8/18/2019 Chestionar Screening

1/2

Va rugam bifati raspunsul:

  1. Ati primit urmatoarele:

  1.1 Transfuzie de sange sau transplant de organe inainte de 1992

  1.2 Transfuzie de sange sau transplant de organe dupa 1992

  2. Ati fost diagnosticati cu urmatoarele:2.1.Diabet

  2.2 Boli cu transmitere sexuala(BTS)

  2.3. !" # S!D$

2.% Boala cronica de ficat

  2.&. 'oagulopatii (boli de sange)

2.. Boala cronica de rinici

  2.*. ipertensiune arteriala

  3. Aveti/ati avut contacte homosexuale?

  . V!ati in"ectat vreodata droguri#chiar daca o singura data ?

  $.Ati impartit vreodata cu cineva acelasi ac sau alte instrumente in"ectabile?

  %. Ati trait/locuit cu cineva care a fost diagnosticat cu &epatita ' ?

8/18/2019 Chestionar Screening

2/2

 

(. Ati fost vaccinat pentru:

). *ama +vs. Are &epatita ' ,transmisie verticala- ?

9. Ati calatorit in tari cu prevalenta ridicata sau medie pentru &epatita ' ,Africa

ubsahariana#Asia de ud- ?

1. Ati facut vreodata hemodiali0a ?

 

11. and v!ati testat ultima oara de hepatita ?

12. are a fost re0ultatul celui mai recent test?

13. +aca a fost po0itiv# ce tip de hepatita a fost determinata ?

1. and v!ati testat ultima oara de &V ?

 1$. are a fost re0ultatul celui mai recent test ?

1%. +aca a fost po0itiv#ati vi0itat un medic pentru ingri"ire medicala speciali0ata/terapie in ultimele %luni ?

1(. Ati facut sex oral neprote"at in ultimul an cu mai mult de un partener/a?

1). Ati facut sex vaginal neprote"at in ultimul an cu mai mult de un partener/a?

19. Ati facut sex anal neprote"at in ultimul an cu mai mult de un partener/a?

2. Ati avut 1 partener/a in ultimele % luni ?

 

21. Aveti expunere ocupationala la &epatite sau &V ?

22. V!ati intepat accidental cu ace de seringa in ultimul an?

23. Aveti vreun tatua" sau piercing ?

4acient:

emnataura: