dalam sendi.8

/eningkatnya tekanan intraosseous, pembuluh darah, trombosis pembuluh

darah ke"il dan pelepasan periosteum meningkatkan kompromi suplai darahJ dan

biasanya setelah satu minggu terdapat bukti mikroskopis kematian tulang. #oksin bakteri dan en@im leu"o"yti"mungkin juga turut memainkan peran mereka dalam

destruksi jaringan.

14


15/43

>ambar 8. &kut Osteomyelitis (D0kutip dari 1oberst Salter, #e


16/43

adalah frekuensi infeksi metaphyseal menyebar ke epiphysis dan dari sana ke

sendi yang berdekatan. )roses anlage physeal tidak dapat diperbaiki lagi dan

rusak, pertumbuhan lebih pada situs tersebut akan sangat terlambat dan sendi

mengalami "a"at permanen. 'al ini masih menjadi perdebatan, bagaimana hal ini

sampai diperdebatkan. $erikut #rueta (+24 telah lama menyatakan bah!a,

selama pertama 6-2 bulan hidup, pembuluh metafisis ke"il menembus tulang

ra!an physeal dan ini memungkinkan infeksi menyebar ke epiphysis tulang

ra!an. $ebrapa orang tidak setuju dengan hipotesis ini (9hung, +26, tetapi

apa yang tak terbantahkan adalah bah!a selama masa bayi osteomyelitis dan

septi" arthritis sering terjadi bersama-sama. >ambaran lain pada bayi yang

jarang adalah reaksi periosteal mengakibatkan pembentukan tulang baru

sepanjang diaphysis,J untungnya, dengan pertumbuhan longitudinal dan renovasi

anatomi diaphyseal se"ara bertahap dipulihkan. 8

Osteomyelitis akut pada infeksi tulang orang de!asa pada orang de!asa

biasanya didahului oleh "edera terbuka, operasi atau menyebar dari fokus

bersebelahan infeksi (misalnya neuropati ulkus atau kaki diabetik terinfeksi.

Osteomyelitis hematogen jarang terjadi dan ketika hal itu terjadi itu biasanya

mempengaruhi salah satu tulang belakang (misalnya setelah infeksi panggul

atau tulang kuboid ke"il. Sebuah infeksi vertebral dapat menyebar melalui end- plate dan diskus intervertebralis yang ke dalam vertebra lainnya yang

berdekatan. ika tulang panjang terinfeksi, abses "enderung menyebar dalam

rongga medula, mengikis korteks dan memperluas ke jaringan lunak sekitarnya.

)embentukan tulang periosteal yang baru kurang jelas jiks dibandingkan dengan

masa kanak-kanak dan korteks melemah mungkin patah. ikavkhir tulang

menjadi terlibat ada risiko dari infeksi menyebar ke sendi yang berdekatan.

'asilnya sering slide bertahap menuju subakut dan osteomyelitis kronis.8

#eori terjadinya infeksi pada daerah metafisis yaitu+ %

a. #eori vaskuler (#rueta

16


17/43

)embuluh darah pada daerah metafisis berkelok-kelok dan membentuk

sinus-sinus dan menyebabkan aliran darah menjadi lebih lambat. &liran

darah yang lambat pada daerah ini memudahkan bakteri untuk

berkembang biak.

b. #eori fagositosis ( 1ang

Daerah metafisis merupakan daerah pembentukan sistem retikulo-

endotelial. $ila terjadi infeksi, bakteri akan difagosit oleh sel-sel fagosit

matur di tempat ini. /eskipun demikian, di daerah ini terdapat juga sel-sel

fagosit imatur yang tidak dapat memfagosit bakteri sehingga beberapa

bakteri tidak difagosit dan akhirnya berkembang biak di daerah ini.

". #eori #rauma

$ila trauma artifisial dilakukan pada binatang per"obaan maka akn terjadi

hematoma pada daerah lemMeng epifisis. Dengan penyutikan bakteri se"ara

intravena, akn terjadi infeksi pada daerah hematoma tersebut.

>>

)ada tahap selanjutnya akan berkembang menjadi osteomielitis akan

berkembang menjadi osteomielitis kronis. )ada daerah tulang kanselosa, infeksidapat terlokalisir serta diliputi oleh jaringan fibrosa yang membentuk abses

tulang kronik yang disebut abses brodie

$erdasarkan umur dan pola vaskularisasi pada daerah metafisis dan epifisis,

#rueta membagi proses patologis pada osteomielitis akut atas tiga jenis, yaitu %

a. $ayi

&danya pola vaskularisasi foetal menyebabkan penyebaran infeksi dari

metafisis dan epifisis dapat masuk ke dalam sendi, sehingga seluruh tulang

termasuk persendian dapat . lempeng epifisis biasanya lebih resisten terhadap

infeksi.

b. &nak

Dengan terbentuknya lempeng epifisi serta osifikasi yang sempurna resiko

infeksi pada epifisis berkurang oleh karena lempeng epifisis merupakan

barier terhadap infeksi. Selain itu, tidak ada hubungan vaskularisasi yang

berarti antara metafisis dan epifisis. 0nfeksi pada sendi hanya dapat terjadi

17


18/43

bila ada infeksi intra-artikuler.

". De!asa

Osteomielitis akut pada orang de!asa sangat jarang terjadi oleh karena

lempeng epifisis telah hilang. Galaupun infeksi dapat menyebar ke epifisis

telah hilang, namun infeksi intra-artikuler sangat jarang terjadi. &bsessubperiosteal juga sulit terjadi karena periost melekat erat dengan korteks.

am!aran 1linis"

>ambaran klinis osteomielitis hematogen tergantung dari stadium patogenesis

dari penyakit. Osteomielitis hematogen akut berkembang se"ara progresif atau

"epat. )ada keadaan ini mungkin dapat ditemukan adanya infeksi bakterial pada

kulit dan saluran nafas bagian atas. >ejala lain dapat berupa nyeri yang konstan

pada daerah infeksi, nyeri tekan dan terdapat gangguan fungsi anggota gerak

yang bersangkutan.

>ejala-gejala umum yang timbul akibat bakterimia dan septikemia berupa

panas tinggi, malaise serta nafsu makan yang berkurang. )ada pemeriksaan fisik

ditemukan adanya nyeri tekan dan gangguan pergerakan sendi oleh karena

pembengkakan sendi dan gangguan akan bertambah berat apabila terjadi spasme

lokal. >angguan pergerakan sendi juga dapat disebabkan oleh efusi sendi atau

(artritis septik.

)ada orang de!asa lokalisasi infeksi biasanya pada daerah vertebra torako-

lumbal yang terjadi akibat torakosintesis atau akibat prosedur dan dapat

ditemukan adanya ri!ayat ken"ing manis, malnutrisi, dan asiksi obat-obatan

dengan imunosupresif, oleh karena itu ri!ayat hal-hal yang tersebut perlu

ditanyakan. +

Pemeriksan La!/rat/rium"

)emeriksaan Darah

o Sel darah putih meningkat sampai 3.333 disertai peningkatan laju

endap daraho )emeriksaan titer antibodi anti-stafilokokus

o )emeriksaan kultur darah untuk menentukan jenis bakterinya (43H

positif dan diikuti dengan uji sensitivitas. uga harus diperiksa adanya

penyakit anemia sel sabit yang merupakan jenis osteomyelitis yang

jarang.

)emeriksaan eses

18


19/43

)emeriksaan feses untuk kultur dilakukan apabila terdapat ke"urigaan

infeksi oleh bakteri Salmonella

)emeriksaan biopsi

Dilakukan pada tempat yang di"urigai

Pemeriksaan Radi/l/gis"

• )emeriksaan foto polos dalam sepuluh hari pertama, tidak ditemukan

kelainan radiologik yang berarti dan mungkin hanya ditemukan

pembengkakan jaringan lunak. >ambaran destruksi tulang dapat terlihat

setelah sepuluh hari ( minggu berupa rarefaksi tulang yang bersifat difus

pada daerah metafisis dan pembentukan tulang baru di ba!ah periosteum

yang terangkat.• )emeriksaan radioisotop dengan 22mte"hnetium akan memperlihatkan

penangkapan isotop pada daerah les. Dengan menggunakan teknik labet

leukosit dilakukan s"anning dengan ;mgallium yang mempunyai afinitas

terhadap leukosit dimana ++mindium menjadi positif.

• )emeriksaan ultrasonografi

• )emeriksaan ini dapat memperlihatkan adanya efusi pada sendi.

1/m7likasi"

Komplikasi yang dapat terjadi pada osteomielitis akut adalah %

- SeptikemiaDengan makin tersedianya obat-obat antibiotik yang memadai, kematian

akibat septikima saat ini jarang ditemukan.

- 0nfeksi yang bersifat metastatik 0nfeksi dapat bermetastasis ke tulang:sendi lainnya, otak dan paru-paru,

dapat bersifat multifokal dan biasanya terjadi pada penderita dengan status

gi@i jelek.

- &rtritis Supuratif

Dapat terjadi pada bayi /uda karena lempeng epifisis bayi (yang bertindak

sebagai barier belum berfungsi dengan baik. Komplikasi terutama terjadi

pada osteomielitis hematogen akut di daerah metafisis yang bersifat intra-

kapsuler (misalnya pada sendi panggul atau melalui infeksi metastatik

- >angguan pertumbuhan

19


20/43

Osteomielitis hematogen akut pada bayi dapat menyebabkan kerusakan

lempeng epifisis yang menyebabkan gangguan pertumbuhan, sehingga

tulang yang terkena akan menjadi lebih pendek.pada anak yang lebih besar

akan terjadi hiperemi pada daerah metafisis yang merupakan stimulasi bagi

tulang untuk bertumbuh. )ada keadaan ini tulang bertumbuh lebih "epat dan

menyebabkan terjadinya pemanjangan tulang.

- Osteomielitis kronis&pabila diagnosis dan terapi yang tepat tidak dilakukan, maka osteomielitis

akut akan berlanjut menjadi osteomielitis kronis.

Diagn/sis !anding"

- Selulitis

- &rtritis supuratif akut- Demam reumatik

- Krisis sel sabit

- )enyakit >au"her - #umor A!ing

Peng/!atan"

+. 0stirahat dan pemberian analgesik

. )emeberian "airan intravena dan kalau perlu transfusi darah

. 0stirahat lokal dengan bidai atau traksi8. )emberian antibiotik se"epatnya sesuai dengan penyebab utama yaitu

stafiloko

4. kus aures sambil menunggu hasil biakan kuman. &ntibiotik tetaLp

diberikan hingga minggu setelah laju endap darah normal.

6. Drainase bedah. &pabila setelah 8 jam pengobatan lokal dan sistemik

antibiotik gagal(tidak ada perbaikan keadaan umum, maka dapat

dipertimbangkan drainase bedah (chirurgis. )ada drainase bedah, pus

supperiosteal dievakuasi untuk mengurangi tekanan intra-oseus kemudian

dilakukan pemeriksaan biakan kuman. Drainase dilakukan selama beberapa

hari dengan menggunakan "airan Na9l 3,2H dan dengan antibiotik.

Pr/gn/sis )

Ampat faktor penting yang menentukan efektifnya pemberian terapi anibiotik

pada osteomyelitis akut adalah %

$ Gaktu interval antara kejadian infeksi (onset infeksidengan !aktu

pemberian antibiotik. #erapi yang dimulai sejak hari pertama sakit

merupakan !aktu yang ideal karenainfeksi lokal osteomyelitis pada tulang

20


21/43

belum is"hemi".

$ #erapi antibiotik akan efektif jika pemberian antibiotik sesuai dengan

sensitive atau tidaknya antibiotik tersebut terhadap bakeri patogen.

$ Dosis terapi antibiotik

$ Durasi pemberian antibiotik, kurangnya !aktu pemberian terapi teruma jika

kurang dari -8 minggu akan mengakibatkan "roni" osteomyelitis atau

osteomyelitis rekuren.

!. 3ste/mieltis Hemat/gen Su!akut8

Kelainan ini dapat ditemukan dibeberapa negara dengan insidens yang hampir

sama dengan osteomielitis akut. >ejala osteomielitis hematogen subakut lebih

ringan oleh karena organisma penyebabnya kurang purulen dan penderita lebih

tahan. Osteomielitis hematogen sub-akut biasanya disebabkan oleh Stafilokokus

aureus dan umumnya berlokasi dibagian distal femur dan proksimal tibia.+

Pat/l/gi8

$iasanya terdapat kavitas dengan batas tegas pada tulang kanselosa dan

mengandung "airan seropurulen. Kavitas dilingkari oleh jaringan granulasi yang

terdiri atas sel-sel inflamasi akut dan kronik dan biasanya terdapat penebalan

trabekula. =esi kadang-kadang melanggar batas dan mengikis korteks tulang

Kadang-kadang mun"ul dalam epiphysis dan pada orang de!asa di salah satu

badan vertebra.

am!aran 1linis"

Osteomielitis hematogen subakut biasanya ditemukan pada anak-anak dan

remaja. >ambaran klinis yang dapat ditemukan adalah atrofi otot, nyeri lokal,

sedikit pembengkakan dan dapat pula penderita menjadi pin"ang. #erdapat rasa

nyeri pada salah satu sendi yang lebih besar selama beberapa minggu atau

bahkan bulan. )enderita mungkin merasa lemas dan juga sering terdapat

pembengkakan yang minimal, atrofi otot dan nyeri lokal. Suhu biasanya normal

dan sedikit mengarah kea rah infeksi. 'itungan leukosit dan kultur darah

biasanya tidak menunjukkan adanya kelainan.

Pen8itraan8

#erdapat lesi radiografi yang khas yang membatasi sebuah bentukan bulat atau

kavitas oval radiolusen dengan ukuran diameter +- "m. )aling sering terlihat di

metafisis tibialis atau femur, tapi mungkin juga terapat pada epiphysis atau di

21


22/43

salah satu tulang kuboid (misalnya yang "al"aneum. Kadang-kadang

kavitas dikelilingi oleh bentukan halo dari s"lerosis (gambaran klasik $rodie

absesJ terkadang hal itu kurang ditetapkan dengan baik, tentang pemanjangan

ke diaphysis .

=esi metapisisl menyebabkan sedikit atau tidak adanya reaksi periostealJ

lesi diaphyseal mungkin terkait dengan pembentukan tulang baru periosteal dan

ditandai penebalan kortikal. ika korteks terkikis lesi mungkin di"urigai sebagai

tumor ganas. S"an 1adioisotop dapat menunjukkan peningkatan aktivitas yang

nyata.

>ambar 8% >ambaran radiologi dari abses $rodie yang dapat ditemukan pada osteomielitis sub-

akut:kronik. )ada gambar terlihat kavitas yang dikelilingi oleh daerah sklerosis. (Dikutip dari

https%::!!!.pinterest."om:pin:+668+2+8248:

Pemeriksaan la!/rat/rium"

=eukosit umumnya normal, tetapi laju endap darah meningkat.

Diagn/sis+,8

Dengan foto rontgen biasanya ditemukan kavitas berukuran +- "m terutama

pada daerah metafisis dari tibia dan femur atau kadang-kadang pada daerah

diafisis tulang panjang.+

)enampilan klinis dan


23/43

#etapi terapi yang diberikan mungkin konservatif jika diagnosis tidak

dalam keraguan. 0mobilisasi dan pemberian antibiotik (flukloksasilin dan asam

fusidat intravena untuk 8 atau 4 hari dan kemudian se"ara oral selama 6

minggu biasanya menghasilkan penyembuhan, meskipun ini bisa memakan

!aktu hingga + bulan.

ika diagnosis diragukan, maka perlu dilakukan biopsi terbuka dan lesi dapat

dikuret pada saat yang bersamaan. Kuretase juga diindikasikan jika raft bone, transport bone, atau free

transport bone mungkin diperlukan.

d. 3ste/mielitis aki!at Fraktur Ter!uka dan 37erasi+,8

/erupakan osteomielitis yang paling sering ditemukan pada orang de!asa.

23


24/43

)ada suatu fraktur terbuka dapat ditemukan kerusakan jaringan, kerusakan

pembuluh darah, edema, hematoma, dan hubungan antara fraktur dan dunia luar

sehingga pada fraktur terbuka umumnya terjadi infeksi.+

raktur terbuka selalu terkontaminasi dan karena itu rentan terhadap

infeksi. Kombinasi "edera jaringan, kerusakan pembuluh darah, edema,

hematoma,fragmen tulang mati dan jalur terbuka dengan lingkungan luar yang

mengundang invasi bakteri bahkan jika luka tidak terkontaminasi dengan

partikel kotoran. 0ni adalah penyebab paling umum dari osteomielitis pada

orang de!asa.8

Osteomyelitis akibat fraktur terutama disebabkan oleh Stafilokokus

aureus, B. colli, pseudomonas dan kadang-kadang oleh bakteri anaerobik seperti

klostridium, streptokokus anaerobik dan $akterioides. Osteomielitis pas"a

operasi terjadi setelah suatu operasi tulang (terutama pada operasi yang

menggunakan implan, yang disebabkan oleh kontaminasi bakteri pada

pembedahan. >ejala infeksi dapat timbul segera setelah operasi atau beberapa

bulan kemudian Osteomielitis pas"a operasi yang paling ditakuti ialah

Osteomielitis setelah suatu operas artroplasti. )ada keadaan ini pen"egahan

osteomielitis lebih penting daripada pengobatan.+

am!aran 1linis8

>ambaran klinis pada osteomyelitis akibat fraktur terbuka biasanya berupa

demam pembengkakakan di atas situs fraktur dan sklerosis adanya luka

meradang dan dis"harge seropurulent.8

#es darah tes menunjukan peningkatan kadar 91), leukositosis dan peningkatan

AS1, harus diingat bah!a meskipun, penanda inflamasi non-spesifik dan

mungkin dipengaruhi oleh trauma jaringan8.)enafsiran -ray mungkin lebih sulit dari biasanya karena adanya

fragmentasi tulang. /10 bisa membantu dalam membedakan antara infeksi

tulang dan softtissue, tetapi kurang dapat diandalkan dalam membedakan antara

infeksi lama dan kerusakan tulang akibat trauma.8

Pemeriksaan Penunjang8

S!ab luka harus diperiksa dan dikultur untuk diuji sensitivitas organisme

pathogen dengan antibiotik. Sayangnya, meskipun, dengan metode laboratorium

standar masih saja menghasilkan hasil negatif di sekitar 3 H dari kasus infeksi

24


25/43

yang jelas.

Peng/!atan8

#ujuan dari pengobatan adalah profilaksis% melalui pembersihan menyeluruh

dan debridement pada open fra"tures, ketentuan drainase dengan meninggalkan

luka terbuka, imobilisasi fraktur dan pemberian antibiotik. *mumnya kombinasi

flukloksasilin dan ben@ilpenisilin (atau natrium fusidate, diberikan setiap 6 jam

selama 8; jam, akan men"ukupi. ika luka jelas terkontaminasi, merupakan

suatu keputusan yang bijak untuk memberikan metronida@ol selama 8 atau 4

hari untuk mengontrol bakteri aerobi" maupun non aerobi". 0nfeksi bakteri

piogenik, jika sekali telah terimplantasi maka akan sulit untuk diberantas.

Keberadaan nekrotik jaringan lunak dan tulang mati, bersama-sama dengan

"ampuran bakteri flora, berkonspirasi mela!an kontrol antibiotik yang efektif.

)engobatan untuk membalut luka se"ara regular dan eksisi ulang terhadap

semua jaringan yang mati dan terinfeksi.

Se"ara tradisional dianjurkan pemasangan implan stabil (fi


26/43

pathogen.8

Fakt/r 7redis7/sisi5

Osteomieltis hematogen akut yang jika tidak diterapi dengan tepat akan

mengabatkan septi"emia yang nantinya akan mereda menjadi infeksi tulang

yang kronis.yang mungkin jaringan tulangnya masih bisa tetap hidup dengan

pelebaran dan mun"ulnya serangan atau gejala yang nyata. )enurunan daya

tahan tubuh penderita yang terlihat melalui adanya bekas luka, nekrosis tulang

yang mengelilingi fokus infeksi,penetrasi yang buruk dari pembuluh-pembuluh

darah baru, dan kavitas yang masih tetap ada sebagai tempat berkembangnya

bakteri. $akteri dilapisi oleh suatu protein-polisakarida (gli"o"aly


27/43

yang buruk dimana ukuran panjang dari diafisis mungkin juga dilemahkan dan

dibungkus di dalam sebuah involu"rum yang tebal. Sekuestra bertindak sebagai

substrat untuk adhesi (penempelan bakteri pada banyak "ara seperti implan

asing, bakteri-bakteri tersebut tetap dengan gigih menginfeksi tulang sampai

mereka di singkirkan atau dikeluarkan melalui perforasi involu"rum dan sinus

yang akan mengalir keluar melalui kulit. Sebuah sinus akan menutup beberapa

minggu atau bulan dan memberikan tanda penyembuhan, dan hanya dapat

membuka atau mun"ul kembali pada tempat lain ketika ketegangan jaringan

meningkat. Kerusakan tulang dan meningkatnya kerapuhan s"lerosis terkadang

merupakan mengakibatkan fraktur patologis. >ambar histologi adalah sebuah

inflamasi kronik infiltrasi sel disekitar area dari sel tulang yang sudah mati atau

seLuestra.8

am!aran 1linis5

)asien mengeluhkan nyeri, demam, kemerahan, dan bengkak atau dengan

mun"ulnya sebuah bisul yang telah mengeluarkan isinya. )ada kasus yang

lama, jaringan mengalami penebalan dan mengkerut dan terlipat kebagian

dalam dimana bekas luka atau sinus melekat pada tulang yang mendasarinya.

Dan mungkin ada pengeluaran seropurulen dan ekskoriasi disekitar area kulit

tersebut. )as"a trauma osteomyelitis, tulang mungkin akan "a"at atau tidak

menyatu.

Diagn/sis'

Diagnosis osteomielitis biasanya membutuhkan kombinasi dari penilaian klinis

menyeluruh, foto polos sinar , dan pen"itraan lanjut (misalnya /10 s"an, 9#

s"an, ultra-suara, kultur darah (terutama dalam kasus-kasus akut, biopsi

jaringan lunak atau pengambilan sampel bedah. *ntuk indikasi tertentu

misalnya risiko infeksi $ru"ella, tes lain seperti serologi mungkin diperlukan.

Ketika di"urigai tuberkulosis, diindikasikan untuk foto


28/43

penebalan dan s"lerosis dari tulang sekitarnya. Namun terdapat beberapa tanda

variasi kurang lebih seperti hilangannya trabekula yang bersifat lo"al atau%

seLuestra yang mun"ul sebagai fragmen padat yang tidak !ajar yang berbeda

dengan tulang disekitarnyaJ terkadang tulang terlihat menebal dan lebih kasar

serta "a"at, menyerupai tumor. Sebuah sonogram dapat membantu untuk

melokalisasi tempat infeksi.1adioisotop skintigrafi sensitif tetapi tidak spesifik.

22m#"-'D) s"an menunjukkan peningkatan aktivitas di kedua fase perfusi dan

fase tulang. S"anning

dengan 6>a-sitrat

atau +++ 0n-berlabel

leukosit dikatakan

lebih spesifik untuk

osteomyelitisJ s"an

tersebut berguna

untuk fokus infeksi

yang tersembunyi. 9#

dan /10 yang sangat

berharga dalam peren"anaan operas pengobatan% bersama-sama akan

menunjukkan sejauh mana kehan"uran tulang dan edema reaktif, abses yang

tersembunyi dan seLuestra.8

Sistem Staging Pada 3ste/m%elitis Tulang Panjang5

Sistem staging sangat membantu dalam penilaian risiko, tindakan yang

bermanfaat dan memiliki beberapa nilai prediktif mengenai hasil pengobatan.

ang paling serius, dan paling mungkin untuk mendapatkan manfaat yaitu

pasien yang diklasifikasikan dalam stage + atau , tipe &, yaitu orang-orang

dengan infeksi lokal dan bebas dari ke"urigaan adanya gangguan.

)asien tipe $, pasien agak terganggu dengan beberapa faktor lokal atau faktor

sistemik #etapi jika infeksi terlokalisir dan tulang masih dalam kontinuitas dan

stabil (Stage +- maka masih ada kesempatan untuk sembuh.

)asien tipe 9 adalah pasien dengan gambaran klinis berat dengan prognosis

yang buruk. ika lesi diklasifikasikan pada stage 8 (misalnya infeksi menyebar

dalam fraktur ununited, hal ini merupakan kontraindikasi untuk tindakan

28

>ambar % Osteomyelitis path!ay (sour"e% http.jama."om:arti"le:osteomyelitispath!ay


29/43

operatif dan pilihan terbaik untuk jangka panjang adalah pengobatan paliatif.

#erkadang mungkin harus dilakukan amputasi.8

Anti!i/tik 8

0nfeksi kronis jarang diatasi dengan hanya memberikan antibiotik. Namun obat

antibioti" tetap penting (a untuk menekan infeksi dan men"egah penyebarannya

ke tulang yang sehat dan (b untuk mengendalikan reaksi inflamasi akut. )ilihan

antibiotik tergantung pada studi mikrobiologi, tetapi obat tersebut harus mampu

menembus tulang sklerotik dan harus bersifat non-toksik untuk penggunaan

jangka panjang. &ntibiotik usidi" a"id, klindamisin dan sefalosporin adalh

"ontoh antibioti" yang baik "ontoh. Eankomisin dan #ei"oplanin efektif dalam

sebagian besar kasus resisten meti"illin untuk infeksi Staphylo"o""us aureusi

(/1S&. &ntibiotik diberikan selama 8-6 minggu (mulai dari a!al pengobatan

atau debridement terakhir sebelum mempertimbangkan pengobatan operatif.

Selama pemberian antibiotik, konsentrasi antibiotik serum harus diukur se"ara

berkala untuk memastikan bah!a konsntrasinya minimal yang "ukup untuk fungsi

bakterisida. ika i@in operasi gagal, antibiotik harus dilanjutkan selama 8 minggu

sebelum mempertimbangkan upaya lain untuk melakukan debridement.

Peng/!atan L/kal8

Sebuah sinus yang mungkin tanpa rasa sakit tetap perlu untuk dibalut agar

terlindungi. )erekat kolostomi dapat digunakan untuk menghentikan ekskoriasi

dari kulit. &bses yang akut mungkin perlu segera diinsisi dan didrainase, tapi ini

hanya tindakan sementara.8

29


30/43

37erasi8

Gaktu penantian operasi diselingi dengan istiraht serta pemberian antibiotik

untuk mengendalikan inflamasi, dimana pasien harus sabar dan bertahan sampai

ada indikasi yang jelas untuk operasi radikal% untuk infeksi hematogen yang

kronis yang disertai gejala-gejala yang mengganggu, kegagalan pemberian

antibiotik yang adekuat dalam pengobatan, dan bukti yang jelas dari seLuestrum

(tulang matiJ untuk infeksi pas"a-trauma, sebuah luka yang keras dan : atau

fraktur non union yang terinfeksiJ untuk infeksi pas"a operasi, kriteria yang sama

dan bukti erosi tulang.

Keberadaan implan asing adalah tindakan insentif yang lebih lanjut untuk

operasi. Seperti biasanya perangkat fiksasi interna (plate, sekrup dan paku

intramedulla meskipun terinfeksi harus dipertahankan agar menjaga stabilitas.

Saat ini, berbagai "erdik sistem fiksasi eksternal telah tersedia dan memungkinkan

immobilisasi pada hampir setiap fraktur dengan metode ini, sehingga dengan

mele!ati fraktur dan memungkinkan menghilangkan jaringan yang terfinfeksi

lebih dini pada area tersebut.

Ketika melakukan pengobatan operasi, sangat dianjurkan untuk berkolaborasi

dengan dokter bedah plastik. Debridement pada saat operasi terhadap semua

jaringan lunak yang terinfeksi dan jaringan tulang yang nekrosis, serta setiap

implan yg terinfeksi, harus dipotong. Setelah tiga atau empat hari luka diperiksa

dan jika ada tanda-tanda baru kematian jaringan, maka debridement mungkin

harus diulang - $eberapa kali jika perlu. )emberian antibiotik harus tetap

dilanjutkan setidaknya 8 minggu setelah debridement terakhir.

#erbentuknya dead spa"e, maka ada beberapa "ara yang dapat dilakukan seperti

pemberian&ntibiotik berpori dapat diletakkan dalam rongga dan dibiarkan selama

atau minggu lalu kemudian diganti dengan "angkok tulang "an"ellous.

9angkok tulang juga telah digunakan dari pasienJ pada teknik )apineau seluruh

rongga dikemas dengan "hip "an"ellous ke"il (sebaiknya autogenous di"ampur

dengan antibiotik dan sealant fibrin. $ila memungkinkan, daerah ditutupi oleh

otot yang berdekatan dan luka kulit dijahit tanpa ketegangan. Sebuah )endekatan

alternatif adalah dengan menggunakan transfer penutup otot% di lokasi yang sesuai

gumpalan besar otot, dengan suplai darah utuh, dapat dimobilisasi dan diletakkan

30


31/43

ke dalam ronggaJ permukaan kemudian ditutupi dengan split-kulit graft. Di

daerah dengan otot yang berdekatan (misalnya distal bagian kaki, tujuan yang

sama dapat di"apai dengan mentransfer sebuah pulau penutup myo"utaneous pada

gagang bunga vaskular panjang. Sebuah graft tulang tervas"ularisasi yang bebas

dianggap pilihan yang lebih baik, asalkan "o"ok dan fasilitas yang sesuai untuk

operasi mikrovaskuler tersedia.

Sebuah pendekatan yang berbeda adalah salah satu yang dikembangkan dan

disempurnakan oleh =autenba"h di &frika Selatan. /elibatkan eksisi radikal

semua jaringan avaskular dan terinfeksi diikuti irigasi tertutup dan drainase

su"tion pada tempat tidur dengan menggunakan tabung double-lumen dan

antibiotik yang tepat dengan konsentrasi tinggi (berdasarkan tes mikrobiologi

untuk sensitivitas bakteri. Dea spa"e se"ara bertahap diisi oleh granulasi vaskuler

jaringan. #abung dihilangkan ketika biakan tetap negatif dalam tiga sampel "airan

berturut-turut dan rongga dilenyapkan. #eknik ini telah digunakan dengan "ukup

sukses, dijelaskan se"ara rin"i oleh 'ashmi dkk. (338. Dalam kasus refrakter

dimungkinkan untuk dilakukan eksisi segmen yang terinfeksi dan kemudian

menutup kesenjangan dengan metode 0li@arov dari PtransportP segmen yang layak

dari sisa diaphysis. 'al ini sangat berguna jika infeksi dikaitkan dengan fraktur

ununited.

)rognosis harus selalu dijagaJ trauma lokal harus dihindari dan terulangnya

gejala, !alau ke"il namun harus diperhatikan dan diselidiki. #he !at"h!ord is

Q"autious optimismI R a Qprobable "ureI is better than no "ure at all8

6. 3ste/m%elitis Tu!er8ul/sa"4)494-4"(

/erupakan infeksi sekunder dari lesi tuber"ulosis di bagian tubuh yang lain.

Seperti osteomielitis hematogen, osteomyelitis tuber"ulosis juga disebabkan oleh

penyebaran bakteri le!at darah dan menginfeksi tulang dan sering terjadi pada

anak-anak. #uberkulosis osteomieltis sering berkembang pada metafisis tulang

panjang, dan lebih sering lagi berkembang pada vertebra (spondylitis

tuber"ulosis.

Osteomyelitis hematogen tuber"ulosis mungkin juga berkembang pada

epifisis tulang panjang dan menyebar pada sendi dan mengakibatkan arthritis

31


32/43

tuber"ulosis, terkadang terjadi kebalikannya dimana infeksi tuber"ulosis pada

sendi yang menyebar ke epifisis.pada beberapa anak, osteomyelitis tuber"ulosis

hematogen melibatkan shaft atau diafisis dari phalan< (da"tylitis tuber"ulosis.

#uber"ulosis yang menginfeksi system muskuloskletal sulit untuk didiagnosa dan

dapat berlanjut pada !aktu yang panjang karena tanda dan gejalanya yang sangat

tidak spesifik dan onset nyeri yang tersembunyi, pembengkakan, kehilangan berat

badang, keringat malam, dan kesulitan saat berjalan. Selama stadium dini dari

hasil pemeriksaan laboratorium menunjukan pengendapan eritrosit yang

meningkat,dan gambaran sadiologis yang berdasarkan penyakit.

$eberapa bagian otot dapat terinfeksi tetapi bagian tubuh yang paling sering

terinfeksi ialah tulang belakang, femur, tibia, humerus, dan fibula. 0nsidensi dari

lesi di proksimal ulna jarang terjadi. =esi di proksimal proksimal relatif jarang

ditemukaan dalam berbagai penelitan.. aktor-faktor yang mempengaruhi

lokalisasi #$9 tulang pada suatu tulang yang spesifik tak bida diindetifikasi

se"ara pasti. Seperti bentuk lain dar infeksi #$9 diluar paru, saluran pernapasan

adalah portal utama masuknya mikobakteri. Osteomyelitis tuberkulosis

diperkirakan terjadi sa"ara sekunder karena penyebaran lymphohematogenous ke

tulang pada saat infeksi paru a!al, dengan reaktivasi lokal di kemudian hari. ;

Diagnosis sering tertunda sampai proses destruksi telah terjadi. )enggunaan

berulang NS&0D dalam kasus diabaikan seperti a!al lesi men"iptakan rasa aman

palsu, sampai menjadi jelas bah!a penggunaan mereka terus gagal untuk

memberikan nyeri relief. ;

Nyeri ringan dan pembengkakan tulang yang disertai dengan suhu kulit yang

hangat dan perlunakan di atasnya, maka dokter harus me!aspadai kemungkinan

adanya tuberkulosis tulang. )embesaran kelenjar getah bening regional dan

kehadiran abses juga penting sebagai diagnostik klinis. oto polos normal pada

kasus yang di"urugai juga diperlukan untuk investigasi sama halnya seperti tes

/ontau


33/43

aktor predisposisi tuberkulosis tulang dan sendi adalah +%

+. Nutrisi dan sanitasi yang jelek . 1as, banyak ditemukan pada orang-orang &sia, /eksiko, 0ndian, dan Negro

. #rauma pada tulang yang dapat merupakan lokus minorosis

8. *murJ terutama ditemukan setelah umur satu tahun, paling sering umur -+3

tahun

4. )enyakit sebelumnya, seperti morbili dan varisela dapat memprovokasi

kuman6. /asa puberetas dan kehamilan dapat mengaktifkan tuber"ulosis

*ntuk memudahkan penegakan diagnosis #$ anak, 0D&0 merekomendasikan

pengobatan #*$ anak dengan meggunakan system skoring, yaitu pembobotan

terhadap gejala atau tanda klinis yang dijumpai seperti terlihat pada table .Setelah dilakukan anamnesa, pemeriksaan fisik, dan pemeriksaan

penunjang, maka dilakukan pembobotan dengan system skoring. )asien dengan

jumlah skor 6harus ditatalaksana sebagai pasien #$ dan mendapat pengobatan

dengan obat anti tuber"ulosis (O. $ila skor B 6 tetapi se"ara klinis ke"urigaan

kea rah #$ kuat, maka perlu dilakukan pemeriksaandiagnosis lainnya sesuai

indikasi, seperti bilasan lambung, patologi anatomi, pungsi lumbal, pungsi pleura,

foto tulang dan sendi, funduskopi, 9#-s"an, dan lain-lainnya.

#abel . Sistem Skoring >ejala dan )emeriksaan )enunjang #$ anak

Pat/l/gi +,

+. Kompleks primer

=esi primer biasanya pada paru-paru, faring dan usus kemudian melalui

saluran ini limfe menyebar ke limfonodus regional dan disebut sebagai primer

kompleks.

. )enyebaran sekunder

33


34/43

$ila daya tahan tubuh penderita menurun., maka terjadi penyebaran melalui

sirkulasi darah yang akan menghasilkan tuber"ulosis milier dan meningitis.

Keadaan ini dapat terjadi setelah beberapa bulan atau beberapa tahun

kemudian dan bakteri dideposit pada jaringan ekstra pulmoner.

. =esi tersier

#ulang dan sendi merupakan tempat lesi tersier dan sebanyak 4H dari

tuberkulosis paru akan meyebar dan akan berakhir sebagai tuber"ulosis sendi

dan tulang.

0nfeksi tuber"ulosis merupakan tipe spesifik dari inflamasi granulasi, yang

memiliki "iri khas progresivitas lambat dalam mendestruksi tulang (lo"al

osteolysis pada bagian anterior pada "orpus vertebra dan yang disertai

osteoporosis regional. )enyebaran "eseation men"egah reaksi pembentukan

tulang baru yang bersamaan dengan pemberian segmen dari avas"ular bone yang

merupakan produksi dari sekuestra tuber"ulosis.+

Predileksi+

#uberkulosis sendi dan tulang terutama mengenai pada daerah tulang belakang

(43-3 H dan sisanya pada sendi-sendi besar seperti panggul, lutut, pergelangan

tangan, sendi bahu, dan daerah persendian ke"il. +

Osteomyelitis tuberkulosa selalu merupakan penyebaran sekunder dari

kelainan tuberkulosa di tempat lain, terutama di paru-paru . seperti pada

osteomyelitis hematogen akut, penyebaran infeksi juga terjadi se"ara hematogen

dan biasanya mengenai anak-anak. )erbedaannya osteomyelitis hematogen akut

umumnya terdapat pada daerah metafisis sementara osteomielisis tuberkulosa

terutama mengenai tulang belakang.+

Tera7i 6,+3

)ada sebagian besar kasus #$ anak pengobatan selama 6 bulan "ukup adekuat.

Setelah pemberian obat 6 bulan, lakukan evaluasi baik klinis maupun

pemeriksaan penunjang. Avaluasi klinis pada #$ anak merupakan parameter

terbaik untuk menilai keberhasilan pengobatan. $ila dijumpai perbaikan klinis

34


35/43

yang nyata !alaupun gambaran radiologik tidak menunjukkan perubahan yang

berarti, O tetap dihentikan.+3

Setelah tatalaksana kuretase dan hasil biopsi, terapi anti tuberkulosis dimulai

dengan empat obat rejimen. 1ifampisin +3mg : kg : hari, )ira@inamid 4mg :kg :

hari, 0sonia@id 4 mg : kg : hari dan Atambutol4 mg : kg : hari dan vitamin $-6,

dimulai untuk dua bulan a!al dan kemudian 1ifampi"in, 0sonia@id dan vitamin $-

6 terus selama dua belas bulan kemudian. 6

Panduan /!at TB 7ada anak :enurut ;H3+3

)engobatan #$ dibagi dalam tahap yaitu tahap awalintensif ( bulan pertama

dan sisanya sebagai tahap lan!utan. )rinsip dasar pengobatan #$ adalah minimal

ma"am obat pada fase a!al:intensif ( bulan pertama dan dilanjutkan dengan

ma"am obat pada fase lanjutan (8 bulan, ke"uali pada #$ berat. O pada anak

diberikan setiap hari, baik pada tahap intensif maupun tahap lanjutan.

&lur tatalaksana pasien #$ anak dapat dilihat pada skema di ba!ah ini.

*ntuk menjamin ketersediaan O untuk setiap pasien, O disediakan dalam

bentuk paket. Satu paket dibuat untuk satu pasien untuk satu masa pengobatan.

)aket O anak berisi obat untuk tahap intensif, yaitu 1ifampisin (1, 0sonia@id

(', )ira@inamid (TJ sedangkan untuk tahap lanjutan, yaitu 1ifampisin (1 dan

0soniasid ('.

D/sis+3

35

$eri O

selama bulan

SKO1 6

Respons (-)

Teruskan terapi TB sambilmencari penyebabnya

Respons (+)

Terapi TB diteruskan


36/43

0N'% 4-+4 mg:kg$$:hari, dosis maksimal 33 mg:hari

1ifampisin% +3-3 mg:kg$$:hari, dosis maksimal 633 mg:hari

)ira@inamid% +4-3 mg:kg$$:hari, dosis maksimal 333 mg:hari

Atambutol% +4-3 mg:kg$$:hari, dosis maksimal + 43 mg:hari

Streptomisin% +4R83 mg:kg$$:hari, dosis maksimal + 333 mg:hari

*ntuk meningkatkan kepatuhan pasien dalam menjalani pengobatan yang relatif

lama dengan jumlah obat yang banyak, paduan O disediakan dalam bentuk

Kombinasi Dosis #etap ? KD# ( "i#ed $ose %ombination ? D9. #ablet KD#

untuk anak tersedia dalam ma"am tablet, yaitu%

#ablet RH< yang merupakan tablet kombinasi dari 1 (1ifampisin, ' (0sonia@id

dan T ()ira@inamid yang digunakan pada tahap intensif. #ablet RH yang

merupakan tablet kombinasi dari 1 (1ifampisin dan ' (0sonia@id yang

digunakan pada tahap lanjutan. umlah tablet KD# yang diberikan harus

disesuaikan dengan berat badan anak dan komposisi dari tablet KD# tersebut.

)ada keadaan #$ berat, baik pulmonal maupun ektrapulmonal seperti #$ milier,

meningitis #$, #$ sendi dan tulang, dan lain-lain +3 %

+. )ada tahap intensif diberikan minimal 8 ma"am obat (0N', 1ifampi"in,

)ira@inamid, Atambutol, atau Streptomi"in

. )ada tahap lanjutan diberikan 0N' dan rifampisin selama +3 bulan.

. *ntuk kasus #$ tertentu yaitu #$ milier, efusi pleura #$, peri"arditis #$, #$

endobronkial, meningitis #$ dan peritonitis #$ diberikan kortikosteroid

(prednisone dengan dosis +- mg:kg $$:hari yang dibagi dalam dosis.

=ama pemberian kortikosteroid adalah -8 minggu dengan dosis penuh

dilanjutkan tapering off dalam jangka !aktu -6 minggu. #ujuan pemberian

steroid ini untuk mengurangi proses inflamasi dan men"egah terjadinya

perlekatan jaringan.

36


37/43

BAB I=

PE:BAHASAN

Osteomyelitis adalah infeksi pada tulang dan medula tulang baik karena infeksi

piogenik atau non-piogenik misalnya mikobakterium tuberkulosa.+

)ada anamnesa, ayah pasien men"eritakan bah!a 56 bulan yang lalu sebelum

masuk rumah sakit, pasien tidak bisa berjalan karena rasa nyeri pada pinggul kiri dan

nyeri juga dirasakan saat pasien meluruskan kaki kirinya. Dan nyeri terasa berkurang

ketika pasien menekuk lutut kirinya ke arah belakang. &yah pasien juga ber"erita

bah!a pasien dulu merupakan anak dengan berat badan yang baik (tidak kurus tetapi

tanpa sebab yang jelas berat badan anaknya terus menurun, pasien juga pernah

menderita batuk 5 minggu dan diberikan obat batuk dari puskesmas namun batuknya

masih kambuh kembali, kemudian pasien mengalami demam tinggi hingga akhirnya

pasien di ba!a ke 1umah Sakit /appi lalu dirujuk (berdasarkan data rujukan dari

37


38/43

1S*D /appi tidak di"antumkan dengan jelas pengobatan yang telah diberikan kepada

pasien saat pasien dira!at disana. Ketika pertama kali datang ke 1S*D dok 00, pasien

tampak kesakitan, terdapat pembengkakan pada pinggul kiri atas, terdapat bisul yang

mengeluarkan nanah pada kulit paha kanan atas, demam (7.

Dari anamenesa tersebut dapat disimpulkan bah!a pasien sebelumnya mengalami

osteomyelitis akut yang ditandai dengan adanya reaksi inflamasi berupa rubor

(redness:kemerahan, tumor (s!elling:pembengkakan, "alor et dubor (heat and pain,

dan fun"tio laesa (loss of fun"tion pada ektremitas inferior sinistra. 'al ini sesuai

dengan teori yang menyatakan tentang gambaran klinis pada pasien dengan

ostemyelitis hematogen akut, dimana gambaran klinis osteomielitis hematogen akut

sangat berhubungan dengan proses patogenesisnya. Onset akut dan infeksi

berlangsung dengan ke"epatan yang luar biasa. &da ri!ayat "edera lokal pada 43H

anakJ sering ditemukan juga bukti dari infeksi bakteri yang sudah ada sebelumnya baik

di kulit atau di saluran pernapasan bagian atas. >ejala pertama dan paling signifikan

yang diderita anak adalah nyeri hebat dan menetap di dekat ujung tulang panjang yang

terkenaJ disertai dengan perlunakan lokal dan ketidakmauan anak menggunakan

anggota badan. Dalam !aktu 8 jam, adanya septikemia dibuktikan dengan malaise,

anoreksia dan demamJ pasien tiba-tiba sakit. )eningkatan rasa sakit dan nyeri lokal di

dekat akhir tulang panjang, dikombinasikan dengan manifestasi sistemik dari infeksi.

Saat pasien tiba di 1S*D dok 00 (2 uli 3+4 pasien masih mengeluhkan nyeri

pada pinggul kiri dan terdapat abses atau bisul yang mengeluarkan nanah, pada

pemeriksaan status lokalis regio femoralis (S tanggal 3+ September 3+4 ditemukan %

=ook% Deformitas (7, edema (7, eritema (-, luka (-, terdapat hiperpigmentasi bekas

bisul(7. eel% Nyeri tekan (7, NED dbn, pulsasi &.poplitea et &.dorsalis pedis (7.

/ove% 1O/ teratas karena nyeri, '0) joint tidak kuat angkat dan hanya bisa

menggeserkan kaki 3F - 84F

Sesuai dengan teori tentang pemeriksaan fisik pada osteomyelitis kronis yaitu pasien

mengeluhkan nyeri, demam, kemerahan, dan bengkak atau dengan mun"ulnya sebuah

bisul yang telah mengeluarkan nanah. )ada kasus yang lama, jaringan mengalami

penebalan dan mengkerut dan terlipat kebagian dalam dimana bekas luka atau sinus

melekat pada tulang yang mendasarinya. Dan mungkin ada pengeluaran seropurulen

38


39/43

dan ekskoriasi disekitar area kulit tersebut.8 /un"ulnya bisul dan keluarnya nanah

pada kulit pasien ini, sesuai dengan teori pathogenesis yaitu saat hari kedua atau

ketiga, nanah yang berada di dalam tulang dan memaksa untuk keluar melalui kanal

Eolkmann ke permukaan, yang kemudian mengakibatkan abses subperiosteal. 0ni jauh

lebih jelas pada anak-anak, karena lapisan periosteum yang masih relative longgar,

dibandingkan pada orang de!asa. Dari nanah abses subperiosteal, infeksi dapat

meluas se"ara subperiosteal sepanjang batang tulang, lalu masuk kembali ke dalam

tulang di bagian lain atau pe"ah lalu masuk ke dalam jaringan lunak sekitarnya.

#indakan perkembangan fisis adalah sebagai penghalang terhadap penyebaran

langsung ke epiphysis, tetapi untuk lokasi di mana metafisis yang sebagiannya

merupakan intra"apsular (misalnya di pinggul, bahu atau siku nanah mungkin dapat

masuk melalui periosteum ke dalam sendi.8

ika dilihat dari hasil pemeriksaan -ray tanggal + /aret 3+4 dan + &gustues 3+4

saat pasien masih di /appi, terlihat gambaran edema soft tissue, tulang femur yang keropos

dan susunannya yang tidak beraturan, terdapat gambaran $rodie abses, adanya pembentukan

tulang baru dan terdapat fraktur pada pro


40/43

sputum $#& (- pemeriksaan -ray thora< )& dan skoring #$ (Skor ? mendukung

adanya infeksi &ycobacterium tuberculosa. +3 Skoring #$ pada pasien ini ialah adanya

ri!ayat kontak dengan pasien suspe"t #$ atau pasien dengan #$ (7 ? +, *ji

tuberkulin pada pasien ini tidak dilakukan ? 3, status gi@i ? + (>i@i kurang , demam

tanpa sebab yang jelas (7 ? +, batuk minggu (7 ? +, )embesaran kelenjar getah

bening (- ? +, )embengkakan tulang:sendi panggul (7 ? +, oto thora< sugestif #$

(7 ? +.

1en"ana penatalaksanaan osteomyelitis pada pasien ini adalah pemberian

antibiotik intraven "eftriasone


41/43

antibiotik, kurangnya !aktu pemberian terapi teruma jika kurang dari -8 minggu

akan mengakibatkan "roni" osteomyelitis atau osteomyelitis rekuren

BAB =

PENUTUP

A. 1esim7ulan

)asien anak perempuan usia + tahun, dengan keluhan nyeri panggul kiri terutama

saat digerakan, terdapat bisul di paha yang berukuran 5 < < +,4 "m bisul tampak

eritema (7 dan pus (7 ber"ampur darah (7, terasa sangat nyeri. )asien datang dengan

posisi kaki kiri yang tertekuk kebelakang karena pasien merasakan kesulitan untuk

meluruskan kakinya, ketika pasien ingin meluruskan kaki kirinya pasien merasakan nyeri

pada panggul kirinya, hal ini sudah dialami pasien sejak bulan. $erdasarkan hasil

anamnesa dan pemeriksaan fisik yang telah dilakukan,gambaran klinis yang ditemukan

serta hasil pemeriksaan penunjang maka pasien ini didiagnosa dengan 9hroni"

Osteomyelitis e." /y"oba"terium tuber"ulosa 7 ra"ture )athologis )ro


42/43

(S. )enatalaksanaan yang diusulkan pada &n. S' adalah pengobatan obat anti

tuber"ulosis ekstraparu selama + bulan kemudian dilanjutkan dengan tindakan operasi

untuk mengatasi permasalahan pada tulang femurnya.

)rognosis pada pasien ini ialah dubia at malam.

DAFTAR PUSTA1A

+. 1asjad 9. 0nfeksi dan 0nflamasi, dalam Pengantar Ilmu Bedah Ortopedi , 9etakan 0,

$intan =amumpatue, *jung )andang, +22;, 'al. +8 R 8;.

. Sjamsuhidajat 1. Gim de ong. 0nfeksi /us"ulo"keletal dalam Buku Ajar Ilmu Bedah,

9etakan 0, A>9, akarta. +22;, 'al + R .

. Salter $.1. 9roni" 'ematogenous Osteomyelitis, dalam the Musculosceletal System,Gilliam U Gilkins $altimore =ondon, +2;+, 'al +42 R 6.

8. &pley >.&. dkk. 9hroni" Osteomyelitis, dalam Apley’s System of Orthopaedics and

Fractures, Sevent Adition. =ondon, +22. 'al 83 R 8

4. % )ri"e, Sylvia &. dan =orraine /. Gilson. 336. Patofisiologi ' Konsep Klinis Proses(

Proses Penyakit. Adisi 6. Eolume . #erjemahan $. *. )endit, et.al. akarta% )enerbit $uku

42


43/43

Kedokteran A>9

6. /ustafa, >. dkk. 3+8. )rimary Diaphyseal #uber"ulous Osteomyelitis Of #ibia %

https%::!!!.google."om:urlV

sa?tUr"t?jUL?Uesr"?sUsour"e?!ebU"d?+U"ad?rjaUua"t?;Uved?39$8Wj&&ah*KA

!i2hsEg#0&h'b8K'WK$9/Uurl?httpH&HH!!!.theprofesional."om

Harti"leHEO=.H43+H43No.H4336H3;H43)rof-

6.pdfUusg?&Wj9N>O+3)43kv8)23Dnr&3L

Chronic Osteomielitis

Documents

Transcript of Chronic Osteomielitis