Istoricy 1893, Dr. Daniel Hale Williams sutureaza o plaga

cardiaca y 1896 ,Dr. Ludwig Rehn sutureaza o plaga de artera pulmonara y 1908,Friedrich Trendelenburg embolectomie pulmonara y 1912,Theodore Tuffier prima incercare de comisuroliza valvulara aortica

Istoricy 1912,Russell Brock comisurotomie aortica cu ajutorul

unor dilatatoare y 1923,Elliott Cutler prima comisurotomie mitrala y 1925, Souttar prima comisurotomie mitrala digitala y 1949,Charles Bailey- comunica prima serie de comisurotomii mitrale

Istoricy 1947,Thomas Holmes Sellers

prima valvulotomie

pulmonara y 1948,Russell Brock prima serie de valvulotomii pulmonare y 1950,Charles Hufnagel, J. M. Campbell- primele insertii ale unor valve in aorta descendenta la caine y 1954, Hufnagel prima serie de 23 pacienti operati pt insuficienta aortica utilizand valva

Istoricy 1950-1954 - John Gibbon , Mario Digliotti , Clarence

Crafoord , Forest Dodrill dezvolta independent masini de circulatie extracorporeala y 6 mai 1953- Gibbon prima operatie la om folosind CEC inchiderea unui DSA y 1955- C. Walton Lillehei circulatia incrucisata controlata -32 de cazuri de copii operati cu malformatii congenitale

Istoricy 1955 ,Melrose oprirea cardiaca folosind solutia

cardioplegica bogata in potasiu y 1973, Gay and Ebert demonstreaza reducerea consumului de oxigen folosind solutia cardioplegica y 1978 , Follette - solutia cardioplegica cu sange si potasiu

Istoricy 1960,Dwight Harken

prima inlocuire valvulara aortica in pozitie subcoronara y 1961,Starr and Edwards prima inlocuire valvulara mitrala y Heimbecker- homograft aortic pt inlocuirea valvei mitrale y Ross- inlocuirea valvei aortice cu un homograft( 1960) sau un autogrefon pulmonar(1967).

Istoricy 1964,Carpentier valva biologica porcina fixata in

solutie de glutaraldehida,cusuta pe un stent rigid y 1970,Marian Ionescu valva biologica pericardica fixata in solutie de glutaraldehida

Istoricy 1952- Hortolomei

prima comisuroliza mitrala in Romania la spitalul Coltea y 1960- Voinea Marinescu prima operatie cu CEC la spitalul Fundeni din Bucuresti y 1977- Fagarasanu primul by-pass aorto-coronarian y 1983- Pop de Popa valva biologica de porc mistret850 de implanturi in perioada 1983-1990.

Etiologiey RAA y Endocardita y Boli congenitale- prolapsul de VM,boala Barlow,

stenoza aortica congenitala,stenoza pulmonara y Boli degenerative y Valvulopatii asociate cu boala coronariana

Incidentay Chirurgia valvulopatiilor reprezinta 40-50% din

volumul chirurgiei cardiace y Mitrala 50% inlocuiri 50% plastii y Aorta inlocuirea valvulara ramane prima obtiune y Tricuspida- plastia valvulara este prima obtiune

Inlocuitori valvulariy Valve mecanice y Valve biologice y Homografturi crioprezervate y Valve stentless y Autograftul pulmonar y Conducte valvulate y Valve pentru insertie transapicala sau transfemurala

Valve mecanicey 1960 y y y

y

Star Edwards valva cu bila 1970 - valva tilting disc Bjork Shiley 1977 valva bidisc St Jude In prezent 90% din valvele inserate sunt valve bidisc,din cauza ca au cele mai bune performante hemodinamice Necesita tratament anticoagulant zilnic

Valve biologicey 1965- 1970 valva porcina Carpentier- Edwards,sau

Hancock y 1970 valva pericardica Ionescu Shiley si apoi Carpentier Edwards y Tratament anticalcificare,stent flexibil,pentru imbunatatirea performantelor hemodinamice si cresterea durabilitatii y Degenerarea structurala- 15-30% din bioproteze trebuie inlocuite la 10 ani de la insertie

HOMOGREFELEy Homogrefele proaspete recoltate de la cadavru au fost

primele utilizate y Crioprezervarea (in azot lichid la 270 grade) y Banci de homogrefe y In prezent sunt utilizate mai ales la copii

Valve stentlessy Radacini aortice porcine fixate in glutaraldehida la

presiune zero si tratate anticalcificare y Renuntarea la stentul rigid creste performanta hemodinamica mai ales in cazul radacinii aortice mici y Tehnica chirurgicala de insertie mai pretentioasa. y Mai usor disponibile fata de homogrefe

Autogrefonul pulmonary Utilizarea autogrefonului pulmonar pentru inlocuirea

valvei aortice mitrale y Este tesut viu are potential de crestere si este rezistent la infectie y Presupune inlocuirea pulmonarei cu o homogrefa sau o valva stentless y In prezent se utilizeaza mai ales in chirurgia pediatrica

Valve stenless pt insertie transfemuralay Valva biologica pericardica fixata pe un stent flexibil

de nitinol y Pot fi inserate intraaortic fie pe cale transfemurala sau transapicala

Stenoza mitralay Cea mai frecventa cauza- RAA y Ingrosarea cuspelor,cu fuzarea la nivelul

comisurilor,ingrosarea aparatului subvalvular,limitarea mobilitatii valvulare si subvalvulare y Aria orificiului mitral scade pana la sub 0,5 cm2(in conditii normale este de 4-6 cm2)

Stenoza mitralay Ex clinic y RX y EKG y ECHO y Cateterism si coronarografie

Stenoza mitralay Insuficienta cardiaca y FiA y EPA y Aria orificiului mitral < 1cm2

Stenoza mitralay Comisuloliza mitrala digitala y Comisuroliza mitrala folosind diferite instrumente y Comisuroliza la vedere,cu CEC y Inlocuirea valvulara mitrala y Alegerea tipului de valva in functie de varsta,preferinta

pacientului,comorbiditati

Stenoza mitralay Canulare aortica ,bicava y Cardioplegie anterograda y Abord prin santul interatrial y Inspectie AS,cu evacuarea eventualilor trombi situati

la nivelul urechiusei stangi y Inspectia valvei mitrale

Stenoza mitralay Excizia valvei mitrale pastrand partial sau total y y y y y y y

cordajele Masurarea ariei orificiului restant Trecerea firelor de sutura Insertia protezei valvulare Verificarea mobilitatii velvulare Inchiderea atriului Umplerea si purjarea cordului Declamparea aortei

Stenoza mitralay Defibrilare y Sevrare de CEC y Controlul hemostazei y Drenaj y Sternorafie y Transferul in ATI

Stenoza mitralay Sangerarea y Tamponada cardiaca y AVC embolic y Sindromul de debit cardiac scazut y Disfunctia ventilatorie y sepsis

Stenoza mitralay Mortalitate: 4-6% y Factori de risc: varsta,disfunctia de VS,HTP majora

Insuficienta mitralay RAA y Endocardita bacteriana y Prolapsul de valva mitrala y Boala Barlow y Boala ischemica coronariana

Insuficienta mitralay I- miscarea normala a cuspelor-insuficienta se

datoreaza dilatatiei de inel,perforatiei cuspelor y II- exces de miscare a cuspelor-prolaps,ruptura de cordaje y III restrictie de miscare a cuspelor; mecanism subvalvular(IIIa) sau ventricular(IIIb)

Insuficienta mitralay Simptomatica y Dilatarea progresiva a VS y Scaderea progresiva a FE y Indici de pronostic prost y DTSVS>45 mm,FE 70mm Hg

Stenoza aorticay Avand in vedere ca boala este mai frecventa la varstnici

cele mai frecvent utilizate sunt valvele biologice y Se evita tratamentul anticoagulant cronic care poate fi periculos y Homogrefele si valvele stentless pot fi o alternativa y Din ce in ce mai multi tineri prefera valve biologice pentru a evita tratamentul anticoagulant cronic

Stenoza aorticay La cei foarte batrani sau la cei cu contraindicatii

pentru tratament chirurgical datorita comorbiditatilor castiga din ce in ce mai mult teren valvele inserate transfemural sau transapical

Stenoza aorticay Instalarea CEC: canula aortica, cava unica,vent y y y y

transpulmonar cardioplegie retrograda si anterograda in ostiile coronare Aortotomie transversala Excizia valvei aortice si decalcificarea inelului aortic Masurarea inelului aortic restant

Stenoza aorticay Trecerea firelor de insertie y Insertia protezei valvulare y Verificarea mobilitatii valvulare si a etansietatii y y y y y

punctelor de sutura aortorafie Umplerea si purjarea cordului Defibrilare Sevrarea de CEC Inchiderea pacientului si transferul in ATI

Stenoza aorticay 15-30% din pacienti asociaza si revascularizare

miocardica y Mortalitate 2-4% pt inlocuirea valvulara y 5-8% pt inlocuirea valvulara si revascularizarea miocardica

Stenoza aorticay Sangerare y BAV complet y AVC,AIT,disfunctie neurologica tranzitorie y Sindrom de debit cardiac scazut y IMAc perioperator y Disfunctie ventilatorie y sepsis

Insuficienta aorticay Maladia anuloectazianta y Sindrom Marfan y RAA y Endocardita bacteriana y Bicuspidia aortica

Insuficienta aorticay Aparitia insuficientei cardiace y Scaderea tolerantei la efort y Dilatarea ventricului stang la controale repetate y Scaderea FE y Dilatarea aortei ascendente

Insuficienta aorticay Endocardita bacteriana: vegetatii la nivelul y y y y

cuspelor,rupturi sau perforatii de cuspe,abcese de inel Sepsis persistent Instabilitate hemodinamica Stafilococ aureus Vegetatii mari cu risc emboligen

Insuficienta aorticay Excizia valvei si debridarea abceselor de inel y Refacerea lipsei de substanta in cazul unui abces

estensiv de inel folosind pericard autolog sau heterolog y Insertia protezei trebuie facuta in tesut sanatos pentru a evita recidiva endocarditei sau dehiscenta protezei y Se pot utiliza atat valve mecanice cat si biologice y Homogrefele sau autogrefonul pulmonar se pare ca au o rezistenta crescuta la infectii

Insuficienta aorticay Asociata cu disectia acuta de aorta- prin deconectarea

valvei la nivelul comisurilor y Asociata cu anevrismul de aorta ascendenta-prin dilatarea jonctiunii sinotubulare y In aceste situatii cand cuspele sunt normale se poate pastra valva naturala folosind diferite tehnici resuspensia comisurilor, inlocuirea aortei ascendete y Operatia David- includerea valvei aortice in conduct

Stenoza aorticay Inelul aortic mic reprezinta o problema y Utilizarea unei proteze prea mici pt dimensiunile

pacientului mismatch proteza pacient y Proteza mecanice slim,cu bor textil redus y Valve stentless inserate subcoronar sau ca inlocuire de radacina aortica y Operatii de largire de inel aortic

Insuficienta aorticay Mortalitatea in endocardita: 12,5 y In disectia de aorta: 20-50% y In anevrismul de aorta ascendenta: 5-10% y Protezarea valvulara aortica; 2-4 %

20 %

Valvulopatia tricuspidianay Rareori e o boala izolata y Endocardita drogatilor sau a dializatilor y Boli congenitale: Ebstein y Cel mai frecvent e asociata altor valvulopatii:mitrale

sau aortice y Poate fi functionala,prin dilatare de inel y Organica prin modificari morfologice ale cuspelor sau cordajelor

Valvulopatia tricuspidianay Inlocuirea valvulara este intotdeauna ultima obtiune y Nu este clar care este valva de ales pe inlocuirea

tricuspidiana: valvele biologice se degenereaza structural iar inlocuirea lor este dificila,iar valvele mecanice trebuie anticoagulate la INR de 4,5

Valvulopatia tricuspidianay Anuloplastia cu inel ( flexibil sau rigid) y plastia tip Key, de Vega y Bicuspidizarea y Se poate face pe cord batand

Valvulopatia tricuspidianay Endocardita y Excizia tesuturilor infectate y Plastie valvulara daca este posibil y Tratament antibiotic y Evitarea inlocuirii valvulare datorita riscului de

recidiva mai ales in cazul drogatilor

Valvulopatia tricuspidianay Riscul de bloc complet y In cazul protezarii valvulare este obligatoriu insertia

unui electrod epicardic definitiv y Mortalitatea la inlocuirea tricuspidiana este de 20-25 %

Concluziiy Chirurgia valvulopatiilor reprezinta un segment

important al chirurgiei cardiace,cam 40% din volumul activitatii y In ultimul deceniu s-au dezvoltat tehnicile de plastie valvulara y Nu exista inca un inlocuitor valvular care sa aiba aceleasi caracteristici ca valvele naturale