CHP Department of Chronic Diseases and Health Promotion Bangkok Dec 05 1 Prévention du cancer dans...
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Bangkok D
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angkok Dec 05 11
Prévention du cancer dans les Prévention du cancer dans les milieux déshéritésmilieux déshérités
Nathalie BroutetWHO/RHR
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angkok Dec 05 22
Résolution sur la Prévention et le Contrôle Résolution sur la Prévention et le Contrôle du Cancer (AMS 2005)du Cancer (AMS 2005)
Aprouvée en Mai 2005
Exprime le fort engagement de l'OMS et de ses Etats Membres:
• Pour intensifier l'action contre le cancer
• Pour donner prorité au contrôle des tumeurs
– qui sont importantes en terme de santé publique
– pour lesquelles des techniques de détection précoce et traitement efficace existent comme pour les cancers du col et du sein
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angkok Dec 05 33
pour 100,000 femmespour 100,000 femmes
Cancer du Col de l'Utérus: 493,000 cas en 2002 (4.5% total)
Incidence du cancer du col de l'utérus: ASR (monde)(tout âges)Incidence du cancer du col de l'utérus: ASR (monde)(tout âges)
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angkok Dec 05 44
Le cancer du col dans le monde: Le cancer du col dans le monde: A peu près 1350 nvx cas par jourA peu près 1350 nvx cas par jour
493,000 nouveaux cas annuellement
274,000 morts annuellement
1.4 million cas prévalent
Plus de 80% dans les pays en dévelopement
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angkok Dec 05 55
Cancer du colCancer du colTaux de survie ajusté sur l'âge (%)Taux de survie ajusté sur l'âge (%)
USA 70%
Europe Ouest 66%
Japon 65%
Europe Est 51%
Pays developpés 61%
Thailand 58%
Amérique Sud 55%
Inde 42%
Afrique du Sub S. 21%
Pays en développement 41%
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angkok Dec 05 66
Survie á 5 ans du cancer du col dans des pays en Survie á 5 ans du cancer du col dans des pays en développement sélectionnés (1992-2000)développement sélectionnés (1992-2000)
0
10
20
30
40
50
60
70
Barshi
Bhopal
Mum
bai
Karunag
apal
li
Chennai
Khon Kae
n
Chiang M
ai
Songla
Lampan
g
Qidong
Shanghai
Man
ila
Singap
ore
Harare
Kampal
a
35.1%
35.4%
59.4%56.3
%
47.7%
60.2%
54.5%
64.3%61.8
%
39.4%
60.1%
36.3%
64.6%
39.9%
19.8%
%
N =
408
N =
332
N =
4438
N =
170
N =
1608
N =
885
N =
554
N =
1079
N =
780
N =
144
N =
867
N =
377
N =
920
N =
284
N =
263
INDIAINDIA THAILANDTHAILANDCHINACHINA
PHILIPPINESPHILIPPINES
SINGAPORESINGAPORE
ZIMBABWEZIMBABWE
UGANDAUGANDA
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angkok Dec 05 77
Age au premier rapport sexuel
Parité
Statut socio-économique
Fumeur
Autres infections
Facteurs de risque du cancer du colFacteurs de risque du cancer du col
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angkok Dec 05 88
Le cancer du col est un évenement rare et Le cancer du col est un évenement rare et
tardif dans la vie, conséquence d'une tardif dans la vie, conséquence d'une
infection persistante avec une ou plusieurs infection persistante avec une ou plusieurs
souches de VPH á haut risque souches de VPH á haut risque
(16, 18, 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 56, 58, 59, 68, 73, 82)(16, 18, 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 56, 58, 59, 68, 73, 82)
Pourquoi se focaliser sur le prévention du Pourquoi se focaliser sur le prévention du cancer du col?cancer du col?
- Problème de santé publique: importanceimportance- Guides et outils disponibles pour renforcer
les compétences de professionels de la santé
- Validation de méthodes de dépistage
- Mise en oeuvre des interventions pour la prévention secondaire
- A venir – nouvelles stratégies?
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angkok Dec 05 10
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Planification pour le contrôle du cancerPlanification pour le contrôle du cancer
Un guide pratique sur comment planifier un programme pour le
contrôle du cancer, de manière efficace
http://www.who.int/cancer/http://www.who.int/cancer/
http://www.who.int/reproductive-http://www.who.int/reproductive-health/health/
Tools and country examples are available at:
Pourquoi se focaliser sur le prévention du Pourquoi se focaliser sur le prévention du cancer du col?cancer du col?
- Problème de santé publique: importanceimportance- Guides et outils disponibles pour renforcer
les compétences de professionels de la santé
- Validation de méthodes de dépistage
- Mise en oeuvre des interventions pour la prévention secondaire
- A venir – nouvelles stratégies?
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angkok Dec 05 12
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Histoire naturelle du cancer du colHistoire naturelle du cancer du col
Changement lié au VPH
Col Normal
Bas-grade SIL (Atypie, CIN I)
Haut-grade SIL (CIN II, III/CIS)
Cancer invasif
Infection par le VPH
Co-facteursType VPH de haut risque
(16, 18, 33, etc.)
A peu près 60% régressent dans les 2-3 ans
A peu près 15% progressent en 3-4 ans
30%-70% progressent en 10 ans
Source: Sherris 1998; Bishop et al 1995.
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angkok Dec 05 13
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Un bon test de dépistage doit être:Un bon test de dépistage doit être:
Sûr Sans effet sur la personneAcceptableExact Donner un résulat permettant de
différencier entre un état malade et sain Recevable On peut agir á partir des résultatsÁ bas coût Peut-être inclue dans le budget du
secteur public Accessible Un bon taux de couverture doit être
possible même dans les lieux difficiles d'accèsPratique Possibilité de l'utiliser á tous les niveaux
du système de santé pour pouvoir communiquer, rapporter et surveiller les
résultats des tests
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angkok Dec 05 14
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Prévention du cancer du colPrévention du cancer du col
Prévention primaire– Education pour réduire les comportements sexuels á haut risque– Utilisation des préservatifs, limitation du nombre de partenaire, changement dans les comportements sexuels – Vaccins
Prévention secondaire– Identifier et traiter les lésions précancereuses avant qu'elles ne progressent vers un cancer du col– Identifier et traiter les cancers précoces quand les chances de guérisons sont encore bonnes (prévention de la mort
par cancer)
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La prévention secondaire: La prévention secondaire: pourquoi de nouvelles approches pourquoi de nouvelles approches
sont nécessairessont nécessaires
Les méthodes de dépistage disponibles et acceptées ne sont ni pratiques ni accessibles á la majorité des femmes vivant dans de nombreux pays
Source: Blumenthal 1994; Gaffikin 1997.
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La prévention secondaire:La prévention secondaire:le frottisle frottis
Test de dépistage le plus commun
Examen microscopique
Nécessite des infrastructure coûteuses
Sensibilité varie de manière importante
Les résulats ne sont pas disponible immédiatement
Perte dans le suivi des femmes
Assurance qualité est difficile
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angkok Dec 05 17
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Limitations de la cytologie cervicaleLimitations de la cytologie cervicaleTest de laboratoire complex (collecte d'echantillon, lames, fixateurs, réagents, lamelles, équipement, microscopes,)
Requiert un cyto technicien formé á la lecture des lames et un pathologiste pour la revueSurveillance continue est nécessaire pour maintenir des résultats de qualité Les rapports peuvent prendre des mois avant d'être obtenusLe suivi des femmes est difficileEn géneral disponible seulement dans les grandes villes de la plupart des pays
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angkok Dec 05 18
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Autres approchesAutres approches
Stratégies de dépistage qui préservent la sensibilité et la spécificité des tests mais diminuent les barrières structurelles :
IVA; tests VPH plus simples; traitement par cryothérapie
Approche "dépister et traiter"
Infrastructure moindre; un grand nombre de professionels de santé peuvent les utiliser
Auto prélévement pour les tests VPH
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angkok Dec 05 19
19
Les méthodes de l'inspection visuelleLes méthodes de l'inspection visuelle
IVA - inspection visuelle avec de l'acide acétique et á l'oeil nu
IVAM - inspection visuelle avec de l'acide acétique et faible agrandissement
IVLI - inspection visuelle avec une solution de Lugol á base d'iode
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angkok Dec 05 20
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Charactéristiques des tests de dépistage Charactéristiques des tests de dépistage
CharacteristiquesCharacteristiques
CommentairesCommentaires
Nombre de visites Nombre de visites requises pour le requises pour le dépistage et le dépistage et le traitementtraitement
Cytologie Cytologie conventionelleconventionelle
HPV HPV DNA testsDNA tests
Inspection visuelleInspection visuelle
SensibilitéSensibilité
SpecificitéSpecificité(pour des lésions de haut grade et des cancers invasifs)
47-62% 66-100% 78-98%
60-95% 62-96% 49-86%
VIA VILI
67-79%
73-91%
Evalué pendant les dernières 50 années
dans des milieus trÈs différents dans les pays développés et en développement
2 visites ou plus
Evalués au cours des dix dernières années dans des
milieux très différents, mais principalement dans les pays développés
2 visites ou plus
Evalués au cours des dix dernières années dans de
nombreux endroits dans les
pays en développement
Evalués par les CIRC au cours des
six dernières années en Inde et
dans 3 pays d'Afrique
Peut-être sous la forme de "visite unique" or "voire et
traiter"
Source: Sankaranarayan et al. Int J Obstet Gynaecol, 2005.Source: Sankaranarayan et al. Int J Obstet Gynaecol, 2005.
Pourquoi se focaliser sur le prévention du Pourquoi se focaliser sur le prévention du cancer du col?cancer du col?
- Problème de santé publique: importanceimportance- Guides et outils disponibles pour renforcer
les compétences de professionels de la santé
- Validation de méthodes de dépistage
- Mise en oeuvre des interventions pour la prévention secondaire
- A venir – nouvelles stratégies?
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angkok Dec 05 22
22
Des programmes de prévention de Des programmes de prévention de qualité doivent être capable de: qualité doivent être capable de:
Atteindre une proportion signifiante de femme á risque (opportuniste vs systématique)
Tester ces femmes
Traiter/Prendre en charge les femmes avec un test positif et assurer un suivi effectif
Surveiller et évaluer l'impact du programme
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angkok Dec 05 23
23
Renforcer les prgrammes de prévention Renforcer les prgrammes de prévention du cancer du coldu cancer du col
......IVAIVANiveau de Niveau de SSPSSP
IVAIVA IVAIVA IVAIVA
IVA et cryothérapieIVA et cryothérapie
TraitementTraitement
Niveau secondaireNiveau secondaire
Niveau tertiaireNiveau tertiaire
Niveau Niveau communautairecommunautaire
Conscience, Communication
Surveillance et évaluationSurveillance et évaluation
FormationFormation
Soin palliatifSoin palliatif
Pourquoi se focaliser sur le prévention du Pourquoi se focaliser sur le prévention du cancer du col?cancer du col?
- Problème de santé publique: importanceimportance- Guides et outils disponibles pour renforcer
les compétences de professionels de la santé
- Validation de méthodes de dépistage
- Mise en oeuvre des interventions pour la prévention secondaire
- A venir – nouvelles stratégies?
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angkok Dec 05 25
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Les prochaines méthodesLes prochaines méthodes
Test rapides pour VPH– Basé sur l'identifiction du DNA– Identification d'une protéine anormale
Test moléculaire – similaire a un test de grosess– Sang– Mucus– Salive
Vaccins VPH
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angkok Dec 05 26
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Prophylactic HPV VLP VaccinesProphylactic HPV VLP Vaccines
Quadrivalent (Merck) Bivalent (GSK)
Licensure status
Licensed in > 70 countries Filed in US, Europe
Marketing status
Launched in > 80 countriesLicensed in Europe and
many countries
Target groupsGirls/Women age 9-26(age varies by country)
Boys (Australia)Girls proposed
Indications
Cervical cancer
Precancerous/dysplastic lesions: CIN 2/3, CIN 1, AIS, VIN 2/3, VaIN 2/3
Genital warts
Proposed:
Cervical cancer
Precancerous/ dysplastic lesions: CIN 2/3, CIN 1, AIS
Brand names Gardasil, Silgard Cervarix
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angkok Dec 05 27
27
Efficacité contre les maladies liées au type de Efficacité contre les maladies liées au type de VPH inclu dans le vaccin chez les femmes non VPH inclu dans le vaccin chez les femmes non
infectées par le VPH âge 15-26 ansinfectées par le VPH âge 15-26 ans
Les femmes inclues dans les essais l'étaient indépendemment de leur statut HPV
Les résultats pour les deux vaccins étaient très similaires
Les données des grands essais de phase III sont publiés pour le vaccin quadrivalent
Chez les femmes non infectées par le VPH (16 ou 18):
– Efficacité contres les infections persistentes dues a ce type était de plus de 90% chez les femmes ayant eu les 3 doses
– Efficacité contre les CIN 2 (bivalent) ou CIN 2/3/AIS (quadrivalent) due aux types 16 ou 18 était de presque 100%
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angkok Dec 05 28
28
Quel est la réponse immune aux vaccins Quel est la réponse immune aux vaccins VPH? VPH?
La base majeure de protection sont les anticorps neutralisants
Les données robustes n'existent qu'après l'injection de trois doses
Les vaccins VPH induisent des anticorps sérologiques chez tous les individus vaccinés, et persitent pendant 5 ans
Les niveaux d'anticorps sont plusieurs fois plus hauts chez les individus vaccinés que chez les individus ayant été infectés naturellement
Les niveaux d'anticorps sont plus élevé après vaccination chez les adolescents de moins de 15 ans que chez les femmes plus âgées
Le niveau minimun protecteur d'anticorps n'est pas connu
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angkok Dec 05 29
29
Quel est l'efficacité vaccinale contre les maladies/infections liés aux Quel est l'efficacité vaccinale contre les maladies/infections liés aux souches incluses dans le vaccin chez les femmes VPH naïve á souches incluses dans le vaccin chez les femmes VPH naïve á
l'inclusion?l'inclusion?
Les résultats pour les deux vaccins sont très comparables, mais les données d'essai de phase III ne sont disponibles que pour le vaccin quadrivalent
Efficacité contre les infections persistantes dues aux souches 16 et 18 est de plus de 90% chez les femmes qui ont reçu les trois doses
L'efficacité contre CIN 2 (bivalent), ou contre CIN 2/3/AIS (quadrivalent), dues aux souches 16 et 18 est proche de 100% avec un haut degré de certitude pour le vaccin quadrivalent.
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angkok Dec 05 30
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Résumé, efficacité, et inocuitéRésumé, efficacité, et inocuité
Efficacité très élevée pour les deux vaccins contre les maladies liées aux types VPH du vaccin et non infectée par le VPH (+/-100%)Les vaccins ne présentent pas d'effet thérapeutiques chez les femmes déjà exposée aux types VPH du vaccinPersistance des anticorps jusqu'á 5 ansProfil d'inoccuité acceptable