CLINICAL SCIENCE SESSION

CHOLELITHIASIS

Oleh :

R.Tanti widjayanti 12100108001

Hely Ramadhini 12100108009

Andri Darmawan 12100108010

Gita Parameswara Putri 12100108023

Partisipan:

Siti Fatimah 12100108002

Fida Fidiya 12100108003

Sarah Istiqomah 12100108044

Preceptor :

Deddy Kurniawan, dr., SpB

Program Pendidikan Profesi DokterFakultas Kedokteran Universitas Islam Bandung

RS Islam Al-Ihsan Bandung

2009

BAB I

PENDAHULUAN

Dua penyakit saluran empedu yang paling menyolok, dipandang dari frekuensinya adalah

pembentukan batu (koletlitiasis) dan radang kronik penyerta (kolesistitis). Walaupun

masing-masing keadaan ini dapat timbul secara sendiri-sendiri, keduanya sering timbul

bersamaan dan akan dibicarakan bersama-sama.

Batu empedu pada hakekatnya merupakan endapan satu atau lebih komponen empedu

kolesterol, bilirubin, garam empedu, kalsium, dan protein. Kolesterol hampir tidak larut dalam

air dan bilirubin sukar larut dalam air. Batu empedu dapat terbentuk dari bilirubin saja, kolesterol

saja, atau dapat berupa batu campuran kolesterol. Batu campuran ini juga mengandung kalsium.

Batu bilirubin murni biasanya kecil, majemuk, hitam, dan dikaitkan dengan kelainan hemolitik.

Batu empedu ini jarang ditemukan. Batu kolesterol murni biasanya besar, soliter, bulat atau oval,

berwarna kuning pucat.

Batu kolesterol campuran paling sering ditemukan, majemuk, berwarna coklat tua. Batu

empedu campuran sering dapat terlihat pada radiogram, sedangkan batu murni mungkin

translusen.

BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

2.I Anatomi

2.1.1 Billiary duct

Empedu disekresi oleh sel hepar ke dalam ductulus biliaris

ductulus billiaris interlobularis

duktus hepaticus dexter dan sinister.

Sebelah kanan ductus cysticus bersatu dengan ductus hepaticus communis

Membentuk ductus choledochus (biliaris) yang membawa empedu ke dalam duodenum.

Bile duct Berawal di sisi bebas omentum minus dari persatuan ductus cysticus dan ductus hepaticus

communis.

Panjangnya bervariasi (5-15cm) tergantung dimana cystic duct bergabung dengan

common hepatic duct.

Melintas ke kaudal di sebelah dorsal pars superior duodenum dan menempati alur

permukaan dorsal caput pancreatic.

Di sebelah kiri dari bagian duodenum yang menurun, ductus choledochus bersentuhan

dengan ductus pancreaticus

yang bersatu menjadi

yang bergabung untuk membentuk

Empedu dari lobus hepatic dexter disalurkan ke

Duktus hepaticus dexter

Empedu dari lobus hepatic sinister, termasuk lobus caudatus dan hampir seluruh lobus quadratus

Ductus hepaticus sinisterDisalurkan ke

Disalurkan ke

Ductus hepaticus communis

Setelah sedikit melewati porta hepatic bersatu

Kedua ductus ini melintas miring melalui dinding bagian kedua duodenum

Bersatu membentuk ampulla hepatopancreatica.

Ujung distal ampula bermuara ke dalam duodenum melalui papilla duodeni major

Otot yang terdapat pada ujung distal ductus choledochus menebal, membentuk sphincter

of the bile duct (choledochal sphincter)

Jika sphincter mengkerut, empedu tidak dapat memasuki ampulla hepatopancreatica

dan/atau duodenum

Empedu terbendung dan memasuki ductus cysticus ke dalam gallbladder untuk

dipekatkan dan disimpan

Suplai arteri untuk bile duct :

Cystic artery, mensuplai bagian proksimal duktus

Right hepatic artery, mensuplai bagian tengah duktus.

Posterior superior pancreaticoduodenal artery dan gastroduodenal artery, mensuplai

bagian retroduodenal duktus.

Vena :

- dari bagian proksimal bile duct dan hepatic duct umumnya langsung memasuki hepar.

- posterior superior pancreaticoduodenal vein menyalurkan darah dari bagian distal bile

duct dan bermuara ke dalam vena porta hepatic atau salah satu anak cabangnya.

Lymphatic vessel dari bile duct :

melintas ke cysticus lymph node dekat leher/ collum gallbladder, node of the omental

foramen dan hepatic lymph node.

Efferent lymphatic vessel dari bile bile duct melintas ke celiac lymph node.

2.1.2 Gallbladder

Panjangnya 7-10 cm, terletak dalam fossa gallbladder pada permukaan visceral dari

liver.

Berbentuk buah pear dan tertutup peritoneum viscera (permukaan dorsal), dan permukaan

ventral melekat pada hepar. Dengan kapasitas bile > 50mL.

Bagian fundus diselubungi seluruhnya oleh peritoneum dan melekat ke body dan neck

liver.

Permukan hepatic gallbladder yang menempel ke liver oleh connective tissue of the

fibrous capsule of the liver.

Fungsi :

o Menyimpan cairan empedu yang secara terus menerus disekresi oleh sel-sel hati

sampai diperlukan dalam duodenum.

o Kapasitas total kandung empedu ± 30-60ml.

o Mengkonsentrasi cairannya dengan cara mereabsorpsi air dan elektrolit sehingga

mampu menampung hasil 12 jam sekresi empedu hati.

o Secara berkala gallbladder mengosongkan isinya ke duodenum melalui kontraksi

simultan lapisan ototnya dan relaksasi sfingter oddi.

o Rangsangan normal kontraksi dan pengosongan gallbladder adalah masuknya

kimus asam dalam duodenum.

o Adanya lemak dalam makanan merupakan rangsang terkuat untuk menimbulkan

kontraksi.

Tiga bagian gallbladder :

Fundus, bagian yang melebar, menjorok/menonjol dari garis inferior liver dan

biasanya terletak pada ujung cartilage costalis ke-9 pada linea medioclavicularis

kanan.

Body ( corpus), bersentuhan dengan permukaan visceral liver, colon transversum,

bagian superior duodenum.

Neck (column) :

o Bagian yang sempit dan langsung menuju porta hepatic.

o Membentuk S-shaped dan dilanjutkan sebagai cystic duct.

o Mukosa column berbentuk spiral ke dalam lapisan, yaitu spiral valve yang

berguna agar ductus cysticus tetap terbuka sehingga :

a. Empedu dapat dengan mudah dialihkan ke gallbladder jika ujung distal

bile duct tertutup oleh sphincter bile duct dan/atau hepatopancreatic

sphincter.

b. Empedu dapat memasuki duodenum sewaktu gallbladder berkontraksi.

Cystic duct :

Panjangnya kira-kira 4 cm.

Menghubungkan collumn gallbladder ke common hepatic duct.

Melintas antara lembar-lembar lesser omentum, biasanya sejajar dengan common

hepatic duct, dimana mereka bergabung membentuk bile duct.

Cystic artery :

Mensuplai gallbladder dan cystic duct.

Biasanya berasal dari right hepatic artery disudut antara common hepatic duct dan

cystic duct.

Cystic vein :

Menyalurkan darah dari billiary duct dan collumn gallbladder masuk ke liver secara

langsung atau mengalir melalui portal vein ke liver atau setelah vena mengalir dari

hepatic duct dan upper bile duct.

Vena dari fundus dan body melintas langsung ke permukaan visceral liver dan

mengalir ke hepatic sinusoid.

Lymphatic gallbladder disalurkan ke hepatic lymph node, sering melalui cystic lymph

node yang terletak dekat dengan collumn gallbladder. Pembuluh limfatik efferent dari

nodus tersebut melintas ke celiac lymph node.

Nerve ke gallbladder dan cystic duct melintas sepanjang cystic artery dari celiac plexus

(simpatis), vagus nerve (parasimpatis), dan right phrenic nerve (sensoris).

BAB III

CHOLELITHIASIS

3.1 Definisi

o Pembentukan batu empedu (gallstone).

o Gallstone dapat single atau multiple, kecil atau besar, dan memiliki perbedaan warna,

ukuran, bentuk dan konfigurasi.

3.2 Epidemiologi

o Insidensi di developed contries 10-20%.

o Actual insidensi tidak diketahui karena sebagian individu dengan gallstone

asymptomatik.

o 1 juta kasus/tahun.

o Lebih banyak mengenai perempuan dari pada laki-laki.

o <5% pada usia <40 thn dan >30% pada usia >80 tahun.

3.3 Faktor resiko

o Lebih banyak mengenai wanita

o Usia 40 tahun

o Fatty (obesitas)

o Four child

o Diabetes

o Cirrhosis

o Vagotomy

o Hereditary factor

3.4 Type

o Cholestrol gallstone

Single

o Mengandung Kristal kasar kekuning-kuningan

o Bentuknya bulat ø = 4 cm

o Permukaannya licin dan tidak mengandung Ca2+

o Pada foto rontgen terlihat intinya

Mix

o Terbentuknys bila terjadi infeksi sekunder pada gallbladder yaitu

o mengandung batu empedu kolesterol yang soliter

o Terdapat endapan Ca2+ pada permukaannya

Ganda

o Jarang dan bersifat radiotranslusen

o Pigment gall stone (20%)

o Mengandung pigmen empedu, Ca2+, matrix dari bahan organik

o Multiple, kecil, keras, amorf, bulat, warna hitam/hijau tua

o Mixed gall stone

o Lebih sering (80%)

o Terdiri dari: pigmen empedu, garam Ca2+, matrix protein

3.5 Sign dan symptom

o Biliary colic ->obstruction cystic duct by stone

peningkatan tekanan intraliuminal

biliary contraction

biliary colic

o Karakteristik pain:

- Visceral pain -> severe, steady (30min-5jam)

- In right upper quadrant

- Nyeri menyebar ke punggung dan bahu kanan

o Perspiration

o Nausea & vomit

o Jaundice

o Abdominal tenderness

o Fever

o Vague symptom:

- Heart burn

- Flatulence

- Epigastric discomfort

- Food intolerance (fat)

3.6 Patogenesis

Pembentukan batu empedu meliputi 4 hal :

1. Supersaturasi empedu oleh kolesterol

2. Hipomotilitas kandung empedu memacu nukleasi

3. Terjadi akselerasi nukleasi kolesterol di empedu

4. Hipersekresi mucus di dalam kandung empedu memperangkap kristal,

mengaggregasi jadi batu

Batu empedu dibagi berdasarkan komponen yang terbesar yang terkandung di dalamnya.

Pembagiannya adalah sebagai berikut:

1. Batu kolesterol dimana paling sedikit 50 % adalah kolesterol. Ini bisa berupa sebagai :

- Batu Kolesterol Murni

- Batu Kombinasi

- Batu Campuran (Mixed Stone)

2. Batu bilirubin dimana garam bilirubin kadarnya paling banyak, kadar kolesterolnya

paling banyak 25 %. Bisa berupa sebagai:

- Batu Ca bilirubinat atau batu pigmen calsium

- Batu pigmen murni

Batu Kolesterol

Terjadi saat konsentrasi kolesterol melebihi kapasitas pelarutan dari empedu

(supersaturasi), kolesterol tidak dapat terdispersi dan memadat menjadi kristal kolesterol

monohidrat.

Pembentukan batu Kolesterol melalui tiga fase:

A. Saturasi Kolesterol

• Kolesterol, phospolipid (lecithin) dan garam empedu adalah komponen yang tak larut

dalam air.

• Ketiga zat ini dalam perbandingan tertentu membentuk micelle yang mudah larut. Di

dalam kandung empedu ketiganya dikonsentrasikan menjadi 5-7 kali lipat. Pelarutan

kolesterol tergantung dari rasio kolesterol terhadap lecithin dan garam empedu, dalam

keadaan normal antara 1:20 sampai 1:30.

• Pada keadaan supersaturasi dimana kolesterol akan relatif tinggi rasio ini bisa

mencapai 1:13. Pada rasio seperti ini kolesterol akan mengendap.

• Kadar kolesterol akan relatif tinggi pada keadaan sebagai berikut :

- Peradangan dinding kandung empedu, absorbsi air, garam empedu dan

lecithin jauh lebih banyak.

- Orang-orang gemuk dimana sekresi kolesterol lebih tinggi sehingga

terjadi supersaturasi.

- Diet tinggi kalori dan tinggi kolesterol (western diet)

- Pemakaian obat anti kolesterol sehingga mobilitas kolesterol jaringan

tinggi.

B. Pembentukan Inti Batu

• Inti batu yang terjadi pada fase II bisa homogen atau heterogen.

• Inti batu heterogen bisa berasal dari garam empedu, calcium bilirubinat atau sel-sel

yang lepas pada peradangan. Inti batu yang homogen berasal dari kristal kolesterol

sendiri yang menghadap karena perubahan rasio dengan asam empedu.

C. Pertumbuhan batu

• Pada keadaan normal dimana kontraksi kandung empedu cukup kuat dan sirkulasi

empedu normal, inti batu yang sudah terbentuk akan dipompa keluar ke dalam usus

halus.

• Bila konstruksi kandung empedu lemah, kristal kolesterol yang terjadi akibat

supersaturasi akan melekat pada inti batu tersebut. Sekresi mucus yang berlebihan

dari mukosa kandung empedu akan mengikat kristal kolesterol dan sukar dipompa

keluar.

Anamnesa

Setengah sampai dua pertiga penderita batu empedu adalah asimptomatik. Keluhan yang

mungkin berupa dispepsia, yang kadang disertai intoleransi terhadap makanan berlemak. Pada

yang simptomatik, keluhan utama adalah nyeri di daerah epigastrium , kuadran atas kanan, atau

prekordium. Rasa nyeri lainnya adalah kolik bilier yang mungkin memanjang lebih dari 15

menit, dan kadang baru menghilang beberapa jam kemudian. Timbul awal nyeri kebanyakan

perlahan – lahan, tetapi pada sepertiga kasus timbul tiba – tiba.

Penyebaran nyeri dapat ke punggung bagian tengah, skapula, atau ke puncak bahu,

disertai mual dan muntah. Lebih kurang seperempat penderita melaporkan bahwa nyeri

menghilang setelah makan antasid. Kalau terjadi kolesistitis, keluhan nyeri menetap dan

bertambah pada waktu menarik nafas dalam dan sewaktu kandung empedu tersentuh ujung jari

tangan sehingga pasien berhenti menarik nafas yang merupakan tanda rangsang dari peritonitis

setempat ( tanda murphy ).

Pada batu duktus koledokus, riwayat nyeri atau kolik di epigastrium dan perut kanan atas

akan disertai tanda sepsis seperti demam dan menggigil bila terjadi kolangitis. Biasanya terdapat

ikterus dan urin berwarna gelap yang hilang timbul. Pruritis ditemukan pada ikterus obstruktif

yang berkepanjangan dan lebih banyak ditemukan di daerah tungkai daripada di daerah badan.

Pada kolangitis dengan sepsis yang berat, dapat terjadi keadaan kegawatan disertai syok dan

gangguan kesadaran.

Pemeriksaan Fisik

Kalau ditemukan kelainan, biasanya berhubungan dengan komplikasi seperti kolesistitis

akut dengan peritonitis lokal atau umum, hidrops kandung empedu, empiema kandung empedu ,

atau pankreatitis.

Pada pemeriksaan ditemukan nyeri tekan dengan punctum maksimum di daerah letak

anatomik kandung empedu. Tanda murphy positif, apabila nyeri tekan bertambah sewaktu

p[enderita menarik nafas panjang karena kandung empedu yang meradang tersentuh ujung jari

tangan pemeriksaan dan pasien berhenti menarik napas.

Pemeriksaan Laboratorium

Batu kandung empedu yang asimptomatik umumnya tidak menunjukkan kelainan

laboratorik. Apabila terjadi peradangan akut dapat terjadi leukositosis. Apabila ada sindrom

Mirizzi akan ditemukan kenaikan ringan bilirubin serum akibat penekanan duktus koledokus

oleh batu, dinding yang edema di daerah kantong Hartmann, dan penjalaran radang ke dinding

yang tertekan tersaebut. Kadar bilirubin serum yang tinggi mungkin disebabkan batu di dalam

duktus koledokus. Kadar fosfatase alkali serum dan mungkin juga kadar amilase serum biasanya

meningkat sedang setiap kali ada serangan akut.

Pemeriksaan Pencitraan

Ultrasonografi mempunyai derajat spesifisitas dan sensitivitas yang tinggi untuk

mendeteksi batu kandung empedu dan pelebaran saluran empedu intrahepatik maupun

ekstrahepatik. Juga dapat dilihat dinding kandung empedu yang menebal karena fibrosis atau

oedem karena peradangan maupun sebab lain.batu yang terdapat pada duktus koledokus distal

kadang sulit dideteksi, karena terhalang udara di dalam usus. Dengan ultrasonografi lumpur

empedu dapat diketahui karena bergerak sesuai dengan gaya gravitasi. Dengan ultrasonografi

punctum maksimum rasa nyeri pada kandung empedu yang gangren lebih jelas daripada dengan

palpasi biasa.

Foto polos perut biasanya tidak memberikan data yang khas sebab hanya sekitar 10-15%

batu kandung empedu yang bersifat radioopaq. Kadang kandung empedu yang mengandung

cairan empedu berkadar kalsium tinggi dapat dilihat pada foto polos. Pada peradangan akut

dengan kandung empedu yang membesar atau hidrops, kandung empedu dapat terlihat sebagai

massa jaringan lunak di quadran kanan atas yang menekan gambaran udara dalam usus besar di

fleksura hepatika.

Untuk penderita tertentu, kolesistografi dengan kontras yang diberikan per oral cukup

baik karena relatif murah, sederhana, dan cukup akurat untuk melihat batu radiolusen. Sehingga

dapat dihitung jumlah dan ukuran batu. Kolesistografi oral akan gagal pada ileus paralitik,

muntah, gangguan fungsi ginjal, kadar bilirubin serum di atas 2 mg/dl, obstruksi pilorus, dan

hepatitis. Pemeriksaan kolesistografi oral lebih bermakna pada penilaian fungsi kandung

empedu.

CT-scan tidak lebih unggul daripada ultrasonografi untuk mendiagnosis batu kandung

empedu. Cara ini berguna untuk membantu diagnosis keganasan pada kandung empedu yang

mengandung batu dengan ketepatan sekitar 70-90%.

Foto ronsen dengan endoskopi retrograd di papila Vater (ERCP) atau melalui fungsi hati

perkutan (PTC) berguna untuk pemeriksaan batu di duktus koledokus. Indikasinya adalah batu di

kandung empedu dengan gangguan fungsi hati yang tidak dapat dideteksi dengan ultrasonografi

dan kolesistografi, misalnya karena batu kecil.

3.7 Pengobatan

Surgical

1. Cholesystectomy

• Terapi terbanyak pada penderita batu kandung empedu adalah dengan operasi.

• Kolesistektomi dengan atau tanpa eksplorasi duktus komunis tetap merupakan

tindakan pengobatan untuk penderita dengan batu empedu simptomatik.

• Indikasi cholesystectomy :

- Adanya gejala yang berulang/sering atau mempengaruhi rutinitas umum

pasien

- Komplikasi gallstone ( acute cholecystitis, pancreatitis)

- Kondisi yang mempredisposisi untuk kena komplikasi gallstone (calcified or

porcelain gallstone).

• Prophylactic Cholesystectomy

- Pasien dengan ukuran gallstone yang besar ( ø >3cm)

- Punya resiko tinggi untuk kena gallbladder cancer

- Pasien diabetic dengan gallstone (karena diabetic bisa menyebabkan acute

cholecystitis).

• Laparotomy (open Surgical)

- Goldstandard untuk treatment gallstone

- Indikasi : acute cholecystitis, adanya kecurigaan gallbladder cancer.

- Kerugiaan : pain dan disability dalam beberapa minggu (4-6 minggu).

• Laparoscopic Cholecystectomy

Kontraindikasi : pernah operasi abdomen, keadaan pasien

terlalu unstable untuk dilakukan open cholecystectomy.

Laparoscope dimasukkan melalui insisi yang kecil dekat

umbilicus

Surgical instrument dimasukkan melalui beberapa luka tusukan di upper

abdomen

Efek samping : scarring yang banyak disekitar gallbladder,

unfavorable ( merugikan) anatomy.

Keuntungan : trauma pada dinding abdominal minimal

sehingga dapat pulang ke rumah 2hari postoperative dan

kembali kerja dalam waktu 1-2 minggu.

2. Cholesistostomy

• Beberapa ahli bedah menganjurkan Cholesistostomy dan dekompresi cabang-

cabang saluran empedu sebagai tindakan awal pilihan pada penderita kolesistitis

dengan resiko tinggi yang mungkin tidak dapat diatasi kolesistektomi dini.

• Indikasi dari Cholesistostomy adalah kalau keadaan umum sangat buruk misalnya

karena sepsis, dan pada penderita yang berumur lanjut, penyakit lain yang berat

yang menyertai, kesulitan teknik operasi dan tersangka adanya pankreatitis.

• Kerugian dari Cholesistostomi mungkin terselipnya batu sehingga sukar

dikeluarkan dan kemungkinan besar terjadinya batu lagi kalau tidak diikuti

dengan kolesistektomi.

Non-surgical

o Oral dissolution therapy

Chenodiol (chenodeoxycholic acid)

Dapat mendesaturasikan bile dan melarutkan gallstone

Menurunkan output kolesterol billiary.

Ursodiol (ursodeoxycholic acid)

Di bile manusia terdapat 1-2% ursodiol

Lebih efektif dibanding chenodiol

Dapat mengurangi sintesis kolesterol di liver dan sekresi ke bile, tapi tidak

menghambat sintesis endogenous bile acid

Competitive blockade bile acid reabsorpsion di terminal ileum

Desaturasi kolesterol di bile tanpa meningkatkan level serum kolesterol.

Dapat memperpanjang waktu nukleasi pada gallbladder dengan mengubah

cholesterol vesicle jadi micelles.

Ukuran gallstone dapat berkurang 1mm/bulan (ex. <10mm dapat menghilang

selama 6 bulan-2 tahun dengan dosis 8-10mg/kg/hari).

Gallstone dapat berulang (waktu 5 th) setelah treatment dihentikan sehingga

harus di follow up 3-5 tahun.

Chenodiol dan ursodiol tidak bersifat hepatotoxicity.

o Contact dissolution therapy

Pelarut yang melarutkan batu kolesterol

Cara : menanamkan pelarut ke gallbladder melalui percutaneous catheter yang

ditempatkan melalui liver. Biasanya menggunakan nasobilliary catheter dan

di guide ke gallbladder secara endoscopic

Prototipe agent, MTBE ( methl-tert-butyl-ether) yaitu eter alkil yang

berbentuk liquid pada suhu tubuh dan mempunyai kapasitas tinggi untuk

melarutkan batu kolesterol.

Batu kolesterol akan larut dalam 1-3 hari, diberikan 3-7 cc batu larut dalam 4-

16 jam.

Agent tersebut tidak boleh masuk ke duodenum karena menyebabkan iritasi

mukosa dan apabila terabsorspsi menyebabkna mild sedation.

Komplikasi : mild, acute inflammatory in gallblader mucosa.

o Extracorporeal shock wave lithotripsy (ESWL)

Untuk gallstone fragmentation

Wave membuat tekanan pada fragmen batu tapi tidak membahayakan soft

tissue.

Batu harus dilihat di USG atau fluoroscopy selama prosedur untuk

memfokuskan guncangan gelombangnya dan memonitor fragmentasinya.

Biasanya kombinasi dengan bile salt therapy

Efek samping : postprosedur billiary colic (karena fragment lewat common

bile duct dan small intestine), pancreatitis (jarang), transient injury pada lung

dan kidney.

3.8 Komplikasi

1. Hidrops

Kandung empedu berdinding tebal dan terdistensi oleh materi steril mukoid. Sebagian

besar pasien mengeluhkan adanya efek masa dalam kuadran kanan atas. Kolesitektomi

bersifat kuratif.

2. Empiema

Empiema kandung empedu merujuk pada abses intraluminar dari kandung empedu.

Komplikasi yang tidak lazim dari kolesistitis akut ini dapat membahayakan jiwa dan

membutuhkan kolesistektomi darurat.

3. Kolesistitis Emfisematosa

Ditandai oleh adanya gas di dalam dinding atau lumen empedu, disebabkan oleh

proliferasi bakteri pembentuk gas. Biasanya ditandai oleh sepsis yang perjalanannya cepat

serta progresif dengan demam, nyeri, dan ketidakstabilan hemodinamik.

DAFTAR PUSTAKA

1. Seymour I. Schwartz, MD., F.A.C.S. Schwartz’s, Principles of Surgery. 8th Edition.

McGraw-Hill. 2005.

2. Sjamsuhidajat, R.,De Jong, Wim.1997. “Buku Ajar Ilmu Bedah Edisi Revisi”. Penerbit

EGC : Jakarta.

3. Mansjoer A, Suprohaita, Wardhani Wi, Setiowulan W. Kapita Selekta Kedokteran. 2 ed.

Jakarta: Media Aesculapius Universitas Indonesia; 2000.