1

I. Patologia chirurgicala a glandei tiroide 1. Gusile: definitie, forme etiologice, fiziopatologie, anatomie patologica

Hipertrofie a glandei tiroidiene determinata de un proces hiperplazic de natura

distrofica ce intereseaza parenchimul si/sau stroma glandulara

Nu include hipertrofiile tiroidiene de natura infectioasa sau tumorala

Forme etiologice

Gusa congenitala datorata unor defecte genetice

Gusa dobandita

Sporadice

Endemice

Etiopatogenie consecinta efortului prelungit al tiroidei de a elibera cantitatea necesara

de hormoni tiroidieni in conditiile unor carente cantitative ale elementelor de sinteza

Factorii de mediu

Carenta Iod Gusa Endemica

Alimente gusogene varza, conopida, soia inhibitori ai sintezei de Tiroxina (T4)

=> creste secretia TSH (feedback) Gusa Alimentara Sporadica

Medicamente Iod (doze mari), antitiroidiene, PAS, cobalt, sulfocianatul de K

Gusa Medicamentoasa

Factori profesionali fabrici de sulfatiazol Gusa Profesionala

Factorii individuali

Perioadele fiziologice in care nevoile de Iod sunt mult crescute pubertate,

sarcina, alaptare

Surmenaj, stress

Factorii genetici

Defecte enzimatice perturbatoare ale metabolismului Iod-ului => scade secretia

T3, T4 => creste secretia TSH (feedback)

Autozomal recesive

Anatomie patologica

Difuz (Gusa Difuza) hiperplazie generalizata

Hiperplazie parenchimatoasa densitate mare de tireocite hiperfunctionale,

hipertrofice, vezicule mici cu putin coloid intr-o stroma redusa

Hiperplazia coloidala acumularea de lichid folicular este bogata, tireocite

aplatizate pe membrana bazala, foliculii tiroidieni sunt mari, cu aspect chistic;

stroma este respectata

Focal (Gusa Nodulara) hiperplazie focala

Adenoamele parenchimatoase Trabeculare, Tubulare, Microfoliculare, cu

celule mari acidofile

Adenoamele coloide Asocieri de Microfoliculi, uneori vezicule de marimi

diferite

Forme topografice

Gusa normotopica

Gusa dobandita

Gusa ectopica in Triunghiul Lffler

Gusa aberanta congenitala endotoracica sau ovariana

2

Fiziopatologie

Gusogeneza

TSH este principalul factor de crestere a tiroidei

Concentratia de Iod =>T3, T4 =>TSH (feedback)

Remanieri structurale si functionale

Hiperplazie difuza omogenaGusa heterogena apar noduli (ultimul stadiu de

dezvoltare a celulelor foliculare)

Noduli calzi metabolism iodat excesiv

Noduli reci metabolism iodat scazut

Crestere brutala si localizata a volumului Tiroidei determina aparitia unui tesut

fibros cicatricial sarac in celule tiroidiene

Necroza =>Pseudochist necrotico-hemoragic sau hematom tiroidian

2. Diagnosticul clinic si paraclinic al gusilor

Anamneza

Varsta, locul nasterii, domiciliu, profesie, antecedente heredocolaterale, antecedente

personale

Examen local

Volumul gusii

Mica marire discreta

Mijlocie marita de 2-3x

Mare cartilajul tiroid baza gatului

Voluminoasa unghiul mandibulei plonjeaza intratoracic

Giganta mandibula plonjeaza intratoracic

Topografia lezionala gusa globala, lobara, istmica, ectopica, aberanta

Caracterul anatomo-patologic macroscopic

Mobilitatea pe planurile profunde

Fenomenele de compresiune

Venele jugulare turgescenta, cianoza, chemozis, epistaxis, cefalee

Vene mari (gusile intratoracice) circulatie colaterala toracica

Arterele carotide tulburari ischemice cerebrale

Nervul Laringeu Recurent voce bitonala, disfonie

Simpaticul Cervical Sindromul Claude-Bernard mioza, enoftalmie, ptoza

palpebrala

Trahee dispnee, tiraj, retinaj

Esofag disfagie

Examen paraclinic

Explorari morfologice

Rx cervicala deviatii ale traheei, calcificari

Rx toracica largirea mediastinului (gusa plonjanta), modificari ale cordului

Tranzit baritat compresiuni asupra esofagului

Scintigrama tiroidiana volumul gusii, zone de tesut tiroidian ectopic si aberant

Xeroradiografia tiroidiana imagine in relief a glandei tiroide gusa

polinodulara si cancer tiroidian

Xeroscintigrafia se utilizeaza raze X si izotopi radioactivi ofera date

morfologice si functionale

3

Explorarea functiei tiroidiene

Radioiodocaptarea (RIC) - masoara cantitatea de iod radioactiv absorbit de

tiroida; valori crescute hipertiroidie, utilizarea antitiroidienelor; valori scazute

hipotiroidie, saturarea cu Iod a tiroidei

Dozarea iodului proteic

Dozarea serica a T3 si T4 radioimunologic

Dozarea urinaraT3 si T4

Metabolismul bazal

Reflexograma ahileana

Colesterolul seric

Testul de inhibitie la T3 (proba Werner) exploreaza mecanismul de feedback al

functiei tiroidiene

Testul de stimulare la TSH (proba Querido-Stambury) exploreaza starea de

functionalitate a parenchimului glandular

Biopsia tiroidiana

Punctia aspirativa

3. Tratamentul gusilor

Tratament profilactic

Continuu administrare de sare iodata

Discontinuu tablete sau solutii de KI

Tratament curativ

Tratament medical Gusile simple, mici, recente, difuze; 2/3 regreseaza

Hormonoterapia substitutiva

Iodoterapia

Tratament chirurgical eficient, riscuri minime; Indicatii: Esecul tratamentului

medical, Gusile nodulare, Gusile voluminoase compresive, Gusile hipertiroitizate,

Gusile suspecte de malignizare

Lobectomia subtotala istmectomie; indicata in gusile nodulare care

intereseaza 1 lob

Lobectomia totala istmectomie; extirpa 1 lob, cu pastrareaParatiroidelor;

indicata atunci cand distrofia afecteaza totalitatea parenchimului ipsilateral

Tiroidectomie subtotala extirparea tesutului tiroidian distrofic; pastreaza din

cei 2 lobi, 2 lame postero-mediale, suficient pentru a asigura functia tiroidiana;

asigura protectia Paratiroidelor si a Nervilor Recurenti; indicata in toate formele

de gusa cu leziuni distrofice difuze

Tiroidectomie totala indicata in gusile polinodulare cu noduli postero-mediali

pentru evitarea recidivelor si malignizarii

Complicatii hemoragie, colaps traheal, criza tiroidiana postoperatorie, infectie,

hipoparatiroidism, insuficienta tiroidiana

4. Hipertiroidiile: generalitati, tablou clinic

Afectiuni ale Tiroidei caracterizate prin cresterea de lunga durata a

concentratieihormonilor tiroidieni liberi, care se repercuta asupra diferitelor sisteme si

functii metabolice si conduce in final la aparitia unui tablou clinic bine definit

tireotoxicoza

4

Severitatea tireotoxicozei este influentata de

Nivelul si vechimea hiperhormonemiei tiroidiene

Sensibilitatea individuala la T3, T4

Existenta patogeniei asociate

Tireotoxicoza include si hipertiroidismul iatrogen indus de intoxicarea cu hormoni

tiroidieni

Hipertiroidia insoteste frecvent gusa

Hipertiroidiei primare pure Gusa

Gusa Hipertiroidie

Tablou clinic

Manifestari generale

Pierdere ponderala

Tegument cald, moale, eritematos, sudoratie

Temperatura centrala crescuta

Polidipsie

Hipercolesterolemie

Manifestari cardio-vasculare

Tulburari de ritm tahicardie, palpitatii dispnee

Hipertensiune arteriala

Fibrilatie atriala

Manifestari neuro-musculare

Iritabilitate

Nervozitate

Astenie

Atrofie musculara

Tremor

Encefalopatie tireotoxic

Manifestari cutanate

Pielea este subtire si supla

Prurit

Modificari ale fanerelor

Edemul membrelor inferioare fara insuficienta cardiaca

Manifestari digestive

Scaune diareice

Icter sclerotegumentar steatoza hepatica cu reactie inflamatorie

Manifestari genitale

Diminuarea activitatii sexuale

Infertilitate

Ginecomastie

Spaniomenoree, Oligomenoree, Amenoree

Manifestari metabolismului fosfo-calcic

Osteopatie tirotoxica de tip Recklinghausen

Periartrita Scapulo-humerala

Hipercalcemie

5

5. Boala Basedow Graves: definitie, etiopatogenie, forme clinice

Cea mai frecventa forma de hipertiroidie

Boala autoimuna cu predispozitie genetica

Gusa + Exoftalmie + Tirotoxicoza

Forma tipica femei tinere dupa un soc psihoafectiv

Gusa difuza, elastica, omogena, simetrica, nedureroasa, foarte bine vascularizata

Semne oculare exoftalmie cu edem palpebral, diplopie

Tirotoxicoza semne cardiovasculare, tulburari vasomotorii, slabire cu conservarea

apetitului, polidipsie, termofobie, tulburari nervoase

Forme simptomatice

Manifestari neurologice sindrom piramidal (exagerarea reflexelor osteo-

tendinoase, semnul Babinski)

Manifestari musculare paralizie periodica tirotoxica, miastenia

Manifestari cardiace cardiotiroza

Ginecomastie

Pierdere ponderala cu polifagie accelerarea metabolismului

Modificari hematologice purpure trombocitopenice

Anomalii ale metabolismului fosfo-calcic hipercalcemie

Forme etiologice

Forme asociate cu alte boli autoimune insuficienta suprarenaliana, diabet

Hipertiroidii difuze Basedowiene neautoimune

Forme biologice

Hipertiroidia cu T3

Hipertiroidia cu T4

Forme evolutive remisiune spontana 10-20% din cazuri

Tirotoxicoza evolutie severa

Forma subacuta maligna slabire masiva, diaree, tulburari cardio-vasculare, febra,

agitatie psiho-motorie

6. Tratamentul bolii Basedow Groves

Terapia neuro-psihotropa medicatie sedativa, hipnotica si simpaticolitica

Terapia pentru veriga periferica

Excluderea excitantelor, reducerea proteinelor, suplimentarea glucidelor, grasimilor

Vitamina B, C (protectia suprarenalei), A (antitiroidian)

Medicatie simpaticolitica

Anabolizante

Terapia imunosupresiva corticoterapie reduce edemul si exoftalmia

Tratament medical conservator al componentei tiroidiene bolnavi tineri reduce sinteza si

eliberarea hormoniilor tiroidieni in sange, vascularizatia si volumul gusii

Antitiroidiene de sinteza

Blocheaza sinteza hormonilor tiroidieni

Scad concentratia serica a LATS (Long Acting Thyroid Stimulants)

Contraindicatii tratamentul are efect gusogen => necesita terapie hormonala

substitutiva; produce sangerari crescute intraoperator; necesita intreruperea

terapiei cu 4-5 saptamani preoperator; neutropenie pana la agranulocitoza

6

Terapia cu Iod radioactiv

Poduce necroza glandei

Indicatii hipertiroidiile asociate cu alte afectiuni (boli cardio-vasculare si

diabet); recidive post-operatorii; numai la bolnavi >40 ani; cost scazut, evitarea

riscului chirurgical

Complicatii criza tirotoxica, malignizare, leucemie, hipotiroidism

Tratament chirurgical citoreductia parenchimului tiroidian, hiperplagic si

hiperfunctional

Avantaje

Rezultat terapeutic rapid si persistent

Pastrarea unei lame de tesut tiroidian postero-medial capabil sa secrete

necesarul fiziologic de hormoni

Eficacitatea este asemanatoare radio Iodului; recidiva si hipotiroidiile mai putin

frecvente

Complicatii postoperatorii reduse cu mortalitate

7

Complicatiile postoperatorii se instaleaza in primele 24-48 h

Exacerbare brutala a hipertiroidismului dincauza pregatirii proaste postoperatorii

Hipertermie maligna 40-41C

Tahicardie 140-200 bpm

Greturi, varsaturi

Dureri abdominale, diaree

Transpiratii profunde

Coma, colaps, moarte

7. Cancerul tiroidian: generalitati, patogenie

Cel mai frecvent cancer al sistemului endocrin

1% din totalul cancerelor

90% din neoplaziile glandei tiroide sunt carcinoame diferentiate (papilar si folicular)

Apare intre 20-50 ani

Etiopatogenie

Radiatiiterapeutice la nivelul regiunii cranio-cervicale folosite in tratamentul

Hipertrofiei timica la copil

Adenoidite, mastoidite, sinuzite, hemangioame

Riscul creste liniar cu doza de radiatie si de la intervalul scurs de la iradiere,

precum si de sexul si varsta pacientului

Iodul excesul cat si deficitul poate duce la cancerul tiroidian

Carcinomul papilar in regiunile cu mediu bogat in saruri de iod

Carcinomul folicular in zonele cu guse endemice, deficitare in iod

Gusa poate evolua spre cancer cu grad scazut de malignizare carcinomul bine

diferentiat

Factori familiali implicati in etiopatogenia carcinoamelor nodulare anomalie la

nivelul cromozomului 10

Oncogene au fost identificate in carcinoamele tiroidiene mutatii genetice in fiecare

dintre cele trei gene RAS

8. Carcinomul papiliar tiroidian

Cel mai frecvent intalnit la pacientii peste 40 de ani

Caracter infiltrativ, multicentric

Propagare predominant limfatica

Variante histologice

Prognostic bun carcinomul micropapilar, incapsulat, solid si folicular

Prognostic prost carcinomul cu celule inalte, celule cilindrice sau sclerozant difuz

9. Carcinomul folicular tiroidian

Mai putin frecvent decat cel papilar

Mortalitate mai mare

Model structural microfolicular uniform

Mestastazare la distanta foarteredusa

Diferenta intre adenom si carcinomul folicular prezenta sau absenta invaziei vasculare

sau capsulare

Carcinomul cu celule Hurthle (celule oxifile) varianta a carcinomului folicular din

celulele foliculare si are caracter de invazie ca si carcinoamele folculare (invazie vasculara

si capsulara)

8

II. Patologia chirurgicala a glandei mamare 10. Mastita acuta: definitie, etiopatogenie, anatomie patologica

Infectia acuta a glandei mamare

Mastite acute adevarate infectia intereseaza numai tesutul glandular

Paramastite infectia este localizata la nivelul tesutului celulo-adipos perimamar

Etiopatogenie

0.5% din cazurile de boala; 5-10% din totalul bolilor glandei mamare

In perioada de lactatie a glandei mamare

Mai frecvent 40

Germenii cauzali: streptococ, stafilococ, rar colibacil si gonococ; in mod

exceptional germeni anaerobi

Sursa de infectie: igiena precara si saliva suprainfectata a nou-nascutului

Factori favorizanti ombilicarea mamelonului, staza lactata, angorjarea sanului,

traumatismul repetat al suctiunii si manevrele brutale de muls, eroziunile si

ragadele mamelonului

Mastita nou-nascutului

Apare in a 14-15 zi de la nastere

Parenchimul mamar aflat intr-o congestie hormonala poate suferi o contaminare

microbiana canalara, care infecteaza colostrul prezent in glanda si duce la

aparitia supuratiei mamare

Mastita pubertatii si menopauzei

Apare in perioade evolutive specifice ale glandei mamare, pe fondul carora

contaminarea canalara microbiana poate determina aparitia unei supuratii

mamare

Metastaze septice in cursul unor boli generale (stafilococii, febra tifoida, etc.)

Anatomie patologica

Perioada presupurativa debuteaza cu un infiltrat inflamator

Tesut perimamar paramastita

o Limfangita areolara infectie localizata la nivelul vaselor limfatice

o Erizipel infectie cutanata streptococica

o Abces tuberos infectia este localizata la nivelul unei glande sebacee sau

sudoripare

Parenchimul glandular

o Galactoforita acuta lobii glandulari tributari canalelor galactofore infectate

Perioada colectie constituitasau de abcedare

Abcesele mamarepot fi in functie de topografie

Premamare supramastitele

Retromamare inframastitele

Intraglandulare pot fuza in afara glandei pre- sau retromamar

Colectia purulenta

Initial localizata lobular

Ulterior se extinde la lobii vecini prin perforarea septurilor conjunctive

interlobulare

Cavitatea abcesului are pereti neregulati

Este cloazunata prin bride, septuri si resturi de tesut glandular; peretii se ingroasa si

se transforma intr-o adevarata membrana piogena

9

Cavitatea contine puroi cremos, lapte grunjos, celule epiteliale descuamate si

sfaceluri tisulare

Microscopic, peretii abcesului prezinta fenomene de hiperemie vasculara, infiltratie

fibrino-leucocitara si polimorfonucleara

11. Mastita acuta: tablou clinic, forme clinice

Limfangita acuta debut brutal intre 5-10 zi post-partum

Local

Placard limfangitic rosu, cald, dureros, cu trenee de limfangita tronculara spre

axila

Semne clinice

Dureri pulsatile

Febra 40C

Frisoane

Axila ipsilaterala adenopatie voluminoasa si dureroasa

Tratament antiinflamatorii, antibiotice si antialgice

Mastita acuta de lactatie 3-4 saptamani post-partum

Galactoforita acuta

Dureri spontane, progresive, exacerbate la supt

Febra 38C

San marit de volum, de consistenta ferma, sensibil la paltare

Prin mamelon se scurge lapte grunjos si puroi Semnul Budin

Adenopatia axilara lipseste

Abces mamar procesul inflamator depaseste canalul galactofor

Dureri, senzatie de tensiune, alaptare dificila

Febra 39C

San marit de volum, de consistenta fluctuenta, foarte sensibil la palpare

Prin mamelon se scurge lapte grunjos si puroi Semnul Budin

Zona preudotumorala ce cuprinde un sector glandular

Tegumente rosii, circulatie colaterala

Trenee de limfangita

Diagnostic este dificil si se face prin

Caracterul evolutiv

Examenul clinic

Punctia tumorii

Diagnosticul diferential

Staza lactata tumefactia uniforma a sanului; lipsa fenomenelor inflamatorii

Erizipel mamar aspect specific erizipelatos

Mastita acuta carcinomatoasa femeile tinere in timpul sarcinii sau alaptarii;

semnul cojii de portocala, febra, dureri, eritem, edem difuz

Forme anatomo-clinice

Abces premamar supramastita

Proces limfangitic superficial

Fenomene inflamatorii

Trenee limfatice spre axila

Adenopatie axilara

Nu are tendinta de propagare in profunzime; se poate deschide spontan la piele

10

Abces retromamar inframastita

Tesut adipos retromamar

Este secundar unui abces plecat de la un lob babar profund, realizand o forma

particulara de abces in buton de camasa

Febra

Frisoane

Alterarea starii generale

Durere locala spontana sau provocata, intensa, exacerbata de respiratie si

miscarile bratului

San tumefiat, proiectat inainte de catre colectie

Circulatie colaterala venoasa marcata

San tumefiat global, dureros la mobilizare, elastic; poate sa apara in jurul sanului

un burelet edematos

Infectia se poate propaga spre axila, gat, cavitatea toracica sau se poate deschide

spontan la exterior

Flegmonul difuz

Supraacut, rar intalnit

Foarte grav

Apare la persoanele debilitate si profund infectate

Necroza si difuziune

Increstarea profunda si precoce a starii generale

Glanda mamara este transformata intr-un flegmon difuz

Sfacelari si distrugeri mari de tesut mamar

Necroze tegumentare

Abcesul tuberos al sanului

Glande sebacee sau sudoripare

Tumora mica, bine delimitata

Dureroasa, moale

Colectia se deschide spontan la piele

12. Mastita acuta: tratament

Tratamentul profilactic

Igiena locala spalat cu apa si sapun inainte si dupa alaptat

Tratamentul ragadelor si eroziunilor de la nivelul mamelonului si areolei mamare cu

solutii antiseptice si cicatrizante

Aspiratia laptelui cu pompa pentru evitarea stazei lactate si angorjarii sanilor

Tratamentul curativ

Stadiu presupurativ

Intreruperea alaptarii la san si golirea lui sistematica

Antiinflamatorii

Antibiotice

Comprese reci

Ablactare antipirina, testosteron, sintofolin

Radioterapie

Suspendarea compresiva a sanului

11

Stadiu de colectie constituita tratament chirurgical

Incizie, evacuare, drenaj, debridare, excizie

Inciziile sunt directe, radiare (abcese superficiale), semicirculare (abcese

retromamare), largi (flegmoane difuze)

Mastectomie in cazurile foarte grave

13. Mastopatia fibrochistica: Boala Reclus

Etiopatogenie

Este o afectiune la limita intre inflamatie si tumora

Distrofie glandulara, cu determinism hormonal

Hiperfoliculinemia rol determinant

Femei labile nervos, in plina perioada de activitate genitala, ~40 de ani

Femeile tinere forma hiperplazica hiperplazie simpla sau papilomatoasa a

epiteliului ductal si tesutului conjunctiv inconjurator

Femeile in varsta forma atrofica tesut conjunctiv periductal cu atrofia epiteliului

canalicular

Anatomie patologica

Localizata la un sector glandular sau la toata glanda

Chisturi de talie inegala, solitare, multiple sau confluenteseparate de o scleroza

difuza

Chisturile contin un lichid galbui, brun sau albastrui

Se formeaza din proliferarea epiteliului acinilor, canalelor intralobulare si canalelor

galactofore

Scleroza duce la substituirea sau reducerea tesutului adipos de la nivelul acinilor si

spatiului interacinos printr-un tesut conjunctiv dens

Hiperplazia epiteliala determina multiplicarea acinilor si tubilor, dar si proliferari

endochistice papilare cu ax conjunctivo-vascular ramificat, acoperit de epiteliu

bistratificat

Hiperplaziile epiteliale, mioepiteliale si stromale determina aparitia nodulilor de

adenoza diseminati in zone fibrochistice

Metaplaziile epiteliale de la nivelul chisturilor aspect galactofor, hidrosadenoid sau

epidermoid

3 forme de mastoza fibrochistica

Preponderent chistica

Preponderent fibroasa

Proliferare epiteliala pronuntata

Malignizarea ruperea membranei bazale de proliferarea epiteliala >carcinom

multicentric si plurifocal

Tablou clinic

Formatiuni tumorale

Durere cu exacerbare premenstruala

San tumefiat cu circulatie colaterala

Scurgere seroasa sau sero-lactescenta mamelonara

Mamografia imagini opace, rotund-ovalare

12

Diagnostic diferential

Fibroadenom

Galactocel

Mastita cronica

Hemangiom

Epiteliom intracanalicular

Cancer de san

Evolutie

Lenta, legata de fenomene intercurente

Pusee hormonale

Menopauza

Helioterapie

Boala poate fi franata de menopauza sau ovariectomie bilaterala

Prognostic

Benign pana apare malignizare

Dupa 40 de ani trebuie supravegheata lunar

Tratament

Medical hormonal cu estrogeni si androgeni

Chirurgical sectorectomie sau mastectomie

14. Tumori benigne ale sanului: fibroadenomul, tumora Phylodes

Fibroadenomul

Cea mai frecventa tumora benigna ~20%

20-30 de ani

Anatomie patologica

1-3 cm

Tumora Rotunjita, regulata; rareori lobulata

Bine incapsulata, dura

Pe sectiune alb-rosiatica

Uneori cavitati chistice multiple, mici sau unice

Mai exista forme in care o parte a tumorii se continua cu glanda sau are prelungiri

care formeaza noduli, apteori exista adenoame multiple

Histologic

Se caracterizeaza prin proliferarea conjugativa si epiteliala

Elementele celulare sunt tipice

Fara ruptura membranei bazale sau infiltraii epiteliale in tesutul conjunctiv

inconjurator

In adenofibromul pericanalicular fibrele conjunctive sunt dispus inelar in jurul

acinilor pe care ii comprima

Tabloulclinic

Tumora localizata la periferia glandei, neteda si bine delimitata

Incapsulata

Mobila

Nedureroasa

13

Evolueaza lent in functie de

Creste la ciclul menstrual

Sarcina

Involueaza la menopauza

Poate degenera malign

Investigatii paraclinice

Mamografia opacitate omogena, regulata, cu halou in jur

Ecografia arata caracterul solid al tumorii

Tratament chirurgical

Mamectomie sectionala cu examen histologic extemporaneu

Tumora Phyllodes

Tumora benigna epiteliala si conjunctiva

Potential redus de malignizare

Determinism hormonal regresie menstruala, crestere accelerata in sarcina, menopauza

Anatomie patologica

Tumora voluminoasa, unilaterala, consistenta neuniforma

Fante chistice pe sectiune aspect foliat

Impinge restul glandei la periferie, fara a o invada

Prezinta o zona periferica de tesut glandular comprimat; nu prezinta capsula

Diagnosticul este sugerat de

Lobulatia tumorii

Aspectul foliat pe transa de sectiune

Tendinta la enucleere prin simpla presiune a lobilor

Examen histopatologic extemporaneu pentru confirmarea diagnosticului

Tipuri de tumora Phyllodes

Tipul I

Rar recidivant

Adenofibrom vegetant intracanalicular

Bogat in celule cu remanieri adenomatoase

Tipul II

Frecvent recidivant

Componenta conjunctiva importanta

Dispozitie regulata a elementelor

Frecvent fasciculata

Absenta anomaliilor celulare

Remanieri necrotice sau mixoide

Tipul III

Frecvent recidivant

Predominanta elementelor conjunctive cu dispozitie anarhica

Atipii nucleare

Fara mitoze anormale

Tipul IV

Sarcomatos, de tip fibroblastic

Plajele maligne pot interesa sectoare mici

14

Tablou clinic

Tumori cu evolutie rapida, in pusee evolutive care se suprapun unui eveniment

hormonal

Etapa I

Tumora mica

Asimptomatica

Etapa II

Crestere rapida timp de cateva saptamani

Tumora devine dureroasa

Formatiune tumorala bine delimitata, neregulata, neaderenta la planurile vecine,

mobila, nedureroasa, de consistenta inegala

Nu modifica mamelonul

Respecta tegumentele; cand devine voluminoasa, le ulcereaza

Fara adenopatii axilare

Investigatii paraclinice

Mamografia opacitate neomogena

Ecografia tumora solida; zone de ramolisment

Punctia aspirativa revelatoare

Diagnosticul

Anamnestic se pune pe baza caracterelor evolutive

Clinic particularitatile fizice ale tumorii

Tratamentul chirurgical

Sectorectomia tumori mici

Mastectomie tumori mari care cuprind mai multe sectoare

15. Tumori benigne ale sanului: tumori vegetante intracanaliculare, mamela sangeranda

Tumori vegetante intracanaliculare

Cea mai frecventa forma de cancer mamar la barbat

Anatomie patologica

Tumora

Formatiune chistica cu lichid sanghinolent

Mica, rotunda, mobila, neaderenta

Situata retroareolar

Canalele galactofore dilatate

Peretele canalului sau al chistului este intotdeauna neinfiltrat

Tablou clinic

30-50 ani

Scurgere de sange prin mamelon

Tumora apare la ~2 ani de la inceperea scurgerilor sanghinolente

Investigatii paraclinice

Mamografia

Opacitate de dimensiuni variabile

Caractere radiologice benigne

Ecografia

Caracterul lichidian al continutului tumoral

15

Galactografia

Prezenta arboratiei tumorale intracanaliculare

Diagnostic

Anamnestic retinem scurgerile sanghinolente

Clinic prezenta tumorii

Paraclinic mamografie, ecografie, galactografie

Tratamentul chirurgical

Determinat de stadiul evolutiv al tumorii si varsta bolnavului

Femeile tinere sectorectomie examen histopatologic extemporaneu

Femeile in varsta - mastectomie

Mamela sangeranda

Sindrom plurietiologic caracterizat prin scurgeri sanghinolente mamelonare

Modificari anatomo-patologice la nivelul canalelor galactofore

Dilatatii simple ale unui canal galactofor

Dilatatie galactofora cu angiomatoza submucoasa

Dilatatie galactofora cu ulceratia epiteliului

Dilatatie galactofora complicata cu muguri granulomatosiintra-canaliculari

Dilatatie galactofora cu papilomatoza difuza parietala

Papilom intracanalicular benign

Papilom intracanalicular malign

Cancer mamar

Mastoza fibrochistica; tulburari functionale de tipul menstruatiei vicariante,

tulburari de coagulare

Investigatii paraclinice

Mamografia nu ofera informatii deosebite

Galactoforia diagnostic de certitudine

Examenul citologic prezenta celulelor discariotice

Tratament

Sectorectomie de cadran central

Examen histopatologic extemporaneu

16. Boala Paget

Forma rara de cancer mamar: 1-4%

Femei 40-60 ani

Cancer primar al segmentului mamelonar al canalelor galactofore care invadeaza in

timp tegumentele mamelonare

Anatomie patologica

Procesul proliferativ are 3 aspecte caracteristice

Localizat in zona externa a canalelor galactofore, asociat unui carcinom

intraductal, intra- sau submamelonar

Parte a unui carcinom intraductal, comedocarcinom fara existenta unei tumori

decelabile clinic

Parte a unui carcinom ductal invaziv cu tumora evidenta

16

Microscopic

Prezenta celulelor la nivelul epiteliului cutanat al mamelonului

Celule mari, rotund-ovalare

Se gasesc in portiunea bazala a epidermului

Invadeaza si se formeaza grupuri de celule sub forma de acini

Tablou clinic

Evolutie lunga

Prurit, senzatie de arsura sau intepatura la nivelul mamelonului

Rareori o scurgere seroasa sau sanghinolenta prin mamelon

Formatiune tumorala

Placard exematoid rosu-lucios la nivelul mamelonului Invadeaza epidermul

areolar, apoi tegumentul din jur placard eritematos crustos si scuamos, cu limite

nete, rotunjite,

Caractere semiologice esentiale

Afectiunea intereseaza mamelonul de la debut

Leziunea este unilaterala

Forma tumorala, fara leziuni

Forme clinice

Forma localizata la nivelul areolei si mamelonului prognostic bun

Forma cu leziuni mamelonare si areolare si tumora profunda de san

Forma tumorala fara leziune mamelonara

Examene paraclinice

Mamografia microcalcificari mamelonare si areolare caracteristice bolii

Diagnostic

Anamnestic localizeaza debutul si simptomele

Clinic placard exematoid mamelonar, unilateral, bine delimitat

Diagnostic de certitudine biopsie mamelonara

Diagnostic diferential

Eczema mamelonului

Fisurile mamelonare de alaptare

Psoriazisul areolei

Dermatita seboreica

Epiteliomul bazocelular pagetoid

Papilomatoza benigna a mamelonului

Scabia sanului

Evolutie

Se intinde lent

Metastaze ganglionare si viscerale

Tratamentul

Multidisciplinar in functie de stadiul evolutiv

Chirurgical mastectomia radicala cu evidare ganglionara axilara

17

17. Cancerul mamar: generalitati, etiopatogenie, anatomie patologica, evolutie naturala

Etiopatogenie

Cea mai frecventa forma de cancer la femei; 45-55 ani

Factori de risc

Factorul familial

Factorul endocrin cancer hormonodependent; risc crescut

o Femeile nulipare

o Care raman gravide dupa 35 de ani

o Menarha timpurie, menopauza tarzie

Stari precanceroase afectiuni ale glandei mamare

o Hiperplazia intraductala epiteliala atipica

o Boala Reclus

o Papilomatoza intraductala

o Tumori benigne

Prezenta cancerului de san creste riscul aparitiei bolii la sanul contralateral

Obezitatea

Anticonceptionalele

Tipul cu risc de cancer mamar, dupa Hagensen

Femeie cu fiziologie mamara atipica nulipara, nasteri tardive, alaptare

insuficienta

Femei cu risc familial

Femeie care a prezentat un cancer sau alte afectiuni ale glandei mamare

Anatomie patologica

Are origine in epiteliul secretor al glandei mamare

Adenocarcinom 78%

Tumora dura, neregulata, aderenta la tesuturile vecine, cu prelungiri in tesutul

mamar de vecinatate, fara capsula proprie

Tumora se pierde in tesutul mamar inconjurator

Albicioasa, cu puncte galbui

Opune rezistenta la taiere

Carcinom neinfiltrativ in situ

Nu depaseste membrana bazala

Carcinom ductal tipic

Nu depaseste membrana bazala

Hiperplazie papilara benigna

Carcinom intraductal neinvaziv

Carcinom intraductal invaziv

Carcinom papilar infiltrativ

Stadiul tardiv al unei leziuni papilare neinfiltrative

Tumora moale, elastica

Evolueaza lent, ajungand la dimensiuni mari

18

Carcinom ductal infiltrativ

Fibroza productiva

Tumora mica, ovoida, foarte rezistenta la sectionare, stroma abundenta

Infiltreaza glanda conferind duritate tumorii

Carcinom medular

Prognostic favorabil

Tumora rotunda, neteda

Metastazeaza rar

Carcinom coloid

Format din mucina

Aspect gelatinos in care plutesc celulele canceroase

Metastazele lipsesc

Carcinom lobular infiltrativ

Prognostic favorabil

Celule mici cu aspect regulat

Infiltratie difuza

Tumora densa, ferma

Carcinom lobular in situ

Prognostic favorabil

Nu depaseste membrana bazala

Asimptomatic clinic si mamografic

Deseori bilateral

Evolutia naturala

Invazie locala

Ligamentele Cooper (inre derm si capsula glandei mamare) retractia

tegumentului coaja de portocala

Invazia fasciei pectorale, marelui pectoral, micului pectoral

Invazia celulelor galactofure retractia si ombilicarea mamelonului

Invazie limfatica regionala

Limfaticele perilobulare

Plexuri limfatice subareolare

Migrarea celulelor neoplazice spre ganglionii axilari

Metastazare ficat, ovar, plaman, sistem osos

Cale sanguina

Cale limfatica

Contiguitate

18. Cancerul mamar: tablou clinic, examene paraclinice pentru diagnosticul pozitiv

Tablou clinic

Tumora

Mastoidita moderata

Secretiile mamelonare sanghinolente sau sero-sanghinolente

Adenopatia axilara

Retractia mamelonului sau a pielii

19

Anamneza

Factorul familial

Factorul endocrin cancer hormonodependent; risc crescut

o Femeile nulipare

o Care raman gravide dupa 35 de ani

o Menarha timpurie, menopauza tarzie

Ritmul de crestereal tumorii

Anticonceptionale

Inspectia

Bilateral

Modificari de forma, volum, depresiuni sau reliefuri anormale

Circulatie venoasa superficiala

Edem

Culoarea tegumentelor

Retractia sau devierea axului mamelonar

Eroziuni, cruste sau scurgeri mamelonare

Palparea dupa tehnica lui Hagensen se efectueaza compresiuni radiare

Sediul tumorii

Marimea

Numarul

Consistenta

Limitele

Relatiile cu mamelonul si areola

Aderenta sau infiltratia tegumentelor

Prezenta semnului provocat al capitonajului

Planurile profunde muschiul pectoral manevra Tillaux

Examinarea sanul contralateral

Examinarea ganglionilor axilari, sub si supraclaviculari

Examenul paraclinic

Mamografia volum si conturul sanului, areolei, mamelonului, grosimea

tegumentelor, aspectul tesutului mamar, prezenta sau absenta unor opacitati

Sindromul radiologic benign

o Opacitate nodulara, rotunda, ovalara, policiclica

o Limite nete ale formatiunii fata de tesuturile din jur

o Volumul radiologic al opacitatii

o Structura omogena a opacitatii

o Lizereu transparent peritumoral bine delimitat, cu structura omogena

o Leziuni unice sau multiple

Sindromul radiologic malign

o Opacitate tumorala de intensitate crescuta

o Contur imprecis, neregulata, dantelata, stelata

o Microcalcificari fine intra- sau extratumorale

o Edem peritumoral

o Reactia tegumentului si mamelonului

Termografia variatii de temperatura

Ultrasonografia diferentiaza o tumora solida de una chistica

20

Punctia mamara aspirativa

Biopsia

Excizional extirparea in bloc a tumorii

Incizional ridicarea unui fragment tumoral

Bilantul endocrin profilul hormonal

Radiografiile scheletale, scintigrafia osoasa, radiografia pulmonara, scintigrama

hepatica, ecografia, CT

Diagnostic

Anamneza

Examen clinic

Explorari paraclinice

19. Stadializarea TNM a cancerului de san: descriere TNM

Stadiu T N M

0 TIS N0 M0

I T1 N0 M0

II A

T0 N1 M0

T1 N1 M0

T2 N0 M0

II B T2 N1 M0

T3 N0 M0

III A

T0 N2 M0

T1 N2 M0

T2 N2 M0

T3 N2 M0

III B T4 N M0

T N3 M0

IV T N M1

Tx tumora nu poate fi apreciata

T0 tumora nu se evidentiaza

Tis tumora in situ

T1 0-2 cm

T2 2-5 cm

T3 >5 cm

T4 extensie la peretele toracic si tegument

Nx ganglioni limfatici regionali nu pot fi apreciati

N0 fara extensie ganglionara

N1 ganglioni limfatici ipsilaterali invadati, dar mobili

N2 ganglioni limfatici ipsilaterali invadati, fixati

N3 ganglioni limfatici mamari interni invadati

21

Mx metastazele nu pot fi apreciate

M0 metastaze absente

M1 metastaze prezente

20. Tratamentul cancerului de san stadiu III

21. Tratamentul chirurgical al cancerului de san: indicatii, interventii chirurgicale

Tratamentul chirurgical

Tumorectomie simpla cu sau fara evidarea ganglionara axilara; completata de

radioterapie si chimioterapie

Sectorectomie

Cadranecomie

Mastectomia simpla

Glanda mamara

Tegumentul

Tesutuladipos

Mastectomie subcutanata

Se prezerva tegumentul, mamelonul si areola

Favorabila unei reconstructii

Mastectomia radicala modificata restransa Madden

Glanda mamara

Fascia M. Mic Pectoral

Tesut adipos

Ganglioni axilari

Mastectomia radicala Patey

Glanda mamara

Fascia M. Mare Pectoral

M. Mic pectoral

Tesut adipos

Ganglioni axilari

Mastectomia radicala Halsted

Glanda mamara

M. Mare Pectoral

M. Mic Pectoral

Tesut adipos

Ganglioni axilari

Mastectomia radicala extinsa

Glanda mamara

M. Mare pectoral

M. Mic pectoral

Tesut adipos

Ganglioni axilari

Ganglioni mamari interni (parasternali)

22

Tratament conservator pentru stadiul III Veronesi

Sectorectomie larga

Ganglioni axilari

Radioterapie

Chimioterapie

Hormonoterapie

Imunoterapie

Radioterapia

De obicei asociata cu chimioterapia si hormonoterapia; poate fi folosita ca

tratament unic, curativ

Cobaltoterapia metoda radioterapica de electie

Preoperator intentia de reconvertire

Postoperator consolidarea rezultatului

Chimioterapia

Curativ urmareste vindecarea cancerului

Neoadjuvant preoperator, pentru reconvertire

De inductie preoperator, pentru reconvertire distrugerea cat mai rapida, a cator

mai multe celule maligne

De initiere mentinerea rezultatelor obtinute de chimioterapie de inductie

Adjuvant postoperator distrugerea metastazelor microscopice

Paleativ incetinirea procesului de dezvoltare tumorala

Rezultatele chimioterapiei

Remisiune completa

Remisiune partiala tumora se reduce in volum

Stabilizare tumora inceteaza sa mai creasca

Evolutiva tumora creste in ciuda terapiei

Contraindicatiile chimioterapiei

Absolute

o Neoplasm in stadiu terminal

o Gravide

o Casectici

o Comatosi

o Neoplasme curabile prin radioterapie sau interventii chirurgicale

Relative

o Insuficienta renala, hepatica sau cardiaca

o Coagulopatii sau infectii severe

o Chimiorezistenta tumorii

o Copii

23

Hormonoterapia

Ablativa ovariectomie

Aditiva hormoni sexuali

Competitiva compusi antagonici estrogenilor

Inhibitiva blocheaza produerea hormonilor steroizi suprarenalieni

Imunoterapia

Nespecifica

Are ca scop cresterea rezistentei organismului

Protocal terapeutic

Carcinom in situ, carcinomul intraductal si carcinomul lobular neinfiltrativ

Chirurgical tumorectomie, sectorectomie

Examen extemporaneu

Stadiul I

Chirurgical sectorectomie, cadranectomie, mastectomie Madden

Examen extemporaneu

Stadiul II

T1N0 in afara cadranului central cadranectomie

T1N1 in afara cadranului central mastectomie Madden sau Patey, radioterapie,

chimioterapie, hormonoterapie, imunoterapie

T1N0 in cadranului central sectorectomie

T1N1 in cadranului central mastectomie Madden sau Patey, radioterapie,

chimioterapie, hormonoterapie, imunoterapie

T2 N0 sectorectomie

T2 N1 mastectomie Madden sau Patey, radioterapie, chimioterapie,

hormonoterapie, imunoterapie

Stadiul III

Radioterapie de reconversie

Chimioterapie de reconversie

Hormonoterapie de reconversie

Chirurgical

Remisiune in stadiulII sectorectomie, mastectomie Madden sau Patey

Stabilizare in stadiulIII mastectomie Halsted

Stadiul IV

Radioterapie paleativa

Chimioterapie paleativa

Hormonoterapie paleativa

Chirurgical paleativ, de toaletare

Prognostic

T1 88% / 64%

T2, T3 40%

M1 0%

24

III. Patologia diafragmului 22. Hernia hiatala: definitie, etiopatogenie, clasificare

23. Hernia hiatala: diagnostic pozitiv (clinic si paraclinic)

24. Hernia hiatala: evolutie , complicatii

25. Hernia hiatala: tratament

Herniile hiatale prin alunecare

Ascensiunea esofagului abdominal, cardiei si fornixului gastric, prin hiatusul esofagian

in mediastinul posterior

Etiopatogenie

Esofagul si Stomacul sunt fixate in abdomen prin

Membrana freno-esofagiana Leimer-Bertelli

Ligamentul gastro-frenic

Mezoesofagul dorsal membrana Boutelier

Crosa arterei coronare gastrice

Pars condensa a micului epiplon

Nervii vagi

Continuitatea esofagului cu stomacul

Deteriorarea elementelor reprezinta conditia esentiala a aparitiei herniei

Factori care favorizeaza slabirea elementelor

Presiunea intraabdominala crescuta

o Obezitatea

o Sarcina

o Contractia peretelui abdominal constipatie cronica sau retentie acuta de

urina

o Crizele dureroase din colica biliara

o Pancreatita cronica

o Ulcerul gastroduodenal

Factori care cresc presiunea intragastrica

Factori de ordin general

o Largirea orificiului hiatal

o Hipotiroidia

o Spasmofilia

o Hiperfoliculinemia

Clasificare

Prin alunecare

De derulare paraesofagiana

Mixta

Cu brahiesofag

Functia anti-reflex gastro-esofagian

Bariera anatomica

Sfincetrul Cardia

Valvula Gubaroff expresia intraluminala a Unghiul His

Pilierul drept al Diafragmului

Rozeta mucoasa aglomerarea pliurilor mucoasei cardiale

25

Bariera functionala

Presiunea abdominala pozitiva

Sfincterul esofagian inferior

Peristaltica esofagiana

Tablou clinic

Arsurile retrosternale pirozis

Postprandial

Accentuat in clinostatism

Iradiaza retrosternal

Regurgitatiile

Continut acid

Accentuate dupa mese bogate

Risc de Sindrom Mendelson

Disfagia

Iritatia chimica a esofagului

Hemoragiidigestive

Leziuni de esofagita

Leziuni la nivelul pungii herniare

Hemoragii oculte rareori produc hematemeza sau melena Anemii feriprive

Manifestari respiratorii

Compresiunea sacului herniar pe plaman

Dispnee

Manifestaricardiace

Tulburari de ritm

Crize pseudo-anginoase

Examen paraclinic

Examenul radiologic baritat

Diagnostic de certitudine

Prezenta pungii herniare

Evidentierea refluxului gastro-esofagian

In fazele avansate stenoze sau ulcer peptic esofagian

Absenta sau reducerea in volum a pungii de aer a stomacului

Absenta unghiului His

Prelungirea timpului de scurgere a Bariului prin esofag

Endoscopia

Vizualizarea directa a refluxului gastro-esofagian

Apreciaza leziunile esofagului

Prelevarea de fragmente din mucoasa pentru biopsie

Stadiile evolutive ale esofagitei peptice

Stadiul I

o Hiperemie si edem a esofagului distal

Stadiul II

o Edem si ulceratii superficiale ale esofagului distal

o False membrane

o Sangerare la suprafata

26

Stadiul III

o Ulceratii cronice ale mucoasei in toata circumferinta esofagului distal

Stadiul IV

o Ulceratii cronice cu proces inflamator

o Tendinta de intindere la submucuasa si musculara

Stadiul V

o Fibroza mucoasei

o Stenoza

Stadiul VI

o Stenoze circulara ireversibila

pH-metria esofagiana

Reflux acid pH

27

Procedee chirurgicale pe cale abdominala

Fundoplicaturile inmansonare circulara completa sau partiala a esofagului

abdominal cu fornixul gastric

o Hemivalva anterioara Dor

o Hemivalva posterioara Toupet

o Nissen inmansonarea completa

Operatia Lortat-Jacob

o Sutura retroesofagiana a hiatusului esofagian

o Fixarea fornixului la peritoneul cupolei diafragmatice

Cardiopexiile fixeaza jonctiunea esofagiana in abdomen prin lambou cutanat

sau ligamentul rotund

Gastropexiile mentinerea esofagului terminal in pozitia anatomica prin

tractiunea a micii curburi gastrice, cu fixarea ei pe peretele abdominal anterior

Procedee chirurgicale pe cale toracica

OperatiaAllison si Belsy-Mark IV rar folosite fiind laborioase si grevate de

riscuri operatorii fara rezultate superioare

IV. Patologia chirurgicala a peretelui abdominal 26. Herniile peretelui abdominal: definitie, etiopatogenie

27. Diagnosticul pozitiv al herniilor peretelui abdominal

28. Hernia strangulata: definitia, etiopatogenie, anatomie patologica

29. Hernia strangulata: diagnostic, tratament

Exteriorizarea spontata, temporara sau permanenta, a unui viscer abdominal sub piele,

printr-o zona de slabiciune anatomica, de natura congenitala sau dobandita,

indepartand toate elementele anatomice ale peretelui abdominal sau pelvin

Herniile simple

Viscerul exteriorizat ramane liber in sacul herniar

Toate herniile sunt constituite din 3 elemente anatomice

Traiectul parietal orificiu inelar musculo-aponevrotic sau canal; in functie ge gradul

angajarii viscerelor, sunt descrise

Punctul herniar viserul se gaseste la orificiul profund al traiectului parietal

Hernia interstitiala viscerul herniar se gaseste in plin traiect parietal

Hernia completa viscerul se gaseste exteriorizat sub piele

Invelisurile herniare

Sacul herniar diverticul peritoneal

Invelisurile externe planurile externe supraaponevrotice

Continutul herniar organele intraperitoneale

Etiopatogenie

Mai frecventa la barbati

Apare ca urmare a ruperii echilibrului fiziologic dintre presiunea intraabdominala si

factorii care mentin viscerele in abdomen prin tonicitatea musculara

Factori favorizanti

Rezistenta deficitara a musculaturii peretelui abdominal

o Stari de denutritie

o Slabirile rapide

o Obezitatea

28

o Sarcinile

Efortul

o Hiperpresiune intra-abdominala

Mecanismul de producere

Congenital oprirea in dezvoltare a peretelui

Dobandit punct de slabiciune al peretelui abdominal sub influenta presiunii

intraabdominale

Tablou clinic

Semne functionale

Durere

Jena functionala la mers, efort sau ortostatism prelungit

Semne obiective

Examenul clinic se face in clino- si ortostatism, in repaus si dupa efort

Tumora herniara

Palpare consistenta, forma, ingustarea la nivelul pediculului

Reductibilitatea herniei prin taxis

Expansiunea la tuse

Impulsiunea la explorarea digitala

Tuseu rectal

Explorari paraclinice

Examen radiologic baritat

Cistografia

Tratament

Ortopedic cu bandaje rigide, centura

Mentinerea herniei permanent redusa

Doar la herniile perfect reductibile, la copii si nou-nascuti

Chirurgical

Reintegrarea intraabdominala a viscerelor

Suprimarea sacului

Refacerea solida a peretelui

Herniile complicate strangularea herniara

Constrictia brutala, stransa si permanenta a unui viscer in interiorul sacului herniar

Leziunea antreneaza ischemia, sfacelarea organului strangulat; poate duce la ocluzie,

peritonita, moarte prin soc toxico-septic

Etiopatogenie

Conditii necesare aparitiei herniilor strangulate

Efortul

Inelul herniar (esential in herniile femurale)

Gatul sacului herniar (esential in herniile inghinale)

Mecanismul patogenic

Distensia brusca a intestinului prin gaze

Ocluzia prin cudare brusca

Obstructie prin valvule conivente

Comprimarea piciorului ansei prin con mezenteric

29

Factorul vascular interesat in strangulare

Anatomie patologica

Cauzele anatomice

Inelul fibros la nivelul orificiului profund formeaza un pinten si cudeaza

intestinul

Coletul sacului herniar se poate comporta ca un diafragm strans, scleros

Inelele Ramonede, aderentele sau bridele pot realiza o stranglare intrasaculara

Leziunile determinate de strangulare

Sacul herniar

o Brun, negricios

o Contine lichid sero-sanghinolent

o Poate duce la flegmon

Ansa intestinala

o Stadiul I congestie intreruperea circulatiei venoase

- Leziuni reversibile

- Ansa rosie-violacee

- Edematiata

- Destinsa de continut hidroaeric

o Stadiul II ischemie intreruperea circulatiei arteriale

- Ansa negricioasa

- Sufuziuni hemoragice

o Stadiul III necroza

- Leziuni ireversibile

- Ansa neagra cu inseratii galben-verzui

- Escare perforative

Mezenterului

o Leziuni variabile de la congestie tromboza ischemie

Forme particulare de strangulare

Pensarea, sau ciupirea laterala Richter

o Intereseaza partial circumferinta intestinelui

o Lumen liber absenta intreruperii tranzitului

o Specifica herniilor femurale

Strangularea retrograda

o Ansa strangulata in W

o Portiunea cu interesare maxima ramane in abdomen

Tablou clinic

Durere spontana la nivelul herniei

Greturi si varsaturi

Oprirea tranzitului intestinal pentru materii fecale si gaze

Golirea reflexa a anselor intestinale din aval de obstacol

Semne locale

Abdomen meteorizat

Tumefactie dura, in tensiune, ireductibila, fara impulsiune si expansiune

Durere

Semne generale

Starea generala se altereaza rapid

Semne clinice de ocluzie si peritonita

30

Forme clinice

Forma supraacuta

Hernii mici

Colet strans

Dureri

Varsaturi fecaloide precoce

Sindrom toxico-septic

Deces in 48 de ore in absenta tratamentului

Forma subacuta

Hernii mari

Bolnavi obezi

Strangulari intrasaculare

Forma latenta

Bolnavi slabi, varstnici sau obezi

Semne diminuate

Tratament chirurgical in regim de urgenta

Eliberarea viscerului strangulat prin kelotomie (sectiunea inelului de strangulare)

Examinarea si tratarea continutului herniar

Reintegrarea anselor viabile

Enterectomia segmentara daca ansa nu mai este viabila

Omenctomia partiala

Rezectia sacului herniar ligaturat la baza

Refacerea peretelui

30. Herniile inghinale oblice externe: clasificare, descriere

31. Tratamentul Herniilor inghinale

Congenitale

Oblica externa foseta laterala

Varietati in functie de starea canalului inghinal

Hernia peritoneo-vaginala canalul peritoneo-vaginal este complet permeabil

Hernia peritoneo-foniculara obliterarea canalului peritoneo-vaginal s-a facut

deasupra vaginalei testiculare

Hernia vaginala inchistata hernie + hidrocel

Hernia funiculara cu chist de cordon; intre fundul sacului si vaginala se interpune

un chist izolat

Varietati in functie de localizarea testiculului

Hernia inghino-properitoneala

Hernia inghino-interstitiala

Hernia inghino-superficiala

Dobandite

Hernia oblica externa foseta inghinala laterala

Sac in deget de manusa

Hernia interstitiala (intraparietala) sacul herniar in canalul inghinal

Hernia inghino-pubiana (bubunocel) sacul herniar la nivelul orificiului superficial

Hernia funiculara sacul herniar la baza scrotului

31

Hernia inghino-scrotala / labiala sacul herniar ajunge in scrot sau in labia mare

Tablou clinic

Tumora la nivelul regiunii inghinale situata deasupra liniei Malgaigne

Delimitare

Superior linia Malgaigne

Inferior pliul inghinal

Medial marginea M. Drept Abdominal

Hernia directa foseta inghinala mijlocie

Sac cu gat larg, globulos

Traiect postero-anteriorperpendicular pe orificiul profund al fosetei mijlocii si orificiului

superficial subcutanat

Tablou clinic

Bilaterala de cele mai multe ori

Tumefactie rotunda, globuloasa, simetrica

Dinspre spina pubelui spre radacina penisului

La palpare, degetul explorator merge antero-posterior

Se stranguleaza rar

Hernia oblica interna foseta inghinala mediala

Vezica urinara cel mai interesat viscer

Apare la femei din cauza persistentei Canalului Nuck

Se stranguleaza des

Tratament ortopedic

Bandaj ortopedic la copii si varstnici daca hernia este reductibila

Tratament chirurgical

Incizia inghinala

Deschiderea canalului inghinal

Descoperirea sacului herniar

Separarea sacului de elementele cordonului

Tratarea continutului herniar dupa deschiderea sacului

Ligatura sacului la nivelul coletului si rezectia sa

Refacerea peretelui

Procedee chirurgicale

Prefunicular planurile musculo-aponevrotice se refac inaintea funiculului

spermatic

Retrofunicular structura elementelor musculo-aponevrotice se face inapoia

funiculului spermatic

Procedeul Schouldice

Incizia si disectiafasciei transversalis in 2 lambouri laterale de la orificiul

inghinal intern pana la tuberculul pubian

Lamboul lateral inferiorlamboul supero-medial

Tendonul conjunctligamentul inghinal

Aponevroza oblicului extern prefunicular

De la orificiul intern al tuberculului pubian

32

Procedee care utilizeaza proteze de polistiren

Lichtenstein se aplica plasa retrofunicular, pe peretele posterior al

canaluluiinghinal

Rivens se aplica plasa pe fata interna a fasciei transversalisligamentul

Cooper, teaca dreptului abdominal, periferia orificiului inghinal profund

Stoppa herniile recidivante; incizie subombilicalaincizia fasciei

transversalisindepartarea M. Drept Abdominalrezectia sacului herniarse

fixeaza plasa

Procedeul Laparoscopic

Pacienti tineri cu hernii necomplicate

Asocieri cu hernia femurala sau obturatorie

Hernii recidivante

32. Hernia femurala: definitie, diagnostic, tratament

Se produc prin partea mediala a inelului femural prin care viscerele ies in Triunghiul

Scarpa, trecand pe sub arcada inghinala

Tabloul clinic

Silentioasa, relevata de complicatii (strangulare)

Durere localizata la radacina coapsei

Greturi si varsaturi

Stare generala alterata

Manifestari exagerate la extensia coapsei si calmate la flexie

Tumefactie de mici dimensiuni, sub linia Malgaigne

Pediculul se gaseste sub arcada; se observa pulsatiile A. Femurale

Strangularea se produce in 50% din cazuri (inel rigid)

Evolueaza spre flegmon piostercoral peritonita generalizata

Diagnostic diferential

Se face cu hernia inghinala este situat sub linia Malgaigne

Abces la baza coapsei tumora fluctuenta fara semne de inflamatie acuta;

radiografia transeaza diagnosticul

Anevrism V. Safena, A. Femurala

Lipom sau alte tumori

Afectiuni acute adenita Ganglionului Clouquet, tromboflebita V. Safene Externe,

orhita acuta pe testicul ectopic

Ocluzia sau peritonita la persoanele obeze, cu hernii femurale complicate

Tratament chirurgical

Se poate executa pe cale inghinala sau femurala

Timpi operatori

Identificarea, disectia si deschidereasaculuiherniar

Tratarea continutului herniar

Ligatura si rezectia sacului

Refacereaparietala cu inchiderea Inelului Crural prin sutura

o Tendonului Conjunct Ligamentul Cooper

o Arcada Inghinala Aponevroza Pectineala

33

33. Herniile ombilicale si herniile liniei albe

Hernia nou-nascutului - Omfalocel

Oprirea dezvoltarii peretelui abdominal

Hernii embrionare

Inaintea lunii 3, cand nu s-a evidentiat cavitatea peritoneala

Aproape toate viscerele se dezvolta in afara cavitatii peritoneale

Hernii fetale

Orificiu ombilical larg

Tablou clinic

Tumora in zona ombilicala

Acoperita cu o membrana transparenta

Tratament

Interventie chirurgicala

Deschiderea pungii herniare

Eliberarea viscerelor

Reducerea in cavitatea peritoneala

Refacerea peretelui

Hernia ombilicala a copilului

Se produce prin inelul ombilical

In primele 3-4 luni de viata cand inchiderea inelului nu e completa

Favorizata de plans, tuse, constipatie, varsaturi

Tablou clinic

Tumora emisferica

Reductibila

Orificiu herniar bine individualizat

Nu se straguleaza

Tratament

De obicei vindecare spontana

Tratament chirurgical daca hernia nu s-a vindecat pana la 5 ani

Hernia ombilicala a adultului

Predispozitie

Pacienti obezi

Femei multipare

Hipertensune

Diabet

Etiopatogenie

Hernia directa de slabiciune jumatatea superioara a inelului ombilical

Hernia indirecta dupa eforturi bruste efort

Tablou clinic

Greturi si varsaturi

Balonare

Constipatie

Dureri

34

Evolutie

Cresterea progresiva cu tendinta la complicatii

Eczema

Ulceratii

Erizipel

Flegmoane

Limfangite

Ruptura spontana sau traumatica

Ireductibilitate

Strangulare

Necroza

Peritonita

Tratament

Incizie transversala eliptica, care circumscrie ombilicum

Extirparea sacului si tratarea continutului

Refacerea peretelui in plan transversal cu puncte separate Mayo

Herniile liniei albe

Se produc prin orificiile aflate intre fibrele conjunctive ale tecii dreptilor abdominali

Topografia herniilor

Epigastrice cele mai frecvente, sac mic, precedat de un lipom preherniar

Juxtaombilicale

Subombilicale

Diagnosticul

Se evidentiaza tumora herniara

Se simte orificiul herniar dureros

34. Eventratiile: etiopatogenie, anatomie patologica

35. Eventratiile: tratament

Iesirea spontana a unui viscer abdominal sub piele intr-o zona a peretelui abdominal cu

rezistenta stratului musculo-aponevrotic diminuata spontan, postoperator sau

posttraumatic

Etiopatogenie

Evisceratiile spontane

Rahitice ale copilului diastazisul M. Drepti Abdominali

Paralitice apar ca sechele ale poliomielitei

Diastazisul M.Drepti Abdominali ca urmare a slabirii liniei albe

Hipotrofia musculaturii laterale a abdomenului intre ultimele coaste, arcada

inghinala, creasta iliaca, masa sacro-lombara, marginea laterala a M. Drept

Abdominal

Eventratiile traumatice

Posttraumatice

o Contuzii parietale abdominale cu ruptura subcutanata a Mm. Abdominali

o Plagi traumatice abdominale cu pierdere de substanta musculoaponevrotica

o Eventratii paralitice sectiunea ultimilor nervi costali

35

Postoperatorii

o Complicatie postoperatorie tardiva

o Factori care tin de bolnav

- Varsta inaintata

- Multiparitate

- Obezitate

- Diabet

- Hipoproteinemie

- Anemie

- Bronsita croncica

- Constipatie

- Retentie cronica de urina

- Eforturi fizice mari

o Factori care tin de interventia chirurgicala

- Tipul de laparotomie

- Sutura parietala incorecta

- Material de sutura necorespunzator

- Hemostaza deficitara

- Drenaj prelungit

- Supuratiile parietale

Anatomia patologica

Orificiul de eventratie

Eventratii mici usor reductibile cu marginea orificiului bine individualizata si

musculatura de vecinatate supla

Eventratii mari orificiu larg, margini musculo-aponevrotice aplazice,

ireductibile dupa ce apar aderente

Gigante orificiu foarte larg, ireductibile, tulburari respiratorii si cardiovasculare

Sacul de eventratie

Format de peritoneul parietal ingrosat si fibrozat

Situat direct sub piele, de care adera

Continutul sacului de eventratie

Epiplon, anse intestinale, colon

Tegumentele

Escoriatii

Eczeme

Fistule intretinute de granuloame de fir

Tratamentul eventratiilor spontane

Bandaje elastice

Gimnastica medicala

Masaje

Electroterapie

Masuri igieno-dietetice

Diastazisul dreptilor abdominali chirurgical

Quenu intareste linia alba prin dedublarea foitei anterioare a tecii dreptilor

DAllaines-Contiades intarirea liniei albe prin plicaturarea foitelor anterioare

ale teci dreptilor pe linia mediana

36

Tratamentul eventratiilor traumatice

Chirurgical cu caracter de urgenta

Tratarea leziunilor viscerale

Refacerea parietala

Tratamentul eventratiilor postoperatorii exclusiv chirurgical

Reconstructia parietala

Obiectivele tratamentului

Excizia cicatricii si tesutului celular subcutanat

Disectia pielii pana la marginea eventratiei cu ridicarea pungilor diverticulare

Deschidereasacului

Reducerea continutului si rezectia segmentelor inflamate si infiltrate

Controlul anselor intestinale si sectionarea eventualelor bride sau aderente

Rezectia sacului

Izolarea si disectia planului musculo-aponevrotic

Refacerea peretelui abdominal

Eventratii mici sutura directa a marginilor orificiului

Eventratiile mijlocii dedublarea tecii dreptului, lambouri aponevrotice

Eventratiile voluminoase grefe cutanate, aponevrotice, proteze din material

sintetic

V. Patologia chirurgicala a esofagului 36. Sindromul Mallory-Weiss

Rupturi liniare ale mucoasei cardio-esofagiene

Fisuri liniare, longitudinale

Etiopatogenie

Varsaturi violente explozive

Factorifavorizanti

Hernia hiatala

Esofagitele peptice

Gastritele etilice

Tablou clinic

Hemoragii digestive superioare

Hematemeza

Examen paraclinic

Endoscopia evidentiaza leziunea caracteristica

Tratamentul

Medical conservator

Chirurgical in urgenta pentru realizarea hemostazei prin sutura fisurii mucoasei

37. Esofagitele acute caustice: etiopatogenie , anatomie patologica, tablou clinic si paraclinic,

tratament

Leziuni produse de ingestia voluntara sau involuntara de substanta caustica

Etiopatogenia

Ingestie de baze soda caustica, soda de rufe, amoniac

Ingestie de acizi sulfuric, acetic, azotic

Ingestia altor substante corozive benzina, tinctura de iod, cloroform

37

Anatomie patologica

Variaza in functie de natura, concentratia si cantitatea substantei ingerate

Ingestie de baze necroza profunda de lichefiere (dizolvarea proteinelor si

saponificarea grasimilor)

Ingestie de acizi escara superficiala de coagularecareimpiedica patrunderea

profunda a causticului

Evolutia leziunilor

Faza necrotica acuta 12-14 zile

Faza de hiperemie si edem congestie, edem, hiperemie, echimoze, zone de

sfacel albicioase si livide

Faza necrotica necroza mucoasei si eliminarea sfacelurilor

Faza de granulare 15-30 zile

Incepe dupa eliminarea sfacelurilor

Perioada maxima de slabiciune

Faza de cicatrizare 1-6 luni

Constituirea unor stenoze post caustice

Forme anatomo-patologice

Esofagita eritematoasa siedematoasa

Fara ulceratii

Se vindeca prin descuamarea mucoasei, fara sechele

Esofagita ulceroasa superficiala

Zone izolate de distrugere a mucoasei

Se vindeca fara sechele

Esofagita necroticanecomplicata

Se vindeca cu cicatrici si stricturi

Esofagita necroticagrava

Periesofagita

Arsuri gastrice, necroza gastrica

Perforatii in mediastin, bronsii sau pleura

Leziuni bronsice provocate de inhalarea caustica

Bronhoalveolite grave de tip Sindrom Mendelson

Tablou clinic

Faza acuta

Sindrom esofagian acut

Disfagie totala

Dureri retro-sternale

Regurgitatii cu mucus si sange

Sialoree abundenta

Deshidratre

Complicatii de tip perforativ

Faza de acalmie (remisiune sau latenta inselatoare)

Ameliorare neta a simptomelor

Starea generala se amelioreaza

Bolnavul se alimenteaza

38

Faza de stenoza

Reaparita sindromului esofagian

Disfagie pentru alimente solide semilichide lichide

Starea generala se degradeaza casecsie

Examen paraclinic

Examn radiologic baritat ingustarea lumenului pe distante mari

Endoscopia

Leziunile

Tesutul de granulatie

Benzi fibroase sau structuri inelere

Deformarea sau distrugerea epiglotei

Cancer esofagian grefat pe o stenoza cicatriciala

Tratamentul medical al fazei acute

Neutralizarea toxiculuipotiuni neutralizante si antispastine

Alimentatia parenterala

Antibioterapia

Corticoterapia indicata pentru efectul antiinflamator

Terapiadedesocare sedative, antialgice si reechilibrare hidroelectolitica,

administrarea de sange sau plasma

Tratamentul chirurgicalin faza acuta

Gastrostomie sau jejunostomie de alimentatie

Gastrectomietotala sau subtotala

Tratamentul medical al stenozelor constituite

Bujiraj

Dilatatii retrograde prin gastrostomie

Tratamentul chirurgical al stenozelor constituite

Esofagoplastie

Jejun

Colon

Tub gastric

Indicatii

Stenoze cicatriciale stranse

Fistule eso-bronsice sau eso-traheale

Dilatatii suprastricturale

Grefarea unui neoplasm pe stenoza cicariciala

38. Achalazia: definitie, etiopatogenie, anatomie patologica

Obstructie functionala a esofagului inferior data de o dezordine a motilitatii

Etiopatogenie

Factori etiologici

Transmisie genetica

Teren neuropatic

Tulburari endocrine

Toxicomanie

Boli nervoase

Reflexe patologice

39

Teorii cardiospasmului considera acalazia rezultat al cresterii tonusului sfincterului

esofagian inferior sub influenta unor agenti biochimici

Teoriacalaziei nonconcordanta intre sistemul de propulsi si de evacuare; deglutitia

faringiana nu e urmata de relaxarea sfincterului esofagian inferior

Histologic scaderea numarului de neuroni sanatosi la nivelul plexurilor Auerbach

Anatomie patologica

Esofagul este dilatat deasupra obstacolului functional

Organul se mareste in diametru cat si in lungime

Dilatatia se opreste la nivelul sfincterului esofagian inferior

Mucoasa sufera modificari inflamatorii, ulceratii si sangerari

Cancerul esofagian se poate grefa pe aceasta mucoasa

39. Achalazia: tablou clinic si paraclinic , diagnostic diferential, tratament

Tabloul clinic

Disfagie (paradoxala)

Dureri retrosternale

Regurgitatie cu alimente nedigerate

Sughit

Manifestari de tip astmatiform

Complicatii respiratorii

Hemoragii digetive superioare

Hematemeza

Starea generala se degradeaza casecsie

Examen paraclinic

Radioscopie

Radiografie toracica simpla sau cu substanta de contrast (ca o sticla de sampanie

intoarsa)

Endoscopie confirma diagnosticul

Diagnosticul diferential

Cancer biopsie

Esofagita peptica stenozanta

Amiloidoza si sclerodermie (dau tulburari ale motilitatii)

Tratament

Medical

Anticolinergice

Sedative

Nitriti cu actiune prelungita

Antagonisti de calciu

Dilatator

Dilatatoare mecanice, hidrostatice sau pneumatice

Pot da perforatii

Chirurgical

Esocardiomiotomia extramucoasa Heller incizie longitudinala a muscularei pe

toata intinderea leziunii cardio-esofagiene

Operatia rezolva achalazia dar e urmata de aparitia refluxului gastro-esofagian

Se asociaza cu operatia Nisen

40

40. Esofagita peptica

Leziuni subcutanate sau cronice a esofagului, secundare refluxului gastro-esofagian,

produse prin actiunea coroziva a sucurilordigestiveprovenite din

segmentelesubdiacente

Etiopatogenie

Factori favorizanti

Anticolinergice

Antiinflamatoare

Obezitate

Fumat

Refluxul gastro-esofagian

Trecerea involuntara a sucului gastric in esofag fara effort de varsatura

Trecerea sfincterului gastro-esofagian in torace ii anulaza functia fiziologica

Unghiul His si valvula lui Gubaroff

Rozeta mucoasa pliurile musculare de la nivelul cardiei

Pilierul drept al diafragmului

Factori functionale contractia bazala a sfincterului esofagian inferior produsa

de gastrina si stimuli colinergici

Alterara primara a mecanismelor antireflux

Afectiuni ale jonctiuniigastro-esofagiene

o Hernii hiatale

o Malpozitii cardio-tuberozitare

o Cardia mobila

Afectiuni si stari fiziologice care cresc presiunea intra-abdominala

o Ulcer duodenal stenozant

o Cancerul gastric infiltrativ antral

o Ciroza hepatica cu ascita

o Afectiuni biliare

o Sarcina

Alterarea secundara a mecanismelor antireflux

Disparitia cardiei ca urmare a rezectiilor gastrice polare superioare cu

anastomoza eso-gastrica

Malpozitii cardio-tuberozitare cu deschiderea unghiului His

o Rezectiii gastrice inferioare

o Vagotomii

o Operatia Heller

Dupa gastrectomii totale cu refacerea tranzitului digestiv prin anastomoza eso-

jejunala

Tablou clinic

Esofagita peptica necomplicata

Pirozis apare post prandial, anteroflexie

Deglutitia dureroasa

Sialoree

Sughit

Regurgitatie

Faringite

Dispnee, sufocari nocturne

41

Esofagita stenozanta

Disfagie dureroasa

Forme

o Pseudo-anginoasa

o Pseudo-ulceroasa

o Pseudo-pancreatica

o Anemica

Examenul paraclinic

Tranzit baritat

Hernia hiatala sau malpozitia cardiei (deschiderea unghiul His)

Stenoza scurta in esofagul terminal

Endoscopia

Stadiul I

o Hiperemie si edem a esofagului distal

Stadiul II

o Edem si ulceratii superficiale ale esofagului distal

o False membrane

o Sangerare la suprafata

Stadiul III

o Ulceratii cronice ale mucoasei in toata circumferinta esofagului distal

Stadiul IV

o Ulceratii cronice cu proces inflamator

o Tendinta de intindere la submucuasa si musculara

Stadiul V

o Fibroza mucoasei

o stenoza

Stadiul VI

o Stenoze circulara ireversibila

pH-mertia intraesofagiana

7.4 reflux alcalin

Diagnostic diferential

Cancerul esofagian biopsie endoscopica

Ulcerul gastro-duodenal

Pancreatita cronica

Litiaza biliara

Angina esofagiana

Evolutii. Complicatii

Hemoragii digestive superioare anemii

Stenoza

Perforatii

Grefarea unui cancer pe faza de stenoza

42

Tratament medical

Masuri igieno-dietetice

Regim alimentar

Combaterea obezitatii

Interzicerea fumatului, cafelei, alcoolului, sucurilor acidulate

Evitarea pozitiilor si miscarilor care cresc presiunea intraabdominala

Medicatie

Antisecretori gastrici

Pansamente gastrice si esofagiene

Reglatoare a chineticii eso-gastrice

Tratament chirurgical

Metode indirecte

Esofagite peptice nestenozante

Desfintarea refluxului gastro-esofagian

Diminuarea aciditatii vagotomie si piloroplastie

Metode directe

Esofagite peptice stenozante

Rezectii esofagiene segmentare

Esofagoplastie

Procedee anti-reflux

41. Cancerul esofagian: etiopatogenie, anatomie patologica, evolutie naturala, tablou clinic si

paraclinic, tratament

Etiopatogenie

Stari precanceroase

Esofagita caustica

Esofagita peptica

Ulcer esofagian

Megaesofag

Sindrom Plummer-Vinson

Factori favorizanti

Alcool

Tutun

Ingestie de lichide fierbinti

Dieta saraca in proteine, saruri minerale si vitamine

Noxe profesionale

Iradiere

Factori genetici

Anatomie patologica

Topografic

Cancerul treimii superioare

Cancerul treimii medii

Cancerul treimii inferioare

43

Macroscopic

Forma ulceroasa

o Ulceratie verticala situata intr-o zona de induratie

o Tendinta de invadare structurilor de vecinatate

o Metastazareape cale limfatica

Forma vegetanta

o Sesila

o Necrotic

o Sfaceluri care se elimina si sangereaza

Forma infiltrativa stenozanta

o Stenoze circulare stranse

Microscopic

Epiteliom malpighian spinocelular

Epiteliomul bazocelular

Adenocarcinom

Cilindrom

Sarcom

Propagarea

Extensie locala

o Axial

o Circumferential

Extensia limfatica

o Ganglionii paraesofagieni Intra-traheobronsici Supraclaviculari

Laterocervicali Paravertebrali Mediastinali

Extensie pe calea hematogena

o Metastaze in ficat, plaman, creier, oase

Tablou clinic

Evolutie lenta nealarmanta intarzie diagnosticul

Disfagie paradoxala

Durere retrosternala

Regurgitatie, sialoree, eructatii fetide

Sughit

Hematemeza

Hemoragii oculte anemie

Starea generala sever afectata

Adenopatie cervicala

Examen paraclinic

Examn radiologic baritat

Stenoxe axiale defileu neregulat

Stenoze excentrice imagine lacunara

Nisa sau burelet

Examn endoscopic

Vizualizeaza leziunea

Prelevari biologice

Biopsie confirma existenta metastazelor

CT pentru depistarea metastazelor

44

Ecografie hepatica

RMN

Evolutie. Complicatii

Complicatii pulmonare

Fistule eso-traheale sau eso- bronsice

Dureri toracice

Tulburari de fonatie

Casecxie neoplazica

Clasificarea TNM

Stadiu T N M

0 TIS N0 M0

I T1 N0 M0

II cervical

T1 N1 M0

T1 N2 M0

T2 N1 M0

II toracic T2 N0 M0

III cervical

T3 N0 M0

T3 N1 M0

T3 N2 M0

T3 N3 M0

III toracic T N1 M0

IV T N M1

Tx tumora nu poate fi apreciata

T0 tumora nu se evidentiaza

Tis tumora in situ

T1 0-5 cm axial, fara obstructie

T2 < 5 cm apare obstructie

T3 orice dimensiune obstructie si semne de extensie extraesofagiana

Nx ganglioni limfatici regionali nu pot fi apreciati

N0 fara extensie ganglionara

N1 ganglioni regionali invadati unilateral, mobili

N2 ganglioni regionali invadati bilateral, mobili

N3 ganglioni regionali invadati bilateral, ficsi

Mx metastazele nu pot fi apreciate

M0 metastaze absente

M1 metastaze prezente

45

Tratament chirurgical curativ

Obiective

Rezectia tumorii

Rezectia 5 cm cranial si caudal de tumora

Limfadenectomie

Restabilirea tranzitului

Conditii de operabilitate

Varsta < 65 ani

Echilibru nutritiv

Tumora mobila

Absenta metastazelor

Absenta fistulelor eso-traheale sau eso-bronsice

Absenta adenopatiilor supraclaviculare

Pregatire preoperatorie

Corectarea anemiei, bilantului hidoelectrolitic

Tratamentul complicatiilor pulmonare

Antibioterapie

Heparina fractionata

Tipuri de interventie

Eso-gastrectomie totala anastomoza eso-jejunala

Eso-gastrectomia subtotala anastomoza eso-antrala

Esofagectomie inferioara anastomoza eso-gastrica

Esofagectomie totala gastrostoma de alimentatie esofagoplastie

Tratamentul chirurgicaal paleativ

Indicat in tumorile avansate, cu metastaze la distatanta, fistule eso-traheale sau eso-

bronsice

Procedee

Gastrostomie de alimentatie

By-pass

Intubatie cu proteza

Dilatatie endoscopica

Chimioterapie

Radioterapie

VI. Patologia chirurgicala a stomacului si duodenului 42. Ulcerul gastric: definitie, etiopatogenie, anatomie patologica

43. Ulcerul gastric: diagnostic pozitiv si diferential

44. Ulcerul gastric: tratament medical si chirurgical

Afectiune cronica ce evolueaza in pusee acute, periodice, produsa prin afectiunea

secretiei clorhidropeptidice gastriceasupramucoasei gastrice, chiar daca valorile

acesteia nu ating intodeauna cifre foarte mari

Tipul I

Ulcerul gastric primar

Mica curbura intre Corp si Antru

HCl

Helicobacter Pylori

46

Tipul II

Ulcerul gastric secundar

Mica curbura

Asociat cu ulcerul duodenal

HCl

Stenozarea duodenului staza gastrica

Tipul III

Canalul piloric si pe Antru

Cauzate de administrarea cronica de AINS

HCl

Tipul IV

Mica curbura, subcardial

Etiopatogenie

Alterarea barierei celulare gastrice

Modificari cantitavie si calitative ale mucusului gastric tulburarile sintezei

glico-proteice

Alterarea directa de contact determinata de un agent nociv medicamente,

fumat, alcool alterarea barierei de aparare a mucoasei

Tulburari de irigatie ateromatoza

Trefluxul alcalin biliar

Modifica bariera mucoasa permitand HCl sa degradeze mucoasa gastrica

Secretia acida

Ulcerul poate aparea si pe hipo si pe hiperaciditate

Nivelul gastrinei serice este de 2x > decat normalul

Helicobacter Pylori

Realizeaza gastrita premergatoare

Microleziuni glandulare specifice

Importanta in patologie mai mica decat in ulcerul duodenal

Anatomie patologica

Ulcerul acut

Dimensiuni mici

Multiple

Stresul este factor principal

Poate sangera abundent si perfora

Ulcerul cronic

Peste tot unde HCl si pepsina vin in contact cu tesuturile

Diverticul Meckel cu insule de mucoasa gastrica

Se gaseste la nivelul zonelor alcaline ale mucoasei

Localizat frecvent pe mica curbura, pe corpul gastric

Ulcerul este mic

Poate cicatriza, stelata

Aderente la organele vecine

Stenoze cicatriciale antropiloroduodenale

47

Tablou clinic

Durere

Iradierea durerii ulcerele complicate spre posterior

Varsaturi frecvente

Hemoragii

Stare generala buna pana apar complicatiile

Examene paraclinice

Radiologic

Spasm pe mica curbura

Pliuri mai groase ale mucoasei

Tulburari de motilitate

Retentie baritata in ulcerele pilorice

Prezenta nisei retentie baritata

Endoscopia

Relevatoare

Informatii morfologice

Permite biopsierea

Diagnosticul pozitiv

Pe baza examenului clinic si radiologic

Evidentiaza nisa ca semn direct

Endoscopic diagnosticul pozitiv si diferential cu cancerul gastric

Laborator testele secretiei gastrice

Stabilirea locatiei

Particularitatile clinice

Aspectul evolutiv

Diagnosticul diferential

Afectiuni ale stomacului si duodenului

Gastrita difuza hiperacida

Cancer gastric

TBC

Sifilis gastric

Tumora benigna

Ulcere microtice

Afectiuni extragastrice

Apendicita cronica

Hernia liniei albe

Pancreatita cronica

Hernia hiatala

Ulcer duodenal

Rinichi mobil

Litiaza renala

Nevroze

Periviscerite

Ptoze viscerale

48

Tratamentul chirurgical

Indicatiile

Cand malignitatea nu poate fi exclusa

Cand nu se vindeca dupa 15 saptamani cu tratament conservator

Cand recidiveaza

Cand apar complicatii acute perforatie sau hemoragie

Cand apar complicatii cronice penetratie, stenoza mediogastrica sau

antropilorica

Obiectivele

Ablatia leziunii

Intreruperea lantului patogenic pentru a prevenii recidiva si refacerea

Procedeee

Rezectia gastrica

o Ablatia a 2/3 din portiunea distala a stomacului

o Reduce numarul celulelor secretoare gastrice stomac hipoacid

o In functie de topografia si tipul ulcerului, starea duodenului

o Gastroduodenoanastomoza Bilroth I

o Gastrojejunoanastomoza Bilroth II

o Pentru ulcere gastrice stenozante de tip I si IV

Rezectie gastrica limitata cu vagotomie

o Hemigastrectomie

o Antrectomie

o Vagotomie tronculara, selectiva sau supraselectiva

o Produce aciditatii cu 70%

o Pentru ulcere gastrice de tip II si III

Rezectie gastrica atipica

o Gastrectomia Schoemacher

o Rezectie in sa

o Ulcerele subcardiale

Rezectie cueniforma

o Chirurgie conservatoare

o In conditii precare varsta, tare biologice, boli cronice

o Ablatia ulcerului pana in plin tesut sanatos

o Gastrorafie si piloroplastie

Rezectie mediogastrica

o Anastomoza gastrogastrica

o Indepartare zonei de stenoza mediogastrica benigna

o Gastrectomie segmentara centrala

45. Ulcerul duodenal: definitie, etiopatogenie, anatomie patologica

46. Ulcerul duodenal: diagnostic pozitiv (clinic si paraclinic)

47. Ulcerul duodenal: forme clinice

48. Ulcerul duodenal: tratament medical si chirurgical

Pierdere limitata de substanta prin peretele duodenului care depaseste in

adancimemusularis mucosae, putand sa intereseze uneori toate straturile peretelui

digestiv

49

Etiopatogenie

Boala peptica ulceroasa infectie cu H. Pylori

Invadeaza mucoasa si o fac vulnerabila la efectul agresiv secretiei acidopeptice

prin eliberarea de ureaza si alte toxine

H. Pylori are rol si in cancerul gastric

Zone de epiteliu gastric metaplazat

Afectarea

Hepatica cronica

Pulmonara

Pancreatica

Ureaza

Hiperparatiroidia

Putininfluentat de diminuarea factorilor de aparare, apare pe baza hiperaciditatii

Excesul de alcool, cafea, condimente, tutun, AINS

Stress

Factori genetici gurp O 1

Anatomie patologica

Leziuni duodenale, periduodenale

Ulcerul acut

Fiecare episod acut genereaza leziuni ireversibile stenoze, diverticuli

Progresiunea ulceratiei se poate opri la seroasa cicatrice stelata sidefie

Ulcerul cronic

Proces inflamator cronic prin fibroze

Fixeaza duodenul deformat de pancreas, ficat, colecist, colon

Ulcer anterior ferforant fistule bilio-duodenale

Ulcer posterior penetrant si hemoragic erodari vasculare pe A.

Gastroduodenala

Localizare

Bulbar anterior, pos