LES CONDITIONS D'UN CARE CAPACITANT, COMME MODE DE DÉVELOPPEMENTINTERSUBJECTIF DE LA LIBERTÉ RESPONSABLE DU PATIENT

UCL – SÉMINAIRE DOCTORAL18 NOVEMBRE 2010

PLAN

Privatisations implicites et transferts de responsabilité

Réponse des théories ‘post-welfaristes’

Care – capabilités – liberté ontologique et responsabilisation

1. PRIVATISATIONS IMPLICITES

Nous entendrons par ‘privatisations implicites’ des dépenses collectives et en particulier sociales, toute mesure qui a pour effet, volontaire ou involontaire mais implicite, d’augmenter à court ou moyen termes la participation individuelle des assurés sociaux dans les coûts relatifs à la couverture des aléas sociaux (Léonard, 2006)

Une de ces manifestations: le transfert de responsabilité (M. Botbol-Baum)

2. UNE ÉVALUATION DES TRANSFERTS DE RESPONSABILITÉ Efficacité :

Inefficace pour changer la tendance des dépenses (No Claim Bonus – Pays-Bas – Holland et.al., Health Economics, Policy and Law, 2009)

Pertinence du paradigme néo-classique (Léonard et Arnsperger, Revue de Philosophie Economique, 2009)

Equité : Rôle des nombreux déterminants de la santé Santé et inégalité des revenus (Wilkinson, 1994 et Jackson,

2010)) Santé des moins favorisés (Rand Health Insurance Experiment

(1974 – 1982, Lohr et.al., 1986) Redistribution ‘à rebours’ (Législation allemande relative aux bonus

– Schmidt et.al., British Medical Journal, 2009 et Stock et.al., Health Policy, 2010) Adéquation:

Demande induite par l’offre et responsabilisation des autres acteurs (Léonard et.al, Health Policy, 2009)

3. CONTEXTE : GRADIENT SOCIO-ÉCONOMIQUE – MORBIDITÉ ET MORTALITÉ EN BELGIQUE

Evènements au cours de 2006

Indice standardisé *

Ratio (1) / (2)

Classe la plus faible (1)

Classe la plus élevée (2)

Mortalité 121,0 83,4 1,45Décéder à domicile 82,9 109,6 0,76Incapacité primaire de travail(au moins 30 jours) 124,7 80,6 1,55

Devenir invalide 132,8 80 1,66Admission en hôpital psy. ou en service (neuro)psy. d’un hôpital général 

158,5 72,4 2,19

Soins dentaires préventifs 72,4 113,6 0,64Facturation d’un forfait pour soins d’urgence 143,4 87,5 1,64

* A comparer avec l’indice 100 qui donne la moyenne pour la population de référence étudiée.Avalosse et. al., 2008

4. THÉORIES DE LA JUSTICE POST WELFARISTES ET RESPONSABILITÉ (Léonard, Revue des Questions Scientifiques, 2009)

Equité: égal traitement des égauxLes théories contemporaines : entre

égalité des chances et égalité des résultats (J.Roemer, R.Dworkin, J.Rawls, R.Arneson, M.Fleurbaey, Ph.Van Parijs …)

Problèmes d’implémentationFondées sur un mérite non mesurableD’un point de vue humaniste …

indéfendable

5. LA RESPONSABILISATION CAPACITANTE (Léonard, 2010a, 2010b, 2010c)

Approches des capabilités - liberté de bien-être et liberté d’agent (A. Sen – M. Nussbaum)

Convoquer la dignité humaine (E. Anderson), l’autonomie (I. Illich), le droit au ‘pardon’ (M. Fleurbaey)

Liberté ontologique et pratique et souci de soi (Socrate)

Cercle vertueux liberté – responsabilité capabilités

6. UNE ‘PORTE D’ENTRÉE’: LE MONDE SOIGNANT

Un bien transversal et universel : la santé

Le soignant: le ‘care’ du corps, de l’esprit et de l’environnement du patient

Prendre conscience des vulnérabilités

Un partage des responsabilités

DÉFINITION DU ‘CARE’ SELON J. TRONTO & B. FISHER

“Une activité générique qui comprend tout ce que nous faisons pour maintenir, perpétuer et réparer notre “monde”, de sorte que nous puissions y vivre aussi bien que possible. Ce monde comprend nos corps, nous-mêmes et notre environnement, tous les éléments que nous cherchons à relier en un réseau complexe, en soutien à la vie”

Joan Tronto, Un monde vulnérable – Pour une politique du care, La Découverte, 2009, Paris, p.13

Première parution dans:Berenice Fisher et Joan Tronto, 1990, Toward a feminist theory of

caring, in E. Abel et M. Nelson (dir.), Circle of Care, Suny press, Albany, 1990

7. PROCESSUS DE DÉVELOPPEMENT DES CAPABILITÉS ET DES RESPONSABILITÉS INDIVIDUELLES (RI) ET COLLECTIVES (RC) ‘Care’ ‘liberté ontologique’

(découverte des vulnérabilités) responsabilité & première capabilité

Les capabilités Définition de la santé et de la bonne santé (RI) Choix des soins (RI) Choix des modes de vie (RI) Participation aux choix et priorités au sein du

système (panier & financement) (RC) Non radicalité – dynamique des choix – droit

à ‘l’erreur’

8. DÉVELOPPER LES CAPABILITÉ PAR L’INFORMATION QUI S’INSCRIT DANS L’APPROCHE DU CARE

Prescrire 28 & 29 mai 2010 (n = 126) (53 H & 73 F)

(Age moyen: 46.5 ans – St D: 10.8 ans)AVANT & (APRES)

Je ne suis pas du tout

d’accord

Je ne suis pas

d’accord

Je ne suis ni d’accord ni pas

d’accord

Je suis d’accord

Je suis tout-à-fait d’accord

1.       L’état de santé des individus est souvent lié à leur style de vie 0% (3%) 8% (12%) 20% (27%) 56% (47%) 17% (12%)2.       Au plus notre style de vie influence notre état de santé, au plus nous devrions supporter les coûts des soins

27% (40%) 43% (39%) 17% (15%) 9% (4%) 4% (2%)3.       Il est impossible de déterminer dans quelle mesure les malades sont responsables de leurs affections

3% (3%) 22% (19%) 23% (14%) 38% (48%) 13% (16%)4.       Chacun doit recevoir la même couverture financière de ses soins quel que soit son style de vie

1% (1%) 12% (10%) 10% (5%) 37% (44%) 40% (40%)5.       J’ai tendance à utiliser des soins de santé qui ne sont pas vraiment nécessaires

26% (19%) 44% (49%) 9% (9%) 17% (20%) 4% (3%)6.       Les autres ont tendance à utiliser des soins de santé qui ne sont pas vraiment nécessaires 5% (9%) 22% (28%) 35% (29%) 29% (28%) 9% (7%)

11

9. INFORMATION ET CAPABILITÉ SYNTHÈSE : ACCORD ET ACCORD FORT

12

UDA (n=317)avant

UDA après

Prescrire

(n=126) avant

Prescrire après

Pharma avant

(n=87)

Pharma après

1.       L’état de santé des individus est souvent lié à leur style de vie

71 64 73 59 87 91

2.       Au plus notre style de vie influence notre état de santé, au plus nous devrions supporter les coûts des soins

30 18 13 6 45 33

3.       Il est impossible de déterminer dans quelle mesure les malades sont responsables de leurs affections

54 70 51 64 23 31

4.       Chacun doit recevoir la même couverture financière de ses soins quel que soit son style de vie

63 76 77 84 52 48

5.       J’ai tendance à utiliser des soins de santé qui ne sont pas vraiment nécessaires

5 6 21 23 10 10

6.       Les autres ont tendance à utiliser des soins de santé qui ne sont pas vraiment nécessaires

21 18 38 35 38 48

10. CONCLUSIONS

Transfert de responsabilité et responsabilité authentique

Rôle de la liberté ontologique Capabilités & liberté d’agent Responsabilité individuelle & collective ‘Porte d’entrée’ : le care dans le secteur de

la santé Quelles conditions (politiques,

organisationnelles) à ce ‘care’ Transposition dans tous les domaines de

l’existence