Séméiologie radiographique

OBJECTIFS DE SEMEILOGIE RADIOGRAPHIQUE

Choses importantes :- Azygos.- RM.- Grands syndromes : pariétal, pleural, alvéolaire.- Signe de la silhouette.- Syndrome bronchique.

Choses pas importantes :- Syndrome interstitiel.

IMAGERIE DU THORAX

- Imagerie du thorax :o Radiographie standard.o Scanner.o Echographie :

o Plèvre.o Médiastin.

o IRM :o Médiastin.o Plèvre.

- Radiographie thoracique :o Technique et critères de qualité.o Aspects normaux :

Radio-anatomie. Plan d’interprétation.

o Aspects pathologiques : Paroi. Plèvre. Parenchyme. Médiastin.

Techniques- Rayons X.- Cliché à haute tension :

o Diminution du contraste naturel.o Etude du parenchyme pulmonaire

- Face : incidence postéro-antérieure :o Diminution de l’agrandissement de la silhouette cardiaque.o Inspiration profonde.

- Cliché de profil gauche :o Diminution de l’agrandissement de la silhouette cardiaque.o Debout.

- Cliché au lit :o Majoration de la silhouette cardiaque.o Egalisation de la trame vasculaire.o Déclivité postérieure.

- Clichés dynamiques :o Expiration (PNO) : diminue le parenchyme pulmonaire.o Sniff test (diaphragme).

- Clichés d’oblique :o Gril costal (basse tension).o Analyse des cavités cardiaques (inutile depuis invention de l’échographie).o Incidence des apex.Critères de qualités

- 6 arcs antérieurs ou 10 arcs postérieurs.- Equidistance entre l’épineuse de Th3 et les clavicules.- Contraste :

o rétro-ventriculaire gauche.o rétro-hépatique.o <15mm paroi.o rachis.

- Les omoplates en dehors des champs pulmonaires.- Pour une vue de profil : strictement de profil :

o Sternum.o Côtes.Lignes et bords du médiastin

- Pour voir une ligne ou un bord il faut deux contrastes différents. Si cette ligne disparait cela eut dire qu’un contraste de même densité est venu cacher cette interface.

- Ligne médiastinale postérieure :o Jonction languettes pulmonaires postérieure en avant du rachis.o V ouvert en haut au dessus manubrium.o Déplacement :

o Masses du médiastin postéro-supérieur.o Lipomatose médiastinale.

- Lignes médiastinales antérieurs :o Contact languettes antérieur en arrière du sternum.o V ouvert en haut sans dépasser manubrium.o Déplacement :

o Masses du médiastin antérieur.o Lipomatose médiastinale antérieure (assez rare).

- Ligne para-trachéale droite.o Insinuation d’une languette pulmonaire en arrière de la trachée.o Déplacement :

o Tumeurs médiastinales antérieures (œsophage, trachée).o Tumeurs pulmonaires.

o Crosse de l’azygos moulée par le poumon. Plancher de la loge de Baréty.o Déplacement :

o ADP loge de Baréty.o ADP pré-carinaires hautes.o Ectasie azygos.o Lobe azygos.

- Ligne para-aortique :o Toujours visible.o Souligne le bord gauche aorte, de la crosse jusqu’à Th11.

Déplacement dans les anévrysme de l’aorte thoracique descendante.- Ligne aorto-pulmonaire.

o Relie le bouton aortique à l’artère pulmonaire gauche.o Déplacement lors des tumeurs de la fenêtre aorto-pulmonaire (adénopathies).

o Elle est plus importante chez les personnes âgées.- Ligne para-azygo-œsophagienne :

o Carène au diaphragme.o Hémlicorps vertébraux de transparence différente.o Déplacement :

o Tumeurs œsophagiennes.o Masses sous-carinaires.o Hernie hiatale.

- Lignes para-vertébrales :o Réflexion de la plèvre sur les tissus mous para-vertébraux.o Déplacement ou effacement :

o Pathologie costo-vertébral.o Pathologie du médiastin postérieur.

Bords du médiastin- Arc supérieur droit :

o Adossement du poumon sur le bord latéral du tronc veineux brachio-céphalique droite.

o Trajet vertical.- Arc moyen droit :

o Bord latéral veine cave supérieure. o Trajet vertical et rectiligne.

- Arc inférieur droit :o Adossement du poumon au bord latéral de l’oreillette droite.o Convexe à droite.

- Arc supérieur gauche :o Bouton aortique (portion horizontale crosse aortique).o Forte convexité en demi-cercle.

- Arc moyen gauche :o Deux parties :

o Haut : terminaison infundibulum pulmonaire et origine tronc de l’artère pulmonaire.

o Bas ; auricule gauche.o Rectiligne (adulte jeune convexe ne dehors).o Oblique en bas et en dehors.

- Arc inférieur gauche :o Bord latéral du ventricule gauche.o Convexe en dehors.

POUMONS

- Bord antérieur :o Aorte.o Infundibulum ventriculaire droit.o Ventricule droit.

- Bord postérieur :o Oreillette gauche.o Ventricule gauche.o VCI parfois chez la jeune fille

- Trachée et bronches :o Les A. pulmonaires droite et gauche.o Divisions pulmonaires :

o Bronche lobaire supérieure droite.o Bronche lobaire supérieure gauche.

Trachée- Radiographie thoracique de face :

o Clarté trachéale et bronches principales.o Trachée oblique en bas et à droite (empreinte de la crosse aortique).o Bronche droite plus verticale que la gauche.o Bande trachéale droite :

Entre trachée et parenchyme pulmonaire. 3 à 5 mm d’épaisseur. Verticale, en contiguïté avec la crosse azygos

Segmentation- Poumon droit :

o 3 lobeso 10 segments

- Poumon gauche :o 2 lobes.o 10 segments (+/- 9 segments = paracardiaque).o 2 troncs communs bronchiques :

Apicodorsal du culmen (B1 + B3). Ventroparacardiaque (B7 + B8).

A droiteBronches lobaires Boyden Sté Path. Thor.

Supérieur droiteB1 ApicaleB2 VentraleB3 Dorsale

Moyenne B4 LatéraleB5 Médiale

Inférieure droite

B6 Apical (Nelson)B7 Para-cardiaqueB8 Ventro-dorsaleB9 Latéro-basaleB10 Termino-basale

A gaucheBronches lobaires Boyden Sté Path. Thor.

Supérieur gauche

Tronc culminal

B1 + B3 Apico-dorsalB2 Ventrale

Tronc lingulaire

B4 CranialB5 Caudal

Inférieure gauche

B6 Apical (Nelson)B7+B8 Tronc ventro-para-cardiaque

B9 Latéro-basaleB10 Termino-basale

Hiles- Radiographie standard :

o Hile gauche plus haut que le hile droit (95% des cas).o Même hauteur (5%), jamais plus bas.o Hile gauche : entre limite supérieure de l’artère pulmonaire gauche.

- Parenchyme pulmonaire :o Opacités pulmonaires : trame vasculaire.o Trame disparait à 10 à 15mmm.o Calibre vaisseaux :

o Supérieur aux basses en orthostatismes (flux sanguin prépondérant).o Egalisation en décubitus dorsal.

Parenchyme pulmonaire- Bronches :

o Visibles si paroi tangente aux rayons X.o Clarté annulaire (trajet antéropostérieure).o Image en rail (trajet transverse).o Artère pulmonaire satellite = opacité ronde => signe de la jumelle.

- Profil :o Espaces clairs

o Rétro-sternal o Rétro-cardiaque o Sus-aortique rétro-trachéal o Pré-vertébral

o Fenêtre aorto-pulmonaire inconstante.Plèvre

- Plèvre pari- Incidence de face :

o Scissure avec orientation antéropostérieure.o Petite scissure :

o Entre les 4ème et 5ème EIC droit.o De la paroi thoracique à l’artère inter-lobaire.

o Pseudo-scissure azygos :o Ligne arciforme à concavité interne.o Crosse de la veine azygos à sa partie inférieure (2-4 cm au-dessus de la

carène).o Récessus costo-diaphragmatiques :

o Latéraux : aigus et profonds.o Postérieurs : plus, déclives, masqués par les organes sous-

diaphragmatiques.o Vaisseaux lobaires inférieurs en projection des hypochondres droit et gauche.

- Incidence de profil :o Grande scissure :

o +/- visible car trajet hélicoïdal.o Pôle inférieur sur coupole diaphragmatique à 2-3 cm de la paroi thoracique

antérieure.o Trajet oblique en haut et en arrière se terminant en regard Th3-Th4.

o Petite scissure : o Horizontale à concavité inférieure.

o Scissure accessoire : horizontale.o Récessus postérieurs profonds et aigus.

o Récessus antérieurs peu profonds et asymétriques.o Récessus antérieur gauche souvent refoulé par un amas de graisse péricardique au

niveau de l’angle cardiophrénique.Sternum

- Face : o Contours du manubrium sternal.o Facettes articulaires avec les clavicules et le cartilage des premières côtes.

- Profil :o Manubrium et corps (corticales et médullaire).

- Déformations :o Pectus excavatum (fermeture de l’angle de Louis).o Pectus carinatum (thorax en entonnoir).Côtes

- Face :o Arcs postérieurs : courbe à concavité inférieure.o Arcs moyens et antérieurs plus verticauxo Calcifications des cartilages costaux :

En premier celui de la première côte. Augmentent avec l’âge. Hommes : périphériques ; femmes : centrales

- Profil :o Arcs postérieurs et arcs moyens.

- Obliques : o Déroulement des arcs postérieurs et moyens.Rachis

- Face :o Rachis cervical inférieur et thoracique haut +++o Si cliché correctement pénétré, rachis thoracique moyen et inférieur visibles à

travers le médiastin.- Profil :

o Transparence du rachis augmente de haut en bas.o Repères : Th2 (bord sup manubrium), Th4 (crosse), Th5 (carène), T12 (dernière

côte).Syndrome pariétal

- Traduit une lésion de la paroi thoracique (parties molles, structures osseuses) :o Extension vers l’extérieur (examen clinique).o Extension vers l’intérieur, refoulant plèvre et parenchyme pulmonaire (examen

radiologiques).o Difficulté différenciation entre localisation pleurale et pariétale.

- Rayon incident tangentiel :o Opacité périphérique, homogène, avec limite interne nette (interface avec poumon

et plèvre).o Raccordement en pente douce.

- Opacité vue de face :o Limites floues de l’opacité.

- Incidence oblique :o Limites nettes d’un côté et floues de l’autre.

- Signe négatif : pas d’épanchement pleural (++QE). Le cul de sac pleural est normal, aigüe, bien dessiné et libre.

- Signes positif : le syndrome pariétal est très souvent du à une lésion osseuse (lyse) qui conforte le diagnostique.

- Signe du liseré pleural :o Rare mais pathognomonique.o Incidence tangentielle à l’opacité pariétale.o Fine ligne opaque en regard de sa convexité.o 2 feuillets pleuraux limités en dedans par l’air et en dehors par la graisse extra-

pleurale.Syndrome pleural

Définition- Traduit la présence de liquide, d’air ou de tissu anormal entre les feuillets pleuraux.- Le syndrome pleural regroupe :

o Épanchements liquidiens.o Épanchements gazeux.o Épanchements mixtes.o Épaississements pleuraux (maladies professionnelles).o Tumeurs pleurales.

Epanchement pleural liquidienEpanchement libre- Collection du liquide pleural dans les régions déclives, aux bases quand le sujet est

debout.- Le poumon décollé du diaphragme et de la paroi tend à conserver sa forme (élasticité).- Le liquide pleural remonte en périphérie pour former une ligne bordante (courbe de

Damoiseau à l’examen clinique à l’auscultation (matité)).- Radiographie thoracique :

o Opacité dense et homogène basale effaçant la coupole diaphragmatique.o Limite supérieure arciforme, concave en haut et dedans de face.o Comblement du cul-de-sac costo-diaphragmatique.o Mobile avec les changements de position.o Le lobe inférieur est refoulé par l’épanchement pleural, c’est un collapsus passif.o Faible abondance : uniquement comblement du cul-de-sac pleural (profil++).o Grande abondance : opacité de tout l’hémi-thorax pouvant refouler médiastin ou

inverser coupole.o Décubitus dorsal : opacité à limites floues de tout l’hémi-thorax (localisation

postérieure).- Scanner thoracique :

o Épanchement déclive moule la paroi postérieure du thorax.o Croissant de densité liquidienne à concavité supérieure.o Atélectasies passives par compression (lobe inférieur ++).

Epanchement enkyste ou cloisonné- Dans n’importe quelle région de la cavité pleurale.- Liquide pas ou peu mobilisable.- Non déclive.- Angle de raccordement aigu avec la paroi (en « pente douce »). - Diagnostique différentiel : Cela ressemble au syndrome extrapleural (pariétal) mais ici le

cul de sac n’est pas libre.Epanchement localisé- Épanchement sous-pulmonaire : aspect de pseudo-coupole de sommet externe.- Épanchement scissural :

o Opacité à limites nettes si rayon tangentiel.

o Grande scissure : profil ++.o Petite scissure :

o Opacité triangulaire à limites nettes à sommet interne.o Image en navette ou en galette.Pneumothorax

- Définition :o Présence d’air au sein de la cavité pleurale.o Collapsus passif du parenchyme pulmonaire.

- Aspect :o Clarté homogène, dépourvue de structure vasculaire, décollant le poumon de la

paroi.o Opacité linéaire fine de la plèvre viscérale adhérente au poumon (ligne capillaire)

à distance de la paroi.o Décollement classiquement apico-latéral.

- Le médiastin c’est un peu déplacer la pression dans l’hémi-thorax concerné est supérieure à celle de l’hémi-thorax physiologique.

- Formes particulières :o Faible abondance :

o Non visible sur le cliché thoracique.o On demande d’abord un cliché en inspiration puis le cliché en expiration

pour certifier le diagnostique.o Cliché en expiration : majoration du contraste entre le parenchyme et le

pneumothorax.o Pneumothorax sous tension :

o Collapsus pulmonaire total.o Distension thoracique.o Abaissement de la coupole diaphragmatique.o Déplacement controlatéral du médiastin.Epanchement mixte

- Définition :o Épanchement liquidien et aérien de la plèvre.

- Accident de la voie publique : la côté à transpercer la plèvre.- Lorsqu’on effectue une ponction pleurale et qu’on laisse passer un peu d’air.- Aspects :

o Niveau hydro-aérique sur le cliché de face debout (rayon horizontal ++).o Si la quantité d’air est insuffisante, le niveau peut manquer.o Sur le cliché couché, l’aspect dépend de la proportion d’air et de liquide.

Tumeurs pleurales- Syndrome de masse pleurale :

o Opacité périphérique, s’appuyant sur la paroi thoracique et refoulant le parenchyme pulmonaire en dedans.

o Raccordement à la paroi en pente douce.- Epaississements pleuraux :

o Opacité accolée à la paroi.o Traduction d’une réaction non spécifique :

o Inflammatoire (irradiation).o Infectieuse.o Tumorale.o Cicatrice fibreuse (coiffe apicale).

- Plaques pleurales : épaississement pleural localisé, nodulaire, parfois calcifié (amiante, idiopathique).

- Calcifications pleurales :o Secondaires à des lésions hémorragiques ou purulentes pleurales.o Opacités irrégulières de tonalité calcique.

- Tumeurs pleurales :o Primitive : mésothéliome malin ou bénin.o Secondaires : métastases, lymphomes.Syndrome alvéolaire

- Définition :o Comblement des alvéoles par du liquide ou des éléments cellulaires.o A l’origine d’une opacité. o Extension de proche en proche par l’existence de voies de collatéralité aériennes

distales.o Cette extension est arrêtée par les scissures.

- Opacité élémentaire, le nodule alvéolaire :o Petite opacité arrondie de 5 à 10 mm, à limites floues.o Mieux vue au début de l’évolution de l’évolution du processus de comblement

alvéolaire en périphérie d’autres opacités confluentes déjà constituées.o Traduit le remplissage de l’acinus pulmonaire.

- Syndrome de comblement alvéolaire :o Opacités à limites floues : sauf au contact de la plèvre scissurale, médiastinale ou

pariétale.o Opacités confluentes :

o Rapidement confluentes.o De proche en proche.o Non spécifiques.o Évolution rapide.

o Bronchogramme ou bronchiologramme aériens :o Visualisation anormale des clartés bronchiques et/ou bronchiolaires au sein

de l’opacité crée par le comblement alvéolaire.o Non spécifique (atélectasie par obstruction).

o Alvéologramme aérien : o Petites clartés arrondies de taille millimétrique visibles en TDM (alvéoles

encore aérées).o Répartition :

o Systématisée : Lobaire ou segmentaire. Triangulaire à base périphérique et sommet hilaire. Repose sur une scissure. Pneumopathie franche lobaire aiguë.

o En ailes de papillon : De part et d’autre des hiles. Respecte sommets, bases et périphérie du poumon. Œdème aigu pulmonaire.

- Ne pas confondre syndrome alvéolaire avec un collapsus : rétraction du poumon autour de son axe vasculaire.

Syndrome interstitiel- Définition : Ensemble des signes radiologiques témoignant d’une altération de

l’interstitium pulmonaire :

o Compartiments péri-lobulaires.o Compartiments intra-lobulaires.o Compartiments péri-broncho-vasculaires.

- Imagerie :o Radiographie thoracique :

o Peut être normale.o Interprétation difficile.

o Scanner :o Détecte atteinte débutante ou minime.o Morphologie et topographie des lésions.o Oriente vers une étiologie.

- Analyse sémiologique :1. Lignes septales :

o Visibilité anormale des septa inter-lobulaires épaissis.o Radiographie : lignes de Kerley

Lignes de Kerley B sous-pleurales antéro-basales.o TDM : opacités linéaires perpendiculaires à la plèvre, dessinant des polygones

(parois épaissies de lobules secondaires).2. Opacités nodulaires :

o Bien limités, à bords nets, non confluents.o Taille, répartition, topographie.

3. Opacités péri-broncho-vasculaires :o Radiographie : flou péri-hilaire et péri-broncho-vasculaire.o TDM : épaississement péri-broncho-vasculaire spiculaire ou nodulaire.

4. Images en verre dépoli :o Zones d’hyper-atténuation n’effaçant pas les contours bronchiques ou vasculaires.o Diffuses, multifocales ou localisées.o Non spécifiques.

5. Images en nid d’abeille ou en rayon de miel :o Zones de densité aérienne à paroi régulière épaisse, de taille variable.o Distorsion pulmonaire et/ou bronchectasies par traction.o Fibrose pulmonaire.Syndrome bronchique

- Définition : ensemble des manifestations radiologiques des affections bronchiques.- Signes directs :

o Epaississement des parois bronchiques.o Dilatation de la lumière bronchique.o Hypersécrétion ou accumulation de sécrétions.

- Signes indirects (conséquences fonctionnelles) :o Atélectasie (ou collapsus).o Piégeage.

Signes directs- Epaississement des parois bronchiques.- Normalement :

o Rx : visibilité uniquement des bronches proximales (images en jumelles borgnes ou canon de fusil).

o TDM : parois fines et régulières.- Epaississement :

o Œdème interstitiel péri-bronchique ou infiltration cellulaire de la muqueuse.o Rx : Images en rails ou en anneaux selon la tangence avec le rayon incident

o TDM : appréciation de l’épaississement.- Dilatation de la lumière bronchique :

o Radiographie standard ;o Diamètre > branche artérielle homologue.o Images aréolaires groupées, kystiques.

o Scanner :o Diamètre > branche artérielle homologue.o Bronches visibles < 1 cm de la plèvre.o 3 types de bronchectasies :

o Cylindriques.o Variqueuses ou moniliformes.o Kystiques ou sacciformes.

- Accumulation anormale de sécrétion :o Deux mécanismes :

o Insuffisance de clairance bronchique : formation de bouchons muqueux responsables de dilatations bronchiques (impactons mucoïdes).

o Obstruction bronchique : responsable de rétention de sécrétions. Si empêche drainage de bronchectasies (bronchocèles).

o Imagerie : opacités tubulées ou nodulaires correspondant à la systématisation bronchique.

Signes indirects- Atélectasie (ou collapsus) :

o Définition : augmentation densité et diminution du volume pulmonaire.o Cinq mécanismes :

o Atélectasie par obstruction bronchique.o Atélectasie passive par compression extrinsèque du parenchyme

(épanchement pleural, pneumothorax).o Atélectasie cicatricielle : rétraction fibreuse.o Atélectasie par perte de surfactant (radiothérapie).o Atélectasie par enroulement (ronde), passive, au contact d’un

épaississement ou épanchement pleural.o Signes directs :

o Opacité :o Limites nettes systématisées.o Lobaire : triangulaire à sommet hilaire.

o Attraction scissurale :o Signe de rétraction lobaire.o Courbe à convexité dirigée vers l’opacité rétractée.

o Signes indirects :o Elévation d’une coupole diaphragmatique : collapsus lobaire inférieur +++.o Déplacement des structures médiastinales :

o Du côté pathologique.o De la trachée en cas de collapsus lobaire supérieur +++.

o Modifications des hiles :o Hile droit > hile gauche.o Etirement ou diminution de taille.

o Modifications des clartés bronchiques : déformation ou oblitération.o Expansion parenchymateuse de voisinage :

o Compensation de la perte de volume.

o Poumon sain homolatéral ou poumon controlatéral.o Pincement des arcs costaux :

o Du côté de l’atélectasie.o Signe tardif et peu fiable.

- Piégeage :o Définition : territoire pulmonaire dont le volume ne diminue pas ou

insuffisamment à l’expiration du fait d’un emprisonnement de l’air alvéolaire.o Mécanisme : obstacle incomplet sur la voie aérienne.o Sémiologie radiologique :

o Hyper-clarté dans le territoire de l’obstruction avec accentuation relative en expiration.

o Hypo-vascularisation par vasoconstriction hypoxique.Syndrome médiastinale

- Définition : o Ensemble des signes traduisant la présence d’air, de liquide ou de tissus anormaux

à l’intérieur du médiastin.o Lésions de densité hydrique les plus fréquentes souvent cliniquement muettes de

découverte radiologique.o Organes médiastinaux de densité hydrique noyés dans le tissu médiastinal.o Etude possible si bordées, silhouettées, par une structure de densité différente (air).o Radiographie standard poumons se moulent sur les organes du médiastin et créent

des lignes de tangence : lignes du médiastin.- Opacités médiastinales :

o Radiographie standard :o Limite externe nette et continue.o Convexe vers le poumon.

raccordement en pente douce avec le médiastin.o Limite interne invisible noyée dans le médiastin.

o Détection :o Anomalie des contours médiastinaux.o Déplacement d’une ligne du médiastin.

Division du médiastin

- Principales étiologies :o Médiastin antérieur :

o Thyroïdes.o Thymus.o Adénopathies.o Kyste pleuro-péricardiques.

o Médiastin moyen :o Anévrysme de l’aorte.o Adénopathies (+++).o Tumeur de l’œsophage.o Kystes broncho-géniques.

o Médiastin postérieur :o Tumeur neurogène.o Anévrysmes de l’aorte.Opacités médiastinales

- Opacités médiastinales, localisation :o Signes de la silhouette.o Signe cervico-thoracique.o Signe de la convergence du hile.o Signe du recouvrement du hile.o Signe de l’iceberg (thoraco-abdominal).

- Signe de la silhouette :o Radiographie standard : si deux opacités de tonalités hydriques sont en contact et

que le rayon est tangent à leur interface, leurs limites respectives disparaissent au niveau du contact.

o Signe de base de l’interprétation de radiographie standard.o Précise le siège de la lésion.o Opacité fait disparaître la structure (ligne) médiastinale normale avec laquelle elle

est en contact.- Signe cervico-thoracique :

o Précise le siège antérieur ou postérieur d’une opacité médiastinale supérieure.o Apex pulmonaires + hauts en arrière qu’en avant.o Limite externe au-dessus des clavicules :o Conservée : au contact du parenchyme pulmonaire donc de siège postérieur.o Effacée : au contact des structures du cou de même tonalité donc de siège

antérieur.- Signe de convergence du hile :

o Différencier une opacité hilaire d’une origine vasculaire (grosse AP) ou d’une origine tumorale.

o Vaisseaux restent visibles en dedans du bord externe de l’opacité : masse tumorale non vasculaire.

o Vaisseaux convergent vers l’opacité ou à moins de 1 cm en dedans de son bord externe : grosse AP.

- Signe du recouvrement du hile :o Distinguer tumeur médiastinale antérieure ou moyenne d’un épanchement

péricardique ou d’une cardiomégalie.o Si convergence des vaisseaux pulmonaires formant le hile se projette > 1 cm en

dedans du bord externe du médiastin : masse médiastinale.o Si projection très en dehors : cardiomégalie.

- Signe de l’iceberg (thoraco-abdominal) :o Masse médiastinale inférieure para-vertébrale :

o Contour externe traverse le diaphragme en s’écartant du rachis : masse thoracique et abdominale.

o Partie émergée de l’iceberg visible.o Contour inféro-externe rejoint le rachis : masse sus-diaphragmatique.o Silhouettée par le poumon.

Hyperclartés- Hyperclartés médiastinales :

o Hyperclarté œsophagiennes.o Pneumo-médiastin.o Pneumo-péricarde.

- Hyperclartés oesophagiennes :o Œsophage contient de l’air chez 1/3 des sujets.o Bande claire soulignant ligne para-azygo-œsophagienne.o Distension +/- niveau liquide :

o Méga-œsophage.o Sténoses peptiques, néoplasiques ou extrinsèques.

o Hernie hiatale : clarté médiane du médiastin inférieur typique si présence d’un niveau liquide.

- Pneumo-médiastin :o Présence anormale d’air au sein du médiastin.o Fines clartés linéaires intra-médiastinales limitées en dehors par la plèvre (G>D).o Emphysème pariétal cervico-thoracique ou pneumothorax souvent associés.o Parfois difficile à différencier d’un pneumothorax ou d’un pneumo-péricarde.o Scanner +++.

- Pneumo-péricarde :o Présence anormale d’air entre le feuillet viscéral et le feuillet pariétal du péricarde.o Mobile lors des changements de position.o Étiologies :

o Traumatisme thoracique.o Iatrogène : chirurgie, ponction.

Syndrome parenchymateux- Syndrome nodulaire.- Syndrome cavitaire.- Syndrome d’hyperclarté pulmonaire.- Calcifications parenchymateuses.

Syndrome nodulaire- Définition : image de forme arrondie, de densité supérieure à celle du parenchyme

pulmonaire.- Caractérisation :

o Taille :o < 5 mm : micronodule (TDM>RP).o 5 mm à 30 mm : nodule.o > 30 mm : masse (malin +++).

o Topographie.o Nombre :

o Solitaires : de 1 à 6.o Multiples : métastases ++.

o Contours :o Régulier et continu : bénin ++.

o Irrégulier, flou, spiculaire : malin ++.o Contenu : calcifications > bénin ++.o Prise de contraste (TDM).

Hyperclarté pulmonaire- Définition : augmentation localisée ou diffuse de la transparence du parenchyme

pulmonaire.- Plusieurs types d’hyperclartés :

o Diffuses bilatérales.o Diffuses unilatérales.o Localisées.

- Hyperclartés bilatérales diffuses :o Emphysème +++ : augmentation anormale de l’espace aérien en aval des

bronchioles terminales par rupture des cloisons inter-alvéolaires.o Diagnostic difficile si pas de parenchyme sain :

o Distension pulmonaire.o Diminution de la vascularisation pulmonaire.o Piégeage pulmonaire expiratoire.o Lésions destructrices parenchymateuses.

- Hyperclartés unilatérales diffuses :o Asymétrie de transparence entre le côté sain et le côté pathologique.o Étiologies :

o Expansion pulmonaire compensatrice : lobectomie, atélectasie.o Vasculaires :

o Agénésie ou hypoplasie d’une artère pulmonaire.o Obstruction thromboembolique ou tumorale extrinsèque.

o Obstruction bronchique avec piégeage.- Hyperclartés cerclées localisées :

o Limites nettes.o Contenu avasculaire.o Cernées de parenchyme sain.o Étiologies :

o Bulles (emphysème).o Congénitales : kystes.o Acquises : pseudo-kystes.o Bronchectasies kystiques.Calcifications

- Isolées :o Séquelles d’un granulome inflammatoire.o Dans un nodule solitaire : hamartome.o Rarement malignes.

- Disséminées :o Ancienne tuberculose.o Silicose.o Varicelle de l’adulte.

Cavités- Abcès :

o Hyperclarté localisée +/- niveau liquide.o Parenchyme voisin souvent normal.

- Caverne tuberculeuse :

o Souvent sans niveau liquide.o Parenchyme voisin souvent infiltré (nodules).

- Tumeur maligne excavée : clarté de petite taille de contours irréguliers.- Image de grelot : greffe aspergillaire.

RADIOGRAPHIE THORAX ET CŒUR

Thorax de face- Débrouillage.- Analyse des vaisseaux pulmonaires.- L’étude des cavités fonction de la clinique échographie.- Lignes et bords du médiastin :

- Deux bords :o Droit (veineux).o Gauche (artériel).

- Trois arcs :o Supérieur.o Moyen.o Inférieur.

- Arc supérieur droit :o Bord latéral de la veine brachio-céphalique.o Trajet vertical.

- Arc moyen droit :o Bord latéral de la veine cave supérieure.o Trajet vertical et rectiligne.

- Arc inférieur droit :o Bord latéral de l’oreillette droite.o Convexe à droite.

- Arc supérieur gauche :o Bouton aortique (portion horizontale de la crosse aortique.o Forte convexité en demi-cercle.

- Arc moyen gauche :o Deux parties :

o Haute : terminaison de l’infundibulum pulmonaire et origine du tronc de l’artère pulmonaire.

o Basse : auricule gauche.o Rectiligne (chez l’adulte jeune convexe en dehors).o Oblique en bas et en dehors.

- Arc inférieur gauche :o Bord latéral du ventricule gauche.o Convexe en dehors.

Modifications physiologiquesMorphotype

- Bréviligne : cœur horizontal.- Longiligne : cœur vertical.- Nb :

o Position du sujet.o Hyperpression abdominale.

Âge- Chez la personne âgée on a un déroulement de l’aorte chez le sujet âgé :

o Débordement de l’aorte thoracique descendante.o Bouton aortique plus marqué.

- Index cardio-thoracique est inférieur à 0,50 :o 0,55 chez le nouveau né.o 0,35 chez l’adulte.o 0,45 chez le sujet âgé.Sémiologie

Taille- Vaisseaux pulmonaires.- Index cardio-thoracique.

ICT = (1 + 2) / 3Cavité cardiaque (--QE)

Oreillette droite- Bombement de l’arc inférieur droit.- Dilatation de l’azygos :

o Rétrécissement tricuspidien.o Insuffisance tricuspidienne.o Insuffisance cardiaque droite.

- Position de l’oreillette droite :o 87% plus à droite.o 7% centrée.o 6% plus à gauche.

Ventricule droit- Refoulement à droite de l’oreillette droite.- Sailli de l’arc inférieur gauche.- Surélévation de la pointe aspect du cœur en « sabot ».- Modification de l’arc moyen gauche (AP très grosse) retrouvée dans certaines

pathologies :o Cœur pulmonaire.o Retentissement droit des cardiopathies gauche (RM++).o Myocardites.o Tumeurs cardiaques.

Oreillette gauche- Normalement non vue de face.- Dilatation en arrière et à droite (ne se dilate jamais à gauche) :

o Modification de l’arc inférieur droit, aspect en double contour.o Arc moyen gauche : dilatation de l’auricule gauche +/- dilatation de l’AP.o Modifications vasculaires pulmonaires ++ :

o Redistribution vasculaire.o Stase.

o Modification de l’angle de la carène par dilatation à droite de l’OG (peut être > à 150°)

- Cette dilatation est retrouvée dans :o Le rétrécissement mitral : VG normal ou petit. Le RM avec stase est à l’origine

d’un passage de sang dans les alvéoles.o L’insuffisance mitrale : allongement de l’arc inférieure gauche.o Parfois : calcifications valvulaires.

Ventricule gauche- Hypertrophie ventricule gauche : peu de modifications.- Dilatation ventricule gauche :

o Allongement de l’arc inférieur gauche (il plonge dans le diaphragme).o Augmentation de l’index cardio-thoracique.

- Cette dilatation est retrouvée dans certaines pathologies :o Rétrécissement aortique :

o Plus dilatation post sténotique de l’aorte.o Plus calcifications valvulaires.

o Anévrysme du ventricule gauche : voussure +/- localisée +/- calcifications.

Gros vaisseauxAorte ascendante- Bombement de l’arc supérieur droit (++).- Ce bombement est retrouvé dans le rétrécissement aortique.

Artère pulmonaire- Aspect saillant de l’arc moyen gauche.- Cet aspect est retrouvé dans certaines pathologies :

o Sténose valvulaire.o Hyper-tension artère pulmonaire + hypo-vascularisation distale.

Calcifications cardiaques- Valvulaire : calcifications grumeleuse.- Coronaires : calcifications tubulaires.- Péricardiques (elles touchent plus le ventricule droit) :

o En bande.o En coque

- Myocardique : VG ++.- Aorte thoracique :

o En coquille d’œuf.o En coup d’ongle.

- Les calcifications sont plus visibles en scopie qu’en radiographie classique.

Vaisseaux pulmonairesSujet normal- AP droite = AP gauche < 15mmm.- L’opacité visible dans le poumon = AP + VP.- Les radiographies sont faites en station verticale, il y a donc une pression hydrostatique

qui crée :o Au sommet : A/B = 0,85.o A la base : A/B = 1,3.

- On ne vascularise les alvéoles de la partie supérieure du poumon qu’au début de la systole.

- Dans la partie inférieure des poumons (base), dès qu’on augmente la pression veineuse est environ égale à la pression alvéolaire, le flux diminue.

- Une zone hypoventilée est hypovascularisée. Les anomalies de bases (fumeurs, etc.) sont à l’origine d’un déplacement du débit de base vers d’autres parties.

Modifications de la transparence pulmonaire (bilatérale)- Hyperclarté :

o Créé par un surplus d’air :o Emphysème, asthme, etc.o Pneumothorax.o Modifications pariétales.

o Ou par un défaut de vaisseaux pulmonaires :o HTAP.o RA compensé.o Hypovolémie.

- Diminution de la transparence :o Du à une diminution de l’air :

o Pariétal, tumeur, etc.o Pleurales (épanchement liquidien).

o Ou augmentation des vaisseaux :o Augmentation du débit : CIA.o Stase par hypertension veineuse pulmonaire (HTVP).

- HTVP ne se manifeste pas par une augmentation des veines mais par une redistribution vasculaire et des stases :

o Stade I : redistribution vasculaire (au profit des sommets).o Stade II :

o Œdème péri-bronchique.o Ligne de Kerley B.o Epanchement pleural.

o Stade III : œdème alvéolaire (urgence).

Grandes pathologiesRétrécissement aortique- Hypertrophie puis dilatation du ventricule gauche :

o Arc inférieur gauche allongé plongeant dans le diaphragme.o Aorte ascendante dilatée : convexité arc supérieur droit, dilatation post-sténotique.

- Evolution : dilatation du VG insuffisance cardiaque gauche HTVP.

Insuffisance aortique- Ne pas être très différencié avec le rétrécissement aortique sur les radiographies.- Dilatation VG : arc inférieur gauche très allongé.- Aorte thoracique ± dilatée.

Rétrécissement mitral- Dilatation de l’oreillette gauche : débord droit ++ (image en double contour).- HTVP avec ses complications OAP (ailes de papillons).

Insuffisance mitrale- Dilatation de l’oreillette gauche.- HTVP.- Evolution : dilatation du VG puis du VD.

Cardiomyopathie- Forme congestive ++- Dilatation de toutes les cavités avec HTVP.Péricardite- 300 à 400 cc minimum.- Augmentation globale, globuleuse de la silhouette cardiaque de contours nets (en gourde).- Avec petit pédicule vasculaire (mince et court).

Dilatation de la veine azygos- Augmentation de pression dans l’oreillette droite.- Augmentation de débit dans l’azygos :

o Congénitale.o Thrombose VCI – VCS.

SEMIOLOGIE RADIOLOGIQUE DIGESTIVE

Techniques radiologiques disponiblesRadiologie standard

- Sans contraste.o Météorisme des anses intestinales.o Calcifications.

- Avec contraste oral.o Baryte (toxicité chimique). En cas de suspicion de perforation ne jamais donner de

baryte car elle est à l’origine de péritonite chimique).o Hydrosolubles iodés (toxicité pulmonaire).o Double contraste (air + baryte).

- Disponible, irradiant, coût intermédiaire (100€), opérateur dépendant.- Intérêt : visualisation des complications postopératoires.

Echographie- Imagerie classique (mode B).- Doppler.- Avec contraste IV (microbulle de gaz).- Contraste naturels :

o Organe plein.o Tube digestif.

- Doppler sans contraste.- Usage de contraste.- Très disponible, rapide, au lit du patient, opérateur dépendant, patient dépendant (obésité,

gaz) et coût faible (50€).Tomodensitométrie

- Les contrastes naturels spontanés sont faibles :o Anomalies de l’environnement graisseux.o Faible discrimination tumorale sans contraste.

- Injection de contraste souvent nécessaire (iode, néphrotoxique). Avant d’effectuer un scanner avec contraste il faut demander un bilan rénal.

- Ingestion de contraste pour la distension des anses digestives (eau, CO2).o On voit bien la paroi.

- Très disponible, irradiant, coût élevé (>IRM), rapide (urgences), investigation de plusieurs régions (tout l’abdomen, thorax+abdomen).

IRM- Contraste naturels élevés : T1, T2, etc.

o T2 : liquide en blanc.- Angiographie snas contracte possible.- Cholangiographie et urographie sans contraste.- Contraster intraveineux. Avec contraste IV (gadolinium, ferrite, manganèse)- Ingestion de contraste pour la distension des anses digestives (eau, etc.).- Peu disponible, lente, exploration d’un segment de l’abdomen, coût élevé (>200€).- Pourquoi injecter du contraste IV ?

o Rehaussement des structures vasculaires normales et pathologiques.o Démonstration des tumeurs (hypervascularisée, hypovascularisée).o Démonstration des anomalies de rehaussement des lésions non-tumorales et

tumorales.o Meilleurs discrimination anatomique (CT scanner).

- Injection de produit de contraste IV (TDM, IRM).Organe plein

- Taille.- Contour.- Homogénéité.- Nodule.- Vascularisation.- Autre structure (canaux « excréteur » : bile Wirsung).

Organe creux- « C’est un tuyau ».- Taille (distension ?).- Epaisseur de la paroi (3mm maximum pour le tube digestif sauf pour l’estomac).- Localisation.- Contenu.- Vascularisation (rehaussement pariétal et vaisseau nourricier).- En urgence : première question : « Où est l’air ? ».

Tumeur- Taille.- Signal.- Homogénéité.- Extension locale :

o Compression de structure adjacent.o Envahissement vasculaire ou de structures adjacentes.

- Extension régionale :o Envahissement de structure adjacente.o Adénomégalie.

- Extension générale.- Caractéristique tumoral : IRM > écho > TDM. Le scanner montre les lésions mais

n’informe pas sur une tumeur est bénigne ou maligne.Ictère

Echographie ou tododensitométrieIntra-hépatique Extra-hépatique

- Contours hépatiques.- Atrophie, hypertrophie.- Hypertrophie du segment 1.- Nodules hépatiques.- Epaississement de la paroi vésiculaire.

- Calculs vésiculaires.- Dilatation des voies biliaires :

o Image en canon de fusil.o Dilatation du cholédoque (7mm).

- Obstacle :

o Tumeur (nodule hypo, iso, hyper).o Calcul.

- La tododensitométrie : meilleur dans la localisation.- Echographie : pour les calculs.

RMNIntra-hépatique Extra-hépatique

- Contours hépatiques.- Atrophie, hypertrophie.- Hypertrophie du segment 1.- Nodules hépatiques.- Epaississement de la paroi vésiculaire.

- Séquences T2 cholangio...- Calcul mieux observés.

CPREIntra-hépatique Extra-hépatique

- Pas d’intérêt - Dilatation des voies biliaires : dilatation, obstacle (image lacunaire).

- Nature de l’obstacle :o Calcul : extraction.o Tumeur : aspect de la sténose.

Tumeurs hépatiques- Kystes hépatiques.- Angiomes.- Tumeurs hépatocytaires bénignes.- Tumeurs malignes :

o Métastases.o Carcinomes hépatocellulaires.

Kystes hépatiques- IRM : hypo T1, hyper T2.- TDM : lésion ronde à densité liquidienne sans parois sans rehaussement après injection.- Echographie : lésion ronde ou polylobée à parois fine et régulière à contenu transonnore et

à renforcement postérieur.o Formation liquidienne pure, anéchogène, avec renforcement postérieur.o Bien limitée, arrondie, sans paroi propre.o Unique ou multiple (95% des cas multiples).o Souvent inférieur à 4cm.

Angiomes- Echograpgie : hyperéchogène bien limité, avec un rneforcement psotérieur (30% hypo).- TDM : sans IV hypo-dense.- IRM : hypo-intense T1, hyper-intense T2.- Avec IV (pour TDM et IRM) prise de contraste en motte périphérique suivit d’un

remplissage progressif.Tumeurs bénignes hépatiques

Hyperplasie nodulaire focal :- Toujours bénin.- Cicatrice central.- Tumeurs hypervascularisés.

Adénome :- Contraceptif.- Complication : hémorragie, carcinoma,

hépato-cellulaire.- Tumeurs hypervascularisés.

Hyperplasie nopdulaire focale

Adénome

Echographie Hypo, iso, hyper, mixteCicatrice centralDoppler : artère centrale

Hypo, iso, hyper, mixte

- Echographie :o CHC : nodule ou plage inhomogène.

o Métastase : nodule hypo, iso ou hyper-échogène avec halot hypo-échogène dans 10% des cas.

Tumeurs malignes hépatiques- TDM :

o Sans IV :o CHC : hypo, iso-dense.o Métastase : hypo-dense en T1.

o Avec IV :o Prise de contraste précoce (CHC).o Sans prise de contraste précoce mais en halot à la phase portable

(métastase).