Choc Choc AnaphylactiqueAnaphylactiquePr. AIT SLIMANEPr. AIT SLIMANEService des UrgencesService des Urgences

CHU de Bab-El-OuedCHU de Bab-El-Oued

http://www.MedeSpace.netShare what you know and learn what you don’t

PlanPlan

DéfinitionsDéfinitions Eléments de physiopathologieEléments de physiopathologie Présentation cliniquePrésentation clinique Traitement d’urgenceTraitement d’urgence Investigations diagnostiquesInvestigations diagnostiques Prise en charge au long coursPrise en charge au long cours

DéfinitionsDéfinitions Atopie: Atopie:

Tendance constitutionnelle d’un sujet à présenter Tendance constitutionnelle d’un sujet à présenter des réactions d’hypersensibilité immédiate à des des réactions d’hypersensibilité immédiate à des allergènesallergènes

Allergie:Allergie: Réactivité anormale d’un sujet vis-à-vis d’un Réactivité anormale d’un sujet vis-à-vis d’un

antigèneantigène Anaphylaxie:Anaphylaxie:

Réaction allergique sévère, avec difficultés Réaction allergique sévère, avec difficultés respiratoires et/ou hypotensionrespiratoires et/ou hypotension

Choc anaphylactique:Choc anaphylactique: Etat de choc secondaire à une réaction allergiqueEtat de choc secondaire à une réaction allergique

Définition du choc Définition du choc anaphylactiqueanaphylactique

Trouble grave de l’homéostasie circulatoire Trouble grave de l’homéostasie circulatoire

induit par l’introduction dans l’organisme induit par l’introduction dans l’organisme

d’une substance étrangère responsable d’une substance étrangère responsable dede

réactions immunologiques, le choc réactions immunologiques, le choc anaphylac-anaphylac-

tique représente la manifestation la plus tique représente la manifestation la plus

grave d’hypersensibilité immédiate.grave d’hypersensibilité immédiate.

Eléments de physiopathologieEléments de physiopathologie L’anaphylaxie est la manifestation la plus grave L’anaphylaxie est la manifestation la plus grave

des réactions d’hypersensibilité immédiate (type I des réactions d’hypersensibilité immédiate (type I de la classification de Gell et Coombs)de la classification de Gell et Coombs)

Elle met en jeu des anticorps IgE, un allergène et Elle met en jeu des anticorps IgE, un allergène et des cellules du système immunitaire (mastocytes, des cellules du système immunitaire (mastocytes, PN basophiles)PN basophiles)

Elle se déroule en 2 phases successives:Elle se déroule en 2 phases successives: « Contact préparant »: première rencontre avec « Contact préparant »: première rencontre avec

l'allergène et synthèse d’IgE, qui vont se fixer sur les l'allergène et synthèse d’IgE, qui vont se fixer sur les mastocytes et basophiles (Récepteur du Fc)mastocytes et basophiles (Récepteur du Fc)

« Contact déclenchant »: fixation de l’allergène sur l’IgE « Contact déclenchant »: fixation de l’allergène sur l’IgE puis dégranulation cellulairepuis dégranulation cellulaire

Physiopathologie: Physiopathologie: Activation cellulaireActivation cellulaire

14 jours

Ag1er

contactAg

2ème contact

Physiopathologie: Physiopathologie: Réactions anaphylactoïdesRéactions anaphylactoïdes

Activation des mastocytes et basophiles Activation des mastocytes et basophiles par mécanisme direct non IgE dépendantpar mécanisme direct non IgE dépendant

Réaction possible dès le 1er contact avec Réaction possible dès le 1er contact avec l’antigènel’antigène

Expression clinique indiscernable de la Expression clinique indiscernable de la réaction IgE dépendanteréaction IgE dépendante

Donc: Syndrome Clinique AnaphylactiqueDonc: Syndrome Clinique Anaphylactique Avec plusieurs mécanismes Avec plusieurs mécanismes

physiopathologiquesphysiopathologiques

Physiopathologie: Physiopathologie: Les agents responsablesLes agents responsables

AlimentsŒuf, poissons, crustacés, fraises, cacahuète…

Venins d’hyménoptèresAbeilles, guêpes, frelons…

MédicamentsIgE dép: pénicillines, céphalosporines, Aspirine, AINSNon IgE dep: Aspirine, AINS, morphine, produits de contraste radio, curares…

LatexAutres: Vaccins, sérums, enzymes, froid, exercice…On distingue: haptènes, protéines, polysaccharides…

Physiopathologie: Physiopathologie: Les médiateursLes médiateurs

Médiateurs « pré-formés »Histamine +++Facteurs chémotactiques (ECF-A, NCA…)Tryptase, Kallikréines, hydrolases…

Médiateurs « néo-formés »Métabolites de l’acide arachidonique

Voie Cycloxygénase: Prostaglandines, prostacyclines, thromboxanesVoie Lipoxygénase: leucotriènes

Platelet activating factor (PAF)

Physiopathologie: Physiopathologie: Actions des médiateursActions des médiateurs

Vasodilatation et augmentation perméabilité capillaire

Hypotension, chocUrticaire, FlushAngio-oedèmeŒdème laryngé

Œdème interstitielŒdème laryngé, Angio-oedèmeRhiniteDyspnée asthmatiforme

Contraction musculaire lisseDyspnée asthmatiformeDouleurs abdominalesVasoconstriction artérielle pulmonaire ou coronaire

Présentation cliniquePrésentation cliniqueEnviron 1000 décès par an (USA)Population à risque anaphylaxie (données US)

Pénicilline: 2 à 20 millionsVenins: 1 à 10 millionsPdts de contraste: 20.000 à 100.000Aliments: 1000Latex: 200

Délai d’apparition des signes après stimulationVariable selon voie introduction: piqûre < muqueuseQuelques minutes à quelques heures

Signes non-spécifiquesMalaise, angoissePrurit palmo-plantaire, fourmillements

Signes Signes cardiovasculaires:le choccardiovasculaires:le chocMécanisme: Vasoplégie, fuite capillaireLe choc est un choc par hypovolémie relative

Hypotension: < 90 mmHgTachycardiePouls rapide, faiblement perçuChoc dit « Chaud »: vasodilatation periph

Tableau hémodynamique du chocInitialement (2-3 min): PA, DC, RVS , PVC , PAPO Puis: PA , DC , RVS , PVC , PAPO Risque: ARRET CARDIAQUE (désamorçage, tbles rythme)

Signes respiratoiresSignes respiratoires

Voies aériennes supérieures et inférieuresPar augmentation perméabilité capillaire, œdème interstitiel et contraction fibres mm lissesBronchospasme: ARRET RESPIRATOIREŒdème de Quincke: Asphyxie, Arrêt respiratoireAutres signes:

Rhinorrée, obstruction nasaleToux sèche, raucité de la voie

Signes cutanéo-muqueuxSignes cutanéo-muqueuxDébut: régions riches en mastocytes et basophiles

Face, cou, face Ant thoraxAssociation de:

PruritUrticaireErythème « rouge homard »horripilation

L’œdème de QuinckeAtteint la face, le cou, la languePeut s’étendre au larynx avec dysphonie, dyspnéeRisque majeur: Asphyxie, Arrêt respiratoire

Images…Images…

Images…Images…

Images…Images…

Autres signesAutres signes

Signes gastro-intestinauxHypersialorrhéeVomissementsDouleurs abdominalesDiarrhée, parfois hémorragique

Signes neurologiques (anoxie)Céphalées, confusion, vertiges, acouphènesTroubles visuels, Convulsions

Quelques formes Quelques formes cliniquescliniques

SévéritéVariable en fonction des signes présentsMaximale en cas d’atteinte respiratoire ET hémodynamique

Facteurs aggravants +++-bloquants: bradycardie, hypotension sévère résistante à l’adrénalineIEC: aggravation du collapsusAsthme, insuffisance cardiaque: terrain aggravant

Grades de sévérité de la réactionGrades de sévérité de la réactionanaphylactiqueanaphylactique

Peau et Peau et muqueusemuqueuse

ss

digestifdigestif respirationrespiration cardiovasculaicardiovasculairere

Grade Grade 11

érythème,érythème,prurit, prurit,

urticaire,urticaire,angio-œdèmeangio-œdème

Grade Grade 22

érythème, érythème, urticaire, urticaire, conjonctiviteconjonctiviteangio-oedèmeangio-oedème

nausées,nausées,Crampes Crampes

abdominalesabdominales

rhinorrhée, rhinorrhée, toux,toux,

dyspnée, dyspnée, voix rauquevoix rauque

tachycardie, tachycardie, hypotension,hypotension,

Grade Grade 33

érythème, érythème, urticaire,urticaire,ConjonctiviteConjonctiviteangio-œdèmeangio-œdème

vomissements,vomissements,défécation, défécation,

diarrhéediarrhée

Œdème Œdème laryngé,laryngé,

bronchospasmebronchospasme, ,

cyanosecyanose

chocchoc

Grade Grade 44

érythème, érythème, urticaire,urticaire,conjonctiviteconjonctiviteangio-oedèmeangio-oedème

vomissements,vomissements,défécation, défécation,

diarrhéediarrhée

arrêt arrêt respiratoirerespiratoire

InefficacitéInefficacitécardio- cardio- circulatoirecirculatoire

Diagnostics différentielsDiagnostics différentiels

Autres chocsSeptiqueCardiogéniqueHémorragique Tamponnade

Le contexte clinique permet le plus souvent de faire la différenceParfois, plus difficile, en particulier lors d’une anesthésie générale

Prise en charge en Prise en charge en URGENCEURGENCE

1. Stopper le contact avec l’allergène2. Réanimation cardio-respiratoire

Relever les jambesLiberté des voies aériennes, ventilation, O2MCE si arrêt cardiaque

2bis:Alerter les secours d’urgence3. ADRENALINE (+, 1+, 2+)

1 mg par voie sous-cutanée (10 g/kg pour enfants)En IV, bolus de 0.1 à 0.2 mgVoie inhalée possible (Aérosol en cas d’œdème de Quincke, ou directement dans sonde intubation)

4. Hospitalisation en réanimation pour poursuite du traitement et surveillance

Traitements adjuvantsTraitements adjuvantsRemplissage vasculaire (cristalloïdes, colloïdes)Corticoïdes

Ne SONT PAS le traitement d’urgence du choc anaphylactiqueCar leur action est retardéePrescription possible pour rôle antioedemateux et prévention rechutes précoces (surtout en cas d’allergène alimentaire) Hémisuccinate Hydrocortisone IV: 100 mg, puis 100 mg X 6Puis Cortancyl, 1 mg/kg per os, pendant 7 à 10 jours

Aucun intérêt aux antihistaminiques après le début de la réaction

Investigations Investigations diagnostiquesdiagnostiques

Bilan immédiat2 tubes de sang (sec et EDTA)Histamine et tryptase dans sangRecherche d’IgE spécifiques (venins, latex, médicaments)Permet de différencier réactions anaphylactique/anaphylactoïde Intérêt parfois médico-légal

Bilan allergologique secondaire4 à 6 semaines plus tardTests cutanés: Prick test, Patch test But: identifier allergène responsable

Prise en charge au long Prise en charge au long courscoursAvertir le patient, expliquer la maladie, éviter contact

avec allergènePort de carte, de braceletListe des produits contenant l’allergèneExpliquer la conduite à tenir en cas de récidive

Au patient, aux proches: adrénaline, appelez les secoursUtilité du téléphone portable…

Prescription d’une trousse d’urgence contenant de l’adrénaline

Kit prêt à l’emploi: AnaHelp, AnaKitToujours avoir le kit sur soi (et pas dans le réfrigérateur), voire plusieurs kit Craint la lumière et la chaleur (vire au brun-rose, mais ne devient pas toxique)

La trousse d’urgence de tout médecin doit comporter de l’adrénaline…Envisager une désensibilisation (venins surtout)Protocole antiallergique pour examen Rx (Anti H1, corticoïdes)